UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE

UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA
KESLEY MERRY KATHERINE IWASAKI
Eficácia dos anti-inflamatórios não-esteroidais diclofenaco
resinato e nimesulida sobre a inflamação aguda em feridas no
palato de ratos Wistar machos.
MARINGÁ
2012
KESLEY MERRY KATHERINE IWASAKI
Eficácia dos anti-inflamatórios não-esteroidais diclofenaco
resinato e nimesulida sobre a inflamação aguda em feridas no
palato de ratos Wistar machos.
Dissertação
apresentada
como
exigência parcial para obtenção do título
de Mestre em prótese dentária à
Comissão Julgadora da Faculdade IngáUNINGÁ.
Orientador: Prof. Dr. Mário dos Anjos Neto Filho
MARINGÁ
2012
IWASAKI, Kesley Merry Katherine
Z26aEficácia dos anti-inflamatórios não-esteroidais diclofenaco resinato
e nimesulida sobre a inflamação aguda em feridas no palato de ratos
Wistar machos . Kesley Merry Katherine Iwasaki --Maringá: UNINGÁ, 2012.
62 f. ilustr.
Dissertação (Mestrado) Departamento de Pós-Graduação em
Odontologia - Mestrado Profissionalizante em Odontologia, Subárea
Prótese Dentária. UNINGÁ, 2012.
Orientação: Prof. Dr. Mário dos Anjos Neto
1. AINES (anti-inflamatórios não-esteroidais); 2. diclofenaco
resinato; 3. nimesulida; 4. cirurgia odontológica. IWASAKI,
Kesley Merry Katherine. Eficácia dos anti-inflamatórios
não-esteroidais diclofenaco resinato e nimesulida sobre
a inflamação aguda em feridas no palato de ratos Wistar
machos
CDD617.69
KESLEY MERRY KATHERINE IWASAKI
Eficácia dos anti-inflamatórios não-esteroidais diclofenaco
resinato e nimesulida sobre a inflamação aguda em feridas no
palato de ratos Wistar machos.
Dissertação
apresentada
como
exigência parcial para obtenção do título
de Mestre em prótese dentária à
Comissão Julgadora da Faculdade Ingá UNINGÁ.
Orientador: Prof. Dr. Mário dos Anjos Neto Filho
Aprovado em ______/______/______
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Prof.Dr. Edevaldo Tadeu Camarini
Universidade Estadual de Maringá- UEM
____________________________________
Prof. Dr. Washington Camargo
Faculdade Ingá - Uningá
____________________________________
Prof. Dr. Mário dos Anjos Neto Filho
Faculdade Ingá - Uningá
DEDICATÓRIA
“Dedico este trabalho a minha família, que sempre me apoiou e me
incentivou,
principalmente aos meus filhos João Pedro e Maria
Eduarda, que mesmo com pouca idade compreenderam que às vezes
não era possível estar com eles.”
AGRADECIMENTOS
À Deus por ter me dado coragem e força, para que mesmo com todas
as dificuldades eu tenha conseguido realizar o mestrado.
A meus pais Ercilio e Neili pelo apoio que sempre me deram.
Aos professores que não pouparam esforços, para que nos
tornássemos futuros Mestres.
Um agradecimento especial e mais que merecido ao meu Orientador,
Mário dos Anjos Neto Filho, que me ajudou constantemente, sempre me
orientando da melhor forma, com toda paciência e dedicação de um verdadeiro
mestre.
Ao colega Marcio que sempre esteve pronto pra me ajudar na parte
laboratorial.
A Uningá e seus funcionários que nos auxiliaram nessa jornada,
sempre com muita educação, dedicação e sorriso no rosto.
Aos amigos da turma do Mestrado, que sempre me ajudaram nas
dificuldades, pelo companheirismo e aprendizado.
Ao meu pai de Jorge Iwasaki, o qual mesmo longe, sei que sempre
torceu por mim, e hoje com ele perto tenho certeza disso.
Ao meu marido Emerson Nichele, pela compreensão e apoio.
Ao Professor Dr. Washington Camargo, pela colaboração ao trabalho,
realizando as análises das lâminas e fornecendo seus respectivos laudos.
Ao Professor Dr. Edevaldo Tadeu Camarini pela honra que nos dá ao
fazer parte da banca examinadora.
“Aquele que dúvida e não pesquisa torna-se não só infeliz, mas também injusto."
Blaise Pasca
IWASAKI, K. M. K.; NETO, M. A. Eficácia dos anti-inflamatórios nãoesteroidais diclofenaco resinato e nimesulida sobre a inflamação aguda
induzida com bisturi punch de 2 mm no palato de ratos Wistar machos.
2012. 58f. Dissertação (Mestrado Profissional em Odontologia) – PósGraduação em Odontologia. Faculdade Ingá, Unidade de Ensino Superior Ingá
LTDA – UNINGÁ, Maringá, 2012.
RESUMO
A inflamação é fundamentalmente uma resposta de proteção, cujo
objetivo final é o de livrar o organismo de uma lesão celular e das
consequências desta. Contudo a exacerbação de sintomas inflamatórios
típicos, como a dor, o edema e o eritema justificam o uso de anti-inflamatórios
não-esteroidais (AINES) em odontologia, devido suas propriedades
analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias, embora haja pouco consenso
sobre a utilização deste grupo de fármacos como coadjuvante de inúmeros
procedimentos em odontologia. Nossa hipótese é de que a nimesulida (AINES
COX-2 seletivo) apresentaria eficácia semelhante ao diclofenaco resinato
(AINES COX-2 não-seletivo) no controle farmacológico da inflamação aguda,
induzida por lesão de pequena extensão no palato de ratos. Assim,
investigamos de modo comparativo a eficácia do diclofenaco resinato e da
nimesulida 24, 48 e 72h após a lesão induzida no palato de ratos Wistar
machos (350 - 370g) com bisturi punch de 2 mm. As lesões induzidas foram
histopatologicamente consideradas de baixo potencial lesivo (discretas), com
infiltrado inflamatório focal. Houve semelhança na contagem de MN
(macrófagos) e PMN (neutrófilos) no grupo controle de 24 h, e predomínio
relativo de MN sobre os PMN no grupo controle de 48 e 72h. No grupo tratado
com diclofenaco após a indução da lesão, foi observado predomínio de MN
ante o PMN no infiltrado após 24 e 48h, mas, de raros PMN e MN após 72h a
lesão. No grupo tratado com nimesulida após a indução da lesão, houve
semelhança na população de PMN e de MN no grupo tratado por até 24h e
predominância de MN após 48h ou 72h de indução da lesão. Assim, sugerimos
que nas lesões de baixo potencial lesivo, com infiltrado inflamatório focal,
figurado predominantemente por neutrófilos e macrófagos, circunscritos à área
próxima da borda da lesão induzida, não infectadas com microorganismos
exógenos à flora bucal, os AINES diclofenaco resinato e nimesulida
apresentaram semelhante eficácia na atenuação da resposta inflamatória
induzida, sendo seu uso dispensável.
