fisioterapia em evidência

Transcrição

issn 2178-1672
volume 4, Número 1,
janeiro/junho 2013
Revist a
FISIOTERAPIA
EM EVIDÊNCIA
Número 2, dezembro 2010
f a c u l d a d e
muito além do ensino
ISSN 2178-1672 Fisioter. Evid., Curitiba, v. 4, n. 1, janeiro/junho 2013 | Revista Fisioterapia em Evidência
1
ISSN 2178-1672
Fisioter. Evid., Curitiba, v. 4, n. 1, p. 2, janeiro/junho 2013
Revista
Informações básicas
A Revista Fisioterapia em Evidência, ISSN 2178-1672, é uma publicação semestral
do curso de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco. Publicada desde 2010, adota o
processo de revisão por especialistas (peer review), sendo cada artigo publicado após
a aceitação dos revisores, mantidos no anonimato. Os conceitos e opiniões emitidos
nos artigos são de inteira responsabilidade de seus autores. A submissão de artigos
pressupõe que, com exceção dos resumos ampliados, não tenham sido publicados
anteriormente nem submetidos a outra publicação.
O título abreviado da revista é Fisioter. Evid., forma que deve ser usada em bibliografias,
notas de rodapé, referências e legendas bibliográficas.
A revista encontra-se gratuitamente disponível no site da Faculdade Dom Bosco.
Missão
Publicar artigos originais de pesquisa cujo objetivo básico se refere ao campo de
atuação profissional da fisioterapia e da reabilitação.
Ficha catalográfica
Revista Fisioterapia em Evidência/Faculdade Dom Bosco. vol. 4, n. 1 (2013).
Curitiba: FDB, 2010
Semestral
Sumários em inglês e português
ISSN 2178-1672
1. Fisioterapia – Periódicos. I. Faculdade Dom Bosco.
CDD 615.82
CDU 615.8
2
ISSN 2178-1672
Revista
Editores responsáveis
Silvia Regina Valderramas (doutora)
[email protected]
Salete do Rocio Cavassin Brandalize (mestre)
[email protected]
Conselho editorial
Anna Raquel Silveira Gomes
Universidade Federal do Paraná – Curitiba-PR – Brasil
Ariani Cavazzani Szkudlarek (doutora)
Faculdade Dom Bosco – Curitiba-PR – Brasil
Cassio Preis (mestre)
Faculdade Dom Bosco e PUCPR – Curitiba-PR – Brasil
Claudia Chaguri de Oliveira Pellenz (mestre)
Cristiane Gonçalves Ribas (mestre)
Faculdade Dom Bosco e PUCPR – Curitiba-PR – Brasil
Cristiane Regina Gruber (mestre)
Francisco Ernesto H. Zanardini (mestre)
Faculdade Dom Bosco, Uniandrade e Faculdade Espírita – Curitiba-PR – Brasil
Gilda Maria Grasse Luck (doutora)
Faculdade Dom Bosco e Facel – Curitiba-PR – Brasil
Isabel Cristina Bini (mestre)
Marcelo Kryczyk (doutor)
Marcia Maria Kulczycki (mestre)
Sandra Mara Meireles Adolph (doutora)
Universidade Federal de São Paulo – São Paulo-SP – Brasil
Editoração eletrônica
Comunicação Dom Bosco - [email protected]
INFORMAÇÕES PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
Todo o material a ser publicado deve ser submetido online por meio do site:
www.fisioterapia.com.br/revista
3
ISSN 2178-1672
Revista
Sumário
Editorial............................................................................................. 5
Artigo 1 ............................................................................................. 6
Utilização da terapia assistida por animais como meio de estimulação para crianças
com atraso motor
The use of animal assisted therapy as a means of stimulation for children with motor delay
Artigo 2 ........................................................................................... 18
Associação entre índice bode, força muscular respiratória e saturação periférica
de oxigênio em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
Association between the bode index, respiratory muscle strength and oxygen saturation in patients
with chronic obstructive pulmonary disease
Artigo 3 ........................................................................................... 26
Aplicação da estimulação elétrica transcutânea (TENS) para alívio da dor em
parturientes na fase I do trabalho de parto vaginal
Application of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in laboring women
in phase I of vaginal labor
Artigo 4 ........................................................................................... 37
Exercício de baixa intensidade como agente promotor de melhoria de
aprendizagem e funcionalidade em idosos institucionalizados
Low intensity exercise as a promoter of learning and improving functionality in institutionalized
elderly
Artigo 5 ........................................................................................... 47
Estudo dos efeitos terapêuticos do ultrassom e da terapia combinada com corrente
interferencial em bailarinas clássicas com fascite plantar
Study of the therapeutic effects of ultrasound and therapy combined with interferential current, the
pain caused by plantar fasciitis in classical ballet dancers
Normas para apresentação de artigos ........................................ 56
4
ISSN 2178-1672
Revista
Editorial
U
ma revista científica reflete o crescimento científico e o amadurecimento de
sua classe.
De acordo com essa premissa, o curso de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco
criou a revista Fisioterapia em Evidência, que inicia seu quarto ano de existência
com a publicação deste volume.
É com grande alegria que assumo junto à professora Salete a coordenação
editorial desta revista, e a responsabilidade de fazer dela um instrumento ainda
melhor de comunicação com a comunidade científica.
Sabemos da importância de pareceristas, do corpo editorial, dos autores e da
equipe de editoração eletrônica durante a elaboração e contínua melhora da nossa
revista.
A qualificação de uma revista depende de sua inclusão em sistemas de indexação
de periódicos conceituados no meio científico, por isso nos lançamos a mais um
desafio: indexa a revista Fisioterapia em Evidência no LATINDEX.
LATINDEX é um sistema de informações sobre revistas de pesquisa científica,
técnico profissionais e de divulgação científica e cultural publicadas nos países da
América Latina, no Caribe, na Espanha e em Portugal. Para alcançar esse objetivo,
estamos fazendo algumas mudanças na editoração da revista, como vocês
poderão observar ao longo deste ano.
Aproveitamos para instigá-los a ler os artigos deste número, onde procuramos
contemplar diversas áreas de especialidade em Fisioterapia.
Agradecemos a todos os que por meio da submissão de artigos ou editoração da
revista contribuíram para que chegássemos aqui.
Boa leitura!
Profa. Dra. Silvia Valderramas
5
Artigo 1
Utilização da terapia assistida por animais como
meio de estimulação para crianças com atraso motor
The use of animal assisted therapy as a means of stimulation for children with
motor delay
Cristiane Gonçalves Ribas¹
Camila Comochena Rodolfo²
Thalita Alexsandra Fiore Ferreira³
da função motora grossa): a 1ª avaliação
(inicial) foi feita antes da intervenção com o GE,
e a 2ª avaliação (final), após intervenção do GE.
O tratamento foi baseado na psicomotricidade.
1. Mestre em Tecnologia da Saúde pela Pontifícia Universidade
Católica do Paraná. Docente da Faculdade Dom Bosco. Contato:
[email protected].
2. Graduanda do 8º período do curso de Fisioterapia da Faculdade
Dom Bosco. Contato: [email protected].
Dom Bosco. Contato: [email protected].
Resultados: Comparando-se o GC com o GE,
estatisticamente não se constatou diferença
significativa entre a terapia convencional e a
TAA. Em todas as dimensões do GMFM houve
p-valor > 0,05.
Faculdade Dom Bosco – Sede Mercês.
Avenida Manoel Ribas, 2181, CEP. 80810-000, Mercês, Curitiba-PR.
Rua Paulo Martins, 298, CEP. 80710-010, Mercês, Curitiba-PR.
(41) 3218-5550
www.dombosco.com.br
Conclusão: Comparando-se as avaliações
iniciais e finais por meio do GMFM, notouse que, mesmo não ocorrendo diferença
significante entre os grupos, no grupo
experimental a interação entre criança e cão foi
extremamente válida, pois trouxe algum nível
de ganho motor à criança.
Resumo
Introdução: Terapia assistida por animais
(TAA) ou, mais especificamente, cinoterapia
(terapia com cães) consiste num recurso
terapêutico baseado na relação entre o paciente
e o cão. Dentre tantas terapias para estimulação
do desenvolvimento motor da criança, esse
recurso vem ganhando espaço. Por meio
do contato com o cão, sempre guiado pelo
fisioterapeuta, estimula-se o desenvolvimento
psíquico, social e motor da criança.
Objetivo: Verificar a eficácia da TAA em
crianças com atraso no desenvolvimento motor
normal.
Métodos: Participaram do estudo oito crianças
com atraso no desenvolvimento motor,
de ambos os sexos, na faixa etária de três
anos. O estudo foi realizado na Associação
Mantenedora do Centro Integrado de
Prevenção (AMCIP) em 2012. As crianças foram
divididas em grupo controle (GC) e grupo
experimental (GE). Ambos os grupos passaram
por duas avaliações pelo GMFM (mensuração
6
Palavras-chave: terapia assistida por animais,
fisioterapia, estimulação, pediatria, lesão
cerebral.
Abstract
Introduction: Animal Assisted Therapy
(AAT) or more specifically Cinotherapy (dogs
therapy) consists in a therapeutic approach
toward the relationship between the patient
and the dog. Among many therapies for
stimulation of the motor development of the
child, this is a resource that has been gaining
ground as through contact with the dog,
always guided by the physiotherapist, there is
children stimulation of psychic development,
social and motor.
Objective: To determine the effectiveness of
cinotherapy in children with delayed in normal
motor development.
Methods: The study included 8 children
with delayed in normal motor development,
in both sexes, aged 3 years in the year 2012,
Artigo 1
accomplished in association Maintainer of the
Center for Integrated Prevention (AMCIP).
The children were divided into a control
group (CG) and experimental group (EG).
Both groups had two assessments, by GMFM
(Gross Motor Function Measurement): the
1st evaluation (initial) was made before the
intervention with GE and 2nd assessment
(final) after intervention by GE. Treatment was
based on psychomotor.
Results: Compared with the GC and GE,
statistically there was no significant difference
between conventional therapy and TAA, where
in all dimensions of the GMFM was a p-value >
0.05.
Conclusion: Comparing the initial and final
evaluations by GMFM, could be noted that
did not occur statistical significance between
groups, which in the experimental group
where the experience established between child
and dogs, was extremely valid, the interaction
between them brought gain some level of
motor.
Key-words: animal assisted therapy,
physiotherapy, stimulation, pediatrics, brain
injury.
Introdução
Doenças respiratórias são comuns em crianças.
No tratamento fisioterapêutico prestado nas
unidades de tratamento intensivo pediátricas,
a remoção de secreções pulmonares é um dos
objetivos, em vista da limitação estrutural e
funcional respiratória da criança. A eliminação
das secreções melhora as trocas gasosas e
reduz o trabalho respiratório da criança, cuja
mecânica é pouco eficiente (HADDAD et al.,
2006).
A fisioterapia respiratória em crianças deve
ocorrer sob certas condições clínicas, como
síndrome aspirativa, síndrome do desconforto
respiratório, pneumonia e atelectasia, assim
como na prevenção de complicações da
ventilação mecânica, na presença de secreção
na via aérea e nos casos com evoluções
desfavoráveis à gasometria (NICOLAU e
LAHÓZ, 2007).
Na criança, as taxas metabólicas são mais altas
que em um adulto, enquanto a capacidade
residual funcional (CRF) e a reserva de oxigênio
são mais baixas. Assim, em razão de disfunção
respiratória, as crianças tornam-se rapidamente
hipoxêmicas. A retenção de secreções está
entre as principais causas da hipoxemia, sendo
as patologias hipersecretivas responsáveis
pelas alterações das características do muco,
prejudicando o movimento mucociliar (STEIDL
et al., 2010).
A solução salina hipertônica tem ação sobre
o muco, formando uma barreira mecânica e
biológica com a finalidade de proteger a mucosa
epitelial da desidratação, das lesões químicas e
físicas e dos microrganismos e agentes nocivos.
O muco é um fluido heterogêneo que consiste
basicamente de água (95%), eletrólitos,
aminoácidos e macromoléculas, também
chamadas de mucinas ou mucoproteínas
(DUMAS, 2004). É um mecanismo efetivo de
defesa do trato respiratório, necessário para
limpar as vias aéreas dos materiais estranhos e
manter os pulmões estéreis. Dessa forma, é um
dos mais importantes mecanismos de defesa do
pulmão.
Segundo Mandelberg et al. (2006), a solução
salina hipertônica age no muco absorvendo
a água da submucosa, o que pode reverter o
edema, diminuir a espessura e o ressecamento
da mucosa que está no interior da luz
bronquiolar. Tem sido observado aumento no
tempo do transporte mucociliar em algumas
situações, como in vitro, em pacientes normais
e em pacientes com doenças obstrutivas
pulmonares.
A manobra de ELPr é uma técnica totalmente
passiva devido à incapacidade do paciente
pediátrico de cooperar. É realizada com a
criança em decúbito dorsal sobre uma superfície
semirrígida, e o fisioterapeuta exerce uma pressão
manual conjunta nas regiões abdominal e torácica,
aproximando essas estruturas ao final do tempo
expiratório espontâneo e prossegue até o volume
residual. A pressão exercida é lenta e chega a se
opor a duas ou três tentativas inspiratórias.
A manobra tem como local de ação as seis
primeiras gerações brônquicas do lactente, porém
pode-se observar a ação ocasional na periferia
7
Artigo 1
do aparelho respiratório. A ação depurativa está
ligada, provavelmente, à desinsuflação pulmonar
global que provém da expiração completa que
a ELPr ocasiona, sendo favorecida pela elevada
complacência toracopulmonar (POSTIAUX, 2004).
Métodos
A pesquisa foi realizada na Associação
Mantenedora do Centro Integrado de
Prevenção (AMCIP) em 2012 e avaliou crianças
com atraso no desenvolvimento motor de
ambos os sexos na faixa etária de três anos.
Na instituição havia oito crianças, sendo
quatro alunas do período da manhã e quatro
do período da tarde. Todas se encaixavam no
critério de inclusão (diagnóstico de atraso no
desenvolvimento motor como consequência de
algum tipo de lesão cerebral e faixa etária de 3
anos), sem restrições pelo critério de exclusão
(possuir algum tipo de alergia ao contato com
o cão). Foram realizados oito atendimentos
no período de quatro semanas, sendo dois
atendimentos na semana, nas segundas e
quartas-feiras. Cada atendimento teve duração
de 30 minutos.
Inicialmente, o projeto de pesquisa foi
submetido à apreciação do Comitê de Ética em
Pesquisas. Após a aprovação, sob o número do
CAAE 0099.0.301.000-11, os responsáveis legais
pelos sujeitos da pesquisa assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, onde as
autoras reconhecem e referem o cumprimento
das diretrizes citadas na resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Para a realização deste estudo, foi escolhido
o cão como recurso de terapia (cinoterapia).
A participação dos cães foi possível devido
à parceria com a ONG Cão Amigo, e de
quatro voluntários que se disponibilizaram a
participar do estudo com seus cães. As raças
inclusas na terapia foram bulldog, lhasa apso,
poodle e sem raça definida.
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
um grupo controle (GC), que realizou somente
a fisioterapia convencional disponibilizada
pela instituição, e grupo experimental (GE),
que realizou a fisioterapia disponibilizada
pela instituição com a intervenção da terapia
8
proposta pelo estudo. A decisão pela formação
e divisão entre grupo experimental e controle
foi feita a partir da disponibilidade de horário
dos cães.
Ambos os grupos tiveram duas avaliações, a
primeira (inicial) antes da intervenção com o
grupo experimental, e a segunda (final), após
intervenção.
As avaliações e a terapia proposta pelo estudo
foram realizadas em espaço cedido pela
AMCIP.
Para avaliar o nível de desenvolvimento
motor de cada criança foi utilizado o GMFM
(mensuração da função motora grossa). Cury
et al. (2006) explicam que o GMFM é um teste
padronizado desenvolvido para quantificar a
função motora grossa de crianças portadoras
de distúrbios neuromotores, em especial, a
paralisia cerebral. O teste inclui 88 itens que
avaliam atividades da função motora grossa
dispostas em cinco dimensões: A – deitar e
rolar; B – sentar; C – engatinhar e ajoelhar; D –
de pé; E – andar, correr e pular). O manual do
GMFM inclui especificações dos escores para
cada item.
Após a avaliação inicial das crianças do
GE, foram traçados os seguintes objetivos:
estimular o controle de cabeça; promover a
dissociação de cintura; estimular a transferência
de peso; estimular a posição de gatas; estimular
o puppy; estimular a simetria; estimular o
controle de tronco; inibir padrões patológicos.
Para a elaboração do plano de tratamento
foram focadas habilidades básicas necessárias
ao desenvolvimento motor da criança, que na
população desta pesquisa eram deficitárias.
Visando à progressão do desenvolvimento
motor, utilizaram-se como base de tratamento
os pilares da psicomotricidade.
Análise estatística
Os resultados percentuais foram obtidos pelas
médias de cada dimensão do GMFM (A, B, C,
D e E), e as diferenças entre os resultados foram
avaliadas pelo teste t de Student, o qual usou o
p-valor < 0.05 como base de significância.
Artigo 1
Resultados
Na tabela 1 é possível visualizar separadamente a
média, o desvio-padrão e o p-valor de cada uma
das dimensões (A, B e C) e o escore global.
Comparando-se as médias da segunda avaliação
de cada um dos grupos para dimensão A (deitar
e rolar) (Gráfico 1), obteve-se o p-valor 0.14, ou
seja, não houve diferença significativa entre as
médias finais do GE e GC.
Na comparação parcial entre a média da
primeira e da segunda avaliação do GE para
a dimensão A (Gráfico 1) obteve-se o p-valor
0.13, ou seja, não houve diferença significativa
entre as médias finais da primeira e da segunda
avaliação.
primeira e da segunda avaliação do GC para
a dimensão A (Gráfico 1), obteve-se o p-valor
0.19, ou seja, não houve diferença significativa
entre as médias finais da primeira avaliação e
da segunda avaliação.
Comparando-se as médias da segunda
avaliação de cada um dos grupos para a
dimensão B (sentar) (Gráfico 2), obteve-se
o p-valor 0,20, ou seja, não houve diferença
significativa entre as médias finais do GE e GC.
primeira e segunda avaliação do GE para a
dimensão B (Gráfico 2), obteve-se o p-valor
0,10, ou seja, não houve diferença significativa
avaliação.
