Kindergarten Data Sheet
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Kindergarten Data Sheet
I am interested in Full Day Child/Family Number Half Day Kindergarten Data Sheet Date □ Original Birth Certificate □ Immunizations □ Current Physical Proof of Marlborough Residency (3) □Column A □ SPED (if applicable) □ Column B □Column C Screening Appointment June @ PLEASE PRINT STUDENT NAME First (Nombre) (Nome) MALE ( Middle (Segundo nombre) Last (Apellido) (Apelido) ) FEMALE ( ) HOME PHONE # (Masculino) (Femenino) HOME ADDRESS (Direccion) Street# CELL PHONE # (# Telefone de casa) APT. # Street Name PO Box # CITY/TOWN OF RESIDENCE OF STUDENT (Ciudad de residencia del alumno) (Cidade de residencia do aluno) DATE OF BIRTH OF STUDENT (Fecha de nacimiento)(Data de nascimento) GRADE LEVEL K /______/ month day year SIBLINGS/GRADE IN MARLBOROUGH PUBLIC SCHOOLS & GRADE PARENT/GUARDIAN NAMES (Padre/Madre/Guardian) (Parente/Protetor) FIRST (NATIVE) LANGUAGE (Primer idioma) (Primeiro idioma) DOES PARENT NEED CORRESPONDENCE FROM SCHOOL TRANSLATED INTO □ Spanish □ Portuguese? □ Yes Sim)(Si) □ No (Nao) (Este Aluno já Estudou em Alguma Escola em Massachusetts?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Massachusetts?) Has this Student Previously Attended a Massachusetts School? Has this Student Previously Attended a Marlborough School? □ □ Yes Sim)(Si) No (Nao) (Este Aluno ja Estudou em Alguma Escola de Marlborough?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Marlborough?) Name of Marlborough School (Se sim, Nome da Escola)(Si la respuesta es que si, Nombre de la Escuela) Last School: (Ultima Escola)(Ultima Escuela) School Address: (Endereco da Escola)(Direccion de la Escuela) HAS THE STUDENT PREVIOUSLY ATTENDED PRESCHOOL? □ No □ Yes NAME OF SCHOOL HAS THE STUDENT ATTENDED DAYCARE? □ No □ Yes (Es te alumno ha atendido una escuela previamente en Marlborough?) (Este aluno ja frequentou alguma escola em Marlborough) (Si Lo hizo, Nombre de la Escuela)(Se ja, deo nome da escola) This page will be held by Kindergarten Registration Team 1 Marlborough Public Schools PreK-12 Student Registration and Data REQUIRED REGISTRATION DOCUMENTS: Current Physical, Immunizations, Birth Certificate, 3 Proofs of Residency, Transcripts/Grades, Discipline Record, Copy of I.E.P. for Special Education Student and State Transfer Form. PRECISA-SE DESTES DOCUMENTOS PARA A MATRICULA: Atual Físico, Cartão de vacinas, Certidão de Nascimento, 3 Comprovantes de Residência, Histórico Escolar/Series, Notas das Disciplinas, Copia do I.E.P para Alunos da Educação Especial e Formulário de Transferência de Estado. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA MATRICULA: Actual Físico, Vacunas, Certificado de Nacimiento, 3 Pruebas de Residencia/Dirección, Transcripciones/Calificaciones, Record de Disciplina, Copia de I.E.P. para Estudiantes de Educación Especial, y Formulario de Transfer Estatal. Student Name: Male ( (Masculino) First (Primeiro)(Nombre) ) Female ( ) (Feminino)(Femenino) Middle(Meio)(Segundo Nombre Last (Sobrenome)(Apellido) Home Phone # (Telefone Residencial)(Detelefono de la Casa) Home Address: Apt. # (Endereco de Residencial)(Direccion de la Casa) PO Box # City of Residence of Student: (Cidade Residencial do Aluno)(Ciudad donde Reside/Vive el estudiante) Student Date of Birth: Month Day Year (Data de Nascimento do Aluno)(Fecha de Nacimento del Estudiante) Place of Birth: City (Local de nascimento)(Lugar de Nacimiento) Last Grade Completed: State (Cidade)(Ciudad Country (Estado) Current Grade (if enrolling during school year): (Ultima Serie Completada)(Ultimo grado/ano complete) (Pais) Grade Placement: (SerieAtual)(Grado/Ano actual) ((Serie Colocada)(Colocacion de Grado) Race: (Choose One or More) □ White □ Hawaiian Native or Pacific Islander □ Black □ Asian □ American Indian or □ Alaskan Native Hispanic or Latino (Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.) (Raça: (Escolha uma ou mais) □ Branco □ Nativo do Havaí ou Ilhas do Pacifico □ Preto □ Asiático □ Índio Americano ou Nativo do Alasca □ Espano ou Latino (Cuba, México, Porto Rico, America do Sul ou Central, ou outra cultura Espana ou origem, não dependendo de raça.)) (Raza: (Escoja una o más) □ Blanco □ Nativo de Hawaii o Islas Pacificas □ Negro □ Asiático □ Indio Americano Indio o Nativo de Alaska □ Hispano o Latino (Cubano, Mexicano, Puertorriqueño, Suramericano o Centroamericano, o otra cultura o origen hispano, (sin importar la raza.)) □ Yes Sim)(Si) □ No (Nao) (Este Aluno já Estudou em Alguma Escola em Massachusetts?