ARTIGO DE REVISÃO Acondroplasia: revisão sobre as

Arq Sanny Pesq Saúde 1(1):83-89, 2008
ARTIGO DE REVISÃO
Acondroplasia: revisão sobre as características da doença.
Rodrigo Lopes de Oliveira Lima, Márcia Cristina Pires da Silva, Mariana Pereira Cervan, Roberto Fernandes
da Costa
Centro de Esudos e Pesquisas Sanny – CEPS
Grupo de Pesquisa em Disfunção do Movimento Humano da Faculdade de Fisioterapia da UNISANTA
Resumo
Objetivo: Este estudo teve como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre os aspectos relacionados à
acondroplasia.
Métodos: Trabalho de revisão bibliográfica com consulta às publicações nos bancos de dados LILACS,
SCIELO, MEDLINE e PubMed, utilizando descritores na língua portuguesa (acondroplasia; qualidade de
vida; atividade física; desvios posturais; algias; função pulmonar), na língua inglesa (achondroplasia, life
quality, postural disorders, pain, lung function) e por busca manual das referências citadas nos artigos
encontrados.
Conclusão: As dificuldades encontradas pelos acondroplásicos são inexoráveis, portanto, a condução das
mesmas por meio de um acompanhamento por fisioterapeuta, como profissional da saúde, pode contribuir
preventivamente, esclarecendo ao acondroplásico e sua família, sobre possíveis informações a respeito da
doença e/ou minimizando algias, desvios posturais, problemas articulares bem como neurológicos.
Palavras chave: acondroplasia; qualidade de vida; atividade física; desvios posturais; algias; função
pulmonar
Abstract
Objectives: this work had as its main purpose to do a review to verify the state of art of the anorexia
nervosa.
Methods: Bibliographic revision consulting publications on LILACS, SCIELO, MEDLINE and PubMed
databases with keywords such as achondroplasia, life quality, postural disorders, pain, lung function, having
used more relevant studies.
Conclusions: The difficulties finded by achondroplasics are inexorable, therefore, the conduct of them
through monitoring by physiotherapist, as health professional, can contribute in advance, explaining to
him and his family, on possible information about the disease and / or minimizing pains , postural disorders,
joint and neurological problems.
Key words: achondroplasia, life quality, physical activity, postural disorders, pain, lung function
Lopes et al., Acondroplasia: revisão sobre a doença.
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Arq Sanny Pesq Saúde 1(1): 83-89, 2008
Introdução
A acondroplasia é uma das causas de
nanismo que altera o crescimento afetando,
dessa maneira, a ossificação endocondral. É
caracterizada como um distúrbio autossômico
dominante, porém cerca de 80 a 90% dos casos
são representados por novas mutações. Dessa
forma, na maioria dos casos os pais de filhos
acondroplásicos não apresentam a mutação
gênica.
A mutação do gene foi localizada no
receptor do fator de crescimento do fibroblasto
tipo 3 (FGFR3). A maioria dos pacientes com
sintomatologia clínica de acondroplasia típica
apresentou a mesma mutação1. Ocorre
substituição de uma arginina por uma glicina no
domínio transmembrana do receptor, que está
situado nos condrócitos na placa de crescimento
dos ossos2. Assim, na placa de crescimento
normal a ativação de FGFR3 inibe a proliferação
da cartilagem e na acondroplasia a mutação faz
com que o receptor esteja em um estado de
ativação constante, alterando, portanto, o
crescimento dos ossos longos.
A morfologia dessa mutação descreve a
ocorrência de um total desalinhamento das
células da zona proliferativa, cuja função é
promover o crescimento longitudinal dos ossos
tubulares3. Além disso, este pesquisador
encontrou um formato anômalo nas células da
zona hipertrófica que também têm como função
o crescimento em comprimento dos ossos,
porém de maneira diferente.