Tabela 1 – Itens do questionário GMFM
GMFM
Grupo
experimental
P-valor
GE x GC
5 ± 3,74
5,5 (1-11)
Pré
Pós
Dimensão A
37.25 ± 23.12
49.75 ± 32.41
Dimensão B
38.5 ± 29.44
Dimensão C
Escore global
Grupo
controle
P-valor
P-valor
Pré
Pós
0.13
69.25 ± 17.46
70.25 ± 15.62
0.19
0.14
42.25 ± 29.63
0.10
52 ± 22.96
57.5 ± 18.44
0.09
0.20
18.75 ± 20.54
24.25 ± 29.93
0.11
14.25 ± 24.06
17.75 ± 26.98
0.09
0.37
18.65 ± 13.56
23.15 ± 16.16
0.07
27.75 ± 12.73
29.25 ± 12.44
0.05
0.28
Gráfico 1 – Comparação entre as médias referentes à dimensão A (deitar e rolar)
Dimensão A: deitar e rolar
80%
69%
70%
60%
50%
40%
70%
1ª avaliação
2ª avaliação
50%
37%
30%
20%
10%
0%
Grupo experimental
Grupo controle
GExGC: P = 0.149
GE: P = 0.1338
GC: P = 0.1955
9
Artigo 1
a dimensão B (Gráfico 2), obteve-se o p-valor
avaliação.
primeira e da segunda avaliação do GC
para a dimensão C (Gráfico 3), obteve-se o
p-valor 0,0908, ou seja, não houve diferença
significativa entre as médias finais da primeira
e da segunda avaliação.
avaliação de cada um dos grupos para a
dimensão C (engatinhar e ajoelhar) (Gráfico 3),
obteve-se o p-valor 0,3724, ou seja, não houve
diferença significativa entre as médias finais do
GE e GC.
Os gráficos das dimensões D (em pé) e E
(andar, correr e pular) não serão demonstrados
neste trabalho, pois não houve pontuação
de nenhum dos indivíduos do estudo nesses
quesitos.
primeira e da segunda avaliação do GE
para a dimensão C (Gráfico 3), obteve-se o
p-valor 0,1105, ou seja, não houve diferença
significativa entre as médias finais da primeira
e da segunda avaliação.
avaliação de cada um dos grupos para escore
global (Gráfico 4), obteve-se o p-valor 0.28, ou
seja, não houve diferença significativa entre as
médias finais do GE e GC.
Gráfico 2 – Comparação entre as médias referentes à dimensão (sentar)
Dimensão B: sentar
70%
60%
50%
40%
52%
39%
58%
1ª avaliação
2ª avaliação
42%
30%
20%
10%
0%
Grupo experimental
Grupo controle
GExGC: P = 0,2079
GE: P = 0,1076
GC: P = 0,0934
Gráfico 3 – Comparação entre as médias referentes à dimensão C (engatinhar e ajoelhar)
1ª avaliação
2ª avaliação
10
Artigo 1
primeira e da segunda avaliação do GE para o
escore global (Gráfico 4), obteve-se o p-valor
avaliação.
Na comparação entre as médias iniciais e finais
de cada criança, observa-se que as crianças 1,
2 e 3 obtiveram evolução após as intervenções
fisioterapêuticas com o cão, e apenas a criança
4 não obteve evolução.
o escore global (Gráfico 4), obteve-se o p-valor
avaliação.
Discussão
No gráfico 5 é possível visualizar
individualmente a evolução de cada criança do
GE no escore global do GMFM.
Inicia-se a discussão com uma descrição crítica
face aos resultados obtidos relativamente à
função motora grossa e ao desempenho funcional
pela prática da terapia assistida por animais em
quatro crianças com atraso no desenvolvimento
motor causados por alguma lesão cerebral.
Para Ribeiro, Moraes e Beltrame (2008), em
Gráfico 4 – Comparação entre as médias referentes ao escore global das avaliações
Escore global
1ª avaliação
2ª avaliação
Gráfico 5 – Comparação entre o escore global de cada criança em relação a 1ª e 2ª avaliação
1,60% 1,60%
11
Artigo 1
todo processo de reabilitação está implícita
a dinâmica da interação entre terapeuta e
paciente, sendo que o terapeuta deve ponderar
a realização de situações favoráveis ou
desfavoráveis ao tratamento. O paciente, por sua
vez, reagirá mais motivado e sua participação
será mais positiva. Nessa situação, o vínculo
entre terapeuta e paciente é formado, sendo
imprescindível para a evolução do tratamento.
Bronfenbrenner (1979) concorda, acrescentando
que o relacionamento emocional positivo da
criança com o terapeuta é primordial para o
desenvolvimento da terapia. Neste estudo tal
relação foi alcançada de maneira mais lenta
com a criança 1 e de forma mais rápida com as
demais crianças. A dificuldade com a criança 1
foi um ponto importante na pesquisa, pois ela se
mostrou bastante resistente à terapia e até mesmo
ao contato com as fisioterapeutas.
Ribeiro, Moraes e Beltrame (2008) trazem que
um dos fatores indispensáveis para a fisioterapia
ajudar no desenvolvimento da criança com PC é
o bom relacionamento do fisioterapeuta com ela
e vice/versa. Ainda colocam que a tendência, no
decorrer do tratamento, é que se desenvolvam
relações interpessoais, e sentimentos como
afetividade e reciprocidade se tornem expressos,
tornando a terapia mais eficiente.
No decorrer do tratamento observou-se isso. Das
oito sessões realizadas, a criança 1 praticamente
só chorou, e somente na última ela confiou na
terapeuta e permitiu o toque no cão (Foto A).
FOTO A: Criança 1 interagindo com o cão.
FONTE: Acervo pessoal das autoras.
Os mesmos autores colocam ainda
que a situação de poder é ótima para a
criança aprender e se desenvolver, pois
modifica gradativamente uma pessoa
em desenvolvimento, mostrando a ela a
12
importância de atuar no controle das coisas
e situações. Dessa forma, no último dia deste
estudo foi dado o controle da guia do cão para
a criança 1 (Foto B), que apresentou uma ótima
resposta, cessando o choro e se propondo a
realizar o exercício.
FOTO B: Criança 1 com o “controle” da guia do cão.
Dimitrijević (2009) traz que a terapia assistida
por animais (TAA) é um recurso de tratamento
e reabilitação atuante em diversas doenças.
Nessa forma de reabilitação, o animal
atua como “facilitador comportamental”
importante, causando modificações positivas
no comportamento e na saúde do paciente.
Numerosos autores apontam para sua
importância, em particular, para o positivo
feedback entre o paciente e o animal. A
interação paciente-animal traz ao paciente
motivação, melhora de sinais e sintomas
patológicos, além de força individual. Do ponto
de vista físico, a terapia melhora as habilidades
motoras finas, o uso de cadeira de rodas e a
manutenção do equilíbrio quando de pé.
Entretanto, neste estudo a facilitação
comportamental com a criança 1 não ocorreu
dessa forma, pois mesmo tendo cães em casa
(relato da professora da criança), quando
em contato com qualquer cão do estudo a
criança chorava, ficava nervosa e espástica,
impossibiliatndo a realização da terapia.
Ribeiro, Moraes e Beltrame (2006) elencam
em seu estudo que os atributos pessoais
da criança com PC, em específico do tipo
espástica, podem prejudicar a fisioterapia,
e entre eles está o choro. Outra dificuldade
encontrada com a criança 1 foi a espasticidade
Artigo 1
que apresenta. Segundo Ludy-Ekman (2004), a
espasticidade na quadriplegia é caracterizada
por aumento dos movimentos abruptos do
tendão, fenômeno de canivete, e aumento
no tônus muscular. Segundo Brianeze et al.
(2009), estudos evidenciam que a espasticidade
leva a alterações em propriedades como
redução da força muscular e da velocidade do
movimento, gerando modificações adaptativas
no comprimento muscular e na amplitude
do movimento ativo. Esses distúrbios
comprometem o processo de aquisição de
marcos motores (rolar, sentar, engatinhar,
andar) e também o desempenho nas AVD
(banhar-se, alimentar-se, vestir-se).
Cândido (2004) explica que os pacientes com
as formas mais graves – atetoide ou tetraplegia
espástica – têm o pior prognóstico motor,
e geralmente requerem cadeira de rodas e
auxílio em quase todas as atividades diárias,
o que se confirma no caso da criança 1. Essas
características da espasticidade dificultam o
manusear do terapeuta em relação à criança. As
dificuldades encontradas para a realização do
tratamento com a criança 1 e o pouco tempo de
terapia justificam a dificuldade no ganho motor
dessa criança.
No que diz a respeito à função motora grossa, a
criança 2 teve evolução no item 10, levantando
a cabeça verticalmente em pronação, descrito
na dimensão A (deitar e rolar). Isso foi possível
devido ao estímulo dado pelo cachorro quando
a criança estava em PR, pois ela levantava a
cabeça verticalmente para olhar o cão (Foto C).
descrevem em seu estudo que a criança com
encefalopatia crônica não progressiva tem
maior dificuldade em adquirir o controle
cervical ao longo do desenvolvimento motor.
Acrescentam Shepherd (2002) e Costa (2010)
que a criança com hidrocefalia, além da
dificuldade em adquirir o controle cervical,
sente dificuldade em levantar a cabeça
verticalmente de maneira plena devido ao
peso.
Jorge (2004) afirma que além de não sustentar
a cabeça, a criança com hidrocefalia tem atraso
em outras fases do desenvolvimento, como
sentar, engatinhar e andar. Neste estudo isso
foi constatado com a criança 2, pois apesar
de ter 3 anos de idade, ela não engatinha, não
fica na posição ortostática sozinha nem anda
independente.
Segundo Araujo, Scartezini e Krebs (2007) o
processo de maturação do desenvolvimento
motor normal ocorre de forma contínua,
durante certo período de tempo, seguindo uma
sequência lógica e ordenada. Essa sequência
ocorre da seguinte forma, segundo Campos e
Santos (2005): à medida que adquire a postura
sentada, a criança começa a engatinhar, passa
para a postura ortostática e começa a andar de
forma independente.
Pelo que se percebeu neste estudo, a criança
2 não passará pela fase de engatinhar, pois
quando colocada de pé durante a terapia ela
conseguiu segurar a coleira do cachorro e
passear com ele apoiada pelo terapeuta (Foto
D). Com base nessa evolução da criança,
o presente estudo discorda da maneira de
desenvolvimento citada pelo autor.
FOTO C: Criança 2 em prono com controle cervical na vertical.
Afirmando a existência da dificuldade no
controle cervical, Martinello et al. (2010)
FOTO D: Criança 2 deambulando com o “controle”
da guia do cão.
13
Artigo 1
O resultado do escore total da criança 2 pode
ser justificado pela resistência dela em realizar
a terapia de maneira correta, já que em vários
momentos ela se mostrou desinteressada ou
irritada com o exercício imposto, negando-se a
realizar o movimento indicado pela fisioterapeuta.
A falta de interesse e a irritabilidade são
justificadas no estudo de Chiafery (2006),
no qual relata que, entre outras alterações,
a criança com hidrocefalia pode apresentar
déficit de concentração e alterações de humor.
Na área da saúde mental, o cão melhora a
atenção, concentração e autoestima, reduz
a ansiedade e solidão, além de melhorar a
interação verbal. No caso das crianças 2, 3 e
4, notou-se a aquisição de novas palavras e a
progessão para execução perfeita dos nomes
dos cães voluntários.
De Rose, Cannas e Cantiello (2011) afirmam
que para resultados no âmbito motor, o laço
humano-animal pode ser usado de diferentes
formas, sempre priorizando as necessidades de
aquisições do paciente.
A criança 3 apresentou evolução
principalmente na dimensão A (deitar e rolar).
Após os oito atendimentos, a criança conseguiu
rolar de supino para prono e de prono para
supino com maior facilidade, tanto sobre o lado
direito quanto sobre o lado esquerdo. Nessa
situação a criança interagiu com o cão, sempre
obedecendo a alguns comandos estipulados
pelas fisioterapeutas, o que estimulou a
dissociação de cinturas. Também foi permitido
à criança realizar os mesmos objetivos com
simples tentativas independentes, de maneira
“livre”, explorando o meio (Foto G).
Nas crianças 3 e 4 foi percebido maior interesse
pela terapia, maior interação com o cão e
e também maior facilidade em realizar os
exercícios com o cão (Fotos E e F). Como citado
por Dimitrijević (2009), o desenvolvimento
de significativo nível de intimidade com os
animais é de extrema importância para a
eficácia do ratamento.
FOTO E: Criança 3 sorrindo ao interagir com o cão.
FOTO G: Criança 3 rolando de supino para prono com a
intenção de alcançar o cão.
Como citado por Gallahue e Ozmun (2005),
atividades como rolar para frente e para trás
podem ser consideradas tanto movimentos
locomotores quanto estabilizadores.
Locomotores porque o corpo está se movendo
de um ponto a outro; estabilizadores porque
têm como objetivo a manutenção do equilíbrio
em situação de equilíbrio incomum.
FOTO F: Criança 4 sorrindo ao interagir com o cão.
14
Foi possível observar também que a criança
3 teve evolução maior nas habilidades com
o lado esquerdo do corpo, por exemplo, no
item 20 do GMFM (de supino rola para o
Artigo 1
lado esquerdo e consegue se sentar) essa
criança teve uma evolução de 0 para 3. Já no
quesito 19 do GMFM (de supino rola para o
lado direito e consegue se sentar) a criança
não teve evolução. Isso deve ter ocorrido pela
lateralização, ou seja, o lado de dominância
do indivíduo. Provavelmente, o lado de
dominância dessa criança é o esquerdo.
Previc (1991) elucida em seu estudo que muitas
teorias tentam explicar o uso preferencial de
um dos lados do corpo em relação a outro,
e que neurofisiologistas tendem a acreditar
que a dominância hemisférica cerebral é
definida geneticamente, como determinante
da lateralidade. Já para Negrine (1986) essa
dominância é adquirida naturalmente no
decorrer do desenvolvimento motor da criança,
podendo ser influencianda pelo ambiente em
que a criança se desenvolve, já que há vários
relatos de crianças que inicialmente escreviam
com a mão esquerda e, quando “forçadas” a
escrever com a mão direita, adquiriram essa
habilidade, tornando-se ambidestras.
Existem várias teorias de como a dominância
da criança é definida. Neste estudo não se
conseguiu definir qual é a mais correta, porém
pode-se afirmar que a dominância existe e é
confirmada neste estudo pela criança 3. Durante
a terapia, tanto seu lado esquerdo quanto o
direito foram estimulados, e não houve motivo
específico para essa criança se desenvolver
mais do lado esquerdo que do direito. É
importante ressaltar que a criança 3 teve a maior
evolução no escore total do GMFM, sendo em
porcentagem a criança que mais evoluiu da
primeira para a segunda avaliação.
A criança 4 apresentou na primeira avaliação
quanto à lateralidade dominância do lado
direito, realizando vários itens do GMFM para
esse lado. Isso ilustra mais vez a dominância de
lateralidade, porém do lado oposto da criança 3.
A criança 4 apresentou maior evolução na
dimensão C (engatinhar e ajoelhar). Quando
estimulada a ir atrás do cão, engatinhou até ele,
o que não havia realizado na primeira avaliação
(Foto H). Segundo Campos e Santos (2005), o
engatinhar é grande marco do desenvolvimento
infantil, auxiliando a evolução do controle
postural, pois os lactentes aumentam as
possibilidades de exploração e interação com o
ambiente à medida que adquirem esse controle
motor e após passam para a postura ortostática e
obtêm a marcha independente.
FOTO H: Criança 4 em posição de gatas para engatinhar.
Para a aquisição do engatinhar é necessária
a evolução tônica do lactente, permitindo
a manutenção da postura quadrúpede e
inibição dos reflexos cervicais, possibilitando
dissociação dos movimentos de membros,
cabeça e pescoço (MORAES et al., 1998). Isso
foi observado durante as oito sessões de
intervenção. Apesar de a fase da evolução
motora ter sido retardada no processo de
desenvolvimento dessa criança, nota-se
que tal habilidade começou a surgir, sendo
muito importante para uma possível marcha
independente.
Conclusão
Verificou-se que a TAA em crianças com atraso
no desenvolvimento motor não foi efetivo.
Comparando as avaliações iniciais e finais
por meio do GMFM, notou-se que não houve
significância estatística entre os grupos, apesar
disso, a vivência estabelecida entre criança e
cão foi extremamente válida dentro do grupo
controle, pois a interação entre ambos trouxe
algum nível de ganho motor, mesmo que em
baixas porcentagens. Isso representa para os
profissionais de fisioterapia em neurologia
pediátrica imensa satisfação, pois o mínimo
grau de evolução para essas crianças é gigante.
15
Artigo 1
Notou-se que oito atendimentos foi um
número muito baixo para produzir evoluções
satisfatórias no desenvolvimento motor.
Mesmo utilizando métodos eficientes, focados
na necessidade de cada paciente, o tempo de
intervenção foi deficitário.
Novas pesquisas nessa área são necessárias,
com maior tempo de aplicação da terapia
e maior número de crianças envolvidas
para tornar a pesquisa mais confiável
estatisticamente, pois se trata de nova
abordagem terapêutica que vem ganhando
espaço na fisioterapia e merece atenção.
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17
Artigo 2
Associação entre índice bode, força muscular respiratória
e saturação periférica de oxigênio em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica
Association between the bode index, respiratory muscle strength and
oxygen saturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease
Débora Mattei1
Silvia Valderramas2
1 Fisioterapeuta pela Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba-PR,
Brasil.
2 Fisioterapeuta, doutora, Faculdade Dom Bosco e Faculdade
Evangélica do Paraná, Curitiba-PR, Brasil.
Resumo
Introdução: As mudanças fisiológicas em
pacientes com DPOC tendem a piorar
com a progressão da doença, levando a
comprometimento funcional e à mortalidade.
Objetivo: Verificar se existe associação entre o
Índice BODE, a força muscular respiratória e a
saturação periférica de oxigênio em pacientes
com DPOC.
Métodos: Por meio de estudo observacional
transversal, foram avaliados dez pacientes
(66,6 ± 7,1 anos; FEV1 45,9 ± 17,8% do valor
predito) em relação à função pulmonar (VEF1 e
CVF), capacidade funcional ao exercício (teste
da caminhada em 6 minutos), força muscular
inspiratória e expiratória (pressão inspiratória –
Pimáx e expiratória máxima – Pemáx), dispneia
(Medical Research Council).
Resultados: Observou-se importante
correlação ente o índice BODE e a saturação
periférica de oxigênio (r = –0,89, p = > 0,001).
Com relação à força muscular, o presente
estudo demonstrou sutil e não significante
associação entre o índice BODE e a força
muscular respiratória (Pimáx r = 0,13, p = 0,73;
Pemáx r = 0,40, p = 0,25).
Conclusão: Os resultados deste estudo
demonstram que pacientes com DPOC
apresentam associação entre o índice preditor
de mortalidade e baixos níveis de saturação
periférica de oxigênio.