Palavras-chave: AINES (anti-inflamatórios não-esteroidais); diclofenaco de
potássio; nimesulida; palato; rato.
IWASAKI, K. M. K.; NETO, M. A. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory
resinate diclofenac and nimesulide on acute inflammation induced by punch
surgical knife of 2 mm on the palate of male Wistar rats. 2012. 58f. Dissertation
(Professional Master in Dentistry) – Post Graduate Degree in Dentistry. Faculty IngaUNINGÁ, Maringá, 2012.
ABSTRACT
Inflammation is fundamentally a protective response, whose final objective is to rid the
body of a cell injury and there consequences. However, the exacerbation of typical
inflammatory symptoms such as pain, edema and erythema justify the use of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in dentistry because of their analgesic,
antipyretic and anti-inflammatory properties, although there is little consensus about
the NSAIDs use as adjunct to many dental procedures. Our hypothesis is that
nimesulide (COX-2 selective NSAIDs) present similar efficacy to resinate diclofenac
(NSAIDs COX-2 non-selective) on the pharmacological control of acute inflammationinduced by small extent injury on the palate of rats. Thus, we investigated the efficacy
compared to resinate diclofenac and of nimesulide 24, 48 and 72 hours after injury
induced by punch surgical knife of 2 mm on the palate of male Wistar rats (350 - 370g).
The induced lesions were histopathologically classified as low potential lesion
(discreet) and with focal inflammatory infiltrate. There were similar population of MN
(macrophages) and PMN (neutrophils) in the control group 24 h, and a relative
predominance of MN on the PMN in the both control group of 48 and 72 hours. The
group treated with resinate diclofenac after the injury, was observed a mild MN
predominance on the PMN infiltrate at 24 and 48h, but rare MN and PMN after 72
hours of injury. The treatment with nimesulide after injury-induced lesion, there was
similarity among the population of PMN and MN in the group treated for up to 24h and
the predominance of MN after 48h or 72h of injury-induced lesion. Taken together, we
suggest that in the low potential lesions, with focal inflammatory infiltrate,
predominantly figured by neutrophils and macrophages around of the lesion border, in
a lesion not infected with exogenous microorganisms to the oral flora, NSAIDs
nimesulide and resinate diclofenac showed similar efficacy in attenuating the
inflammatory response, and its use is unnecessary.
Keywords: NSAIDs, resinate diclofenaco; nimesulide; palate; rat.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Sumarização da análise histopatológica das lâminas obtidas a partir
dos grupos controle e tratados com diclofenaco resinato ou
nimesulida, 24, 48 ou 72 após a indução de lesão com bisturi punch
2 mm................................................................................................ 41
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - mesa cirúrgica com anteparo para fixação do rato; B: duas argolas
presas a pontos de regulagem permite a abertura da cavidade oral do rato
anestesiado; C: a lesão foi induzida com um bisturi do tipo punch de 2 mm, no
palato de ratos anestesiados; D: administração de terramicina na pata posterior
esquerda de ratos após a indução da lesão cirúrgica............................... 26
Figura 2 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo controle de
24h com aumento de 40x........................................................................32
Figura 3 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo controle de
48h com aumento de 40x........................................................................ 32
Figura 4 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo controle de
72h com aumento de 40x........................................................................ 33
Figura 5 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com
diclofenaco resinato por até 24h após a lesão, com aumento de 40x........ 34
Figura 6 - Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do
grupo controle de 24h e do tratado com diclofenaco resinato por até 24h após a
lesão, com aumento de 40x.............................................................................. 34
Figura 7 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com
diclofenaco resinato por até 48h após a lesão, com aumento de 40x........ 35
Figura 8 - Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do
grupo do tratado com diclofenaco resinato por até 24 ou 48h após a lesão, com
aumento de 40x...................................................................................... 36
Figura 9 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com
diclofenaco resinato por até 72h após a lesão, com aumento de 40x........ 36
Figura 10 - . Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do
grupo do tratado com diclofenaco resinato por até 48 ou 72h após a lesão, com
aumento de 40x...................................................................................... 37
Figura 11 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com
nimesulida por até 24h após a lesão, com aumento de 40x....................... 38
Figura 12 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com
nimesulida por até 48h após a lesão, com aumento de 40x........................ 39
Figura 13 - Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do
grupo do tratado com diclofenaco resinato por até 24 ou 48h após a lesão, com
aumento de 40x...................................................................................... 39
Figura 14 - Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com
nimesulida por até 72h após a lesão, com aumento de 40x........................ 40
Figura 15 - Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do
grupo do tratado com diclofenaco resinato por até 48 ou 72h após a lesão, com
aumento de 40x..................................................................................... 41
ABREVIAÇÕES
AA – Ácido Aracdônico
AINES – Anti-inflamatórios não-esteroidais
TXB – Tromboxano
PMN – Polimorfonucleares
MN – Mononucleares
PGE2 – Prostaglandina E2
TNF – Fator de Necrose Tumoral
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO
15
1.1-
HISTÓRICO
15
1.2-
INFLAMAÇÃO E REPARO
16
1.3-
INFLAMAÇÃO AGUDA
17
1.4- INFLAMAÇÃO CRÔNICA
19
1.5-
19
AINES E INFLAMAÇÃO
2- MATERIAL E MÉTODOS
25
2.1-
FIXAÇÃO DA PEÇA ANATÔMICA
28
2.2-
INCLUSÃO DA PEÇA HISTOLÓGICA
28
2.3-
REAGENTES
28
3- RESULTADOS
30
4- DISCUSSÃO
42
5- CONCLUSÒES
51
6- REFLEXÒES
52
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
53
15
INTRODUÇÃO
Histórico
Segundo Rocha e Silva & Garcia Leme (2006) a palavra inflamação,
vem do grego phlogosis e do latim flamma, que significa área em chamas, foi
identificada pela primeira vez por volta de 3000 A. C. Os sinais de inflamação
foram descritos apenas no primeiro século D.C., pelo escritor romano
Celsusem, num papiro egípcio. Celsius citou os quatro sinais cardinais de
inflamação: rubor, tumor, calor e dor. Um quinto sinal clínico, a perda da
função, (functiolaesa), foi depois acrescentado por Virchow em 1858
(BALKWILL et al., 2001).
Em 1793, o cirurgião escocês John Hunter observou o que hoje é
considerado um fato óbvio: que a inflamação não é uma doença, mas uma
resposta inespecífica que tem importantes efeitos sobre seu hospedeiro. Julius
Cohnheim (1939-1884) foi o primeiro a usar o microscópio para observar vasos
sanguíneos inflamados em membranas delgadas transparentes, como o
mesentério e a língua do sapo (MEDZHITOV, 2010).