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Massachusetts?) Has this Student Previously Attended a Massachusetts School? Has this Student Previously Attended a Marlborough School? □ □ Yes Sim)(Si) No (Nao) (Este Aluno ja Estudou em Alguma Escola de Marlborough?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Marlborough?) Name of Marlborough School (Se sim, Nome da Escola)(Si la respuesta es que si, Nombre de la Escuela) Last School: School Address: (Ultima Escola)(Ultima Escuela) (Endereco da Escola)(Direccion de la Escuela) Has your child received any support services? Please check: □ Special Education Services □ Speech Therapy □ OT/PT □ Early Intervention □ ELL Support Services (Seu Filho (a) recebeu qualquer apoio dos serviços? Por favor, marque: □ Serviços de Educação Especial □ Title I □ Early Intervention □ Serviços de Apoio ELL) (Ha recibido su hijo(a) cualquier tipo de servicios de apoyo? Por favor marcar: □ Servicios de Educación Especial □ Titulo I □ Intervención Temprana □ Servicios de apoyo ELL) OFFICE USE ONLY DATE LASID SASID YOG Homeroom □ Title I □ Fonoaudióloga □ Terapia de Habla □ OT/PT □ OT/PT School ID ____________________ Bus Date of Entry □ Original Birth Certif .□ Immunizations □Physical □ IEP □ Transcripts/Grades □ Discipline Record □ Transfer Form Verification of Marlborough Residency (Three) □ Column A □Column B □Column C □ Other Updated January 2013 2 PARENT and FAMILY INFORMATION Guardian Name (If not mother or father): (Nome do Responsável (Se não for o pai ou a mãe)( Nombre de Guardián (Si no es la mamá o papá) Mother/Guardian Name: Father/Guardian Name: Address: Address: Cell Phone#: Cell Phone#: Email: Email: Place of Employment: Place of Employment: Work Telephone # Work Telephone Number: Emergency Contact: Emergency Contact: Day Telephone: Day Telephone: (Nome da Mãe/do Responsavel)( Nombre de la mamá/de Guardian) (Nome do Pai/do Responsavel)( Nombre del papá/de Guardian) (Local de Trabalho)( Lugar de trabajo) (Local de Trabalho)( Lugar de trabajo) (Numero do Trabalho)( Numero de teléfono del trabajo) (Numero do Trabalho)( Numero de teléfono del trabajo) (Contato de Emergência)( Contacto en caso de emergencia) (Contato de Emergência)( Contacto en caso de emergencia) (Telefone do Dia)( Teléfono de día) (Telefone do Dia)( Teléfono de día) Cell #: Cell #: Relationship to Child Relationship to Child List Siblings Enrolled in the Marlborough Public Schools & Grade: (Liste o Nome dos Irmãos que Estudam na Escola Publica de Marlborough e suas Series)( Hermanos(as) Matriculados en Las Escuelas Publicas de Marlborough y Grado) Student lives with, please check one: □ Both Parents □ Mother Only □ Father Only □ Relative/Other Aluno que moram, por favor marque um: □ Pais □ Somente a mãe □ Somente o pai □ Parente/Outro Estudiante vive con, por favor marque uno: □Ambos Padres □Solo con mamá □Solo con papá □Pariente/Otro If a Relative/Other Print Name: ____________________ (Se Parente/Outro, escreva o nome) (Si con pariente/Otro, Nombre) Relationship to Student: __________________________ (Parentesco com o Aluno)( Relación con el estudiante) If other, please explain _________________________________________________________________________ (Se for outro, por favor, explique)( Si otro, por favor explicar) For your child’s safety, is there legal paperwork that the school should have copies