Vários autores descrevem os aspectos da
acondroplasia, entre eles, Langer4 relata baixa
estatura, membros curtos com predomínio do
segmento proximal e limitação da extensão dos
cotovelos, dedos das mãos dispostos em tridente,
ou seja, com separação entre o terceiro e o
quarto dedos. Além disso, no segmento cefálico
nota-se macrocefalia, macrocrania com bossa
frontal, hipoplasia facial, depressão da ponte
nasal (nariz em sela), macrognalia e a cavidade
oral mostra mau posicionamento dentário e
desalinhamento entre as arcadas superior e
inferior. No tronco, Warkany5 relatou dimensões
longitudinais normais embora em algumas
ocasiões ocorra diminuição do diâmetro ânteroposterior podendo provocar dificuldades
Lopes et al., Acondroplasia: revisão sobre a doença.
respiratórias e circulatórias. Apresentam,
também, cifose lombar no 1º ano de vida ou
hiperlordose depois do primeiro ano podendo
ocasionar assim um abdome protuso. Algumas
manifestações neurológicas podem ser causadas
por compressões de raízes nervosas devido às
deformidades mais graves na coluna.
Já os aspectos radiológicos encontrados
por Langer4 foram: osso frontal proeminente com
calvária aumentada e base do crânio pequena. Na
coluna, diminuição progressiva no sentido
descendente da distância interpedicular da região
dorsal até a lombar, ao contrário do que
acontece fisiologicamente. Na pelve, os ossos
ilíacos apresentam-se arredondados, com
espinha sacrociática pequena e rebaixada.
Diante disso, Hall6 sugere que mudanças
nos hábitos posturais durante a primeira etapa
de vida da criança acondroplásica poderiam
modificar a evolução da mesma, portanto o
conhecimento por parte do pediatra, a detecção
precoce da doença e uma atenção
multidisciplinar dessas alterações poderiam
contribuir para a promoção da saúde geral e
melhor qualidade de vida desses pacientes.
Assim, é evidente a necessidade de
estudos que descrevam os aspectos relacionados
com esta doença, sobretudo aqueles relativos à
atuação de profissionais da área de fisioterapia,
escassos na literatura científica.
Métodos
Para identificação das características da
acondroplasia, utilizou-se de revisão bibliográfica
incluindo artigos científicos publicados entre os
anos de 1970 e 2008 encontrados nas bases de
dados MEDLINE, PUBMED, SCIELO e LILACS. Para
a pesquisa foram utilizados descritores na língua
portuguesa (acondroplasia; qualidade de vida;
atividade física; desvios posturais; algias; função
pulmonar), na inglesa (achondroplasia, life
quality, postural disorders, pain, lung function) e
por busca manual das referências citadas nos
artigos encontrados.
Foram excluídos estudos que não tinham
relação com a acondroplasia, bem como aqueles
que se relacionavam com outras formas de
nanismo.
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Arq Sanny Pesq Saúde 1(1): 83-89, 2008
Após a seleção dos artigos que
preenchiam os critérios de inclusão, foram
extraídas todas as informações referentes às
características da doença para a redação deste
trabalho.
Revisão da Literatura
Primeiros achados
A descoberta de um esqueleto
acondroplásico na Inglaterra com idade
aproximada de 7000 a 3000 anos antes do
período neolítico mostra que a acondroplasia é
uma doença tão antiga quanto à própria história
do homem7.
Os acometidos pela acondroplasia eram
admirados e até venerados como divindades no
Egito Antigo, diferentemente do que ocorria no
Império Romano, no qual os acondroplásicos
eram treinados para lutar como gladiadores ou
para divertirem as cortes5.
Em 1878 o termo acondroplasia foi
induzido por Parrot, que até então acreditava que
os afetados por esta doença não possuíam
cartilagem de crescimento. Posteriormente, em
1892
Kaufmann
denominou
o
termo
acondroplasia fetal a partir de achados
anatomopatológicos de um feto, porém, por
englobar outros tipos de displasias cartilaginosas
congênitas, hoje, existe um consenso no emprego
do termo acondroplasia para designar a doença5.
Características etiológicas e epidemiológicas
A acondroplasia é a mais frequente
displasia esquelética de membros curtos, que é
resultado de uma mutação gênica do receptor do
fator de crescimento do fibroblasto tipo três
(FGFR3), que está localizado no braço curto do
cromossomo quatro. Isto causa uma mudança
individual no aminoácido na transmembrana
desse receptor5, 8-9.
Apesar dos progressos do Projeto do
Genoma Humano no início da década de 1990
terem propiciado maiores conhecimentos a
respeito da caracterização genética na
acondroplasia, foi somente em 1994 que foi
localizada a posição exata da mutação gênica no
braço curto do cromossomo quatro8.
Esta mutação gênica é produzida por um
gene autossômico dominante de penetrância
completa, na qual todos os portadores do gene
Lopes et al., Acondroplasia: revisão sobre a doença.
apresentam a doença10. Parece paradoxal que o
distúrbio raro seja dominante, porém, no caso da
acondroplasia, as pessoas com estatura normal
possuem um genótipo recessivo e as acometidas
um genótipo autossômico.
Geralmente, o genótipo dos acometidos
pela doença é heterozigótico, pois, acredita-se
que o efeito produzido por um genótipo
homozigótico seria bastante grave e até letal11.
Em concordância, Otto et al.10 afirmam que são
conhecidos alguns poucos casos homozigóticos
gravemente afetados que são resultantes da
união de heterozigotos e que foram a óbito
precocemente.
O processo básico é uma inabilidade da
placa epifisária no sentido de produzir cartilagem
colunar, o que resulta um crescimento
insuficiente dos ossos de formação endocondral,
tornando a linha de ossificação irregular. Em
alguns casos, há uma linha transversal de tecido
conjuntivo, interpondo-se entre a epífise e a
diáfise, o que compromete mais ainda o
crescimento longitudinal do osso. O crescimento
transversal está conservado, de modo que o
aspecto final dos ossos longos é curto e largo12.
A incidência foi estimada, nos Estados
Unidos, em 15 casos/um milhão de nascidos
vivos; contudo, alguns autores admitem que
outras condições semelhantes à acondroplasia
possam ter influenciado no cálculo referido.
Estima-se que a incidência deva estar entre um
caso/8.000 a 10.000 nascidos vivos.
Considerando que a acondroplasia é uma
condição autossômica dominante, o gene
anormal pode ser transmitido pelo pai ou pela
mãe a filhos e filhas já que a doença não tem
predileção pelo gênero. Se um casal normal tem
uma criança afetada, a chance de nascer outra
criança afetada é a mesma de qualquer outro
casal normal. Entretanto, se um casal normal tem
dois filhos afetados, isso sugere fortemente que o
diagnóstico não é acondroplasia, mas sim alguma
outra condição autossômica recessiva. Se ambos
os pais são acondroplásicos, 25% dos filhos serão
afetados homozigotos, 50% serão afetados
heterozigotos e 25% serão normais, sem nenhum
risco aumentado de eles mesmos terem filhos
afetados. Ainda, se um acondroplásico e uma
pessoa normal têm filhos espera-se que 50% de
seus descendentes sejam afetados. Por fim, a
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mutação genética da acondroplasia opõe-se à
seleção natural, podendo ser responsável por
85% de novos casos13.
Aspectos Psicossociais
A partir dos anos de 1970, a atenção
sobre esta patologia centrou-se em estudar as
complicações que aparecem ao longo do tempo.
A acondroplasia é bastante uniforme quanto à
expressão clínica, mas pode haver variações em
relação à severidade de cada deformidade14.
Quando transmitida por herança, as mesmas
características clínicas do progenitor tendem a se
fazer presentes no filho12.
Embora seja geralmente considerada uma
doença associada à longevidade normal, e,
portanto, compatível com uma vida íntegra e
produtiva, muitos autores têm documentado que
as várias complicações clínicas e sociais podem
comprometer esse panorama15. Diante disso,
eventualmente, muitos acondroplásicos poderão
apresentar distúrbios psicológicos decorrentes do
seu complexo de inferioridade e insatisfação com
a aparência física12.
Em um estudo realizado por Apajasalo et
al.16, foi relatado que adultos acondroplásicos,
em uma faixa etária dos 16-54 anos de idade,
apresentam mais problemas relacionados a
desemprego, casamento e atividade sexual do
que aqueles pertencentes ao grupo controle.
Dichetchekenian et al.12 confirmam o dado
referente aos problemas no casamento ao relatar
que adultos com acondroplasia têm menor
fertilidade devido a fatores sociais, ou seja, em
virtude de uma dificuldade conjugal. Tal fato
sugere que 85% a 88% das crianças
acondroplásicas não se reproduzirão, sugerindo,
portanto, um declínio da prevalência da doença.
Entretanto, o autor descreve que assim
como o desenvolvimento genital, a atividade
sexual é inteiramente normal. Em contrapartida,
tais pacientes apresentaram um excelente estado
mental e, melhor, se comparado ao grupo
controle, pois pessoas que já nascem com um
distúrbio evidente são menos críticas em relação
às suas limitações em comparação com aqueles
que adquirem uma doença durante a
adolescência ou na fase adulta17. Além disso, essa
melhor aceitação também se deve ao fato de que
muitos desses pacientes estão envolvidos, desde
Lopes et al., Acondroplasia: revisão sobre a doença.
cedo, em dinâmicas de grupo que possivelmente
contribuem com a auto-estima e com a
adaptação de suas habilidades.
Assim, parece que há desde cedo uma
auto-aceitação positiva, por parte da criança, que
tende a progredir caso ocorra uma não-satisfação
com sua aparência física; entretanto, em muitos
casos a negação ainda está envolvida18.
Estudo caso-controle realizado em São
Paulo mostrou que as mulheres acondroplásicas
possuem maiores problemas com auto-estima,
imagem corporal, dificuldade de aceitação, ou
reportam tais problemas com maior facilidade
que os homens19.
A auto-estima, entre outros fatores, é uma
das principais fontes para aceitação das
incapacidades. A boa aceitação é indicativa de
auto-estima maior, o que provavelmente refletirá
nas habilidades individuais, facilitando a
integração na sociedade20.
Já adolescentes em uma faixa etária dos
12-15 anos, apresentaram mais problemas
associados à formação escolar, hobbies e
amizades do que o grupo controle e se disseram
insatisfeitos com a aparência física21. Segundo
este mesmo autor, no início da puberdade há
uma tendência de as atividades sociais reduzirem
e os amigos se afastarem; porém, esses
adolescentes acondroplásicos apresentaram
melhor resultado nos parâmetros de depressão,
eestressee e vitalidade em relação aos
adolescentes do grupo controle.
Hoje em dia quem não se enquadra em
um padrão convencional de beleza, peso ou
estatura, faz parte de um grupo estigmatizado da
sociedade; e os anões por alcançarem uma
estatura entre 70 e 140 cm no máximo, na fase
adulta, fazem parte desse grupo. Este fator
associado à falta de acessibilidade em serviços,
ambientes e transportes públicos, contribui para
a exclusão social e a manutenção do
preconceito22.
Dentre as principais desvantagens citadas
pelos acondroplásicos não estão suas respectivas
limitações físicas, mas sim a percepção da
sociedade frente às suas condições. Muitos
relataram
as
provocações,
grosserias,
discriminações, entre outras formas de
preconceito, como sendo as piores dificuldades
encontradas para o envolvimento com a
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sociedade, prejudicando o convívio social e
consequentemente a qualidade de vida23.
Não há prejuízo do desenvolvimento
mental, mesmo nos casos que apresentam a
referida hidrocefalia, que pode estar presente na
infância. Esta se caracteriza por não ser
obstrutiva
por
reabsorção
do
líquido
cefalorraquidiano24 ou em virtude de possíveis
alterações na base do crânio14.
A inteligência não é negativamente
afetada, e muitos acondroplásicos são na verdade
dotados de inteligência acima da média25-26.
Estudos envolvendo o aspecto religioso
têm mostrado importante significado na
qualidade de vida de sujeitos acondroplásicos. A
prática religiosa tende a tornar os indivíduos mais
saudáveis e, consequentemente, tende a
estender a expectativa de vida, de forma positiva,
em indivíduos com doenças físicas crônicas27-28.
Uma possível explicação é que o envolvimento
religioso promove maior envolvimento com a
comunidade, o que facilita a aceitação perante as
diferenças23.
Aspectos Ortopédicos
O fenótipo dos acondroplásicos se
caracteriza por baixa estatura, membros curtos
com predomínio do segmento proximal e do
comprometimento dos ossos longos, por meio do
qual o nanismo resultante é dito rizomélico26, 29-32.
A doença pode, eventualmente, passar
despercebida no período neonatal uma vez que o
recém nascido já apresenta os membros curtos, o
que mascara a desproporção tronco/membros.
Por outro lado, o tronco compensa a diminuição
do tamanho das pernas, e o comprimento total
do recém nascido pode apresentar um valor que
não chama a atenção dos pediatras e familiares12.
A acondroplasia se caracteriza por
macrocefalia devido, em parte, à megaencefalia e
também devido à hidrocefalia; hipoplasia facial e
comumente a fronte é proeminente24. Em virtude
de uma desproporção entre o crescimento dos
ossos da calota craniana (normal) e dos ossos da
base (moderadamente insuficiente), o paciente
apresenta uma fisionomia característica com o
nariz chato e depressão da ponte nasal.
A mandíbula é ressaltada e grande em
relação aos ossos da face. Os dentes são mal
alinhados gerando uma má oclusão devido a uma
Lopes et al., Acondroplasia: revisão sobre a doença.
quantidade excessiva de dentes podendo gerar
com isso uma estrutura dentária problemática33.
As mãos são pequenas, largas e os dedos
curtos com separação entre a terceira e quarta
falanges (mão em tridente)24.
A postura do paciente se caracteriza por
uma acentuação da cifose torácica e da lordose
lombar, com abdômen protuso, no qual o
surgimento de hérnia umbilical não é raro. Alguns
autores ainda citam o surgimento de uma cifose
tóraco-lombar e ainda uma exacerbação das
massas musculares glúteas14, 34.
São relatados, também, certa limitação
na movimentação dos cotovelos35 e subluxação
congênita da cabeça do radio29, talvez pelo fato
de haver um alargamento da cabeça do radio que
dificulta sua articulação com o úmero4.
A frouxidão ligamentar também está
presente e por isso muitas crianças
acondroplásicas podem flexionar a articulação
dos dedos, punhos, cotovelos, cintura e joelhos a
um ângulo extremo13.
Pode ocorrer a nítida curvatura da tíbia
em virtude dos joelhos e pés varos14. Porém há
alguns casos clínicos caracterizados por
valgismo36.
relatou
dimensões
Warkany5
longitudinais normais embora em algumas
ocasiões ocorra diminuição do diâmetro ânteroposterior podendo provocar dificuldades
respiratórias e circulatórias.
A diminuição da caixa torácica; estenose
do forame magno; hipertrofia das adenoides (a
qual resulta em obstrução das vias aéreas
superiores) entre outros fatores, contribuem para
a ocorrência de inúmeras complicações
respiratórias tais como apnéia do sono,
insuficiência respiratória, asma brônquica,
pneumonias recorrentes37. As otites também são
reportadas como complicações significantes da
acondroplasia38. Estudo realizado por Mahomed
et al.39, foi relatada uma grande associação entre
tais disfunções com o aspecto mental dos
acondroplásicos
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo depende do
estudo radiológico do esqueleto12. Até o
momento, não há nenhuma alteração bioquímica
descrita capaz de ser detectada por exames
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laboratoriais comumente utilizados. Nos casos
típicos o exame clínico é suficiente para
estabelecer o diagnóstico correto.
Prognóstico
Em relação ao prognóstico, convém
salientar que alguns pacientes morrem “in utero”
ou no primeiro ano de vida, possivelmente, em
decorrência de algum fator muito debilitante,
ainda não esclarecido. Na maior parte dos casos
evolui normalmente, dentro dos padrões mais
restritos de saúde, exceto é claro, no que disser
respeito ao crescimento estatural, o qual no sexo
masculino a altura final é de 131 centímetros com
margem de erro de 5,6 centímetros para mais ou
para menos; e, no sexo feminino é de 124
centímetros com margem de erro de 5,9
centímetros para mais ou para menos.
Considerações finais
São necessárias ações interdisciplinares
que valorizem a independência e autonomia
dessas populações, buscando a redução das
perdas funcionais, possibilitando o acesso a
informações, objetivando a promoção da saúde40.
Sendo assim, o apoio psicológico à família e ao
acondroplásico é primordial desde o período
intra-uterino visando a uma melhor adaptação às
suas futuras limitações.
As dificuldades encontradas pelos
acondroplásicos são inexoráveis, portanto, a
condução das mesmas por meio de um
acompanhamento por fisioterapeuta, como
profissional da saúde, pode contribuir
preventivamente,
esclarecendo
ao
acondroplásico e sua família, sobre possíveis
informações a respeito da doença e/ou
minimizando algias, desvios posturais, problemas
articulares bem como neurológicos.
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Endereço para correspondência:
Rodrigo Lopes de Oliveira Lima
Rua Gov Pedro de Toledo, 56 apto 113
Santos – SP, Cep 11045-550.
E-mail: [email protected]
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