O biólogo russo Elie Metchnikoff descobriu o processo de fagocitose ao
observar a ingestão de espinhos da rosa por amebócitos de larvas da estrela
do mar e de bactérias por leucócitos de mamíferos, por volta do ano 1882.
Metchnikoff concluiu que o objetivo da inflamação era trazer células fagocíticas
para a área lesada a fim de englobar as bactérias invasoras.
Naquela época, a proposta de Metchnikoff contradisse a teoria
prevalente de que o objetivo da inflamação era trazer fatores do soro para
16
neutralizar os agentes infecciosos. Logo se tornou claro que os fagócitos e os
fatores séricos (anticorpos) eram cruciais na defesa contra microrganismos. Em
reconhecimento a estas importantes descobertas, Metchnikoff e Paul Ehrlich
compartilharam o Prêmio Nobel de Medicina em 1908 (HEIFETS, 1982).
A esses nomes deve-se acrescentar o de Sir Thomas Lewis (1881-1945)
que, com base em experiências simples, envolvendo a resposta inflamatóriana
pele, estabeleceu o conceito de que “substâncias químicas como a histamina,
induzidas localmente pela lesão, medeiam às alterações vasculares da
inflamação”. Esse conceito fundamental deu origem às descobertas dos
mediadores químicos da inflamação e do potencial dos agentes antiinflamatórios (RITCHIE et al., 1968).
Inflamação e Reparo
A inflamação é um dos mais importantes e mais uteis dos mecanismos
de defesa do hospedeiro. Ironicamente, é também um dos meios mais comuns
que os nossos próprios tecidos são feridos (HANNA & ABURTO, 2012).
Classicamente, a inflamação é definida como uma “reação de tecidos
vivos vascularizados à lesão local, compreendendo uma série de alterações no
leito vascular terminal, no sangue e nos tecidos conectivos para eliminar o
irritante e reparar o tecido danificado”, envolvendo células, mediadores
químicos e fatores humorais participantes do tecido (KUMAR et al., 2005).
Assim, é possível compreender que a inflamação é fundamentalmente
uma resposta de proteção, cujo objetivo final é o de livrar o organismo de uma
lesão celular e das consequências desta lesão. A resposta inflamatória ocorre
17
no tecido conjuntivo vascularizado, incluindo o plasma, os elementos figurados
do sangue, vasos sanguíneos e constituintes celulares e extracelulares do
tecido conjuntivo (WEISSMAN, 1992).
Desta forma, como a resposta inflamatória está estreitamente interligada
ao processo de reparação, é possível imaginar que sua finalidade de destruir,
diluir ou encerrar o agente lesivo, mobilizando uma série de eventos que, tanto
quanto possível, cicatrizam e reconstituem o tecido danificado. Então, é
possível crer que a reparação começa durante as fases iniciais da inflamação;
mas, geralmente, só é concluída depois que a influência nociva é neutralizada
(MAJNO,1975).
Inflamação Aguda
É importante notar que a inflamação é fundamentalmente uma resposta
protetora cujo objetivo final é livrar o organismo da causa inicial da lesão
celular. Academicamente, a resposta inflamatória pode ser caracterizada em
duas fases: aguda e crônica.
Em cada uma destas fases, mediadores químicos possuem a função de
sinalização quimiotática, recrutando para o local da lesão os elementos
figurados do sangue responsáveis pela proteção e regeneração do tecido.
Embora seja clássica a citação da tríplice resposta inflamatória de Lewis, “dor,
rubor e calor” na fase aguda (DRAY, 1995), a dor é um importante fator
limitante em qualquer procedimento clínico, tendo seu conceito atualizado pela
"International Association for the Study of Pain” no ano de 2010 (IASP, 2010).
18
Como a sensação de dor está relacionada à lesão do tecido, o uso de
medicamentos com efeito analgésico e anti-inflamatório, como os AINES (antiinflamatórios não-esteroidais), foi pela primeira vez revisto por PAULUS &
WHITEHOUSE (1973) e reiterado por DRAY (1995).
A inflamação aguda tem uma duração relativamente curta, de minutos,
várias horas ou alguns dias, e suas principais características são exsudação de
líquido e proteínas plasmáticas (edema) e a emigração de leucócitos,
predominantemente neutrófilos. A inflamação aguda é a resposta imediata e
precoce a um agente nocivo que possui três componentes principais: (1)
alterações do calibre vascular, que acarreta aumento do fluxo sanguíneo, (2)
alterações estruturais da microvasculatura, que permitem às proteínas
plasmáticas e leucócitos deixem a circulação; e (3) emigração dos leucócitos
da microcirculação e seu acúmulo no foco da lesão (MAJNO, 1961; DRAY,
1995).
O aumento da permeabilidade vascular levando ao extravasamento de
um líquido rico em proteína (exsudato) para o interstício é a marca da
inflamação aguda. Este é o mecanismo mais comum de extravasamento
vascular é suscitado pela histamina, bradicinina, leucotrienos, substância P e
muitas outras classes de mediadores químicos. Ocorre rapidamente após a
exposição ao mediador e costuma ser reversível e breve (15 a 30 min); assim é
conhecido como a resposta transitória imediata (MAJNO, 1961; HANNA &
ABURTO, 2012).
Assim, de modo geral, diante de estímulos de intensidade na qual o
hospedeiro consiga reagir de modo a tornar esse estímulo de curta duração,
presenciar-se-á o aparecimento de exsudações plasmáticas e de neutrófilos,
19
ambos característicos dos processos agudos. Entretanto, segundo GUIDUGLINETO (1997), é importante lembrar que a noção de que os polimorfonucleares
(predominantemente neutrófilos) são típicos de inflamações agudas e de que
os mononucleares são característicos de inflamações crônicas é, muitas vezes,
apenas literária.
Inflamação Crônica
Embora seja difícil de definir com precisão, a inflamação crônica é
considerada aquela de duração prolongada (semanas a meses). Seria
exatamente a persistência do estímulo, que exige uma reação diferente da
anterior por parte do hospedeiro, o desencadeante do aumento dos graus de
celularidade (principalmente dos elementos mononucleares como monócitos e
macrófagos), o que determina uma fase proliferativa e reparativa e, portanto,
de inflamação crônica (GUIDUGLI-NETO, 1997).
A inflamação crônica começa de maneira insidiosa, como uma resposta
de baixo grau, latente e muitas vezes assintomática, com proliferação de vasos
sanguíneos, fibrose e necrose tecidual (THOMAS, 1997).