of? □ Yes □ No (Pela segurança de seu filho(a), a escola deve ter uma copia algum documento legal)( Para la seguridad de su hijo(a), hay papeleo legal del cual la escuela deba tener copias?) Custody: □ Lives with Both Parents □ Joint Custody □ Mother Sole Custody □ Father Sole Custody □ DCF Custody Name of Worker ________________________________ DCF Office ___________________ Do you require separate mailing? □ No □ Yes Who? (mother, father, DCF, DYS)_______________ Custodia: □ Mora com os dois Pais □ Custodia Conjunta □ Somente a Mae tem a Custodia □Somente o Pai tem a Custodia □ DCF Custodia Nome do Empregado DCF Office Voce requer correspondencia separada? □ Nao □ Sim Quem? (mae, pai, DCF, DYS) Custodia: □ Vive con ambos padres □ Custodia compartida □ Mama tiene custodia □ Papa tiene custodia □ Custodia de DCF Nombre de trabajador(a) Oficina de DCF Requiere usted correo por separado? □ No □ Yes Quien? (mama, papa, DCF, DYS) 3 SCHOOL YEAR TRANSPORTATION Name School Grade Home Address Home Phone Cell Phone Email Address Requires Morning Transportation _____Yes _____No Requires Afternoon Transportation ____Yes _____No All students will be assigned to the bus stop closest to his/her home address. If your child will be picked-up or dropped off at an alternate address (within your school district), please complete the following information: Morning Daycare* Name Daycare Address (within school district) & Phone # Afternoon Daycare* Name Daycare Address (within school district) & Phone # *The term “daycare” refers to all types of after school care, including daycare centers, home daycares, grandparents, aunts, uncles, cousins, friends If your child is eligible for a bus, but will not be taking the bus, please indicate how he/she will be getting TO SCHOOL Parent Transports Walking Other (please indicate) FROM SCHOOL Parent Transports Walking Other (please indicate) IT IS THE PARENT’S RESPONSIBILITY TO NOTIFIY THE SCHOOL, IN WRITING, OF ANY CHANGES TO THIS INFORMATION. Nome Escola Grade Endereço Telefone de Casa Cellular Endereço do Email Transporte de Manhã de casa Sim Não Transported da Tarde para casa Sim Não Todos os estudantes serão colocados na parade do onibus mais perto do endereço de sua casa. Se você for pegar ou ser deixar seu filho em um endereço alternative, por favor complete as seguintes informações a seguir: Nome do Daycare* da Manhã Endereço do Daycare (dentro do distrito escolar & # de telefone Nome do Daycare* da Tarde Endereço do Daycare (dentro do distrito escolar & # de telefone *O termo “Daycare” refere a todos os tipos de cuidalos de antes e depois da escola, incluindo centro de daycare, babá em lares, avós, tias, tios, primos e amigos. Se o seu filho ė elegivel para o onibus, mas não pegará onibus, por favor indique como ele/ela irá ir para a escola: Transporte pelos Pais Andando Outro IR PARA CASA: Transporte pelos Pais Andando Outro Ě A RESPONSABILIDADE DO PAIS NOTIFICAR A ESCOLA, POR ESCRITO, SE TIVER ALGUMA MUDANCA NESSA INFORMAĆÃO Nombre Escuela Grado Dirección de la Casa Teléfono de la Casa Celular Dirección Electrónica Transporte en la mañana desde casa Si No Transporte en la tarde hacia la casa A todos los estudiantes se les asignara una parada de bus cerca de su casa Si su hijo(a) es recogido o dejado en una dirección alterna, por favor complete la siguiente información: Nombre del Cuidador* en la Mañana Dirección del Cuidador (dentro del distrito escolar) & Teléfono# Nombre del Cuidador* en la Tarde Si No Dirección del Cuidador (dentro del distrito escolar) & Teléfono# *El termino “Cuidador” se refiere a todos los tipos de cuidadores antes y después de la escuela, jardin infantil, abuelos, tias, tios, primos y amigos. SI SU HIJO(A) ES ELEGIBLE PARA EL BUS, PERO NO LOS ESTARA TOMANDO, POR FAVOR INDIQUE COMO ESTARA EL/ELLA LLEGANDO A LA ESCUELA: Transporte con los padres Caminando Otro DE LA ESCUELA: Transporte con los padres Caminando Otro ES LA RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES EL NOTIFICAR LA ESCUELA, POR ESCRITO, SI ALGO CAMBIA DE ESTA INFORMACION 4 Marlborough Public Schools Home Language Assessment Survey Pesquisa da Linguagem Falada em Casa Encuesta del Idioma del Hogar Student Information Informacoes do Estudante Información del Estudiante F Gender M First Name Last Name Date of Birth Primeiro Nome Nombre Sobrenome Apellido Data de nascimento Fecha de nacimiento Country of Birth Date of Entry in U.S. Date first enrolled in any U.S. school Pais de nascimento Pais de nacimiento Data de entrada nos Estados Unidos Fecha de entrada a Estados Unidos Data da primeira matricula em qualquer escola nos Estados Unidos Fecha de primera matricula en cualquier escuela de Estado Unidos Sexo School Information Current School Escola Atual Escuela Actual Enrollment Date Current Grade Data de matricula Fecha de matricula Serie Atual Grado Actual ELL Resource Specialist Reviewing Survey Questions for Parents/Guardians Response Perguntas para os Pais/Responsaveis Preguntas para los Padres/Guardianes Respostas Respuestas What is the native language of each parent/guardian? Qual e a lingua(s) priincipal dos pais/responsaveis? Cual es el idioma principal de cada padre/guardián? What language(s) are spoken in your home? Qual e a lingua falada em sua casa? Que idioma(s) se habla(n) en el hogar? Which language did your child learn first? Que lingua seu filho (a) aprendeu primeiro? Que idioma aprendió a hablar su hijo(a) primero? Which language do you most frequently speak to your child? Em que lingua vocêmais fala para seu filho(a)? En que idioma le habla con más frecuencia usted a su hijo(a)? What other languages does your child know? Que outras linguas seu filho(a) sabe? Que otros idiomas sabe su hijo(a)? In what language would you like to receive notices from school? Em cue lingua você gostaria de receber as noticias de sua escola? En que idioma le gustaria recibir a usted notificaciones de la escuela? Copy to ELL Specialist 5 MPS STUDENT HEALTH QUESTIONNAIRE School:____________ Current Grade:____ Questionário de Saúde/Questionario de Salud Teacher/Liaison:______________________ Escola/Escuela Série atual/Classe actual Professor Name:__________________________________________________ Birthdate:_______________________________________ Name of Doctor:__________________________________________ Name of Dentist:__________________________________ Nome/Nombre Data de Nascimento/Fecha de Nacimiento Doctor/Médico Date of last appointment (with Doctor):______________________ Dentista (with Dentist):____________________________________ Data da última consulta (com Médico)/Fecha de la última cita (com Doctor) com Dentista/con Dentista Does your child have Health Insurance? No ______Yes ____Company name:__________________ A sua criança tem seguro de saúde? ¿Tiene su hijo(a) seguro de salud? Não/No Does your child have Mass Health? A sua criança tem Mass Health? ¿Tiene su hijo(a) Mass Health? If you do not have health insurance, Massachusetts has health insurance plans that will provide uninsured children with affordable health care (restrictions may apply). Please contact the School Nurse for information about these programs. All communication will be confidential. Sím/Sí Companhia/Companía No ______Yes ____ Number:______________________ Sím/Sí Número_______ Não/No Se você não tem seguro de saúde, o estado de Massachusetts tem planos de seguro de saúde que proverão para crianças sem seguro, cuidado médico de maneira econômica (resticões podem ser aplicadas). Favor contatar a Enfermeira da Escola para informação. Todos os contatos serão confidencias. Si usted no tiene seguros de salud. Massachusetts tiene un plan de seguros de salud al alcance de su presupuesto, para niños sin seguro de salud (se aplicancan restricciones). Por favor llame a la Enfermera de la Escuela para información acerca del programa. Toda la comunicación sera confidencial. Check () all that apply to