Reducing Neonatal Mortality and Morbidity in Latin America

Transcrição

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Reducción de la mortalidad y morbilidad neonatal
en América Latina y El Caribe
UN CONSENSO ESTRATÉGICO INTERAGENCIAL
37
Reducing neonatal mortality and morbidity in Latin
America and The Caribbean
AN INTERAGENCY STRATEGIC CONSENSUS
73
Redução da mortalidade e da morbidade neonatal na
América Latina e Caribe
UM CONSENSO ESTRATÉGICO INTERINSTITUCIONAL
109
Réduire la mortalité et la morbidité néonatale en
Amérique Latine et dans Les Caraïbes
UN CONSENSUS STRATÉGIQUE INTERAGENCES
Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo económico proporcionado por la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID) División de América Latina según los términos estipulados en la
subvención de ACCESS No. GHS-A-00-04-00002-00 y con apoyo económico proporcionado por USAID’s
División de América Latina a la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) según los términos
estipulados en la subvención No. LAC-G-00-04-00002-00 y con apoyo económico proporcionado por USAID’s
División de América Latina según los términos estipulados en el contrato de BASICS No. GHA-I-00-04-0000200. Las opiniones expresadas en este documento pertenecen al Grupo de Trabajo Interagencial Regional para la
Reducción de la Morbilidad y Mortalidad Neonatal y no reflejan necesariamente el punto de vista de USAID.
Agradecimiento
Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de todas las agencias miembros del Grupo de
Trabajo Interagencial Regional para la Reducción de la Morbilidad y Mortalidad Neonatal.
Incluyendo: la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), la Agencia de Los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID), ACCESS, BASICS, CORE Group y la Iniciativa Salvando la Vida de
las y los Recién Nacidos (SNL)/Save the Children/USA.
Agradecemos a las siguientes personas del Grupo de Trabajo Interagencial:
PAHO:
UNICEF:
USAID:
ACCESS:
BASICS:
CORE Group:
Save the Children:
Yehuda Benguigui, Ricardo Fescina, Virginia Camacho
Osvaldo Legón, Judith Standley, Nancy Terreri
Peg Marshall
Pat Daly, Maria Mayzel
Indira Narayanan, Diana Silimperi, Goldy Mazia
Lynette Walker, Lisa Bowen (Plan USA), Alfonso Rosales (CCF)
Bertha Pooley, Elizabeth Bocaletti (ACCESS/SNL)
Agradecemos a los funcionarios de los Ministerios de Salud de los siguientes países que
contribuyeron al desarrollo del Consenso Estratégico Interagencial de Reducción de la Mortalidad
y Morbilidad Neonatal en América Latina y el Caribe:
Bolivia
Brasil
Colombia
Cuba
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Guyana
Haití
Honduras
Nicaragua
Paraguay
Perú
República Dominicana
Venezuela
Esta publicación fue impresa en los talleres gráficos de Serviprensa, S.A. Guatemala, marzo de 2007.
Fotos de portada: Save the Children, Michael Biseglie, Aldo Cardoso - OPS
Para la elaboración de este documento se contó con la contribución de los participantes al Taller Regional: Promoviendo la
Salud Neonatal en Latino América y el Caribe, así como valiosos aportes de otros profesionales, dentro de ellos:
Abraham Salinas
Alejandra Villafuerte
Alejandro Silva
Alfonso Rosales
Ana Cecilia Sucupira
Ana Garces
Ana Maria Cavalcante e Silva
Andrés Morilla Guzmán
Ángel Coca
Annie Portela
Bertha Pooley
Betzabe Butron
Byron Arana González
Carlos Gril
Carlos Parr
Carlos Quan
Cecilia Santana
Chantal Baril Targete
Consuelo Mendoza
Daniel Frade
David Shanklin
Dilberth Cordero
Elizabeth Bocaletti
Eric Baranick
Fernando Amado
Fidel Arévalo
Gerardo Cabrera-Meza
Gerardo Martínez
Gina Tambini
Guillermo Frías
Héctor Pereyra
Indira Narayanan
Isabel Chaw Ortega
Ivonne Gómez Pasquier
Janice Woolford
Javier Espindola
Jean-Claude Beneche
Jorge Roberto Cruz González
José Luis Díaz Rossello
Juan Carlos Reyes
Judith Standley
Lenin León
Lisa Bowen
Luis Amándola
Luis Codina
OPS, residente, programa Fulbright
PROCOSI, Bolivia
Ministerio de Salud, Guatemala
CORE group, regional
Ministerio de Salud, Brasil
Consultora, Guatemala
Secretaria de Salud, Brasil
Grupo nacional de neonatología, Cuba
USAID, Honduras
OMS, global
ACCESS /Save the Children, Bolivia
OPS, CLAP/SMR, regional
Asociación de Perinatologia, Guatemala
OPS, Haití
Intervida, El Salvador
URC, Guatemala
Ministerio de Salud, Cuba
Hospital Universitario, Haití
Ministerio de Salud, Republica
Dominicana
OPS, Guatemala
USAID, Bolivia
BASICS, regional
ACCESS / Save the Children, regional
Cruz Roja, regional
OPS, Bolivia
USAID, Guatemala
Hospital de Niños de Texas, regional
OPS, regional
CARE, Perú
Pathfinder, Perú
BASICS, global
Ministerio de Salud, Perú
Proyecto Garantía de Calidad, Nicaragua
Ministerio de Salud, Guyana
OPS, Paraguay
Hospital Dame-Marie, Haiti
Ministerio de Salud, El Salvador
Ministerio de Salud, Guatemala
UNICEF, global
Hospital Isidro Ayora, Ecuador
CORE group/Plan, global
OPS, Honduras
OPS, Ecuador
Luis Ricardo Henríquez
Luis Seoane
Luz Elena Monsalve
Lydia Fraser
Magda Palacios
Marcia Ramírez
Maria del Pilar Rodríguez
Mariano Cáceres
Mario Tavera
Maritza Romero
Martha Mejia
Melanie Swan
Mercedes Portillo
Miguel Guevara
Mohammed Hamid
Naomi Brill
Nelson Arns
Nelson Diniz de Oliveira
Odalys Rodríguez
Oscar Gonzales
Oscar Merlo Faella
Oscar Suriel
Osvaldo Legón
Pat Daly
Patric Delorme
Pedro Marte
Peg Marshall
Pushpa Panadam
Quintín Hernández
Rachel Kaufman
Rajiv Bahl
Ramiro Rojas Arispe
Rejane Silva Cavalcante
Ricardo Fescina
Reynaldo Aguilar
Roberto Cisneros
Roberto Zea López
Rolando Cerezo
Rolando Figueroa
Soledad Pérez
Sonia Noriega
Virginia Camacho
Victoria Vivas de Alvarado
Walter Torres
Yehuda Benguigui
Sociedad Pediátrica, El Salvador
OPS, Guyana
Ministerio de Salud, Colombia
Cruz Roja, Guyana
OPS, Colombia
Ministerio de Salud, Bolivia
UNICEF, Colombia
Ministerio de Salud, Nicaragua
UNICEF, Perú
OPS, El Salvador
OPS, Bolivia
Plan, regional
Ministerio de Salud, Paraguay
Ministerio de Salud, Nicaragua
UNICEF, Guyana
BASICS, global
Pastoral de Crianza, Brasil
Escuela Superior de Ciencias de la Salud,
Brasil
UNICEF, Cuba
PROCOSI, Bolivia
Hospital Nacional Itaugua, Paraguay
OPS, Republica Dominicana
UNICEF, TACRO, regional
ACCESS, global
UNICEF, Haití
Hospital Materno, Republica Dominicana
USAID LAC bureau, global
La Liga de la Lecha, Paraguay
Ministerio de Salud, Honduras
OPS, regional
OMS, global
Neonatólogo, Bolivia
Facultad de Medicina UEPA, Brasil
OPS, Nicaragua
CARITAS, Nicaragua
Plan, Guatemala
OPS, Guatemala
CRS, regional
OPS, Venezuela
UNICEF, Venezuela
Manoff Group, Bolivia
Ministerio de Salud, Ecuador
OPS, regional
REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD NEONATAL EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal
en América Latina y el Caribe
UN CONSENSO ESTRATÉGICO INTERINSTITUCIONAL
Índice
Abreviaturas
Resumen
1. Introducción
2. Contexto e iniciativas de apoyo
2.1 Estrategias mundiales
2.2 Estrategias regionales
2.3 Mortalidad neonatal en América Latina y el Caribe
2.4 Causas de la mortalidad neonatal
2.5 Factores maternos que afectan la salud neonatal
3. Lecciones aprendidas y el contexto de América Latina y el Caribe
3.1 Reforma de los sistemas sanitarios
3.2 Proceso continuo de atención
3.3 Prestación de atención médica al recién nacido
3.4 Atención y acceso a la asistencia calificada del parto
3.5 Atención comunitaria
3.6 Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
3.7 Inmunización
3.8 Micronutrientes
3.9 Lactancia materna
3.10 Transmisión maternoinfantil del Virus de Inmunodeficiencia Adquirida
3.11 Vigilancia
4. Estrategia regional interinstitucional para reducir la mortalidad neonatal
A. Crear un entorno favorable para la promoción de la salud neonatal
B. Fortalecer los sistemas de salud para mejorar el acceso a los servicios
de salud para la madre, el recién nacido y el niño
C. Promover las intervenciones comunitarias
D. Desarrollar y fortalecer los sistemas de monitoreo y evaluación
5. Implicaciones financieras
6. Próximos pasos
Apéndice 1
Apéndice 2
Referencias
2
3
5
7
7
7
9
9
10
11
11
11
12
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15
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16
16
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17
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18
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31
32
33
34
1
Abreviaturas
USAID
AIEPI
ALC
COE
CONE
CDC
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
América Latina y el Caribe
Cuidado Obstétrico Esencial
Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los
Estados Unidos
MADLAC
Monitoreo del apoyo directo a la lactancia materna
ODM
Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS
Organización Mundial de la Salud
ONG
Organización no gubernamental
OPS
Organización Panamericana de la Salud
PTVMN
Prevención de la transmisión vertical madre niño de VIH/SIDA
TAR
Tratamiento antiretroviral
TMI
Tasa de mortalidad infantil
TVMN de VIH/SIDA Transmisión vertical de madre niño de VIH/SIDA
TMN
Tasa de mortalidad neonatal
UNICEF
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
VIH-SIDA
Virus de la inmunodeficiencia humana/ Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida
2
Resumen
La mortalidad neonatal es uno de los factores que contribuyen en mayor medida a la mortalidad
en la niñez en la región de América Latina y el Caribe (ALC) y constituye un obstáculo al logro
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Se calcula que la mortalidad neonatal en ALC es 15
por 1,000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal representa alrededor del 60% de las defunciones
de los menores de 1 año y 36% de la mortalidad entre niños menores de 5 años.
Cada año nacen cerca de 12.000,000 de niños
y niñas en ALC y cada año mueren 400.000
de ellos antes de los cinco años de edad,
270,000 antes de un año de edad y de estos
últimos, 180,000 fallecen durante su primer
mes de vida. Estas muertes son en su mayoría
prevenibles a través de intervenciones costo
efectivas y basadas en la evidencia.
Si bien las tasas de mortalidad infantil
han venido disminuyendo en la región, las
tendencias de la mortalidad neonatal han permanecido prácticamente inalteradas durante
los diez últimos años. Este estancamiento se
debe, en parte, a la falta de programas dirigidos
específicamente a los recién nacidos; el énfasis
ha recaído más bien en los menores de un año
y los niños menores de 5 años. Entre las causas
de la mortalidad neonatal en ALC se incluye
las infecciones, la asfixia, la prematuridad y las
malformaciones congénitas. Aunque algunas
son causas directas, otras, como en la mayoría
de los casos de bebés nacidos prematuramente
y con bajo peso al nacer, pueden constituir
factores predisponentes. Pero existen otros
factores fundamentales que contribuyen también a una salud neonatal deficiente, a saber,
las desigualdades en el acceso a la atención
de salud, el bajo porcentaje de nacimientos
atendidos por personal capacitado y una salud
materna precaria.
Esta estrategia regional para la reducción
de la mortalidad y morbilidad neonatal es
la culminación de un esfuerzo colaborativo que empezó el Día Mundial de la Salud
de 2005 y que ha contado con la participación de muchos países latinoamericanos, así
como con el apoyo del Grupo de Trabajo
Interinstitucional, que está integrado por representantes de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS/OMS), el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
la Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID) y las organizaciones ACCESS, BASICS, CORE y Save
the Children/Saving Newborn Lives (SNL).
La finalidad de la estrategia es dar a conocer
y promover las intervenciones basadas en la
evidencia para la atención al recién nacido en
las comunidades y en los servicios de salud,
haciendo hincapié en los grupos de población
más vulnerables y marginados. Esta estrategia
reconoce la estrecha relación que hay entre la
salud materna y la salud neonatal y la impor-
3
a través de programas; 3) mejorar la capacidad
de resolución y la calidad de los servicios de
salud mediante el fortalecimiento de la atención primaria de salud y los niveles de referencia; 4) proporcionar una atención de salud eficaz, integrada y culturalmente apropiada; 5)
actualizar y fortalecer las competencias de la
fuerza laboral de salud; 6) promover intervenciones para empoderar a las personas, familias
y comunidades, y 7) formular un sistema de
vigilancia, seguimiento y evaluación para evaluar el progreso.
Sdenka Cespedes
tancia de las intervenciones dirigidas a reducir
la mortalidad materna que coadyuvan a disminuir la mortalidad neonatal y mejoran la
salud del recién nacido. A partir de las lecciones aprendidas, la estrategia propuesta se centra en intervenciones integrales basadas en la
evidencia para: 1) crear un ambiente favorable
para la elaboración y promoción de políticas
públicas eficaces a todos los niveles, usando el
enfoque del continuo de atención de la salud
de la madre, el recién nacido y el niño, dando
mayor énfasis a los recién nacidos y haciendo
hincapié en la comunidad; 2) establecer nexos
Llevar al bebe a su control en los
primeros tres días de vida
4
1. Introducción
El nacimiento de un niño es un acontecimiento que merece celebrarse con alegría. Sin embargo, no
ocurre así para miles de familias pobres de América Latina y el Caribe (ALC), donde una nueva vida
concluye a menudo demasiado temprano o se ve agobiada por problemas de salud.
La región de ALC registra un grado considerable de inequidad entre países y dentro
de los mismos. Las poblaciones urbanas y
rurales pobres, los pueblos indígenas y los
descendientes de africanos tienen tasas de
alfabetización inferiores, un acceso menor
a infraestructura básica y una cobertura insuficiente en cuanto a servicios sanitarios
esenciales para la madre, el recién nacido y el
niño. Estas inequidades a menudo se agudizan
en las poblaciones marginadas que pertenecen
a más de uno de estos grupos. Por ejemplo,
en Bolivia y Guatemala, casi la mitad de la
población pobre es indígena, mientras que en
Brasil, los afrodescendientes representan la
mitad de la población pobre del país.1 Aunque
la Región ha avanzado a grandes pasos en la
reducción de la mortalidad entre menores de
un año y menores de 5 años, la elevada tasa
de mortalidad de recién nacidos en muchos
países de ALC no ha mejorado al grado esperado.2, 3 Por ejemplo, la tasa de mortalidad
neonatal (TMN) en Bolivia descendió 34%
entre 1994 y 2003, pero sigue siendo una de
las más altas de la Región.4 En Haití, la TMN
ha disminuido sólo 19%, y se mantiene alta,
con 32 defunciones por 1,000 nacidos vivos.5
La estrategia regional sobre recién nacidos es
la culminación de un proceso colaborativo que
empezó en abril de 2005 durante un taller del
Día Mundial de la Salud en Washington, DC.
El taller, en el cual se analizaron las maneras de
mejorar la salud de los recién nacidos, reunió a
representantes de los ministerios de salud de 16
países (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Cuba,
Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Haití,
Honduras, Nicaragua, Paraguay, Perú, República
Dominicana y Uruguay). Esta colaboración regional en curso cuenta con el apoyo del Grupo
de Trabajo Interinstitucional, que está integrado
por representantes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID), y las organizaciones
ACCESS, BASICS, CORE y Save the Children
/Saving Newborn Lives (SNL).
La finalidad de la estrategia de América Latina
y el Caribe para reducir la mortalidad y morbilidad neonatal es promover las intervenciones basadas en la evidencia para la atención
del recién nacido en las comunidades y en los
servicios de salud, con un énfasis en los grupos
de población más vulnerables y marginados.
Dado que las intervenciones dirigidas a reducir la mortalidad materna también disminu-
5
esfuerzos a fin de mejorar la salud del recién
nacido. Igualmente, se brinda orientación a
las organizaciones comunitarias, las organizaciones no gubernamentales, las sociedades
científicas y los donantes que deseen sumarse
a los esfuerzos regionales por mejorar la salud
de la madre y el recién nacido.
Christian Lombardi
yen la mortalidad neonatal y mejoran la salud
del recién nacido, la estrategia aprovecha la estrecha relación entre la salud del recién nacido
y la de la madre. Con este documento se busca
brindar orientación a las instancias normativas y a las autoridades sanitarias para establecer prioridades, movilizar recursos y coordinar
Darle al bebe lactancia materna en la
primera hora de vida y exclusivamente
6
2. Contexto e iniciativas de apoyo
2.1 Estrategias mundiales
Desde la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas en 2000, la comunidad internacional
ha elevado a niveles sin precedentes su compromiso con el cumplimiento de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) mediante su apoyo a iniciativas internacionales, nacionales y
locales dirigidas a reducir la mortalidad y morbilidad de madres, recién nacidos y niños. El
Objetivo de Desarrollo del Milenio número 4 (ODM-4) apunta a reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los niños menores de cinco años entre 1990 y 2015. El objetivo 5
(ODM-5) se propone reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes durante el
mismo período.
El informe sobre la salud en el mundo 2005,
¡Cada madre y cada niño contarán!, se dio a
conocer en ocasión de la celebración del Día
Mundial de la Salud en Nueva Delhi, India,
y en él se instó a adoptar un nuevo criterio
para salvar las vidas de madres, recién nacidos
y niños.6 El informe es un estudio sobre los
obstáculos a los que se enfrentan tanto las
madres como sus hijos antes y durante el
embarazo, así como durante y después del
parto. En dicho informe se presta especial
atención a los recién nacidos, cuyas necesidades
específicas no se han abordado adecuadamente
con la separación de los programas de salud
materno infantil. Tras la celebración del Día
Mundial de la Salud 2005, “The Partership”,
la Alianza Mundial para la Salud de la Madre,
el Recién Nacido y el Niño convocó a un foro
que reunió a importantes funcionarios de la
salud, organismos internacionales, socios para
el desarrollo y grupos de la sociedad civil. El
resultado de la reunión fue la Declaración
de Nueva Delhi, en la cual los participantes
afirmaron su compromiso con la salud de la
madre, el recién nacido y el niño.
La Alianza Mundial, lanzada oficialmente
en septiembre de 2005, marcó un hito en
el creciente énfasis mundial en la salud de
las mujeres, los recién nacidos y los niños.
El objetivo de esta alianza es coordinar e
intensificar las acciones en los ámbitos nacional, regional y mundial en respaldo a los
ODM 4 y 5 y salvar las vidas de millones
de mujeres y niños mediante la ampliación
del acceso a intervenciones costo efectivas,
probadas y accesibles.
2.2 Estrategias regionales
A pesar de los numerosos retos encarados,
la región de América Latina y el Caribe ha
progresado significativamente en el mejoramiento de la salud materno infantil; sin
7
embargo, este progreso ha sido desigual. La
estrategia regional para la reducción de la
mortalidad y la morbilidad maternas, que
comenzara en 2002, promueve la implantación de intervenciones clave para la reducción de la morbilidad y la mortalidad de la
madre.7 Las estrategias e intervenciones para
reducir la mortalidad materna disminuirán
la mortalidad neonatal y mejorarán la salud
del recién nacido de forma considerable. Los
gobiernos nacionales de América Latina y el
Caribe manifestaron su apoyo a los ODM
4 y 5 –reducir la mortalidad materna y la
mortalidad de los niños menores de 5 años–
en la declaración de la Cumbre del Milenio
de las Naciones Unidas de septiembre de
2000.8 Para ayudar a corregir la inequidad
generalizada en la Región, los ministerios de
salud de la región con el apoyo de la OPS/
OMS, en colaboración con sus socios, están
trabajando para lograr la cobertura universal
de las intervenciones en salud de la madre, el
recién nacido y el niño.9
El ODM-4, que persigue la reducción de
dos tercios de la mortalidad en la niñez, sólo
puede lograrse en la Región si se alcanza una
reducción significativa (aproximadamente
50%) de la mortalidad neonatal. Los estudios
revelan que es posible reducir la mortalidad en
la niñez si se mejora la salud neonatal mediante intervenciones sencillas, accesibles y basadas en la evidencia.10 Para que los países de
ALC logren reducir la mortalidad de niños y
recién nacidos mediante estas intervenciones
conocidas, deben corregirse las graves inequidades del acceso a los servicios de salud en la
Región.
Aunque ha habido progreso, la mayoría de los
programas de salud materno infantil en ALC
se ocupan de las madres, los recién nacidos
8
y los niños, pero tienen poco que ver con el
recién nacido. Sin embargo, varios países como
Brasil, Chile, Cuba, República Dominicana y
Uruguay, han creado un cargo nacional para
un coordinador de atención neonatal adscrito
a sus unidades de salud del niño y desarrollado
un paquete específico de intervenciones de
salud del recién nacido.
Muchos países de ALC están reformando sus
sistemas sanitarios para aumentar el acceso a
la atención de salud para los niños menores de
5 años. Durante el último decenio, Argentina,
Bolivia, Brasil, Ecuador, Guatemala, Perú y
República Dominicana han promulgado programas para mejorar el acceso a los servicios
materno infantiles. El Programa de Salud
Familiar de Brasil (PSF) asegura la puesta en
práctica de una serie de programas sanitarios,
como el Programa de salud del niño y el Pacto
nacional para la reducción de la mortalidad
materna e infantil. Estos programas procuran reducir las tasas de mortalidad materna
e infantil en 15% para 2006 y en 75% para
2015. El Programa para la humanización de
la atención prenatal y el parto del Ministerio
de Salud del Brasil, busca mejorar el acceso, la
cobertura y la calidad de la atención prenatal,
del parto, el posparto y al recién nacido.11
En Bolivia, el gobierno nacional ha puesto en
marcha una serie de programas de aseguramiento desde 1996 para aumentar el acceso a
los servicios de salud para madres, recién nacidos y niños. Actualmente, el Seguro Universal
Materno Infantil (SUMI) tiene como objetivo
reducir la mortalidad materna y la mortalidad
de menores de 5 años. La meta del programa
es mejorar y aumentar la utilización de los servicios materno infantiles mediante la reducción de las barreras económicas. El Programa
de maternidad gratuita del Ecuador, producto
de la Ley Nacional sobre Atención de Salud
Gratuita para Madres y Niños, es otro buen
ejemplo para mejorar un mayor acceso y utilización de los servicios materno infantiles.
2.3 Mortalidad neonatal en ALC
Cada año nacen casi 12.000,000 de niños en
la región de ALC. Cada año, 400,000 niños
mueren antes de llegar a los 5 años de edad,
270,000 antes de cumplir un año, y de estos
últimos, 180,000 mueren en su primer mes
de vida.12 Se calcula que la mortalidad neonatal (definida como la muerte en los primeros
28 días de vida13) en ALC es 15 por 1,000
nacidos vivos, con cifras que oscilan entre 14
(América del Sur) y 19 (el Caribe) por 1,000
nacidos vivos.14 La tasa de mortinatos de la
Región se aproxima a la tasa de mortalidad
neonatal.15, 16 Esta última representa alrededor
del 60% de las defunciones de menores de un
año y 36% de la mortalidad de menores de
5 años; la mayoría de estas defunciones son
prevenibles.17, 18, 19, 20 Las tasas de mortalidad más altas se registran en Haití, Bolivia y
Guatemala, donde alcanzan niveles entre cinco y seis veces mayores que en los países con
las tasas de mortalidad más bajas, como Chile,
Costa Rica, Cuba y Uruguay.21
Aunque las proporciones exactas varían en
cada país, los cálculos indican que, especialmente en países donde la tasa de mortalidad
infantil (TMI) no es extremadamente alta,
cerca de dos terceras partes de las defunciones
de recién nacidos tienen lugar en el primer mes
de vida. De estas muertes, dos tercios o más
ocurren durante la primera semana de vida, y
de estos dos tercios, casi dos terceras partes se
presentan en las primeras 24 horas.22, 23
Si bien las tasas de mortalidad infantil han venido disminuyendo en la Región, las tendencias de la mortalidad neonatal han permanecido prácticamente inalteradas durante los diez
últimos años. Este estancamiento se debe, en
parte, a la falta de programas dirigidos específicamente a los recién nacidos; el énfasis ha
recaído más bien en los menores de un año
lactantes y los niños menores de 5 años. Pero
existen otros factores fundamentales que contribuyen también a una salud neonatal deficiente, a saber, las desigualdades en el acceso a
la atención de salud y una salud materna precaria deficiente.
2.4 Causas de la mortalidad neonatal
Entre las causas de la mortalidad neonatal en
América Latina y el Caribe de 2004 se incluyen: las infecciones (32%), la asfixia (29%),
la prematuridad (24%), las malformaciones
congénitas (10%) y otras (5%).24
Aunque algunas son causas directas, otras,
como en la mayoría de los casos de recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer, pueden constituirse en factores predisponentes. La
OPS/OMS calcula que aproximadamente 9%
de los recién nacidos en ALC tiene bajo peso
al nacer (menos de 2,500 gramos al nacer).25
El bajo peso al nacer está estrechamente vinculado a una mayor morbilidad neonatal, y se
calcula que entre 40% y 80% de las defunciones durante el período neonatal está asociado
con este problema.26 Un factor que dificulta
la identificación correcta de los bebés de bajo
peso al nacer es que los niños nacidos en los
hogares a menudo no son pesados.
La proporción de las defunciones debidas supuestamente a la prematuridad debe evaluarse
con mayor detenimiento. La prematuridad
9
propiamente dicha es la causa primaria de
muerte en tan sólo un número limitado de
recién nacidos prematuros en situación extrema. La mayoría muere de complicaciones
como sepsis neonatal, que puede contraerse
en el hogar o en el hospital, problemas respiratorios y asfixia perinatal.27 Resulta particularmente difícil hacer un diagnóstico
correcto de prematuridad, sobre todo al nivel
de la comunidad y en centros más periféricos
donde la identificación de la edad gestacional
es con frecuencia inexacta.
Sin embargo, no cabe duda de que el bajo peso
al nacer y la prematuridad son factores muy
importantes que predisponen a la morbilidad
y la mortalidad y que, por lo tanto, deben
atenderse, en particular por su relación con la
salud materna. Aunque lo ideal es la prevención
(y las causas se conocen y pueden evitarse),
este aspecto sigue planteando problemas. En
consecuencia, es fundamental mejorar la salud
materna y la calidad del control prenatal, así como
el manejo de estos niños pequeños, agregando
métodos para una atención de apoyo al recién
nacido, como el método de las “madres canguro”
(contacto continuo de la piel de la madre con la
piel del recién nacido prematuro), una atención
especial para la prevención de infecciones y
apoyo durante la lactancia materna, incluidos
métodos alternativos de alimentación oral hasta
poder establecer una lactancia materna plena.
Factores socioeconómicos como la pobreza,
una educación deficiente (especialmente en el
caso de la madre), la falta de empoderamiento
de las mujeres, un acceso limitado a los servicios de salud y algunasprácticas tradicionales
nocivas constituyen otras causas indirectas de
mortalidad neonatal. Los pobres de las zonas
rurales y urbanas, otras comunidades marginadas y las poblaciones indígenas originarias y de
10
ascendencia africana presentan índices de mortalidad neonatal desproporcionadamente altos.
2.5 Factores maternos que afectan la
salud neonatal
El bienestar de un recién nacido depende en
gran medida de la salud de la madre. El riesgo
de muerte de una madre en América Latina y
el Caribe es de 1 por cada 130. En cambio, en
países más desarrollados, como Canadá, esta
relación es de 1 por cada 7,750.28 En los países
en desarrollo, la muerte de la madre durante
el parto puede conducir a la muerte del recién
nacido.
Entre los factores maternos que afectan a la salud neonatal figuran la desnutrición materna,
la edad de la madre (menor de 18 años o mayor de 35 años), haber tenido más de 5 partos,
un intervalo breve entre nacimientos (menos
de tres años entre los embarazos), hemorragia
durante el tercer trimestre y complicaciones
de parto (trabajo de parto prolongado u obstruido). Otros factores que afectan la supervivencia de los recién nacidos son las infecciones
maternas, como las de transmisión sexual (por
ejemplo, la infección por el VIH/sida y la sífilis) y otras como la infección de las vías urinarias y la malaria. Un bajo nivel educativo de
la madre, un régimen alimentario deficiente,
recursos limitados y un acceso inadecuado a
los servicios de salud, una atención deficiente durante el trabajo de parto, el parto y el
posparto, así como pocas posibilidades para
tomar sus propias decisiones, son también
factores importantes. La anemia de células
falciformes es un trastorno genético presente
en el 5% de las poblaciones, principalmente
entre las de ascendencia africana, que puede
prevenirse mediante programas de evaluación
y orientación genética para las mujeres.
3. Lecciones aprendidas en el contexto de ALC
En los últimos años se han producido varios documentos sobre intervenciones accesibles basadas
en la evidencia dirigidas a mejorar la salud del recién nacido. Las intervenciones más importantes
se han resumido en una reciente serie de la revista médica The Lancet sobre la supervivencia del
recién nacido29, 30. Algunas de estas intervenciones son aplicables a niveles específicos, como en el
servicio de salud o en la comunidad, y algunas en ambos. Se cuenta con listas completas de estas
intervenciones que los países pueden examinar y adaptar a sus requisitos locales.31, 32, 33
3.1 Reforma de los sistemas de salud
Otros países están aplicando estrategias de
extensión de cobertura como brigadas móviles, farmacias comunitarias y redes de
agentes comunitarios de salud (Guatemala,
Bolivia, Nicaragua, entre otros). Debido a la
estrecha relación entre la salud de la madre y la
salud del recién nacido, el cuidado obstétrico
esencial (COE) se ha ampliado para incluir
la atención neonatal esencial (Honduras,
Perú y Paraguay, entre otros) e integrar las
necesidades de personal capacitado, insumos,
suministros, equipos, apoyo comunitario y
procesos de referencia en red.
Muchos países de ALC están reformando sus
sistemas sanitarios para aumentar el acceso y el
uso de servicios de atención de salud de calidad.
Una de las barreras al acceso en muchos países
son las tarifas que deben pagar los usuarios
para poder utilizar los servicios básicos de
salud materna y neonatal; esto es un problema
particularmente grave para los pobres y las
poblaciones más vulnerables. Existe además
una falta de modelos culturalmente apropiados
de atención, estrategias de extensión para
superar las barreras geográficas y una escasez
de servicios de salud de calidad.
3.2 Enfoque del continuo de atención
Para poder hacer frente a los obstáculos
financieros, culturales y estructurales a la atención de salud para mujeres y niños, algunos
países de la Región han puesto en marcha
procesos adecuados de reforma para mejorar el
acceso a servicios de salud materno infantil de
calidad. Estas reformas se centran en programas
de atención continua a la salud de las mujeres
y niños (Brasil), iniciativas nacionales para un
seguro de salud materno infantil (Bolivia) y
programas de maternidad gratuita (Ecuador).
Tratar el tema de la salud del recién nacido
en el contexto de la salud materna, neonatal
y del niño constituye un cambio fundamental
de la prestación fragmentada de servicios a un
enfoque holístico e integrado. Este enfoque
del “continuo de atención” satisface las necesidades de salud de las madres y sus hijos
durante el período de preconcepción, durante
el embarazo, el parto y en la etapa posnatal,
por lo que requiere de coordinación entre el
hogar, la comunidad y los servicios de salud
11
donde las mujeres y los niños pueden recibir
esa atención.
A nivel mundial, el enfoque del continuo de
la atención ha sido adoptado por la OMS y la
Alianza Mundial para la Salud de la Madre,
el Recién Nacido y el Niño como un medio
esencial para la supervivencia y el bienestar
de las madres y los recién nacidos. El recién
nacido no puede atenderse en forma separada
de la madre, y su supervivencia es responsabilidad del profesional calificado que atiende,
tanto a la madre como al niño, durante las
horas críticas que siguen al nacimiento, o un
agente sanitario bien capacitado, cuando no
se cuenta con personal calificado.34 La evidencia indica que la primera semana de vida es la
más vulnerable en cuanto al riesgo de mortalidad neonatal y que las primeras 24 horas de
vida pueden determinar la supervivencia de
un niño. En países donde la TMI no es extremadamente alta, cerca de dos terceras partes
de las defunciones de recién nacidos ocurren
durante el primer mes de vida.
La integración de las intervenciones de salud
en el hogar con el establecimiento de salud es
esencial para hacer frente a las defunciones
durante el período neonatal, dado que muchos nacimientos ocurren en el hogar y los
bebés nacidos en los servicios sanitarios a
menudo son dados de alta temprano. A fin de
mantener a los recién nacidos saludables, es
importante brindarles apoyo con una lactancia
materna inmediata y exclusiva, mantener al
recién nacido abrigado, retardar el primer
baño del bebé, atender las asfixias, prevenir las
infecciones, prestar una atención especial a los
bebés de bajo peso al nacer y atender al recién
nacido enfermo. Un gran número de factores
socioculturales influyen en la atención de
la madre y el recién nacido en el hogar y en
12
los servicios de salud. La comunicación, la
movilización de la comunidad y las estrategias
de empoderamiento de la mujer son elementos
necesarios para promover comportamientos
saludables relacionados con la atención preventiva básica y motivar la búsqueda de
atención apropiada.
A pesar de los esfuerzos de promoción de la
salud y la prevención de enfermedades, los
niños podrían desarrollar problemas de salud
que obliguen a la familia a buscar atención
con un proveedor calificado. Estos posibles
problemas de salud dan lugar a una alta demanda de servicios de salud de parte de la
comunidad, y esta necesidad compartida de
servicios de tratamiento puede ayudar a movilizar a la comunidad para que insista en una
mejor prestación de servicios. Para contribuir
a los esfuerzos de movilización comunitaria,
se requiere de un empoderamiento y una participación verdaderos, incluida la participación de la comunidad en la planificación de
programas de salud para la madre y el recién
nacido y en la formulación de las estrategias
de comunicación. El contar con personal calificado con aptitudes interpersonales e interculturales buenas y el uso eficaz de métodos
populares de comunicación articulados a los
medios masivos de comunicación son factores
que pueden ayudar a promover prácticas saludables en el hogar y fomentar la búsqueda de
atención de salud apropiada, lo cual puede llevar a la reducción de la mortalidad neonatal.
3.3 Atención calificada al recién nacido
Los países tienen diferentes vías para formar
personal calificado. Por ejemplo, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú, Uruguay, Argentina,
Estados Unidos y Canadá ofrecen programas
universitarios de partería que duran entre cuatro y cinco años. Además, estos países tienen
programas de capacitación en enfermería y
otros brindan una especialización para enfermeras en partería. El Caribe de habla inglesa, Jamaica, Trinidad y Tobago y Guyana
han tomado medidas especiales para seguir
ofreciendo programas de estudio de partería
directamente. Estos programas incluyen la
capacitación para la atención de la madre y
el niño en los establecimientos de salud y algunos se basan en el enfoque del continuo
de atención. Se ha demostrado que la disponibilidad de obstetrices y enfermeras calificadas
para atender partos y a los recién nacidos, es
un factor fundamental para reducir la mortalidad neonatal. Sin embargo, muchos países de
ALC todavía no tienen programas para capacitar a enfermeras profesionales como obstetrices (por ejemplo, Guatemala y Bolivia).
Si en algunos países no resulta adecuada la
atención durante el parto, la atención durante
el post parto plantea retos aún mayores. Por
ejemplo, según datos recientes del Perú, 3 de
cada 10 mujeres dieron a luz en su hogar y más
de la mitad de estos partos (54%) no recibieron
ninguna atención posnatal.35 En Bolivia, sólo
25% de las todas las mujeres que tuvieron un
bebé recibieron atención posnatal.36 El no
recibir atención después del parto representa
una situación de alto riesgo, ya que una elevada
incidencia de las complicaciones ocurren en el
período posparto, tanto en el caso de la madre
como en el del recién nacido.
El problema quizá resida no sólo en una calidad inadecuada de atención, sino también en
una sincronización inapropiada de las visitas
de salud. Por lo general, se pide a las madres
que regresen con sus bebés al centro de salud
entre cuatro y seis semanas después del nacimiento, aunque en algunos países esta visita
debe hacerse antes. Sin embargo, con este plan
no se cubre la etapa crítica del período temprano de posparto, que es la primera semana
de vida, cuando tienen lugar la mayoría de las
defunciones maternas y de recién nacidos.
Las madres y sus bebés son a menudo dados
de alta de los hospitales y establecimientos
sanitarios entre seis y doce horas después
del parto, cuando la probabilidad de que se
presente una complicación potencialmente
mortal es todavía alta. Es esencial que las
madres y los recién nacidos reciban atención
posnatal temprana, en los tres primeros días
de parto, ya sea en un centro de salud o en el
hogar, para prevenir o atender los problemas
que pudieran presentarse durante este tiempo
de vulnerabilidad. En términos generales,
no se cuenta con normas y protocolos de
atención de los bebés en alto riesgo, como
los nacidos prematuros y/o con bajo peso al
nacer o los bebés que fueron reanimados. En
algunos países de ALC, las prácticas culturales
relacionadas con el parto y el postparto tienden
a mantener a las madres y los bebés aislados
dentro de sus hogares durante períodos de
hasta seis semanas. La falta de autonomía de
las mujeres, la falta de conciencia sobre las
necesidades de las madres y los recién nacidos,
las dificultades de transporte y la calidad deficiente de la atención en algunos servicios de
salud constituyen barreras adicionales a la
utilización de los servicios sanitarios.
Las tasas de mortalidad neonatal son más altas
en países donde los partos ocurren principal-
13
mente en el hogar. La mayor proporción de
partos a domicilio, según se observa en las
encuestas de demografía y salud, se encuentra
en Haití (77%), Guatemala (60%), Honduras
(44%), Bolivia (40%) y Nicaragua (33%).37
Estos nacimientos son a menudo atendidos
por una partera tradicional o, en el caso de
algunas comunidades, únicamente por un
miembro de la familia.
Lamentablemente, excepto en países donde
la TMN ha disminuido considerablemente,
incluso los cuidados esenciales al recién nacido son inadecuados, sobre todo en centros
periféricos o de primer nivel, donde puede no
haber prevención de infecciones y atención de
la asfixia. Uno de los problemas, aun en los
hospitales más grandes, es la aparición de septicemias nosocomiales que pueden contribuir
significativamente a la mortalidad y morbilidad neonatales.
Países como Paraguay y Bolivia han ampliado
el cuidado obstétrico esencial para incluir la
atención neonatal esencial, en lo que se denomina la “cuidados obstétricos y neonatales
esenciales (CONE)”. Este modelo ampliado
de atención incluye vigilar la temperatura
corporal del recién nacido y tratamiento específico de la asfixia y con antibióticos para
la sepsis neonatal, entre otros componentes.
La implementación del cuidado obstétrico y
neonatales requieren de personal capacitado,
suministros y equipos necesarios, el apoyo de
las comunidades y, donde sea necesario, un
plan de emergencia para la referencia a un
centro con servicios con mayor capacidad de
resolución para el cuidado obstétrico y neonatal esencial. En el apéndice 2 figuran los componentes del cuidado obstétrico y neonatal
básicos e integrales, los cuales deben aplicarse
según su viabilidad.
14
En cuanto al resto del mundo, se ha
documentado sobre la aplicación exitosa de
otros modelos de atención al recién nacido.