Palavras-chave: DPOC, força muscular, índice
BODE.
18
Abstract
Introduction: Physiological changes found
in patients with COPD tend to worsen with
disease progression, leading to functional
impairment and increased mortality.
Objective: To determine whether there is
an association between the BODE index,
respiratory muscle strength and peripheral
oxygen saturation in patients with COPD.
Methods: In a cross-sectional observational
study, 10 patients (66.6 ± 7.1 years, FEV1 45.9
± 17.8% of predicted value) were assessed for
lung function (FEV1 and FVC), functional
exercise capacity (walk test in 6 minutes),
inspiratory and expiratory muscle strength
(inspiratory pressure – MIP and maximal
expiratory – Pemáx), dyspnea (Medical
Research Council).
Results: There was a strong correlation loved
the BODE index and oxygen saturation
(r = –0.89, p = < 0.001). Regarding muscle
strength this study showed a weak and non
significant association between the BODE index
and respiratory muscle strength (MIP r = 0.13,
p = 0.73, r = Pemáx 0.40, p = 0.25).
Conclusion: The results of this study showed
that patients with COPD showed an association
between an index predicting mortality and low
levels of oxygen saturation.
Keywords: COPD; muscle strength; BODE
index.
Introdução
A doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) caracteriza-se pela presença de
obstrução crônica e progressiva do fluxo
aéreo, que não é totalmente reversível,
Artigo 2
associada à resposta inflamatória anormal
dos pulmões à inalação de partículas ou
gases tóxicos, particularmente a fumaça de
cigarro.1, 2, 3, 4
Atualmente, a DPOC é uma das principais
causas de morbidade e mortalidade, com
grande impacto econômico e social.1, 3 É a
décima segunda enfermidade mais prevalente
no mundo, e a Organização Mundial de Saúde
calcula que em 2020 será a quinta.1,5 No Brasil,
ocupa o quinto lugar dentre as principais
causas de morte e o número de óbitos dela
consequentes vem aumentando nos últimos 20
anos em ambos os sexos.6
Em 2003, foi a quinta principal causa de
internação de indivíduos maiores de 40
anos no setor público de saúde.6 O impacto
econômico da DPOC é relevante devido ao
elevado custo de tratamentos hospitalares
prolongados.7
Embora a DPOC seja definida como
doença que acarreta prejuízos diretos
aos pulmões1, 2, 3, 4, ela está associada a
manifestações extrapulmonares, portanto é
considerada uma doença sistêmica com grave
comprometimento da capacidade funcional
ao exercício, piora da qualidade de vida e
aumento da mortalidade.8, 13
O risco de morte em pacientes com DPOC
geralmente é classificado por meio de uma
variável fisiológica: o volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1). No
entanto, outros fatores de risco, tais como
a presença de hipoxemia e hipercapnia,
curta distância percorrida em determinado
tempo, elevado grau de dificuldade funcional
respiratória e baixo índice de massa corporal
também estão associados ao risco aumentado
de morte.14
Por ser uma doença sistêmica, o mais
adequado é que o índice preditor da
mortalidade da DPOC seja baseado nos vários
parâmetros que tenham importância na
mortalidade.10 Em vista dessas premissas, o
grupo Bartolomé Celli, em Boston (EUA), em
associação com os grupos de Maria Montes
de Oca, em Caracas (Venezuela), de Claudia
Cotes, em Miami (EUA), e José Maria Mirian,
em Zaragoza (Espanha), publicaram um
importante estudo descrevendo um índice
prognóstico multidimensional em pacientes
com DPOC.15
Esse índice se baseia no índice de massa
corporal (IMC), no grau de obstrução do
fluxo aéreo, na percepção de dispneia e no
desempenho no teste de caminhada em seis
minutos (TC6), denominado índice BODE
(abreviatura da língua inglesa, sem tradução
para o português, de Body-Mass Index, Airflow
Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity
Index). Esse índice, cuja pontuação varia de 0,
ótimo, a 10, pior, tem melhor correlação com
a sobrevida que os parâmetros funcionais
atualmente utilizados no estadiamento da
DPOC.14, 15, 16
A facilidade de cálculo do índice BODE é
outro mérito, já que as variáveis são simples
de medir, não necessitando equipamentos
sofisticados. Em acréscimo, todas as variáveis
já foram testadas isoladamente em pesquisas,
comprovando seus valores.14 Assim, o BODE
inclui dois descritores de envolvimento
sistêmico da DPOC (índice de massa corpórea
e distância caminhada em seis minutos), um
que envolve o sintoma mais importante do
paciente (dispneia) e outro que quantifica o
grau de deteriorização pulmonar (VEF1).14,15
Existem evidências de que a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) acarreta prejuízos
na mecânica pulmonar, na musculatura
periférica e na musculatura respiratória.17 A
alteração da mecânica pulmonar é originada
da hiperinsuflação pulmonar, acarretando
remodelação dos músculos inspiratórios,
especialmente do diafragma, causando
encurtamento da maior parte das fibras dos
sarcômeros e precipitando um decréscimo
na eficiência mecânica do músculo como um
todo, com redução da capacidade de gerar
força.18
A avaliação da oxigenação pode ser feita,
inicialmente, de maneira não invasiva pela
oximetria de pulso. Se identificada saturação
periférica de oxigênio igual ou inferior a 90%,
indicada-se a realização de gasometria arterial
para avaliação da pressão parcial arterial
de oxigênio e da pressão parcial arterial de
dióxido de carbono.19
19
Artigo 2
A função dos músculos respiratórios
em pacientes com DPOC é afetada
profundamente em decorrência do aumento
do trabalho respiratório e da reeducação da
capacidade desses músculos para suportar
a carga ventilatória aumentada.20 A medida
das pressões respiratórias geradas a partir
de esforços inspiratórios e expiratórios
máximos representa um procedimento de
grande utilidade para a avaliação funcional
dos músculos respiratórios, pois possibilitam
quantificar a força desses músculos.
Atualmente, a mensuração da pressão
respiratória é o método mais rápido, simples,
seguro e não invasivo para quantificar a força
desses músculos, que pode estar diminuída
por condições fisiológicas.21
O objetivo deste estudo foi verificar se existe
associação entre índice BODE, força muscular
respiratória e saturação periférica de oxigênio
em pacientes com DPOC.
Método
Trata-se de estudo observacional descritivo,
desenvolvido na Faculdade Evangélica do
Paraná, após a aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa da instituição (protocolo nº
6513/09).
Foram selecionados para o estudo indivíduos
de ambos os gêneros com idade acima de 40
anos e diagnóstico clínico-funcional de DPOC
de grau moderado e grave segundo GOLD1, extabagistas (período > 6 meses), fora do período
de exarcebação da doença há pelo menos um
mês e com encaminhamento médico. Foram
excluídos pacientes portadores de outras
doenças pulmonares (asma, fibrose pulmonar),
doenças cardíacas (insuficiência cardíaca), com
nível de compreensão que impossibilitasse a
realização das atividades de maneira correta
e problemas osteoarticulares (artrose, artrite)
que os impedissem de realizar as atividades
físicas do programa. Houve esclarecimento aos
pacientes quanto aos objetivos e procedimentos
propostos, após o qual assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Inicialmente, os pacientes foram submetidos
à avaliação fisioterapêutica, que constou
de anamnese e exame físico. Após, foram
submetidos às seguintes aferições:
20
Função pulmonar
Foi avaliada por meio da espirometria, segundo
as normas da American Thoracic Society.22
Foram mensurados os valores absolutos da
capacidade vital forçada (CVF), do volume
expirado forçado no primeiro segundo (VEF1)
e da relação percentual entre VEF1 e CVF
e calculados os percentuais relativos aos
preditos para sexo, idade e altura, seguindo
os valores descritos por Knudson et al.23, 24
Foram realizadas três manobras de expiração
forçada, sendo escolhida automaticamente pelo
aparelho a curva de melhor desempenho.
Teste de caminhada de seis minutos (TC6)
Constitui na avaliação da distância máxima
percorrida pelo paciente durante seis minutos,
expressa em metros. Esse teste foi realizado
em uma pista coberta com 30 metros de
comprimento. No início e ao término do teste
foram mensuradas a saturação periférica de
oxigênio por meio do oxímetro de pulso, a
sensação de dispneia (escala de Borg)25, a
pressão arterial, a frequência respiratória e a
cardíaca, aferidas diretamente no paciente.
Força muscular respiratória
Aferição da pressão inspiratória máxima
(PIM) e da pressão expiratória máxima (PEM)
por meio do manovacuômetro analógico
da marca Medical, calibrado entre – 150 e
+150 cm H2O, segundo protocolo de Black e
Hyatt.26 O teste foi realizado com o paciente
sentado, com oclusão do nariz por uma pinça
nasal. A aferição da PIM se iniciou a partir
da capacidade residual funcional (CRF),
com esforço inspiratório máximo durante
dois segundos. A PEM iniciou-se a partir da
capacidade pulmonar total (CPT), com esforço
expiratório máximo durante dois segundos.
Deixou-se um orifício de fuga de 2 mm,
repetiu-se 3-5x e foi escolhido o maior escore –
excluiu-se o último.
Dispneia
Avaliada por meio da escala modificada
Medical Research Council, que consiste de
cinco perguntas sobre dispneia percebida:
categoria 0, sem dispneia; categoria 1, ligeiro
grau de dispneia (paciente sente falta de ar
ao andar rapidamente no plano ou ao andar
normalmente numa subida leve); categoria 2,
Artigo 2
grau moderado de dispneia (caminha mais
devagar do que outras pessoas de mesma
idade no plano devido à dispneia); categoria
3, grau severo de dispneia (para para respirar
após caminhar cerca de 100 metros ou após
poucos minutos no plano); categoria 4, grau de
dispneia muito severa (incapacidade de sair de
casa e se vestir pela dispneia.27,28
Índice de massa corporal (IMC)
Foi avaliado por meio de uma balança
antropométrica (Welmy®), com o indivíduo
descalço e semidesnudo. Mensurou-se o peso
corporal total em kg, a altura em metros e
calculado o índice de massa corpórea (IMC),
dividindo-se o peso pela altura ao quadrado
(kg/cm2)29.
Análise estatística
Os dados foram digitados e analisados por
meio do programa estatístico Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) software, versão
16.0 para Windows.
Foi utilizado o teste de Kolmorov-Smirnov
para verificar a distribuição dos dados para
as variáveis contínuas. A análise descritiva
dos dados avaliados foi realizada por meio da
média e do desvio-padrão, mediana, mínimo
e máximo) a depender do tipo de variável e da
distribuição dos dados.
Analisaram-se as diferenças entre grupos por
meio do teste de Mann Whitney e teste t, a
depender do tipo de variável e da distribuição
dos dados. Para as correlações foram utilizados
os testes de Pearson e Spearman, a depender do
tipo de variável e da distribuição dos dados. O
nível de significância estatística adotado foi de
p < 0,05.
Resultados
Participaram do estudo dez pacientes. A Tabela
1 demonstra as características demográficas,
antropométricas e clínicas dos pacientes.
Tabela 1 – Características demográficas,
antropométricas e clínicas da amostra
Variáveis
Pacientes (n = 10)
Idade em anos (média, DP)
66,6 ± 7,1
Sexo (F/M)
3/7
IMC, kg/m2 (média, DP)
25,3 ± 4,2
VEF1, % do valor previsto
45,9 ± 17,8
CVF, % do valor previsto
60,5 ± 14,8
VEF1/CVF
81,0 ± 27,3
PAS, mmHg (média, DP)
125,0 ± 9,7
PAD, mmHg (média, DP)
79,0 ± 7,4
Frequência cardíaca, bpm (média, DP)
85,7 ± 15,2
SpO2 (média, DP)
89,3 ± 3,7
Pimáx, cmH2O (média, DP)
79,6 ± 19,3
Pimáx, % do valor previsto (média, DP)
83,3 ± 9,8
Pemáx, cmH2O (média, DP)
88,8 ± 25,2
Pemáx, % do valor previsto (média, DP)
89,7 ± 23,3
TC6, metros (média, DP)
372,7 ± 129,0
MRC (mediana, mín-máx)
2 (1-4)
Índice BODE (mediana, mín-máx)
4 (4-8)
IMC: índice de massa corporal; VEF1: volume
expiratório forçado no primeiro segundo; CVF:
capacidade vital forçada; PAS: pressão arterial
sistólica; PAD: pressão arterial diastólica;
SpO2: saturação periférica de oxigênio; Pimáx:
pressão inspiratória máxima; Pemáx: pressão
expiratória máxima; TC6: teste da caminhada
em 6 minutos; MRC: Medical Research Council
Correlação entre o índice BODE e a força
muscular respiratória
Os resultados demonstraram fraca associação
entre o índice BODE e a força muscular
respiratória (Pimáx e Pemáx) (Tabela 2).
Tabela 2 – Valores da correlação (r) entre índice BODE,
força muscular respiratória e saturação periférica de
oxigênio
Variáveis
Índice BODE
rp
Saturação periférica de oxigênio
–0,89
< 0,01
Pimáx
0,13
0,73
Pemáx
0,40
0,25
Pimáx: pressão inspiratória máxima;
Pemáx: pressão expiratória máxima.
21
Artigo 2
Correlação entre o índice BODE e a saturação
periférica de oxigênio
Os resultados demonstraram forte associação
entre o índice BODE e a saturação periférica de
oxigênio (Tabela 1 e Figura 1).
Saturação periférica de oxigênio
Figura 1 – Correlação entre o índice BODE e a saturação
periférica de oxigênio
Discussão
A DPOC é uma doença sistêmica, e vários
fatores são determinantes para seu prognóstico,
como a intolerância ao exercício físico
associada às limitações do sistema ventilatório
e das trocas gasosas.32 Por ser uma doença
multissistêmica, o mais adequado é que o
índice preditor da mortalidade da DPOC seja
baseado nos vários parâmetros que tenham
importância na mortalidade1.
O índice BODE, que avalia as manifestações
respiratórias e sistêmicas da DPOC, pode
melhor caracterizar e predizer o desfecho
da doença nesses pacientes. O índice BODE
contém um componente que quantifica o
distúrbio ventilatório pelo VEF1, outro que
capta a percepção de dispneia, além de
outros componentes independentes, que são
a distância caminhada em 6 min e o IMC, os
quais refletem as consequências sistêmicas
da DPOC. O escore de pontos baseado nessas
variáveis prediz melhor o prognóstico da
doença, em comparação ao VEF1 isolado.14
O presente estudo demonstrou que existe forte
correlação entre o índice BODE e a saturação
periférica de oxigênio – quando uma aumenta,
a outra diminui.
22
A oximetria de pulso é uma técnica utilizada
para monitorar a saturação periférica
de oxigênio no sangue arterial (SpO2),
independente das causas ou dos momentos em
que possa ocorrer hipoxemia.
A oxigenoterapia é a modalidade de tratamento
utilizada em pacientes portadores de DPOC
visando à manutenção da saturação arterial da
oxi-hemoblogina acima de 90%. Essa queda
pode ser causada pela hipoventilação alveolar,
por limitação na difusão, shunt pulmonar,
relação ventilação-perfusão não homogênea e
baixa pressão de oxigênio venosa.32
A hipoxemia induzida pelo exercício pode
ocasionar aumento da pressão arterial durante
o esforço, contribuindo para a diminuição
da tolerância ao exercício nos portadores
de DPOC. Em pacientes com hipoxemia de
repouso, a suplementação com oxigênio
durante o exercício resulta em aumento da
tolerância ao exercício e redução da dispneia.
A oxigenioterapia tem demonstrado ser
boa intervenção para melhorar a sobrevida
de pacientes hipoxêmicos portadores de
DPOC, tendo como objetivo a manutenção
da saturação arterial da hemoglobina acima
de 90% 33. Apesar de a avaliação oximétrica
ser guia eficaz para a triagem de candidatos
à oxigenoterapia, é necessária a realização
da gasometria arterial, pois ela permite
avaliação mais precisa das trocas gasosas,
com documentação da PaO2 e da condição
ventilatória do paciente pela avaliação da PaO2.
Em relação à força muscular respiratória,
o presente estudo demonstrou fraca e
não significante correlação com o índice
BODE. Na DPOC, a força dos músculos
inspiratórios habitualmente está diminuída
devido à alteração mecânica causada
pela hiperinsuflação direta derivada do
aprisionamento aéreo, e não por alterações
nas propriedades contráteis musculares. As
medidas convencionais de força são geradas
a partir da contração máxima isométrica
do volume residual (VR) para os músculos
inspiratórios e a partir da capacidade
pulmonar total (CPT), para os expiratórios. O
resultado é um valor de pressão inspiratória
máxima (Pimáx) e/ou pressão expiratória
máxima (Pemáx).34 A fraqueza dos músculos
Artigo 2
respiratórios parece contribuir para a limitação
ao exercício nos pacientes com DPOC, e
isso sugere que o treinamento de força ou
de endurance pode fortalecer os músculos
da respiração, diminuindo a dispneia e
melhorando a tolerância ao exercício.35
Estudos sobre músculos respiratórios feitos
por Roussos et al. enfocam que os músculos
respiratórios podem sofrer fadiga. Segundo
Gonçalves, há maior ocorrência de fadiga em
portadores de de DPOC.
5. BARNES, P. J. Chronic obstructive
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precoce de doença pulmonar obstrutiva
crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
2007 (33).
Claton et al. relatam um fator importante de
interferência quanto à realização das medidas
de Pimáx e Pemáx. Seria necessário o intervalo
mínimo de um minuto entre as provas.
Wijkstra et al. utilizaram o tempo mínimo de
vinte a trinta segundos entre cada medida/teste
e concluíram que trinta segundos de repouso
ou mais são suficientes entre as provas de
PiMáx36.
7. JARDIM, J. R. Aplicabilidade do consenso
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Conclusão
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O presente estudo demonstrou que pacientes
com DPOC apresentam associação entre o índice
preditor de mortalidade e baixos níveis de
saturação periférica de oxigênio.
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Artigo 2
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Artigo 2
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25
Artigo 3
Aplicação da estimulação elétrica transcutânea
(TENS) para alívio da dor em parturientes na
fase I do trabalho de parto vaginal
Application of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
for pain relief in laboring women in phase I of vaginal labor
Andrea dos Santos Araújo¹
Edlaine Yara Barbosa²
Gleison Morais de Carvalho³
Thuane Laura de Sousa4
Isabel Cristina Bini5
Co-autor: Profa. Raciele Ivandra Guarda Korelo
Dom Bosco. Contato: [email protected]
3. Graduando do 8º período do curso de Fisioterapia da Faculdade
5. Mestre em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de
Santa Catarina. Docente da Faculdade Dom Bosco.
