Tumores de células germinativas do SNC - ROR-SUL

Tumores de células
germinativas do SNC
Ilda Costa
XXIII Jornadas ROR-Sul 15-17 Fev2016
Tumores de células germinativas do SNC
(TCGs)
•
Presentes nas crianças e adultos com predomínio na 1ª e 2ª
décadas de vida.
•
Pico de incidência dos 10 -19 anos de idade.
•
TCGs correspondem +/- a 0,5% de todos os tumores
intracranianos , approximadamente 90% dos casos ocorrem nos
doentes abaixo dos 20 anos de idade.
•
Nos países ocidentais os TCG representam menos de 4% de
todos os tumores cerebrais nas crianças enquanto nas séries do
Japão e da Asia correspondem a cerca de 11% dos tumores
pediátricos do CNS.
•
A histologia dos TCGs intracranianos é semelhante à dos tumores
germinativos de localização gonádica e extragonádica.
Tumores de células germinativas do SNC
• No SNC são divididos de forma genérica em germinomas
(GCT) e tumores não germinomatosos (NGGCTs).
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Germinoma – Puro e com sinciciotrofoblastos
NGGCTs
• Carcinoma embrionário
• Tumor do seio endodérmico/”Yolk sac tumor”
• Coriocarcinoma
Teratoma – Maturo, imaturo e maligno
Tumores mistos
• Os germinomas puros correspondem a 65% de todos os TCGs
do SNC, os germinomas com teratoma maturo e/ou imaturo a
15%, e os germinomas mistos e NGGCTs respresentam cerca
de 20%.
• Os germinomas puros têm melhor prognóstico que os não
germinomatosos - NGGCTs.
Tumores de células germinativas do SNC
• Os TCGs do SNC ocorrem na linha média: região
pineal e supraselar.
• Predomínio no sexo masculino.
o A localização na pineal tem o dobro da frequência da supraselar e
cerca de 5% - 10% dos doentes têm localização nas duas regiões no
diagnóstico. A localização multipla é mais frequente nos germinomas
puros e no sexo masculino. Outras localizações mais raras incluem os
gânglios basais, ventriculos, tálamos, hemisférios cerebrais e bulbo.
Tumores de células germinativas do SNC
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Avaliação Diagnóstica:
Clínica e semiologia
Neuroimagem
Marcadores tumorais
Citologia do LCR e confirmação histológica
Avaliação endócrina da função hipotálamo-hipofisária
Campos visuais nos tumores supraselares ou hipotalamicos
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Diagnóstico diferencial:
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Tumores gliais - Astrocytomas, gangliogliomas
Tumores pineais – pineocitomas, pineoblastomas
Meningiomas
Macroadenomas da hipófise
Tumores metastáticos de 1ario desconhecido
Craniofaringiomas
Hamartomas
Quistos colóides
Tumores de células germinativas do SNC
•
Clínica depende da localização tumoral:
•
Suprasellar. Disfunção hormonal “subtil” prévia com duração prolongada por x de
vários anos. O sintoma “sentinela” mais frequente é a diabetes insípida e surge em
70% to 90% dos doentes. Outras disfunções hormonais podem estar associadas:
disfunção tiroideia, insuficiência corticóide, atraso de crescimento, atraso
sexual/puberdade precoce, os défices visuais por crescimento dorsal e
compressão do quiasma.
•
Pineal. Habitualmente com evolução sintomática mais curta de semanas a meses
por hipertensão intracraniana e diplopia em relação com invasão tectal e
compressão do aqueduto de Sylvius: Sindrome de Parinaud (parésia do olhar
conjugado vertical, nistagmo na convergência ocular e dissociação da resposta
pupilar à luz/convergência), cefaleias, náuseas e vómitos.
•
Tumores multifocais ou bifocais. Podem apresentar associação dos síndromes
supraselares e da região pineal.
•
A apresentcão com sintomas inespecíficos como enurese, anorexia, e sintomas
psiquiátricos e atrazo no diagnóstico, contrapondo aos sintomas visuais e de
hipertensão intracraniana com diagnóstico mais precoce.
Tumores de células germinativas do SNC
•
RM cranio e neuroeixo com gadolínio: a imagem não permite
diferenciar os germinomas dos NGGCT ou até dos tumores do parênquima
pineal.