Anti-Inflamatórios Não-Esteroidais (AINES) e Inflamação
Os AINES são extensamente utilizados por humanos e animais
(ANDRADE & JERICÓ, 2002). A ação dos AINES se deve à inibição da enzima
ciclooxigenase (COX), que converte o ácido araquidônico, liberado das
membranas fosfolipídicas, em eicosanoides – prostaglandinas, prostaciclinas e
20
tromboxano A2 (HAMBERG & SAMUELSSON, 1973; HAMBERG et al., 1974;
VANE, 1971). No processo inflamatório, a PGI2 parece principalmente
relacionada ao eritema (rubor) (HIGGS et al., 1978), enquanto a PGE2 estaria
relacionada à sensibilização de nociceptores (MNICH et al., 1995) ou indução
de febre em regiões hipotalâmicas (CAO et al., 1998). Se por um lado estudos
mostram que macrófagos de camundongos estimulados com mediadores
inflamatórios liberam de PGE2 e PGI2 a partir da COX-2, monócitos ou
macrófagos humanos secretam apenas PGE2 (TRIPP et al., 1985; FELS et al.,
1986). Já os neutrófilos, produzem quantidades moderadas de PGE2, enquanto
mastócitos produzem quase que exclusivamente PGD2 (STENSON &
PARKER, 1983).
Células ainda imaturas do sistema imune são estimuladas pela PGE 2,
induzindo a diferenciação de timócitos e linfócitos B imaturos, de modo a
expressarem suas características funcionais de células maturas (PARKER,
1986).
A partir dos estudos conduzidos por (HABENICHT et al.,1985) foi
possível concluir que haviam duas isoformas da enzima COX, designadas
como COX-1, ou constitutiva e a COX-2, ou induzida, mais tarde sequenciada
em humanos por HLA & NEILSON, (1992). Muito recentemente, variantes que
retém o intron-1 do RNAm da COX-1 foram identificadas no cérebro de cães
(CHANDRAS & KHARAN et al., 2002), e denominada pelos autores de COX-3.
AINES descobertos depois da aspirina competem com o ácido
araquidônico (AA) pelo sítio ativo das enzimas COX-1 e COX-2. No entanto, os
AINES significativamente diferem uns com os outros nesta competição de
21
maneira dependente do tempo ou independente (MARNETT & KALGUTKAR,
1998).
Alguns AINES, como o ibuprofeno possuem altas taxas de ligação e
desligamento
da
COX,
sendo
considerado
um
exemplo
de
AINES
independente do tempo de ligação (SELINSKY et al., 2001). Em contraste,
muitos AINES, tais como o diclofenaco são tido como dependentes do tempo.
Eles exigem tipicamente segundos ou minutos para ligar-se ao sitio ativo da
enzima COX. Uma vez ligado, no entanto, estas drogas têm tipicamente baixas
taxas de desligamento da COX, podendo levar horas para desligarem-se do
sítio ativo da enzima (SELINSKY et al., 2001).
Na prática, estudos multicêntricos duplo-cego, (SIQUEIRA et al.,1986),
constataram que o diclofenaco, fármaco derivado do ácido fenilacético, é uma
boa opção na terapêutica pós-operatória de intervenções cirúrgicas complexas
devido a sua tolerabilidade e eficácia no controle da dor e edema. Contudo, é
bem descrito na literatura que o consumo exagerado de diclofenaco está
correlacionado positivamente com lesões hepáticas (FRY, & SEEFF, 1995;
NACLÉRIO-HOMEM et al.1997).
AINES COX-2 seletivos foram introduzidos no mercado ainda nos anos
1980, incluindo meloxicam, nimesulida e o etodolac (KUJUBU et al., 1991).
Porém, uma segunda geração dessa família de fármacos foram lançados a
partir de 1999, a chamada de família COXIB: celecoxib (Celebra), rofecoxib
(Vioxx), valdecoxib (Bextra), etoricoxib (Arcoxia) e lumiracoxib (Prexige). Cada
um dos congeneres da família COXIB são fracos inibidores independentes do
tempo da enzima COX-1, mas potentes inibidores tempo-dependentes da
COX-2 (SMITH & BAIRD, 2003; HUNT et al., 2003; DING & JONES, 2002).
22
PANARA et al. (1998) mostrou que a nimesulida pode ser até vinte
vezes mais potente em inibir a COX-2 em monócitos do que a COX-1em
plaquetas. Uma dose unica de 100 mg de nimesulida foi capaz de inibir cerca
de 90% das enzimas COX-2 expressas em monócitos, mas reduziu apenas
29% do tromboxano TXB no soro sanguíneo, mostrando assim que a
nimesulida não tem efeito sobre o ácido aracdônico plaquetário (SHAH et al.,
1999).
A nimesulida é comumente utilizada em processos inflamatórios agudos
e crônicos, tais como inflamação no trato respiratório, da cavidade oral e em
situações inflamatórias associadas como tendinite, sinovite e artrite reumatóide
(WHITTLE, 2003).
Em todo mundo, cerca de 200 milhões de pessoas já usaram
nimesulida, com apenas cerca de 1200 registros de efeitos indesejáveis. No
entanto sua comercialização está sendo proibida em alguns paises da Europa
desde o final dos anos 1990, devido sua toxicidade hepática (MACIÁ et al.,
2002).
Um número grande de efeitos da nimesulida, observados in vitro, podem
contribuir para os efeitos terapêuticos anti-inflamatórios in vivo, como por
exemplo: inibição da função neutrofílica nas fases inicias da inflamação,
(OTTONELLO et al., 1992), redução da síntese de colagenase (BARRACCHINI
et al., 1998), inibição do efeito da histamina (BERTI et al., 1990), e proteção do
condrócito contra apoptose (BENNETT, 2001; MUKHERJEE et al.,2001b).
Nas respostas inflamatórias agudas, a COX-1 é normalrmente envolvida
do que a COX-2 (LANGENBACH et al., 1995). Porém, sejam pela inibição da
COX-1 ou da COX-2 com AINES, as fases inflamatórias evoluem com uma
23
menor concentração de prostanóides inflamatórios, minimizando a dor, o
edema e o eritema. Mas, outra consequência da redução da síntese de
prostanóides é supressão de eventos imunológicos, originalmente ativados
pelas prostaglandinas, produzindo como consequência o aumento da
degradação da cartilagem tanto in vitro como in vivo (PETTIPHER et al., 1988).
Na prática odontológica, a inflamação constitui um importante fator
limitante, posto que o edema, a dor e a remodelação de tecido, este último no
caso de processos inflamatórios crônicos, podem impedir a realização de
procedimentos invasivos, ou interferir no resultado final de um procedimento
que tenha sido realizado.