your child. Assinalar ( ) tudo o que se aplica a sua criança/Marque ( ) las que apliquen a su hijo(a) Allergies: ______(food, environment, insect, medications –please specify):_______________________ _______________________________ ____________________________ ___________________________________ ___________________________ _____________________ Alergias (de alimentos, de ambiente, insetos, medicações – especificar)/ Alergías (alimentos, medio ambiente, insectos, medicinas – especifique) ADD/ADHD___________ Hiperatividade/Desordende Atención Heart Condition_________ Problemas no coração/Condición Cardiaca Asthma___________ Autism_________ Asma Migraines_________ Enxaqueca/Migrañas Depression___________ Diabetes ____ Autismo Depressão/Depresión Diabete/Diabetes OCD___________ Seizure Disorder_______ Other:________ Compulsiva Obcessiva Convulção/Convulsiones Outro/otro Please specify problems with: Favor especificar problemas com: Por favor especifique si tiene problemas con: Vision___________ Right _________ Visão/Ojos Direito/Derecho Hearing___________ Right_________ Audição/Oídos Left _________ Glasses___________ Contacts_________________ Esquerdo/Izquierdo Direito/Derecho Left________ Esquerdo/Izquierdo Óculos/Gafas Lentes de contato/Lentes de contacto Hearing Aid________ Bone or joints________________________ Dental__________________________ Osso ou junta/Huesos o coyunturas Dentário/Dentales Does your child have any physical limitation? A sua criança tem alguma limitação física? Tubes______________ Aparelho de audição/Tiene audífono Tubos/Entubado ¿Tiene su hijo(a)limitaciones físicas? Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):___________________ No (Não/No)_______ Does your child need any special equipment? (walker,wheelchair, etc.) Sua criança precisa de algum equipamento especial? (andador, cadeira de rodas, etc.) ¿Necesita su hijo(a) de equipo especial? (caminador, silla de ruedas, etc.) Other__________________________ Outros/Otros Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):___________________ No (Não/No)______ Please list all medications your child is taking:____________________________________________________________________ Favor, listar todos os remédios que sua criança esta tomando. Por favor anote las medicinas que su hijo(a) toma. Has your child been hospitalized during the last year? Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):__________________ No (Não/No)______ A sua criança foi hospitalizado durante o ano passado?¿Ha sido su hijo(a) hospitalizado durante el último año? List any immunizations your child had during the last year:____________________________________________________________________ Liste alguma vacina que sua criança tomou durante o ano passado. Anote las vacunas su hijo(a) tuvo el último año. I give the school nurse permission to share this information with appropriate school/medical personnel. I give the school permission to exchange information with my child’s primary care physician for the purposes of referral, diagnosis and treatment. Eu autorizo a enfermeira da escola a divulgar estas informações com os funcionários apropriados da escola/médico. Também autorizo a troca de informações com o médico de minha criança com a finalidade de encaminhamento, diagnóstico e tratamento. Doy mi permiso para que la enfemera escolar comparta esta información con el personal escolar/médico apropriado. Doy mi permiso para intercambiar información con el medico de cabecera, con el propósito de remitir, diagnosticar e por tratamiento. Parent/Guardian Signature:___________________________________________ Date:___________________________________ Assinatura do Pai ou Responsável/Firma del Padre o Guardián Copy to School Nurse Data/Fecha 6
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SCHOOL BUS TRANSPORTATION FORM 2011-2012
If your child is eligible for a bus, but will not be taking the bus, please indicate how he/she will be getting TO SCHOOL: