Feocromocitoma

Feocromocitoma
Joaquim Garcia e Costa
NÚCLEO DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E OBESIDADE
WWW.NEDO.PT
HOSPITAL CUF – INFANTE SANTO
I X CURSO PÓS-GRADUADO NEDO 2010
Lisboa, Fevereiro de 2010
Feocromocitoma
Feocromocitoma
Tumor raro das células
cromafins produtor de
catecolaminas e vários
neuropeptídeos, cuja origem
mais frequente é a medula
supra-renal.
Edward Munch
FEOCROMOCITOMA
90% a 95% -
LOCALIZAÇÃO NAS SUPRA-RENAIS
Secretores de adrenalina, noradrenalina e dopamina
5% a 10%
PARAGANGLIOMAS OU
FEOCROMOCITOMAS EXTRA SUPRA-RENAIS
RETROPERITONEU (MAIS FREQUENTE)
CADEIA PARAGANGLIONAR SIMPÁTICA
(DA BASE DO CRÂNIO AOS TESTÍCULOS)
Secretores de noradrenalina e dopamina
GÂNGLIOS DO SN PARASSIMPÁTICO COM ORIGEM
EM CÉLULAS NÃO CROMAFINS
ARCO AÓRTICO, PESCOÇO, BASE DO CRÂNIO
Só 5% produzem catecolaminas
FEOCROMOCITOMA
FISIOPATOLOGIA
Catecolaminas
Hipersecreção persistente pelas células cromafins
Ultrapassa a capacidade armazenamento em vesículas
Acumulação no citoplasma celular
Excesso de catecolaminas e seus metabolitos que entram em circulação
Efeitos metabólicos e cardiovasculares
Incidência Feocromocitoma
2-8 / 1.000.000 / ano
Beard CM et al.Ocurrence pheochomocitoma in Rochester,Minnesottta
Mayo Clinic Proc 1983;58:802-4
Sexo Feminino = Sexo masculino
30-50 anos (todas as idades, raro após 60 anos)
Todas as raças (mais raro na raça negra)
50% a 75% são diagnosticados post-mortem
Klinger HC et al.Pheochomocytoma.Urology 2001;57:1025
Oligossintomáticos ou assintomáticos ( >60 ANOS)
Feocromocitoma
FEOCROMOCITOMAS E
PARAGANGLIOMAS
1 por cada 1000 Hipertensos
0.1 a 1%
de todos os casos de HTA secundária
Botero
0.1%
de todos os novos casos de HTA/ano
5%
dos incidentalomas da SR
25%
são diagnosticados em exames
imagiológicos realizados por outras
razões
McClellan M et al.Pheochomocytoma.
Evaluation,diagnosis and treatment. J Urol 1999;17:35
FEOCROMOCITOMA
54 DOENTES COM DIAGNÓSTICO NA AUTÓPSIA
NÃO INVESTIGADO EM 75% DOS CASOS
EM 55% DOS CASOS FOI CAUSA DO ÓBITO
Sutton MGS et al.
Prevalence of clinically insuspected pheochromocytoma.
Review of a 50 year autopsy series.
Mayo Clinic Proc 1981;56:354-360.
FEOCROMOCITOMA
NORADRENALINA
Nmetiltransferase
ADRENALINA
A N-metiltransferase só existe na medula supra-renal
TIPO
SECREÇÃO
OBSERVAÇÕES
PEQUENOS TUMORES SR
ADRENALINA
Hipermetabolismo e
intolerância à glicose
TUMORES MAIORES
NORADRENALINA
TUMORES
DOPAMINA
Associado a malignidade;
Raro
Atípico:hipotensão,taquicardia,poliúria
FEOCROMOCITOMA (SUPRA-RENAL)
ADRENALINA, DOPAMINA,NOR-ADRENALINA
PARAGANGLIOMA
NOR-ADRENALINA
SECREÇÃO DO FEOCROMOCITOMA
Além das catecolaminas
CALCITONINA
PEPTÍDEOS OPIÓIDES
SOMATOSTATINA
ACTH, CRH
VIP
HISTAMINA
INSULINA
Subst P, Neuropeptido Y, Endotelina, IL-6, Gastrina,
Serotonina, Melatonina, ECA, Vasopressina,
GHRH, PTH, TRH…
FEOCROMOCITOMA
CASO CLÍNICO
Chng CL et al. Poster ENDO 2009
45 anos, sexo masculino.