Contato: [email protected]
Resumo
Objetivo: Analisar os efeitos da estimulação
nervosa transcutânea (TENS) sobre a dor
durante o parto.
Métodos: Tratou-se de um ensaio clínico
controlado, realizado no Centro Médico
Comunitário Bairro Novo em Curitiba-PR.
Foram incluídas 39 parturientes, com indicação
de parto vaginal (fase I), entre 18 e 40 anos de
idade, divididas em dois grupos (GC e TENS),
sendo um grupo controle (GC) composto por
19 gestantes e outro experimental composto
por 20 gestantes. Foram utilizados a escala
visual analógica (EVA) para quantificar a
intensidade da dor relatada, e um questionário
apenas no intuito de colher informações sobre
as características antropométricas, clínicas e
ociodemográficas das parturientes.
Resultados: Na avaliação da dor intragrupo,
somente o GI apresentou melhora significativa
nos 30 minutos após aplicação do recurso, p
= 0,00. A comparação intergrupo GC x TENS
não exibiu diferença estatística em nenhum dos
períodos de tempo avaliados.
26
Conclusão: A aplicação da corrente TENS na
fase I do trabalho de parto vaginal não resultou
em melhora sobre a dor na amostra citada.
Palavras-chave: trabalho de parto; fisioterapia;
eletronalgesia; TENS; dor.
Abstract
This is a controlled study, blind, randomized,
an experimental interventional held at the
Community Medical Center Bairro Novo
in Curitiba-PR. The objective of this study
is to compare outcomes for mothers, with
the application or not of transcutaneous
nerve stimulation (TENS) for pain relief
during childbirth. Participated in this study,
39 pregnant women with indication for
vaginal delivery (phase I), between 18 and 40
years old. The sample was divided into two
groups (CG and TENS), control group (CG),
composed of 19 pregnant women and other
experimental (TENS), consisting of 20 pregnant
women. We used the Visual Analogue Scale
(VAS) to quantify pain intensity, and only a
questionnaire in order to gather information
on the anthropometric characteristics, clinical
and sociodemographic parturients. The
current implementation of TENS during labor
I delivered vaginally showed no significant
difference in pain relief compared to the
sample cited.
Keywords: labor; physiotherapy;
eletronalgesia; TENS; pain.
Introdução
Apesar de todos os recursos para analgesia
hoje existentes, a dor no trabalho de
parto ainda é extremamente temida pelas
parturientes. Uma justificativa para essas
Artigo 3
sensações é a tríade medo-tensão-dor, com
presença nesse estágio de muita aflição
por parte das mulheres (MAZZALI e
GONÇALVES, 2008).
são úteis, encorajadas e muito bem vistas
pela Organização Mundial de Saúde no
atendimento ao parto normal (ORANGE,
AMORIM e LIMA, 2003).
Diversificados trabalhos mostraram a
necessidade do banimento da dor durante
o parto devido à interferência deletéria na
continuidade do mesmo. Esses efeitos nocivos
podem intervir na contratilidade e no fluxo
sanguíneo uterino, levando a acometimentos
negativos para o concepto. Há uma variedade
de métodos, farmacológicos ou não, para
manejo da dor e analgesia durante o parto
(ORANGE, AMORIM e LIMA, 2003).
Mesmo com resultados conflitantes, o uso
da TENS como modalidade terapêutica é
justificado por suas vantagens: manejo fácil,
sem necessidade de aplicação conjunta com
medicamentos, sem efeitos colaterais, sem
modificar a situação de consciência da mulher,
maior vivência do parto por ela, deixando-a ter
contato com o recém-nascido e amamentá-lo
precocemente (ABREU, SANTOS e VENTURA,
2010; KNOBEL, RADÜNZ e CARRARO, 2005).
Referente aos métodos farmacológicos pode-se
confirmar sua grande utilização no intuito de
tornar mais fácil a progressão do parto. Esses
métodos possuem vantagens, mas muitas vezes
acometem tanto o bebê quanto a mãe (ABREU,
SANTOS e VENTURA, 2010).
De forma geral, a eletroestimulação transcutânea
é um método coadjuvante, sem a pretensão de
tomar o lugar de outros tratamentos, muito
menos servir como único recurso. A intenção
é utilizá-la na redução da sensação de dor nas
primeiras fases do trabalho de parto, atrasando a
intervenção por meio de fármacos e, por seguinte,
expondo menos mãe e feto a fármacos. Dessa
forma, se reduzem a prevalência de ocorrências
não desejadas no parto, como interrupção de
sua progressão e depressão fetal (ORANGE,
AMORIM e LIMA, 2003).
Dentre as técnicas que utilizam fármacos
para analgesia, a anestesia peridural é a
mais disseminada e usada. Entretanto,
oferecem determinados riscos bastante
discutidos, como a possibilidade de alteração
do transcorrer normal do parto, elevando
as chances de cesariana e por consequência
a morbimortalidade materna. Tal técnica
associada com a anestesia raquidiana tem
demonstrado menores riscos, promovendo
analgesia de qualidade, sem bloqueio motor
e com resultados perinatais satisfatórios
(ORANGE, AMORIM e LIMA, 2003).
Inseridas nesse contexto, muitas formas
não farmacológicas, por exemplo, terapias
alternativas e complementares, têm sido
buscadas com o objetivo de minimizar as
chances de comprometimento à gestante
e ao bebê. Algumas foram comprovadas
cientificamente e seguramente utilizadas de
forma complementar a outras técnicas de
alívio da dor, outras não estão totalmente
comprovadas (KNOBEL, RADÜNZ
e CARRARO, 2005). Dentre os meios
complementares de controle da dor, a
estimulação elétrica nervosa transcutânea
(TENS) é uma opção interessante, e estudos
relatam sua efetividade, apesar de certos
trabalhos com resultados controversos.
Vale destacar que condutas alternativas
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da
estimulação nervosa transcutânea (TENS) sobre
a dor no trabalho de parto.
Métodos
Participaram deste estudo gestantes na fase I
do trabalho de parto com indicação de parto
vaginal.
Como critérios de inclusão foram considerados
parturientes entre 18 e 40 anos de idade,
apresentação de no mínimo 3 cm de dilatação e
indicação de parto vaginal.
Foram excluídas da pesquisa parturientes com
indicação de parto cesárea, apresentação de
gestação gemelar ou presença de patologia
materna de qualquer origem.
Depois de aprovado o projeto de pesquisa pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
Dom Bosco, as mulheres participaram da
seleção na sala de pré-parto, sendo informadas
da pesquisa. As voluntárias receberam o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
27
Artigo 3
contendo explicações detalhadas e de fácil
entendimento sobre os procedimentos a serem
realizados.
As parturientes que aceitaram participar da
pesquisa passaram por avaliação da dor pela
EVA (Escala Visual Analógica – Figura I) e
responderam a um questionário. Depois foi
realizado sorteio para dividir as parturientes
entre grupo controle ou experimental.
O grupo controle recebeu atendimento
padrão do hospital, que consistiu em uso
de medicamentos analgésicos e no parto
humanizado. Nesse grupo a aplicação da TENS
se fez de forma subsensorial.
Aos três centímetros de dilatação, em decúbito
lateral, as parturientes do grupo experimental
receberam, além do tratamento padrão,
aplicação da TENS na região lombossacra (4
eletrodos), dois nos níveis de T10 – L1 e dois
nos níveis de S2 – S4, com gel intermediário. Foi
usada a TENS convencional, com aplicação de
30 minutos e intensidade aumentada de acordo
com a sensibilidade sensorial da paciente.
O aparelho utilizado nos procedimentos foi o
TENS VIF 993 Dual, marca QUARK, com os
parâmetros de 100 Hz para frequência e 75 µs
para a duração de pulso (KITCHEN, 2003).
No período de reaplicação (0 minuto) e
aplicação da TENS (15 e 30 minutos) foi
utilizada a EVA. Terminada a intervenção,
aguardaram 15 minutos para realizar nova EVA,
totalizando 45 minutos. Esse procedimento foi
realizado em ambos os grupos.
Figura I – Escala visual analógica (EVA)
0 12 345678910
Ausência
de DOR
DOR
moderada
DOR
máxima
Escala analógica para avaliação da dor.
Resultados
A amostra foi composta por 39 parturientes
elegíveis para o estudo, sendo 19 indivíduos
do grupo controle (GC) e 20 do grupo
experimental (TENS). Não houve perdas
durante o processo de coleta, sendo assim, as
39 pacientes passaram pelo processo de análise
estatística (Fluxograma I).
28
Todas as participantes, 100% da amostra,
relataram nunca terem ouvido falar em
eletroanalgesia, realizaram pré-natal e a
apresentação de seus bebês era cefálica.
Houve superioridade de membrana íntegra
para o GC e TENS, 68% (n = 13) e 60% (n = 12)
respectivamente. Em menor percentual, 32%
(n = 6) GC e 40% (n = 8) TENS, ocorreu
membrana rota.
Fluxograma I – Distribuição da amostra nos
diferentes grupos, experimental (TENS) e
controle.
Elegíveis para o estudo
(n = 39)
Alocação no grupo TENS
(n = 20)
Alocação no grupo controle
(n = 19)
Sem perdas
(n = 0)
Incluidos na análise
(n = 39)
Fonte: Elaboração própria.
O grupo controle apresentou média de idade
24,6 ± 4,8, IMC 27,1 ± 4,5, maioria de cor branca,
58% (n = 11), casadas, 74% (n = 14), e com
ensino fundamental incompleto, 53%
(n = 10). O menor e maior número de gestações
consistiu em 1 e 5, respectivamente, com média
igual a 3. As medianas foram 0 para número
de abortos, 2 para número de partos vaginais,
0 para números de partos cesariana, 9 para
número de consultas no pré-natal, 39 para
idade gestacional em semanas e 4 para grau
de dilatação. Menos da metade era primípara,
21% (n = 4), e tinha participado da visita à
maternidade, 47% (n = 9). A maioria relatou
histórico de cólicas menstruais, 53% (n = 10),
e exibiu início do trabalho de parto de forma
espontânea, 95% (n = 18).
No grupo TENS, a média de idade foi 24,5 ±
5,9, IMC 28,5± 5,2, com maioria de cor branca,
75% (n = 15), e casadas, 50% (n = 10). Quanto à
escolaridade houve igualdade de valores entre
ensino fundamental incompleto e ensino médio
completo, 30 % (n = 6) para ambos. O menor
e maior número de gestações incidiu entre 1
Artigo 3
e 4, respectivamente, com média igual a 2. As
medianas foram 0 para número de abortos, 1
para número de partos vaginais, 0 para partos
cesariana, 10 para número de consultas no
pré-natal, 39,6 para idade gestacional
em semanas e 4 para grau de dilatação.
Similarmente ao grupo controle, menos
da metade era primípara, 25% (n = 5), ou
seja, em ambos os grupos predominaram
multíparas, tendo a maioria histórico de cólicas
menstruais, 65% (n = 13), e início do trabalho
de parto de forma espontânea, 85% (n = 17).
Diferentemente, mais da metade desse grupo
participou da visita à maternidade, 70% (n = 14).
Em relação à média de tempo (em minutos)
transcorrido do início do trabalho de parto até
a aplicação da corrente eletroanalgésica, o GC
obteve 290, 4 ± 237,6 e o TENS 296,3 ± 168,8. Na
região de maior dor, os grupos evidenciaram
predominância em locais diferentes, dor
abdominal para GC, 95% (n = 18) e dor lombar
para TENS, 80% (n = 16). Diversamente, a
dor inicial apresentou afinidade de valores,
mediana EVA 8, nos dois grupos.
De forma semelhante, nos dados vitais houve
proximidade de médias: pressão arterial
sistólica 117,3 ± 12,3 para GC e 119 ± 10,2 para
TENS; pressão arterial diastólica 76,3 ± 9 para
GC e 76,5 ± 8,1 para TENS; frequência cardíaca
materna de 75,7 ± 9 para GC e 82,1 ± 13,8 para
TENS; frequência respiratória materna de
16,3 ± 3,5 para GC e 18 ± 5,9 para TENS;
batimentos cardiofetais de 140,3 ± 3,4 para GC e
140± 4,3 para TENS.
As características citadas podem ser
visualizadas na Tabela I, em que, de acordo
com o valor de p, os grupos controle e TENS
são homogêneos nas variáveis analisadas.
Na avaliação da dor por meio da escala visual
analógica (EVA), comparou-se o tempo inicial
(pré), ou seja, 0 minuto, com o tempo 15, 30
e 45 minutos (pós), tanto intragrupo quanto
intergrupo. A comparação intragrupo GC pré
x GC pós mostrou melhora significativa nos 30
e 45 minutos após aplicação do recurso, com
p-valor igual a 0,03 e 0,04 respectivamente.
Sendo assim, houve diminuição da dor nos
tempos citados quando confrontados com
o tempo inicial. O mesmo não aconteceu na
comparação intragrupo TENS pré x TENS pós,
em que ocorreu diferença significativa apenas
no período de 30 minutos pós, p-valor 0,00.
A comparação intergrupo GC x TENS não
revelou diferença estatística em nenhum dos
períodos de tempo avaliados, como mostra
o p-valor de cada um (Tabela II), inicial (pré)
e 15 minutos (pós) com 0,48, inicial (pré) e
30 minutos (pós) com 0,44 e inicial (pré) e 45
minutos (pós) 0,93. Observando tais dados,
pode-se dizer que o recurso TENS não foi eficaz
na diminuição da dor.
Para avaliação do quesito tempo no desfecho
materno, analisaram-se dois intervalos
distintos: tempo transcorrido da aplicação do
recurso à expulsão do bebê, o GC ficou com
média de 261,8 minutos (± 172,6) e o TENS de
320,9 minutos (± 214,1); e tempo transcorrido
do início do trabalho de parto até a expulsão
do bebê, em que a média do GC foi de 290,4
minutos (± 237,6) e a do TENS foi de 296,3
minutos (± 168,8).
Comparando-se os grupos, em ambos os
intervalos de tempo, o grupo TENS aparentou ter
retardado tal período, sugerindo ter contribuído
para o aumento do trabalho de parto. Entretanto,
esse incremento de minutos não é significante,
conforme mostra o p-valor (Tabela III). Concluise então que a aplicação do recurso não pôde
interferir no tempo transcorrido do trabalho de
parto.
A variável intensidade foi avaliada
confrontando-se a dose subsensorial do GC
com a dose sensorial em miliamperes do
grupo TENS. Verificou-se heterogeneidade
entre os grupos em todos os momentos
analisados, p-valor igual a 0,00 (Tabela IV),
denotando que a dosagem usada pelo grupo
intervenção esteve estatisticamente diferente e
consequentemente significante.
O incômodo materno com a aplicação do TENS
permaneceu expressivamente menor para o
grupo intervenção quando conferido com o GC
(Tabela IV) nos períodos 15 minutos (p-valor
0,02) e 30 minutos (p-valor 0,03). Isso confirma
a comodidade de aplicação da estimulação
elétrica transcutânea, não acarretando grande
empecilho a quem usufrui desse instrumento
analgésico.
29
Artigo 3
Tabela I – Características antropométricas, clínicas e sociodemográficas
Características
Idade (anos, média ± DP)
IMC (m/kg2, média ± DP)
Cor (n, %)
Branca
Parda
Preta
Estado civil (n, %)
Solteira
Casada
União consensual
Divorciada
Escolaridade (n, %)
Analfabeta
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior incompleto
Ensino superior completo
Número de gestações (mediana, mín-máx)
Número de abortos (mediana)
Número de partos vaginais (mediana)
Número de partos cesariana (mediana)
Percentual de primíparas (n, %)
Idade gestacional em semanas (mediana)
Histórico de cólicas menstruais (n, %)
Número de consultas no pré-natal (mediana)
Participação na visita à maternidade (n, %)
Início do trabalho de parto espontâneo (n, %)
Grau de dilatação (mediana)
Tempo transcorrido do início do trabalho de parto
até aplicação do TENS (minutos, média ± DP)
Região de maior dor (n, %)
Abdominal
Lombar
Dor inicial (mediana)
Pressão arterial (média ± DP)
Controle
24,6 (±4,8)
27,1(±4,5) adequado**
TENS
24,5 (±5,9)
28,5 (±5,2) adequado**
11 (58%)
8 (42%)
0 (0%)
15 (75%)
4 (20%)
1 (5%)
1 (5%)
14 (74%)
4 (21%)
0 (0%)
4 (20%)
10 (50%)
5 (25%)
1 (5%)
0 (0%)
10 (53%)
0 (0%)
3 (16%)
5 (26%)
1 (5%)
0 (0%)
3 (1-5)
0
2
0
4 (21%)
39
10 (53%)
9
9 (47%)
18 (95%)
4
290,4 (±237,6)
0 (0%)
6 (30%)
3 (15%)
3 (15%)
6 (30%)
1 (5%)
1 (5%)
2 (1-4)
0
1
0
5 (25%)
39,6
13 (65%)
10
14 (70%)
17 (85%)
4
296,3 (±168,8)
18 (95%)
1 (5%)
8
PAS 117,3 (±12,3)
PAD 76,3 (±9,0)
75,7 (±9,0)
16,3 (±3,5)
140,3 (±3,4)
4 (20%)
16 (80%)
8
PAS 119 (±10,2)
PAD 76,5 (±8,1)
82,1 (±13,8)
18 (±5,9)
140 (±4,3)
p-valor*
0,69
0,34
0,30
0,42
0,96
0,38
0,16
0,30
0,33
0,44
0,72
0,07
0,32
0,36
0,47
0,74
0,77
0,84
0,10
0,43
0,90
Frequência cardíaca materna (média ± DP)
Frequência respiratória materna (média ± DP)
Batimentos cardiofetais (média ± DP)
Fonte: Elaboração própria.
* p significativo < 0,05.