Assim, os AINES constituem um grupo terapêutico de grande interesse
para a odontologia, pois têm propriedades analgésicas, antipiréticas e antiinflamatórias, úteis no processo de tratamento, tornando a terapêutica
exequível (LUZ et al., 2006). Porém, embora exista grande variedade dos
AINES que o profissional de odontologia possa optar na prescrição, observa-se
pouca padronização deste procedimento, exatamente por não ser clara a
informação que leve o cirurgião-dentista a uma opção embasada que seja
eficiente e eficaz. Neste sentido, apesar de parecer mais racional o uso de
AINES COX-2 seletivos, dado que possuem menos efeitos colaterais e maior
potência anti-inflamatória, ainda hoje muitos AINES não-seletivos da COX são
utilizados na prática clínica médica e odontológica, com diversos efeitos
colaterais, como gastrite e antiagregação plaquetária, principalmente.
Mesmo diante dos potenciais problemas associados ao uso de AINES,
ainda hoje, este grupo terapêutico é imprescindível como coadjuvante de
inúmeros procedimentos em odontologia (MONTENEGRO & PALOMINO,
24
1990; SYLAIDIS & O'NEILL, 1998), tornando este assunto atrativo para
estudos em nível stricto sensu.
Assim, dado que a nimesulida e o diclofenaco são AINES com
importantes propriedades analgésicas e anti-inflamatórias, nossa hipótese é de
que AINES COX-2 seletivos, como a nimesulida poderiam não apresentar
maior eficácia do controle farmacológico da inflamação aguda induzida por
lesão de pequena extensão no palato de ratos Wistar machos, em relação ao
diclofenaco resinato.
Nosso objetivo foi o de investigar a eficácia do diclofenaco resinato e da
nimesulida sobre a lesão induzida no palato de ratos Wistar machos com bisturi
punch de 2 mm. Especificamente, investigamos:
1- A eficácia do diclofenaco resinato (CataflanR) e da nimesulida
(NisulidR), isoladamente na inibição da resposta inflamatória após a lesão do
palato de ratos Wistar machos com bisturi punch de 2 mm.
2- Comparar a eficácia do diclofenaco resinato (CataflanR) e da
nimesulida (NisulidR), na inibição da resposta inflamatória após a lesão do
palato de ratos Wistar machos com bisturi punch de 2 mm.
25
MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa que permitiu a realização do presente estudo foi
inscrito no Núcleo de Pesquisa da Faculdade Ingá sob o número 916-1/2011. O
financiamento de todos os custos relacionados à compra de equipamentos e
materiais de consumo foram suportados pela UNINGÁ – Unidade de Ensino
Superior Ingá LTDA.
Realizou-se um estudo experimental laboratorial controlado, paralelo e
randomizado, com análise microscópica qualitativa de cortes histológicos do
palato de ratos Wistar machos, após indução de lesão com bisturi punch de 2
mm.
Ratos Wistar machos (350 a 370g) foram obtidos do biotério central da
Universidade Estadual de Maringá – UEM e acondicionados sob ciclo dia-noite
de 12h, à temperatura ambiente (de 25 ± 1ºC), com água e ração ad libitum no
Biotério da Faculdade Ingá.
Para realização da lesão do palato, os animais foram anestesiados com
cloridrato de xilazina a 2% (4 mg/kg), associado com cloridrato de cetamina
10% (2 mg/kg).
Depois de anestesiados, os animais foram acondicionados em anteparo
(Figura 1A) com a fixação da cavidade bucal aberta (Figura1B). A lesão foi
induzida com a introdução do bisturi do tipo punch de 2 mm no palato do rato
(Figura 1C). A profundidade da lesão foi considerada padrão ao atingir a
superfície óssea ficando exposto só o periósteo .
Ao final do procedimento, todos os animais, de todos os grupos
estudados, receberam uma dose do antibiótico do grupo das tetraciclinas, a
26
Terramicina, na concentração de 25mg/kg, administrado na musculatura da
pata posterior esquerda (Figura 1D).
A
B
punch 2mm
C
D
Figura 1. A: mesa cirúrgica com anteparo para fixação do rato; B: duas argolas presas a pontos de
regulagem permite a abertura da cavidade oral do rato anestesiado; C: a lesão foi induzida com um bisturi
do tipo punch de 2 mm, no palato de ratos anestesiados; D: administração de terramicina na pata
posterior esquerda de ratos após a indução da lesão cirúrgica.
Os animais estudados foram divididos nos seguintes grupos experimentais:
1- Controle positivo: sofreu apenas a lesão que resultou no foco
inflamatório sem, no entanto, receber o tratamento medicamentoso com
AINES:
a- Extração da peça anatômica após 24h (n=3);
b- Extração da peça anatômica após 48h (n=3);
c- Extração da peça anatômica após 72h (n=3);
;
27
2- Grupo tratado – diclofenaco resinato: sofreu a lesão cirúrgica com
administração de diclofenacoresinato15mg/mL (1,0 mg/kg/dose) logo
após o ato cirúrgico e a cada 12h por até 3 dias consecutivos:
a- Extração da peça anatômica após 24h: recebeu 2 doses de
AINES (n=3);
b- Extração da peça anatômica após 48h: recebeu 4 doses de
AINES (n=3);
c- Extração da peça anatômica após 72h: recebeu 6 doses de
AINES (n=3).
3- Grupo tratado - nimesulida: sofreu lesão cirúrgica e administração de
50 mg/mL (2 mg/kg/dose) logo após o ato cirúrgico e a cada 12h por até
3 dias consecutivos:
a- Extração da peça anatômica após 24h: recebeu 2 doses de
AINES (n=3);
b- Extração da peça anatômica após 48h: recebeu 4 doses de
AINES (n=3);
c- Extração da peça anatômica após 72h: recebeu 6 doses de
AINES (n=3).
Após, 24, 48 ou 72h da realização da lesão, todos os animais de todos
os grupos estudados foram novamente anestesiados para obtenção da peça
anatômica, que foi acondicionada em recipiente com solução de formol a 10%
e conduzido para o laboratório de patologia.
28
Em cada grupo, a extensão da lesão fixada no corte histológico foi
avaliado para a comparação da eficácia do tratamento com diclofenaco
resinato ou com nimesulida dentro de cada grupo experimental e intergrupos.
As análises realizadas foram qualitativas com base no laudo histopatológico.
Todas as lâminas analisadas foram fotografadas para efeito de documentação
digital permanente dos resultados encontrados.
Fixação da peça anatômica
A fixação foi breve, superior a 4 horas, para evitar a destruição dos sítios
antigênicos contidos nas peças de palato isoladas.
Inclusão da peça histológica
A inclusão das peças anatômicas foi realizada em parafina. Os blocos
para cortes histológicos foram fatiados em micrótomo para obtenção de fatias
com 4 µm de espessura, montados em lâminas histológicas tratadas com
silano
(4%)
e
coradas
com
hematoxilina
e
eosina
para
avaliação
histopatológica. A revisão histopatológica em todos os casos foi realizada por
um patologista experiente em laudar lesões bucais a partir da análise
histopatológica de cortes de tecidos. As análises foram realizadas de forma
independente, sem identificação dos casos.
Reagentes:
Cloridrato de Xilazina 2% - 2g/100mL (Xilazin – Rhobifarma), injetável de
uso veterinário, lote 006/10;
29
Cloridrato de Cetamina 10% - 10g/100mL (Cetamin - Rhobifarma),
injetável de uso veterinário, lote 006/10;
Terramicina 50 g/mL(Pfiseer), solução injetável de uso veterinário, lote:
005/10;
Diclofenaco resinato (CATAFLAN- Novartis) 15 mg/mL – suspensão oral
de uso adulto ou pediátrico, lote:0182;
Nimesulida 50 mg/mL (NISULID – Achê), suspensão oral de uso adulto
ou pediátrico, lote 1102856.
30
RESULTADOS
Os cortes microscópicos revelam um epitélio estratificado delgado e
queratinizado compatível com a vigência de processo inflamatório em
andamento. Subjacente, observou-se a presença de botões gustativos e um
discreto infiltrado, em foco, de células mononucleares (macrófagos) e
polimorfonucleares (neutrófilos), compatíveis com ativação do sistema imune.
Foram observadas a presença de glândulas mucosas em meio a um tecido
conjuntivo de aspecto frouxo, com inúmeros vasos sanguíneos congestos.
A lesão induzida com bisturi punch de 2 mm, no palato do rato foi
classificada como de baixo potencial lesivo em todos os tecidos obtidos dos
grupos de animais estudados, controle e tratados com AINES, sendo cada vez
mais tênue a partir da observação dos grupos cujos tecidos foram obtidos
depois de 24, 48, até 72 h. A análise histopatológica, definiu as observações
como lesões discretas, sendo discreta menor do que leve, que é menor do que
moderada.
O infiltrado inflamatório em foco, isto é, um infiltrado bem delimitado e
circunscrito ao tecido adjacente à área da lesão, foi observado em todos os
tecidos obtidos dos grupos de animais estudados, controles e tratados. Em
nenhum dos grupos estudados foi observado espraiamento do infiltrado
inflamatório para tecidos mais afastados das margens da lesão induzida. Assim
é possível afirmar que a lesão do palato de ratos com o bisturi punch de 2 mm
produziu um infiltrado inflamatório pequeno e circunscrito ás margens da lesão,
em relação ao quadro microscópico como um todo.
31
Figura 2. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo controle de 24h com aumento de 40x.
Nos grupos controle de 24, 48 e 72h foi possível observar no infiltrado
inflamatório a presença de neutrófilos (polimorfonuclear – PMN) e de
macrófagos (Mononuclear – MN) (Figura 2).
32
Figura 3. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo controle de 48h com aumento de 40x.
Dada à semelhança da população do PMN e MN no grupo de 24, uma
ligeira redução na população de PMN e, portanto, um relativo aumento do MN
em áreas perivasculares no grupo controle de 48h (Figura 3), com evolução
predominante de MN no grupo de 72h (Figura 4) indicando a vigência de um
processo inflamatório agudo (24h) adquirindo características progressivamente
cronificante nos grupos controle de 48 e 72h (Tabela 1).
33
Figura 4. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo controle de 72h com aumento de 40x.
Nos grupos tratados com diclofenaco resinato, 24, 48 e 72h, foi possível
observar uma ligeira modificação no padrão celular em relação ao grupo
controle. O diclofenaco pareceu promover ligeira diminuição da população de
PMN, resultando num relativo aumento do MN, em relação ao grupo controle
de 24h (Figura 5).
34
Figura 5. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com diclofenaco resinato por até
24h após a lesão, com aumento de 40x
O diclofenaco resinato também reduziu levemente a intensidade do
infiltrado inflamatório quando comparado com o controle de 24h (Figura 6).
A
B
Figura 6. Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do grupo controle de 24h e do
tratado com diclofenaco resinato por até 24h após a lesão, com aumento de 40x.
35
Este padrão celular foi novamente observado no grupo tratado com
diclofenaco resinato por até 48h, mas agora com predomínio dos tipos
celulares citados principalmente dentro do vaso, em relação ao tecido infiltrado
perivascular (Figura 7).
Figura 7. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com diclofenaco resinato por até
48h após a lesão, com aumento de 40x.
O infiltrado inflamatório observado foi menor do que aquele do grupo
tratado com diclofenaco resinato por até 24h (Figura 8), e, por conseguinte do
que o grupo controle de 24h.
O grupo tratado com diclofenaco resinato por até 72h após a indução da
lesão evoluiu com o já citado padrão de predomínio de MN em relação ao PMN
(Figura 9). No entanto, estes tipos celulares foram raros, seja no interior do
vaso, seja no infiltrado perivascular; o infiltrado inflamatório foi menor do que o
do grupo tratado com diclofenaco resinato por até 48h (Figura 10), e, por
conseguinte do que o grupo controle de 48h.
36
A
B
Figura 8. Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do grupo do tratado com
diclofenaco resinato por até 24 ou 48h após a lesão, com aumento de 40x.
Tomadas em conjunto, a análise histopatológica do grupo tratado com
diclofenaco resinato revela o potencial deste anti-inflamatório de reduzir
progressivamente o infiltrado inflamatório induzido pela lesão com bisturi punch
de 2 mm.
Figura 9. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com diclofenaco resinato por até
72h após a lesão, com aumento de 40x.
37
A
B
Figura 10. Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do grupo do tratado com
diclofenaco resinato por até 48 ou 72h após a lesão, com aumento de 40x.
No período considerado (24 a 72h após a indução da lesão), bem como
no grupo controle, o padrão de infiltração das células inflamatórias, com
predomínio relativo de MN ante o PMN, foi sugestivo de indução da
cronificação do processo inflamatório instalado, compatível com a situação de
indução de reparo tecidual, até a observação de 72h (Tabela 1).
Nos grupos tratados com nimesulida, 24, 48 e 72h não houve
modificação no padrão celular (PMN e MN) em relação ao grupo controle, mas
contrasta com o padrão induzido pelo diclofenaco resinato. A nimesulida
pareceu promover infiltração de PMN e MN, com intensidade semelhante,
comparável àquela observada no grupo controle de 24h (Figuras 11).
38
Figura 11. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com nimesulida por até 24h
após a lesão, com aumento de 40x.
Entretanto, com leve redução da intensidade do infiltrado inflamatório em
relação ao grupo controle 24h, mas semelhante ao grupo diclofenaco resinato.