Es importante aprender de las experiencias
de otros países y determinar cuáles de ellas
pueden adaptarse a la región de ALC. En
Asia se implementó el proyecto de SEARCH
a cargo de agentes comunitarios de salud
que aunaron esfuerzos con las parteras
tradicionales; el programa contemplaba la
atención a domicilio para el recién nacido,
con atención preventiva y curativa para tratar
principalmente la asfixia perinatal y la sepsis
neonatal. Esta última se controlaba con
antibióticos orales e inyectables. La mortalidad
neonatal disminuyó 62% en un período de
tres años.38, 39
3.4 Atención y acceso a la asistencia
calificada del parto
El acceso a una atención calificada del parto
es bajo en muchas zonas de la Región donde
se registran las tasas más altas de mortalidad y
morbilidad maternas y neonatales. En promedio, 79% de los partos en ALC ocurren en establecimientos [ver el apéndice 1], aunque se
observan grandes variaciones entre y dentro de
los países. En las zonas rurales, el acceso a personal calificado, suministros, equipos operativos y servicios de referencia, es con frecuencia
limitado. Además, una proporción significativa de los nacimientos rurales puede estar a
cargo de enfermeras auxiliares que no tienen
las aptitudes de partería necesarias. Además,
es posible que incluso el “personal calificado”
no tengan siempre las competencias necesarias para resolver eficazmente los problemas
que pudieran presentar, tanto la madre como
el bebé. En aquellos países donde los bebés
nacen principalmente en el hogar, las tasas de
mortalidad neonatal son las más altas.
3.5 Atención comunitaria
El proyecto WARMI de Bolivia, que permitió
reducir la mortalidad perinatal (el período
de cinco meses antes y un mes después del
nacimiento) en casi 50% en las comunidades
del proyecto, fue la base de cinco proyectos
de atención neonatal comunitaria en la Región.40 Las intervenciones, que se detallan
en los estudios de caso, se llevaron a cabo
principalmente en las zonas periféricas y
remotas que no eran de fácil acceso para los
servicios de salud del gobierno. Organizaciones
privadas de voluntarios y organizaciones no
gubernamentales (ONG) como Save the
Children/SNL en Bolivia y Guatemala, CARE
en Perú y BASICS en El Salvador, cumplieron
una importante función al proporcionar a estas
comunidades intervenciones costo-eficientes,
accesibles para reducir la mortalidad neonatal
a nivel de la comunidad. Se observó que estas
organizaciones se constituyen en puentes de
coordinación útiles entre las comunidades, los
proveedores de atención de salud y el gobierno.
Entre los elementos operativos clave observados
en los estudios de casos destacan la necesidad
de múltiples roles y personal para diversas
funciones; funciones específicas a cargo de los
agentes comunitarios de salud y las parteras
tradicionales, incluyendo el reforzar el rol
técnico que los agentes comunitarios pueden
cumplir en determinadas zonas; un paquete
de cuidados esenciales para el recién nacido;
reducir el tiempo de inicio de los programas de
atención del recién nacido; reconocer y atender
las diferentes necesidades de los entornos
rurales y periurbanos; determinar y fomentar
las maneras de mejorar la utilización de los
servicios, y recurrir a alianzas para generar
la sostenibilidad y replicar las experiencias
exitosas.41
3.6 Atención integrada a las
enfermedades prevalentes de la
infancia
La estrategia general de Atención Integrada a
las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI) se dirige a los niños de edades
comprendidas entre una semana y cinco
años y su objetivo es reducir la mortalidad
y la morbilidad en la niñez, mediante la
combinación de un mejor manejo de las
enfermedades comunes de la infancia con
una nutrición e inmunización adecuadas.
La estrategia comprende intervenciones para
mejorar las aptitudes de los trabajadores de
salud, el sistema de salud y las prácticas de
la familia y la comunidad. El componente
neonatal, formulado recientemente, incorpora
la atención en la primera semana de vida, la cual
se ha reconocido como un elemento crucial
para lograr la reducción de la mortalidad
infantil. La estrategia ha venido ejecutándose
desde 2003 y se encuentra en distintos grados
de desarrollo en Bolivia, Colombia, Ecuador,
El Salvador, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú y
República Dominicana. En algunos casos, la
estrategia se ha acompañado con la capacitación
de trabajadores de salud a nivel institucional
para la reanimación neonatal, en colaboración
con la Academia Estadounidense de Pediatría,
organizaciones no gubernamentales e instituciones sin fines de lucro. Además, se han
incorporado a los programas de estudios de
las escuelas de medicina componentes sobre recién nacidos en países como Bolivia,
Guatemala y Honduras.
La OPS ha apoyado la difusión de la estrategia
ampliada de AIEPI en colaboración con los
ministerios de salud, asociaciones profesionales
15
nacionales de pediatras, perinatólogos y neonatólogos y organizaciones comunitarias.
El componente comunitario de la AIEPI
neonatal se formuló originalmente en 2002
y se probó inicialmente en República Dominicana y Perú. Seguidamente se hicieron las
adaptaciones necesarias a partir de las lecciones
aprendidas. Con el apoyo de la OPS, UNICEF
y ONG como SNL/Save the Children, este
componente se ejecutó en Bolivia y Paraguay.
Se espera que la experiencia acumulada con
la aplicación de la estrategia AIEPI neonatal
y las lecciones aprendidas permitan delinear
las políticas y los programas neonatales de los
países de ALC.
mortalidad materna y para la salud perinatal,
y cuando se le asocia con hemorragias antes
y después del parto, mortinatos y bebés con
bajo peso al nacer. La anemia está presente en
el 40% de las mujeres embarazadas en ALC,
varía entre algo más del 20% en Argentina,
Chile, México y Uruguay, y más del 50% en
Cuba y Perú, hasta 60% en algunas islas del
Caribe.42 La insuficiencia de ácido fólico es
un factor de riesgo de defectos del tubo neural en los recién nacidos, una malformación
congénita devastadora que causa la muerte o
discapacidad permanente. Las carencias de vitamina A y Zinc pueden contribuir a la sepsis
neonatal al inhibir la respuesta fisiológica a las
infecciones.
3.7 Inmunización
3.9 Lactancia materna
Las inmunizaciones han contribuido considerablemente a la reducción de la mortalidad
neonatal e infantil en toda ALC. Desde
1990, la mortalidad por sarampión, tétanos
neonatal y meningitis bacteriana causada
por Haemophilus influenzae se ha reducido
en más del 95% con respecto a las cifras de
1990, mientras que la mortalidad causada
por la tos ferina disminuyó en más del 80%.
La inmunización también ha desempeñado
un papel importante al reducir el tétanos
neonatal, y la vacunación contra la rubéola
ha contribuido a reducir la prevalencia del
síndrome de rubéola congénita.
3.8 Micronutrientes
Las carencias de micronutrientes son comunes
en las mujeres en edad fértil. Muchas mujeres
quedan embarazadas cuando su cuerpo no tiene las reservas adecuadas de micronutrientes y
con deficiencias que podrían afectar seriamente tanto su salud, como la de su recién nacido.
La anemia es un factor de riesgo reconocido de
16
La lactancia materna se reconoce como un
factor clave en la salud del recién nacido y el
menor de un año, especialmente la lactancia
inmediata y exclusiva. Si bien se calcula en
90% el porcentaje de madres de ALC que
amamantan a sus bebés, sólo 35% amamanta
exclusivamente durante seis meses.43 Dar a los
recién nacidos té u otros líquidos antes de darles
leche materna o la introducción temprana
de otros líquidos es una práctica perjudicial
común en la Región. Se ha determinado
que se mejoran los resultados de la lactancia
materna con intervenciones especiales como
mantener la madre y el bebé juntos después
del nacimiento, el contacto piel a piel en la
primera hora del nacimiento y el monitoreo
de la lactancia (por ejemplo, MADLAC en
Ecuador y El Salvador). En El Salvador, el
Ministerio de Salud, con el apoyo de BASICS,
ha ampliado la intervención a MADLAC
PLUS para incluir otros componentes de
atención esencial del recién nacido.44
3.10 Transmisión vertical de madre a
niño del VIH/SIDA
Desde principios de los años noventa, la epidemia del VIH se ha convertido en una grave amenaza para la supervivencia infantil en
América Latina y el Caribe, debido principalmente a la transmisión vertical madre niño.
En Brasil, unas 13,500 embarazadas fueron
infectadas por el VIH en 2002. Además, entre
2000 y 2003, la incidencia anual del VIH/
SIDA entre los niños menores de 13 años aumentó 24% como resultado de esta forma de
transmisión.45 En el Caribe, el CAREC de la
OPS calculó que, solamente en 2002, nacieron entre 2,500 y 4,000 niños infectados por
el VIH/SIDA.
La prevención de la transmisión vertical madre niño del VIH/SIDA (PTVMN) constituye una intervención económica para reducir la
infección entre los niños menores de 10 años.
Esta estrategia integral de prevención incluye
orientación y pruebas voluntarias para las embarazadas y referencia para el tratamiento antirretroviral en el caso de aquellas que resulten
seropositivas en la prueba del VIH. Un control prenatal de calidad puede ser un punto
de partida clave para la atención y tratamiento del VIH. Si se integra al control prenatal,
la PTVMN puede prevenir al menos 50%
de las infecciones por el VIH en los niños.
Actualmente, varios países de América Latina
y el Caribe ofrecen la PTVMN en 100% de
sus servicios prenatales; sin embargo, existen
amplias disparidades entre los países en cuanto a la cobertura de la PTVMN y el nivel de
su integración en la atención primaria. De 21
países informantes, 60% tiene una cobertura
inferior.46
El éxito de la PTVMN se ha documentado en
la Región. Por ejemplo, Bahamas informó de
una disminución de la incidencia de infección
por el VIH entre niños menores de un año de
3 casos por 1,000 nacidos vivos en 1994 a 0
casos por 1,000 nacidos vivos en 2002.47 Otros
países de ALC han notificado que han tenido
cierto éxito en la detención de la propagación
del VIH entre los niños y en el ofrecimiento
de intervenciones de salud pública que puede
ayudar a lograr generaciones sin VIH en las
Américas para 2015.48
3.11 Vigilancia
Varios países de ALC, como Brasil, El Salvador,
Guatemala, Honduras, Paraguay y Perú,
tienen sistemas de vigilancia de la mortalidad
materna y han establecido comités de análisis
de la mortalidad materna a nivel nacional
y departamental. Países como Paraguay y
Bolivia han integrado la mortalidad neonatal
a estos sistemas, aunque aún no se ha dado
inicio a la fase de ejecución.
La Región confronta actualmente el desafío
de mejorar el registro de las mortinatalidades
y las defunciones de recién nacidos en los
sistemas de registro oficial. En muchos países,
un mortinato o un bebé recién nacido que
muere no se considera una persona que debe
registrarse oficialmente. La mayoría de los
países de ALC no verifica sistemáticamente
los indicadores usados para la recopilación de
datos. El examen, análisis y uso a nivel local
de la información recopilada para la toma
de decisiones son también excesivamente
inadecuados.
17
4. Estrategia regional interinstitucional para
reducir la mortalidad neonatal
¿Qué puede hacerse para mejorar la salud del recién nacido?
La mortalidad neonatal contribuye en una medida importante a la mortalidad en la niñez en
ALC y es un obstáculo al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La mayoría de las
muertes de recién nacidos es evitable, y se han llevado a cabo intervenciones eficaces que están
bien documentadas. Los países tienen que definir estrategias y acciones clave para establecer,
ejecutar, fortalecer y ampliar las intervenciones para promover la salud del recién nacido en el
marco de la salud materno infantil. Deben llevarse a cabo y coordinarse actividades a distintos
niveles.
A partir de las lecciones aprendidas, la estrategia propuesta se centra en intervenciones
integrales basadas en la evidencia para crear
un ambiente favorable para la promoción y
elaboración de políticas públicas eficaces a
todos los niveles usando el enfoque del continuo de atención de la salud de la madre, el
recién nacido y el niño, dando mayor énfasis
a los recién nacidos y haciendo hincapié en la
comunidad; establecer nexos a través de programas; mejorar la capacidad de resolución y
la calidad de los servicios de salud mediante
el fortalecimiento de la atención primaria de
salud y los niveles de referencia; proporcionar
una atención de salud eficaz, integral y culturalmente apropiada; actualizar y fortalecer
las competencias de la fuerza laboral de salud;
promover intervenciones para empoderar a las
personas, familias y comunidades, y formular
un sistema de vigilancia, seguimiento y evaluación para evaluar el progreso.
Los países deben actuar ahora, centrándose
en las siguientes áreas fundamentales en el
18
contexto de la salud de la madre, el recién
nacido y el niño.
A.
Crear un entorno favorable para
la promoción de la salud neonatal
Para reducir la mortalidad neonatal, debe existir un entorno favorable que tome en cuenta
el compromiso político de las autoridades de
ejecutar las políticas, promover normas y protocolos basados en la evidencia y obtener los
recursos técnicos y financieros para facilitar y
apoyar las actividades requeridas. Las autoridades gubernamentales no sólo deben fortalecer
sus sistemas de salud, sino también atender las
necesidades de la comunidad. De manera similar, las organizaciones, en particular, las ONG
y las organizaciones religiosas que trabajan bien
a nivel de la comunidad, deben establecer relaciones con los gobiernos y los sistemas de salud.
Todos los programas deben incorporar proactivamente estrategias dirigidas a los grupos más
pobres y marginados para asegurar una cobertura adecuada y apropiada.
Deben tomarse medidas para aumentar la
visibilidad de la salud neonatal y desarrollar
una mayor capacidad para formular políticas y
establecer prioridades nacionales en el contexto
de la salud de la madre, el recién nacido y el
niño. En esta área se requiere de intervenciones
más sólidas basadas en la evidencia a fin de
mejorar la formulación de políticas y las
actividades de abogacía, una definición más
específica de prioridades en el marco de la
salud materna y del niño y una mayor eficacia
de los programas, tanto a nivel de los servicios
como de la comunidad. De lo contrario, no
podrá lograrse una reducción sustancial de la
mortalidad neonatal, y la Región no cumplirá
las metas de reducción de la mortalidad en la
niñez contempladas en el ODM-4.
Deben elaborarse políticas para mejorar la
salud del recién nacido y reducir la mortalidad
neonatal mediante un compromiso político
de alto nivel. Se necesitan además directrices
e iniciativas nacionales claras para establecer y
fortalecer sistemas de registro vital, asegurar el
financiamiento sostenible para intervenciones
esenciales y responder a los temas relacionados
con la fuerza laboral de salud neonatal,
incluidos los requerimientos de capacitación
de médicos, obstetrices y enfermeras antes y
durante el servicio.
También es fundamental trabajar con colaboradores clave con roles y funciones claros
integrar la salud neonatal a los programas
existentes de salud reproductiva y salud materna (tanto para el cuidado obstétrico esencial como para la atención de emergencia) así
como, los de supervivencia infantil, incluida
AIEPI, la lactancia materna y la nutrición.
Como se tiende a pasar por alto la salud neo-
natal, es necesario enfatizar en la visibilidad
del recién nacido durante el proceso de integración, para priorizar las acciones y velar por
la salud neonatal.
El fortalecimiento de las alianzas a través
de un plan participativo debe incluir las
alianzas mundiales, regionales, nacionales y
locales con ministerios de salud, donantes,
organismos de cooperación internacional y
otros interesados directos clave, entre ellos
la sociedad civil, los médicos tradicionales
y las organizaciones no gubernamentales.
Es menester forjar conexiones más fuertes
entre los organismos profesionales, como
las asociaciones de obstetricia y ginecología,
pediatría, perinatología, neonatología y
enfermería. La cooperación técnica de la OPS
con los países y otros socios se centra en la
formulación de políticas, la promoción de la
salud familiar y comunitaria, la prestación de
servicios, el desarrollo de recursos humanos,
el apoyo a la movilización de recursos, la
gestión de la información y el conocimiento,
la vigilancia y el seguimiento y la evaluación.
Mantener al bebé
seco y abrigado
19
Promover un entorno favorable a nivel de las políticas
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
B.
20
Llevar a cabo una promoción continua y específica para incorporar la salud del recién nacido como un
elemento de alta prioridad en las políticas de los gobiernos nacionales y locales.
Determinar “paladines” que apoyen el programa, crean conciencia y capten fondos.
Establecer y fortalecer ‘células’ o secciones en el ministerio de salud en los países y los gobiernos regionales
y locales para visibilizar la salud del recién nacido en el marco de la salud materno infantil y formular y aplicar
normas, estándares y protocolos basados en la evidencia que atiendan, tanto a los servicios de salud, como
a la comunidad.
Incorporar estrategias durante el proceso de planificación y ejecución dirigidas a los grupos vulnerables y
marginados y promover la atención basada en la equidad.
Promover el tema y llevar a cabo actividades para obtener los fondos de:
(a) gobiernos nacionales
(b) interesados directos locales e internacionales
Procurar el apoyo técnico adicional que se requiera de organismos locales e internacionales para beneficiarse de las lecciones aprendidas de otras regiones. Promover la colaboración Sur-Sur.
Velar por una estrecha colaboración con los socios (gobiernos nacionales y locales, otros interesados directos, socios bilaterales, ONG, médicos tradicionales, organizaciones religiosas, líderes comunitarios clave y
otras organizaciones, incluidos los organismos profesionales) con planes para ampliar el alcance rápidamente.
Integrar las actividades de salud neonatal a programas existentes, como los programas de salud materna
(cuidados obstétricos tanto esencial como de emergencia), actividades de atención de la salud del niño,
incluidos la estrategia AIEPI y los programas de PTVMN de VIH/SIDA y la sífilis congénita, teniendo cuidado
de mantener una clara visibilidad del componente de salud del recién nacido.
Fortalecer los sistemas de salud
para mejorar el acceso a los
servicios de salud para la madre,
el recién nacido y el niño
primaria de salud y un proceso de auditoría
social para validar los resultados.
El acceso universal a la atención de la madre,
el recién nacido y el niño debe incluir la
prestación de una atención con personal
calificado al nacer. Los servicios deben proporcionar una atención continua y velar por
que el acceso a la atención calificada durante
el embarazo, el parto y el postparto se extienda
durante el primer mes de vida y más allá. Es
esencial hacer un seguimiento eficaz para velar
por el cumplimiento de las normas, pautas
y protocolos. Esto incluye una supervisión
capacitante continua, el fortalecimiento de
los sistemas de referencia y el manejo con
responsabilidad, un seguimiento programado,
un apoyo que haga hincapié en la atención
Es esencial analizar el programa de estudios
para la formación en el servicio y la capacitación
previa al servicio para evaluar y mejorar la
idoneidad de los cursos de capacitación,
en particular aquellos relacionados con la
atención al recién nacido. Entre las necesidades
prioritarias cabría destacar las aptitudes y el
conocimiento para los cuidados esenciales
del recién nacido, la atención de niños
vulnerables como los recién nacidos de bajo
peso al nacer y aquellos nacidos de madres
seropositivas al VIH/SIDA, y la identificación,
atención, cuidados esenciales para el recién
nacido enfermo. Debe darse prioridad al
conocimiento y las destrezas relacionadas
Acceso universal a los cuidados de salud
con el tratamiento eficaz de las infecciones,
la asfixia perinatal y la hipotermia (regulación
térmica del recién nacido prematuro), que son
las principales causas de muerte.
Las políticas y programas de los gobiernos
también deben fortalecerse para atender los
problemas de educación y empoderamiento
de las mujeres. Es fundamental vincular a las
organizaciones de mujeres y las organizaciones de desarrollo comunitario, en particular
las ONG y las organizaciones religiosas, en intervenciones efectivas y credibilidad en las comunidades con los sistemas públicos de salud
para lograr la sinergia necesaria para empoderar a las mujeres, asegurar un amplio apoyo de
la familia y la comunidad a las necesidades de
salud de la madre y del recién nacido, mejorar
la cobertura y la calidad y extender la atención en salud hacia los más marginados. Los
grupos marginados incluyen a los pobres de
las zonas urbanas y rurales y las poblaciones
indígenas y de ascendencia africana.
Enfoque del continuo de la atención
Es menester mantener en el enfoque del
continuo de la atención una perspectiva
holística e integradora para tratar el tema de
la salud neonatal en el marco de la salud de
la madre, el recién nacido y el niño.49 Esto
incluye lo siguiente:
(a) Los cuidados desde antes del embarazo
hasta el puerperio incluye la atención de
la salud de las niñas jóvenes y las mujeres
en edad fértil y la orientación para lograr
prácticas saludables, planificación familiar y
nutrición, incluida la necesidad de administrar suplementos apropiados de ácido fólico. Esto debe vincularse con la atención a la
madre en los períodos prenatales, de parto y
postparto y con la atención al recién nacido
después del parto. Este enfoque es extremadamente importante dado a la estrecha relación entre la salud de la madre y la del recién
nacido.
(b) El continuo de los cuidados del hogar al
hospital es un aspecto clave. Habida cuenta de que son muchos los nacimientos y
defunciones durante el período neonatal
que tienen lugar en el hogar y que además
los niños nacidos en establecimientos de
salud son dados de alta temprano, es necesario incorporar a la familia y la comunidad. Un gran número de factores tradicionales incide sobre las prácticas familiares,
como por ejemplo, dónde y cuándo buscar la atención. De allí que las estrategias
de comunicación y movilización comunitaria sean fundamentales para promover
prácticas saludables relacionadas con la
atención preventiva básica y para motivar
la búsqueda de atención apropiada. Estos
componentes están cubiertos en el marco
del programa de BASICS/CDC/USAID
llamado Pathway to Survival (‘Ruta a la
supervivencia).50 Este modelo incorpora la necesidad de integrar y coordinar
la atención que se brinda dentro y fuera
del hogar. Sólo alentar a que se busque
asistencia no es suficiente y hasta puede
conducir a una pérdida de credibilidad si
no se observan mejoras en la calidad de
los servicios disponibles a nivel de los establecimientos de salud, incluido un mejor apoyo por parte del personal de salud
del servicio. Este último se necesita para
promover la utilización de los servicios de
salud. También resulta beneficioso contar
con un vínculo operativo respetuoso entre la comunidad y los establecimientos
de salud.
21
(c) El continuo de atención de los servicios
preventivos a los servicios curativos es
esencial para lograr una mayor reducción
de la mortalidad neonatal. Si bien la
prevención es importante, los bebés
inevitablemente desarrollarán problemas
de salud y deberán recibir tratamiento.
De hecho, el tratamiento es a menudo la
mayor demanda de la comunidad.
Debido a los diversos desafíos presentes, como
la insuficiencia de recursos tanto financieros
como humanos, la provisión de una atención
continua integral puede ser difícil. Por ello,
resultaría conveniente priorizar las actividades
de acuerdo con los requisitos locales, comenzando con las intervenciones más factibles
y ejecutando las otras paulatinamente. De
manera análoga, también servirá de apoyo
el trabajar con socios que puedan ocuparse
de diferentes componentes y traer recursos
adicionales.
Mejorar las aptitudes y competencias de los
proveedores de atención de salud
La Declaración Universal de los Derechos
Humanos estipula que “la maternidad y la
infancia tienen derecho a cuidados y asistencia
especiales”,51 mientras que la Convención
sobre los Derechos del Niño garantiza el
derecho de éste al disfrute del más alto nivel
posible de salud.
Para que los niños puedan alcanzar su más
alto nivel de salud, es necesario examinar
las responsabilidades y funciones de los
proveedores de las atenciones en salud,
doctores, enfermeras, obstetrices y enfermeras
auxiliares, incluidos aquellos que operan
en las zonas periféricas (trabajadores de
primera línea) para velar porque exista un
22
grado de competencia en el área de la salud
del niño, especialmente del recién nacido. Es
fundamental conseguir que los proveedores
de salud estén capacitados en el cuidado
esencial de emergencia al recién nacido para
evitar la mortalidad y prevenir la morbilidad
entre los recién nacidos.52, 53 Los programas
de capacitación para los trabajadores de salud
que cuidan a los recién nacidos deben enfatizar
los siguientes aspectos:
1) Control Prenatal, incluida la vacunación
antitetánica, la nutrición, preparación
para el parto y el nacimiento, planificación
de la familia, detección temprana y
tratamiento de complicaciones.
2) Atención esencial para los recién nacidos
sanos, incluida la atención al nacer, como
secarlos y abrigarlos inmediatamente,
retrasar el primer baño, fomentar la lactancia materna inmediata y exclusiva sin
alimentación preláctea, el cuidado del
cordón, atención especial para los niños
con bajo peso al nacer y los prematuros,
incluido el método de las “madres canguro” y las visitas postnatales tempranas en
los tres primeros días de nacimiento con
evaluación y atención adecuadas.
3) Atención inmediata para el recién nacido
enfermo, incluido el tratamiento de la
asfixia perinatal, administración de antibióticos para sepsis neonatal y referencia
eficaz para los casos problemáticos que requieran atención especializada adicional.
4) Atención postnatal, asegurando una
evaluación neonatal temprana.
5) Conocimientos básicos para emergencias
obstétricas y neonatales, incluido el uso de
las incubadoras, aplicaciones intravenosas
y transfusiones.
Lo ideal es que las madres y los recién nacidos
estén en manos de personal calificado para
atender partos, como un doctor, enfermera
u obstetriz. Sin embargo, un buen número
de servicios en la Región son ofrecidos
únicamente por una enfermera auxiliar, y
existen comunidades en las cuales los partos
a domicilio son comunes. Por lo tanto, es
crucial incluir a las parteras tradicionales y
los agentes comunitarios de salud, como se
indica más adelante en la sección relativa a las
intervenciones comunitarias.
La adopción de AIEPI por parte de muchos
países de ALC ha proporcionado un marco
que puede mejorarse con el fortalecimiento
de elementos como el componente del recién
nacido, la calidad de la atención de salud y
los suministros, el manejo de las infecciones y
la determinación del bajo peso al nacer y una
mejor atención al nacer.
Aunque los países con las TMN más bajas
tienden a mostrar un porcentaje alto de
nacimientos asistidos por personal calificado,
el simple hecho de contar con obtetrices
calificados no siempre mejora los resultados,
como indican la información de algunos
países de ALC (apéndice 1). La reducción
de la mortalidad neonatal pasa por una
mejor capacitación con garantía de calidad
y supervisión capacitante, el mejoramiento
de la infraestructura, las adquisiciones y el
mantenimiento del equipo básico y suministros
y medicamentos para la atención preventiva,
curativa y de emergencia. Además de las
destrezas técnicas necesarias, el tener presente
las prácticas culturales locales y un mejor
comportamiento de apoyo y comunicación
interpersonal por parte de los proveedores
de atención en salud pueden contribuir
significativamente a la aceptación de los
servicios de salud por parte de las familias.
Mejorar la calidad de la atención hospitalaria
al recién nacido
En los hospitales más grandes, las unidades de
cuidados neonatales esenciales y de cuidados
intensivos deben prestar mayor atención a
la calidad. En particular, estas dependencias
deben centrarse en el tratamiento de la asfixia
y la prevención de infecciones (especialmente
las infecciones nosocomiales), así como en
contratar personal competente y adecuado con
experiencia en la atención al recién nacido, el
uso de equipos y la administración precisa de
medicamentos. En los centros más grandes,
es menester contar con unidades separadas
para atender a los neonatos en riesgo y
enfermos. También es importante la selección
adecuada de procedimientos y equipos. Debe
darse prioridad a procedimientos que sean
menos invasivos y, por lo tanto, con menores
probabilidades de degenerar en infecciones,
así como a equipos que puedan mantenerse y
repararse fácilmente. Si bien los equipos como
las incubadoras y los respiradores son útiles,
su adquisición debe estar a cargo únicamente
de las unidades con acceso a los recursos
mencionados y con personal capacitado para
utilizarlos eficientemente. De lo contrario,
pueden generar problemas como infecciones
y una mayor mortalidad. Es sumamente
importante contar con médicos y enfermeras
adecuadamente capacitados y competentes
y con equipos apropiados para brindar una
atención óptima a los recién nacidos.
23
Mejorar la calidad de los servicios a nivel del establecimiento
1)
Promover un enfoque integral con el contínuo de la atención desde a) antes del embarazo, el
embarazo, el parto, postparto, el período neonatal y la niñez; b) del hogar al hospital y c) la
atención preventiva a la curativa.
2)
Planificar y ejecutar medidas para promover la sostenibilidad y la réplica.
3)
Velar por una capacitación adecuada de los profesionales de la salud junto con la garantía de
calidad y supervisión capacitante.
4)
Promover la adquisición de suministros adecuados y en forma continua (medicamentos y equipos
apropiados), en particular para los establecimientos de primer nivel.
5)
Fortalecer y aplicar un sistema de triaje con la provisión de una atención de calidad apropiada a
diferentes niveles con buenos sistemas de referencia y contrarreferencia.
6)
Promover estrategias de comunicación a nivel del establecimiento dirigidas hacia prácticas
familiares clave para mejorar la salud del recién nacido.
7)
Establecer vínculos funcionales entre el personal calificado para atender partos de los servicios
de salud y las parteras tradicionales y otros agentes comunitarios de salud de la comunidad para
aumentar las referencias de madres.
8)
Planificar e iniciar actividades tempranamente para alcanzar metas a largo plazo como:
a.
El mejoramiento de la educación previa al servicio de médicos, enfermeras, obstetrices y
otro personal paramédico.
b.
Un número mayor de personal calificado competente, especialmente enfermeras y obstetrices
disponibles 24 horas al día, que cuenten con el apoyo de los medicamentos, suministros y
equipos adecuados y sistemas de referencia eficaces.
Fortalecer e incorporar al sector privado
Los médicos y enfermeras en ejercicio privado
deberían ser incluidos a las actividades de
fortalecimiento de la capacidad resolutiva,
dado que ellos también pueden participar en la
prestación de cuidados para los recién nacidos.
En ALC, el personal formal de atención de
salud, como los doctores, pueden no haber
recibido capacitación obstétrica, por lo que es
posible que no tengan todas las competencias
requeridas en esta área. El personal calificado
puede formarse en atención neonatal y
recibir apoyo en forma similar a lo estipulado
anteriormente para el sector público.
24
A nivel de la comunidad, los proveedores
privados incluyen también a las personas que
venden medicamentos y a algunos médicos
tradicionales. Estos pueden capacitarse para
promover prácticas saludables, de forma similar a la labor de los agentes comunitarios
de salud.
Mejorar la educación previa al servicio
La educación en servicio o continua puede
ser lenta y costosa. También implica separar
al personal de sus labores durante los períodos
de capacitación. En consecuencia, este tipo
de formación debe reservarse para los cursos
de actualización. Es esencial entonces mejorar la educación pre-servicio de los médicos,
enfermeras, obstetrices y personal paramédico
de manera que, al momento de recibir la calificación o poco después de ello, el personal
pertinente tenga competencias y aptitudes en
cuidados esenciales del recién nacido. Como
mínimo este personal debe tener las siguientes destrezas: atención preventiva básica, reanimación de asfixia perinatal, atención de
problemas menores como infecciones, administración de antibióticos, tanto orales como
inyectables e identificación de señales de peligro y referencia efectiva.
C.
Promover las intervenciones
comunitarias
Un número considerable de nacimientos y
defunciones de recién nacidos tienen lugar en
el hogar. Aun en los partos institucionales ,
las madres y recién nacidos son dados de alta
temprano. Por consiguiente, la participación
de la comunidad en la promoción de
prácticas saludables (por ejemplo, lactancia
materna inmediata y exclusiva, mantener al
recién nacido caliente y seco) y una atención
temprana y apropiada para detectar cualquier
problema son aspectos extremadamente importantes. La Región también debe invertir en
planes de preparativos del parto y nacimiento,
transporte comunitario y sistemas de vigilancia.
El transporte de una madre o recién nacido
con problemas a un establecimiento de salud
apropiado mejorará los resultados de salud.
Rol de los agentes comunitarios de salud
La atención comunitaria va más allá de
los programas de capacitación de parteras
tradicionales e incluye el aumento de la
capacidad resolutiva de todos los trabajadores
de salud y voluntarios disponibles, como los
promotores de salud, las parteras tradicionales
y otros actores sociales como los maestros, los
miembros de grupos juveniles y sindicatos,
de acuerdo con su nivel de comprensión. Las
intervenciones deben incluir estrategias de
comunicación y movilización comunitaria
que promuevan prácticas saludables y
aumenten el uso apropiado de los servicios
de salud existentes. La atención comunitaria
es importante en todos los países y regiones,
pero es fundamental dar un mayor énfasis y
lograr una mayor participación de los agentes
y voluntarios de salud de la comunidad,
incluidas las parteras tradicionales, en zonas
de difícil acceso, dado que estas áreas por lo
general no tienen cobertura de otros servicios
de salud. Las parteras tradicionales han estado
presentes en las comunidades desde hace
mucho tiempo y tienen una estrecha relación
y credibilidad con muchas familias. Mediante
la movilización comunitaria y estableciendo
un buen vínculo con las parteras tradicionales,
los agentes comunitarios de salud se pueden
notificar con prontitud cualquier nuevo
nacimiento. Esto puede promover las visitas
postnatales tempranas a domicilio.
En los lugares donde miembros de la familia
sin formación en tales menesteres se encargan
de atender el parto, se presentan desafíos
obvios a la hora de responder a complicaciones
del nacimiento y problemas neonatales. Con
respecto a la búsqueda de atención apropiada,
las madres podrían sentirse incómodas para
recibir atención de parte de trabajadores de
salud formales; también puede ocurrir que las
prácticas culturales inhiban la búsqueda de
atención neonatal y postparto. Existe un interés
creciente en establecer relaciones entre las
parteras tradicionales y obstetrices calificadas
recurriendo a las últimas para detectar señales
25
de peligro e instituir la referencia temprana
de los casos con problemas. La promoción de
prácticas clave en la atención de la madre y
el recién nacido y la difusión de información
general para la comunidad deben ir de la
mano con el fomento del uso de los servicios
de salud. También puede darse en el hogar las
técnicas de reanimación.54
Es necesario implementar el manejo de la
atención en el hogar o la comunidad de al
menos algunos de los problemas neonatales
si no es posible proceder con la referencia,
especialmente en situaciones donde el acceso
geográfico a los servicios de salud es la
barrera principal para recibir una atención
oportuna.
Movilización social y comunitaria
La adopción de prácticas saludables, como
tener acceso al control prenatal y la atención
calificada del parto, la lactancia materna
inmediata y exclusiva y la búsqueda de atención apropiada para los problemas neonatales,
es fundamental para mejorar la atención
tanto a nivel de la comunidad como de los
establecimientos de salud.
La participación comunitaria y el compromiso de la familia son fundamentales para el
cuidado materno y neonatal. Las ONG, las
organizaciones religiosas, las autoridades civiles y los servicios de salud locales pueden
cumplir funciones importantes en la movilización comunitaria y el aumento de la capacidad de los grupos comunitarios. Los grupos
de mujeres que han recibido capacitación en
atención materna y neonatal son reconocidos
por sus funciones de promoción y fomento de
una atención apropiada. También se ha destacado el papel que juegan las abuelas en la
promoción del cambio de comportamiento
en la comunidad.55
También se requiere la participación del
hombre en la movilización comunitaria.
La participación de los hombres es particularmente necesaria para facilitar el empoderamiento de las mujeres, compartir las
tareas de atención de la salud y organizar
el transporte de urgencia. Los grupos
comunitarios también pueden desempeñar
una función beneficiosa al establecer redes
de apoyo en caso de emergencia. El acceso
al transporte puede representar la diferencia
entre la vida y la muerte para las mujeres y
los recién nacidos que corren algún riesgo o
tienen alguna complicación.
26
Las estrategias que son útiles para lograr
prácticas saludables son las siguientes:
Comunicación interpersonal: Los agentes
comunitarios de salud, los voluntarios sanitarios y el personal de los establecimientos
de salud pueden transmitir los mensajes clave
con eficacia. Para ello resultaría útil fortalecer
las destrezas en comunicación y negociación
y mensajes cortos, esenciales y claros. Al igual
que con la capacitación, la garantía de calidad,
la supervisión capacitante y el seguimiento son
esenciales. Las estrategias de comunicación a
nivel de los establecimientos de salud pueden
ser más complicadas, ya que el personal tiende
a participar más en la prestación de la atención
médica y menos en la educación sanitaria.
Sin embargo, el recurrir a trabajadores de la
comunidad establecidos y bien capacitados en
los establecimientos periféricos o el designar a
un trabajador de salud específico por rotación
para transmitir los mensajes puede reducirles
la carga.
Métodos tradicionales: En algunas comunidades, los métodos tradicionales como
el teatro de la calle y los títeres, son útiles
y aceptados para transmitir información
importante.
Medios masivos de comunicación: Además de
los métodos anteriores, el uso de los medios
de comunicación puede ser una herramienta
valiosa para transmitir ampliamente mensajes clave; sin embargo, el elevado costo de
esta estrategia constituye un problema.
Se recomienda conseguir el apoyo del
gobierno para subsidiar el costo y motivar la
participación de donantes.
Apoyar las intervenciones comunitarias y las estrategias de comunicación
D.
1.
Fortalecer las capacidades de los agentes comunitarios de salud, parteras tradicionales y otros
actores involucrados, con garantía de la calidad y supervisión de apoyo.
2.
Aplicar estrategias de comunicación para promover prácticas saludables (véase sección sobre
comunicación).
3.
Promover estrategias de movilización social y comunitaria para lograr una participación activa
de los líderes civiles y religiosos, grupos conformados por mujeres, abuelas, jóvenes y hombres
para promover la adopción de prácticas saludables y satisfacer necesidades específicas como
planes de preparación para el parto y el seguro, redes de transporte y dinero.
4.
Establecer y fortalecer vínculos entre la comunidad y el establecimiento de salud.
5.
Implementar alternativas apropiadas de manejo de casos en el hogar y comunidad cuando no
es posible la referencia.
6.
Formular mensajes sencillos priorizados para promover prácticas saludables clave.
7.
Negociar y transmitir mensajes mediante varias estrategias, entre ellas la comunicación
interpersonal, métodos tradicionales y otros medios de difusión apropiados.
8.
Explorar alternativas de subsidiar los costos para usar los medios masivos de comunicación.
Desarrollar y fortalecer los sistemas
de monitoreo y evaluación
El monitoreo y la evaluación a todos los niveles
son elementos clave para la planificación de
los sistemas de salud, la prestación de servicios
y los sistemas de información de salud. Tener
una mayor capacidad para evaluar los efectos
y supervisar el desempeño es un factor crucial
para reducir la mortalidad neonatal, mitigar la
vulnerabilidad y mejorar la salud del neonato.
La formulación de metas intermedias factibles
es una prioridad clave en el desarrollo de un
sistema de monitoreo y evaluación.
27
28
Para poder seguir el progreso de los programas
y las intervenciones relacionados con la salud
neonatal, es fundamental poner en marcha
mecanismos de seguimiento y evaluación para
documentar los resultados y evaluar, tanto el
servicio de atención como la respuesta de la
comunidad. También es importante vigilar
si se han ejecutado las políticas públicas
previstas. Un sistema de seguimiento efectivo
también ayuda a detectar obstáculos y problemas de equidad en cuanto al acceso a
servicios de calidad. El seguimiento debe ser
parte integral de la puesta en práctica de los
programas, y el análisis de la información
para la toma de decisiones debe formar parte
de la cultura de trabajo del personal de salud.
Deben establecerse sistemas de monitoreo
y evaluación para contribuir a la visibilidad
y la cobertura de los grupos vulnerables o
marginados en relación con los servicios de
salud.
información debe analizarse regularmente
a niveles clave para vigilar los resultados y
planificar y ejecutar cambios para promover el
logro de las metas y los resultados definidos.
El establecimiento o fortalecimiento de
sistemas de registro de datos vitales, como el
registro de nacimientos (con peso al nacer),
registro de mortinatos y fallecimientos de
neonatos (con edad al morir), es un paso
fundamental para el desarrollo de sistemas
de seguimiento y evaluación. Estos sistemas
deben, como mínimo, permitir hacer un
registro exacto y oportuno, notificar los
resultados y proporcionar información para
evaluar la cobertura del servicio, su calidad
y la respuesta de la comunidad. Como el
seguimiento es también un componente
esencial de la planificación y ejecución de los
programas, el análisis de datos para la toma
de decisiones operativas debe formar parte
de las descripciones de cargo del personal de
salud. Por este motivo, es esencial elaborar
un paquete mínimo de indicadores estándar
que sean factibles de recolectar. Además, la
Los métodos de evaluación, como el análisis
de casos, las auditorías perinatales y la autopsia
verbal, han sido útiles en la detección de
problemas de salud neonatales relacionados
con el suministro de servicios de salud y la
demanda de dichos servicios por parte de la
comunidad. Aunque cada método tiene sus
ventajas, debe tenerse el cuidado de incluir a
los proveedores de atención y la comunidad y
elegir la tecnología apropiada para la situación
local.