** ATALAH et al, 1997.
IMC – índice de massa corpórea; PAS – pressão arterial sistólica; PAD – pressão arterial diastólica; DP – desvio-padrão
Tabela II – Desfechos maternos: dor
Dor
Grupo controle (n = 19)
Pós
Mediana
Mínima
Mediana
Mínima
8
2-10
8
2-10
8
2-10
7
1-9
8
2-10
7
1-9
Grupo TENS (n = 20)
Pré
Pós
Mediana
Mín-Máx
Mediana
Mín-Máx
8
2-10
7
2-0
8
2-10
6
1-10
8
2-10
7
1-10
Pré
Inicial (pré) e 15 minutos (pós)
Dor
p-valor†
0,84
0,03*
0,04*
p-valorǂ
0,07
0,00*
0,05
p-valor§
0,48
0,44
0,93
Fonte: Elaboração própria
* p significativo < 0,05
†
Controle pré x controle pós
ǂ
TENS pré x TENS pós
§
Controle X TENS
30
Artigo 3
Tabela III – Desfechos maternos: tempo
Tempo transcorrido da aplicação do recurso à expulsão
do bebê (minutos)
Tempo transcorrido do início do trabalho de parto até a
expulsão do bebê (minutos)
Tempo transcorrido da aplicação do recurso à expulsão
do bebê (minutos)
Tempo transcorrido do início do trabalho de parto até a
expulsão do bebê (minutos)
Grupo controle
(n = 19)
Média
Desvio-padrão
261,8
±172,6
290,4
±237,6
Grupo TENS
(n = 20)
Média
Desvio-padrão
p-valor§
320,9
±214,1
0,35
296,3
±168,8
0,93
§
Controle x TENS
Tabela IV – Dados em relação ao recurso: alteração da intensidade (mA) e presença
de incômodo materno com a aplicação do TENS
Intensidade de corrente (mA, média ±DP)
Inicial
15 minutos
30 minutos
Incômodo com aplicação do recurso (mediana,
mínima)
15 minutos
30 minutos
45 minutos
Controle
TENS
p-valor§
Subsensorial
Subsensorial
Subsensorial
24 (±15,4)
27,4 (±15,5)
28,4 (±13,8)
0,00*
0,00*
0,00*
2 (0-2)
2 (0-2)
1 (0-2)
0,5 (0-2)
1 (0-2)
1 (0-2)
0,02*
0,03*
0,27
§
Controle x TENS
Mesmo com a ocorrência de certo incômodo no
uso da corrente TENS, apenas uma parturiente
do grupo experimental não usaria novamente o
recurso e 100% do grupo controle usaria outra
vez. Além da eletroanalgesia, outros meios
de alívio da dor ofertados pelo centro médico
foram aproveitados pelas gestantes, como
ducha e bola.
Discussão
Embora seja um momento de grande
importância na vida de uma mulher, o trabalho
de parto é cercado por intensa dor, fator que
contribui de forma direta para uma experiência
desagradável (ORANGE, AMORIM E LIMA,
2003).
A posição da mulher durante o trabalho de parto,
bem como a mobilidade, o medo, a ansiedade e a
confiança podem influenciar em sua experiência
com relação à dor (CONELL-PRICE et al., 2008;
JONES et al., 2012).
Ao longo dos anos, equipes de saúde de uma
maneira multidisciplinar têm procurado
recursos e tecnologias para amenizar essa
sensação e proporcionar à mulher uma
experiência de parto mais agradável,
promovendo e possibilitando sua participação
de forma ativa no processo, que segue um
curso fisiológico e natural.
Aliviar a dor no parto é de grande importância
para a equipe de saúde, e com tal objetivo
existem métodos variados, porém invasivos,
como as anestesias, que exercem papel eficaz
31
Artigo 3
na analgesia, entretanto podem resultar em
efeitos colaterais indesejados para a mãe e seu
bebê.
Contrapondo-se a esse métodos, a TENS é um
recurso analgésico não invasivo, apropriado
para a diminuição da dor crônica e aguda,
especialmente a dor no trabalho de parto (VAN
DER SPANK et al., 2000). Corroborando com
isso, Tsen et al. (2000), Teixeira (2001) e Jones et
al. (2012) afirmam que esse recurso é utilizado
devido à eficácia com relação à analgesia.
O recurso descrito age de acordo com a Teoria
das Comportas da dor proposta por Melzack e
Wall (1965) e Mello, Nóbrega e Lemos (2011),
segundo quem a estimulação de fibras nervosas
aferentes que apresentam diâmetro largo e
alta velocidade de condução (Aβ), prévia a
estimulação de fibras de diâmetro menor e
baixa velocidade de condução (fibras Aδ e
C), que são responsáveis pela condução de
estímulos dolorosos, pode ser uma medida
preventiva que dificulta e até mesmo impede a
resposta das fibras Aδ e C.
O primeiro relato registrado da utilização da
TENS com fins analgésicos no meio obstétrico
data da década de 1970, na Escandinávia.
Desde então, esse recurso vem sendo
utilizado para proporcionar principalmente
analgesia à parturiente, promover conforto
para o momento tão esperado por ela, que
é o nascimento de um filho, bem como
evitar efeitos colaterais à mãe e ao concepto
decorrentes do uso de métodos analgésicos
farmacológicos (MELLO, NÓBREGA E
LEMOS, 2011).
Para Knobel, Radünz e Carraro (2005) tal
utilização se deve ao fato de que o estado
de consciência da parturiente não é alterado
durante a aplicação do recurso, o que lhe
permite participar de forma ativa do processo
de parir, além de possibilitar seu contato
imediato com o bebê, que pode assim ser
amamentado logo após o nascimento, desde
que não ocorra nenhuma intercorrência com
mãe ou bebê. Entretanto, segundo o autor, a
TENS pode variar de uma paciente para outra,
sendo que em algumas parturientes o efeito
desejado pode não ocorrer, sendo assim o
recurso ineficaz.
32
Van Der Spank et al. (2000) citam a utilização
da TENS como opção de recurso analgésico em
hospitais. Em seu estudo, os referidos autores
fazem relatos de partos em hospitais da
Grã-Bretanha e dos EUA com a finalidade
proposta por esta pesquisa.
O intuito deste estudo foi comparar os
desfechos maternos com a aplicação ou não
da estimulação nervosa transcutânea (TENS)
para alívio da dor no trabalho de parto. Porém,
não se encontrou diferença estatisticamente
significativa entre a dor em parturientes
que utilizaram a TENS e em parturientes do
tratamento controle.
A escala eleita para mensuração da dor das
pacientes foi a escala visual analógica (EVA).
Estudos de Erkkola, Pikkola e Kanto (1980),
Chapman e Syrjala (1990), Pimenta, Cruz e
Santos (1998), Orange, Amorim e Lima (2003),
Knobel, Radünz e Carraro (2005) mostram que
a escala objetiva um valor numérico, constando
zero como ausência de dor e dez como a pior
dor imaginável, referente àquela sentida
pela parturiente em determinada região, seja
lombar, sacral, abdominal ou outras.
Em relação à forma como o questionário EVA
foi aplicado, o presente estudo denotou sua
realização antes da aplicação da corrente,
durante os 30 minutos propostos de terapia
e 15 minutos após a interrupção da corrente
em questão. Em muitos estudos, a EVA foi
aplicada dessa forma, diferenciando apenas seu
tempo de aplicação. Van Der Spank et al. (2000)
aplicaram o questionário antes da aplicação da
TENS, durante a aplicação e após a interrupção
da corrente, sendo o tempo de aplicação da
TENS de 15 minutos. Já no estudo de Chao
et al.(2007) a EVA foi aplicada antes da
aplicação da corrente, no fim da aplicação, que
durou 30 minutos, e reavaliado 30 minutos
após o equipamento ser desligado.
Em concordância com o presente estudo,
Chao et al. (2007) aplicou a TENS durante 30
minutos. Contrapondo-se a esses dados, Van
Der Spank et al. (2000) realizou a aplicação de
TENS durante 15 minutos.
Na pesquisa em questão, a região de maior
dor indicada pelas parturientes do grupo
controle foi a abdominal, com percentual de
Artigo 3
95% (18 parturientes); no grupo intervenção,
foi a dor lombar, com 80% (16 parturientes). O
valor da mediana de EVA inicial (primeiros 15
minutos de aplicação) em ambos os grupos foi
de 8, indicando dor muito forte. Entre 15 e 30
minutos, a dor no grupo controle diminuiu para
EVA 7 (dor forte), mantendo-se nos 15 minutos
pós-aplicação da TENS. No grupo intervenção,
a EVA foi para 6 (dor moderadamente forte),
entre 15 a 30 minutos e aumentando para
EVA 7 nos 15 minutos pós-TENS. De acordo
com Moura (2007) e Canesin e Amaral (2010),
o trabalho de parto é acompanhado de um
quadro intenso de dor considerada subjetiva
e complexa, um fenômeno presente na vida
humana.
Em corroboração com Orange, Amorim e
Lima (2003); Mello, Nóbrega e Lemos (2011);
Dowswell, Bedwell, Lavender e Neilson (2009);
Bavaresco et al. (2011); Tsen et al. (2000) e Gallo
et al. (2011), a presente pesquisa não apresentou
diferença significativa quanto à intensidade de
dor das parturientes.
Confrontando-se os dados obtidos nas
pesquisas de Mazzali e Gonçalves (2008);
Knobel, Radünz e Carraro (2005); Abreu Santos
e Ventura (2010) demonstra-se a eficácia da
utilização da TENS como método analgésico
não farmacológico para alívio da dor durante o
trabalho de parto.
As parturientes selecionadas para o estudo
tinham de ter dilatação entre 3 a 5 cm. Em
concordância, Erkkola, Pikkola e Kanto (1980),
aplicaram o recurso em parturientes com
dilatação de 4 cm.
A técnica de colocação dos eletrodos e os
parâmetros adotados para aplicação da TENS
corroboraram com o que há na literatura.
Foram colocados quatro eletrodos, sendo um
par alocado nos níveis paravertebrais de T10-L1
e outro nos níveis paravertebrais de S2-S4, local,
segundo a literatura, de entrada dos aferentes
nociceptivos. Essa disposição dos eletrodos é
justificada pelo tipo de dor durante o trabalho
de parto, que no primeiro estágio é visceral
e mediada pelo sistema nervoso simpático,
responsável pela inervação do útero através da
condução dos estímulos do sistema nervoso
central, sendo sua localização sob o nível do
primeiro par de eletrodos. Já a dor no segundo
estágio é de origem somática e resultante da
distensão da musculatura do períneo, que é
inervado pelo nervo pudendo, cuja entrada
está localizada sob o nível do segundo par
de eletrodos (VAN DER SPANK et al., 2000;
ORANGE, AMORIM E LIMA, 2003; MAZZALI
E GONÇALVES, 2008; MELLO, NÓBREGA E
LEMOS, 2011; BAVARESCO et al., 2011; GALLO
et al., 2011; ABREU, SANTOS E VENTURA,
2010). Todavia, o trabalho de Mendonza (2002)
cita a colocação de seis eletrodos em região
lombar, sacra e suprapúbica com alta frequência
e baixa intensidade.
Em relação aos parâmetros utilizados durante
a aplicação, verificou-se a frequência de
discordância e variação desse requisito. Para
Bavaresco et al. (2011), os parâmetros adotados
dependem do estágio de trabalho de parto em
que a mulher se encontra e de sua sensibilidade.
Em contrapartida, Mazzali e Gonçalves (2008)
e Abreu, Santos e Ventura (2010) concordam
no que se refere à frequência (F), de 90 Hz. Os
últimos autores complementam os primeiros
citando a duração de pulso (T) utilizada em seu
estudo, que foi de 100 µs.
Nesta pesquisa, aplicou-se o recurso por
meio do aparelho TENS VIF 993 Dual da
marca Quark. Para decisão dos parâmetros foi
adotada como base a bibliografia de Kitchen
(2003), onde foi encontrado o valor de 100 Hz
para a frequência e de 75 µs para a duração
de pulso, partindo do pressuposto que quanto
mais alta a frequência, melhor é o alcance do
objetivo, bem como a duração de pulso, que
foi fixada no valor máximo que o aparelho
permitia (40-75 µs).
Ainda em concordância com a autora citada,
para ativar as fibras de largo diâmetro (Aβ)
sem ativar as fibras nociceptivas de pequeno
diâmetro (Aδ e C) deve-se fazer uso de correntes
de baixa intensidade e alta frequência (10-250
Hz), com duração de pulso entre 10-1000 µs.
Mantovani (2004) cita em seu estudo a aplicação
de TENS convencional com frequência de
repetição de pulso alta com valores entre 50 Hz
e 100 Hz, e duração de pulso baixa, com valores
entre 50 µs e 80 µs, dados que entram em
anuência com este estudo.
A intensidade, no presente estudo, foi ajustada
33
Artigo 3
conforme a sensação das parturientes do grupo
experimental, que foram orientadas a avisar
quando estivessem sentindo forte parestesia
(formigamento). Já no grupo controle, quando
avisado da sensação de parestesia, o aplicador
da técnica acionou o botão da intensidade até
as pacientes não referirem nenhuma sensação.
Analisando-se a duração do início do trabalho
de parto até a expulsão do bebê, a mediana
foi de 290,4 minutos no grupo controle e 296,3
minutos no grupo TENS, demonstrando que
a utilização da TENS refletiu em aumento do
trabalho de parto, porém não evidenciando
diferença estatisticamente significativa.
Corroborando com esse resultado, Orange,
Amorim e Lima (2003) relatam que a duração
do trabalho de parto foi de 256 minutos no
grupo da TENS e de 220 minutos no grupo
controle, também não se evidenciando
diferença estatisticamente significante.
Ainda de acordo com essas assertivas, os
autores Mazzali e Gonçalves (2008) relatam
não encontrar diferença significativa entre
grupo intervenção e grupo controle no que diz
respeito à duração do trabalho de parto. Abreu,
Santos e Ventura (2010) verificaram a mediana
de duração do trabalho de parto de 12,8 horas
para o grupo controle e 11,1 horas para o grupo
intervenção, sendo também considerada pelos
autores sem diferença significativa. Porém,
vários estudos consultados não relatam essa
análise, o que dificulta a comparação desse
fator (TELLES e AMARAL, 2007; BAVARESCO
et al., 2011; KNOBEL, RANDÜNZ e
CARRARO, 2005; GALLO et al., 2011; ABREU,
SANTOS e VENTURA, 2010).
De acordo com os resultados obtidos neste
trabalho, o incômodo sentido pelas parturientes
foi menor para o grupo que recebeu aplicação
da TENS em comparação ao grupo controle
nos períodos avaliados de 15 minutos (p-valor
de 0,02) e 30 minutos (p - valor 0,03), sendo o
p-valor para diferença significativa < que 0,05.
Durante a coleta de dados e aplicação do
recurso, várias gestantes referiram incômodo
não pela sensação da estimulação elétrica,
mas pela limitação de movimentos, uma vez
que os eletrodos se encontravam em região
lombossacra, obrigando-as a permanecer em
34
decúbito lateral. Durante os trinta minutos
de aplicação do recurso pôde-se verificar
que o relato do incômodo experimentado
pelas pacientes foi referente ao descrito
acima. Apenas uma participante do grupo
experimental não usaria o recurso novamente.
Com essa afirmação, é possível considerar
que 100% do grupo controle usaria o recurso
em outro trabalho de parto, e que a TENS não
acarreta em impedimento a quem decide usá-la.
Apenas uma referência utilizada neste estudo
cita de forma breve o incômodo materno por
causa da aplicação da estimulação elétrica
transcutânea. De acordo com Knobel, Randünz
e Carraro (2005), são raras as ocasiões em que
se registra incômodo motivado pela técnica
em questão. Em relação a esse fator, nenhuma
mulher relatou incômodo em nenhum dos
grupos estudados.
Analisando-se a intensidade utilizada nas
parturientes do grupo intervenção, realizada
de forma sensorial, em comparação à dose
subsensorial aplicada nas pacientes do grupo
controle, pôde-se verificar heterogeneidade,
p-valor de 0,00, entre ambos em todos os
momentos avaliados, assegurando haver
diferença significativa entre a dosagem usada.
Abreu, Santos e Ventura (2010) usaram
em seu estudo baixa intensidade no grupo
controle, sendo considerada por eles sublimiar,
o que resultou em parestesia muito leve,
praticamente imperceptível. De acordo com
eles, tal sensação difere da presente no grupo
intervenção com a TENS convencional, em que
a parestesia deve ser forte e perceptível, porém
sem dor ou atividade muscular. Os autores
supracitados verificaram que não houve relato
de alívio da dor por nenhuma paciente do
grupo controle, o que sugere que a intensidade
de estimulação interfere de forma direta sobre
a efetividade da técnica, uma vez que por
meio de níveis inadequados de dosagem da
intensidade pode não ocorrer sobreposição da
estimulação de fibras de largo diâmetro (Aβ)
em relação às fibras de pequeno diâmetro (Aδ e
C), resultando na ineficiência do método.
Artigo 3
Conclusão
Segundo os resultados da presente pesquisa, a
eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS)
não apresentou diferença significativa no que
se refere ao alívio da dor durante o trabalho de
parto.
Deve-se considerar a importância do consenso
em relação aos parâmetros utilizados
visando tal objetivo, pois por meio desta
pesquisa analisou-se a grande divergência na
determinação deste fator.
Outro dado a ser considerado é a aplicação da
escala visual analógica (EVA), que, apesar de
considerada simples, gera má interpretação
por parte das parturientes, o que pode afetar
de forma direta os resultados de pesquisas que
empreguem esse instrumento.
No que diz respeito à duração do parto não
houve diferença significativa entre os grupos
controle e intervenção, podendo-se afirmar
que o recurso em questão não afetou o tempo
total do trabalho de parto. Já o desconforto
sentido em relação à TENS foi evidenciado
no que se refere à limitação de movimentos
pelas parturientes, que durante o tempo
de tratamento precisaram permanecer
em decúbito lateral. Não foram relatados
incômodos referentes à passagem da corrente
elétrica.
Por meio do presente estudo, verificou-se a
necessidade de novos trabalhos que averigúem
a interpretação da EVA, bem como o impacto
do estado emocional da gestante sobre o
tratamento com a TENS.
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36
Artigo 4
Exercício de baixa intensidade como agente promotor de
melhoria de aprendizagem e funcionalidade em idosos
institucionalizados
Low intensity exercise as a promoter of learning and improving
functionality in institutionalized elderly
Adriana Aparecida Oliveira1
Amanda dos Santos Nagata2
André Luiz Farias3
Francisco Ernesto Halila Zanardini4
1. Graduanda de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco.
2. Graduanda de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco.
3. Graduando de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco.
4. Membro do corpo docente da Faculdade Dom Bosco.
RESUMO
Introdução: A doença de Alzheimer é uma
desordem degenerativa crônica acompanhada
por disfunção cerebral complexa, podendo se
manifestar clinicamente por comprometimento
cognitivo, transtorno de comportamento e sinais
motores.
Objetivos: Analisar as alterações de equilíbrio,
memória, nível de dependência e funcionalidade
na capacidade de idosos institucionalizados,
antes e após intervenção.
Métodos: Participaram deste estudo cinco
idosos de ambos os sexos, com idade média de
78,4 ± 77,6 anos e um convívio de 4,4 ± 5,07 anos
no lar de idosos. A amostragem foi do tipo não
probabilística por conveniência. A intervenção
foi realizada três vezes por semana, durante
aproximadamente três meses, com duração de 30
minutos cada, sendo o primeiro e o último dias
destinados somente à avaliação.