Tumores de células germinativas do SNC
Tumores de células germinativas do SNC
Tumores de células germinativas do SNC
•
Marcadores tumorais:
Sato K, Takeuchi H, Kubota T. Pathology of intracranial germ cell tumors. Prog Neurol Surg. 2009. 23:59-75.
•
No soro e LCR pré-operatório (por punção lombar ou aquando da ventriculostomia/
colocação de válvula)para doseamento de alfafetoproteina (AFP) e beta subunidade
da gonadotrofina coriónica (β-HCG). Se houver alteração dos marcadores tumorias no
LCR pode obviar-se à cirurgia inicial e optar por citorredução de 2ª intenção depois da
QT inicial.
Tumores de células germinativas do SNC
•
Níveis de β-hCG acima de 50-100 IU/L indicam a presença de
coriocarcinoma enquanto níveis menores podem indicar a
presença
dum
germinoma
puro
com
células
sinciciotrofoblásticas
•
O antigéneo carcinoembrionário (CEA) pode estar aumentado
nos tumores germinais não germinomatosos (NGGCTs) ou com
este componente.
•
Os níveis de alfafetoproteína (AFP) podem estar elevados no
tumor do seio endodermico (yolk sac), carcinoma embrionário e
teratoma maligno.
•
Contudo os valores de AFP podem estar normalmente elevados
no soro e LCR dos recém-nascidos e 1ª infância. Valores
medianos normais no LCR:
o
o
o
≤31 days - 61 kIU/L
32-110 days - 1.2 kIU/L
8-12 months – Valores do adulto
Tumores de células germinativas do SNC
Classificam-se os TCGs do SNC em tumores de:
•
Bom prognostico (germinomas puro, teratoma maduro);
•
Prognostico intermédio (germinoma com βHCG elevada,
germinoma multifocal extenso, teratoma imaturo, teratoma com
transformação maligna, tumores mistos compostos de germinoma e
teratoma);
•
Mau prognostico (coriocarcinoma, yolk sac tumor, ou tumores mistos
destes componentes).
Na Europa os TCGs são classificados em secretores e não secretores
com base na presença ou ausência de marcadores tumorais incluindo
os níveis de βHCG e alfafetoproteína no LCR e soro.
Tumores de células germinativas do SNC
Os Teratomas, Germinomas (GCT), e outros Tumores de Células Germinais Não
Germinomatosos (NGGCTs) têm prognósticos diferentes e orientação
terapêutica diferenciada
Tumores de células germinativas do SNC
Tratamento
Os estudos clínicos sugerem a seguinte orientação:
Nas crianças > 3 anos e adultos a radioterapia (RT) tem sido um componente
importante da terapêutica para os germinomas e NGGCT mas a dose total e os
campos de RT ainda estão em debate.
No passado a irradiação foi utilizada como prova diagnóstica/terapêutica em
doentes com imagem sugestiva de tumor germinal .
As técnicas de abordagem neurocirurgica estereotáxica com menor
morbilidade/risco permitem a caracterização histológica para melhor definição
da estratégia terapêutica.
Os Germinomas têm uma ótima resposta à RT com resposta completa aos 5 anos
de cerca de 90% apenas com RT. Os tumores não germinomatosos (NGGCT) são
menos radiossensíveis com uma sobrevida global aos 5 anos de 30-50%.
Os tumores de células germinais do SNC tal como os tumores germinais das
gónadas e extragonádicos demostraram sensibilidade à quimioterapia.
Tumores de células germinativas do SNC
Tratamento
Os tumores de células germinais do SNC tal como os tumores germinais das
gónadas e extragonádicos demostraram sensibilidade à quimioterapia.
•Os Germinomas (GCT) são curáveis com irradiação cranioespinhal e boost local
contudo há uma tendência nos ensaios mais recentes para a quimioterapia
neoadjuvante ou pré-radioterapia para permitir reduzir o volume a e as doses de RT
nos doentes com resposta completa à quimioterapia (QT) com o intuito de reduzir
os efeitos da RT a longo prazo. Nos doentes com GCT localizado o tratamento com
irradiação das cavidades ventriculares (24 Gy) com boost local (40Gy dose total)
parece ser suficiente após a QT. A RT focal apenas independentemente da
resposta à QT não parece ser suficiente nos GCTs. [6]
O estudo SIOP CNS GCT 96 confirmou o resultado de estudos prévios em que a quimioterapia
seguida de dose reduzida de RT cranioespinhal de 24 Gy CSI com boost tumoral de 16Gy tanto
nos GCTs do SNC localizados como metastáticos têm sobrevida livre de progressão aos 5 anos
de 98%. Esta orientação pode obviar à deterioração cognitiva sem compromisso na sobrevida.
A quimioterapia intensiva sem radioterapia provou ser menos eficaz com pior
sobrevida que os esquemas mistos e por isso a radioterapia continua a ser
importante como parte integrante do tratamento dos GCTs do SNC.
Tumores de células germinativas do SNC
Tratamento
Os tumores de células germinais do SNC tal como os tumores germinais das
gónadas e extragonádicos demostraram sensibilidade à quimioterapia.
Nos Tumores de Células Germinais Não Germinomatosos (NGGCT), a combinação
de QT neoadjuvante mais intensiva seguida de irradiação cranioespinhal resultou
em franca melhoria d sobrevida na última década.
Os citostáticos utilizados incluiem cisplatina, carboplatino, etoposido, bleomicina,
ifosfamida, vinblastina e ciclofosfamida em combinações diferentes.
O esquema de QT e a sua duração, o campo, dose e a altura ideal para a RT
ainda estão em investigação.
Nos NGGCT não disseminados ainda é controverso a restrição dos campos de RT e
a exclusão da irradiação cranioespinhal
O estudo COG (NCT00047320) avaliou a quimioterapia neoadjuvante seguida de radioterapia
nas crianças com NGGCTs localizados: QT neoadjuvante com seis ciclos alternados de
carboplatino/etoposido e ifosfamida/etoposido. Após
a QT os doentes respondedores
receberam 36 Gy de radioterapia cranioespinal com 54 Gy ao leito tumoral.
Resultados: 87% dos doentes com resposta parcial (PR) ou resposta completa(CR). Dos102
doentes elegíveis, a ‘event-free survival’ (EFS) aos 5 anos foi de 84% ± 4%, e a sobrevida global
(OS) de 93% ± 3%. Aos 3 anos, a EFS foi de 92% e a OS de 98% para todos os doentes que
atingiram uma CR ou PR após a QT de indução ou ausência de tecido tumoral ‘maligno’na
cirurgia de revisão (second-look surgery).
Tumores de células germinativas do SNC
Tratamento
Se após a quimioterapia inicial com normalização dos marcadores
tumorais não houver resolução imagiológica completa do tumor
poderá estar indicada a Cirurgia. A segunda cirurgia à massa residual
pode revelar teratoma, fibrose ou NGGCT residual.
Se se detectar teratoma maduro ou fibrose deve-se proseguir com a
radioterapia como se o doente tivesse resposta completa à QT. Se se
encontrara tumor activo a considerar tratamento de QT alternativo.
Se a massa continua a evoluir com marcadores tumorais negativos
considerar o growing teratoma syndrome e não uma falência em tratar
o componente de NGGCT e considerar a segunda cirurgia.
O tratamento para os Teratomas é a remoção cirúrgica máxima.
O tratamento adjuvante com radioterapia focal e/ou quimioterapia na
ressecção parcial é controversa com uso possível de radiocirurgia
estereotáxica.
Tumores de células germinativas do SNC
Tratamento na Recorrência
As opções terapêuticas dependem do tratamento inicial:
Nos GCT tratados apenas com QT beneficiam de QT seguida de RT. A
re-irradiação após a QT na recorrência pode estar indicada.
Nos GCT tratados préviamente apenas com RT pode realizar-se
Quimioterapia de alta dose com autotransplante. Este tratamento pode
estar indicado também para os NGGCTs.
Deve considerar-se a inclusão destes doentes em ensaios clínicos.
Tumores de células germinativas do SNC
Efeitos a longo prazo dos Tumores de Células
Germinativas do SNC da Criança
Cada citostático tem efeitos secundários inerentes a longo prazo.
Endocrinopatias, incluindo a diabetes insipiida e panhipopituitarismo.
Mantêm-se apesar da resposta tumoral total e requerem substituição
hormonal permanente.
A Radioterapia nas localizações habituais destes tumores leva a
declínio cognitivo e dificuldades na aprendizagem , compromisso dos
campos visuais, alteração dos movimentos extraoculares para além da
disfunção hormonal.
Descritos segundos tumores nesta
relacionados com a irradiação prévia.
população
que
se
pensa
Os ensaios clínicos em curso visam minimizar as sequelas a longo
prazo do tratamento destes tumores.