Entre las maneras de fortalecer y mejorar
el sistema de salud para y mediante la recopilación y el análisis de información podrían
mencionarse las siguientes: implantar el registro obligatorio de los recién nacidos y la notificación de las mortinatalidades y defunciones
de recién nacidos, formular políticas basadas
en la evidencia para la definición de prioridades, lograr un financiamiento fiable para intervenciones esenciales mediante asignaciones
presupuestarias predecibles, garantizar la idoneidad del desarrollo de los recursos humanos,
lograr eficiencia en la cadena de producción y
distribución y los sistemas logísticos y garantizar el acceso gratuito a una canasta esencial de
servicios de salud.
Lo ideal sería registrar y pesar a los recién
nacidos al nacer. Los registros del peso al nacer
ayudan a vigilar eficazmente la aparición
de recién nacidos de bajo peso al nacer.
Actualmente esta información está disponible
sobre todo para los nacimientos institucionales
(véase apéndice 1). El análisis reciente de las
medidas que en materia de salud del niño
se han tomado en todo el mundo también
sugiere dar seguimiento a la prevención de
la transmisión materno infantil del VIH,
aunque esto requiere dar seguimiento hasta
la lactancia.56 Por lo tanto, si bien se cuenta
con un gran número de indicadores,57, 58 en
la práctica es esencial limitarlos a unos pocos
clave cuya recopilación resulte factible.
Los países han venido aprovechando las
encuestas externas de demografía y salud y
las encuestas de salud materno infantil que
se realizan sistemáticamente en todos los
países de la Región. Sin embargo, los países
y ministerios de salud tienen que mejorar sus
propios sistemas rutinarios de recopilación de
información incorporando no sólo indicadores
neonatales y estadísticas vitales críticos, sino
también mejorar la capacidad para el uso
apropiado de la información a nivel local y
distrital.
Los sistemas de vigilancia comunitaria tienen
como finalidad integrar a la comunidad y
los actores sociales para generar procesos
dinámicos y recopilar, analizar y responder
con hechos concretos a los problemas de
salud observados. Para una comunidad, el
acto mismo de registrar sucesos de morbilidad
y mortalidad puede ser una herramienta
potente para concentrar la atención en la
salud materna y neonatal.
Promover estrategias clave para el monitoreo y la evaluación
1)
2)
3)
4)
5)
Algunos indicadores prioritarios, clave y factibles, como por ejemplo:
(a) tasa de mortalidad neonatal.
(b) tasa de mortinatos: diferenciando preferentemente entre mortinatos nuevos y mortinatos
macerados, ya que algunos de los mortinatos nuevos pueden evitarse y algunos son en
realidad muertes tempranas de recién nacidos.
(c) % de nacimientos atendidos por personal calificado.
(d) % de nacimientos en establecimientos de salud.
(e) % de madres embarazadas que reciben dos o más visitas de atención prenatal.
(f) % de recién nacidos amamantados dentro de la primera hora de nacido.
(g) % de recién nacidos amamantados exclusivamente en el primer mes.
(h) % de bebés que reciben atención postnatal en los tres primeros días.
(i) % de comunidades con planes de transporte para emergencias.
(j) % de mujeres que tienen acceso al control prenatal con un plan de preparación para el parto
y nacimiento seguro.
Promover el seguimiento continuo de las estadísticas vitales por parte de las autoridades locales y
los gobiernos.
Además de la recopilación de datos rutinariamente en los centros nacionales, promover el análisis
y uso de los datos locales para mejorar los servicios con la participación de los líderes de la
comunidad.
Los sistemas de seguimiento también deben incorporar mecanismos para lograr que los grupos
pobres y marginados estén cubiertos.
Desarrollar sistemas de vigilancia comunitaria con planes de acción de la comunidad.
29
5. Implicaciones financieras
El informe de la OMS 2005, ¡Cada madre y cada niño cuentan!, recalcó que “más de 6 millones
de niños pueden salvarse con una atención de salud sencilla”.59 En la serie de estudios titulada
Bellagio Child Survival se afirma que si se incrementase la cobertura de las intervenciones basadas
en la evidencia, podría evitarse 63% de todas las defunciones de niños menores de un año y entre
35% y 55% de las defunciones de recién nacidos.60 Este análisis también indica que estas intervenciones podrían cubrir 90% de las mujeres y recién nacidos con apenas US$1 per cápita.
Es esencial que los países de ALC asignen
recursos en sus presupuestos nacionales y
locales para la ejecución de sus intervenciones
previstas. Además, los organismos de
cooperación internacional también deben
designar fondos para dar mayor viabilidad a
los esfuerzos de los países.
Vassil Anastasow
La nueva Alianza Mundial para la Salud
de la Madre, el Recién Nacido y el Niño es
prueba de que los organismos internacionales
como USAID, OPS/OMS, UNICEF y el
Banco Mundial están comprometidos con
la reducción de las defunciones de menores
de un año y recién nacidos. Esto brinda la
oportunidad de crear órganos coordinadores,
tanto a nivel nacional como regional, para la
asistencia técnica y financiera.
Darle al bebe mucho amor y cariño
30
6. Próximos pasos
Un documento de estrategia regional como este resulta de utilidad sólo si se aplica a nivel de cada
país y se reduce la mortalidad y morbilidad neonatal. Cada país deberá determinar cuáles son las
medidas más apropiadas para poder progresar hacia el logro de los ODM 4 y 5. A continuación
se formulan algunas sugerencias que los países podrían considerar como próximos pasos para
continuar avanzando.
1) Examinar los componentes clave de la
estrategia regional y elaborar una versión
adaptada que pueda aplicarse en el país
ajustada a los requisitos locales.
2) Trabajar con socios en:
a. la conformación de un grupo de
trabajo o comité nacional con socios
claves interesados en la salud del recién
nacido, incluidos representantes del
gobierno, otros aliados clave, ONG,
organizaciones religiosas, asociaciones
profesionales y otras organizaciones.
b. la formación de grupos de trabajo más
pequeños para ocuparse de componentes específicos, como el fortalecimiento de la capacidad de resolución
con garantía de la calidad, supervisión
capacitante, manejo comunitario de
la salud, estrategias de comunicación,
seguimiento y evaluación.
c. articulación con socios que trabajan a
nivel de gobierno, los establecimientos
de salud y la comunidad en los
sectores público y privado.
3) Elaborar un plan de trabajo para mejorar
la salud del recién nacido en el marco
de la salud materno infantil durante un
período definido.
4) Definir un paquete de intervenciones
factibles y prioritarias para comenzar
en la fase inicial, como los dos primeros
años.
5) Definir el presupuesto requerido para
ejecutar las actividades planificadas,
determinar fuentes apropiadas de fondos
y hacer abogacía y emprender las acciones
apropiadas para obtener los recursos del
gobierno nacional y a través de otros
aliados.
31
Apéndice 1
Mortalidad neonatal y materna, partos asistidos por personal calificado y niños con
bajo peso al nacer en países seleccionados de ALC, 1994-2000
País
Tasaa de
mortalidad
neonatal
Tasaa de
mortalidad
perinatal
Razón de mortalidad
materna
(100.000 n.v.) b,d,e
% de partos
% de bebés con
asistidos por
bajo peso al
personal calificado b
nacer c
Escenario 1: TMN 20 ó más
Haití
Bolivia
Guyana
34
27
25
República Dominicana
Guatemala
Surinam
Honduras
Nicaragua
Ecuador
Perú
Paraguay
El Salvador
Brasil
México
19
19
18
18
18
16
16
16
16
15
15
Colombia
Trinidad y Tobago
Venezuela
Panamá
Argentina
Jamaica
Barbados
Uruguay
Costa Rica
Chile
Cuba
14
13
12
11
10
10
8
7
7
6
4
54
523
31
230
40
123,3
Escenario 2: TMN 15-19
28
91,7
23
77,7
30
n/a
28
108
23
87,3
20
76,4
20
185
20
174,1
20
173
20
64,6
22
62,4
Escenario 3: TMN menos de 15
23
77,8
26
67d
18
57,8
15
43
14
40,1
17
95
17
n/a b
14
51d
13
36,3
8
17,3
14
52,2
24.2
60.8
94
21
7
12
97,8
31,4
90
62
77,2
78,6
71,1
85,9
79
96,6
93,4
11
12
13
14
12
16
11
9
7
10
8
95,7
99,6
99,7
91,3
99,1
95
100
99,3
97,5
99,8
99,9
9
23
9
10
8
10
10
8
7
5
6
Fuentes:
a
OMS. Neonatal and Perinatal Mortality. Country, Regional and Global Estimates 2006. Tomado el 07/12/06
de http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/neonatal.pdf
b
OPS/OMS, Situación de la salud en las Américas. Indicadores básicos, 2006. Tomado el 07/27/06 de https://
intranet.paho.org/DD/AIS/INDICADORES2006_SPA.PDF
c
UNICEF. State of the world’s children 2006. Consultado el 07/27/06 en http://www.unicef.org/sowc06/pdfs/
sowc06_fullreport.pdf
d Saving Newborn Lives. State of the World’s Newborns 1995-2000. Save the Children. Washington, D.C.
e
OMS. Mortalidad materna en 2000: Cálculos realizados por OMS, UNICEF, FNUAP. Tomado de http://
www.who.int/reproductive-health/publications/maternal_mortality_2000/mme.pdf
32
Apéndice 2
Figura 1 Cuidado Obstétrico y neonatal esencial e integral
Para la madre
Para el recién nacido
•
•
•
•
•
Antibióticos
Oxitocina
Anticonvulsivos (inyectable)
Retiro manual de la placenta
Más
Retiro de productos embrionarios
retenidos (dilatación y curetaje o
aspiración manual al vacío)
• Parto vaginal atendido por
personal calificado
• Reanimación neonatal con
bolsas y mascarilla
• Monitoreo de la
temperatura corporal del
bebé
• Antibiótico específico para
sepsis neonatal
• Cuidados esenciales
neonatales
• COE básico
MÁS
• Cesárea
• Transfusión de sangre
• CEN
MÁS
• Ventilación asistida
• Soluciones intravenosas
Funciones
esenciales de
CONE
Funciones
integrales de
CONE
COE: Cuidado obstétrico esencial
CEN: Cuidado esencial neonatal
CONE: Cuidado obstétrico y neonatal esencial
33
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
34
Behrman J, Gaviria A, Székely M eds. Social exclusion in
Latin America and the Caribbean: Perception, reality and
implications. En: Who’s In and Who’s Out. Washington,
DC: Banco Interamericano de Desarrollo, 2003.
Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud
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35
REDUCING NEONATAL MORTALITY AND MORBIDITY IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN
Reducing Neonatal Mortality and Morbidity in Latin
America and The Caribbean
AN INTERAGENCY STRATEGIC CONSENSUS
Contents
Abbreviations and Acronyms
Executive Summary
1. Introduction
2. Context and Supportive Initiatives
2.1 Global strategies
2.2 Regional strategies
2.3 Neonatal death in LAC region
2.4 Causes of neonatal death
2.5 Maternal factors affecting neonatal health
3. Lessons learned and the LAC context
3.1 Health systems reform
3.2 Continuum of care
3.3 Delivery of care to the newborn
3.4 Care and access to skilled birth attendance
3.5 Community based care
3.6 Integrated Management of Childhood Illness
3.7 Immunization
3.8 Micronutrients
3.9 Breastfeeding
3.10 Mother to child transmission of HIV
3.11 Surveillance
4. The Interagency Regional Strategy for Reducing Neonatal Mortality
A.
Create an Enabling Environment for Promotion of Neonatal Health
B.
Strengthen Health Systems to Improve Access to MNCH Services
C.
Promote Community Based Interventions
D. Develop and Strengthen Monitoring and Evaluation Systems
5. Financial Implications
6. Next steps
Appendix 1
Appendix 2
References
38
39
41
43
43
43
44
45
46
47
47
47
48
50
50
51
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53
54
54
56
61
63
66
67
68
69
70
37
Abbreviations and Acronyms
ART
CDC
CHV
CHW
DHS
EOC
EONC
ENC
FBO
HIV-AIDS
IMCI
IMR
LAC
LBW
M&E
MADLAC
MCH
MDG
MNCH
MOH
MTCT
NGO
NMR
PAHO
PMTCT
PVO
SNL
SUMI
TBA
UNICEF
USAID
WHO
38
Antiretroviral therapy
The U.S. Centers for Disease Control and Prevention
Community health volunteer
Community health worker
Demographic Health Survey
Essential obstetric care
Essential obstetric and neonatal care
Essential newborn care
Faith-based organization
Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immune Deficiency Syndrome
Integrated Management of Childhood Illness
Infant mortality rate
Latin America and the Caribbean
Low birth weight
Monitoring and Evaluation
Monitoreo del Apoyo Directo a la Lactancia Materna- Monitoring and Support
for Breastfeeding
Maternal and child health
Millennium Development Goals
Maternal, newborn and child health
Ministry of Health
Mother-to-child transmission (of HIV)
Non-governmental organization
Neonatal mortality rate
Pan American Health Organization
Prevention of mother-to-child transmission (of HIV)
Private voluntary organization
Saving Newborn Lives
Seguro Universal Materno Infantil- Universal Mother Child Insurance
Traditional birth attendant
United Nations Children’s Fund
United States Agency for International Development
World Health Organization
Executive Summary
Neonatal mortality is a major contributor to child mortality in the Latin America and the
Caribbean (LAC) region and is an obstacle to the attainment of the Millennium Development
Goals. Neonatal mortality in LAC is estimated to be 15 per 1,000 live births. Newborn mortality
accounts for 60% of infant deaths and 36% of under five mortality. Each year nearly 12,000,000
babies are born in the LAC region. Each year, 400,000 die before five years of age; 270,000
before one year of age, and of these, 180,000 die during their first month of life The majority of
these deaths are preventable and cost-effective interventions are well documented.
Even though infant mortality rates have been
decreasing in the Region, neonatal mortality
trends have shown practically no progress
over the past ten years. This stagnation is
due in part to a lack of programs specifically
targeting neonates; instead the focus has been
on infants and older children. The causes
of neonatal death in the Latin America and
Caribbean region include infections, asphyxia,
prematurity, and congenital malformations.
While some are direct causes, others, as in
most cases of preterm and low birth weight,
may constitute predisposing factors. Several
underlying factors also contribute to poor
neonatal health including inequalities in access
to health care, low percentage of births with
skilled birth attendants, and poor maternal
health.
This regional strategy for neonatal mortality
and morbidity reduction is the culmination
of a collaborative effort that began on World
Health Day 2005 and has involved many Latin
American countries as well as the support of the
Interagency Working Group, which is composed of representatives from the Pan American
Health Organization (PAHO/WHO), the
United Nations Children’s Fund (UNICEF),
the United States Agency for International
Development (USAID), ACCESS, BASICS,
CORE and Saving Newborn Lives (SNL)/
Save the Children/USA.
The purpose of the strategy is to highlight
and promote evidence based interventions for
newborn care in communities and through
health services, with a focus on the most vulnerable and marginalized population groups.
As interventions implemented to reduce maternal mortality also decrease neonatal mortality and improve newborn health, the strategy
builds upon the close link between newborn
and maternal health.
Based on lessons learned, the proposed strategy focuses on evidence based sector wide interventions to: 1) create a favorable environment to develop and promote effective public
39
els of referral; 4) provide effective, integrated
and culturally appropriate health care; 5) update and strengthen the competencies of the
health workforce; 6) promote interventions to
empower individuals, families and communities; and 7) develop a surveillance, monitoring
and evaluation system to assess progress.
Sdenka Cespedes
policies at all levels using the maternal, newborn and child health (MNCH) ‘continuum
of care’ model while stressing newborns and
with special emphasis on community; 2) build
linkages across programs; 3) improve the response capacity and quality of health services
by strengthening primary health care and lev-
Take the baby for medical check-up
within the first three days of life.
40
1. Introduction
The birth of a child is an event that deserves to be celebrated with joy. However, this is not the
case in thousands of poor households in Latin America and the Caribbean (LAC) where a new
life often ends too early or is burdened with health problems.
The LAC region has considerable inequity
between countries and within countries. Poor
urban and rural populations, indigenous people and Afro-descendants have lower literacy
rates, lower access to basic infrastructures and
insufficient coverage of essential maternal,
neonatal and child health services. Inequities
are often exacerbated in overlapping marginalized populations. For example, in Bolivia and
Guatemala almost half of the poor population
is indigenous and in Brazil, the Afro-descendents represent half of the poor population in
the country.1 Although the Region has made
great strides in reducing child and infant
mortality, the high newborn mortality rate
in many LAC countries has not improved to
the degree expected.2, 3 For example, Bolivia’s
neonatal mortality rate (NMR) fell by 34%
between 1994 and 2003, but it is still one
of the highest in the Region.4 In Haiti, the
NMR rate has decreased only 19%; however
it still remains high at 32 deaths per 1,000
live births. 5
The proposed neonatal regional strategy is
the culmination of a collaborative process
that began in April 2005 during a World
Health Day workshop in Washington, DC.
The workshop explored ways to improve the
health of the newborn and brought together
representatives from the ministries of health
of sixteen countries (Argentina, Bolivia,
Brazil, Chile, Cuba, Dominican Republic,
Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana,
Haiti, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Peru,
and Uruguay). This ongoing regional collaboration is supported by the Interagency
Working Group, which is composed of representatives from the Pan American Health
Organization (PAHO/WHO), the United
Nations Children’s Fund (UNICEF), the
United States Agency for International
Development (USAID), ACCESS, BASICS,
CORE and Saving Newborn Lives (SNL)/
Save the Children/USA.
The purpose of the Latin America and
Caribbean strategy for the reduction of neonatal mortality and morbidity is to promote
evidence based interventions for newborn
care in communities and through health
services, with a specific focus on the most
vulnerable and marginalized population
groups. As interventions implemented to
reduce maternal mortality also decrease
neonatal mortality and improve newborn
41
guidance for community based organizations,
non-governmental organizations, scientific
societies and donors that wish to join the
regional efforts to improve maternal and
newborn health.
Christian Lombardi
health, the strategy builds upon the close link
between newborn and maternal health. This
document provides guidance for policy makers
and health authorities for setting priorities,
mobilizing resources and coordinating efforts
to improve newborn health. It also provides
Breast-feed exclusively the baby from the
first hour of life.
42
2. Context and Supportive Initiatives
2.1 Global strategies
Since the UN Millennium Summit in 2000, the international community has elevated its
commitment to achieving the Millennium Development Goals (MDGs) to unprecedented levels
by supporting international, national and local initiatives aimed at reducing maternal, newborn
and child morbidity and mortality. The fourth goal (MDG-4) targets reducing mortality in
children less than five years old by two-thirds between 1990 and 2015. The fifth goal (MDG-5)
focuses on reducing the maternal mortality rate by three- quarters for the same time period.
The World Health Report 2005 Make every
mother and child count was launched on
World Health Day in New Delhi, India and
calls for a new approach to saving the lives of
mothers, newborns and children.6 The report
is a study of the health obstacles facing women
before and during pregnancy, in childbirth,
and in the period that follows for them and
their children. It pays particular attention
to newborns, whose specific needs have not
been adequately addressed with the separation
of maternal and child health programs.
Following World Health Day 2005, a forum
was convened by the global Partnership
on Maternal, Newborn and Child Health
(PMNCH). The forum brought together
key health officials, international agencies,
development partners and civil society
groups. Participants affirmed a commitment
to maternal, newborn, and child health in the
resulting Delhi Declaration.
The PMNCH, officially launched in
September 2005, marks a milestone in a
growing global focus on the health of women,
newborns and children. The aim of the
partnership is to coordinate and intensify
actions at country, regional, and global levels
in support of MDGs 4 and 5 and save the
lives of millions of women and children by
expanding access to proven, cost-effective
interventions.
2.2 Regional strategies
Despite numerous challenges there has been
important progress in the Latin American and
the Caribbean region to improve maternal
and child health; however, this progress
has been unequal. The Regional Strategy
for Maternal Mortality and Morbidity
Reduction, launched in 2002, promotes key
interventions for reducing maternal morbidity
and mortality. 7 Strategies and interventions
implemented to reduce maternal mortality
will decrease neonatal mortality and improve
newborn health to a significant extent. The
national governments of the Latin American
43
and Caribbean endorsed Goals 4 and 5–to
reduce maternal and under-five mortality–
in the declaration of the September 2000
United Nations Millennium Summit.8 To
help address widespread inequity in the
Region, PAHO/WHO in collaboration
with partners is working towards universal
coverage of maternal, newborn and child
health interventions.9
The Millennium Goal 4, which calls for a
reduction in child mortality by two-thirds,
can be achieved in the Region only if a
significant reduction (approximately 50%) in
neonatal mortality is achieved. Studies show
that it is possible to decrease child mortality
by improving neonatal health through
simple, low cost, evidence based healthcare
interventions.10 In order for LAC countries
to achieve reductions in child and neonatal
mortality through these proven interventions,
the serious inequities of access to care in the
Region must be addressed.
Although there has been progress, the majority
of maternal and child health programs in
LAC address mothers, infants and children,
but have a limited focus on the newborn.
However, several countries such as Brazil,
Chile, Cuba, Dominican Republic and
Uruguay have created a national post for a
neonatal care coordinator under their child
health units and developed a specific package
of newborn health interventions.
Many LAC countries are undergoing health
system reforms to increase access to health
care for children under five. Over the past
decade, Argentina, Bolivia, Brazil, Dominican
Republic, Ecuador, Guatemala, and Peru have
enacted programs to improve access to, and
44
use of, maternal and child services. Brazil’s
Family Health Program (PSF) ensures the
implementation of a series of health programs
such as the Child Health Program and the
National Pact for the Reduction of Maternal
and Infant Mortality. These programs aim to
reduce maternal and infant mortality rates by
15% by the year 2006, and by 75% by the
year 2015. The Brazilian Ministry of Health’s
Program for the Humanization of Prenatal
and Childbirth Care aims to improve access
to, and coverage and quality of, prenatal,
childbirth, postpartum and newborn care.11
In Bolivia, the national government has been
implementing insurance programs since 1996
to increase access to maternal, neonatal and
child health services. The first scheme, the
National Insurance Program for Mothers
and Children (MCHI), targeted a reduction
in maternal mortality and under-5 mortality
by fifty percent. The program’s goal was to
improve and increase MCH service utilization
by reducing economic barriers. Ecuador’s Free
Maternity Program, which grew out of the
country’s national law for free maternal and
child health care, is another good example of
increasing access and utilization of maternal
and child services.
2.3 Neonatal death in LAC region
Each year nearly 12.000,000 children are born
in the LAC region. Each year, 400,000 die
before five years of age; 270,000 before one
year of age, and of these, 180,000 die during
their first month of life.12 Neonatal mortality
(defined as death in the first 28 days of life)13 in
Latin America and the Caribbean is estimated
to be 15 per 1,000 live births, ranging from
14 (South America) to 19 (the Caribbean) per
1000 live births.14 In the Region, the stillbirth
rate approximates the neonatal mortality
rate.15, 16 Newborn mortality accounts for
60% of infant deaths and 36% of under-five
mortality, and the majority of these deaths are
avoidable.17, 18, 19, 20 Mortality rates are highest
in Haiti, Bolivia and Guatemala, where rates
are 5 to 6 times higher than in the countries
with the lowest mortality rates such as Chile,
Costa Rica, Cuba and Uruguay.21
While exact proportions vary in individual
countries, an approximation, especially in
countries where the infant mortality rate
(IMR) is not extremely high, is that about
two-thirds of infant deaths take place in the
first month of life. Of these, two-thirds or
more deaths occur in the first week of life and,
among these, nearly two-thirds occur in the
first twenty-four hours.22, 23
Even though infant mortality rates have been
decreasing in the Region, neonatal mortality
trends have shown practically no progress over
the past ten years. This stagnation is due in
part to a lack of programs specifically targeting
neonates; instead the focus has been on
infants and older children. Several underlying
factors also contribute to poor neonatal health
including inequities in access to health care at
the primary level and poor maternal health.
2.4 Causes of neonatal death
The causes of neonatal death in the Latin
America and Caribbean region for 2004
include infections (32%), asphyxia (29%),
prematurity (24%), congenital malformations
(10%), and others (5%).24
While some are direct causes, others, as in
most cases of preterm and low birth weight
may constitute predisposing factors. PAHO
estimates that approximately 9% of newborns
in the LAC region suffer from low birth weight
(less than 2,500 grams at birth).25 Low birth
weight is closely associated with increased
neonatal morbidity and it is estimated that
between 40-80% of infants who die during
the neonatal period are associated with this
condition.26 A complicating factor in the
correct identification of low birth weight
infants is that children born at home are often
not weighed.
The proportion of deaths reportedly due to
prematurity needs further careful evaluation.
Prematurity by itself is the primary cause of
death only in a limited number of extremely
preterm newborns. The majority die of
complications such as sepsis that may be
acquired at home or in the hospital, respiratory
problems, and birth asphyxia.27 The correct
diagnosis of preterm is particularly difficult,
especially at the community level and in
more peripheral centers where assessment of
gestational age is often inaccurate.
There is, however, no doubt that low birth
weight and prematurity constitute very
important factors that predispose morbidity
and mortality and thus need to be addressed,
particularly with regard to their association
with maternal health. While prevention
is ideal, and there are known preventable
causes, this area has been challenging. Hence,
improving maternal health and the quality of
prenatal care, and management of these small
children is essential, including the addition
of supportive newborn care such as kangaroo
mother care (continuous skin-to-skin contact
45
between mother and preterm infant), extra
care for prevention of infection, and support
during breastfeeding including alternative
methods of oral feeding until full breastfeeding
can be established.
Other indirect causes of neonatal mortality
include socioeconomic factors such as poverty, poor education-especially maternal education, lack of empowerment, poor access to
health services and harmful traditional practices. The rural and urban poor, other marginalized communities and indigenous and
Afro-descendant populations experience disproportionately high neonatal mortality.
2.5 Maternal factors affecting neonatal
health
The wellbeing of a newborn depends to a
great extent on the health of its mother. The
risk of a mother dying in Latin America and
the Caribbean is 1 in 130. In contrast, in
more developed countries such as Canada, it
is 1 in 7,750.28 In developing countries, the
46
death of the mother in childbirth may lead to
the subsequent death of the infant.
Maternal factors affecting neonatal health include maternal malnutrition, the age of the
mother (less than 18 years or older than 35
years); a parity of more than 5, a short birth interval (less than three years between pregnancies), third trimester hemorrhage and complications in delivery (prolonged or obstructed
labor). Other factors affecting the survival of
newborns include maternal infections such
as sexually transmitted infections (including
HIV/AIDS and syphilis) and other infections
such as urinary tract infection and malaria.
Low maternal education levels, poor diet, limited resources, and inadequate access to health
services, poor care during labor, childbirth
and post partum, as well as little power to
make their own decisions are also important
factors. Sickle-cell anemia is a genetic disorder found in 5% of the populations, mainly
among Afro-descendant populations, and can
be prevented by implementing screening and
genetic counseling programs for women.
3. Lessons learned and the LAC context
In recent years there have been several documents on evidence based, cost effective, interventions
to improve newborn health. The key ones have been summarized in a recent Lancet series on
neonatal survival.29, 30 Some of these interventions are applicable to specific levels, such as the
health facility or community, and some at both. Comprehensive lists are available for countries
to review and adapt to their local requirements.31, 32, 33
3.1 Health systems reform
Many LAC countries are facing health system
reform to increase access and use of quality
health care services. One of the identified
barriers to access in many countries is user
fees to access basic maternal and neonatal
health services; this is a critical issue especially
for the poor and most vulnerable populations.
In addition, there is a lack of culturally
appropriate models of care and outreach
strategies to address geographical barriers as
well as a scarcity of quality health services.
In order to address the financial, cultural and
structural obstacles to health care for women
and children, some countries in the Region are
undergoing successful reform processes targeting access to quality maternal and child health
services. These reforms focus on the continuity of care across women and children’s health
(Brazil), maternal and child national health
insurance initiatives (Bolivia), and free maternity programs (Ecuador). Other countries
are implementing outreach strategies such as
mobile brigades, community pharmacies, and
community health worker (CHW) networks
(Guatemala, Bolivia, Nicaragua, among others). Due to the close link between maternal
and newborn health, essential obstetric care
(EOC) has been expanded to include essential
neonatal care (Honduras, Peru and Paraguay,
among others) and integrate the needs for
skilled personnel, supplies, community support and referrals.
3.2 Continuum of care
Addressing newborn health within the context of maternal, neonatal and child health is
a critical move from fragmented service provision to a holistic and integrated approach.
This ‘continuum of care’ focus meets the
health needs of mothers and babies pre-conception, during pregnancy, childbirth, and
the postnatal period, and necessitates a coordination between the household, the community, and health facilities where women and
children can receive their care.
47
Globally, the continuum of care model has
been adopted by WHO and the Partnership
for Maternal, Newborn, and Child Health
as essential to the survival and wellbeing of
mothers and newborns. The newborn cannot
be viewed separately from the mother, and
the survival of the newborn falls to the skilled
attendant who cares for both mother and
newborn during the critical hours following
birth or a well trained CHW when a skilled
attendant is not available.34 The evidence
suggests that the first week of life is the most
vulnerable in terms of neonatal mortality
risk and that the first 24 hours of life may
determine a child’s survival. In countries
where the IMR is not extremely high, about
two-thirds of infant deaths take place in the
first month of life.
Integrating health interventions between
home and health care facility is essential for
addressing deaths in the newborn period,
given that many births occur at home
and babies born in facilities are frequently
discharged early. Support with immediate
and exclusive breastfeeding, keeping the
newborn warm, delaying the baby’s first bath,
essential management of asphyxia, prevention
of infection, extra care for low birth weight
babies, and care of the sick infant are important
for keeping newborns healthy. A large number
of sociocultural factors influence the care
of the mother and newborns in the home
and in health facilities. Communication,
community mobilization and empowerment
strategies are necessary to promote healthy
behaviors related to basic preventive care and
to motivate appropriate care-seeking.
48
Despite health promotion and disease
prevention efforts, babies could develop health
problems which necessitate the family seeking
care from an appropriate provider. Eventual
health problems result in a high community
demand for treatment and this shared need
for treatment services can help mobilize the
community to insist upon improved service
provision. To assist community mobilization
efforts, effective empowerment, participationincluding community involvement in
planning maternal and newborn health
programs, and communication strategies are
needed. Strengthened providers who possess
good interpersonal and intercultural skills, and
the effective use of popular communication
methods and integrated mass media can help
promote healthy behaviors in the home and
increase appropriate care seeking behavior,
all of which can lead to reduced neonatal
mortality.
3.3 Delivery of care to the newborn
Countries have different pathways to becoming
a skilled birth attendant. For example, Chile,
Ecuador, Paraguay, Peru, Uruguay, Argentina,
the United States and Canada have four to
five year university programs for midwifery.
In addition, all countries have nursing
training and others provide a specialization
for nurses in midwifery. The English-speaking
Caribbean, Jamaica, Trinidad and Tobago
and Guyana have made special efforts to
continue to offer direct entry programs for
midwifery. These programs include training
in institution-based maternal and newborn
care and some are based on the ‘continuum of
care’ model. It has been demonstrated that the
availability of and care by midwives and nurses
with newborn care skills are critical factors in
reducing neonatal mortality. However, many
LAC countries still do not have programs for
training professional nurse midwives (e.g.
Guatemala, Bolivia).
If proper care at delivery is inadequate in
some countries, postpartum care presents even
greater challenges. For instance, according to
recent data from Peru, 3 out of 10 women
delivered their babies at home, and more
than half of these (54%) did not receive any
postnatal care.35 In Bolivia, only 25% of all
women who had a baby received postnatal
care.36 Not receiving care after childbirth
represents a high risk situation since a high
incidence of complications occurs in the
postpartum period for both mother and
babies.
There may not only be inadequate quality of
care, but also inappropriate timing of health
visits. Mothers and babies are often asked to
return to the health center four to six weeks
after birth, although in some countries they
are told to come earlier. This, however, does
not address the critical early postpartum
period of the first week of life, when most of
the maternal and neonatal deaths take place.
Mothers and their babies are often discharged
from hospitals and facilities within six to twelve
hours after delivery when the probability of
developing a life threatening complication
is still high. It is essential that mothers and
newborns receive early postnatal care, within
three days of delivery, either at a health facility
or at home, to prevent or manage problems
during this vulnerable time. Standards and
protocols for the care of babies at high risk, like
preterm and low birth weigh infants, or babies
who underwent resuscitation, are usually
lacking. In some LAC countries, cultural
practices relating to delivery and postpartum
periods tend to keep mothers and babies
secluded within their homes for periods up to
six weeks. Lack of empowerment of women,
lack of awareness of maternal and newborn
needs, difficulties in transport, and the poor
quality of care in some health facility services
constitute additional barriers to utilization of
health services.
The neonatal mortality rates are highest
in countries where newborns are primarily
delivered at home. The greatest proportion
of home deliveries, as noted by demographic
and health surveys, is found in Haiti (77%),
Guatemala (60%), Honduras (44%), Bolivia
(40%) and Nicaragua (33%).37 These births
are often attended by a traditional birth
attendant or, in some communities, only by
a family member.
Unfortunately, except in countries where the
NMR has decreased considerably, even basic
essential newborn care is inadequate, especially at peripheral or first level centers where
prevention of infection and management of
asphyxia can be lacking. One of the challenges, even in larger hospitals, is the occurrence
of hospital acquired infections that can contribute significantly to neonatal mortality and
morbidity.
49
Essential obstetric care has been expanded in
the Region in countries such as Paraguay and
Bolivia to include essential neonatal care, in
what is labeled Essential Obstetric and Neonatal
Care (EONC). This expanded care model
includes monitoring infant body temperature
and specific antibiotic treatment for sepsis,
among other components. Implementation of
EONC requires skilled personnel, necessary
supplies, community support, and, where
needed, an emergency plan for referrals to
a facility with more comprehensive EOC
services. The components of basic and
comprehensive EONC are noted in Appendix
2 and need to be applied where feasible.
deliveries in LAC occur at the institution level
[see Appendix 1], although there are wide
variations among and within countries. In
rural areas, access to skilled birth attendants,
supplies, functioning equipment and referral
services is frequently limited. In addition, a
significant proportion of rural births may
be attended by auxiliary nurses who do not
have the necessary midwifery skills. Further,
even “skilled birth attendants” may not always
have the necessary competencies to deal
effectively with problems of both the mother
and the baby. In those countries where babies
are mostly delivered at home, the neonatal
mortality rates are the highest.
At a global level, other successful methods
of newborn care have been reported. It
is important to learn from these country
experiences and identify those that can be
adapted to the LAC region. The SEARCH
model from Asia was instituted by community
health workers linked with traditional birth
attendants and included home based care
for the newborn, including both preventive
and curative care addressing primarily birth
asphyxia and sepsis. Sepsis was managed
with oral and injectable antibiotics. Neonatal
mortality decreased by 62% over a period of
three years.38, 39
3.5 Community based care
3.4 Care and access to skilled birth
attendance
Access to quality skilled care at birth is
low in many areas of the Region where the
highest maternal and neonatal mortality and
morbidity rates occur. On average, 79% of
50
The Bolivian WARMI Project, which reduced
perinatal (the period five months before, and
one month after birth) mortality by nearly
50% in project communities, was the basis
of five community neonatal care projects in
the Region.40 The interventions, detailed
in case studies, were primarily carried out
in peripheral and remote areas not easily
reached by government health services.
Private voluntary organizations (PVOs) and
nongovernmental organizations (NGOs) –
such as SNL in Bolivia and Guatemala, CARE
in Peru and BASICS in El Salvador– played
a major role in providing these communities
with low-cost, tested interventions to reduce
neonatal mortality at the community level.
It was found that such organizations are
useful links between communities, health
care providers and the government. The key
operational elements noted in the case studies
included the need for 1) multiple roles and
a range of personnel; 2) specific roles that
CHWs and traditional birth attendants
(TBAs) performed, including an enhanced
technical role for CHWs in selected areas;
3) a proposed package of essential newborn
care interventions; 4) minimizing start-up
time for neonatal health care programs; 5)
recognizing and catering to different program
needs in rural and periurban environments; 6)
identifying and promoting ways to improve
utilization; and 7) using partnerships to build
sustainability and scalability.41
3.6 Integrated Management of
Childhood Illness
The general strategy of Integrated
Management of Childhood Illness (IMCI)
addresses children aged one-week to five
years old and aims to reduce child mortality
and morbidity by combining improved
management of common childhood illnesses
with proper nutrition and immunization. The
strategy includes interventions to improve the
skills of health workers, the health system, and
family and community practices. The recently
developed neonatal component incorporates
care in the first week of life and has been
recognized as crucial to achieving a reduction
in infant mortality. Since 2003, the strategy
has been implemented to varying extent in
Bolivia, Colombia, the Dominican Republic,
Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana,
Haiti, Honduras, Nicaragua, Panama, Paraguay
and Peru. In some instances, it has been
accompanied by training health workers at the
institutional level for neonatal resuscitation in
collaboration with the American Academy of
Pediatrics, non-governmental organizations,
and nonprofit institutions. In addition,
medical school curricula have been adapted
to include newborn components in countries
such as Bolivia, Guatemala and Honduras.
The dissemination of the expanded IMCI
strategy has been supported by PAHO in collaboration with ministries of health; national
professional bodies of pediatricians, perinatologists and neonatologists; and community
organizations. The community component
of the neonatal IMCI was first developed in
2002 and initially tested in the Dominican
Republic and Peru. It was further adapted
based on lessons learned. With the support of
PAHO, UNICEF and NGOs such as SNL/
Save the Children, the community component has been implemented in Bolivia and
Paraguay. It is expected that the cumulative
experience of implementation of the neonatal IMCI strategy and the lessons learned will
shape neonatal-related policy and program
development in these countries.
3.7 Immunization
Immunizations have made significant contributions to the reduction of neonatal and
child mortality throughout LAC. Since 1990,
mortality from measles, neonatal tetanus and
bacterial meningitis caused by Haemophilus
influenzae has been reduced by greater than
95% compared with 1990 figures, and
mortality caused by pertussis decreased by
more than 80%. Immunization has also played
an important role in reducing postpartum
51
tetanus, and vaccination against rubella has
contributed to decreasing congenital rubella
syndrome prevalence.
3.8 Micronutrients
Micronutrient deficiencies are common in
women of reproductive age. Many women
enter pregnancy with inadequate micronutrient
reserves and with deficiencies that could
seriously affect their health as well as that of
their newborn. Anemia is a recognized risk
factor for maternal mortality and perinatal
health when associated with ante-partum and
postpartum hemorrhage, still births and low
birth weight, accordingly. Anemia, present in
40% of pregnant women in LAC, ranges from
slightly over 20% in Argentina, Chile, Mexico
and Uruguay; to over 50% of pregnant women
in Cuba and Peru, to 60% in some islands of
the Caribbean.42 Folate insufficiency is a risk
factor for neural tube defects in newborns, a
devastating birth defect that causes mortality
or life-long disability. Vitamin A and zinc
deficiencies may contribute to perinatal sepsis
by impairing the physiological response to
infections.
52
is a common harmful practice in the Region.