Foram aplicados os seguintes instrumentos de
pesquisa para avaliação: anamnese, escala de
equilíbrio funcional de Berg, escala de demência
de Blessed e teste timed get up and go (TUG).
Resultados: Em relação aos resultados da escala
de equilíbrio de Berg, observou-se a média de
41 ± 6,16 pontos na avaliação realizada antes do
tratamento e 46 ± 6,78 pontos após o tratamento.
Quando realizado o teste de postos de sinais
para verificar a significância entre pré e
pós-tratamento, identificou-se diferença
significativa (p = 0,0295). Em relação à percepção
visual, foi identificada a média de acertos antes
do tratamento de 8,0 ± 0,71, e após o tratamento,
aumento da média para 8,8 ± 1,10. As médias
entre pré e pós-tratamento da percepção visual
apresentaram diferença significativa (p = 0,0448).
Quando avaliada a memória incidental, a
média de erros pré-tratamento foi de 1,4 ± 0,89,
e pós-tratamento houve queda da média para
0,6 ± 0,55. O teste de postos de sinais mostrou
diferença significativa da memória incidental
em pré e pós-tratamento (p = 0,0448). Por meio
do teste neuropsicológico de aplicação fácil
para diagnóstico de demência, foi avaliada a
memória após 5 minutos, e observou-se que
a média de acertos pré-tratamento foi de 3,2 ±
2,49, e pós-tratamento a média subiu para 3,4
± 3,36. A análise inferencial apontou que não
houve diferença significativa da memória entre
pré e pós-tratamento após 5 minutos (p = 1,000).
Quando avaliada a fluência verbal, observou-se
que a média de animais lembrados antes do
tratamento foi de 6,6 ± 2,19 e pós-tratamento a
média subiu para 8,6 ± 3,21. A fluência verbal
não apresentou diferença significativa entre o
pré e pós-tratamento (p = 0,0520). No teste de
TUG não houve diferença significativa entre pré
e pós-tratamento (p = 0,0528), ou seja, não houve
redução no tempo de execução do teste nesse
grupo de pacientes.
Conclusão: Neste estudo verificou-se melhora
significativa na pontuação da escala de equilíbrio
de Berg, na percepção visual e na memória
incidental do avaliada por meio do teste
37
Artigo 4
neuropsicológico de aplicação simples para
diagnóstico de demência. Este pressuposto é
referendado pelo fato de que a atividade física
parece representar importante abordagem
não farmacológica, beneficiando as funções
cognitivas e o equilíbrio, com diminuição
do risco de quedas. Além disso, a agilidade
e o equilíbrio estão associados com funções
cognitivas em idosos com DA.
ABSTRACT
Objectives: Alzheimers disease is a chronic
degenerative disorder accompanied by
complex brain dysfunction and may manifest
clinically by cognitive impairment, behavioral
disorders, and motor signs. This forces the
objective of this research analyze the changes
of balance, memory, functionality and level of
dependence on the ability of elderly subjects
before and after an intervention.
Methods: The study included five seniors of
both sexes, with a mean age of 78.4 ± 7.76
years and a conviviality of 4.4 ± 5.07 years
in the nursing home. The sample was nonprobabilistic convenience, the procedure
was performed three times a week for about
3 months, a duration of 30 minutes each
operation, the first, the last day only for
evaluation. We applied the following research
tools for evaluation: medical history, Balance
Scale Berg, The Blessed Dementia Scale Test
and Timed Get Up and Go (TUG).
Result: Regarding the results of the Balance
Scale Berg shown in table 1, there was an
average of 41 ± 6.16 points in evaluating
conducted before treatment and 46 ± 6.78
points post treatment. The greatest difference
was found in patient A which was 40 to 47
points. There was a mean difference between
pre and post treatment of 5 ± 1.58 points.
When done testing stations signals to verify
the significance between before and after
treatment, we found a significant difference
(Z = 1.8878, p = 0.0295), ie, the treatment
was effective for these patients, as there was
improvement between the two assessments. To
assess visual perception, memory, incidental,
memories after 5 minutes and verbal fluency
were used neuropsychological test questions
38
simple application for diagnosing dementia
from the Blessed Dementia Scale. For each item
the results are presented below. With respect
to visual perception was identified that the
mean score before treatment was 8.0 ± 0.71,
after treatment the average increased to 8.8
± 1.10. All results increased on a hit, except
for patient B, who had the same amount of
hits in pre and post treatment. The means
between before and after treatment of visual
perception significant difference (Z = 1.6971,
p = 0.0448), ie there was an improvement after
treatment. When considering the average
incidental memory errors before treatment was
1.4 ± 0.89 and after treatment the average
dropped to 0.6 ± 0.55. All patients had a least
one error, with the exception of patient D, who
had no errors before or after. The test signals
stations showed a significant difference in the
memory incidental before and after treatment
(Z = 1.69, p = 0.0448), so there was a reduction
in the number of errors in the test. Through
neuropsychological testing easily applicable
to diagnosis of dementia, memory was also
evaluated after 5 minutes, it is observed that
the pretreatment mean score was 3.2 ± 2.49 and
the average post-treatment increased to three,
4 ± 3.36. The greatest increase was Patient D,
from 4 to 7. The largest reduction was Patient
B of 3 to 1. The inferential analysis showed that
no significant difference between pre and
post treatment of memory after 5 minutes (Z =
0.000, p = 1.000), ie, there was no improvement
between the two assessments.
When evaluated verbal fluency, it was
observed that the average animals remembered
before treatment was 6.6 ± 2.19 and the average
post- treatment increased to 8.6 ± 3.21 (Table
5). The greatest progress was Patient C,
who remembered the most six animals after
treatment. Patient B had the same result in
pre and post treatment. The verbal fluency
showed no significant difference between pre
and post treatment (Z = 1.6255, p = 0.0520),
ie, there was no improvement after treatment
in this group of patients. Patients were also
assessed with the Timed Get Up and Go (TUG),
which evaluates the sitting balance, transfer to
a standing position, ambulation and stability
in changing the course of the march without
using compensatory strategies. The results
Artigo 4
showed a mean pretreatment time was 19.2 ±
5.50 and the average post-treatment dropped
to 15.0 ± 2.92. The greatest progress was patient
D, who performed the test in 10 seconds faster
after treatment. The patient A had an increase
in time after treatment of a second. In the TUG
test no significant difference between pre and
post treatment (Z = 1.6181, p = 0.0528), ie, there
was no reduction in execution time of the test
in this group of patients.
Conclusion: In this study it was found that
there was a significant improvement in scores
of Berg Balance Scale, visual perception and
memory of incidental Neuropsychological Test
Application for Simple Diagnosis of Dementia.
Endorsed this assumption by the fact that
physical activity may be an important nonpharmacological approach benefit cognitive
functions and balance and reduce the risk
of falls. Moreover, agility and balance are
associated with cognitive function in older
adults with AD.
Introdução
Segundo Izzo (2006), a Fisioterapia na área de
Gerontologia tradicionalmente desenvolveu
suas atividades voltadas para a reabilitação,
tendo seu principal enfoque nas doenças
crônicas não transmissíveis e suas sequelas,
muitas vezes incapacitantes, comumente
encontradas entre os idosos.
Morelli e Rebelatto (2004) complementam
que os fisioterapeutas podem ser membros
integrantes da equipe de trabalho com o idoso,
orientando e incentivando as atividades, bem
como os profissionais de primeiro contato,
permitindo a inclusão do cliente no sistema de
saúde do idoso.
doença, loucura ou demência. (NETTO, 1996,
p. 146)
Com o passar dos anos, o sistema imunológico
também sofre alterações, o que aumenta a
incidência de processos malignos, surgidos
devido à deficiência do sistema de defender
o organismo contra agentes invasores.
(RICARDO, 2004, p. 9)
Segundo Freitas (2002), os vários aspectos que
caracterizam o processo de envelhecimento
clamam para a necessidade de propiciar à
pessoa idosa atenção abrangente a sua saúde,
colocando em prática o preconizado pela
Organização Mundial de Saúde.
De acordo com Cordeiro (2007), a capacidade
funcional, especialmente na dimensão
motora, é um dos importantes marcadores do
envelhecimento bem-sucedido e da qualidade
de vida dos idosos. A perda dessa capacidade
está associada à predição de fragilidade,
dependência, institucionalização, a risco
aumentado de quedas e de morte e a problemas
de mobilidade, trazendo complicações ao
longo do tempo e gerando cuidados de longa
permanência e alto custo.
A doença de Alzheimer é uma desordem
degenerativa crônica acompanhada
por disfunção cerebral complexa,
podendo manifestar-se clinicamente por
comprometimento cognitivo, transtorno
de comportamento e sinais motores.
(ENGELHARDT; LAKS, 2005)
Kauffman (2001, p. 112) complementa que a
doença de Alzheimer é degenerativa do cérebro
e de etiologia desconhecida.
De acordo com Guccione (2002, p. 10), a
proporção de idosos em qualquer idade sem
nenhuma doença crônica é pequena, porém
mais que a metade dos homens com mais de
80 anos de idade e 70% das mulheres com
idade semelhante tem duas ou mais condições
crônicas.
Ramos e Montanõ (2001) descrevem que
com o envelhecimento populacional
cresce a importância das doenças crônicas
neurodegenerativas, que tem na idade o
principal fator de risco. Dentre elas, estão a
síndrome demencial, altamente incapacitante.
A doença de Alzheimer, por sua vez, é uma
das causas mais frequentes de demência,
pertencendo ao grupo das chamadas
demências irreversíveis.
Durante o envelhecimento, há perda de grupos
celulares e diminuição da capacidade funcional
de muitos sistemas bioquímicos, o que leva a
prejuízo cognitivo que nem sempre significa
Uma importante abordagem não farmacológica
para estes quadros de degeneração primária
do sistema nervoso central são os exercícios
multissensoriais, que estimulam os três
39
Artigo 4
sistemas sensoriais: vestibular, visual e
somatossensorial, bem como fornecem
estímulos músculo-esqueléticos a seus
participantes. Esse tipo de exercício é efetivo
para melhorar o equilíbrio dos idosos.
(ROGERS, 2003)
Após aprovação do Comitê de Ética da
Faculdade Dom Bosco, os sujeitos previamente
selecionados foram avaliados por meio de
anamnese a fim de se investigarem fatores
relacionados a queixas, bem como informações
baseadas nos critérios de inclusão e exclusão.
Para a realização de tais exercícios usam-se
bolas, deslocamentos em superfícies instáveis
com posições diferenciadas de cabeça,
combinados com supressão da visão e por
meio de posições que estimulam o equilíbrio
e aumentam a sensibilidade dos receptores,
possibilitando melhores condições de controle
postural. (ROGERS, 2003)
Os sujeitos enquadrados nos critérios de
inclusão assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido e foram submetidos aos
demais procedimentos da pesquisa.
Nesse contexto, este estudo procurou verificar
os reais efeitos dos exercícios de baixa
intensidade como agentes promotores de
melhoria de condição de memória, equilíbrio,
dependência e funcionalidade em idosos
institucionalizados dementados.
A Escala de Berg é um instrumento validado
de avaliação funcional do equilíbrio composta
de quatorze tarefas, com cinco itens cada, e
pontuação de 0-4 para cada tarefa: 0 – incapaz
de realizar a tarefa; 4 – realiza a tarefa de
forma independente. O escore total varia
de 0-56 pontos. Quanto menor a pontuação,
maior é o risco de queda; quanto maior,
melhor o desempenho (GAZZOLA et al., 2006;
CHRISTOFOLETT et al., 2006).
Objetivo
O objetivo deste estudo foi analisar as
alterações de equilíbrio, memória, o nível de
dependência e a funcionalidade em idosos
institucionalizados, antes e após intervenção.
Métodos
Trata-se de um ensaio clínico não controlado.
A amostra constou de cinco idosos de ambos os
sexos, com idade média de 78,4 ± 77,6 anos que
convivem a 4,4 ± 5,07 anos no lar de idosos. A
amostragem foi do tipo não probabilística por
conveniência, e os pacientes foram selecionados
de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão. Os critérios de inclusão eram idade
superior a 60 anos, estabilidade clínica, quadro
de demência inicial, assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os
critérios que excluíam os pacientes do estudo
eram insuficiência cardiorrespiratória grave,
infecções graves, tumor maligno, quadro de
infarto agudo do miocárdio (IAM) recente,
quadro de demência avançado.
Para seleção dos voluntários foi realizada visita
à sede da instituição Nosso Lar Comunidade
do Idoso, localizada na rua Alberto Piequas,
s/n., CEP: 83505-050, Almirante Tamandaré-PR.
40
Foram utilizados três instrumentos distintos:
escala de equilíbrio funcional de Berg, escala de
demência de Blessed e teste timed get up and
go (TUG).
A escala foi adaptada para aplicação no Brasil
por Miyamoto et al. (2004), apresentando em
cada item escores de 0-4 e tempo determinado
para cada tarefa e pontuação para risco de
queda escore abaixo de 45 pontos. A escala foi
desenvolvida para atender a várias propostas
na prática clínica e em pesquisas: monitorizar
o estado do equilíbrio do paciente, o curso
de uma doença, predizer quedas, selecionar
pacientes aptos ao processo de reabilitação e a
resposta do paciente ao tratamento (BERG et
al.,1989; HALSSA et al., 2007).
A escala de demência de Blessed (BLESSED et
al., 1988), traduzida para o português por Garcia
(2003), é um dos mais antigos e conhecidos
instrumentos empregados para avaliação
e quantificação de alterações funcionais
e emocionais em pacientes demenciados.
Os instrumentos compreendem: escala de
demência (BLS-D), escala de informação
(BLSI), escala de memória (BLS- M) e escala de
concentração (BLS-C). O escore das três últimas
escalas é normalmente combinado no teste de
informação, memória e concentração de Blessed,
atingindo no máximo 37 pontos.
Artigo 4
A escala de demência (BLSD) procura avaliar
mudanças no desempenho das atividades
diárias, nos hábitos, na personalidade, nos
interesses e nas motivações do paciente
examinado. O escore máximo é igual a 0,
indicando que não há comprometimento
emocional ou funcional. O escore mínimo é de
28 pontos, indicando comprometimento grave.
Neste estudo foram utilizados os seguintes
itens da Escala de Demência de Blessed:
1) Percepção visual: solicitou-se ao paciente
que observasse uma folha contendo 10 figuras
e lhe foi perguntado que figuras eram aquelas.
O escore foi dado pelo número de figuras
corretamente identificadas, mesmo que não
tenham sido adequadamente denominadas.
2) Memória incidental: caso o paciente não
identificasse alguma figura, explicava-se a ele
o que representava. Em seguida, escondeu-se
a folha e perguntou-se ao paciente que figuras
haviam sido mostradas. O escore foi dado pelo
número de respostas certas.
3) Memória após 5 minutos: a folha foi
mostrada novamente durante 30 segundos,
e solicitou-se ao paciente que olhasse
atentamente para elas e procurasse guardá-las
na memória. Após 5 minutos, foi perguntado
a ele quais figuras haviam sido mostradas há
5 minutos. O escore foi dado pelo número de
respostas certas.
4) Fluência verbal: solicitou-se ao paciente
citar o maior número de animais de que se
lembrava. O escore foi dado pelo número de
animais nomeados em um minuto (NITRINI et
al., 2004).
O teste timed get up and go (TUG), proposto
por Podsiadlo e Richardson (1991), avalia o
equilíbrio do paciente sentado, transferências
da posição sentado para de pé, estabilidade na
deambulação e mudanças do curso da marcha
sem utilizar estratégias compensatórias. É um
teste simples, no qual o paciente é solicitado
a levantar-se de uma cadeira (a partir da
posição encostada), deambular por uma
distância de 3 m, virar-se, retornar no mesmo
percurso e assentar-se na cadeira novamente
(com as costas apoiadas no encosto). O idoso
é instruído a executar a tarefa de forma
segura e o mais rapidamente possível, e seu
desempenho é analisado em cada uma dessas
tarefas por meio da contagem do tempo
necessário para realizá-las.
Indivíduos adultos independentes e sem
alterações no equilíbrio realizam o teste em
10 segundos ou menos; os dependentes em
transferências básicas realizam o teste em 20
segundos ou menos, e os que necessitam de
mais de 20 segundos para completar o teste são
dependentes para muitas atividades da vida
diária e na mobilidade; esse último valor indica
a necessidade de intervenção adequada.
Os sujeitos foram submetidos a um circuito
de exercícios multissensoriais compostos
por 13 estações de treinamento, que são os
movimentos de cabeça, pescoço e olhos;
exercícios de controle postural em várias
posições: sentado, em apoio bipodal e
unipodal, andando de frente, de costas,
lateralmente, em flexão plantar e calcanhar;
exercícios com olhos vendados e uso de
superfície instável. O grau de dificuldade vai
aumentando de acordo com o treinamento
(ALMEIDA COSTA, 2009).
O grupo foi submetido a intervenções de
30 minutos, três vezes por semana, durante
aproximadamente três meses, sendo o primeiro
e o último dia destinados somente à avaliação.
Os sujeitos foram reavaliados após o término
do tratamento com base nos procedimentos
realizados na avaliação.
Resultados e discussão
Devido ao número reduzido da amostra, foi
aplicada estatística não paramétrica. A análise
descritiva foi realizada por meio do cálculo das
médias e do desvio-padrão. Para a estatística
inferencial foi utilizado o teste de postos de sinais,
para verificar a significância das diferenças entre
as avaliações realizadas pré e pós-tratamento, com
auxílio do pacote estatístico SPSS 18.0, a um nível
preditivo de p < 0,05.
41
Artigo 4
Tabela 1: Resultados da escala de equilíbrio de
Berg em pré e pós-tratamento
Paciente
PRÉ
PÓS
Diferença
A
40
47
7
B
31354
C
46
D
42453
E
46515
Média
41,0
Desvio-padrão
6.16
52
6
46,0
6.78
5,0
1.5811
Fonte: Própria – Elaborada pelos pesquisadores, 2012.
Em relação aos resultados da escala de equilíbrio de
Berg apresentados na tabela 1, observa-se a média
de 41 ± 6,16 pontos na avaliação realizada antes do
tratamento e de 46 ± 6,78 pontos no pós-tratamento.
A maior diferença foi encontrada no paciente A,
de 40 para 47 pontos. Houve diferença média entre
pré e pós-tratamento de 5 ± 1,58 pontos, em que se
identificou diferença significativa (p = 0,0295). O
tratamento, portanto, foi eficaz para esses pacientes,
pois houve melhora entre as duas avaliações.
Faria et al. (2003) realizaram uma revisão
bibliográfica sobre o treinamento de força na
reabilitação da função muscular, no equilíbrio
e na mobilidade de idosos, mesmo em idades
avançadas. Segundo eles, a implementação de um
programa de exercício terapêutico minimiza ou
evita o declínio funcional acentuado, prevenindo
ou amenizando-os.
Tais resultados corroboram com o estudo de
revisão de Gazzola (2005) sobre envelhecimento
e com o estudo de Steadman, Donaldson e Karla
(2003), os quais concluíram que o treinamento
pode, além de melhorar a confiança desses
pacientes, melhorar sua qualidade de vida.
Tabela 2: Resultados da percepção
Paciente
PRÉ
PÓS
Diferença
A
8
9
1
B
7
7
0
C
8
9
1
D
8
9
1
E
9
10
1
Média
8,0
8,8
0,8
Desvio-padrão
0,71
1,10
0,45
42
Para avaliar a percepção visual, a memória
incidental, as memórias após 5 minutos e a
fluência verbal foram usadas as questões do
teste neuropsicológico de aplicação simples para
diagnóstico de demência a partir das escalas de
demência de Blessed.
Em relação à percepção visual, verificou-se que a
média de acertos antes do tratamento foi de 8,0 ±
0,71, e após o tratamento a média subiu para 8,8 ±
1,10.
Figura 1 – Gráfico de colunas dos resultados da
percepção visual
12
10
8
9
8
8
7
9
9
8
9
10
7
6
4
2
0
A
B
C
D
ANTES
E
DEPOIS
As médias entre pré e pós-tratamento da percepção
visual apresentam diferença significativa (Z =
1,6971; p = 0,0448), ou seja, houve melhora após o
tratamento.
Tabela 3: Resultados da memória incidental em
pré e pós-tratamento
Paciente
PRÉ
PÓS
Diferença
A
2
1–1
B
2
1
–1
C
2
1
–1
D
0
0
0
E
1
0
–1
Média
Desvio-padrão
1,4
0,89
0,6
0,55
–0,8
0,45
Quando avaliada a memória incidental, a média de
erros pré-tratamento foi de 1,4 ± 0,89 e
pós-tratamento a média caiu para 0,6 ± 0,55.
Artigo 4
Por meio do teste de postos sinais constatou-se
diferença significativa da memória incidental em
pré e pós-tratamento (Z = 1,69, p = 0,0448), sendo
assim, houve redução na quantidade de erros no
teste.
Tabela 4: Resultados da memória após 5 minutos
pré e pós-tratamento
Paciente
PRÉ
PÓS
Diferença
A
40
47
7
C
46
52
6
D
42 45
3
E
46 515
Média
41,0
46,0
5,0
Desvio-padrão
Por meio do teste neuropsicológico de aplicação
fácil para diagnóstico de demência, também foi
avaliada a memória após 5 minutos (FIG 04).
Observa-se que a média de acertos pré-tratamento
foi de 3,2 ± 2,49, e pós- tratamento a média subiu
para 3,4 ± 3,36. O maior aumento foi do paciente D,
de 4 para 7. A maior redução foi do paciente B, de 3
para 1.
De acordo com a análise inferencial, não houve
diferença significativa entre pré e pós-tratamento da
memória após 5 minutos (Z = 0,000, p = 1,000), ou
seja, não houve melhora entre as duas avaliações.
Figura 2 - Gráfico de colunas dos resultados da
memória após 5 minutos
8
7
7
7
7
6
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
1
1
0
A
B
ANTES
C
D
E
DEPOIS
De acordo com a análise inferencial, não houve
diferença significativa entre pré e pós-tratamento da
memória após 5 minutos (Z = 0,000, p = 1,000), ou
seja, não houve melhora entre as duas avaliações.
O paciente C, que se lembrou de seis animais a mais
após a interferência, teve o mesmo resultado em pré
e pós-tratamento.
A fluência verbal não apresentou diferença
significativa entre o pré e pós-tratamento
(Z = 1,6255, p = 0,0520), ou seja, não houve melhora
após o tratamento nesse grupo de pacientes.
Paciente
PRÉ
PÓS
Diferença
A
4 51
B
7
7
0
C
6
12
6
D
6 71
E
10
12
2
Média
6,6
8,6
2,0
Desvio-padrão
2,19
3,21
2,35
A partir da escala de demência de Blessed foram
avaliados os itens percepção visual, memória
incidental, memória após 5 minutos e fluência
verbal de acordo com os resultados mostrados
anteriormente. Os resultados médios mostram
melhora em todos os itens, porém com diferença
significativa apenas nos itens percepção visual
(p = 0,0448) e memória incidental (p = 0,0448), de
acordo com resultados apresentados anteriormente.
Segundo Naveh (2003), um fator que pode
explicar a baixa melhora nos itens avaliados é a
dificuldade dos mais velhos de associar itens ou
atributos de um episódio, e mais explicitamente,
a dificuldade de associar os itens constantes nas
diferentes porções das listas de palavras com o
contexto, explicação chamada de hipótese do déficit
associativo dos idosos.
Em relação aos resultados do teste de TUG não
houve diferença significativa em pré e
pós-tratamento (p = 0,0528), mas observou-se
redução no tempo de execução da tarefa em quatro
pacientes, ou seja, os exercícios físicos parecem
ser importantes para a mobilidade, a agilidade e o
equilíbrio dos indivíduos.
Estudo realizado por HERMANDEZ (2010) com
um grupo de 16 idosos com idade média de 78,5
anos verificou que após seis meses de atividade
física os idosos com diagnóstico de demência tipo
Alzheimer obtiveram melhora significativa da
execução de passos no TUGp,
43
Artigo 4
ou seja, diminuíram consideravelmente o número
de passos realizados para a mesma tarefa. No
TUGs, os mesmos mantiveram o tempo de
execução. Tal resultado possivelmente esteja ligado
à melhora do comprimento da passada, velocidade
da marcha e também do equilíbrio.
Conclusão
Neste estudo verificou-se melhora significativa
na pontuação da escala de equilíbrio de Berg,
na percepção visual e na memória incidental
do teste neuropsicológico de aplicação simples
para diagnóstico de demência, conforme
resultados obtidos com significância estatística
para as escalas analisadas.
A atividade física parece representar
importante abordagem não farmacológica,
beneficiando as funções cognitivas e o
equilíbrio, com diminuição do risco de quedas.
Além disso, a agilidade e o equilíbrio estão
associados com funções cognitivas em idosos
com DA.
Sugere-se que mais estudos sejam realizados a
fim de se verificar se a reabilitação fisioterápica
ou os exercícios físicos que visam ao equilíbrio
melhoram o escore de pontuação total da Berg
em nível suficiente para sair do limite de risco
de quedas e, assim, melhorar a qualidade de
vida dos idosos, além de verificar a relação
dessas práticas com a avaliação cognitiva.
Sugerem-se trabalhos com um maior número
de idosos, controlado e randomizado.
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Artigo 5
Estudo dos efeitos terapêuticos do ultrassom
e da terapia combinada com corrente interferencial
em bailarinas clássicas com fascite plantar
Study of thet herapeutic effects of ultrasound and therapy combined with
interferential current, thepain caused by plantar fasciitis in classical ballet
dancers
Andressa Simões Medeiros1
Barbara Lopes2
Driele Cristina Duarte3
Fausto Alberto Zamboni4
RacieleIvandra Guarda Korelo5
Cristiane Regina Gruber6
1, 2, 3, 4 Acadêmicos do curso de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco
5 Fisioterapeuta, professora do curso de Fisioterapia da UFPR
6 Fisioterapeuta, professora do curso de Fisioterapia da Faculdade
Dom Bosco. Contato: [email protected], racieleguarda@
dombosco.sebsa.com.br
RESUMO
Introdução: A fascite plantar é uma inflamação
da fáscia plantar. As forças de tração durante
o apoio levam ao processo inflamatório, que
resulta em fibrose e degeneração.
Objetivos: Verificar os efeitos terapêuticos
do ultrassom e/ou da terapia combinada
com corrente interferencial sobre a dor em
bailarinas com fascite plantar.
Métodos: Participaram deste estudo 29
praticantes de balé clássico do sexo feminino,
com idade entre 18 a 30 anos, de escolas de
balé de Curitiba-PR. As voluntárias foram
divididas em dois grupos: grupo ultrassom
e grupo terapia combinada com corrente
interferencial. A intervenção foi realizada duas
vezes por semana, com duração média de 10
minutos, totalizando 23 dias. A dor foi avaliada
por meio das escalas AOFAS e EVA.
Resultados: Por meio da variável descrição
da frequência de características observouse que 100% da amostra apresentava dor na
fáscia plantar há mais de seis meses e nódulos,
51,7% apresentava calos, 34,5% edema,31%
proeminências ósseas e 17% alguma cicatriz
no pé. Os movimentos ativos álgicos foram,
com 10,25% (N = 4), a dorsiflexão; com 5,12%
(N = 2), a eversão; com 12,81%(N = 3), a flexão
dos dedos; com 25,62% (N = 6), a inversão. Ao
término da intervenção, a presença de nódulos
ficou restrita a 17,2%. Na escala AOFAS o grupo
do ultrassom apresentou inicialmente a média
de 71,07 (dp = 7,60) e aumentou para 94,69
(dp = 4,98), e o grupo da terapia combinada
aumentou de 69,8 (dp = 12,56) para 91,81
(dp = 6,43). Os valores da EVA diminuíram ao
longo do tratamento.
Conclusão: O presente estudo mostrou
melhora significativa dos pacientes após o
uso do ultrassom. Uma das limitações do
estudo foi a ausência de controle do uso
de medicamentos, que podem interferir
diretamente nos resultados. Sugerem-se novos
estudos com a intervenção de outras técnicas
de tratamento para melhora do quadro álgico e
prevenção de novas lesões.
ABSTRACT
Objectives: The plantar fasciitis is an
inflammation of the fascia, the traction forces
during support lead to an inflammatory process
that results in fibrosis and degeneration.This
forces the objective of this research is to examine
the therapeutic effects of ultrasound and or
therapy combined with interferential current
dancer with the pain of plantar fasciitis.
Methods: The study included 29 subjects,
practicing ballet, female, aged 18 to 30 years,
volunteers from ballet schools of Curitiba-PR,
were divided into two groups: group therapy
and ultrasound combined with interferential
current, the intervention was performed two
times week, with an average of 10 minutes,
totaling 23 days, the first, eleventh and last
days only for evaluation. We applied the
following research tools for evaluation: history,
AOFAS and VAS.
47
Artigo 5
Result: The variable description of the
frequency caracteristics of the sample was
observed that 100% of the sample had pain
in the plantar fascia for more than six months
and nodules 51.7% callus, 34.5% had edema,
bony prominences 31% and 17% have a scar
on foot. Based on evaluation of data obtained
during the interview, reported more active
movements that favored the on set of painwere:
with 10.25% (N = 4) dorsiflexion, 5.12% (N = 2)
eversion, 12.81%(N = 3) flexion of the fingers,
25.62% (N = 6) inversion, 53.8%(N = 13) had
no pain in the realization of active motion,
38.43% (N = 9) the plantarflexion, 2.56% (N = 1)
pronation and 2.56% (N = 1) supination. After
intervention sand 17.2% had nodules. Relative
to the scale AOFAS the ultrasound grouphad
initially an average of71.07 (SD = 7.60)and
increasedto94.69 (SD = 4.98) and the combined
therapy group increased from 69.81 (SD = 12.56) to
91.81 (SD = 6.43). The values of EVA decreased
during treatment.
Conclusion: The present study showed
significant improvement with ultrasound, but
one of the limitations of the study was not
controlling the use of drugs that can interfere
directly in the results. Suggest new intervention
studies with other treatment techniques for
improved pain and prevent further injury.
Introdução
Segundo Anthony e Margherita (1994 apud
GRAVA), as lesões de pé e tornozelo mais
comuns nos bailarinos são as ligamentares
decorrentes de entorse, as tendinites de
calcâneo e flexor longo do hálux, fascite
plantar, ruptura do tendão de calcâneo,
subluxação do cuboide e fraturas do 5°
metatarso, da fíbula, do maléolo lateral ou
medial decorrentes do posicionamento do
quadril em rotação externa (endehors) e do
posicionamento do pé em ponta, meia-ponta e
pronação, além das quedas.
De acordo com Prentice (2002), fáscia é
um tipo de tecido conjuntivo que cerca os
músculos, tendões, nervos, ossos e órgãos.
É essencialmente contínua, da cabeça ao
dedo do pé, sendo interconectada em vários
revestimentos ou planos. Ela é composta
48
essencialmente por colágeno, junto a algumas
fibras elásticas. Durante o movimento deve
alongar-se e mover-se livremente.
A repetição dos posicionamentos específicos
do balé geram, segundo Hebert (2003),
forças de tração que durante o apoio levam
à sobrecarga e ao possível aparecimento de
processo inflamatório, que resulta em fibrose e
degeneração, caracterizando quadro de fascite
plantar.
De acordo com Garrick (2001), isso ocasiona
dor, que pode ocorrer ao longo de toda a borda
medial da fáscia ou estar localizada na origem
da mesma. Inicialmente, a dor é relacionada
à prática da modalidade, mas depois pode
se apresentar em tentativas de locomoção,
principalmente ao levantar-se sobre os dedos
dos pés.
Segundo Andrews (2000), o sintoma mais
constante é dor intensa ao dar os primeiros
passos pela manhã. Ela tem início gradual e
pode se irradiar ao longo da fáscia e da parte
plantar do pé.
O tratamento da fascite plantar envolve a
utilização de vários recursos, dentre eles o
ultrasom, a corrente interferencial e a terapia
combinada.
O ultrassom, segundo Kitchen (2003), promove
efeitos físicos subdivididos em térmicos e não
térmicos. Os primeiros são responsáveis por
alívio da dor, redução da rigidez articular e
aumento do fluxo sanguíneo. Os segundos, por
reparação dos tecidos moles por estimulação
da atividade fibroblástica, regeneração
tecidual, aumento do fluxo de sangue em
tecidos cronicamente isquêmicos, cura óssea e
reparação de fraturas não consolidadas.
A corrente interferencial, de acordo com
Prentice (2004), pode ser utilizada na
modulação da dor, no relaxamento muscular,
na redução do edema, visto que segundo
Rodrigues (2007) estimula os músculos
voluntários, reduzindo a resistência da pele,
permitindo o tratamento de tecidos profundos
e promovendo dessa forma o aumento do
fluxo sanguíneo periférico.
Por fim, a terapia combinada envolve,
segundo Low e Reed (2001), a aplicação de
Artigo 5
duas modalidades terapêuticas ao mesmo
tempo e no mesmo local. As combinações mais
amplamente usadas são ultrassom com alguma
forma de corrente estimuladora de nervo e
músculo (por exemplo, ultrassom e corrente
interferencial). De acordo com Salgado 1999,
apud ARAGÃO, 2008), a combinação desse
estímulo produz efeitos terapêuticos distintos
do que quando utilizados separadamente.
A corrente elétrica potencializa o efeito do
ultrassom.
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos
terapêuticos do ultrassom e/ou terapia
combinada com corrente interferencial sobre a
dor em bailarinas com fascite plantar.
Métodos
A amostra inicial contou 40 voluntárias, porém,
levando em consideração critérios de exclusão
e perda amostral, a pesquisa foi realizada com
29 voluntárias.
Foram delimitados critérios de inclusão e
exclusão para as pacientes serem aceitas no
estudo. Os critérios de inclusão foram dor na
fáscia plantar identificada por meio do teste
de palpação; diagnóstico clínico de fascite
plantar em fase crônica (sem presença de
rubor ou calor local); idade entre 18 a 30anos;
intensidade da dor plantar à palpação com
EVA maior que 4; presença de dor crônica na
fáscia plantar há mais de 6 meses; assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios que excluíram as pacientes do
estudo foram desordens neurológicas e/ou
distúrbios psiquiátricos; infecção local; tumor
ou déficit de sensibilidade local; distúrbio de
coagulação; doenças do tecido conjuntivo;
diabetes descontrolada; gravidez; marca-passo;
infiltração nas últimas seis semanas; presença
de parafusos, placas ou próteses no local de
intervenção.
Para seleção das voluntárias foi realizada visita
às escolas de balé com o intuito de explicar aos
responsáveis os procedimentos da pesquisa
e convidar as bailarinas que apresentavam
queixa de dor plantar a participar do estudo.
Após aprovação do Comitê de Ética
da Faculdade Dom Bosco, as pacientes
previamente selecionadas foram avaliadas
por meio de anamnese a fim de se investigar
fatores relacionados às queixas, bem como
informações baseadas nos critérios de inclusão
e exclusão.
As voluntárias enquadradas nos critérios de
inclusão assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido e foram submetidas aos
demais procedimentos da pesquisa.
No primeiro e no último dia de intervenção
foi realizada uma avaliação funcional por
meio do questionário empregado pela American
Orthopaedic Footand Ankle Society (AOFAS),
que avalia as condições do complexo tornozelo-pé
(dor, função, alinhamento) numa escala de 0 a
100, em que a pontuação maior corresponde à
melhor condição.
Para o acompanhamento do quadro álgico foi
utilizada diariamente, antes e após aplicação
dos recursos, a escala visual analógica (EVA)
em três situações:
a) Dor à palpação
b) Dor para o primeiro apoio matinal, com os
pés descalços
c) Dor para a primeira marcha do dia, com os
pés descalços
Após avaliação, dois grupos foram formados
por meio de randomização por sorteio. As
voluntárias sortearam um número para
definição do grupo de intervenção, podendo
permanecer no grupo 1 ou 2. Dessa forma,
foram distribuídas em:
• Grupo 1 (US = ultrassom)
• Grupo 2 (TC = terapia combinada)
As bailarinas pertencentes ao grupo 1 foram
submetidas à aplicação do ultrassom por
meio do equipamento Sonopulse, da empresa
Imbramed, com os seguintes parâmetros
•
•
•
•
Frequência do cabeçote: 3 MHz
Modo de transmissão da onda: contínua
Intensidade de saída: 1,8W/cm2
Duração: 10 minutos
De acordo com Low e Reed (2001), a aplicação
foi feita por meio de contato direto com gel
49
Artigo 5
hidrossolúvel, movimentando o cabeçote
em feixes transversos sobrepondo-se. As
voluntárias foram posicionadas sobre a maca,
mantendo a fáscia plantar em alongamento
durante todo o tempo de aplicação do recurso
para facilitar a ação na extensibilidade do
colágeno.
O grupo 2 foi submetido à aplicação da
terapia combinada com uso do equipamento
Sonopahsys, da empresa KLD, com os
seguintes parâmetros:
• Ultrassom: os parâmetros utilizados foram os
mesmos quando usados individualmente.
Para o tratamento estatístico empregou-se
análise descritiva (média, desvio-padrão e
frequência) e inferencial não paramétrica, com
auxílio do pacote estatístico SPSS18.0, a um
nível preditivo de p<0,05.
Inicialmente foi verificada a normalidade por meio
do teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade de
dados por meio do Teste de Levene. Para análise
inferencial empregou-se o teste Wilcoxon para
verificar a diferença significativa entre as
variáveis, e para a análise de medidas repetidas
utilizou-se o teste de Kruskal Wallis.
Corrente interferencial:
• Frequência portadora de 4000 Hz
• AMF: 20 Hz
• Delta F: 5 Hz
• Slope: 1/1s
• Intensidade máxima tolerável pela
voluntária sem dor
• Duração: 10 minutos
No presente estudo observou-se que 100% das
pacientes apresentavam dor crônica na fáscia
plantar há mais de seis meses – sendo esse um
critério de inclusão –, 51,7% apresentavam calos,
34,5% edema, 31% proeminências ósseas e faziam
uso de medicamentos, 37,4% já haviam realizado
outros tratamentos e 17% apresentavam alguma
cicatriz no pé (GRÁFICO 1).
As voluntárias foram posicionadas sobre
as macas, mantendo a fáscia plantar em
alongamento durante todo o tempo de
aplicação do recurso.
Gráfico 1 – Descrição da frequência de
características da amostra
Os dois grupos foram submetidos à intervenção
duas vezes por semana, totalizando 23 dias.
O primeiro, o décimo primeiro e o último dia
foram destinados somente à avaliação, e a EVA,
que foi aplicada diariamente.
Reavaliação
As pacientes foram reavaliadas após o término
do tratamento com base nos procedimentos
realizados na avaliação. Além disso, foram
submetidas a uma avaliação um mês após o
término das intervenções a fim de verificar os reais
efeitos do programa sobre a dor na fáscia plantar.
120
100
Percentual (%)
Com base em Kitchen (1998), o eletrodo de
silicone carbono foi posicionado no ponto
motor, localizado no músculo tríceps sural, e o
transdutor realizou deslizamento por meio de
contato direto com gel hidrossolúvel na fáscia
plantar.
50
Resultados e discussão
80
SIM
NÃO
60
40
20
0
los
Ca
s
ize
atr
Cic
r
Do
a
nic
crô
Me
s
nto
me
a
dic
s
tro tos
ma
ias
Ou men
nc as Ede
nê
a
t
mi ósse
e
tra
Pro
Zanon, Brasile Imamura (2006) realizaram
estudo com 22 pacientes adultos que
sentiam dor crônica há mais de seis meses
e não praticavam atividade física regular e
observaram que exercícios de alongamento
para a fáscia e para a musculatura posterior
da perna são eficazes para a redução de dor
plantar e melhora funcional na fascite.
Artigo 5
Com base na avaliação dos dados encontrados
durante a anamnese, os movimentos ativos
mais relatados que favoreciam o aparecimento
da dor foram, com 10,25%, a dorsiflexão, 5,12%
a eversão, 12,81% a flexão dos dedos, 25,62%
a inversão, 38,43% a plantiflexão, 2,56% a
pronação e a supinação. Além disso, 53,80%
não apresentavam dor.
tornozelo), inicialmente o grupo ultrassom
apresentou média de 71,07, com desvio-padrão
de 7,60, aumentando para 94,69 com desviopadrão de 4,98 após a intervenção. Já o grupo
terapia combinada inicialmente apresentou
média de 69,81, com desvio-padrão de 12,56,
aumentando para 91,81, com desvio-padrão de
6,43 após a intervenção.
O presente estudo verificou que a maioria
das bailarinas não apresenta dor ao realizar
movimentos ativos. Esses resultados divergem
do estudo de Silvestre e Melo (2003), que
concluíram ter a dor caráter cíclico, pois é
gerada pelas lesões na fáscia consequentes
aos seus constantes estiramentos (meia-ponta,
saltos e pronação)
De acordo com Valente, Borges e Pimenta
(2009), considera-se satisfatório o mínimo
de 70 pontos, o que se traduz em dor leve
ou ocasional, boa mobilidade e estabilidade
articular e bom alinhamento.
Em relação aos nódulos localizados na
fáscia plantar e identificados pela palpação,
verificou-se que inicialmente 100% dos sujeitos
apresentavam nódulos, após 10 sessões de
intervenção essa porcentagem caiu para 86,2%
e após 20 sessões apenas 17,2% apresentaram
nódulos. Esse valor se manteve após um mês
sem tratamento, isso significa que ambos os
tratamentos foram eficazes para diminuição
dos nódulos (GRÁFICO 2).
Gráfico 2 – Presença de nódulos
120
Percentual (%)
100
80
SIM
NÃO
60
40
20
0
Pré-teste
Pós-10
Pós-teste
Pós-1 mês
Vasconcellos e Sodré (1993) afirmam que com
tratamentos sequenciais ou associados, deve-se
esperar que 90% dos pacientes obtenham melhora
de 90% de seus sintomas após seis meses.
Os resultados descritivos mostram que em
relação à escala AOFAS (Tabela 1) (cujo intuito
é verificar a funcionalidade da articulação do
Em relação à avaliação funcional, observou-se
melhora significativa nas pacientes dos dois
grupos. Tais resultados corroboram, em parte,
com o estudo de Zanon, Brasil e Imamura
(2006), que avaliaram um grupo realizando
alongamento com o ultrassom desligado e
o outro grupo realizando alongamento com
ultrassom 2W/cm2. Houve melhora funcional
dos pacientes dos dois grupos, sem diferença
entre eles, ou seja, existe melhora funcional
com a utilização do alongamento e do
alongamento combinado com ultrassom.
Em relação à EVA, os resultados descritivos
apontam que as médias do grupo terapia
combinada são maiores que as do grupo
ultrassom nos quatro momentos avaliados
(Tabela 2)
Estudo de Pintor, Costas e Valente (2008)
mostra que o ultrassom só foi capaz de induzir
declínio da resposta inflamatória após sete dias,
ao contrário do laser, cujo efeito foi observado
durante todo o período.
Foram comparados dados da escala EVA
nos quatro momentos do grupo ultrassom e
observou-se diferença significativa entre todas
as avaliações, com exceção daquela feita entre
a reavaliação, ou seja, houve manutenção da
melhora após 1 mês sem intervenção (Tabela 3).
O estudo de pacientes com diagnóstico de
fascite plantar mostrou que ambos os grupos,
experimental, que recebeu ultrassom 3MHz,
com 0,5w/cm2, pulsado 1:4, e placebo, cujo
equipamento permaneceu apenas com o
temporizador ativado, obtiveram melhora no
tratamento da dor de calcâneo em 25 e 30%,
respectivamente.
51
Artigo 5
Tabela 1 – Valores descritivos escala AOFAS
Variável
Intervenção
AOFAS pré-teste
Ultrassom (N = 13) 59
Terapia combinada (N = 16)
48
AOFAS pós-1 mês
Ultrassom (N = 13) 85
Mínima
85
87
100
Máxima
71,07
69,81
94,69
MédiaDesvio-padrão
7,60
12,56
4,98
100
91,81
6,43
82
Fonte: Própria – Elaborada pelos pesquisadores, 2011
Tabela 2 – Valores descritivos da EVA nas quatro avaliações
Variável
Intervenção
Mínima
Máxima
Média
Desvio-padrão
Pré-teste
Ultrassom (N = 13)
4
8
5,92
1,32
5
8
6,56
1,03
11º dia
Ultrassom (N = 13)
1
6
3,30
1,43
1
6
3,75
1,48
Reavaliação
Ultrassom (N = 13)
0
2
0,30
0,63
Terapia combinada (N=16)
0
3
0,87
0,88
Pós-1 mês
Ultrassom (N = 13)
0
2
0,46
0,81
0
3
0,77
0,91
EVA
EVA
EVA
EVA
Tabela 3 – Comparações da EVA entre os diferentes momentos com a utilização do ultrassom
(I) fator
(J) fator
Diferença das médias (I-J) Erro-padrão Sig (p)
95% Intervalo
de confiança
InferiorSuperior
Pré
11º dia
2,615*
,350
,000
1,513
3,718
Reavaliação
5,462*
,386
,000
4,245
6,678
Pós 1 mês
5,615*
,385
,000
4,403
6,828
11º dia
Pré
-2,615*
,350
,000
-3,718
-1,513
Reavaliação
2,846*
,317
,000
1,846
3,846
Pós 1 mês
3,000*
,340
,000
1,929
4,071
Reavaliação
Pré
-5,462*
,386
,000
-6,678
-4,245
11º dia
-2,846*
,317
,000
-3,846
-1,846
Pós 1 mês
,154
,104
,992
-,175
,482
Pós 1 mês
Pré
-5,615*
,385
,000
-6,828
-4,403
11º dia
-3,000*
,340
,000
-4,071
-1,929
Reavaliação
-,154
,104
,992
-,482
,175
* p<0,05
52
Artigo 5
Tabela 4 – Comparações da EVA entre os diferentes momentos com a utilização da terapia
combinada
(I) fator
(J) fator
Diferença das médias (I-J) Erro-padrão Sig (p)
95% Intervalo
de confiança
InferiorSuperior
Pré
11º dia
2,813*
,245
,000
2,068
3,557
Reavaliação
5,750*
,233
,000
5,043
6,457
Pós 1 mês
5,688*
,237
,000
4,969
6,406
11º dia
Pré
-2,813*
,245
,000
-3,557
-2,068
Reavaliação
2,938*
,266
,000
2,131
3,744
Pós 1 mês
2,875*
,301
,000
1,961
3,789
Reavaliação
Pré
-5,750*
,233
,000
-6,457
-5,043
11º dia
-2,938*
,266
,000
-3,744
-2,131
Pós 1 mês
-,063
,143
1,000
-,498
,373
Pós 1 mês
Pré
-5,688*
,237
,000
-6,406
-4,969
11º dia
-2,875*
,301
,000
-3,789
-1,961
Reavaliação
,063
,143
1,000
-,373
,498
* p<0,05
Esses resultados não corroboram com o presente
estudo, em que foi observada melhora na
dor com o tratamento de ultrassom, mas com
intensidade de ondas na dose de 1,8 W/cm2.
As comparações da escala EVA nos quatro
momentos do grupo terapia combinada revela
diferença significativa entre todas as avaliações,
com exceção da feita entre a reavaliação e pós 1
mês (p = 1,000), ou seja, houve manutenção da
melhora após 1 mês sem intervenção (Tabela 4)
Esses resultados corroboram com o estudo de
Imamura, Carvalho, Fernandes et al. (1996),
que dividiram 29 pacientes com fascite plantar
em dois grupos, sendo um deles tratado com
terapia combinada durante o período de 21
semanas, no qual se observou diminuição da
dor por meio da EVA.
O teste de Kruskal Wallis mostra que houve
diferença significativa entre os dois grupos
(p<0,045) apenas na reavaliação após 1 mês
sem intervenção, sendo o grupo do ultrassom
mais eficiente, apresentando menores valores
da escala EVA que o grupo terapia combinada
(Tabela 5).
Tabela 5 – Comparação entre o grupo
ultrassom e o grupo terapia combinada nos
diferentes momentos
Momentos
χ 2
P
Pré
1,893
0,169
11° dia
0,723
0,395
Reavaliação
1,426
0,232
Pós 1 mês
4,031
0,045 *
* p<0,05
No estudo de Rodrigues e Facci (2007), o
uso da terapia combinada foi mais eficaz
na diminuição do quadro doloroso. Esses
resultados divergem do presente estudo,
que mostrou melhora nos dois grupos
(ultrassom e terapia combinada) quando
avaliados separadamente. Quando se observa
a comparação dos dois grupos, no entanto,
nota-se maior eficácia no grupo ultrassom, que
apresentou resultados de EVA menores após
um mês de tratamento.
Observa-se diminuição dos valores da escala
EVA após a intervenção nos dois grupos. A dor
matinal é um importante critério de avaliação.
Neste estudo, tanto no primeiro apoio como
53
Artigo 5
Tabela 6 – Valores descritivos da EVA dos grupos no diferentes momentos de avaliação
Variável Intervenção
Média
Desvio-padrão
Palpação antes da intervenção
Ultrassom (N = 13)
3
0,23
3,25
0,27
Palpação após da intervenção
Ultrassom (N = 13)
0
0,31
1
0,25
Primeiro apoio matinal
Ultrassom (N = 13)
2
0,25
2,25
0,32
Primeira marcha matinal
Ultrassom (N = 13)
1,5
0,24
Terapia Combinada (N = 16)
1
0,44
EVA
EVA
EVA
EVA
na primeira marcha, quando quantificada pela
escala EVA, o critério dor matinal mostrou
valores médios baixos, de 1 a 2,25 na escala
(Tabela 6).
Tais resultados não corroboram com o estudo
de Grecco (2011), que avaliou 40 pacientes
com fascite plantar divididos em dois grupos.
O primeiro recebeu ultrassom 1,2 W/cm e
transmissão da onda contínua, e o segundo
recebeu ondas de choque. Ambos foram
associados à fisioterapia convencional.
Ao contrário da pesquisa de Grecco (2011),
o presente estudo apresenta valores médios
mais baixos da escala EVA na palpação depois
da intervenção quando comparados com os
valores antes da intervenção. Pode-se justificar
esse fato pelo efeito térmico do ultrassom.
CONCLUSÃO
Este estudo possibilitou analisar os efeitos da
eletroanalgesia por meio do ultrassom contínuo
e da terapia combinada (ultrassom e corrente
interferencial) na dor de bailarinas clássicas que
apresentavam fascite plantar. Trata-se de lesão
bem comum pelo impacto sofrido, agravada
pela falta de treinamentos adequados de força,
potência e flexibilidade, o que aumenta ainda
mais os índices de lesões.
Ao se comparar os dois tratamentos, observou-se
54
maior eficiência no grupo de intervenção com
ultrassom, pois apenas na reavaliação após 1 mês
sem tratamento houve diferença significativa,
ou seja, não houve diferença significativa entre a
escala EVA nos diferentes momentos da avaliação
(pré, 11ª sessão e pós-tratamento).
Houve melhora no quadro álgico mesmo em
curto período de aplicação, sem que os sujeitos
tenham suspendido a atividade causal da lesão,
de forma que esse fator pode ter influenciado nos
resultados.
O presente estudo mostrou melhora significativa
com o ultrassom, e uma das limitações do
estudo foi a ausência de controle do uso de
medicamentos, que podem interferir diretamente
nos resultados.
Sugerem-se novos estudos com a intervenção de
outras técnicas de tratamento para melhora do
quadro álgico e prevenção de novas lesões.
Conclui-se que diante de uma gama de
patologias que afetam a população idosa, a
hidrocinesioterapia é um meio fisioterapêutico
eficaz para tratamento, cujos objetivos podem
ser alcançados por meio dos métodos Bad Ragaz,
que visa ao fortalecimento, Halliwick, que tem
como objetivo a ambientação em meio aquático e
a indepedência do indivíduo na piscina, e watsu,
cuja meta é levar o paciente ao relaxamento, bem
como seu alongamento.
Artigo 5
Verifica-se, por meio deste estudo, que assim como
o processo de envelhecimento encontra-se em
fase ascendente no Brasil e no mundo, os estudos
relacionados à hidrocinesioterapia também estão
em fase de crescimento, pois além de apresentar
benefícios evidentes aos pacientes em geral essa
terapia age de forma direta sobre a saúde dos
idosos. Concluímos que são necessários mais
estudos focados na população idosa, para análise
dos efeitos ocorridos durante o tratamento em
água.
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55
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56
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Unitermos ou palavras-chave – máximo
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a divulgar resultados de pesquisa original
inédita, passíveis de ser replicadas e/
ou generalizadas. Devem atender aos
princípios de objetividade e clareza da
questão norteadora, conter o máximo de
cinco mil palavras; tabelas e figuras não
podem exceder a sete.
• Relato de caso – com a mesma
estrutura dos artigos originais – no máximo
mil e quinhentas palavras e três tabelas.
Recomenda-se não citar iniciais do paciente.
• Artigos de revisão – compreende
avaliações críticas e ordenadas da literatura
sobre determinado assunto, devendo conter
objetivo (por que a revisão da literatura
foi realizada, indicando se ela enfatiza
algum fator em especial), fonte de dados
(critérios de seleção de artigos e métodos
de extração e avaliação da qualidade
das informações), síntese dos dados
(principais resultados quantitativos e/ou
qualitativos da pesquisa) e conclusões (com
as respectivas aplicações). Incluem-se os
procedimentos adotados e a delimitação
do tema. A extensão limita-se a três mil
palavras.
• Cartas ao editor – comentários,
discussões e críticas a artigos publicados
recentemente nesta revista, relatos de
pesquisas originais ou achados científicos
significativos. Extensão limítrofe de mil
palavras.
Referências
As referências devem seguir o modelo da
Associação Brasileira de Normas e Técnicas
(ABNT). Veja exemplos:
DAHER, S.; MATTAR, R.; SASS, N. Doença
hipertensiva específica da gravidez:
aspectos imunológicos. In: Sass N, Camano
L, Moron AF, editores. Hipertensão arterial
e nefropatias na gravidez. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. p. 45-56.
BLIDDAL, H.; HELLESEN, C.; DITLEVSEN,
P.; ASSELBERGHS, J.; LYAGER, L. Soft-laser
therapy of rheumatoid arthritis. Scand. J.
Rheumatol. 1987. 16(4):225-8.
HERZOG NETO, G.; CURI, R.L.N.
Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios
funcionais ou síndrome de Milder. Rev
Bras Oftalmol [periódico eletrônico]. 2003
[citado 2006 jul. 22];62(1):[cerca de 5 p.].
Disponível em: <www.sboportal.org.br>.
FREIRE, M. Exercícios aeróbicos e lombalgia
[dissertação]. São Paulo: Disciplina de
Reumatologia, Universidade Federal de São
Paulo, Unifesp, 2000.
SACCO, I.C.N.; COSTA, P.H.L.; DENADAI,
R.C.; AMADIO, A.C. Avaliação biomecânica
de parâmetros antropométricos e dinâmicos
durante a marcha em crianças obesas. In:
VII Congresso Brasileiro de Biomecânica,
Campinas, 28-30 maio 1997. Anais.
Campinas: Editora Unicamp, 1997. p. 447-52.
Agradecimentos
Quando pertinentes, dirigidos a pessoas
ou instituições que contribuíram para a
elaboração do trabalho, são apresentados
ao final das referências.
Apresentação eletrônica da versão final
Após comunicação do aceite ao artigo, o
autor deverá proceder a eventuais ajustes
sugeridos pelos editores, no prazo de cinco
semanas. Com a versão final editada, o
editor poderá solicitar novos ajustes e
esclarecimentos. Neste caso, o prazo será
de duas semanas.
Enviar artigos para
[email protected].
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