HTA e dislipidemia há 9 anos.
EAM em 2004 e 2007
Coronariografia normal.
Ecocardiograma - cardiomiopatia dilatada. Causa desconhecida.
TAC por dor abdominal: massa de 6 cm na SR esquerda.
Catecolaminas urinárias muito elevadas.
Exerese cirúrgica após α e β bloqueio.
Melhoria com normalização da TA.
A cardiomiopatia dilatada é uma complicação rara e potencialmente
reversível de um feocromocitoma.
O atraso do diagnóstico pode levar a consequências desastrosas.
FEOCROMOCITOMA
CLÍNICA
VARIÁVEL
HIPERTENSÃO ARTERIAL – mais frequente (90%)
PAROXISMOS – Libertação de catecolaminas
Estimulação dos receptores adrenérgicos
TRÍADE CLÁSSICA 56% a 90%:
CEFALEIAS, PALPITAÇÕES, SUDAÇÃO
Acompanhada de HTA
FEOCROMOCITOMA
TRÍADE CLÁSSICA
INÍCIO SÚBITO
DURAÇÃO:
MINUTOS A DIAS (15 – 60 MINUTOS)
FREQUÊNCIA:
1 DE 3/3 MESES A 30 POR DIA
(1-5 X SEMANA 75%)
FAMILIARES
ESPORÁDICOS
(MEN)
(90%??)
FEOCROMOCITOMA
Coorte de 271 doentes com feocromocitoma
classificados como esporádicos e sem história familiar de
doença revelou que 24% dos casos apresentavam uma
mutação germinativa num alelo de susceptibilidade de um
dos genes associados a sindromes de feocromocitomas
hereditários.
Neumann HPH et al. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochomocytoma.
N Eng J Med 2002;346:1459-66.
FEOCROMOCITOMA
ATENÇÃO -- OUTRAS APRESENTAÇÕES
Normotensos
HTA sustida
Estável sem paroxismos
Hipotensão ortostática
FEOCROMOCITOMA
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Intolerância aos HC – 50%
Diabetes Mellitus – 10% a 20%
Hipercalcemia
Sindrome de Cushing
FEOCROMOCITOMA
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS
Edema Pulmonar
Hipoglicemia
Emagrecimento
Febre
Diarreia
Hipercalcemia
Sindrome de Cushing
Hipotensão arterial
Obstipação grave
Hematúria vesical
Paroxismo pós-micção
FEOCROMOCITOMA
Importância do diagnóstico
HTA curável
Crise adrenérgica potencialmente mortal
morte precoce nos casos não diagnosticados
Malignidade (10-15%)
Diagnóstico evita metastização
MEN 2a e 2b Carcinoma medular
Síndrome de von Hippel-Lindau
Tumores cerebrais, renais e pancreas. Feoc 25-35%
FEOCROMOCITOMAS – REGRA DOS 10%
10% SÃO MALIGNOS
10% SÃO BILATERAIS
10% SÃO FAMILIARES
10% SÃO EXTRA SUPRA-RENAIS
10% SÃO EXTRA-ABDOMINAIS
10% OCORREM EM CRIANÇAS
10% CURSAM SEM HIPERTENSÃO
10% RECIDIVAM APÓS CIRURGIA
FEOCROMOCITOMA
QUEM AVALIAR
CLÍNICA SUGESTIVA
INCIDENTALOMA SUPRA-RENAL
PRÉ-DISPOSIÇÃO GENÉTICA
HTA DE DIFÍCIL CONTROLO
JOVENS COM HTA
HTA DESENCADEADA PELO
EXERCÍCIO, PARTO,
ANESTESIA, CIRURGIA,TESTES INVASIVOS,FUMAR,MICÇÃO,
DEFECAÇÃO,COMPRESSÃO DA LESÃO,…
FEOCROMOCITOMA
DIAGNÓSTICO
TESTE URINÁRIO
Noradrenalina
Adrenalina
Dopamina
Normetanefrina
Metanefrina
AVM
SENSIBILIDADE
%
90
58
26
97
58
65-81
ESPECIFICIDADE
%
74
84
72
58
96
88
Boulox,Fakeeh.ClinEndocrinol 1995;43:657-664
Peaston,Lai.JClinPathol 1993;46:734-737
FEOCROMOCITOMA
FÁRMACOS E ALIMENTOS QUE INTERFEREM NA DETERMINAÇÃO
DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS E METANEFRINAS URINÁRIAS
FALSOS POSITIVOS
FALSOS NEGATIVOS
Tetraciclina
Quinidina
Levodopa
Metildopa
Etanol
Cloropromazina
Benzodiazepinas
Propranolol
Simpaticomiméticos
Inibidores MAO
Ácido Nalidíxico
Broncodilatadores
Café,chá,chocolate
Baunilha,abacaxi,banana
Clofibrato
Metildopa
Dissulfiran
Inibidores MAO
FEOCROMOCITOMA
FÁRMACOS QUE INTERFEREM NA DETERMINAÇÃO
DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS PLASMÁTICAS
Anfetaminas
Hidralazina
Maconha
Oxprenolol
Nicotina
Reserpina
Fenoxibenzamina
Diuréticos
Crack
Cafeína
Minoxidil
Nifedipina
Propranolol
Clonidina
Alfametilparatirosina
Prazosina
Álcool
Cocaína
FEOCROMOCITOMA
PATOLOGIAS QUE INTERFEREM NA DETERMINAÇÃO
DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS PLASMÁTICAS
Insuf Cardíaca
Hipoglicemia
AVC
Insufic Renal
Hipotensão Arterial
Enfarte Agudo Miocárdio
Septicemia
Insufic Respiratória
Obesidade
Ansiedade
Exercício
Anemia
Hipotiroidismo
Cetoacidose diabética
Anoxia, dor e frio
Punção Venosa
DIAGNÓSTICO DE FEOCROMOCITOMA
MAIOR SENSIBILIDADE
METANEFRINA PLASMÁTICA
Anna Sawka et al.BMC Endoc Disord.2004;4:2
Lee JA et al.Arch Surg 2007;142:870;142:870-3.
NOREPINEFRINA PLASMÁTICA
NOR-METANEFRINAS URINÁRIAS
Ulrich Guller et al. Ann Surg 2006.January;243(1):102-7.
CASOS DUVIDOSOS
TESTE DE SUPRESSÃO COM CLONIDINA
TESTE DE GLUCAGON
FEOCROMOCITOMA
LOCALIZAÇÃO
LOCALIZAÇÃO
TOTAL
FAMILIAR
CRIANÇAS
Única Supra-renal
80%
<50%
50%
Extra Supra-renal
10%
<10%
25%
SR Bilateral
10%
>50%
24%
FEOCROMOCITOMA
DIAGNÓSTICO IMAGIOLÓGICO
PARÂMETRO (%)
TAC
Sensibilidade
Especificidade
Valor preditivo +
Valor preditivo -
98
70
69
98
RMN MIBG
100
67
83
100
78
100
100
87
Bravo.Endoc Rev 1994;15:356-668
FEOCROMOCITOMA
PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA
Estabilização pré-cirúrgica através de bloqueio
alfa e beta adrenérgico adequado (14 dias).
Bloqueio alfa-adrenérgico
Fenoxibenzamina (acção prolongada)
Prazosina (acção mais curta)
Bloqueio beta-adrenérgico
Propranolol
Metoprolol, Labetalol
FEOCROMOCITOMA
PROGNÓSTICO
Após exerese 75% ficam normotensos
Recidiva: 5-10% (vigiar 5 anos)
Sobrevida aos 5 anos:
Benignos – 95%
Malignos – 44%
Com MEN 2A e 2B – 50% recidivam na outra SR aos 10 anos