Special interventions such as keeping mother
and baby together after birth, skin to skin
contact within the first hour, and monitoring
breastfeeding (e.g. MADLAC in Ecuador
and El Salvador) have been found to improve
breastfeeding outcomes. In El Salvador, the
Ministry of Health with the support of BASICS
has expanded the intervention to MADLAC
PLUS to include other components of basic
essential newborn care.44
3.10 Mother to child transmission of
HIV
3.9 Breastfeeding
Since the early 1990’s the HIV epidemic has
become a serious threat to child survival in
Latin America and the Caribbean mainly due
to mother to child transmission (MTCT). In
Brazil, an estimated 13,500 pregnant women
were infected by HIV in 2002. In addition,
between the years 2000 and 2003 there was
a 24% increase in the annual incidence of
AIDS among children less than 13 years old
as a result of mother to child transmission of
HIV.45 In the Caribbean, PAHO/CAREC
estimated that between 2,500 and 4,000
children were born infected with HIV in
2002 alone.
Breastfeeding is recognized as a key factor
in newborn and infant health, especially
immediate and exclusive breastfeeding.
While an estimated 90% of mothers in
LAC breastfeed their newborns, only 35%
breastfeed exclusively for six months.43 Giving
newborns teas or other fluids before breast
milk or the early introduction of other fluids
One cost-effective intervention to reduce
HIV infection among children under 10 is
the prevention of mother to child transmission (PMTCT). This comprehensive prevention strategy involves voluntary counseling
and testing for pregnant women and referral
for antiretroviral treatment for those testing
HIV positive. Quality prenatal care can be a
key entry point for HIV care and treatment.
If integrated into prenatal care, PMTCT may
prevent at least 50% of HIV infection in children. Currently, several countries in Latin
America and the Caribbean offer PMTCT
in 100% of their prenatal services; however,
there are wide disparities among countries in
PMTCT coverage and the level of its integration into primary care. Out of 21 reporting
countries, 60% are below coverage.46
Success with PMTCT has been documented
in the Region. For example, the Bahamas
showed HIV incidence among children less
than 1 year old decline from 3 cases per 1000
live births in 1994 to 0 cases per 1000 live
births in 2002.47 Other LAC countries have
reported some degree of success in halting the
spread of HIV among children and making
available public health interventions that
can help achieve HIV-free-generations in the
Americas by 2015.48
3.11 Surveillance
Several LAC countries such as Brazil, El
Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay,
and Peru have maternal mortality surveillance
systems in place and have set up maternal
mortality analysis committees at the national
and departmental level. Countries such as
Paraguay and Bolivia have integrated neonatal
mortality into these systems, although
implementation has yet to occur.
An ongoing challenge for the Region is to
improve the registration of stillbirths and
neonatal deaths in official record systems. In
many countries, a stillbirth or newborn baby
who dies is not considered a person needing
to be officially registered. Most LAC countries
do not routinely monitor the indicators used
for data collection. Local review, analysis and
use of the information collected for decisionmaking are also grossly inadequate.
53
4. The Interagency Regional Strategy for Reducing
Neonatal Mortality
What can be done to improve newborn health
Neonatal mortality is a major contributor to child mortality in LAC and is an obstacle to the
attainment of the Millennium Development Goals. Most neonatal deaths are preventable and
effective interventions have been well documented. Countries need to define key strategies and
actions to establish, implement, strengthen and expand interventions to promote newborn
health within the framework of maternal and child health. Activities need to be carried out and
coordinated at several levels.
Based on lessons learned, the proposed strategy focuses on evidence based sector wide interventions to create a favorable environment;
to develop and promote effective public policies at all levels using the MNCH ‘continuum of care’ model while stressing newborns
and with a special emphasis on community;
build linkages across programs; improve the
response capacity and quality of health services by strengthening primary health care and
levels of referral; provide effective, integrated
and culturally appropriate health care; update
and strengthen the competencies of the health
workforce; promote interventions to empower individuals, families and communities; and
develop a surveillance, monitoring and evaluation system to assess progress.
Countries need to act now, focusing on the
following key areas within the context of
maternal, newborn and child health:
54
A.
Create an Enabling
Environment for Promotion
of Neonatal Health
In order to reduce neonatal mortality, an
enabling environment must exist that takes
into account the political commitment of
authorities to implement policies, promote
evidence-based protocols and standards, and
procure technical and financial resources
to facilitate and support required activities.
Government authorities should not only
strengthen their health systems, but also address
community needs. Similarly, organizations,
notably NGOs and faith-based organizations
that work well at the community level, should
link with government and health systems. All
programs should proactively build in strategies
to target the poorest and marginalized groups
in order to ensure adequate and appropriate
coverage.
Efforts must be made to increase the visibility
of neonatal health and develop greater capacity
for national policy development and prioritysetting in the context of maternal, newborn
and child health (MNCH). Strengthened
evidence based MNCH interventions are
needed for improved policy development and
advocacy activities, more focused prioritysetting, and increased program effectiveness at
service and community levels. Without this,
substantial reductions in neonatal mortality
will not occur, and the Region will not achieve
the child mortality reduction targets in the
Millennium Development Goal 4.
Policy frameworks should be developed to
improve newborn health and reduce neonatal
mortality through high-level political commitment. Needed are clear national guidelines
and initiatives to establish and strengthen vital
registration systems, ensure reliable financing
for essential interventions and address neonatal health workforce issues including the preservice and in-service training requirements of
doctors, midwives and nurses.
It is also critical to work with key partners
with clear roles and goals, and integrate
neonatal health into existing programs such
as reproductive and maternal health (both
essential and emergency obstetric care), and
child survival, including IMCI, breastfeeding,
and nutrition. As newborn health tends to be
overlooked during the integration process,
it is necessary to increase the visibility of
the newborn to prioritize actions to assure
neonatal health.
Strengthening partnerships through a participatory plan should include global, regional,
national and local partnerships with ministries of health, donors, international cooperation agencies, and other key stakeholders
including civil society, traditional healers and
non- governmental organizations. Stronger
links need to be developed between professional bodies, such as associations of obstetrics and gynecology, pediatrics, perinatology,
neonatology and nursing. PAHO technical
cooperation with countries and other partners focuses on policy development, advocacy for family and community health, service
delivery, development of human resources,
support for resource mobilization, information and knowledge management, surveillance, and monitoring and evaluation.
Keep the baby dry
and warm.
55
Promote an Enabling Environment at the Policy Level
1) Carry out continued, targeted advocacy to incorporate newborn health as a high priority in policies of national and local governments.
2) Identify ‘champions’ to support the agenda and raise awareness and funds.
3) Establish and strengthen ‘cells’ or sections in the national ministry, subnational and local governments to focus
on newborn health within the framework of maternal and child health and develop and implement evidence
based norms, protocols, and standards addressing both health systems and the community.
4) Develop built-in strategies during planning and implementation to target vulnerable and marginalized groups
and promote equity-based care.
5) Promote advocacy and activities for procuring finances from:
(a) Country governments
(b) Stakeholders, local and international
6) Seek additional technical support as required from local and international agencies thus benefiting from lessons learned from other regions. Promote ‘south to south’ collaboration.
7) Ensure close collaboration with partners (national and local governments, other stakeholders, bilaterals,
NGOs, traditional healers, faith based organizations, key community leaders, and other organizations including professional bodies) with plans for progressing quickly to scale.
8) Integrate newborn health activities with existing programs such as those for maternal health (both essential
and emergency obstetric care), child health activities including IMCI, and HIV/AIDS-PMTCT programs and
congenital syphilis, taking care to maintain clear visibility of the newborn health component.
B.
Strengthen Health Systems to
Improve Access to Maternal,
Newborn and Child Health
Services
Universal access to MNCH care should
include the provision of skilled care at birth.
Services should provide continuity of care,
ensuring that access to care during pregnancy,
childbirth and the postpartum period extends
through the first month of life and beyond.
Effective monitoring to ensure adherence to
standards, guidelines and protocols is key. This
includes continuous supportive supervision,
strengthening of referral systems and
formative management with accountability,
scheduled follow-up, support with a focus on
primary health care and a social audit process
to validate outcomes.
56
Universal access to care
It is essential to review the curriculum of inservice training and pre-service education to
assess and improve the adequacy of training
courses, particularly related to newborn care.
Priority needs include skills and knowledge
for essential newborn care, care of vulnerable
babies such as low birth weight infants and
those born to HIV positive mothers and
the identification of essential care for the
sick newborn. Priority should be given to
knowledge and skills related to the effective
management of infections, birth asphyxia,
and hypothermia (thermal regulation of the
preterm newborn), which are the leading
causes of death.
Government policy and programmatic
responses should also be strengthened to
address women’s education and empowerment
issues. It is critical to link women’s and
community development organizations,
notably NGOs and faith-based organizations
with proven effectiveness and credibility at the
community level, with government and health
systems to achieve the synergies needed to
empower women, assure broad-based support
for maternal and newborn health needs by
family and community, improve coverage
and quality, and extend care to the most
marginalized. Marginalized groups include
the urban and rural poor, and indigenous and
Afro-descendant populations.
Continuum of care
A holistic and integrated approach reflected
in the continuum of care model is required to
address newborn health within the framework
of maternal, neonatal and child health.49
This includes the following:
(a) Care from pre-pregnancy to the postpartum period includes health care to young
girls and women of reproductive age and
counseling for healthy behaviors, family planning, and nutrition including the
need for appropriate folic acid supplementation. This needs to be linked with
care for the mother in the prenatal, delivery and postpartum periods and with the
care of the newborn after delivery. This
approach is extremely important given
the very close link between maternal and
newborn health.
(b) Home to hospital continuum of care is
a key issue. As a number of births and
deaths in the newborn period take place
at home and even children born in facilities are discharged early, there is a need
to involve the family and the community.
A large number of traditional factors influence family behaviors such as when
and where to seek care. Hence communication and community mobilization
strategies are critical to promote healthy
behaviors related to basic preventive care
and to motivate appropriate care-seeking. These components are covered in the
BASICS/CDC/USAID framework called
the ‘pathway to survival’.50 This model
incorporates the need to integrate and coordinate the care that takes place inside
and outside of the home. Merely encouraging care-seeking is not enough and may
even result in loss of credibility if there are
not improvements in the quality of services available at facility level, including improved supportive behavior by the health
staff. The latter is needed to promote
utilization of health services. A respected
functioning link between the community
and facilities is also beneficial.
(c) Continuum of care from preventive to
curative services is essential to achieve a
greater reduction in neonatal mortality.
While prevention is important, babies
will inevitably develop health problems
57
and need to be treated. In fact, the
latter is often the greater demand of the
community.
neonate.52, 53 Training programs for health
workers who care for newborns need to
emphasize:
Because of several challenges including
inadequate resources, both financial and
human, providing the full continuum of care
may be difficult. Hence, prioritizing activities
to suit local requirements, commencing
with the more feasible interventions and
subsequently phasing in the others will help.
Similarly, working with partners who can
address different components and bring in
additional resources will also provide some
support.
1) Prenatal care, including tetanus immunization, nutrition, birth preparedness,
family planning, early detection and
treatment of complications.
Improve skills and competencies of health
care providers
The Universal Declaration of Human Rights
states that “motherhood and childhood are
entitled to special care and assistance” and
the Convention of the Rights of the Child
guarantees a children’s right to the highest
attainable standard of health.51
So that children are able to reach their highest
standard of health, it is necessary to review
the roles and functions of care providers,
doctors, nurses, midwives and auxiliary nurses
including those in peripheral areas (first line
workers) to ensure competence in the area of
child, especially newborn, health. Ensuring
that care providers are skilled in basic essential
and emergency newborn care is critical to
avoid mortality and prevent morbidity in the
58
2) Essential care for the healthy newborn
including care at birth such as immediate
drying and wrapping, delay of first bath,
encouraging immediate and exclusive
breastfeeding without pre-lacteal feeds,
cord care, extra care for low birth weight
and preterm infants, including kangaroo
mother care and early postnatal visits
within three days of birth with proper
assessment and care.
3) Immediate care for the sick newborn
including management of birth asphyxia,
administration of antibiotics for sepsis,
and effective referral for problem cases
requiring additional specialized care.
4) Postnatal care, assuring early neonatal
evaluation.
5) Basic skills for obstetric and neonatal
emergencies including the use of
incubators, IV’s, and transfusions.
Ideally, mothers and newborns should be
managed by a qualified birth attendant such as
a doctor, nurse, or midwife. However, in the
Region there are a significant number of services
provided only by an auxiliary nurse and there
are communities in which home deliveries are
common. It is thus crucial to involve and link
with traditional birth attendants (‘parteras’
in Spanish) and community health workers
as noted below in the section on community
based interventions.
The adoption of IMCI by many LAC
countries has provided a framework that
can be improved by strengthening elements
such as the newborn component, quality of
health care and supplies, highlighting the
management of infections and identification
of low birth weight, and improved care at
birth.
Although countries with the lowest NMRs tend
to show a high percentage of births attended
by skilled personnel, merely having skilled
birth attendants does not always improve
outcomes as indicated by data from some
LAC countries (Appendix 1). Reduction in
neonatal mortality requires better training with
quality assurance and supportive supervision;
improvements in infrastructure, procurement
and maintenance of basic equipment; and
supplies and drugs for preventive, curative and
emergency care. In addition to the necessary
technical skills, consideration of local cultural
practices and improved supportive behavior
and interpersonal communication by care
providers can contribute significantly to
family acceptance of health services.
Improve quality of hospital-based newborn care
At larger hospitals, neonatal special care and
intensive care units need to pay more attention
to quality. In particular, they need to focus on
asphyxia management, prevention of infectionespecially hospital acquired infection, and
to acquiring adequate competent staff
experienced in newborn care, equipment use
and accurately dispensing drugs. In the larger
centers, separate units are required to care
for at-risk and sick neonates. The choice of
procedures and equipment is also important.
Priority should be given to procedures that are
less invasive and thus less likely to result in
infections, and to equipment that can be easily
maintained and serviced. While equipment
such as incubators and ventilators are useful,
they should be procured only by units with
access to the above resources and with skilled
staff that can use them efficiently. Otherwise,
they may lead to problems such as infection
and increased mortality. Having properly
trained, competent doctors and nurses and
appropriate equipment is extremely important
to providing optimal care to newborns.
59
Improve Quality of Services at Facility Level
1)
Promote a holistic approach with continuum of care from (a) preconception, pregnancy, childbirth, neonatal
period and childhood, (b) home to hospital, and (c) prevention to curative care.
2)
Plan and implement actions to promote scaling up and sustainability
3)
Ensure adequate training of health professionals along with quality assurance and supportive supervision.
4)
Promote procurement of adequate and ongoing supplies (appropriate drugs and suitable equipment), particularly for first level facilities.
5)
Strengthen and implement a triage system with provision of appropriate quality of care at different levels with
6)
Promote communication strategies at facility level for key family behaviors to improve newborn health
7)
Develop functioning links between the facility skilled birth attendants and the community based traditional
good referral and counter referral systems.
birth attendants and other CHWs/CHVs to increase referrals of mothers.
8)
Plan and initiate activities early to achieve long term goals such as:
a.
Improvement of the pre-service education of medical, nursing/midwifery and other para-medical personnel.
b.
Increased numbers of competent skilled birth attendants, especially nurses and midwives available
twenty-four hours a day, supported by adequate drugs, supplies, equipment and effective referral systems
Strengthen and involve the private sector
Private practitioners such as doctors or nurses
should be included in capacity building as
they too can be involved in providing care
for newborns. In LAC, formal health care
personnel such as doctors may not have
received obstetric training or may not have full
competency in this area. Qualified personnel
can be trained in neonatal care and supported
as noted above in the public sector.
At the community level, private providers
also include persons who sell medicines and
some of the traditional healers. These may
60
be trained to promote healthy behaviors,
somewhat similarly to CHWs.
Improve pre-service education
In-service or continuing education can be time
consuming and costly. It also takes personnel
away from work during periods of training.
Consequently, it should be reserved for
updates and refresher courses. It is therefore
essential that the pre-service education of
doctors, nurses, midwives and paramedical
personnel is improved so that at or soon
after qualification, the relevant staff has
competency and skills in essential newborn
care. At a minimum, necessary skills include
basic preventive care, resuscitation of birth
asphyxia, care of minor problems including
infections, administration of both oral and
injectable antibiotics, and identification of
danger signs and effective referrals.
C.
Promote Community Based
Interventions
A significant number of births and
neonatal deaths take place at home. Even in
institutional deliveries, mothers and newborns
are discharged early. Therefore involving
the community in the promotion of healthy
behaviors (e.g., immediate and exclusive
breastfeeding, keeping infant warm and dry)
and early and appropriate care seeking for
problems is extremely important. The Region
also needs to invest in birth preparedness
plans, community transport and surveillance
systems. Transporting a mother or newborn
with problems to an appropriate health care
facility will improve health outcomes.
Role of community health workers
Community based care involves more than
just TBA training programs, but rather
capacity building of all available community
health workers and volunteers such as health
promoters, TBAs and other social actors
such as school teachers, members of youth
groups and unions, suitable to their level of
understanding. Interventions should include
communication and community mobilization
strategies that will promote healthy behaviors
and increase appropriate use of existing health
services. Community based care is important
in all countries and regions, but increased
emphasis and greater involvement of CHWs
and CHVs including TBAs are crucial in areas
with difficult geographical access as these
areas typically are not covered by other health
services. TBAs have been in communities a
long time and have a close relationship and
credibility with many families. Through
community mobilization and by establishing
a good link with the TBAs, the CHWs/CHVs
can be promptly notified of new births. This
can promote early postnatal home visits.
In locations where untrained family members
are the birth attendants, there are obvious
challenges in addressing birth complications
and neonatal problems. With regards to
appropriate care seeking, mothers may feel
uncomfortable receiving care from formal
health care workers or cultural practices and
superstitions may inhibit seeking neonatal and
postpartum care. There is a growing interest in
establishing links between TBAs and qualified
midwives using the former to detect danger
signs and institute early referral of problem
cases. Promotion of key practices in maternal
and newborn care and general information for
the community should go hand-in-hand with
promoting the use of health services. There
may also be a place for home-based life saving
skills.54
61
Community and social mobilization
Community participation and family commitment are critical to maternal and neonatal care. NGOs, faith based organizations,
civil authorities, and local health services
can play major roles in community mobilization and capacity building of community
based groups. Women’s groups that have
received capacity building in maternal and
neonatal care are well known for their roles
in promoting and advocating for appropriate care. The special role of grandmothers
in promoting behavior change in the community has also been highlighted.55
The involvement of men is also required in
community mobilization. They are especially
needed in facilitating the empowerment
of women, sharing health care roles, and
arranging emergency transport. Community
groups can also play a beneficial role in
establishing emergency support networks.
Access to transportation may represent the
difference between life and death for women
and newborn infants who are at risk or have
developed complications.
There is also a need to implement innovative
home or community case management of at
least some of the neonatal problems where
referral is not possible, especially in situations
where geographical access to health services is
the main barrier to receiving timely care.
62
The adoption of healthy behaviors such
as accessing prenatal care and skilled
attendance at birth, immediate and exclusive
breastfeeding, and appropriate care seeking
for neonatal problems is key to improved
care at both the community and health
facility level.
Strategies that are useful in achieving healthy
behavior change includes:
Interpersonal communication: Key messages
can be effectively conveyed through community health workers, volunteers and health
facility workers. Capacity building with emphasis on good communication and negotiation skills and limited, key and clear messages
are helpful. As with all training, quality assurance, supportive supervision and monitoring
are essential. Communication strategies at the
health facility level may be more challenging as the staff tends to be more involved in
delivery of care and less so in health education. However, utilizing established and welltrained community workers at the peripheral
facility level or assigning a specific health
worker by rotation to deliver messages may
lessen the burden.
Traditional methods: In some communities,
traditional methods such as street plays and
puppet shows are useful and acceptable for
relaying important information.
Mass communication: In addition to the
above methods, the use of mass media can
be a valuable tool for widely broadcasting
key messages; however, the high cost
associated with this strategy is problematic.
Securing government support to subsidize
the cost and motivate donor involvement is
recommended.
Support Community Based Interventions and communication strategies
1.
Build capacity building of key community health workers, volunteers and TBAs (parteras) and other suitable
actors, with quality assurance and supportive supervision.
2.
Implement communication strategies to promote healthy behaviors (see section on communication).
3.
Promote social/community mobilization strategies for active involvement of civil and religious leaders, groups
such as those comprising women, grandmothers, youth, and men to promote healthy behaviors and specific
needs including birth preparedness, transportation, and finances.
4.
Establish and strengthen links between the community and health facility.
5.
Implement alternative suitable home and community based case management where referral is not possible.
6.
Develop prioritized simple messages to promote key healthy behaviors.
7.
Deliver the messages through a number of suitable strategies including interpersonal communication, traditional methods and mass media.
8.
Explore ways to subsidize cost of using mass media.
D. Develop and Strengthen
Monitoring and Evaluation
Systems
neonatal health. The establishment of feasible
intermediate goals is a key priority in the development of a M&E system.
Monitoring and evaluation (M&E) at all levels are key elements within health systems
planning, programmatic service delivery and
health information systems. Strengthened capacity to assess impact as well as monitor performance is crucial to reducing neonatal mortality, mitigating vulnerability and improving
In order to track the progress of neonatal
health programs and actions, it is critical to
have monitoring and evaluation programs in
place to document results and evaluate both
the care service and community response. It
is also important to monitor whether or not
planned public policies have been implement-
63
ed. A successful monitoring system also helps
to identify barriers and equity gaps in terms of
access to quality services. Monitoring should
be an integral part of program implementation, and data analysis for decision-making
should be part of the work culture among
health staff. There needs to be established
M&E systems to help ensure that vulnerable
or marginalized groups are visible and covered
by health services.
The establishment or strengthening of
vital registration systems, including birth
registration (with birth weight), stillbirth
and neonatal death registration (with age at
death) is a critical step in the development
of monitoring and evaluation systems. These
systems must, at a minimum, enable the
accurate and timely recording and reporting
of results, and provide the data for the
evaluation of service coverage, quality and
community response. As monitoring is also an
essential component of program planning and
implementation, data analysis for operational
decision-making must become part of the job
descriptions for health staff. For this reason
it is essential to develop a set of minimum
standard indicators that are feasible to collect.
In addition, data must be regularly reviewed
at key levels to monitor results and plan and
implement changes to promote achievement
of the defined goals and outcome.
Ways to strengthen and improve the health
system for and through data collection and
analysis include compulsory registration
64
of newborns and reporting of stillbirths
and neonatal deaths; evidence based policy
development in priority settings; reliable
financing for essential interventions through
predictable budget allocations; ensuring
adequacy in human resource development,
achieving efficiency in the supply chain and
logistics systems, and guaranteeing free access
to an essential package of health services.
Evaluation methods such as case analysis,
perinatal audits, and verbal autopsy have been
useful in the detection of neonatal health
problems related to the supply of health
services and community demand for them.
While each method has its advantages, care
has to be taken to involve care providers and
the community, and choose the appropriate
technology for the local situation.
Ideally, newborns should be weighed and
registered at birth. Records of birth weight
help to effectively monitor the occurrence of
low birth weight newborns. Currently this data
is available predominantly from institutional
births (see Appendix 1). The recent review of
global action on child health has also suggested
monitoring the prevention of mother to child
transmission of HIV, although this requires
follow up into infancy.56 Thus while a large
number of indicators are available,57, 58 in
practice it is essential to limit them to a few
key ones that are feasible for collection.
Countries have been taking advantage of the
external Demographic and Health Surveys and
the Maternal and Child Health Surveys which
are conducted routinely in all countries of the
Region. However, countries and ministries of
health need to improve their own routine data
collection systems, incorporating not only
critical neonatal indicators and vital statistics,
but also capacity building for the appropriate
use of the collected data at the local and
district level.
Community surveillance systems are aimed at
engaging the community and social actors to
generate dynamic processes to collect, analyze,
and respond with concrete actions to observed
health issues. For a community, the very act
of recording morbidity and mortality events
can be a powerful tool for focusing attention
on maternal and neonatal health.
Promote Key Strategies for Monitoring and Evaluation
1)
Select prioritized, key, feasible indicators such as
(a)
Neonatal mortality rate
(b) Still birth rate – preferably differentiating between fresh and macerated stillbirths as some of the fresh
stillbirths can be prevented and some are actually early neonatal deaths.
(c)
% of births attended by skilled birth attendants
(d) % of births at facility level
(e) % of pregnant mothers receiving two or more antenatal care visits
(f)
% of newborn infants breastfed within one hour of birth
(g)
% of newborn exclusively breastfed within the first month
(h) % of babies who receive postnatal care within three days
(i)
% communities with emergency transportation plans
(j)
% of women accessing prenatal care with a birth preparedness plan
2)
Promote continuous monitoring of vital statistics by local authorities/governments
3)
In addition to collecting data for onward transmission to national centers, promote review and use of data
locally to improve services with the involvement of community leaders
4)
Monitoring systems should also have inbuilt systems to ensure that poor and marginalized groups are covered
5)
Develop community surveillance systems with community action plans
65
5. Financial Implications
WHO’s 2005 Report Make every mother and child count emphasized that “more than 6 million
children can be saved with simple health care.”59 The Bellagio Child Survival Series states that if
the coverage of evidence based interventions were increased, 63% of all infant deaths and 35%
to 55% of neonatal deaths could be averted.60 This analysis also suggests that 90% of women
and newborns could be covered by these interventions for just US$ 1 per capita.
It is essential that LAC countries allocate resources in their national and local budgets for
implementation of their planned interventions. In addition, the international cooperation agencies must also designate funds to
make country efforts viable.
PAHO/WHO, UNICEF and the World
Bank are committed to reducing infant
and neonatal deaths.
at the country and regional level, for both
technical and financial assistance.
Fill the baby with much love and care.
66
This provides an
opportunity to create coordinating bodies,
Vassil Anastasow
The new Global Partnership for Maternal,
Newborn and Child health is evidence
that international agencies such as USAID,
6. Next steps
A regional strategy document such as this is useful only if it is applied at the country level, and
neonatal mortality and morbidity is reduced. Individual countries will need to determine what
actions are most suitable for them to progress towards achieving MDGs 4 and 5. Noted below
are a few suggestions for the next steps that countries may like to consider for moving ahead.
1) Review key components of the regional
strategy and develop an adapted version
that can be applied within the country to
suit local requirements.
2) Work with partners and:
a. Develop a Task Force or National
Committee with key partners interested in newborn health, including
representatives from the government,
other key stakeholders, NGOs, faithbased organizations, professional
bodies and other organizations.
b. Form smaller working groups for
specific components such as capacity
building with quality assurance and
supportive supervision, community
based care, communication strategies
and monitoring and evaluation
c. Develop active functioning links with
partners working at government,
health facility and community levels
in the public and private sectors.
3) Develop a work plan for improving
newborn health within the framework of
maternal and child health over a defined
period.
4) Identify key prioritized feasible actions to
commence with during the initial phase,
such as the first one or two years.
5) Define the budget required to implement planned activities, identify suitable
sources for funds, and carry out advocacy
and appropriate actions to procure the
resources from the national government
and through other stakeholders.
67
Appendix 1
Neonatal and Maternal Mortality, Deliveries Attended by skilled personnel and Low
Birth Weight Babies in selected countries of LAC Region, 1994-2000
Country
Neonatal
mortality ratea
Perinatal
mortality ratea
Maternal mortality
Ratio
(100,000lb.) b,d,e
% Deliveries
attended by skilled
personnel b
% of Low Birth
Weight Babies c
24.2
60.8
94
21
7
12
97.8
31.4
90
62
77.2
78.6
71.1
85.9
79
96.6
93.4
11
12
13
14
12
16
11
9
7
10
8
95.7
99.6
99.7
91.3
99.1
95
100
99.3
97.5
99.8
99.9
9
23
9
10
8
10
10
8
7
5
6
Scenario 1: NMR 20 or more
Haiti
Bolivia
Guyana
34
27
25
Dominican Republic
Guatemala
Suriname
Honduras
Nicaragua
Ecuador
Peru
Paraguay
El Salvador
Brazil
Mexico
19
19
18
18
18
16
16
16
16
15
15
Colombia
Trinidad & Tobago
Venezuela
Panama
Argentina
Jamaica
Barbados
Uruguay
Costa Rica
Chile
Cuba
14
13
12
11
10
10
8
7
7
6
4
54
523
31
230
40
123.3
Scenario 2: NMR 15-19
28
91.7
23
77.7
30
n/a
28
108
23
87.3
20
76.4
20
185
20
174.1
20
173
20
64.6
22
62.4
Scenario 3: NMR less than 15
23
77.8
26
67d
18
57.8
15
43
14
40.1
17
95
17
n/a b
14
51d
13
36.3
8
17.3
14
52.2
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68
Appendix 2
Figure 1 Essential obstetric and neonatal care (EONC)
For the mother (EOC)
For the newborn (ENC)
•
•
•
•
•
Antibiotics
Oxitocyn
Anticonvulsive (injectable)
Manual removal of the placenta Plus
Removal of retained embryonic
products (Dilation and Curettage
or MVA)
• Attended vaginal delivery
• Neonatal resuscitation with
bag and mask
• Monitoring baby’s body
temperature
• Specific antibiotic for
neonatal sepsis
• Essential Newborn Care
(ENC)
• Basic EOC
PLUS
• C-Section
• Blood transfusion
• ENC
PLUS
• Assisted ventilation
• IV solutions
Basic EONC
functions
Comprehensive
EONC
Functions
EOC: Essential Obstetric Care
ENC: Essential Neonatal Care
EONC: Essential Obstetric and Neonatal Care
69
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71
72
REDUÇÃO DA MORTALIDADE E DA MORBIDADE NEONATAL NA AMÉRICA LATINA E CARIBE
Redução da mortalidade e da morbidade neonatal na
UM CONSENSO ESTRATÉGICO INTERINSTITUCIONAL
Índice
Abreviaturas e siglas
Resumo executivo
1. Introdução
2. Iniciativas de contexto e de apoio
2.1 Estratégias globais
2.2 Estratégias regionais
2.3 A morte neonatal na região da ALC
2.4 Causas da morte neonatal
2.5 Fatores maternos afetando a saúde neonatal
3. Lições aprendidas e o contexto da ALC
3.1 Reforma dos sistemas de saúde
3.2 Atenção contínua
3.3 Prestação da assistência ao recém-nascido
3.4 Atenção e acesso à assistência de pessoal qualificado ao parto
3.5 Atenção na comunidade
3.6 Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância
3.7 Imunização
3.8 Micronutrientes
3.9 Amamentação
3.10 Transmissão materna do HIV
3.11 Vigilância
4. A estratégia regional interinstitucional para a redução de mortalidade neonatal
O que fazer para melhorar a saúde do recém-nascido
A. Criar um contexto propício para a promoção da saúde neonatal
B. Fortalecer os sistemas de saúde para melhorar o acesso a serviços
de saúde materna, neonatal e infantil
C. Promoção de intervenções nas comunidades
D. Criar e fortalecer o sistema de monitoramento e avaliação
5. Repercussões financeiras
6. Passos a seguir
APÊNDICE 1
APÊNDICE 2
Referências
74
75
77
79
79
79
81
81
82
83
83
83
84
86
86
87
88
88
88
88
89
90
90
90
92
97
99
102
103
104
105
106
73
Abreviaturas e siglas
AERN
AIDPI
ALC
AOE
AONE
ATP
BPN
CDC
HIV/AIDS
M&E
MADLAC
MDM
MS
OCR
OMS
ONG
OPAS
OVP
PDS
PTMF
SMI
SMIU
SMNI
TCS
TEAR
TMF
TMI
TMN
UNICEF
USAID
VCS
74
Atenção essencial ao recém-nascido
Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância
Atendimento obstétrico essencial
Atendimento obstétrico e neonatal essencial
Atendente tradicional de parto
Baixo peso ao nascer
Centros para Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos
Vírus da imunodeficiência humana/ Síndrome da imunodeficiência adquirida
Monitoramento e avaliação
Monitoreo del Apoyo Directo a la Lactancia Materna - Monitoramento do
apoio direto à amamentação
Metas de Desenvolvimento do Milênio
Ministério da saúde
Organização de caráter religioso
Organização Mundial da Saúde
Organização não-governamental
Organização Pan-Americana da Saúde
Organização voluntária privada
Pesquisa demográfica de saúde
Prevenção da transmissão materno-fetal (de HIV)
Saúde materno-infantil
Seguro Materno-Infantil Universal
Saúde materna, neonatal e infantil
Trabalhador comunitário de saúde
Terapia anti-retroviral
Transmissão materno-fetal (de HIV)
Taxa de mortalidade infantil
Taxa de mortalidade neonatal
Fundo das Nações Unidas para a Infância
Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional
Voluntário comunitário de saúde
Resumo executivo
A mortalidade neonatal contribui consideravelmente na mortalidade infantil na Região da
América Latina e Caribe (ALC) e é um obstáculo para a realização das Metas de Desenvolvimento
do Milênio. A mortalidade neonatal na ALC é estimada em 15 por 1.000 nascidos vivos.
Correspondem à mortalidade neonatal 60% das mortes infantis e 36% de mortalidade em
menores de 5 anos. Nascem na região da ALC quase 12.000.000 crianças por ano. Cada ano,
400.000 morrem antes de completar 5 anos; 270.000 antes de completar 1 ano; e destes, 180.000
morrem em seu primeiro mês de vida. A maioria desses óbitos é evitável, existindo intervenções
econômicas bem documentadas.
Embora as taxas de mortalidade infantil tenham diminuído na Região, as tendências da
mortalidade neonatal não mostraram praticamente nenhum progresso nos últimos dez
anos. Essa estagnação deve-se em parte à falta
de programas especificamente orientados aos
recém-nascidos; tem acontecido o contrário,
o foco tem sido concentrado nos lactentes e
crianças mais velhas. As causas de morte neonatal na Região da América Latina e Caribe
incluem infecções, asfixia, prematuridade e
malformações congênitas. Embora algumas
sejam causas diretas, outras, como na maioria
dos casos de prematuros e baixo peso ao nascer, podem ser fatores predisponentes. Vários
fatores subjacentes também contribuem na
má saúde neonatal, inclusive as desigualdades
no acesso à assistência de saúde, a baixa porcentagem de nascimentos assistidos por parteiras habilitadas e a má saúde materna.
Esta estratégia regional para reduzir a
mortalidade e a morbidade neonatal é a
culminação de um esforço colaborativo
que começou no Dia Mundial da Saúde no
ano 2005 e que incluiu vários países latinoamericanos, bem como o apoio do Grupo de
Trabalho Interinstitucional, composto pelos
representantes da Organização Pan-Americana
da Saúde (OPAS/OMS), do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF), da Agência
dos Estados Unidos para o Desenvolvimento
Internacional (USAID), das organizações
ACCESS, BASICS, CORE e Saving Newborn
Lives (SNL)/Save the Children/EUA.
A estratégia tem por objetivo destacar e
promover intervenções baseadas na evidência
com respeito a atenção ao recém-nascido
nas comunidades e através dos serviços de
saúde, dando ênfase aos grupos da população
mais vulneráveis e marginalizados. Como as
intervenções implementadas para reduzir
a mortalidade materna também reduzem a
mortalidade neonatal e melhoram a saúde do
recém-nascido, a estratégia baseia-se na estreita
conexão entre a saúde do recém-nascido e a
saúde da mãe.
75
qualidade dos serviços de saúde, fortalecendo
a atenção primária e os níveis de referência;
4) proporcionar uma atenção de saúde eficaz,
integrada e culturalmente apropriada; 5) atualizar e fortalecer as competências da força de
trabalho em saúde; 6) promover intervenções
para capacitar indivíduos, famílias e comunidades; e 7) desenvolver um sistema de vigilância, monitoramento e avaliação para avaliar
progresso.
Sdenka Cespedes
Apoiada nas lições aprendidas, a estratégia
proposta é enfocada nas intervenções baseadas na evidência, abrangendo o setor completo, para: 1) criar um ambiente propício para
formular e promover políticas públicas efetivas em todos os níveis, usando o modelo da
atenção contínua à saúde materna, neonatal e
infantil (SMNI) e dando destaque ao recémnascido e especial ênfase à comunidade; 2) estabelecer vinculações entre diferentes programas; 3) melhorar a capacidade de resposta e a
Levar o bebe para contrôle nos
primeiros tres dias de vida.
76
1. Introdução
O nascimento de uma criança é um evento que merece ser conmemorado com alegria. Porém,
este não é o caso em milhares de lares pobres da América Latina e do Caribe (ALC), onde uma
nova vida acaba com freqüência muito cedo ou vem carregada de problemas de saúde.
A Região da ALC apresenta uma considerável
desigualdade entre países e também dentro
deles mesmos. As populações urbanas e rurais
pobres, os indígenas e os grupos de origem
africana têm baixas taxas de alfabetização,
reduzido acesso às infra-estruturas básicas e
cobertura insuficiente de serviços essenciais
de saúde materna, neonatal e infantil. As
desigualdades são agravadas com freqüência
nas populações marginalizadas que ocupam o
mesmo espaço. Por exemplo, na Bolívia e na
Guatemala, quase a metade da população pobre
é indígena; e no Brasil, os descendentes de
africanos representam a metade da população
pobre.1 Embora a Região tenha feito grandes
avanços na redução da mortalidade infantil
e neonatal, a elevada taxa de mortalidade de
recém-nascidos em muitos países da ALC não
melhorou na medida esperada.2,3 Por exemplo,
a taxa de mortalidade neonatal (TMN) da
Bolívia decresceu num 34% entre 1994 e 2003,
mas continua sendo uma das mais elevadas da
Região.4 No Haiti, a TMN diminuiu somente
um 19%; contudo, continua sendo alta, com
32 mortes por 1.000 nascidos vivos.5
A estratégia neonatal proposta para a Região
é a culminação de um esforço colaborativoque começou no Dia Mundial da Saúde de
2005, durante um seminário do Dia Mundial
da Saúde, em Washington, D.C. O seminário explorou diferentes maneiras de melhorar
a saúde dos recém-nascidos e reuniu representantes dos ministérios de saúde de 16 países (Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Cuba,
El Salvador, Equador, Guatemala, Guiana,
Haiti, Honduras, Nicarágua, Paraguai, Peru,
República Dominicana e Uruguai). Essa colaboração regional em curso é apoiada pelo
Grupo de Trabalho Interinstitucional, composto pelos representantes da Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS), do
Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF), da Agência dos Estados Unidos
para o Desenvolvimento Internacional
(USAID), das organizações ACCESS,
BASICS, CORE e Saving Newborn Lives
(SNL)/Save the Children/EUA.
A estratégia para reduzir a mortalidade e
a morbidade neonatal na América Latina
e no Caribe, tem por objetivo promover
intervenções baseadas na evidência na atenção
ao recém-nascido em comunidades e através
dos serviços de saúde, dando especial ênfase
aos grupos da população mais vulneráveis
e marginalizados. Como as intervenções
implementadas para reduzir a mortalidade
77
esforços para melhorar a saúde do recémnascido. Proporciona também orientação
para as organizações de base comunitária,
organizações não-governamentais, sociedades
científicas e doadores de recursos que queiram
ser parte dos esforços regionais para melhorar
a saúde da mãe e do recém-nascido.
Christian Lombardi
materna também reduzem a mortalidade
neonatal e melhoram a saúde do recémnascido, a estratégia está baseada na estreita
conexão entre a saúde do recém-nascido e
a saúde da mãe. Este documento oferece
aos formuladores de políticas e autoridades
sanitárias, uma orientação para estabelecer
prioridades, mobilizar recursos e coordenar
Dar ao bebe exclusivamente leite materno
na primeira hora de vida
78
2. Iniciativas de contexto e de apoio
2.1 Estratégias globais
Desde a Cúpula do Milênio de Nações Unidas no ano 2000, a comunidade internacional elevou
a níveis sem precedentes seu compromisso para com a realização das Metas de Desenvolvimento
do Milênio (MDM), apoiando iniciativas internacionais, nacionais e locais que visam reduzir a
morbidade e a mortalidade de mães, recém-nascidos e crianças. A quarta meta (MDM-4) visa
à redução da mortalidade de crianças menores de 5 anos em dois terços, entre 1990 e 2015.
A quinta meta (MDM-5) concentra-se na redução da taxa de mortalidade materna em três
quartos, durante o mesmo período.
O Relatório Mundial da Saúde de 2005, Para
que Todas as Mães e Crianças Contem, foi
lançado no Dia Mundial da Saúde em Nova
Déli, Índia, e postula um novo enfoque para
salvar a vida das mães, dos recém-nascido
e das crianças.6 O relatório é um estudo
dos obstáculos de saúde enfrentados pelas
mulheres antes e durante a gravidez, no
parto e no período posterior, para elas e seus
filhos. Entrega especial atenção aos recémnascidos, cujas necessidades específicas não
têm sido abordadas adequadamente, com a
separação dos programas de saúde materna e
infantil. Após o Dia Mundial da Saúde do ano
2005, a Parceria Global pela Saúde Materna,
Neonatal e Infantil (PGSMNI) convocou um
fórum que reuniu altas autoridades sanitárias,
organismos internacionais, parceiros no
desenvolvimento e entidades da sociedade
civil. Os participantes firmaram, na resultante
Declaração de Déli, um compromisso com a
saúde materna, neonatal e infantil.
A PGSMNI, oficialmente lançada em setembro de 2005, define um marco na
crescente ênfase global na saúde materna,
neonatal e infantil. O objetivo da parceria
é coordenar e intensificar ações nas esferas
nacionais, regionais e mundiais para apoiar
as MDM 4 e 5 e salvar a vida de milhões de
mulheres e crianças com a ampliação do acesso
a intervenções econômicas provadas.
2.2 Estratégias regionais
Apesar dos numerosos desafios, houve um
progresso significativo na Região da América
Latina e do Caribe no tocante à melhoria
da saúde materno-infantil; esse progresso,
porém, tem sido desigual. A Estratégia
Regional para a Redução da Mortalidade e
da Morbidade Materna, lançada em 2002,
promove intervenções chaves para reduzir
a morbidade e mortalidade materna.7 As
estratégias e intervenções implementadas
79
para reduzir a mortalidade materna reduzirão
também a mortalidade neonatal e melhorarão
a saúde do recém-nascido significativamente.
Os governos nacionais da América Latina e
do Caribe apoiaram as Metas 4 e 5—reduzir
a mortalidade materna e a de menores de 5
anos—na declaração da Cúpula do Milênio
das Nações Unidas de setembro de 2000.8 Para
ajudar a enfrentar a generalizada desigualdade
na Região, a OPAS/OMS, em colaboração
com seus parceiros, está trabalhando para na
cobertura universal das intervenções de saúde
materna, neonatal e infantil.9
A quarta Meta do Milênio, que pede uma
redução da mortalidade infantil em dois
terços, só pode ser atingida na Região se
houver uma redução importante (aproximadamente um 50%) da mortalidade
neonatal. Estudos mostram que é possível
reduzir a mortalidade infantil melhorando
a saúde neonatal, mediante intervenções de
atenção de saúde simples, de baixo custo e
baseadas em experiências que deram certo.10
Para que os países da ALC consigam reduzir
a mortalidade infantil e a neonatal através
dessas intervenções comprovadas, será preciso
resolver as graves desigualdades de acesso à
atenção na Região.
Embora tenha havido progresso, a maioria
dos programas de saúde materno-infantil na
ALC é orientada para as mães, os lactentes
e as crianças, dando, porém, limitada ênfase
ao neonato. Contudo, vários países, como o
Brasil, o Chile, Cuba, a República Dominicana
e o Uruguai, criaram um cargo nacional de
coordenador da atenção neonatal nas unidades
de saúde da criança desenvolvendo um pacote
80
específico de intervenções de saúde para os
recém-nascidos.
Muitos países da ALC estão reformando seus
sistemas de saúde, com o fim de aumentar
o acesso à atenção de saúde para as crianças
menores de 5 anos. Durante a década
passada, Argentina, Bolívia, Brasil, Equador,
Guatemala, República Dominicana e o
Peru instituíram programas para melhorar o
acesso e o uso dos serviços materno-infantis.
O programa de Saúde da Família (PSF), do
Brasil, assegura a implementação de uma série
de programas de saúde como o Programa de
Saúde da Criança e o Pacto Nacional pela
Redução da Mortalidade Materna e Neonatal.
Esses programas procuram reduzir as taxas de
mortalidade materna e neonatal num 15% ao
ano em 2006 e em 75% até o ano 2015. O
Programa para a Humanização no Pré-natal
e Nascimento, do Ministério da Saúde do
Brasil, visa melhorar o acesso, a cobertura e a
qualidade da atenção pré-natal, ao parto, no
pós-parto e ao recém-nascido.11
Na Bolívia, o governo nacional vem
executando programas de seguro desde 1996,
para aumentar o acesso aos serviços de saúde
materna, neonatal e infantil. O primeiro
deles, o Programa de Seguro Nacional para
Mães e Crianças (SEMC), tinha por objetivo
reduzir a mortalidade materna e a mortalidade
em menores de 5 anos num 50%. A meta do
programa era melhorar e aumentar a utilização
do serviço de SMI, reduzindo as barreiras
econômicas. No Equador, o programa
Maternidade Livre, que surgiu da lei nacional
de atenção de saúde materno-infantil gratuita,
é outro bom exemplo do crescente acesso e
utilização dos serviços materno-infantis.
2.3 A morte neonatal na Região da
ALC
Na Região da ALC nascem quase 12.000.000
bebês por ano. A cada ano, 400.000 morrem
antes de completar os 5 anos de idade; 270.000
antes de completar 1 ano; e destes, 180.000
morrem durante seu primeiro mês de vida.12 A
mortalidade neonatal na América Latina e no
Caribe (definida como a morte durante os 28
primeiros dias de vida)13 é estimada em 15 por
1.000 nascidos vivos, variando de 14 (América
do Sul) a 19 (Caribe) por 1.000 nascidos
vivos.14 Na Região, a taxa de natimortos é
próxima da taxa de mortalidade neonatal.15, 16
A mortalidade de recém-nascidos representa
60% dos óbitos infantis e 36% das mortes
de menores de 5 anos, sendo que a maioria
dessas mortes é evitável.17, 18, 19, 20 As taxas de
mortalidade são mais elevadas no Haiti, na
Bolívia e na Guatemala, onde as cifras são 5 a
6 vezes maiores do que nos países com as taxas
mais baixas de mortalidade, como o Chile, a
Costa Rica, Cuba e o Uruguai.21
Embora as proporções exatas variem nos diferentes países, principalmente naqueles países
onde a taxa de mortalidade infantil (TMI)
não é extremamente elevada, aproximadamente dois terços das mortes infantis ocorrem
no primeiro mês de vida. Desses óbitos, dois
terços ou mais ocorrem na primeira semana
de vida e, entre estes, quase dois terços nas primeiras 24 horas.22, 23
Embora as taxas de mortalidade infantil
tenham diminuído na Região, as tendências
da mortalidade neonatal não mostraram
praticamente progresso algum nos últimos
dez anos. Essa estagnação é devida em parte à
falta de programas especificamente orientados
para os recém-nascidos; acontecido o
contrário, o foco tem se concentrado nos
lactentes e crianças mais velhas. Vários fatores
subjacentes também contribuem na má saúde
neonatal, inclusive as desigualdades no acesso
à assistência de saúde, a baixa percentagem de
nascimentos assistidos por parteiras habilitadas
e a má saúde materna.
2.4 Causas de morte neonatal
As causas de morte neonatal na Região da
América Latina e do Caribe no ano 2004
incluem infecções (32%), asfixia (29%), prematuridade (24%), malformações congênitas
(10%) entre outras (5%).24
Embora algumas sejam causas diretas, outras,
como na maioria dos casos de prematuridade
e baixo peso ao nascer, podem ser fatores
predisponentes. Segundo a estimativa da
OPAS, aproximadamente 9% dos recémnascidos na ALC sofrem de baixo peso ao
nascer (menos de 2.500 g ao nascer).25 O baixo
peso ao nascer está estreitamente associado
com o aumento da morbidade neonatal,
estimando-se que entre 40% e 80% das
mortes de lactentes que ocorrem no período
neonatal são associados com essa condição.26
Um fator que complica a identificação correta
de lactentes com baixo peso ao nascer é que
as crianças nascidas nas casas com freqüência
não são pesadas.
A proporção de mortes supostamente devidas
à prematuridade requer uma avaliação mais
cuidadosa. A prematuridade em si mesma
é causa primária de morte em um número
limitado de recém-nascidos extremamente
prematuros. A maioria morre devido as
complicações como sépsis, que pode ser
81
contraída na casa ou no hospital, problemas
respiratórios e asfixia ao nascimento.27 O
diagnóstico correto de prematuridade é
particularmente difícil, principalmente a nível
comunitário e em centros mais periféricos,
onde a avaliação da idade gestacional
freqüentemente é inexata.
Não há dúvidas, porém, de que o baixo peso
ao nascer e a prematuridade constituem
fatores muito importantes que predispõem à
morbidade e à mortalidade, razão pela qual é
necessário abordá-los, particularmente com
respeito a sua associação com a saúde materna.
Embora o ideal seja a prevenção e existam
causas evitáveis já conhecidas, esta área tem
suscitado vários desafios. Em conseqüência,
é essencial melhorar tanto a saúde materna e
a qualidade da assistência pré-natal como o
manejo dessas crianças pequenas, incluindo
o acréscimo da atenção de apoio ao recémnascido, como o estilo de atenção canguru
(contínuo contato de pele com pele entre o
lactente prematuro e a mãe), atenção extra
para prevenção de infecções e apoio durante
o aleitamento, incluindo métodos alternativos
de alimentação oral até que a amamentação
total possa ser estabelecida.
Outras causas indiretas na mortalidade neonatal incluem fatores socioeconômicos tais
como pobreza, baixo nível de instrução, especialmente da mãe, falta de empoderamento,
acesso precário aos serviços de saúde e práticas
tradicionais nocivas. Entre os pobres rurais e
urbanos, em outras comunidades marginalizadas e nas populações indígenas e de ascendência africana, a mortalidade neonatal é desproporcionalmente elevada.
82
2.5 Fatores maternos que afetam a
saúde neonatal
O bem-estar de um recém-nascido depende
em grande medida da saúde da mãe. O risco de
morte da mãe na América Latina e no Caribe
é 1 em 130. Em contraste, nos países mais
desenvolvidos, como o Canadá, o risco é de 1
em 7.750.28 Nos países em desenvolvimento,
a morte da mãe no parto pode levar à morte
posterior da criança.
Os fatores maternos que afetam a saúde neonatal incluem desnutrição da mãe, idade da
mãe (menos de 18 ou mais de 35 anos); uma
paridade maior a 5, intervalos curtos entre
partos (menos de três anos entre as gestações),
hemorragia do terceiro trimestre e complicações do parto (parto prolongado ou obstruído). Outros fatores que afetam a sobrevivência
dos recém-nascidos compreendem infecções
maternas tais como infecções sexualmente
transmissíveis (incluindo infecção por HIV/
AIDS e sífilis) e outras infecções, como as das
vias urinárias e malária. Também são fatores
importantes o baixo nível de instrução materna, um regime alimentar deficiente, recursos
limitados e acesso inadequado aos serviços de
saúde, atenção deficiente durante o parto, o
parto em si e o pós-parto, assim como o pouco poder de tomar suas próprias decisões. A
anemia falciforme é um transtorno genético
encontrado num 5% das populações, principalmente naquelas de ascendência africana, e
pode ser evitada com a implantação de programas de triagem e aconselhamento genético
para as mulheres.
3. Lições aprendidas e o contexto da ALC
Nos últimos anos se publicaram vários documentos sobre intervenções baseadas na evidência,
econômicamente viavéis para melhorar a saúde do recém-nascido. As intervenções chaves
foram resumidas numa recente série da Lancet sobre sobrevivência neonatal.29, 30Algumas dessas
intervenções são aplicáveis a níveis específicos, estabelecimentos de saúde e comunidades, e em
alguns casos, ambos. Listas integrais estão disponíveis para que os países possam examinar e
adaptar para suas necessidades locais.31, 32, 33
3.1 Reforma dos sistemas de saúde
Muitos países da ALC estão passando por
reformas nos sistemas de saúde para aumentar
o acesso e uso de serviços de saúde de
qualidade. Uma das barreiras identificadas
em muitos países são as tarifas que os usuários
pagam para obter acesso a serviços básicos de
saúde materna e neonatal; este é um problema
crítico especialmente para as populações
pobres e mais vulneráveis. Além disso, não
existem modelos culturalmente apropriados
de atenção, nem estratégias de extensão para
fazer face às barreiras geográficas, assim como
escassez de serviços de saúde de qualidade.
dico nacional para mães e crianças (Bolívia)
e programas de maternidade livre (Equador).
Outros países estão pondo em prática estratégias de extensão tais como brigadas itinerantes,
farmácias comunitárias e redes de trabalhadores comunitários de saúde (TCS) (Guatemala,
Bolívia e Nicarágua, entre outros). Devido à
estreita conexão entre a saúde da mãe e a do
recém-nascido, foi ampliado o atendimento
obstétrico essencial (AOE), passando a incluir
a atenção neonatal essencial (Honduras, Peru
e Paraguai, entre outros) incorporando requerimentos de pessoal capacitado, provisões,
apoio das comunidades e referências.
3.2 Atenção contínua
Para abordar os obstáculos financeiros, culturais e estruturais na atenção de saúde para
mulheres e crianças, alguns países da Região
estão levando a cabo processos de reforma
bem-sucedidos orientados ao acesso de serviços de saúde materno-infantil de qualidade.
Essas reformas se concentram na continuidade da atenção com vistas à saúde de mulheres
e crianças (Brasil), iniciativas de seguro mé-
A abordagem da saúde do recém-nascido no
contexto da saúde materna, neonatal e infantil
representa uma mudança crítica, da prestação
de serviço fragmentada a um enfoque holístico
e integrado. Esse enfoque na atenção contínua
concentra-se nas necessidades de saúde das
mães e dos bebês antes da concepção, durante
a gravidez, no parto e no período pós-natal,
83
e requer uma coordenação entre a família, a
comunidade e os serviços de saúde onde as
mulheres e crianças podem receber atenção.
Em escala mundial, o modelo de atenção
contínua foi adotado pela OMS e pela Parceria
para a Saúde Materna, Neonatal e Infantil
como essencial para a sobrevivência e o bemestar das mães e dos recém-nascidos. O recémnascido não pode ser visto separado da mãe,
e a responsabilidade pela sobrevivência do
recém-nascido recai no atendente qualificado
que cuida tanto da mãe como do recémnascido durante as horas críticas que seguem
ao nascimento ou em um TCS bem preparado,
quando não está disponível um atendente
habilitado.34 Tudo parece indicar que a
primeira semana de vida é a mais vulnerável no
que se refere ao risco de mortalidade neonatal;
e que as primeiras 24 horas de vida podem
determinar a sobrevivência de uma criança.
Em países onde a TMI não é extremamente
elevada, cerca de dois terços das mortes de
lactentes ocorrem no primeiro mês de vida.
A integração das intervenções de saúde entre o
lar e o serviço de saúde é essencial para fazer face
aos óbitos no período neonatal, já que muitos
nascimentos ocorrem nos lares e os bebês
nascidos naqueles serviços freqüentemente
recebem alta en forma prematura. O apoio
com amamentação imediata e exclusiva, a
manutenção do recém-nascido abrigado, o
retardamento do primeiro banho, o controle
essencial da asfixia, a prevenção de infecções,
a atenção extra para bebês com baixo peso
ao nascer e a atenção do lactente doente são
importantes para manter os recém-nascidos
em boa saúde. Um grande número de fatores
socioculturais influencia a atenção da mãe e do
recém-nascido no lar e nos serviços de saúde. A
84
comunicação, mobilização da comunidade e as
estratégias de empoderamento são necessárias
para promover comportamentos saudáveis
relacionados com a atenção preventiva básica
e para motivar a busca da atenção apropriada.
Apesar dos esforços de promoção da saúde e
prevenção de doenças, é possível que os bebês apresentem problemas de saúde em razão
dos quais a família precisa buscar atenção de
um provedor apropriado. Os problemas de
saúde eventuais resultam numa alta demanda
comunitária de tratamento e essa necessidade
comum pode ajudar a mobilizar a comunidade no sentido de insistir na melhoria da prestação de serviços. Para ajudar nos esforços de
mobilização da comunidade, são necessários o
efetivo empoderamento, a participação—incluindo a atuação comunitária no planejamento dos programas de saúde da mãe e do
recém-nascido—, e as estratégias de comunicação. Provedores fortalecidos que possuem
habilidades interpessoais e interculturais, e
o uso eficaz dos métodos de comunicação e
meios massivos e integrados de divulgação
podem ajudar a promover condutas saudáveis
no lar e fomentar a busca de atenção apropriada, tudo isso podendo resultar numa redução
da mortalidade neonatal.
3.3 Prestação de assistência ao
recém-nascido
Os países têm diferentes maneiras de preparar
parteiras capacitadas. Por exemplo, o Chile,
o Equador, o Paraguai, o Peru, o Uruguai, a
Argentina, os Estados Unidos e Canadá têm
programas universitários de enfermagem obstétrica de quatro a cinco anos. Além disso,
todos os países fazem treinamento de enfermagem e outros proporcionam às enfermei-
ras especialização em obstetrícia. Os países
anglófonos do Caribe—Jamaica, Trinidad e
Tobago e a Guiana—fizeram especiais esforços para continuar oferecendo programas básicos de obstetrícia. Esses programas incluem
treinamento em atenção institucional à mãe e
ao recém-nascido e são baseados no modelo
de “atenção contínua”. Já se demonstrou que
a disponibilidade e a atenção do recém-nascido por parteiras e enfermeiras são fatores
críticos na redução da mortalidade neonatal.
Contudo, muitos países da ALC ainda não
têm programas de treinamento de enfermeiras obstétricas profissionais (por exemplo,
Guatemala e Bolívia).
Se a adequada atenção ao parto é insuficiente
em alguns países, a atenção pós-parto
apresenta desafios ainda maiores. Por exemplo,
de acordo com recentes dados do Peru, 3
de cada 10 mulheres deram à luz em casa, e
mais da metade dessas mulheres (54%) não
receberam atenção pós-natal alguma.35 Na
Bolívia, somente 25% de todas as mulheres
que tiveram bebês receberam atenção pósnatal.36 O não recebimento de atenção após
o parto representa uma situação de alto risco,
uma vez que ocorre uma alta incidência de
complicações no período pós-parto, tanto
para a mãe como para o recém-nascido.
É possível que não só a qualidade da atenção
seja inadequada mas também imprópia a
forma de marcar, em termos de tempo, as
consultas. Freqüentemente, as mães e os bebês
são convidados a voltar ao centro de saúde
quatro a seis semanas após o parto, embora
em alguns países eles sejam chamados a
comparecer antes desse prazo. Isso, porém, não
considera o crítico início do período pós-parto
da primeira semana de vida, quando ocorre a
maioria das mortes maternas e neonatais.
As mães e seus bebês freqüentemente recebem
a alta dos hospitais e serviços de saúde dentro
das 6 a 12 horas após o parto, quando
ainda é alta a probabilidade de contrair
uma complicação potencialmente mortal.
É essencial que as mães e os recém-nascidos
recebam atenção pós-natal o antes possível,
dentro dos três dias após o parto, quer num
serviço de saúde, quer em casa, para prevenir
ou controlar os problemas durante esse período
vulnerável. Geralmente, não existem padrões
e protocolos para a atenção de bebês de alto
risco, como os prematuros e os lactentes com
baixo peso ao nascer, ou os bebês submetidos
a ressuscitação. Em alguns países da ALC, as
práticas culturais em relação ao parto e ao
pós-parto tendem a manter as mães e os bebês
isolados dentro de seus lares por períodos de
até seis semanas. A falta de poder de decisão da
mulher, a falta de consciência das necessidades
da mãe e do recém-nascido, as dificuldades de
transporte e a má qualidade da atenção em
certo estabelecimentos de saúde constituem
outras barreiras na utilização dos serviços.
As taxas de mortalidade neonatal são mais
elevadas nos países onde os nascimentos
ocorrem principalmente no lar. A maior
proporção de partos em domicílio, como
indicam as pesquisas demográficas e de saúde,
é observada no Haiti (77%), na Guatemala
(60%), em Honduras (44%), na Bolívia (40%)
e na Nicarágua (33%).37 Esses nascimentos
são com freqüência atendidos por parteiras
tradicionais ou, em algumas comunidades,
simplesmente por um membro da família.
85
Infelizmente, sem contar nos países onde a
TMI diminuiu consideravelmente, mesmo
a atenção básica essencial ao recém-nascido
é inadequada, principalmente nos centros
periféricos ou de primeiro nível, onde pode
não haver prevenção de infecções e manejo da
asfixia. Um dos desafios, mesmo nos hospitais
de maior complexidade, é a ocorrência de
infecções adquiridas no hospital, que podem
contribuir significativamente na causa da
mortalidade e a morbidade neonatal.
A atenção obstétrica essencial foi ampliada na
Região, em países como o Paraguai e a Bolívia,
para incluir a atenção neonatal essencial, no
que é denominado Atenção Obstétrica e
Neonatal Essencial (AONE). Esse modelo
ampliado de atenção inclui monitoramento da
temperatura corporal da criança e o tratamento
com antibióticos específicos para sépsis, entre
outros componentes. A implementação da
AONE exige pessoal capacitado, os materiais
necessários, apoio da comunidade e, onde
for preciso, um plano de emergência para o
encaminhamento a um estabelecimento com
serviços de AONE mais abrangentes. Os
componentes da AONE básica e ampla são
indicados no Apêndice 2 e devem ser aplicados
onde forem viáveis.
A nível global, foram comunicados outros
métodos bem-sucedidos de atenção ao
recém-nascido. É importante aprender das
experiências de outros países e identificar
aquelas que possam ser adaptadas na região
da ALC. O modelo da organização SEARCH
na Ásia foi instituído por trabalhadores
comunitários de saúde ligados a parteiras
tradicionais e incluía tanto a atenção do recémnascido no lar como a atenção preventiva e
curativa que abordava principalmente a asfixia
86
ao nascimento e a sépsis. O controle da sépsis
era feito com antibióticos orais e injetáveis.
A mortalidade neonatal diminuiu num 62%
num período de três anos.38, 39
3.4 Atenção e acesso à assistência
qualificada ao parto
O acesso à atenção qualificada de qualidade
por ocasião do parto é baixo em muitas áreas
da Região onde existem as taxas mais altas de
mortalidade e morbidade de mães e recémnascidos. Em média, 79% dos partos na ALC
ocorrem dentro de instituições [ver Apêndice
1], embora haja amplas variações entre países
e dentro deles. Nas áreas rurais, o acesso a
parteiras capacitadas, provisões, equipamento
que funcione e serviços de referência é
freqüentemente limitado. Além disso, uma
proporção significativa de nascimentos
rurais pode ser atendida por auxiliares de
enfermagem que não têm as habilidades
obstétricas necessárias. Inclusive, mesmo as
“parteiras capacitadas” podem não sempre
ter as competências necessárias para abordar
efetivamente os problemas tanto da mãe
como da criança. Nos países onde os partos
ocorrem principalmente em casa, as taxas de
mortalidade neonatais são definitivamente as
mais elevadas.
3.5 Atenção na comunidade
O projeto boliviano WARMI, que reduziu
quase num 50% a mortalidade perinatal
(o período cinco meses antes e um mês
depois do nascimento) em comunidades
beneficiadas, foi a base de cinco projetos de
atenção neonatal comunitária na Região.40 As
intervenções, detalhadas em estudos de caso,
foram levadas a cabo principalmente em áreas
periféricas e remotas de difícil cobertura pelos
serviços de saúde do Governo. Organizações
voluntárias privadas (OVPs) e organizações
não-governamentais (ONGs)—como a SNL
na Bolívia e na Guatemala, a CARE no Peru e
a BASICS em El Salvador—desempenharam
um papel importante na provisão de
intervenções de baixo custo e efetividade
provada para reduzir a mortalidade neonatal
a nível comunitário nessas comunidades.
Constatou-se que tais organizações são
valiosos vínculos entre as comunidades, os
provedores de atenção de saúde e o Governo.
Os elementos operacionais chaves observados
nos estudos de caso, compreenderam a
necessidade de ter 1) múltiplos papéis e uma
variedade de pessoal; 2) papéis específicos
desempenhados por TCS e ATPs (parteiras
tradicionais), inclusive um papel técnico
maior para os TCS em áreas selecionadas; 3)
um possível pacote de intervenções de atenção
essencial ao recém-nascido; 4) menos tempo
de espera para iniciar programas de atenção de
saúde neonatal; 5) reconhecimento e provisão
de material para atender às necessidades de
diferentes programas em ambientes rurais
e periurbanos; 6) identificação e promoção
de maneiras de melhorar a utilização dos
serviços; e 7) uso de parcerias para aumentar a
sustentabilidade e escalabilidade.41
3.6 Atenção Integrada às Doenças
Prevalentes da Infância
A estratégia geral da Atenção Integrada às
Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) está
orientada à crianças de uma semana a 5 anos
de idade e objetiva reduzir a morbidade e a
mortalidade infantil mediante uma combinação de gestão melhorada das doenças comuns da infância com nutrição adequada e
imunização. A estratégia inclui intervenções
para melhorar as habilidades dos profissionais de saúde, o sistema de saúde e as práticas familiares e comunitárias. O componente
neonatal, desenvolvido recentemente, incorpora atenção na primeira semana de vida e
foi reconhecido como indispensável para conseguir uma redução da mortalidade infantil.
Desde 2003, a estratégia foi posta em prática
em diferentes graus na Bolívia, Colômbia, El
Salvador, Equador, Guatemala, Guiana, Haiti,
Honduras, Nicarágua, Panamá, Paraguai,
Peru e República Dominicana. Em alguns casos, tem sido acompanhada de treinamento de
profissionais de saúde no nível institucional
para ressuscitação neonatal, em colaboração
com a Academia Americana de Pediatria, organizações não-governamentais e instituições
sem fins lucrativos. Além disso, os currículos
das faculdades de medicina têm sido adaptados
para incluir componentes neonatais em países
como a Bolívia, a Guatemala e Honduras.
A difusão da estratégia ampliada de AIDPI é
apoiada pela OPAS, em colaboração com os
ministérios de saúde, associações nacionais
de profissionais de pediatria, perinatalogia e
neonatologia e organizações comunitárias. O
componente comunitário da AIDPI neonatal
foi desenvolvido pela primeira vez no ano
2002 e foi inicialmente testado na República
Dominicana e no Peru. Inclusive foi adaptado
na base das lições aprendidas. Com apoio
da OPAS, do UNICEF e de ONGs como
a SNL/Save the Children, o componente
comunitário foi implantado na Bolívia e no
Paraguai. Espera-se que a acumulação de
experiências na implementação da estratégia
de AIDPI neonatal e de lições aprendidas
possam configurar a formulação de políticas
87
e programas de orientação neonatal naqueles
países.
3.7 Imunização
As imunizações contribuiram significativamente na redução da mortalidade neonatal e infantil em toda ALC. Desde o ano
1990, a mortalidade por sarampo, tétano
neonatal e meningite bacteriana causada por
Haemophilus influenzae foi reduzida em mais
de um 95% em comparação com cifras de
1990, e a mortalidade causada por coqueluche, em mais de um 80%. A imunização também tem desempenhado um papel importante
na redução do tétano pós-parto, e a vacinação
contra a rubéola contribuiu para reduzir a prevalência de síndrome de rubéola congênita.
3.8 Micronutrientes
As carências de micronutrientes são comuns
nas mulheres em idade reprodutiva. Muitas
mulheres entram na gravidez com reservas
inadequadas de micronutrientes e com
deficiências que podem afetar gravemente sua
saúde, assim como a de seu bebê. A anemia é
um fator de risco reconhecido entre as causas de
mortalidade materna e para a saúde perinatal
quando associada à hemorragia do anteparto
e do pós-parto, natimortos e baixo peso ao
nascer, conforme o caso. A anemia, presente
em 40% das gestantes na ALC, varia pouco
mais de um 20% na Argentina, Chile, México
e Uruguai e a mais de 50% das grávidas em
Cuba e no Peru e 60% em algumas ilhas do
Caribe.42 Em recém nascidos, a insuficiência
de folato é um fator de risco para defeitos do
tubo neural—defeito congênito devastador
88
que causa mortalidade ou incapacidade para o
resto da vida. As carências de vitamina A e de
zinco podem contribuir na sépsis perinatal, por
prejudicar a resposta fisiológica a infecções.
3.9 Amamentação
A amamentação é reconhecida como um fator
chave na saúde do recém-nascido e da criança,
especialmente a amamentação imediata e
exclusiva. Embora cerca de 90% das mães
na ALC amamentem seus recém-nascidos,
somente 35% amamentam exclusivamente
durante seis meses.43 Dar chás ou outros
líquidos aos recém-nascidos, antes de leite
materno, ou a introdução prematura de
outros líquidos é uma prática nociva comum
na Região. Está comprovado que intervenções
especiais, como manter juntas a mãe e a criança
após o nascimento, estimular o contato cutâneo
na primeira hora e monitorar o aleitamento
(por exemplo, a MADLAC em El Salvador
e no Equador), melhoram os resultados de
amamentação. Em El Salvador, o Ministério
da Saúde, com apoio da BASICS, ampliou
a intervenção para MADLAC PLUS, a fim
de incluir outros componentes da atenção
essencial básica do recém-nascido.44
3.10 Transmissão materna do HIV
Desde os primeiros anos da década de 1990,
a epidemia de HIV passou a ser uma grave
ameaça à sobrevivência infantil na América
Latina e no Caribe, devido principalmente à
transmissão materno-fetal (TMF). No Brasil,
cerca de 13.500 gestantes foram infectadas
pelo HIV no ano 2002. A isso soma-se
que, entre 2000 e 2003 cresceu em 24%
a incidência anual de AIDS entre crianças
menores de 13 anos, como resultado da
transmissão materna do HIV.45 No Caribe, a
OPAS/CAREC calculou entre 2.500 e 4.000
o número de crianças que nasceram infectadas
por HIV somente no ano 2002.
Uma intervenção econômica para reduzir a
infecção pelo HIV entre os menores de 10 anos
é a prevenção da transmissão materno-fetal
(PTMF). Essa estratégia integral de prevenção
inclui orientação e testagem voluntária para
gestantes e encaminhamento para tratamento
anti-retroviral para aquelas com teste positivo
para HIV. A atenção pré-natal de qualidade
pode ser um ponto chave de contato inicial
na atenção e tratamento do HIV. Se for
integrada na atenção pré-natal, a PTMF pode
evitar pelo menos 50% das infecções por HIV
em crianças. Atualmente, vários países da
América Latina e do Caribe oferecem PTMF
em 100% de seus serviços de atenção prénatal, verificando-se, porém, consideráveis
disparidades entre países na cobertura de
PTMF e no nível de sua integração na atenção
primária. Dos 21 países informantes, 60%
têm cobertura insuficiente.46
O sucesso com a PTMF está documentado na
Região. Por exemplo, as Bahamas mostraram
uma incidência de HIV entre menores de
1 ano de 3 casos por 1.000 nascidos vivos
no ano 1994 e 0 casos por 1.000 nascidos
vivos no ano 2002.47 Outros países da ALC
informaram sobre certo grau de sucesso na
contenção da propagação do HIV entre
crianças e na disponibilização de intervenções
de saúde pública que podem ajudar a ter
gerações livres de HIV nas Américas para o
ano 2015.48
3.11 Vigilância
Vários países da ALC, como o Brasil, El
Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguai e
Peru, têm sistemas implantados de vigilância
de mortalidade materna e formaram comitês
de análise da mortalidade materna a nível
nacional e estadual. Países como o Paraguai e
a Bolívia integraram a mortalidade neonatal
nesses sistemas, embora sua implementação
ainda não tenha ocorrido.
Um desafio em curso para a Região é melhorar
o cadastro de mortes fetais e neonatais no
sistema oficial de registro. Em muitos países,
um natimorto ou recém-nascido que morre não
é considerado como uma pessoa que precise
ser registrada oficialmente. A maioria dos
países da ALC não monitora rotineiramente
os indicadores usados para a arrecadação de
dados. A revisão local, a análise e o uso dos
dados coligidos para a tomada de decisões são
também extremamente inadequados.
89
4. A Estratégia Interinstitucional Regional para Redução
da Mortalidade Neonatal
O que se pode fazer para melhorar a saúde do recém-nascido
A mortalidade neonatal é um grande contribuinte na mortalidade infantil na região da ALC e
constitui um obstáculo para cumprir as Metas de Desenvolvimento do Milênio. A maioria dos
óbitos neonatais é passível de prevenção, e existem intervenções eficazes bem documentadas ao
respeito. Os países têm que definir estratégias e ações essenciais para estabelecer, implementar,
fortalecer e ampliar intervenções destinadas a promover a saúde do recém-nascido no contexto da
saúde materno-infantil. As atividades têm que ser desenvolvidas e coordenadas em vários níveis.
Com base nas lições aprendidas, a estratégia
proposta se concentra nas intervenções
comprovadas a nível setorial com o fim de:
criar um ambiente favorável para a elaboração
e promoção de políticas públicas eficazes em
todos os níveis, usando o “modelo de atenção
contínua” de SMNI e dando destaque aos
recém-nascidos enfatizando especialmente
à comunidade; fomentar vinculações entre
diferentes programas; melhorar a capacidade
de resposta e a qualidade dos serviços de saúde,
fortalecendo a atenção primária e os níveis de
referência; proporcionar atenção de saúde
eficaz, integrada e culturalmente apropriada;
atualizar e fortalecer as competências da força
de trabalho em saúde; promover intervenções
para capacitar indivíduos, famílias e
comunidades; e desenvolver um sistema de
vigilância, monitoramento e avaliação para
avaliar o progresso.
Os países precisam agir agora, concentrandose nas seguintes áreas chaves no contexto da
saúde materna, neonatal e infantil:
90
A.
Criar um contexto propício à
promoção da saúde neonatal
Para reduzir a mortalidade neonatal, é preciso
que exista um contexto habilitador que leve
em consideração o empenho político das autoridades em implementar políticas, promover protocolos e normas com base científica
e obter recursos técnicos e financeiros para
facilitar e apoiar as atividades necessárias. As
autoridades de governo devem não só fortalecer seu sistema de saúde, como também tratar
das necessidades da comunidade. Assim também, as organizações, em particular as ONGs
e entidades de caráter religioso que trabalham
bem no nível comunitário, devem vincular-se
ao governo e aos sistemas de saúde. Todos os
programas devem empenhar-se ativamente em
incorporar estratégias para atingir os grupos
mais pobres e marginalizados, a fim de assegurar uma cobertura adequada e apropriada.
Maiores esforços devem ser feitos para aumentar a visibilidade da saúde neonatal e de-
senvolver uma capacidade maior de formular
e estabelecer prioridades nacionais de políticas no contexto da saúde materna, neonatal e
infantil (SMNI). São necessárias intervenções
comprovadas de SMNI para uma melhor elaboração de políticas e atividades de promoção,
uma definição mais clara de prioridades e um
aumento da efetividade dos programas a nível
de serviços e da comunidade. Sem isso, não se
conseguirá reduzir substancialmente a mortalidade neonatal e a Região não atingirá a redução da mortalidade infantil pedida na quarta
das Metas de Desenvolvimento do Milênio.
Devem ser desenvolvidos contextos de políticas para melhorar a saúde do recém-nascido
e reduzir a mortalidade neonatal através do
empenho político de alto nível. Existe a necessidade de formular claras diretrizes e iniciativas nacionais para estabelecer e fortalecer
os sistemas de estatísticas vitais, assegurar o
financiamento confiável para as intervenções
essenciais e resolver os problemas da força de
trabalho em saúde neonatal, incluindo os requisitos de treinamento em serviço e pré-serviço de médicos, parteiras e enfermeiras.
É crítico também trabalhar com parceiros chaves, definindo papéis e metas claras, integrando a saúde neonatal nos programas existentes,
tais como os de saúde reprodutiva e materna
(atenção obstétrica tanto essencial como de
emergência), de sobrevivência da criança, inclusive a AIDPI, aleitamento materno e nutrição. Como a saúde do neonato tende a ficar
esquecida durante o processo de integração, é
necessário aumentar a visibilidade do recém-
nascido para priorizar ações destinadas a garantir a saúde neonatal.
O fortalecimento de parcerias por meio de um
plano participativo deve incluir parcerias globais, regionais, nacionais e locais com os ministérios da saúde, doadores de recursos, organismos internacionais de cooperação e outros interessados diretos, inclusive a sociedade
civil, curandeiros tradicionais e organizações
não-governamentais. Devem se desenvolver
conexões mais fortes entre organizações profissionais tais como associações de obstetrícia
e ginecologia, pediatria, perinatalogia, neonatologia e enfermagem. A cooperação técnica
da OPAS junto com os países e outros parceiros concentram-se na formulação de políticas, na promoção a favor da saúde da família
e da comunidade, na prestação de serviços,
no aperfeiçoamento do recurso humano, no
apoio à mobilização de recursos, na informação e gestão do conhecimento, na vigilância,
no monitoramentp e avaliação.
Manter o bebe seco e
agasalhado.
91
Promover um ambiente propício no nível de políticas
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
B.
Propugnar em forma contínua e dirigida a incorporação da saúde do recém-nascido como alta prioridade nas
políticas dos governos nacionais e locais.
Identificar os “grandes” que irão apoiar a agenda, aumentar a consciência dos problemas e conseguir recursos
econômicos.
Estabelecer e fortalecer “células” ou seções no ministério nacional e nos governos subnacionais e locais, para
pôr ênfase na saúde do recém-nascido no contexto da saúde materno-infantil e elaborar e pôr em prática
normas, protocolos e padrões baseados na evidência, que abordem tanto os sistemas de saúde como a comunidade.
Formular estratégias integradas durante o planejamento e implementação, a fim de ter por alvos os grupos
vulneráveis e marginalizados promovendo a atenção baseada na igualdade.
Promover promoção e atividades para obter recursos dos:
(a) Governos nacionais
(b) Interessados diretos, locais e internacionais
Procurar apoio técnico adicional cuando for necessário, dos organismos locais e internacionais, tirando partido
das lições aprendidas de outras regiões. Promover a colaboração “sul-sul”.
Assegurar uma estreita colaboração com parceiros (governos nacionais e locais, outros interessados, entidades
bilaterais, ONGs, curandeiros tradicionais, organizações de cunho religioso, líderes chavse das comunidades
e outras organizações, inclusive associações profissionais) com planos para atingir rapidamente as dimensões
apropriadas.
Integrar as atividades ligadas à saúde do recém-nascido com programas existentes tais como os de saúde
materna (tanto atenção obstétrica essencial como atenção de emergência), atividades pertinentes à saúde
da criança, inclusive AIDPI, e programas como os de sífilis congênita, PTMF e HIV/AIDS, tendo cuidado de
manter clara visibilidade do componente de saúde do recém-nascido.
Fortalecer os sistemas de saúde
para melhorar o acesso a serviços
de saúde materna, neonatal e
infantil
O acesso universal da atenção à mãe, ao
recém-nascido e à criança deve incluir
a prestação de assistência capacitada ao
parto. Os serviços devem proporcionar a
continuidade da atenção, assegurando que o
acesso à assistência durante a gravidez, o parto
e o pós-parto se estenda ao primeiro mês de
vida e mais. A chave é um monitoramento
efetivo para assegurar a adesão às normas,
pautas e protocolos. Isso inclui supervisão de
92
apoio contínuo, fortalecimento dos sistemas
de referência e administração formativa e
responsável, acompanhamento programado,
apoio com ênfase na atenção primária de
saúde e um processo de auditoria social para
validar os resultados.
Acesso universal à atenção
É essencial reformular o currículo de
treinamento em serviço e da educação préserviço, a fim de avaliar e melhorar a adequação
de cursos de treinamento, particularmente
os relacionados com a atenção do recémnascido. As necessidades prioritárias incluem
habilidades e conhecimentos relacionados com
a atenção essencial ao recém-nascido, atenção
de bebês vulneráveis, como os lactentes
nascidos com baixo peso e os nascidos de
mães soropositivas para HIV, e a identificação
de atenção essencial ao recém-nascido doente.
Deve ser dada prioridade ao conhecimento
e às habilidades relacionadas com a gestão
efetiva de infecções, asfixia ao nascimento
e hipotermia (regulação térmica do recémnascido prematuro), que são as principais
causas de morte.
Devem ser também fortalecidas as políticas
dos governos e as respostas programáticas
para abordar a educação da mulher e os
problemas de empoderamento. É essencial
vincular as organizações de desenvolvimento
da mulher e da comunidade, em particular
as ONGs e as entidades de caráter religioso
com comprovada eficácia e credibilidade
no nível da comunidade, com o governo e
os sistemas de saúde, com o fim de obter as
sinergias necessárias para conferir à mulher
maior poder de decisão, assegurar um apoio
amplo, com vistas às necessidades de saúde da
mãe e do recém-nascido, por parte da família
e da comunidade, melhorar a cobertura
e a qualidade e levar a atenção aos mais
marginalizados. Os grupos marginalizados
incluem os pobres urbanos e rurais e as
populações indígenas e afrodescendentes.
Atenção contínua
É necessário um enfoque holístico e integrado,
refletido no modelo de atenção contínua, para
abordar a saúde do recém-nascido no contexto
da saúde materna, neonatal e infantil.49
Isto inclui o seguinte:
(a) Atenção da pré-gravidez ao pós-parto inclui
atenção de saúde a meninas e mulheres
em idade reprodutiva e orientação com
referência a comportamentos saudáveis,
planejamento familiar e nutrição,
incluindo a necessidade de administraar
suplementos apropriados de ácido fólico.
Isso tem que ser vinculado com a atenção
à mãe no período pré-natal, no parto e
no pós-parto e com a atenção do recémnascido após o parto. Esse enfoque é
sumamente importante dada a conexão
muito estreita entre a saúde da mãe e a do
recém-nascido.
(b) Atenção contínua, do lar ao hospital, é
um aspecto chave. Como muitos nascimentos e mortes neonatais ocorrem nas
casas e inclusive nos estabelecimentos jà
que recebem alta em forma prematura,
existe a necessidade de incluir a família
e a comunidade. Muitos fatores tradicionais afetam os comportamentos familiares, como, por exemplo, quando e onde
procurar atenção. Em conseqüência, as
estratégias de comunicação e mobilização
das comunidades são essenciais para promover comportamentos saudáveis relacionados com a atenção preventiva básica
e para motivar a busca de atenção apropriada. Esses componentes estão cobertos
na estrutura da BASICS/CDC/USAID
denominada “caminho para a sobrevivência”.50 Esse modelo incorpora a necessidade de integrar e coordenar a atenção que
se entrega dentro e fora do lar. Não basta
93
simplesmente fomentar a busca de atenção, que pode mesmo resultar em perda
de credibilidade quando não há melhorias na qualidade dos serviços disponíveis
a nível de estabelecimento, e inclusive um
melhor comportamento de apoio pela
equipe de saúde. Este último é necessário
para promover a utilização dos serviços
de saúde. Também é benéfico um vínculo
ativo e respeitado entre a comunidade e
os estabelecimentos de saúde.
(c) Atenção contínua, dos serviços preventivos
aos curativos, é essencial para conseguir
uma redução sustancial da mortalidade
neonatal. Embora a prevenção seja importante, é inevitável que os bebês apresentem problemas de saúde e tenham de
receber tratamento. Isto é, na realidade, o
fato que acusa maior freqüência na comunidade.
Devido a vários desafios, inclusive insuficiência
de recursos tanto financeiros como humanos,
a provisão total de atenção contínua é muito
difícil de ser alcançada. Em conseqüência,
a priorização de atividades para atender
aos requisitos locais, começando com as
intervenções mais viáveis e passando a outras
gradativamente, ajudará. Assim também, o
trabalho com parceiros que podem abordar
diferentes componentes e aportar recursos
adicionais dará igualmente certo apoio.
Melhorar as habilidades e competências dos
provedores de atenção de saúde
A Declaração Universal dos Direitos Humanos
proclama que a “maternidade e a infância têm
direito à atenção e à assistência especial”; e
a Convenção sobre os Direitos da Criança
94
garante a ela o direito ao mais alto padrão da
saúde atingível.51
Para que as crianças possam alcançar o mais
elevado padrão de saúde, é necessário analisar
os papéis e funções dos provedores de atenção,
médicos, enfermeiras, parteiras e auxiliares de
enfermagem, inclusive os das zonas periféricas
(trabalhadores de primeira linha), com o fim
de assegurar a competência na área da saúde da
criança, e especialmente a do recém-nascido. É
indispensável assegurar que os provedores de
atenção estejam habilitados na atenção básica
essencial e de urgência ao recém-nascido, para
evitar mortalidade e prevenir a morbidade
neonatal.52, 53 Os programas de formação para
profissionais de saúde que cuidam de recémnascidos têm que enfatizar:
1) A atenção pré-natal, inclusive a imunização
antitetânica, a nutrição, preparativos para
o nascimento, planejamento familiar,
detecção precoce de complicações e o seu
tratamento.
2) A atenção essencial ao recém-nascido sadio, inclusive a atenção no nascimento,
como enxugar e agasalhar imediatamente
a criança, retardar o primeiro banho, encorajar o aleitamento materno imediato e
exclusivo, sem administrar alimentos prélácteos, atenção ao cordão, atenção extra
aos lactentes nascidos com baixo peso e
aos prematuros, inclusive atenção materna
tipo canguru e primeiras visitas pós-natais
dentro dos três dias após o nascimento,
com avaliação e atenção adequada.
3) A atenção imediata ao recém-nascido
doente, incluindo o manejo da asfixia ao
nascimento, administração de antibióticos
para sépsis e o efetivo encaminhamento
de casos problemáticos que requerem
atenção especializada adicional.
4) A atenção pós-natal, assegurando a
avaliação neonatal precoce.
5) As habilidades básicas para emergências
obstétricas e neonatais, inclusive o uso de
incubadoras, IVs e transfusões.
Em condições ideais, o cuidado das mães e
dos recém-nascidos deve ser realizado por
um atendente do parto capacitado, como um
médico, enfermeira ou parteira. Contudo,
há na Região um número significativo de
serviços prestados somente por uma auxiliar
de enfermagem em comunidades nas quais
são comuns os partos nos domicílio. Assim,
é essencial incluir e estabelecer vínculos
com parteiras tradicionais e trabalhadores
comunitários de saúde, como se destaca mais
adiante na seção sobre intervenções baseadas
na comunidade.
A adoção da AIDPI por vários países da ALC
criou um contexto que pode ser aprimorado
com o fortalecimento de elementos como o
componente neonatal, a qualidade da atenção
de saúde e das provisões, destacando o controle
de infecções e a identificação do baixo peso ao
nascer, como também a melhoria da atenção
na hora do nascimento.
Embora os países com TMI mais baixa tendam a mostrar uma alta percentagem de partos
assistidos por pessoal capacitado, contar somente com parteiras capacitadas nem sempre
melhora os resultados, conforme indicam os
dados de alguns países da ALC (Apêndice 1).
A redução da mortalidade neonatal exige um
melhor treinamento, com controle de qualidade e supervisão de apoio; melhoras infra-estruturais, aprovisionamento e manutenção de
equipamento básico; abastecimento e medicamentos para a atenção preventiva, curativa e
de emergência. Além das habilidades técnicas
necessárias, a consideração de práticas culturais locais e um melhor comportamento de
apoio e comunicação interpessoal por parte
dos provedores de atenção podem contribuir
significativamente na aceitação dos serviços de
saúde pela família.
Melhoria da qualidade da atenção hospitalar
ao recém-nascido
Nos hospitais de maior complexidade, as
unidades de atenção especial e tratamento
intensivo do recém-nascido têm que prestar
mais atenção à qualidade. Em particular,
devem se concentrar no controle da asfixia,
na prevenção de infecções—especialmente a
infecção adquirida no hospital—e a adquirir
pessoal competente, adequado e com
experiência na atenção ao recém-nascido,
no uso de equipamentos e na distribuição
correta de medicamentos. Nos centros mais
complexos, são necessárias unidades separadas
para cuidar dos recém-nascidos em risco e
doentes. Também éimportante a escolha de
procedimentos e equipamentos. Deve-se dar
prioridade a procedimentos que sejam menos
invasivos, apresentando, portanto, menos
probabilidade de resultar em infecções, junto
com equipamento que possam ser facilmente
mantidos e vistoriados. Embora sejam úteis,
equipamentos como as incubadoras e os
ventiladores devem ser comprados somente por
unidades com acesso aos recursos mencionados
95
Melhorar a qualidade dos serviços a nível de estabelecimento
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Promover um enfoque holístico com atenção contínua (a) da pré-concepção, da gravidez, do parto, do
período neonatal e da infância, (b) do lar ao hospital e (c) da atenção preventiva à curativa.
Pôr em prática planos e ações para promover sua ampliação e sustentabilidade.
Assegurar treinamento adequado dos profissionais da saúde, junto com controle de qualidade e supervisão
de apoio.
Promover a compra de provisões adequadas e atualizadas (medicamentos apropriados e equipamento adequado), particularmente para estabelecimentos do primeiro nível.
Fortalecer e implantar um sistema de triagem, com provisão apropriada de atenção de qualidade nos diferentes níveis, com bons sistemas de referência e contra-referência.
Promover estratégias de comunicação no nível de estabelecimento para comportamentos familiares chaves,
visando melhorar a saúde do recém-nascido.
Estabelecer conexões permanentes entre parteiras habilitadas do estabelecimento e parteiras tradicionais da
comunidade, bem como com outros TCS/VCS, a fim de aumentar o encaminhamento de mães.
Planejar e iniciar desde cedo atividades visando atingir metas de longo prazo, tais como:
a. Melhoramento da educação pré-serviço de pessoal médico, de enfermagem/obstetrícia e outras categorias paramédicas.
b. Aumento do número de parteiras habilitadas competentes, especialmente enfermeiras e parteiras disponíveis 24 horas por dia, com apoio adequado de medicamentos, materiais, equipamento e sistemas
efetivos de referência.
e com pessoal capacitado que possa usá-los
eficientemente. Do contrário, podem gerar
problemas como infecção e aumento da
mortalidade. É da máxima importância contar
com médicos e enfermeiras adequadamente
treinados e competentes, e com equipamento
apropriado para proporcionar uma ótima
atenção aos recém-nascidos.
Fortalecimento e inclusão do setor privado
Os pofissionais do setor privado, como
médicos ou enfermeiras, devem ser incluídos
no fortalecimento e construção de novas
capacidades, uma vez que eles também podem
participar na provisão de atenção aos recémnascidos. Na ALC, o pessoal de atenção de
96
saúde formal, como os médicos, pode não ter
recebido treinamento obstétrico ou não ter
competência total nessa área. No setor público,
pode-se formar e apoiar pessoal habilitado em
atenção neonatal, como destacado acima.
No nível da comunidade, são também provedores privados as pessoas que vendem medicamentos e alguns curandeiros tradicionais.
Estes podem ser treinados para promover
comportamentos saudáveis, de forma semelhante aos TCS.
Melhorar educação pré-serviço
A educação em serviço ou contínua pode ser
lenta e cara. Além de tirar o pessoal de seu tra-
balho durante os períodos de treinamento. Por
isso, essa possibilidade deve ficar reservada para
atualizações e cursos de revisão. É, portanto,
essencial que a educação pré-serviço de médicos, enfermeiras, parteiras e pessoal paramédico seja melhorada, para que, na habilitação ou
posteriormente, o pessoal em questão tenha
competência e habilidades na atenção essencial
ao recém-nascido. No mínimo, as habilidades
necessárias incluem atenção preventiva básica,
ressuscitação em caso de asfixia ao nascimento, atenção de problemas menores, inclusive
infecções, administração de antibióticos tanto
orais como injetáveis e identificação dos sinais
de perigo e referências eficazes.
C.
Promoção de intervenções nas
comunidades
Um número significativo de nascimentos e
mortes neonatais ocorre nas casas. Mesmo nos
partos institucionais, as mães e os recém-nascidos recebem a alta muito cedo. Por isso, é de
extrema importância a inclusão da comunidade na promoção de comportamentos saudáveis
(por exemplo, amamentação imediata e exclusiva, manutenção do lactente agasalhado e enxuto) e a procura o antes possível de uma atenção apropriada para os problemas. A Região
precisa também investir em planos para preparar o nascimento, transporte comunitário
e sistemas de vigilância. O transporte de uma
mãe ou de um recém-nascido com problemas
a um estabelecimento apropriado de atenção,
dará melhores resultados de saúde.
Papel dos trabalhadores comunitários de saúde
A atenção na comunidade inclui, não só
programas de formação profissional de ATPs,
a capacitação de todos os trabalhadores
comunitários de saúde e voluntários
disponíveis, como promotores de saúde, ATPs
e outros atores sociais tais como professores,
membros de associações e uniões de jovens,
de acordo com o nível de compreensão. As
intervenções devem incluir estratégias de
comunicação e mobilização das comunidades
para promover comportamentos saudáveis
aumentando o uso apropriado dos serviços de
saúde existentes. A atenção na comunidade é
importante em todos os países e regiões, mas
um aumento da ênfase e uma participação
maior dos TCS e VCSs, inclusive parteiras
tradicionais, são essenciais em áreas com
acesso geográfico difícil, as quais, via de
regra, não são cobertas por outros serviços
de saúde. Existem ATPs nas comunidades
faz muito tempo, e elas gozam de estreito
relacionamento e credibilidade junto a
muitas famílias. Através da mobilização das
comunidades e mediante o estabelecimento
de um bom vínculo com as parteiras, os TCS/
VCSs podem ser rapidamente notificados
de novos nascimentos. Isso pode promover
visitas pós-natais a domicílio desde o primeiro
momento.
Nas situações em que o parto é assistido por
membros da família não treinados, há desafios
óbvios no trato de complicações do nascimento
e problemas neonatais. Com respeito à busca
apropriada de atenção, é possível que as mães
não se sintam à vontade recebendo atenção
de profissionais de saúde formais. Práticas
culturais e superstições também podem inibir
a procura de atenção neonatal e pós-parto.
Há um crescente interesse em estabelecer
vínculos entre ATPs e parteiras habilitadas,
usando aquelas para detectar sinais de perigo
97
e promover o encaminhamento precoce de
casos com problemas. A promoção de práticas
chaves na atenção da mãe e do recém-nascido e
a informação geral para a comunidade devem
acompanhar de perto a promoção do uso
dos serviços de saúde. No domicílio também
pode haver lugar para habilidades salvadoras
de vida.54
Mobilização comunitária e social
A participação comunitária e o compromisso
familiar são essenciais na atenção da mãe e
do recém-nascido. As ONGs, organizações
de cunho religioso, autoridades civis e os
serviços de saúde locais podem desempenhar
importantes papéis na mobilização da
comunidade e na capacitação de organizações
comunitárias. As organizações de mulheres que
receberam treinamento em atenção materna
e neonatal são bem conhecidas pelo seu
papel na promoção e defesa de uma atenção
apropriada. Destaca-se também o especial
papel das avós na promoção de mudanças de
comportamento na comunidade.55
A participação dos homens também é
necessária na mobilização das comunidades.
Há particular necessidade deles para facilitar o
empoderamento da mulher, assumindo parte
das funções da atenção de saúde e organizando
o transporte de emergência. Grupos da
comunidade podem também desempenhar
um papel benéfico no estabelecimento de
redes de apoio da emergência. O acesso ao
transporte pode representar a diferença entre
a vida e a morte para as mulheres e para
os recém-nascidos que estão em risco ou
apresentam complicações.
98
Também existe a necessidade de pôr em prática uma gestão inovadora no lar ou na comunidade de pelo menos algum dos problemas
neonatais quando não é possível fazer o encaminhamento, principalmente em situações
em que o acesso geográfico aos serviços de
saúde é a principal barreira ao recebimento de
uma atenção oportuna.
A adoção de comportamentos saudáveis,
como a obtenção do acesso à atenção prénatal e atendimento qualificado no parto,
amamentação imediata e exclusiva, e a procura
de uma atenção apropriada para os problemas
neonatais, é fundamental para melhorar a
atenção tanto a nível da comunidade como
dos serviços de saúde.
As estratégias que são úteis para efetivar
a adoção de comportamentos saudáveis
incluem:
Comunicação interpessoal: As mensagens
chaves podem ser transmitidas eficientemente
por intermédio de trabalhadores comunitários
de saúde, voluntários e pessoal dos serviços de
saúde. É útil o fortalecimento de capacidade
dando ênfase a boas habilidades de comunicação e negociação, com mensagens chaves
que sejam limitadas e claras. Assim como em
todo treinamento, são essenciais a garantia
de qualidade, a supervisão de apoio e o monitoramento. As estratégias de comunicação
no nível das instalações de saúde talvez sejam
mais desafiadoras, dado que o pessoal tende a
participar mais na prestação de assistência e
menos na educação sanitária. A carga, porém,
pode ser aliviada com a utilização de trabalhadores da comunidade reconhecidos e bem
treinados no nível dos estabelecimentos periféricos ou a designação, mediante rotação, de
um profissional de saúde específico para passar as mensagens.
Métodos tradicionais: Em algumas comunidades, métodos tradicionais como o teatro de
rua e de marionetes são úteis e bem aceitas
para passar informações importantes.
Comunicação de massa: Além dos métodos
mencionados, o uso dos meios de comunicação
massivos pode ser uma ferramenta valiosa
para dar ampla divulgação a mensagens
chaves; o alto custo dessa estratégia é, porém,
problemático. Recomenda-se assegurar o apoio
do governo para subsidiar o custo e motivar a
participação dos doadores de recursos.
Intervenções de apoio e estratégias de comunicação de base comunitária
1.
Fortalecer a capacidade dos trabalhadores comunitários de saúde essenciais, voluntários e parteiras tradicionais, bem como de outros atores apropriados, com controle de qualidade e supervisão de apoio.
2.
Implementar estratégias de comunicação para promover comportamentos saudáveis (ver seção sobre comunicação).
3.
Promover estratégias de mobilização social/comunitária para a participação ativa dos líderes civis e religiosos,
de grupos como os integrados por mulheres, avós, jovens e homens, para promover comportamentos
saudáveis e atender a necessidades específicas, inclusive preparativos para o nascimento, transporte e financiamento.
4.
Estabelecer e fortalecer os vínculos entre a comunidade e o serviço de saúde.
5.
Pôr em prática a gestão alternativa apropriada de casos no lar e na comunidade quando não é possível o
encaminhamento.
6.
Formular mensagens simples e priorizadas para promover comportamentos saudáveis essenciais.
7.
Passar as mensagens fazendo uso de várias estratégias apropriadas, inclusive comunicação interpessoal, métodos tradicionais e meios de comunicação massivos.
8.
D.
Explorar meios de subsidiar o custo do uso de meios de comunicação de massivos.
Criar e fortalecer sistemas de
monitoração e avaliação
A monitoração e avaliação (M&E) em todos os
níveis é um elemento chave do planejamento
de sistemas de saúde, prestação programática
de serviços e sistemas de informação sanitária.
O fortalecimento da capacidade de avaliar o
impacto, bem como monitorar o desempenho,
é crucial para reduzir a mortalidade neonatal,
mitigar a vulnerabilidade e melhorar a
saúde neonatal. O estabelecimento de metas
99
intermediárias viáveis é uma prioridade chave
no desenvolvimento de um sistema de M&E.
Para acompanhar o progresso dos programas
de saúde neonatal e as ações respectivas,
é indispensável contar com programas de
monitoração e avaliação implantados para
documentar os resultados e avaliar tanto
o serviço de atenção como a resposta da
comunidade. Também é importante verificar
se as políticas públicas planejadas estão sendo
executadas. Um sistema de monitoração bemsucedido também ajuda a identificar barreiras
e brechas de eqüidade no acesso a serviços de
qualidade. O monitoramento deve ser parte
integrante da implementação de programas; e
a análise de dados na tomada de decisões deve
ser parte da cultura de trabalho entre o pessoal
de saúde. É necessário estabelecer sistemas de
M&E para ajudar a assegurar que os grupos
vulneráveis ou marginalizados sejam visíveis e
tenham cobertura dos serviços de saúde.
O estabelecimento ou fortalecimento de
sistemas de registro vital, inclusive o registro de
nascimentos (com peso ao nascer), o registro
de mortes fetais e neonatais (com idade ao
morrer), é um passo crítico no desenvolvimento
de sistemas de monitoramento e avaliação.
Esses sistemas devem permitir, no mínimo,
o registro exato e oportuno dos eventos e a
comunicação dos resultados, proporcionar
dados para avaliação da cobertura e qualidade
do serviço e da resposta da comunidade.
Como o monitoramento é também um
componente essencial do planejamento e
execução de programas, a análise de dados
para a tomada de decisões operativas deve ser
parte das descrições de cargo para o pessoal de
saúde. Por esse motivo, é essencial elaborar um
100
conjunto de indicadores-padrão mínimos cujo
recolhimento é viável. Além disso, os dados
devem ser regularmente examinados nos níveis
chaves para monitoramento dos resultados e
planejamento e implementação de mudanças,
con o fim de promover a consecução de metas
e resultados definidos.
As maneiras de fortalecer e melhorar o sistema
de saúde para a coleta e análise de dados através
dela incluem o registro obrigatório dos recémnascidos e a notificação de mortes fetais e
neonatais; formulação de políticas com base em
fatos, em contextos prioritários; financiamento
confiável de intervenções essenciais mediante
alocações orçamentárias previsíveis; garantia
de adequação no desenvolvimento de recursos
humanos; obtenção de eficiência na cadeia
de fornecimento e nos sistemas logísticos;
e garantia de acesso gratuito a um pacote
essencial de serviços de saúde.
Métodos de avaliação como a análise de casos,
as auditorias perinatais e a autópsia verbal têm
sido úteis na detecção de problemas de saúde
neonatal relacionados com a provisão de
serviços e da demanda da comunidade por eles.
Embora cada método tenha suas vantagens,
é necessário ter o cuidado de envolver os
provedores de atenção e a comunidade, como
também escolher a tecnologia apropriada para
cada situação local.
Em condições ideais, os recém-nascidos
devem ser pesados e registrados ao nascer. O
registro do peso ao nascer ajuda a monitorizar
efetivamente a ocorrência de baixo peso
ao nascer. Atualmente, dados desse tipo
estão disponíveis predominantemente para
nascimentos em instituições (ver Apêndice 1).
A recente revisão da ação global sobre a saúde
da criança sugeriu também monitoração da
prevenção de transmissão materna do HIV,
embora isso requeira seguimento durante a
infância.56 Assim, embora esteja disponível um
grande número de indicadores,57, 58 na prática
é essencial limitá-los a uns poucos indicadores
básicos y fundamentais cuja coleta é viável.
Os países vêm tirando partido das Pesquisas
Demográficas e de Saúde externas e das
Pesquisas de Saúde Materno-infantil que são
realizadas rotineiramente em todos os países
da Região. Contudo, é necessário que os
países e os ministérios da saúde melhorem seus
próprios sistemas de levantamento de dados,
incorporando não só indicadores neonatais
críticos e estatísticas vitais, mas fortalecendo
também a capacidade de uso apropriado dos
dados colhidos a nível local e distrital.
Os sistemas de vigilância comunitários visam
recrutar a comunidade e os atores sociais para
gerar processos dinâmicos de coleta, análise e
resposta com ações concretas aos problemas
de saúde observados. Para uma comunidade, o
próprio ato de registrar eventos de morbidade
e mortalidade pode ser uma poderosa
ferramenta para concentrar a atenção na saúde
da mãe e do neonato.
Promoção de estratégias essenciais para monitoração e avaliação
1)
Selecionar os indicadores-chave priorizados e viáveis, tais como
(a)
Taxa de mortalidade neonatal
(b) A taxa de mortes fetais—preferentemente diferenciadas entre natimortos extraídos dado que algumas
das mortes fetais podem ser prevenidas e alguns casos são na realidade mortes neonatais prematuras.
(c)
% de partos assistidos por atendentes capacitados
(d) % de nascimentos no nível de estabelecimento
(e) % de mulheres grávidas que receberam duas ou mais visitas de atenção pré-natal
(f)
% de recém-nascidos amamentados dentro de uma hora após o nascimento
(g)
% de recém-nascidos amamentados exclusivamente dentro do primeiro mês
(h) % de bebês que recebem atenção pós-natal dentro de três dias
(i)
% de comunidades com planos de transporte em caso de emergência
(j)
% de mulheres que têm acesso à atenção pré-natal com um plano preparativos para o nascimento
2)
Promover o monitoramento contínuo das estatísticas vitais por autoridades/governos locais
3)
Além da coleta de dados a ser encaminhada aos centros nacionais, promover a revisão e uso local dos dados, com o fim de melhorar serviços com a participação dos líderes da comunidade
4)
Os sistemas de monitoramento tamêbm devem ter meios intrínsecos de assegurar que os grupos pobres e
marginalizados sejam cobertos
5)
Criar sistemas de vigilância comunitária com planos de ação na comunidade
101
5. Repercussões financeiras
O Relatório da OMS de 2005, Para que Todas as Mães e Crianças Contem, acentuou que “mais
de 6 milhões de crianças podem ser salvas com simples atenção de saúde”.59 A Bellagio Child
Survival Series diz que, se a cobertura de intervenções comprovadas fosse aumentada, 63% de
todas as mortes infantis e 35% a 55% dos óbitos neonatais poderiam ser evitados.60 Essa análise
também indica que 90% das mulheres e dos recém-nascidos poderiam ser cobertos por essas
intervenções por apenas US$1 per capita.
É essencial que os países da ALC aloquem
verbas em seus orçamentos nacionais e locais
para a execução de suas intervenções planejadas.
Além disso, os organismos internacionais de
cooperação também devem designar recursos
para tornar viáveis os esforços do país.
Vassil Anastasow
A nova Parceria Global para a Saúde
Materna, Neonatal e Infantil é prova de que
organismos internacionais como a USAID,
a OPAS/OMS, o UNICEF e o Banco
Mundial estão empenhados na redução dos
óbitos infantis e neonatais. Isso oferece a
oportunidade para criar organismos coordenadores, nos níveis de país e regional, para a
assistência tanto técnica como financeira.
Dar ao bebe muito amor e carinho
102
6. Os próximos passos
Um documento de estratégia regional como este só é útil quando é aplicado a nível nacional e se
produz a redução da mortalidade e da morbidade neonatal. Será preciso que os diferentes países
determinem quais ações são mais apropriadas para eles para progredir no sentido de atingir as
MDM 4 e 5. Destacam-se adiante algumas sugestões para os próximos passos que os países talvez
desejem considerar para seguir à frente.
1) Reexaminar os principais componentes da
estratégia regional e formular uma versão
adaptada que possa ser aplicada dentro do
país para atender aos requisitos locais.
c. Estabelecer vínculos ativos com
parceiros que trabalham nos níveis
de governo, de serviços de saúde e da
comunidade, nos setores público e
privado.
2) Trabalhar com parceiros e:
a. Formar um Grupo de Estudos ou
Comitê Nacional com elementos
chaves interessado na saúde do recém-nascido, inclusive representantes do governo, outros interessados
diretos, ONGs, OCR, associações
profissionais e outras organizações.
b. Formar grupos menores de trabalho
para componentes específicos tais
como fortalecimento de capacidade
com controle de qualidade e supervisão de apoio, atenção baseada na
comunidade e estratégias de comunicação, bem como o monitoramento e
avaliação
3) Formular um plano de trabalho para melhorar a saúde do recém-nascido no contexto da saúde materno-infantil durante
um período definido.
4) Identificar ações fundamentais priorizadas
e viáveis para começar durante a fase
inicial, durante o primeiro ou nos dois
primeiros anos.
5) Definir o orçamento necessário para
pôr em prática atividades planejadas,
identificar fontes apropriadas de recursos
financeiros e levar a cabo a promoção de
ações apropriadas para obter recursos do
governo nacional e de outros interessados
diretos.
103
Apêndice 1
Mortalidade Neonatal e Materna, Partos Assistidos por Pessoal Habilitado e Bebês
de Baixo Peso ao Nascer, em países selecionados da Região da ALC, 1994-2000.
País
Taxa de
mortalidade
neonatal a
Haiti
Bolívia
Guiana
34
27
25
Taxa de
mortalidade
perinatal a
Razão de mortalidade
% de partos
materna
atendidos por
(100,000 nv) b,d,e
pessoal capacitado b
% de bebês com
baixo peso ao
nascer c
Cenário 1: TMN de 20 ou mais
República
Dominicana
Guatemala
Suriname
Honduras
Nicarágua
Equador
Peru
Paraguai
El Salvador
Brasil
México
19
18
18
18
16
16
16
16
15
15
Colômbia
Trinidad e Tobago
Venezuela
Panamá
Argentina
Jamaica
Barbados
Uruguai
Costa Rica
Chile
Cuba
14
13
12
11
10
10
8
7
7
6
4
19
54
523
31
230
40
123,3
Cenário 2: TMN de 15-19
28
91,7
23
77,7
30
n/um
28
108
23
87,3
20
76,4
20
185
20
174,1
20
173
20
64,6
22
62,4
Cenário 3: TMN inferior a 15
23
77,8
26
67d
18
57,8
15
43
14
40,1
17
95
17
n/um b
14
51d
13
36,3
8
17,3
14
52,2
24,2
60,8
94
21
7
12
97,8
11
31,4
90
62
77,2
78,6
71,1
85,9
79
96,6
93,4
12
13
14
12
16
11
9
7
10
8
95,7
99,6
99,7
91,3
99,1
95
100
99,3
97,5
99,8
99,9
9
23
9
10
8
10
10
8
7
5
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104
Apêndice 2
Figura 1 Atenção obstetrica e neonatal essencial (AONE)
Para a mãe (AOE)
Para o recém-nascido (AERN)
•
•
•
•
•
Antibióticos
Oxitocina
Anticonvulsivo (injetavel)
Remoção manual da placenta
Com
Remoção de produtos
embriónicos retidos (Dilatação e
curetagem ou MVA)
• Parto vaginal assistido
• Reanimação neonatal com
bolsa e máscara
• Monitoração da
temperatura corporal do
bebé
• Antibiótico especifico para
sépsis neonatal
• Atenção essencial do recemnascido (AERN)
• AOE Básico
COM
• Cesariana
• Transfusão de sangue
• AERN
COM
• Ventilação assistida
• Soluções IV
Funções básicas
de AONE
Funções
Abrangentes de
AONE
AOE: Atenção Obstétrica Essencial
AERN: Atenção Essencial ao Recem-Nascido
AONE: Atenção Obstétrica e Neonatal Essencial
105
Referências
1.
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107
RÉDUIRE LA MORTALITÉ ET LA MORBIDITÉ NÉONATALE EN AMÉRIQUE LATINE ET DANS LES CARAÏBES
Réduire la mortalité et la morbidité néonatale en Amérique Latine
et dans Les Caraïbes
UN CONSENSUS STRATÉGIQUE INTERAGENCES
Table des matières
Abréviations et sigles
Résumé analytique
1. Introduction
2. Contexte et initiatives d’accompagnement
2.1 Stratégies d’envergure mondiale
2.2 Stratégies d’envergure régionale
2.3 Mortalité néonatale dans la région ALC
2.4 Causes de mortalité néonatale
2.5 Influence des facteurs d’ordre maternel sur la mortalité néonatale
3. Enseignements tirés et contexte en région ALC
3.1 Réforme des systèmes de santé
3.2 Continuum de soins
3.3 Apport de soins aux nouveaux-nés
3.4 Soins par sages-femmes qualifiées et accès à ces services
3.5 Soins de proximité
3.6 Prise en charge intégrée des maladies infantiles
3.7 Vaccinations
3.8 Micronutriments
3.9 Allaitement maternel
3.10 Transmission du VIH de la mère à l’enfant
3.11 Surveillance
4. Stratégie régionale interagences destinée à faire reculer la mortalité néonatale
A. Instituer un cadre propice à la promotion de la santé néonatale
B. Renforcer les systèmes sanitaires pour améliorer l’accès aux services MNCH
C. Encourager les interventions de proximité
D. Développer et renforcer les systèmes de suivi et d’évaluation
5. Conséquences financières
6. Étapes à venir
Annexe 1
Annexe 2
Références bibliographiques
110
111
113
115
115
115
117
117
118
119
119
119
120
122
123
123
124
124
124
125
125
126
126
128
133
135
138
139
140
141
142
109
Abréviations et sigles
ART
CDC
TAR – Thérapie antirétrovirale
Centers for Disease Control and Prevention - Centres de contrle et de prévention de
la morbidité
CHV
Community health volunteer – Agent de Santé bénévole
CHW
Community health worker – Agent de Santé communautaire
DHS
Demographic Health Survey – Sondage démographique sur la santé
EOC
Essential obstetric care – Soins obstétriques essentiels
EONC
Essential obstetric and neonatal care – Soins obstétriques et néonataux essentiels
ENC
Essential newborn care – Soins essentiels aux nouveaux-nés
FBO
Faith-based organization – Organisation confessionnelle
HIV-AIDS Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immune Deficiency Syndrome – VIH/
SIDA : Virus d’immunodéficience humaine / Syndrome d’immunodéficience acquise
IMCI
Integrated Management of Childhood Illness – PCIME Prise en Charge Intégrée des
Maladies de l’Enfant
IMR
Infant mortality rate – TMI : Taux de mortalité Infantile
LAC
Latin America and the Caribbean – ALC : Amérique latine et Caraïbes
LBW
Low birth weight – Faible poids à la naissance
M&E
Monitoring and Evaluation – Suivi et évaluation
MADLAC Monitoreo del Apoyo Directo a la Lactancia Materna- Monitoring and Support for
Breastfeeding – Suivi et accompagnement de l’allaitement maternel
MCH
Maternal and child health – Santé maternelle et infantile
MDG
Millennium Development Goals – ODM : Objectifs de développement pour le
millénaire
MNCH
Maternal, newborn and child health – Santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant
MOH
Ministry of Health – Ministère de la Santé
MTCT
Mother-to-child transmission (of HIV) – Transmission de la mère à l’enfant (du VIH)
NGO
Non-governmental organization – ONG : Organisation non gouvernementale
NMR
Neonatal mortality rate – Taux de mortalité néonatale
PAHO
Pan American Health Organization – Organisation panaméricaine de la Santé
PMTCT
Prevention of mother-to-child transmission (of HIV) – Prévention de la transmission
de la mère à l’enfant (du VIH)
PVO
Private voluntary organization – Organisation volontaire privée
SNL
Saving Newborn Lives – Sauver la vie du nouveau-né
SUMI
Seguro Universal Materno Infantil- Assurance universelle des mères et des enfants
TBA
Traditional birth attendant – Matronne
UNICEF United Nations Children’s Fund – Fonds des Nations unies pour l’Enfance
USAID
United States Agency for International Development – Agence des États-Unis pour le
développement international
WHO
World Health Organization – OMS : Organisation mondiale de la Santé
110
Résumé analytique
La mortalité néonatale est un grand facteur de mortalité infantile dans la région de l’Amérique
latine et des Caraïbes (ALC). Elle fait aussi obstacle à la concrétisation des objectifs de
développement pour le millénaire. Dans cette région, la mortalité néonatale est estimée à 15
pour 1 000 naissances vivantes. La mortalité néonatale représente 60% de la mortalité infantile
et 36% de la mortalité infanto-juvénile. Près de douze millions de naissances sont répertoriées,
chaque année, dans la région. Mais, dans le même laps de temps, 400 000 enfants perdent la
vie avant l’âge de cinq ans, 270 000 avant d’avoir dépassé leur première année et, sur ce chiffre,
180 000 ne vivent pas au-delà de leur premier mois. Or, la majorité de ces décès peuvent être
évités. Les interventions alliant cout / efficacitésont bien documentées.
Si le taux de mortalité infantile recule dans
la région, les tendances de la mortalité
néonatale ne se sont pas améliorées au cours
des dix dernières années. Une stagnation qui
s’explique, en partie, par le peu de programmes
ciblant expressément les nouveaux-nés, les
enfants plus âgés ayant été privilégiés. Au
nombre des causes de décès néonatal dans la
région ALC, citons : les infections, l’asphyxie,
la naissance prématurée et les malformations
congénitales. Quelques-unes de ces causes
sont directes mais d’autres, comme dans la
plupart des cas de naissance prématurée et de
faiblesse pondérale, constituent peut-être des
facteurs de prédisposition. Plusieurs causes
sous-jacentes contribuent aussi à la piètre santé
néonatale dont les inégalités d’accès aux soins
de santé, le faible pourcentage de naissances
assistées par sages-femmes qualifiées et le
mauvais état de santé de la mère.
Cette stratégie régionale destinée à faire
reculer la mortalité et la morbidité néonatale
est le point d’orgue d’efforts de collaboration
qui ont commencé à partir du Jour de la
Santé dans le monde en 2005. Elle unit
bien des pays d’Amérique latine et suscite le
soutien du Groupe de travail inter agences qui
regroupe des représentants de l’Organisation
panaméricaine de la Santé (OPAS/OMS),
du Fonds des Nations unies pour l’Enfance
(UNICEF), de l’Agence des États-Unis pour
le développement international (USAID),
d’ACCESS, de BASICS, de CORE et de
Saving Newborn Lives (SNL)/Save the
Children/USA.
Cette stratégie vise à mettre en exergue et à
promouvoir les interventions éprouvées de
soins aux nouveaux-nés dans les communautés
et les services de santé, en ciblant d’abord les
groupes de population les plus vulnérables et
marginalisés. La stratégie fait fond sur le lien
étroit qui unit la santé du nouveau-né et de la
mère, puisque les interventions lancées pour
faire reculer la mortalité maternelle entraînent
aussi une diminution des décès et de meilleures
chances de survie après la naissance.
111
3) d’améliorer les capacités de riposte et la
qualité des services de santé en consolidant
les soins de santé primaire et les niveaux de
référence ; 4) de prodiguer des soins de santé de
manière probante, intégrée et culturellement
appropriée ; 5) d’actualiser et de perfectionner
les qualifications du personnel de santé ;
6) de promouvoir les interventions en vue
d’autonomiser les personnes, les familles et
les collectivités, et 7) de mettre en place un
système de surveillance, de suivi et d’évaluation
pour évaluer les progrès accomplis.
Sdenka Cespedes
Compte tenu des enseignements tirés,
la stratégie proposée est axée sur des
interventions éprouvées, étendues au
secteur tout entier afin: 1) d’instituer un
environnement propice à l’élaboration et à la
promotion de mesures publiques probantes à
tous les échelons en s’appuyant sur le modèle
MNCH (santé de la mère, du nouveau-né et
de l’enfant) du « continuum de soins », en
privilégiant les nouveaux-nés et en portant
un intérêt particulier à la communauté ; 2)
d’établir des courroies entre les programmes ;
Amener le bébé chez son médecin pendant
les premieurs trois jours de sa vie
112
1. Introduction
La naissance d’un enfant est un événement qui mérite d’être célébré dans la joie. Or, ce n’est pas
le cas dans des milliers de foyers pauvres d’Amérique latine et des Caraïbes (ALC) où une vie
nouvelle est trop souvent écourtée ou hypothéquée par la maladie.
Cette région présente des inégalités marquées,
que ce soit d’un pays à l’autre ou au sein d’une
même nation. Le taux d’alphabétisation, l’accès
aux infrastructures de base est plus faible et
la couverture des services essentiels de soins
à la mère, au nouveau-né et à l’enfant sont
moindres ou insuffisants chez les populations
démunies des villes et des campagnes, les
peuples autochtones et les habitants de souche
africaine. Des inégalités qui, dans bien des cas,
sont exacerbées dans des groupes marginalisés
à plusieurs titres. À titre indicatif, en Bolivie
et au Guatemala, près de la moitié des
pauvres sont des autochtones et au Brésil, les
descendants africains représentant 50 % des
démunis du pays.1 La région a fait de grands
progrès en termes de recul de la mortalité
infantile et infanto-juvénilemais le taux de
moprtalité néonatale que l’on constate dans
bien des pays de la zone n’a pas diminué dans
la proportion escomptée.2, 3 Par exemple,
le taux de mortalité néonatale en Bolivie
(TMN), qui a régressé de 34 % entre 1994 et
2003, reste l’un des plus élevés de la région.4
En Haïti, le TMN, qui n’a chuté que de 19 %,
est pourtant loin d’être négligeable, à 32 décès
pour 1 000 naissances vivantes. 5
La stratégie proposée pour la région en matière de protection néonatale est le point d’orgue
d’une démarche de collaboration qui remonte
au moins d’avril 2005, à un atelier organisé
le Jour mondial de la santé à Washington.
Cette rencontre, dont le but était d’explorer
les moyens d’améliorer l’état de santé des nouveaux-nés, avait réuni les représentants des ministères de la Santé de seize pays (Argentine,
Bolivie, Brésil, Chili, Cuba, Équateur,
Guatemala, Guyane, Haïti, Honduras,
Nicaragua, Paraguay, Pérou, République dominicaine, Salvador et Uruguay). Cette collaboration régionale continue a reçu le soutien
du Groupe de travail inter agences qui réunit
des représentants de l’Organisation panaméricaine de la Santé (OPAS/OMS), du Fonds
des Nations unies pour l’Enfance (UNICEF)
, de l’Agence des États-Unis pour le développement international, (USAID), d’ACCESS,
de BASICS, de CORE et de Saving Newborn
Lives (SNL)/Save the Children/USA.
La stratégie, dont le but est de faire reculer la
mortalité et la morbidité néonatale en région
ALC, est de promouvoir les interventions
éprouvées en matière de soins aux nouveauxnés dans les communautés et par le biais
de services de santé, en privilégiant les
groupes de population les plus vulnérables et
marginalisés. La stratégie fait fond sur le lien
étroit qui unit la santé du nouveau-né et de la
113
la santé des nouveaux-nés. Il contient aussi
des conseils à l’adresse des associations locales,
des organisations non gouvernementales, des
associationsscientifiques et des bailleurs de
fonds qui souhaitent se joindre aux efforts
déployés dans la région au service de la santé
des mères et des nouveaux-nés.
Christian Lombardi
mère, les interventions destinées à faire reculer
la mortalité maternelle entraînant, aussi, une
diminution des décès et de meilleures chances
de survie après la naissance. Le présent
document renferme des conseils à l’adresse des
décideurs et des autorités sanitaires chargés de
fixer des priorités, de mobiliser des ressources
et de coordonner les efforts destinés à protéger
Donner au bébé du lait maternel pendant la
première heure de sa vie et exclusivement.
114
2. Contexte et initiatives d’accompagnement
2.1 Stratégies d’envergure mondiale
Depuis le Sommet du millénaire convoqué à l’initiative de l’ONU en l’an 2000, la communauté
internationale a porté son engagement à atteindre les objectifs de développement pour le
millénaire (ODM) à un niveau sans précédent en appuyant, à l’échelon international, national
et local, diverses initiatives visant à faire reculer la morbidité et la mortalité chez les mères, les
nouveaux-nés et les enfants. Le quatrième objectif (ODM-4) vise à diminuer des deux tiers
la mortalité des enfants de moins de 5 ans, de 1990 à 2015. Le cinquième objectif (ODM-5)
traduit la volonté de faire reculer des trois quarts le taux de mortalité chez les mères au cours de
la même période.
Le Rapport sur la santé dans le monde de
2005 intitulé Pour que chaque mère et chaque
enfant compte et rendu public à l’occasion
du Jour international de la Santé, préconise
l’adoption d’une approche nouvelle dans le
but de sauver les mères, les nouveaux-nés et
les enfants.6 Ce bilan analyse les obstacles
sanitaires auxquelles se heurtent les femmes
avant et pendant la grossesse, à l’accouchement
et dans la période qui suit, pour elles et leurs
enfants. Il s’intéresse tout particulièrement
aux nouveaux-nés dont les besoins propres
ne sont pas correctement traités lorsque l’on
sépare les programmes de santé maternelle et
infantile. Le Partenariat mondial sur la santé
des mères, des nouveaux-nés et des enfants
(global Partnership on Maternal, Newborn
and Child Health ou PMNCH) a convoqué
un forum après la Journée mondiale de la
Santé en 2005. Une tribune qui a permis
de rassembler des responsables sanitaires,
des agences internationales, des partenaires
du développement et des groupes de la
société civile d’une importance cruciale. Les
participants ont affirmé leur engagement à
promouvoir la santé des mères, des nouveauxnés et des enfants dans la déclaration issue du
forum de New Dehli.
Le PMNCH, qui a été lancé officiellement
en septembre 2005, constitue un jalon dans
l’intérêt croissant que le monde porte à la
santé des femmes, des nouveaux-nés et des
enfants. Les buts de ce partenariat sont de
coordonner et d’intensifier la prise de mesures
à l’échelon national, régional et mondial en
faveur des ODM 4 et 5 dans le but de sauver
les vies de millions de femmes et d’enfants, en
augmentant l’accès à des interventions dont le
facteur cout / efficacité a été prouvé.
2.2 Stratégies d’envergure régionale
Les progrès ont été importants dans la région
de l’Amérique latine et des Caraïbes en matière de santé maternelle et infantile, malgré
115
les nombreux défis ; pour autant, ils restent
inégaux. La stratégie régionale destinée à réduire la mortalité et la morbidité maternelle,
qui a commencé en 2002, encourage la menée
d’interventions essentielles dans ce domaine.7
Les stratégies et les interventions mises en œuvres pour faire reculer la mortalité maternelles
feront régresser la mortalité néonatale et amélioreront la santé des nouveaux-nés dans une
mesure non négligeable. Les gouvernements
des pays d’Amérique latine et des Caraïbes
ont appuyé les objectifs 4 et 5 – soit réduire
le taux de mortalité des mères et des moins
de cinq ans – inscrits dans la déclaration du
Sommet du millénaire de l’ONU convoqué
en septembre 2000.8 Pour contribuer à aplanir les grandes inégalités relevées dans la région et en collaboration avec ses partenaires,
l’OPS/OMS œuvre en faveur de la couverture
universelle pour les interventions de santé
concernant les mères, les nouveaux-nés et les
enfants.9
Le quatrième ODM, qui vise à réduire des
deux tiers le nombre de décès d’enfants,
ne pourra être atteint dans la région qu’à
condition de parvenir à une réduction
marquée (de moitié environ) de la mortalité
néonatale. Les études montrent qu’il est
possible de diminuer la mortalité infantile
en améliorant la santé néonatale, grâce à des
interventions de santé simples, peu onéreuses
et à l’efficacité prouvée.10 Et pour que les pays
de la région ALC parviennent à réduire la
mortalité infantile et néonatale par le biais de
ces interventions qui ont fait leurs preuves, il
faut qu’ils corrigent les graves inégalités dans
l’accès aux soins.
Il y a eu des avancées. Toutefois, la majorité
des programmes de protection de la santé
maternelle et infantile dans la région vise les
116
mères, les nourrissons et les enfants, sans être
vraiment axés sur les nourrissons. Il reste que
plusieurs pays, dont le Brésil, le Chili, Cuba,
la République dominicaine et l’Uruguay ont
créé un poste national de coordination des
soins néonataux dans leurs services de santé
infantile et élaboré un ensemble d’interventions
sanitaires propres au nouveau-né.
Bien des pays de la région ont engagé une réforme de leur système de santé afin d’améliorer l’accès des moins de cinq ans aux soins de
santé. Ces dix dernières années, l’Argentine,
la Bolivie, le Brésil, l’Équateur, le Guatemala,
le Pérou et la République dominicaine se sont
dotés de programmes destinés à élargir l’accès
et l’utilisation des services de santé materno
infantile. Le Programme de santé familiale au
Brésil veille à la mise en œuvre d’une palette
de programmes de santé comme le Programme
de santé infantile et le Pacte national pour réduire la mortalité maternelle et infantile. Des
programmes dont le but est de faire reculer les
taux de mortalité maternelle et infantile de 15
% d’ici 2006 et de 75 % d’ici l’an 2015. Un
des objectifs du Programme pour l’humanisation des soins prénataux et de l’accouchement
mené par le ministère de la Santé est d’améliorer l’accès, la couverture ainsi que la qualité
des soins prénataux, du post partum, de l’accouchement et des nouveaux-nés.11
Depuis 1996, le gouvernement bolivien a
mis en place un régime d’assurances destiné
à élargir l’accès aux services de soins de santé
maternelle, néonatle et infantile. Le premier,
le Programme national d’assurances pour les
mères et les enfants, prévoit de réduire de
moitié la mortalité des mères et des enfants de
moins de cinq ans. Le but de ce programme
était d’améliorer et d’augmenter le recours
aux services de santé maternelle et infantile
en abaissant les barrières économiques. Le
Programme de soins gratuits pour les mères,
adopté dans le sillage de la loi pour la gratuité
des soins aux mères et aux enfants, est un
autre bon exemple d’accès et de recours accru
aux services de soins maternels et infantiles.
2.3 Mortalité néonatale dans la région
ALC
Près de 12 millions de bébés naissent, chaque
année, en Amérique latine et dans les Caraïbes.
Et chaque année, 400 000 enfants perdent la
vie avant l’âge de cinq ans, 270 000 avant
d’atteindre leur première année et, parmi
ces derniers, 180 000 ne dépassent pas leur
premier mois d’existence.12 Dans la région
ALC, la mortalité néonatale (que l’on définit
comme le décès dans les 28 premiers jours de
la vie)13 est estimée à 15 pour 1 000 naissances
vivantes, s’échelonnant de 14 (en Amérique
du sud) à 19 (dans les Caraïbes) pour 1000
naissances vivantes.14 Dans la région, le
pourcentage de mort-nés est proche du taux
de mortalité néonatale.15, 16 La mortalité
des nouveaux-nés représente 60 % et 36 %
respectivement de la mortalité néonatale et
de la mortalité infanto-juvénile alors que la
plupart de ces décès sont évitables.17, 18, 19, 20 Les
taux les plus élevés sont enregistrés en Haïti,
en Bolivie et au Guatemala. Ils dépassent de
5 à 6 fois le taux des pays où l’incidence de
décès est la plus basse, au Chili, au Costa Rica,
à Cuba et en Uruguay.21
Si les pourcentages exacts peuvent varier d’un
pays à l’autre, une approximation (surtout dans
les pays où le taux de mortalité infantile n’est
pas extrêmement élevé) est que deux tiers des
nourrissons décèdent au cours de leur premier
mois de vie et, parmi eux, deux tiers ou plus
ne vivent pas plus d’une semaine et, de ceux-
là, près des deux tiers encore ne survivent pas
leurs premières vingt-quatre heures.22, 23
Le profil de mortalité néonatale reste pratiquement inchangé ces dix dernières années,
même si le taux de mortalité des nourrissons recule dans la région. Une stagnation
qui s’explique, en partie, par une carence de
programmes ciblant spécifiquement les nouveaux-nés, les programmes ayant privilégié les
nourrissons et les enfants plus âgés. Plusieurs
facteurs sous-jacents fragilisent aussi la santé
néonatale, notamment les inégalités dans l’accès aux soins de santé primaire et la faiblesse
de la santé maternelle.
2.4 Causes de mortalité néonatale
Les causes de la mortalité néonatale dans la région ALC pour l’année 2004 sont : les infections (32 %), l’asphyxie (29 %), la naissance
prématurée (24 %), les malformations congénitales (10 %), divers , (5 %).24
Alors que certains facteurs sont des causes
directes de mortalité néonatale d’autres,
comme la prématurité et le faible poids à la
naissance, sont des facteurs prédisposants..
L’OPS estime que 9 % environ des nouveauxnés dans la région ALC souffrent d’une
insuffisance de poids à la naissance(moins
de 2,5 kg).25 Le faible poids de naissance est
étroitement lié à la morbidité néonatale et
on estime que 40 % à 80 % des nourrissons
qui meurent pendant la période néonatale
présentent ce problème.26 Un facteur qui vient
compliquer l’identification des nourrissons de
faible poids est le fait que les enfants nés à la
maison font rarement l’objet d’une pesée.
La part des décès qui serait imputable à la
naissance prématurée mérite d’être analysée de
117
plus près. La prématurité de part elle-même,
est la cause de décès seulement dans un nombre
limité d’extrême prématurité. La majorité des
prématurés décède de complications comme la
septicémie, qui peut se contracter à a maison
ou à l’hôpital, de troubles respiratoires et
d’asphyxie à la naissance.27 Le diagnostic correct
de prématurité est particulièrement difficile à
poser spécialement au niveau communautaire
et dans les institutions périphériques où l’âge
gestationnel est souvent mal évalué.
Il ne fait aucun doute, toutefois, que faible
poids de naissance et la prématurité sont des
facteurs très importants prédisposant à la
morbidité et à la mortalité. Ils méritent donc
d’être combattus, notamment sous l’angle
de leur rapport avec la santé maternelleLes
causes étant connues, la prévention serait
idéale mais constitue un défi. C’est pourquoi
il est essentiel d’améliorer la santé maternelle,
la qualité des soins prénataux et la prise en
charge de ces enfants en incluant des soins
supportifs aux nouveaux-nés (les soins dits
de « mère kangourou », par exemple, ou
le contact cutané interropu entre la mère
et l’enfant prématuré), la prise de mesures
supplémentaires pour prévenir l’infection et
l’aide à l’allaitement, dont l’adoption d’autres
méthodes d’alimentation jusqu’à ce que la
mère parvienne à allaiter complètement.
Il existe d’autres causes indirectes de mortalité
néonatale qui sont, notamment, d’ordre socioéconomique, comme la pauvreté, le manque
d’éducation – tout particulièrement des mères
– d’autonomie, l’accès insuffisant aux services
de santé et les pratiques traditionnelles néfastes.
Les groupes démunis en milieu rural et urbain,
d’autres communautés marginalisées ainsi
que des populations autochtones et de souche
118
africaine connaissent un taux de mortalité
néonatale d’une ampleur disproportionnée.
2.5 Influence des facteurs d’ordre
maternel sur la mortalité néonatale
Le bien-être du nouveau-né est, dans une
large mesure, tributaire de la santé de sa mère.
Le risque de décès chez une mère d’Amérique
latine et des Caraïbes est de 1 pour 130. Par
contre, dans des pays plus développés comme
le Canada, ce risque est de 1 pour 7 750.28
Dans les pays en voie de développement, le
mort de la mère pendant l’accouichement
peut se solder par la mort de son bébé.
Les facteurs d’ordre maternel qui influent sur
la santé du nouveau-né incluent, entre autres,
la malnutrition, l’âge de la mère (moins de 18
ans et plus de 35 ans), une parité supérieure
à cinq, un intervalle trop court entre les naissances (moins de trois ans), une hémorragie au
troisième trimestre de grossesse et les complications à l’accouchement (travail prolongé ou
arrêt du travail). Parmi d’autres causes affectant la survie du nouveau-né, citons les infections maternelles comme les maladies transmises par voie sexuelle (dont le VIH/SIDA et
la syphilis) et d’autres comme les infections
des voies urinaires et le paludisme. Le faible
niveau d’instruction de la mère, la mauvaise
qualité du régime alimentaire, les ressources
limitées et l’accès insuffisant aux services de
santé, le manque de soins pendant le travail,
l’accouchement et le post partum ainsi que
le peu de pouvoir de décision sont aussi des
facteurs qui pèsent lourd. La drépanocytose,
qui est un trouble génétique présent dans 5 %
de la population, surtout de souche africaine,
peut être prévenue grâce à des programmes de
dépistage et de conseils génétiques destinés
aux femmes.
3. Enseignements tirés et contexte en région
ALC
Plusieurs documents ont été publiés, ces dernières années, sur des interventions efficaces, peu
couteuses dont le but est d’améliorer la santé des nouveaux-nés. Les plus importants ont été
résumés dans une récente série d’articles du Lancet consacrée à la survie néonatale.29, 30 Certaines
de ces interventions concernent un échelon déterminé, comme l’établissement médical ou la
communauté, d’autres visent les deux. Des listes complètes permettent aux pays de passer ces
interventions en revue et de les adapter à leurs conditions locales31, 32, 33
3.1 Réforme des systèmes de santé
Bien des pays de la région sont devant la
nécessité de réformer leur système de santé
dans le but d’élargir l’accès et l’utilisation des
services de santé de qualité. L’un des obstacles
assez courants à l’accès sont les frais à payer
pour les soins de base à la mère et au nouveauné ; il s’agit d’un problème crucial tout
particulièrement pour les groupes démunis
et les plus vulnérables. En outre, il y a un
manque de modèle de prise en charge et de
stratégie avancée culturellement adaptée pour
remédier à l’éloignement géographique et au
manque de services de santé de qualité.
Soucieux de lever les obstacles d’ordre
financier, culturel et structurel qui limitent les
soins de santé pour les femmes et les enfants,
certains pays de la région ont entrepris un
processus de réforme réussi axé sur l’accès
à des services de santé de qualité pour ces
deux groupes. Ces réformes insistent sur la
continuité des soins pour promouvoir la santé
globale des femmes et des enfants (Brésil),
prévoient des initiatives nationales d’assurance
santé pour les mères et les enfants (Bolivie) et
des programmes de soins gratuits pendant la
grossesse (Équateur). D’autres pays appliquent
des stratégies avancées à l’aide de brigades
mobiles, de pharmacies communautaires et
de réseaux d’agents de santé communautaires
(au Guatemala, en Bolivie et au Nicaragua
notamment). Vu le lien étroit qui unit la
santé de la mère et de son nouveau-né, les
soins obstétriques essentiels ont été étendus
aux soins néonataux essentiels (au Honduras,
au Pérou et au Paraguay, entres autres) et les
besoins en personnel qualifié, fournitures,
appui communautaire et références médicales
ont été intégrés.
3.2 Continuum de soins
Le fait d’aborder la santé du nouveau-né
sous l’angle de la santé maternelle, néonatale
et infantile est un pas crucial vers l’abandon
d’une approche de fragmentation des services
de santé en faveur d’une approche intégrée
et holistique. Cet axe de « continuum de
soins » répond aux besoins de santé des mères
et des bébés, avant la conception, pendant
119
la grossesse, l’accouchement et la période
postnatale. Il requiert une coordination entre
le foyer, la communauté et les établissements
de soins où les femmes et les enfants peuvent
se faire soigner.
Au plan international, le modèle de
continuum de soins a été retenu par l’OMS
et par le Partnership for Maternal, Newborn,
and Child Health (PMNCH) comme étant
essentiel à la survie et au bien-être de la mère
et du nouveau-né. On ne peut pas envisager le
nouveau-né indépendamment de sa mère. La
survie du bébé se trouve dans les mains de la
sage-femme qualifiée qui s’occupe de la mère
comme du nouveau-né pendant les heures
cruciales qui suivent la naissance ou d’un
travailleur de santé communautaire formé,
lorsque la sage-femme n’est pas disponible.34
L’expérience donne à penser que la première
semaine de vie est la période la plus vulnérable
en termes de risque de mortalité néonatale et
que la survie d’un enfant est déterminée dans
les premières 24 heures. Dans les pays où le
taux de mortalité infantile n’est pas très élevé,
deux tiers environ de ces décès ont lieu au
cours du premier mois d’existence.
Il est capital d’intégrer des interventions
de santé entre le foyer et l’établissement de
santé pour empêcher le décès en période
néonatale, puisque bien des naissances ont
lieu à la maison et que les bébés nés dans les
institutions sont souvent exéatés tôt. Soutenir
la mère afin qu’elle nourrisse son bébé au
sein tout de suite et exclusivement, garder
le nouveau-né au chaud, retarder le premier
bain, connaître les gestes essentiels en cas
d’asphyxie, prévenir l’infection, prodiguer
des soins supplémentaires au nouveau-né
de poids faible et soigner le bébé malade,
sont des interventions importantes pour la
120
santé du nouveau-né. Beaucoup de facteurs
socioculturels influent sur les soins apportés
à la mère et au nouveau-né à domicile et
dans l’institution de santé. Il faut mettre en
place des stratégies de communication, de
mobilisation sociale et d’autonomisation pour
promouvoir les comportements propices à la
santé, dans le contexte des soins de prévention
de base et motiver les mères à rechercher les
services appropriés.
En dépit des efforts consentis pour
promouvoir la santé et prévenir la maladie,
le bébé peut souffrir de problèmes de santé
qui obligent la famille à rechercher l’aide
d’un prestataire de service approprié. Cette
éventualité entraîne donc une forte demande
de soins dans la communauté, un besoin de
services qui peut contribuer à la mobiliser en
vue d’une meilleure offre de services. Pour
encourager la mobilisation de la communauté,
l’autonomisation effective, la participation
– dont l’association de la communauté à la
préparation des plans de promotion de la
santé maternelle et néonatale – il est nécessaire
de formuler une stratégie de communication.
Soutenir les prestataires qui ont le sens
du contact et des différences culturelles
et utiliser, avec efficacité, les modes de
communication populaires et les mass médias
intégrés sont deux moyens de promouvoir les
comportements propices à la santé à la maison
et la recherche des soins appropriés, qui sont
autant de mesures susceptibles de faire reculer
la mortalité néonatale.
3.3 Apport de soins au nouveau-né
Les filières de formation de sage-femme
varient d’un pays à l’autre. À titre indicatif, au
Chili, en Équateur, au Paraguay, au Pérou, en
Uruguay, en Argentine, aux États-Unis et au
Canada, le métier de sage-femme exige quatre
à cinq ans d’université. En outre, tous les pays
ont des programmes de formation d’infirmière
et certains prévoient une spécialisation desagefemme. Les pays anglophones des Caraïbes,
de la Jamaïque, de Trinité-et-Tobago et de
Guyane ont tous fait des efforts particuliers
pour maintenir l’entrée directe dans les
programmes de formation de sage-femme.
Ces programmes prévoient notamment une
formation en établissement médical pour les
soins à la mère et au nouveau-né et certains ont
repris le modèle du « continuum de soins ».
Il est prouvé que la disponibilité de sagesfemmes prodiguant les soins requis aux bébés
sont deux facteurs essentiels pour faire reculer
la mortalité néonatale. Or, bien des pays de
la région ALC n’ont toujours pas institué de
programmes de formation d’infirmières sagesfemmes professionnelles (le Guatemala et la
Bolivie, par exemple).
quatre à six semaines après la naissance, même
si ce délai est plus court dans certains pays. Un
tel intervalle de temps, toutefois, ne permet
pas de couvrir la période cruciale de post
partum immédiat de la première semaine de
vie au cours de laquelle se produit la plupart
des décès des mères et des nouveaux-nés.
Si les soins à l’accouchement sont inadéquats
dans quelques pays, la prise en charge après
la naissance pose des difficultés plus grandes
encore. À titre indicatif, selon de récentes
données provenant du Pérou, 3 femmes sur
10 accouchent à la maison et plus de la moitié
d’entre elles (54 %) ne reçoivent aucun soin
postnatal.35 En Bolivie, 25 % seulement de
toutes les mères sont suivies médicalement
après la naissance.36 Or, l’absence de soins
après l’accouchement est une situation à haut
risque, vu que les cas de complications sont
élevés dans la période post-partum, à la fois
pour la mère et le bébé.
Dans bien des cas, la mère et son bébé sont
libérés de l’hôpital et autres établissements de
soin dans un délai compris entre six et douze
heures après l’accouchement, alors que la
probabilité d’une complication attentatoire
à leur survie est encore élevée. Il est essentiel
que mères et nouveaux-nés reçoivent des
soins postnataux précoces, sous trois jours
de l’accouchement, soit en établissement de
soins, soit à la maison, dans le but de prévenir
ou de prendre en charge les problèmes qui
se posent dans cette fenêtre de vulnérabilité.
Il y a manque de normes et de protocoles à
suivre pour les soins à apporter aux bébés à
haut risque, comme les prématurés et les
nouveaux-nés de faible poids ou encore les
bébés qu’il a fallu réanimer. Dans certains pays
de la région ALC, les pratiques culturelles en
matière d’accouchement et de période postpartum veulent que mère et bébé reste cloîtrés
à la maison pour une période pouvant aller
jusqu’à six semaines. La faible autonomie des
femmes, le manque de sensibilisation aux
besoins de la mère et de son nouveau-né, les
difficultés de transport et la mauvaise qualité
de soins dans certains établissements de santé
sont autant d’obstacles supplémentaires à
l’utilisation des services de santé.
Il faut compter, parfois, non seulement avec
une piètre qualité de soins, mais aussi avec
une mauvaise synchronisation des visites
médicales. Il n’est pas rare que la mère soit
priée de revenir au dispensaire avec son bébé
Le taux de mortalité néonatale est au plus
haut dans les pays où les accouchements ont
lieu principalement à la maison. D’après
les sondages de démographie et de santé, le
plus grand pourcentage d’accouchements
121
à la maison est recensé en Haïti (77 %), au
Guatemala (60 %), au Honduras (44 %), en
Bolivie (40 %) et au Nicaragua (33 %).37 Des
naissances auxquelles assistent souvent une
sage-femme traditionnelle ou, dans certaines
communautés, un simple membre de la
famille.
Par malheur, exception faite des pays où l’on
a constaté une baisse notable du taux de
mortalité néonatale, les soins de base les plus
essentiels pour le nouveau-né sont inadéquats,
tout particulièrement dans les établissements
de soins périphériques ou de premier échelon
où l’on manque, parfois, de moyens pour
prévenir l’infection et prendre en charge
les cas d’asphyxie. L’un des défis à relever,
y compris dans les hôpitaux de plus grande
capacité, sont les infections nocosomiales qui
sont un facteur non négligeable de mortalité
et de morbidité néonatale.
Dans des pays de la région comme le
Paraguay et la Bolivie, l’accès aux soins
obstétriques essentiels a été étendu aux soins
néonataux essentiels pour constituer ce qui
s’appelle désormais les soins obstétriques et
néonataux essentiels (OBNE). Ce modèle
de soins élargi prévoit, entre autres volets, la
surveillance de la température du nouveau-né
et l’administration d’antibiotiques spécifiques
en cas de septcémie. L’apport de soins OBNE
exige du personnel qualifié, des fournitures
médicales et le soutien de la collectivité et,
en cas de besoin, un plan d’urgence pour les
références vers un établissement qui offre des
services de soins obstétriques essentiels plus
complets. Les éléments d’un modèle de soins
obstétriques et néonataux essentiels, qui sont
indiqués en annexe 2, doivent être mis en
place, dans la mesure des possibilités.
122
D’autres protocoles de soins probants au nouveau-né ont été recensés dans divers pays du
monde. Il est important de tirer les enseignements de leurs expériences et d’identifier celles qui peuvent être adaptées en région ALC.
Le modèle SEARCH en Asie a été mis en
place par des agents de santé en contact avec
des matrones. Il prévoit l’apport de soins à
domicile pour le nouveau-né, dont la prévention et le traitement, surtout pour empêcher
l’asphyxie à la naissance et la septicémie qui
est traitée par des antibiotiques administrés
par voie orale et injectable. C’est ainsi que la
mortalité néonatale a reculé de 62 % en trois
ans.38, 39
3.4 Soins par sages-femmes qualifiées et
accès à ces services
L’accès à des soins de qualité, dispensés par
du personnel qualifié, est faible dans maintes
zones de la région ALC où sévissent les taux
les plus élevés de mortalité et de morbidité
maternelle et néonatale. En moyenne, 79 %
des accouchements dans la région ont lieu en
établissement médical [voir annexe 1], même
si l’on note de grandes variations entre les pays
et au sein d’une même nation. En milieu rural,
la disponibilité de sages-femmes qualifiées, de
fournitures médicales, de matériel en état de
fonctionnement et de centres de référence est,
souvent, limitée. En outre, un pourcentage
non négligeable de naissances en milieu rural
sont assistées par des aides soignantes qui n’ont
pas les compétences de sage-femme. Du reste,
une « aide sage-femme », même qualifiée, n’a
pas toujours les qualifications voulues pour
remédier aux difficultés qui pourraient frapper
à la fois la mère et le nouveau-né. C’est dans les
pays où l’accouchement se fait principalement
à la maison que le taux de mortalité néonatale
est le plus élevé.
3.5 Soins de proximité
Le projet bolivien WARMI, grâce auquel la
mortalité périnatale (soit la période courant de
cinq mois avant la naissance à un mois après
l’accouchement) a chuté de 50 % environ dans
les communautés du projet, a été le socle de cinq
projets de soins néonataux communautaires
dans la région.40 Ces interventions, qui sont
expliquées en détail dans des études de cas,
ont surtout été menées en zone périphérique
et éloignée, que les services de santé publique
ne couvrent pas facilement. Des organisations
volontaires privées (OVP) et des organisations
non gouvernementales (ONG) comme
SNL en Bolivie et au Guatemala, CARE au
Pérou et BASICS au Salvador ont été pour
beaucoup dans l’apport de services de soins
éprouvés, de coût modique afin de réduire la
mortalité néonatale dans les communautés.
On a découvert que ces organisations jettent
des ponts utiles entre les collectivités, les
prestataires de services de soins et les autorités
publiques. Parmi les éléments opérationnels
clés relevés dans ces études de cas, citons le
besoin 1) d’une gamme de personnel varié et
polyvalent ; 2) de confier des rôles déterminés
aux agents de santé communautaires et
aux matrones, notamment conférer un
rôle technique accru aux agents de santé
communautaires en zone choisie ; 3) de
proposer un paquet de soins essentiels au
nouveau-né ; 4) de réduire, au plus, la durée
de la phase de démarrage des programmes de
soins néonataux ; 5) d’identifier et de pourvoir
aux différents besoins programmatiques en
région rural et périurbaine ; 6) de trouver
et de promouvoir des moyens d’améliorer
l’utilisation de ces services et 7) de conclure
des accords de partenariat en vue de pérenniser
les programmes et de les porter à l’échelle
nécessaire.41
3.6 Prise en charge intégrée des
maladies infantiles
La stratégie globale de prise en charge intégrée
des maladies infantiles (PCIME) vise les enfants âgés d’une semaine à cinq ans. Son but
est de réduire la mortalité et la morbidité infantile en combinant une meilleure prise en
charge des maladies infantiles courantes, une
nutrition convenable et les vaccinations. Elle
prévoit des interventions destinées à améliorer les compétences des travailleurs sanitaires,
le système de santé ainsi que les pratiques
suivies par les familles et la collectivité. Le
volet néonatal, qui vient d’être développé, inclut les soins au cours de la première semaine
de vie. Il est reconnu comme essentiel pour
parvenir à réduire la mortalité des nouveauxnés. Depuis 2003, cette stratégie a été suivie,
à des degrés divers, en Bolivie, en Colombie,
en République dominicaine, en Équateur, au
Salvador, au Guatemala, en Guyane, en Haïti,
au Honduras, au Nicaragua, au Panama, au
Paraguay et au Pérou. Dans certains cas, elle
a été assortie d’une formation en réanimation
néonatale destinée aux travailleurs de santé
dans les établissements médicaux, en collaboration avec l’Académie américaine de pédiatrie, des organisations non gouvernementales
et des institutions sans but lucratif. De plus,
le cursus médical a été révisé de manière à inclure un volet néonatal dans des pays comme
la Bolivie, le Guatemala et le Honduras.
L’ OPS a appuyé la diffusion de la stratégie
élargie de la PCIME, en collaboration avec
les ministères de la santé, les associations
professionnelles nationales des pédiatres, des
spécialistes de péri- et de néonatalogie et les
associations communautaires. Le volet communautaire de la PCIME, dont la première
formulation remonte à 2002, a d’abord été
123
mis à l’épreuve en République dominicaine et
au Pérou. Il a subi une adaptation en fonction des enseignements tirés. Moyennant le
soutien de l’OPS, de l’UNICEF et d’ONG
comme SNL/Save the Children, le volet communautaire a été mis en œuvre en Bolivie et
au Paraguay. L’expérience cumulée de mise en
œuvre de la stratégie néonatale PCIME et les
enseignements tirés devraient influer, de façon
marquée, sur la politique des soins néonataux
et sur le développement des programmes dans
ces pays.
3.7 Vaccinations
Les vaccinations ont nettement contribué à
faire reculer la mortalité néonatale et infantile à travers toute la région ALC. En effet,
depuis 1990, le nombre de décès imputable
à la rougeole, au tétanos néonatal et à la méningite bactérienne causée par l’Haemophilus
Influenzae a diminué de plus de 95 % et la
mortalité due à la coqueluche a baissé de plus
de 80 %. La vaccination a aussi fortement joué
dans la diminution des cas de tétanos postpartum. Par ailleurs, la protection contre la
rubéole a permis de faire reculer la prévalence
des cas de syndrome de rubéole congénitale.
3.8 Micronutriments
Il est courant que les femmes en âge de procréer
souffrent de carences en micronutriments.
Bien des femmes entament leur grossesse sans
réserves suffisantes et affichent des déficiences qui peuvent gravement nuire à leur santé
comme à celle de leur nouveau-né. L’anémie
est un facteur de risque reconnu de mortalité
maternelle et de problèmes de santé périnatal lorsqu’elle se conjugue à une hémorragie
ante et post-partum. C’est aussi une cause de
décès à la naissance et de faiblesse pondérale.
124
L’anémie, qui a été constatée chez 40 % de
femmes enceintes en région ALC, s’échelonne
d’un peu plus de 20 % des cas en Argentine,
au Chili, au Mexique et en Uruguay à plus
de 50 % des femmes enceintes à Cuba et au
Pérou, pour atteindre 60 % dans certaines
îles des Caraïbes.42 La carence en acide folique expose le nouveau-né à un risque de malformation du tube neural, une malformation
congénitale dévastatrice porteuse de mortalité
ou d’invalidité à vie. Une carence en vitamine
A et en zinc peut contribuer à la fièvre puerpérale périnatale, en fragilisant les capacités du
corps à combattre l’infection.
3.9 Allaitement au sein
L’allaitement maternel est un facteur avéré capital de santé pour le nouveau-né et le nourrisson, tout particulièrement lorsque la mère
y recourt exclusivement et tout de suite après
l’accouchement Si l’on estime à 90 % le pourcentage de mères en région ALC qui allaitent
leur bébé au sein, 35 % seulement les nourrissent exclusivement de cette manière pendant
six mois.43 L’offre de thé ou d’autres liquides
au nouveau-né avant le lait maternel ou la
consommation précoce d’autres substances
est une pratique néfaste courante dans la région. Le recours à des techniques particulières comme laisser la mère et le bébé ensemble
après la naissance, le contact cutané constant
dans la première heure de vie et le suivi de l’allaitement au sein (cf. MADLAC en Équateur
et au Salvador) ont prouvé qu’ils permettaient
d’améliorer les résultats de l’alimentation au
sein. Au Salvador, avec l’appui de BASICS,
le ministère de la Santé a élargi l’intervention
au modèle MADLAC PLUS afin d’inclure
d’autres volets de soins de base essentiels au
nouveau-né.44
3.10 Transmission du VIH de la mère à
l’enfant
Depuis le tout début de la décennie 90, la pandémie du VIH compromet gravement la survie
des enfants d’Amérique latine et des Caraïbes,
en raison principalement du risque de transmission de la mère à l’enfant. Au Brésil, il est
estimé que 13 500 femmes enceintes étaient
séropositives en 2002. De plus, entre 2000
et 2003, le taux annuel d’incidence du SIDA
chez les enfants de moins de 13 ans accuse une
hausse de 24 %,à cause de la transmission maternelle du VIH.45 Dans les Caraïbes, et pour
la seule année 2002, l’ OPS/CAREC évalue à
2 500 – 4 000 le nombre d’enfants atteints de
l’infection, à la naissance.
Une intervention économique pour réduire le
taux d’infection par le VIH chez les enfants de
moins de 10 ans est de prévenir la transmission
de la mère à l’enfant. Cette stratégie complète
de prévention prévoit des services conseils et
un dépistage, à titre volontaire, pour les femmes enceintes et la référence médicale aux fins
de traitement antirétroviral pour les séropositives. Des soins prénataux de qualité peuvent
constituer une porte d’entrée pour les soins et
le traitement du VIH. Intégrée dans les soins
dispensés avant la naissance, la PTME (prévention de la transmission du VIH de la mère
à l’enfant) pourrait prévenir au moins la moitié des cas d’infection par le VIH chez les enfants. Aujourd’hui, plusieurs pays d’Amérique
latine et des Caraïbes offrent la PTME dans
la totalité de leurs services prénataux ; mais les
disparités de couverture sont grandes et le degré d’intégration de la méthode dans les soins
primaires reste variable. Sur 21 pays ayant
ayant fourni un rapport, 60 % se trouvent en
deçà de la couverture nécessaire.46
Le succès de la PTME est documenté dans
la région ALC. À titre indicatif, les Bahamas
qui affichaient une incidence du VIH chez les
enfants de moins d’un an de 3 cas pour 1 000
naissances vivantes en 1994 ne signale plus
aucun cas (pour 1 000) en 2002.47 D’autres
pays de la région signalent un certain succès
en termes de ralentissement de l’infection par
le VIH chez les enfants et de disponibilité
d’interventions de santé publique pouvant
contribuer à atteindre l’objectif de générations
non infectées dans les Amériques, d’ici l’an
2015.48
3.11 Surveillance
Plusieurs pays de la région ALC dont le Brésil,
le Salvador, le Guatemala, le Honduras, le
Paraguay et le Pérou ont mis en place des systèmes de surveillance de mortalité maternelle
et établi des comités chargés d’analyser le profil de décès chez les mères à l’échelon du pays
et des départements. Le Paraguay et la Bolivie
ont intégré la mortalité néonatale dans ces systèmes, sans être passés, toutefois, à la phase de
mise en œuvre.
Un défi continu pour la région est de mieux
intégrer les déclarations de décès des nouveaux
née et des mort-nés dans les registres d’état civil.
Dans bien des pays, il n’est pas jugé nécessaire
de déclarer officiellement le mort-né ou le
décès d’un nouveau-né. La plupart des pays
de la région ne suivent pas non plus, à titre
régulier, les indicateurs servant à la collecte
des données. Le passage en revue, l’analyse et
l’utilisation des informations recueillies aux
fins de prise de décisions présentent également
des insuffisances criantes.
125
4. Stratégie régionale inter agences destinée à faire
reculer la mortalité néonatale
Ce qui est faisable, pour améliorer la santé du nouveau-né
La mortalité néonatale est un grand facteur de mortalité infantile dans la région ALC et elle fait
obstacle à la concrétisation des objectifs de développement pour le millénaire. La plupart de ces
décès peuvent être évités et les interventions efficaces sont bien documentées. Il faut que les pays
formulent des stratégies et prennent des mesures clés afin de préparer, de mettre en œuvre, de
renforcer et d’élargir les interventions de nature à promouvoir la santé du nouveau-né dans le
cadre de la protection de la santé maternelle et infantile. Des activités qu’il convient de mener et
de coordonner à plusieurs échelons.
Compte tenu des enseignements tirés, la
stratégie proposée est axée sur des interventions
éprouvées, étendues au secteur tout entier
afin d’instituer un environnement propice
à l’élaboration et à la promotion de mesures
publiques probantes à tous les échelons en
s’appuyant sur le modèle MNCH (santé
de la mère, du nouveau-né et de l’enfant)
du « continuum de soins », en privilégiant
les nouveaux-nés et en portant un intérêt
particulier à la communauté ; d’établir des
courroies entre les programmes ; d’améliorer
les capacités de riposte et la qualité des
services de santé en consolidant les soins de
santé primaire et les niveaux de référence ; de
prodiguer des soins de santé efficaces, intégrés
et culturellement appropriés ; d’actualiser et de
perfectionner les compétences du personnel de
santé ; de promouvoir les interventions en vue
d’autonomiser les personnes, les familles et les
collectivités et de mettre en place un système
de surveillance, de suivi et d’évaluation pour
évaluer les progrès accomplis.
126
Les pays doivent agir tout de suite, en
privilégiant les domaines essentiels suivants
dans le contexte de la santé maternelle,
néonatale et infantile:
A.
Instituer un cadre propice à la
promotion de la santé néonatale
Pour faire reculer la mortalité néonatale, il faut
qu’il existe un environnement propice empreint
de l’engagement politique des autorités à mener
des interventions, à promouvoir l’application
de protocoles et de normes éprouvés et à
débloquer les moyens techniques et financiers
requis pour faciliter et appuyer la mise en
œuvre des activités nécessaires. Les autorités
publiques ne devraient pas simplement
renforcer leurs systèmes de santé mais aussi
répondre aux besoins des collectivités. De
même, les organisations, notamment les
ONG et les groupes confessionnels qui
travaillent bien à l’échelon communautaire,
devraient établir des liaisons avec les pouvoirs
publics et avec les systèmes de santé. Tous les
programmes devraient, a priori, prévoir des
stratégies ciblant les groupes les plus pauvres
et les couches sociales marginalisées pour
assurer une couverture de services adéquate et
appropriée.
Il faut s’efforcer de rehausser le profil de la
santé néonatale et d’étoffer les capacités en
vue de formuler une politique nationale
et de fixer des priorités dans le contexte
de la protection de la santé de la mère,
du nouveau-né et de l’enfant (MNCH).
Des interventions renforcées de MNCH
s’imposent pour améliorer l’élaboration d’une
politique et les activités de plaidoyer, mieux
focaliser les priorités et accroître l’efficacité
des programmes à l’échelon des services et des
collectivités. Faute de quoi, il n’y aura pas de
réduction marquée de la mortalité néonatale
et la région n’atteindra pas les cibles de baisse
de mortalité infantile prévues dans l’objectif 4
de développement pour le millénaire.
Il convient de dresser les cadres politiques
qui permettront d’améliorer la santé des
nouveaux-nés et de réduire la mortalité
néonatale en s’appuyant sur l’engagement de
dirigeants politiques de haut niveau. Il y a
lieu de formuler des lignes directrices et des
initiatives nationales claires en vue d’instituer
et de renforcer des systèmes d’enregistrement
d’état civil, veiller à financer – de manière
fiable – les interventions essentielles et régler
les questions afférentes aux personnel de santé
affecté à la santé néonatale, notamment les
besoins de formation avant l’entrée en poste,
et sur le tas, des médecins, sages-femmes et
infirmières.
Il est aussi capital de travailler avec les
partenaires clés en tenant compte de rôles
et d’objectifs clairs, et d’intégrer la santé
néonatale dans les programmes en place dont
la santé reproductive et maternelle (soins
essentiels et soins obstétriques d’urgence
compris) et la survie de l’enfant, dont la
PCIME, l’allaitement au sein et la nutrition.
Vu que l’on a tendance à négliger la santé
du nouveau-né au cours de l’intégration des
programmes, il faut mettre l’accent sur ce
dernier et prioriser les actions de manière à
promouvoir la santé néonatale.
Le renforcement des partenariats dans le cadre
d’un plan de participation devrait associer les
alliances conclues au plan mondial, régional,
national et local entre ministères de la Santé,
bailleurs de fonds, agences internationales
de coopération et autres parties prenantes
essentielles dont la société civile, les
guérisseurs traditionnels et les organisations
non gouvernementales. Il faut resserrer les
liens entre les organismes professionnels,
comme les associations d’obstétrique et de
gynécologie, de pédiatrie, de de périnatologie,
de néonatalogie et les groupes d’infirmières.
Dans le cadre de sa coopération technique
avec les pays, et d’autres partenaires l’OPS
mets l’accent sur la formulation de politiques,
le plaidoyer en faveur de la santé de la famille
et de la collectivité, la prestation de services,
le développement des ressources humaines,
le soutien à la mobilisation de ressources,
l’information et la gestion du savoir, la
surveillance ainsi que le suivi et l’évaluation.
127
Instituer un cadre propice à la promotion de la santé néonatale
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
B.
Engager des tâches continues et ciblées de plaidoyer pour que la santé du nouveau-né devienne une grande
priorité dans les politiques des autorités nationales et locales.
Identifier des « champions » pour soutenir le programme, mieux sensibiliser et mobiliser des fonds.
Mettre en place et renforcer des « cellules » ou des sections au sein des ministères nationaux, à l’échelon
infranational et local, qui se préoccupent surtout de santé néonatale dans le cadre des programmes de protection de la santé maternelle et infantile, et formuler puis appliquer des normes, des protocoles et des standards
éprouvés destinés à la fois aux systèmes de santé et à la collectivité.
En phase de planification et de mise en œuvre, élaborer des stratégies intégrant le ciblage des groupes vulnérables et marginalisés et promouvoir l’offre de soins sur une base équitable.
Encourager les tâches de plaidoyer et la mobilisation de fonds auprès :
(a) des autorités nationales,
(b) des diverses parties prenantes, à l’échelon local et international.
Rechercher un soutien technique aditionnel, selon les besoins, auprès des agences locales et internationales
pour profiter des enseignements tirés dans d’autres régions. Encourager la collaboration « sud-sud ».
Veiller à l’entretien d’une étroite collaboration avec les partenaires (autorités nationales et locales, autres parties prenantes, partenaires bilatéraux, ONG, guérisseurs traditionnels, organisations confessionnelles et autres
groupes dont les associations professionnelles) en dressant des plans pour les amener, sans tarder, à échelle.
Intégrer les activités de promotion de la santé néonatale dans les programmes en place comme les programmes de protection de la santé maternelle (soins obstétriques essentiels et d’urgence), la santé infantile,
dont la PCIME et les programmes de lutte contre le VIH-SIDA , de PTME de syphillis congénitale, en prenant
soin de mettre l’accent sur le volet santé du nouveau-né.
Renforcer les systèmes sanitaires
pour améliorer l’accès aux
services MNCH
L’accès universels aux soins MNCH devrait
prévoir l’apport de soins qualifiés, dès la
naissance. Ces services devraient assurer la
continuité des soins, en veillant à ce que
l’accessibilité aux services pendant la grossesse,
l’accouchement et la période post-partum,
s’étende au premier mois de vie et au-delà. Il
est capital d’assurer un suivi effectif dans le
but de faire respecter les normes, les lignes
directrices et les protocoles, ce qui suppose
une supervision continue, le renforcement
des mécanismes de référence et une gestion
128
formative avec prise de responsabilités,
calendrier de suivi, appui axé sur les soins de
santé primaire et processus d’audit social en
vue de valider les résultats obtenus.
Accès universel aux soins
Il est essentiel de revoir les curricula de
formation sur le tas ainsi que ceux des
formations avant l’entrée en service dans le
but d’évaluer et de rendre plus adéquats ces
cours, notamment ceux qui touchent à la prise
en charge néonatale. Au nombre des besoins
prioritaires, citons : les aptitudes et le savoir
requis pour prodiguer les soins essentiels aux
nouveaux-nés, la prise en charge des bébés
vulnérables (faible poids et nouveaux-nés
de mères séropositives) et la définition des
soins essentiels destinés aux nouveaux-nés
malades. Il convient de donner la priorité aux
connaissances et aux aptitudes en rapport avec
la gestion efficace des infections, de l’asphyxie
à la naissance et de l’hypothermie (régulation
thermique du nouveau-né prématuré), qui
constituent des causes majeures de décès.
Il faudrait aussi renforcer la politique
publique et les ripostes programmatiques
de façon à pallier les carences éducatives et
le manque d’autonomie des femmes. Il est
crucial d’établir le lien entre, d’une part,
les groupes de femmes et les associations de
développement social, notamment les ONG
et les organisations confessionnelles ayant
prouvé leur efficacité et leur crédibilité à
l’échelon de la collectivité, et, d’autre part, les
systèmes publics et sanitaires pour obtenir les
synergies qui seront source d’autonomie pour
les femmes, de garantie d’un large soutien
dans les familles et la collectivité en faveur de
la satisfaction des besoins de santé des mères
et des nouveaux-nés, de l’amélioration de
la couverture et de la qualité des soins et de
l’extension des services aux groupes les plus
marginalisés, dont les pauvres des milieux rural
et urbain ainsi que les populations indigènes
et de souche africaine.
Continuum de soins
Il faut adopter une approche globale et
intégrée, ainsi que le préconise le modèle de
continuum de soins, pour aborder le bien-être
du nouveau-né dans le contexte de la santé de
maternelle, néonatale et infantile.49
Ce qui regroupe, notamment :
(a) les soins à dispenser de la phase précédant
la grossesse à la période post-partum, soit
les soins de santé aux jeunes filles et aux
femmes en âge de procréer et les servicesconseils aux fins de promouvoir les comportements sains, le planning familial et la
nutrition (assortie des suppléments appropriés d’acide folique). Ces soins doivent
être liés au suivi de la mère avant, pendant
et après l’accouchement et du nouveau-né.
Cette approche compte énormément vu le
lien très étroit qui existe entre la santé de
la mère et celle de son bébé;
(b) le continuum de soins de la maison à l’hôpital. La question est cruciale. Puisque
bien des naissances et des décès en période néonatale ont lieu au foyer et qu’un
enfant, même né en établissement médical est exéaté sans tarder, il faut impliquer la famille et la collectivité. Maints
facteurs liés aux traditions conditionnent
le comportement de la famille pour ce
qui est du moment et du lieu où se faire
soigner. Par conséquent, les stratégies de
communication et de mobilisation sociale
pèsent lourd dans la promotion de comportements sains en rapport avec les soins
préventifs de base et pour amener les personnes à rechercher les soins appropriés.
Des éléments qui sont repris dans le cadre
de BASICS/CDC/USAID qui s’appelle le
«chemin de la survie».50 Ce modèle part
de la nécessité d’intégrer et de coordonner les soins qui sont dispensés à l’intérieur et à l’extérieur du foyer. Le simple
fait d’encourager les personnes à se faire
soigner ne suffit pas et peut même se solder par une perte de crédibilité lorsque la
qualité des services ne s’améliore pas dans
les établissements, notamment l’attitude
supportive du personnel. Or, ce dernier
élément est nécessaire pour encourager
les personnes à faire appel aux services de
129
santé. Un lien respecté et probant entre la
collectivité et les établissements médicaux
est aussi un plus.
(c) Continuum de soins de la prévention au
traitement. Une nécessité pour parvenir
à réduire plus encore la mortalité néonatale. Certes, la prévention compte mais les
bébés connaîtront immanquablement des
problèmes de santé qu’il faudra soigner.
En fait, c’est ce besoin qui suscite la plus
grande demande au sein de la collectivité.
Assurer un continuum de soins intégrés ne sera
pas forcément chose aisée compte tenu d’une
série de difficultés, notamment l’insuffisance
de moyens, à la fois financiers et humains. Il
faut donc prioriser les activités en fonction
des besoins locaux en commençant par les
interventions les plus faisables pour passer
progressivement aux suivantes. De même,
travailler avec des partenaires qui peuvent
s’occuper de différents volets et apporter
des ressources supplémentaires sera aussi
bénéfique.
Perfectionnement des qualifications et
compétences des prestataires de soins de santé
La Déclaration universelle des Droits de
l’Homme stipule que « la mère et l’enfant ont
droit à des soins et à une assistance de caractère
particulier » et la Convention des Droits de
l’Enfant garantit son droit au meilleur état de
santé qui puisse être.51
Pour que les enfants puissent atteindre le
meilleur état de santé, il faut passer en revue les
rôles et les fonctions attribués aux prestataires
de soins, aux médecins, infirmières, sagesfemmes et aides-soignantes, notamment ceux
qui se trouvent en région périphérique (les
130
travailleurs de première ligne) afin de s’assurer
des compétences dans le domaine de la santé
infantile, en particulier de celle du nouveauné. Il faut absolument faire en sorte que les
prestataires maîtrisent les techniques de soins
essentiels et d’urgence pour le nouveau-né pour
éviter qu’il ne meure et ne tombe malade.52,
53
Les programmes de formation destinés aux
travailleurs de la santé qui s’occupent des
nouveaux-nés doivent insister :
1) sur la prise en charge prénatale,
notamment la vaccination contre le
tétanos, la nutrition, l’état de préparation
à la naissance, le planning familial, ainsi
que la détection précoce et le traitement
des complications.
2) les soins essentiels à prodiguer au nouveauné en bonne santé, notamment le séchage
et l’emmaillotage immédiats du bébé, le
report du premier bain, la promotion
de l’allaitement au sein immédiat et
exclusif sans apport d’autres liquides, le
nettoyage du cordon ombilical, les soins
supplémentaires à apporter aux nouveauxnés atteints de faiblesse pondérale et aux
prématurés, dont les soins dits de « mère
kangourou » et une visite posnatale dans
un délai de trois jours de l’accouchement,
assortie d’une évaluation et d’une prise en
charge adéquates.
3) les soins immédiats destinés au nouveauné malade, notamment la prévention de
l’asphyxie à la naissance, l’administration
d’antibiotiques pour pallier à la septicémie et la référence dans les cas problématiques exigeant des soins spécialisés supplémentaires.
4) les soins postnataux pour mener une
évaluation néonatale précoce.
5) les comptétences de base pour pallier
aux urgences obstétriques et néonatales,
notamment le mode de fonctionnement
d’une couveuse, l’administration d’ intraveineuse et de transfusion.
Dans l’idéal, la mère et le nouveau-né devraient être pris en charge par un personnel
qualifié comme un médecin, une infirmière
ou une sage-femme. Pour autant, dans la région, un nombre non négligeable de services
n’est assuré que par aide-soignante et les accouchements à la maison sont courants dans
les communautés. Il faut donc absolument
établir le lien avec les matrones (les « parteras » en espagnol), et les agents de santé communautaires comme indiqué dans la section
consacrée à leurs interventions.
L’adoption de la PCIME dans bien des pays
en région ALC a posé un cadre que l’on peut
améliorer en renforçant des éléments comme
le volet nouveau-né, la qualité des soins de
santé et des fournitures médicales en mettant
en exergue la prise en charge des infections et
l’identification des bébés atteints de faiblesse
pondérale, ainsi que l’amélioration des soins
à la naissance.
Si les pays affichant le taux de mortalité néonatale ont, souvent, un pourcentage élevé d’accouchements réalisés par du personnel qualifié, le simple fait de disposer d’effectifs formés
n’est pas toujours garantie de meilleurs résultats comme l’indiquent les données en provenance de quelques pays (Annexe 1). Un recul
de la mortalité néonatale exige ce qui suit :
une meilleure formation assortie d’un contrôle
qualité et d’une supervision de soutien ; des
progrès dans l’infrastructure, la disponibilité et
l’entretien de l’équipement de base ; la disponibilité de fournitures et de médicaments pour
la prévention, le traitement et les soins d’ur-
gence. En plus des qualifications techniques
requises, le respect des pratiques culturelles,
une attitude plus supportive et une communication meilleure de la part des prestataires de
soins peut grandement contribuer à ce que les
familles acceptent les services de santé.
Meilleure qualité des soins hospitaliers
dispensés au nouveau-né
Dans les hôpitaux de plus grande taille, il
faut que les unités de soins spéciaux et intensifs néonataux prêtent une plus grande attention à la qualité de leurs services. Il faut,
notamment, qu’ils se focalisent sur la prise
en charge de l’asphyxie, la prévention des infections (nocosomiales surtout) et le recrutement d’effectifs suffisants et compétents en
soins destinés au nouveau-né, capables de se
servir de l’équipement et d’administrer correctement les médicaments. Dans les établissements hospitaliers plus vastes, il faut prévoir
des pavillons séparés pour s’occuper des nouveaux-nés à risque et malades. Le choix des
procédures et du matériel est aussi important.
Il faut donner la priorité, d’une part, à l’adoption de procédures moins invasives et moins
susceptibles, par conséquent, de provoquer
des infections et, d’autre part, à l’achat de
matériel dont l’entretien et les réparations ne
posent pas de difficultés. Si des pièces comme
les couveuses et le matériel de respiration artificielle sont utiles, les services ne doivent les
acquérir que lorsqu’ils ont les moyens suscités
et le personnel qualifié capables de s’en servir
avec efficacité, faute de quoi, c’est inviter des
problèmes comme l’infection et le surcroît de
mortalité. Disposer de médecins et d’infirmières dûment formés et de matériel approprié
sont deux facteurs d’une importance capitale
pour prodiguer aux nouveaux-nés des soins de
qualité optimale.
131
Améliorer la qualité du service à l’échelon de l’établissement médical
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Promouvoir l’adoption d’une approche globale basée sur le continuum de soins (a) avant la conception, pendant la grossesse, la naissance, la période prénatale et la croissance, (b) de la maison à l’hôpital (c) aux soins
préventifs et traitements.
Planifier et mettre en œuvre des mesures propices pour la mise à l’échelle et à la pérennisation des efforts.
Assurer la formation adéquate des professionnels de la santé de pair avec le contrôle qualité et une supervision d’appui.
Encourager la disponibilité continue de fournitures adéquates (médicaments appropriés et matériel convenable), en particulier dans les établissements de premier contact avec les patients.
Renforcer et, ou instituer un mécanisme de triage pour la prestation de soins de qualité appropriée, à différents échelons, assortis de bons systèmes d’orientation médicale et de seconde opinion.
Promouvoir, au niveau des établissements, la formulation de stratégies de communication dans le but
d’influer sur des comportements familiaux essentiels à l’amélioration de la santé du nouveau-né.
Nouer des liens fonctionnels entre les sages-femmes formées des établissements médicaux et leurs homologues traditionnelles ainsi qu’avec d’autres agents de santé, et ou volontaires communautaires dans le but
d’augmenter le nombre de mères aiguillées vers les spécialistes de santé.
Planifier et engager, tôt en amont, des activités axées sur des objectifs à long terme, dont :
a. le perfectionnement, avant l’entrée en poste, des connaissances des médecins, infirmières / sagesfemmes et autres effectifs paramédicaux,
b. l’augmentation du nombre de sages-femmes dûment qualifiées, tout particulièrement d’un corps
d’infirmières et de sages-femmes disponible 24 h sur 24, avec à l’appui suffisamment de médicaments,
de fournitures, de matériel ainsi que des systèmes de référence fonctionnels.
Renforcementet implication du secteur privé
Il serait bon d’inclure des praticiens privés,
comme les médecins ou les infirmières, dans
les programmes de renforcement des capacités
puisque eux aussi peuvent être associés aux
soins à prodiguer aux nouveaux-nés. En
région ALC, le personnel de santé formel,
tels les docteurs, n’a pas nécessairement été
formé en obstétrique ou n’est pas forcément
compétent, à part entière, dans ce domaine.
Il est possible de former du personnel qualifié
en soins néonataux et de les appuyer comme
indiqué plus haut, dans le secteur public.
À l’échelon de la collectivité, le prestataire
privé inclut aussi les personnes qui vendent
132
des médicaments et certains guérisseurs
traditionnels. On peut former ces derniers
à la promotion de comportements sains,
un peu à la manière des agents de santé
communautaires.
Perfectionnement des connaissances avant
l’entrée en poste
La formation sur le tas ou continue exige,
souvent, temps et dépenses. Elle occupe aussi
le personnel qui n’accomplit plus son travail
pendant la formation. Il faut donc la réserver
à l’actualisation des connaissances et aux
stages de remise à niveau. Par conséquent, il
est essentiel que la formation, avant l’entrée en
poste, des médecins, infirmières, sages-femmes
et du personnel paramédical gagne en qualité
de sorte que, à la fin des études ou peu après, les
effectifs concernés disposent des compétences
et des qualifications requises pour les soins
essentiels à prodiguer aux nouveaux-nés. À
tout le moins, les compétences à acquérir
concernent : les soins de prévention de base, la
réanimation en cas d’asphyxie à la naissance,
la prise en charge de problèmes mineurs dont
les infections, l’administration d’antibiotiques
par voie orale et parentérale, l’identification
des signes de danger et la référence aéquate.
C.
Promouvoir les interventions
de proximité
Un nombre non négligeable de naissances,
et de décès de nouveau-nés se produit à la
maison. Et même lorsque la mère accouche
en hôpital, elle est exéatée avec son nouveauné sans tarder. Il est donc capital d’associer la
collectivité à la promotion de comportements
propices à la santé (comme l’allaitement
immédiat et exclusif au sein, le maintien du
bébé au chaud et au sec) et de la recherche
d’une aide médicale précoce et appropriée en
cas de problèmes. La région doit aussi investir
dans des plans de préparation aux naissances,
des systèmes de transports publics et de
surveillance. Le fait de pouvoir transporter une
mère ou son nouveau-né malade à destination
d’un établissement de soins convenable
permettra d’améliorer les résultats de santé.
Rôle des travailleurs sanitaires de proximité
Les soins de proximité vont bien au-delà des
programmes de formation destinés aux matrones. Ils nécessitent l’édification des capacités de tous les agents de santé et volontaires
communautaires disponibles, dont animateurs sanitaires, matrones et autres acteurs de
la société comme les enseignants, les membres
des associations de jeunes, les syndicats, avec
des programmes adaptés à leur niveau. Ces
interventions doivent prévoir des stratégies de
communication et de mobilisation communautaire dans le but de promouvoir des comportements sains et d’augmenter le recours aux
services de santé existants. Les soins de santé
communautaire ont un rôle majeur à jouer
dans tous les pays et toutes les régions, mais
il est crucial de mettre l’accent sur et d’impliquer davantage les agents de santé et les volontaires communautaires, dont les matrones,
dans les zones difficiles d’accès qui, traditionnellement, ne sont pas couvertes par d’autres
services de santé. Il y a bien longtemps que les
matrones opèrent dans les communautés où
elles ont établi des rapports étroits et jouissent
de crédibilité auprès de bien des familles. Par
le biais de la mobilisation communautaire et
de bons rapports avec les matrones, les agents
de santé et volontaires communautaires seront notifiés, sans tarder, de la survenue d’une
naissance. Ceci encouragera la réalisation de
visites postnatales précoces.
Dans les lieux où des membres de la famille
sans formation, réalisent les accouchements, la
difficulté d’intervenir en cas de complications
à la naissance et de problème néonatal est
manifeste. Pour ce qui est de rechercher l’aide
médicale convenable, il peut arriver que la mère
répugne à se faire soigner par des travailleurs
de santé formels. Les pratiques culturelles et
les superstitions peuvent aussi s’opposer à ce
qu’elle recherche une prise en charge néonatale
et post-partum. On cherche, de plus en plus,
à établir des liens entre les matrones et les
sages-femmes qualifiées, en s’appuyant sur les
premières pour détecter les signes de danger et
réaliser les références précoces vers des services
spécialisés pour les cas difficiles. La promotion
133
des pratiques essentielles de soins à la mère
et au nouveau-né et les grands messages
communiqués à la collectivité doivent aussi
encourager à recourir aux services de santé. Il
serait peut-être judicieux, aussi, d’enseigner des
techniques de soins d’urgence à domicile .54
Mobilisation de la collectivité et de la société
Deux facteurs revêtent une importance capitale pour les soins maternels et néonataux :
la participation sociale et l’engagement des
familles. Les ONG, les organisations confessionnelles, les autorités civiles et les services de
santé locaux ont tous un rôle majeur à assumer
dans le but de mobiliser la communauté et de
renforcer les capacités des associations locales.
Les groupes de femmes qui ont bénéficié de
formation en soins maternels et néonataux
ont joué un role important , on le sait, dans la
promotion et le plaidoyer pour des soins de
santé de qualité. On a aussi mis en exergue le
poids tout particulier des grands-mères dans
la promotion des changements de comportements au sein de la communauté.55
Il faut également impliquer les hommes dans
la mobilisation communautaire. On en a
particulièrement besoin pour autonomiser
les femmes, partager les rôles de donneurs
de soins et trouver des moyens de transport
en cas d’urgence. Les associations locales ont
aussi une contribution positive à apporter
en constituant des réseaux de soutien en cas
d’urgence. L’accès à un mode de transport fait
la différence entre vivre ou mourir pour une
mère ou un nouveau-né à risque ou en proie à
des complications.
Il est aussi nécessaire d’adopter des méthodes
novatrices de prise en charge de certains
problèmes néonataux au moins, à la maison
ou au sein de la communauté, lorsque la
134
référence médicale est impossible, tout
particulièrement dans les cas où les difficultés
d’accès géographique aux services de santé
sont le principal obstacle à la prestation de
soins à temps.
Pour améliorer les soins, tant à l’échelon de
la collectivité que de l’établissement médical,
il est capital de promouvoir l’adoption de
comportements bénéfiques à la santé comme
pouvoir accéder à des soins prénataux, disposer
d’une personne qualifiée pour l’accouchement,
allaiter au sein de manière immédiate et
exclusive et rechercher les soins appropriés en
cas de difficultés après la naissance.
Au nombre des stratégies qui ont permis de
faire évoluer les comportements dans un sens
propice à la santé, citons :
Le sens du contact avec les personnes : un agent
de santé communautaire, un agent bénévole
tout comme le personnel d’un établissement
de santé est en mesure de faire passer des messages clés. Il est utile de renforcer les capacités
en insistant sur la faculté de communication,
l’aptitude à la négociation et l’utilisation de
messages clés, clairs et succincts. Comme
dans toute formation, le contrôle de qualité,
la supervision d’appui et le suivi sont d’une
importance capitale. Au niveau de l’établissement de santé, il se peut que les stratégies
de communication posent plus de difficultés,
le personnel ayant tendance à s’axer d’abord
sur la prestation de soins et moins sur l’éducation en matière de santé. Cependant, mettre à
contribution des agents de santé communautaires établis et bien formés au niveau des dispensaires périphériques ou confier à un prestataire, désigné sur la base de rotation, la tache
de communiquer certains messages, sont deux
moyens d’alléger cette charge.
Méthodes traditionnelles : Dans certaines
collectivités, les méthodes de communication
classiques, comme le théâtre de rue et les jeux
de marionnettes ont prouvé leur utilité et
sont un moyen acceptable de faire passer des
informations de caractère important.
Mass médias: En plus des méthodes suscités,
le recours aux mass médias peut se révéler
bénéfique pour diffuser largement des
messages clés ; toutefois, étant donné les
difficultés que suscitent les coûts de cette
stratégie, il est recommandé de se mettre en
quête de subventions publiques et d’amener
les bailleurs de fonds à apporter leur écot.
Appuyer les interventions de proximité et les stratégies de communication
1.
Renforcer les capacités des agents de sdanté communautaires, des volontaires , des matrones (parteras) et
autres intervenants convenables, moyennant un contrôle qualité et une supervision d’appui.
2.
Mettre en œuvre des stratégies de communication propices à des comportements sains (cf. la partie sur la
communication).
3.
Promouvoir la mise en œuvre de stratégies de mobilisation sociale et communautaire dans le but d’impliquer
les dirigeants la cs et religieux . les groupes de femmes, de grand-mères, de jeunes et d’hommes dans la
promotion de comportements sains et dans la réponse à des besoins particuliers, dont l’état de préparation
à la naissance, les moyens de transport et une aide financière.
4.
Nouer des liens entre la collectivité et l’établissement de santé, et les renforcer.
5.
Assurer d’autres modalités de prise en charge à la maison et au sein de la communauté lorsque la référence
à un établissement médical n’est pas possible.
6.
Élaborer des messages prioritaires simples, de manière à encourager des comportements essentiels propices
à la santé.
7.
Communiquer ces messages à l’aide de plusieurs stratégies adaptées, dont la communication interpersonnelle, les méthodes traditionnelles et les mass médias.
8.
D.
Explorer les moyens de subventionner les coûts du recours aux mass médias.
Élaborer et renforcer des systèmes
de suivi et d’évaluation
Quel que soit l’échelon considéré, le suivi et
l’évaluation (M&E) constituent deux éléments
essentiels de la planification dans un système
de santé, des programmes de prestation
de services et des systèmes d’information
sanitaires. Il est donc crucial de renforcer les
capacités pour évaluer l’impact, et suivre la
performance si l’on veut réduire la mortalité
néonatale, atténuer les vulnérabilités et
améliorer la santé néonatale. La fixation de
buts intermédiaires, que l’on peut atteindre, est
une priorité fondamentale dans l’élaboration
d’un système de suivi et d’évaluation.
135
Pour suivre les progrès accomplis dans les
programmes et les interventions de promotion
de la santé néonatale, il est essentiel d’avoir
en place des programmes d’évaluation et de
suivi permettant de documenter les résultats
et d’évaluer les services de soins tout comme la
réaction des collectivités. Il faut aussi vérifier
que les mesures publiques prévues ont bel et
bien été mises en œuvre. Un système de suivi
probant permettra également de mettre le doigt
sur les obstacles et les inégalités en matière
d’accès à des services médicaux de qualité. Le
suivi devrait faire partie intégrante de la mise
en œuvre des programmes et l’analyse des
données destinées à la prise de décisions doit
être intégrée dans la culturelle professionnelle
du personnel de santé. Il faut instituer des
systèmes de M&E pour rehausser le profil des
groupes vulnérables ou marginalisés et assurer
leur couverture par les services de santé.
La mise en place ou la consolidation des
systèmes d’enregistrement de l’état civil,
notamment pour la déclaration des naissances
(en précisant le poids à la naissance), des mortnés et des décès au cours de la période néonatale
(en précisant l’âge au moment du décès) sont
deux étapes cruciales pour le développement
des systèmes de suivi et d’évaluation. Ces
systèmes doivent, au minimum, permettre
de rapporter et d’enregistrer ces faits à temps
et avec précision, et de fournir les données
nécessaires à l’évaluation de la couverture et
de la qualité de services et de la riposte des
collectivités. Le suivi étant un volet essentiel
de la planification et de la mise en œuvre des
programmes, il faut que l’analyse des données
aux fins de prise de décisions de caractère
opérationnel devienne un élément constitutif
de la description de poste du personnel de
santé. C’est ainsi qu’il est capital d’élaborer
un jeu d’indicateurs standard minimum qui
136
se prêtera à la collecte de données. En outre,
il faut que ces données soient consultées
régulièrement, à des échelons clés, pour suivre
les résultats, puis planifier et apporter les
changements nécessaires pour parvenir aux
buts et aux résultats prévus.
Il existe divers moyens pour renforcer et améliorer un système de santé en vue et par le
biais de la collecte et de l’analyse de données,
notamment : l’obligation de déclarer les nouveaux-nés et de signaler les cas de mort-né et
de décès néonatal ; la formulation de mesures
ayant fait leurs preuves dans des cadres prioritaires ; le financement fiable des interventions
essentielles par voie d’affectations budgétaires
prévisibles ; le développement adéquat des ressources humaines, la quête d’efficience dans la
chaîne d’approvisionnement et les systèmes
logistiques et la garantie de l’accès gratuit à un
paquet essentiel de services de santé.
Les méthodes d’évaluation comme l’analyse
de cas, l’audit périnatal et l’enregistrement
d’autopsie verbale se sont révélé utiles pour
repérer les problèmes de santé néonatale, sous
l’angle de l’offre de services et de la demande
émanant de la société. Si chaque méthode a
ses avantages, il faut prendre soin d’associer les
prestataires de soins et la collectivité et faire le
choix technique adapté à la situation locale.
Dans l’idéal, il faudrait peser et déclarer le
nouveau-né à la naissance. En effet, enregistrer
le poids à la naissance est un moyen probant de
suivre le nombre de cas de faiblesse pondérale.
Aujourd’hui, c’est une donnée dont on
dispose surtout lorsque l’accouchement se fait
en environnement hospitalier (voir l’Annexe
1). Une récente analyse de l’action mondiale
en faveur de la santé infantile propose aussi
de suivre les efforts visant à prévenir la
transmission du VIH de la mère à l’enfant,
bien que cela exigera de suivre les enfants
quelques années.56 Par conséquent, il existe
bien un large éventail d’indicateurs,57, 58 mais,
dans la pratique, il faut absolument se limiter
à quelques indicateurs clés qui se prêtent à la
collecte de données.
Les pays ont tiré profit des enquêtes
démographiques et sanitaires externes ainsi
que des enquêtes sur la santé maternelle
et infantile qui sont menés régulièrement
en région ALC. Cependant, les pays et leur
ministère de la santé doivent améliorer leurs
propres systèmes de collecte régulières de
données, en y intégrant non seulement des
indicateurs cruciaux de santé néonatale et des
statistiques vitales, mais aussi en renforçant
les capacités de sorte que les localités et les
départements puissent utiliser à bon escient
les informations recueillies.
Les systèmes de surveillance communautaire
ont pour but d’amener la collectivité et les
acteurs sociaux à s’investir, dans le but de créer
une dynamique propice à la collecte, à l’analyse
de données et de répondre concrètement
aux problèmes de santé observés. Pour une
communauté, le simple fait d’enregistrer les
cas de morbidité et de mortalité peut être un
moyen fort pour focaliser l’attention sur la
santé de la mère et du nouveau-né.
Promouvoir des stratégies essentielles de suivi et d’évaluation
1)
2)
3)
4)
5)
Sélectionner des indicateurs clés, priortaires et réalisables en termes de collecte de données, dont :
(a) taux de mortalité néonatale,
(b) taux de mort-nés – en établissant, de préférence, la distinction entre décès récent et mort avec macération, vu que certains « décès » récents peuvent être prévenus et que d’autres constituent une mort
néonatale précoce,
(c) pourcentage de naissances accompagnées par sage-femme qualifiée,
(d) pourcentage de naissances en milieu hospitalier,
(e) pourcentage de mères ayant effectué deux visites prénatales ou plus
(f) pourcentage de nouveaux-nés qui allaitent dans un délai d’une heure après la naissance,
(g) pourcentage de nouveaux-nés nourris exclusivement au sein au cours de leur premier ois d’existence,
(h) pourcentage de bébés ayant reçu des soins postnataux dans les trois jours suivant leur naissance,
(i) pourcentage de collectivités ayant dressé des plans d’évacuation en cas d’urgence,
(j) pourcentage de femmes bénéficiant de soins prénataux assortis d’un plan de préparation à
l’accouchement.
Encourager le suivi continu des statistiques vitales par les autorités locales.
En plus du recueil de données destinées aux centres nationaux de statistiques, encourager l’analyse et
l’utilisation des données localement dans le but d’améliorer la qualité de service, en associant les dirigeants
de la communauté à ces initiatives.
Prévoir dans les systèmes de suivi des mécanismes garantissant la couverture des groupes démunis et marginalisés.
Mettre en place des systèmes de surveillance communautaire assortis de plans d’action.
137
5. Conséquences financières
Les auteurs du rapport publié par l’OMS en 2005 intitulé Pour que chaque mère et chaque
enfant compte insistaient sur le fait que « plus de 6 millions d’enfants pourraient être sauvés
grâce à de simples soins de santé ».59 La série Bellagio sur la survie de l’enfant affirme qu’en
élargissant le taux de couverture des interventions sanitaires éprouvées, l’on pourrait prévenir
63 % de tous les décès infantiles et de 35 à 55 des cas de mortalité néonatale.60 L’étude indique
aussi que 90 % des mères et des nouveaux-nés pourraient être couverts par ces interventions,
moyennant un coût d’un dollar (US) par personne.
Il est essentiel que les pays de la région ALC
prévoient, dans les budgets nationaux et
locaux, des ressources pour mettre en œuvre
les interventions prévues. En outre, les agences
de coopération internationales doivent aussi
mettre des fonds de côté pour assurer la
viabilité des efforts entrepris par les pays.
Vassil Anastasow
Le nouveau Partenariat mondial pour
promouvoir la santé des mères, des nouveaux-
nés et des enfants (PMNCH) apporte la
preuve que des agences internationales
comme l’USAID, l’OPAS/OMS, l’UNICEF
et la Banque mondiale sont résolus à faire
reculer le nombre de décès chez les nouveauxnés et la mortalité néonatale. Ainsi s’ouvre la
possibilité de créer des cellules de coordination,
à l’échelle nationale et régionale, dans le but
d’harmoniser l’aide technique et financière.
Donner au bébé beaucoup d’amour
138
6. Étapes à venir
Un document de stratégie régionale tel que celui-ci n’a d’utilité que si l’on s’en sert à l’échelon
des pays et que s’il débouche sur un recul de la mortalité et de la morbidité néonatale. Chaque
pays devra déterminer les mesures les mieux adaptées pour atteindre les ODM 4 et 5. Vous
trouvez ci-après quelques suggestions d’étapes à venir proposées aux pays pour aller de l’avant.
1) Passer en revue les grands éléments de la
stratégie régionale et préparer une version
adaptée qui peut être appliquée au sein du
pays, compte tenu des conditions locales.
2) Œuvrer avec les partenaires dans le but :
a. de mettre sur pied une cellule de
coordination ou un comité national
regroupant des partenaires clés en
matière de santé néonatale, dont
des représentants du gouvernement,
d’autres parties prenantes, des ONG,
des groupes confessionnels, des
associations professionnelles et autres
organisations.
b. Constituer des groupes de travail de
taille plus restreinte chargés d’étudier
des volets particuliers comme
l’édification des capacités assortie d’un
contrôle qualité et d’une supervision
d’appui, les soins de proximité,
les stratégies de communication,
ainsi que les systèmes de suivi et
d’évaluation.
c. Nouer des liens fonctionnels soutenus
avec les partenaires qui travaillent au
sein de l’administration des pays, des
établissements de soins et dans la
collectivité, dans les secteurs public
et privé.
3) Dresser un plan de travail visant à
améliorer la santé néonatale dans le
contexte de la promotion de la santé
maternelle et infantile, sur une période
déterminée.
4) Définir des actions prioritaires clés et
réalistes, pouvant être exécutées pendant
la phase initiale, soit pendant la ou les
deux premières années.
5) Définir le budget requis pour la mise en
œuvre des activités prévues, identifier les
sources de financement adaptées et engager les tâches de plaidoyer et les mesures
appropriées pour obtenir ces ressources
auprès des autorités nationales et d’autres
parties intéressées.
139
Annexe 1
Taux de mortalité néonatale et maternelle, d’accouchements accompagnés par du
personnel qualifié et de bébés souffrant de faiblesse pondérale à la naissance dans des
pays choisis de la région ALC, 1994-2000.
Pays
Taux de mortalité
néonatale (TMN)a
Taux de mortalité
périnatalea
Ratio de mortalité
% d’accouche-ments % de bébés atteints
maternelle
avec présence de sagesd’insuffisance
(pour 100 000
femmes qualifiées b
pondérale c
naissances vivantes) b,d,e
Scénario 1 : TMN égal ou supérieur à 20
140
Haïti
Bolivie
Guyana
34
27
25
République dominicaine
Guatemala
Surinam
Honduras
Nicaragua
Equateur
Pérou
Paraguay
El Salvador
Brésil
Mexique
19
19
18
18
18
16
16
16
16
15
15
Colombie
Trinité & Tobago
Venezuela
Panama
Argentine
Jamaïque
Barbades
Uruguay
Costa Rica
Chili
Cuba
14
13
12
11
10
10
8
7
7
6
4
54
523
31
230
40
123,3
Scénario 2 : TMN compris entre 15 et 19
28
91,7
23
77,7
30
n/d
28
108
23
87,3
20
76,4
20
185
20
174,1
20
173
20
64,6
22
62,4
Scénario 3 : TMR inférieur à 15
23
77,8
26
67d
18
57,8
15
43
14
40,1
17
95
17
n/d b
14
51d
13
36,3
8
17,3
14
52.2
24,2
60,8
94
21
7
12
97,8
31,4
90
62
77,2
78,6
71,1
85,9
79
96,6
93,4
11
12
13
14
12
16
11
9
7
10
8
95,7
99,6
99,7
91,3
99,1
95
100
99,3
97,5
99,8
99.9
9
23
9
10
8
10
10
8
7
5
6
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Annexe 2
Figure 1 Soins Obstetriques et Neonataux Essentiels (SONE)
Pour la mère (SOE)
Pour le nouveauné (SNE)
•
•
•
•
•
Antibiotique
Oxytocine
Anticonvulsif (injectable)
Enlèvement manuel du placenta PLUS
Enlèvement des produits
résiduels de l’embryon (dilatation
et curetageou MVA)
• Accouchement vaginal assisté
• Reanimation néonatale
avec masque et ventilation
manuelle
• Surveillance de la
temperature du bébé
• Antibiotique contre la sepsie
néonatale
• Soins néonataux essentiels
(SNE)
• SOE de base
PLUS
• Césarienne
• Transfusion sanguine
• SNE
PLUS
• Ventilation Assistée
• Solutions intraveinneuses
Fonctions SONE
de base
Fonctions SONE
completes
SOE: Soins obstétrique essentiels
SNE: Soins néonataux essentiels
SONE: Soins obstétrique et néonataux essentiels
141
Références bibliographiques
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Reducing Neonatal Mortality and Morbidity in Latin America

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