No grupo tratado com nimesulida por até 48h, observamos o predomínio
de MN em relação ao PMN, no tecido perivascular infiltrado (Figura 12), tal
como observado no grupo controle de 48h, porém contrastando com o padrão
induzido pelo diclofenaco resinato (predomínio de MN em relação do PMN
dentro do vaso).
Contudo, o infiltrado inflamatório observado foi menor do que aquele do
grupo controle 24h e do que do grupo tratado com nimesulida por até 24h
(Figura 13), mas semelhante à redução infiltrativa conseguida pelo diclofenaco
resinato tratado por até 48h após a lesão.
39
Figura 12. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com nimesulida por até 48h
após a lesão, com aumento de 40x.
O grupo tratado com nimesulida por até 72h após a indução da lesão
evoluiu com a observação apenas de MN, tal como o grupo controle de 72h
(Figura 14).
A
B
Figura 13. Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do grupo do tratado com
diclofenaco resinato por até 24 ou 48h após a lesão, com aumento de 40x.
40
Porém, diferente do grupo tratado com diclofenaco resinato por até 72 h
após a lesão (PMN e MN raros), o infiltrado inflamatório foi menor do que o do
grupo tratado com nimesulida por até 48h (Figura 15); logo foi menor do que o
grupo controle de 48h, porém semelhante à redução infiltrativa conseguida pelo
diclofenaco resinato tratado por até 72h após a lesão.
Figura 14. Imagem de lâmina histológica obtida a partir do grupo tratado com nimesulida por até 72h
após a lesão, com aumento de 40x.
Tomados em conjunto, a análise histopatológica do grupo tratado com
nimesulida
revela
o
potencial
deste
anti-inflamatório
de
reduzir
progressivamente o infiltrado inflamatório induzido pela lesão com bisturi punch
de 2 mm, no período considerado (24 a 72h após a lesão) porém de modo
semelhante àquele obtido com o diclofenaco resinato, sem modificar o padrão
41
de infiltração das células inflamatórias em relação aos respectivos controles
temporais (Tabela 1).
A
B
Figura 15. Imagens de lâminas histológicas obtidas a partir de animais do grupo do tratado com
diclofenaco resinato por até 48 ou 72h após a lesão, com aumento de 40x.
TABELA 1. Sumarização da análise histopatológica das lâminas obtidas a partir dos
grupos controle e tratados com diclofenaco resinato ou nimesulida, 24, 48 ou 72 após a
indução de lesão com bisturi punch 2 mm.
Tempo/Grupo
CONTROLE
24 h
MN ≈ PMN
* infiltrado com intensidade
DICLOFENACO RESINATO
MN >PMN
MN > PMN
* predomínio no infiltrado
MN > PMN
* predomínio de PMN dentro do
perivascular.
vaso e de MN no infiltrado tecido
perivascular infiltrado.
Infiltrado <que o Grupo 24h ou
controle 24h/ 48h.
72 h
MN ≈ PMN
* predomínio de PMNno infiltrado
perivascular
semelhante.
48 h
NIMESULIDA
MN >PMN
* predomínio de MN no infiltrado
perivascular.
Infiltrado < que o Grupo 24h ou
controle 24h /48h.
Infiltrado ≈ grupo diclofenaco
resinato 48h.
MN
* predomínio no infiltrado
MN (raros) ≈ PMN (raros)
MN
*
predomínio
perivascular.
Infiltrado < que o Grupo 48h ou
controles 24h/ 48h/72h.
perivascular.
no
infiltrado
Infiltrado < que o Grupo 48h/24 h
ou controles24h/ 48h/72h.
Infiltrado
≈
grupo
diclofenacoresinato 72 h.
Em todos os grupos, controles ou tratados, o processo inflamatório foi observado em foco, restrito ao tecido
perivascular da borda da lesão e de intensidade discreta (discreto<leve<moderado). Os resultados sumarizados
expressam uma análise qualitativa. MN: célula mononuclear, especificamente macrófago; PMN: polimorfonuclear,
especificamente neutrófilo; ≈ indica semelhante; < indica menor que; > indica maior que.
42
DISCUSSÃO
Apesar da profundidade padrão de perfuração com o bisturi punch de 2
mm, estender-se até o nível da superfície óssea ficando exposto só o
periósteo,
a
lesão
induzida
nos
grupos
de
animais
estudados
foi
histopatologicamente de baixo potencial lesivo, ou discreta. Apesar da nossa
suposição inicial de que a lesão induzida com o bisturi punch de 2 mm pudesse
ser caracterizada como extensa, o fato de ter sido realizada em ratos, animal
com nível metabólico elevado, quando comparado com humanos, ou outros
animais de maior porte como o cão, usualmente adotados como animal padrão
para a experimentação em odontologia, corrobora com a observação de uma
“lesão discreta”.
Contudo, nosso resultado experimental está de acordo com aqueles
obtidos por WILLOUGHBY et al., (1986), que afirmam que a lesão inflamatória
leve em mucosas de ratos estimula a proliferação epitelial, enquanto lesões
mais graves deprimem a proliferação epitelial em razão de maior lesão de
células progenitoras, no tecido. Considerando que a lesão induzida nos ratos
estudados foi discreta, sendo “discreto” um potencial menor do que leve,
podemos inferir que na lesão do palato de ratos induzida com o bisturi punch
de 2 mm há rápida proliferação epitelial poderia em parte justificar a brevidade
do reparo tecidual, mais uma vez justificando o aspecto discreto do infiltrado
inflamatório.
As lâminas histológicas de todos os grupos estudados apresentaram
infiltrados inflamatórios pequenos e circunscritos ás margens da lesão induzida,
isto é, um infiltrado focal. NOVAK et al., (2008), relataram que no infiltrado
43
inflamatório observado nas pequenas leões de mucosas de ratos, a descrição
compativel com o quadro de inflamação aguda é raramente observado, devido
a tolerância imunológica deste tecido, que possui células apresentadoras de
antígenos, como as células dendríticas e diferentes subtipos de células T,
sendo a mucosa oral significativamente tolerante à agressões do tecido.
Neste sentido, podemos sugerir que nossos resultados estão em
consonância com a literatura, consideradas a extensão discreta da lesão, e a
observação histopatológica com infiltrado inflamatório em foco e restrito ao
tecido perivascular da borda da lesão, embora a caracterização de tipos
celulares como as células dendríticas e classes de linfócitos fuja do escopo
deste estudo.
Sob outro aspecto, a presente observação de infiltrado inflamatório
discreto e circunscrito, também pode ser explicado pelo desenho experimental
por nós adotado: como já citado nos métodos, após a indução das lesões
cirúrgicas, os animais foram tratados com terramicina, um antimicrobiano do
grupo das tetraciclinas, que possui espectro de ação contra as principias cepas
de bactérias Gram positivo e Gram negativo, que poderiam ser encontradas na
cavidade oral. Assim, o uso proposital do citado antibiótico teve como objetivo
minimizar a observação de infiltrado com elementos celulares mobilizados em
razão da contaminação bacteriana da lesão, maximizando por outro lado, a
possibilidade de resultados relacionados à lesão per se, portanto à inflamação
per se, e minimamente relacionados à infecção.
Com base na literatura, a adoção deste desenho experimental pode ser
justificado pelo fato da ampla e vasta confirmação científica de que nas
infecções, assim como em muitas outras formas de lesão tecidual, o tecido
44
lesado e o tecido circunvizinho induzem alterações na concentração de várias
proteínas plasmáticas, conhecidas como “proteínas de fase aguda” (BALLOU &
KUSHNER, 1992; BALLOU & KUSHNER, 1993; VOLTARELLI, 1994;
BAUMANN & GAULDIE, 1994), que, em nosso estudo, poderiam interferir na
observação in vivo do componente exclusivamente (ou maximamente)
inflamatório, desencadeado por uma lesão induzida, numa superfície
naturalmente contaminada, como é a cavidade oral.
Dado que a inflamação é o resultado de alterações teciduais que podem
ser cronologicamente classificadas em aguda ou crônica, ou morfologicamente
quanto aos elementos celulares predominantes, células polimorfonucleares
(PMN) ou mononucleares (MN), nossos resultados a partir do grupo controle,
após 24h de indução da lesão, mostram semelhança na presença de PMN,
notadamente neutrófilos, em relação à MN, principalmente macrófagos, no
infiltrado inflamatório. Este resultado é consistente com a observação de
NOVAK et al., (2008), sobre a raridade de descrições compatíveis com o
quadro de inflamação aguda na mucosa bucal.
SCHNEIDER et al., (1999) mostraram que a prostaglandina E2 (PGE2)
poderia atuar como um agente repressor do recrutamento de MN como
monócitos e macrófagos na fase aguda da inflamação. Assim, sugerimos que a
semelhança na contagem de MN e PMN no grupo controle de 24h, bem como
o predomínio relativo de MN sobre os PMN no grupo controle de 48h podem
ser explicados pela tenuidade da resposta inflamatória induzida.
No entanto, houve modificação do padrão de celular nos grupos controle
de 72h, passando a ser principalmente encontrados macrófagos em relação
aos neutrófilos no infiltrado inflamatório. Esta modificação do padrão celular
45
pode ser preditiva do início de uma fase proliferativa e de reparo, compatível
com a rápida cronificação do processo inflamatório. Acreditamos que este perfil
observado no grupo controle como um todo pode ser fundamentado pela já
relatada peculiaridade de resposta do rato frente ao estímulo lesivo aplicado,
pelo desenho experimental adotado e ainda pelo fato do agente causal da
resposta inflamatória ter sido apenas indutor da lesão, não tendo permanecido
no tecido lesado.
Os resultados obtidos com o uso de diclofenaco resinato mostram que o
anti-inflamatório produziu uma modificação do padrão celular infiltrado no
tecido, com predomínio relativo de MN ante o PMN, em relação ao grupo
controle nos grupos de 24 e 48h. Alguns estudos publicados na literatura, como
o de ABRAMSON & WEISSMANN, (1989) mostram que os AINES são capazes
de atenuar a reação inflamatória aguda e assim prejudicar eventos próinflamatórios, neutrófilos-dependente. ZWAHLEN et al., (1994) mostraram que
anti-inflamatórios não-seletivos da enzima COX-2 como a indometacina,o ácido
acetilsalicílico, o diclofenaco e o cetoprofeno são capazes de induzir inibição
dose-dependente da adesão de neutrófilos às células endoteliais in vitro.
Assim, sugerimos que nossos resultados com o uso do diclofenaco resinato
estão de acordo com a literatura, uma vez a observada redução de neutrófilos
no infiltrado pode refletir exatamente a citada inibição da adesão celular de
PMN ao endotélio vascular, reduzindo assim a presença de neutrófilos no
infiltrado, em relação aos outros tipos celulares, como o MN com destaque para
o macrófago.
Curiosamente, quando os animais foram tratados com diclofenaco por
até 72h observamos a presença de raros PMN e MN. A escassez de PMN e
46
MN no grupo tratado com diclofenaco por até 72 h após a lesão pode ser mais
uma vez justificada pela observação de que a PGE2 seria um agente repressor
do recrutamento de PMN e MN para o infiltrado inflamatório (SCHNEIDER et
al.,1999). Assim, dado que a resposta inflamatória induzida neste modelo foi
tênue, assumindo discretos contornos característicos de fase aguda, mesmo
naqueles grupos controles (24, 48 ou 72h) ou nestes, tratados com diclofenaco
resinato por menos tempo (24 ou 48h), sugerimos que a concentração de PGE 2
no infiltrado inflamatório tenha sido ínfima, o que, somado à esperada resposta
proliferativa e reparadora após 72h de indução da lesão, tornou a resposta
celular compatível com a breve cronificação do processo inflamatório induzido
neste estudo.
Por muito tempo acreditou-se que a enzima COX-1 seria teoricamente
responsável pelas funções homeostáticas do organismo enquanto a enzima
COX-2 seria indispensável apenas no processo inflamatório, para a síntese de
prostanóides com destaque para a PGE2 (PALACIOS et al., 1998). No entanto,
o conceito de que a COX-2 é a isoforma apenas envolvida na inflamação foi
desafiado por um grande número de estudos (WALLACE et al., 1998; Mc
ADAM et al., 2000; GORDON et al., 2002). Atualmente, a hipótese mais aceita
é a de que a COX-1 seria responsável pela resposta inicial de produção de
prostanóides, em resposta a estímulos inflamatórios, enquanto a COX-2 se
tornaria o principal contribuinte para a síntese de prostanóides com o progresso
da resposta inflamatória (LANGENBACH, 1995; GILROY et al., 1999; TILLEY
et al., 2001).
De acordo com a literatura, podemos concluir que a resposta
inflamatória é inicada pela atividade da COX-1, e não da COX-2, que passaria
47
a figurar no processo inflamatório após a prévia existência de citocinas
equimiocinas, como a PGE2, produzida inicialmente a partir da COX-1
(STANDIFORD et al., 1992; AGRO et al., 1996). Corroboram com esta
assertiva os modelos animais de inflamação que demonstraram o aumento na
expressão do RNAm da COX-2, e da conseguinte síntese de prostanoide sem
função do tempo de evolução do processo inflamatório (ANDERSON et al.,
1996). Outros autores reportam que a prévia existência de citocinas
inflamatórias e endotoxinas podem induzir um aumento de cerca de 10 a 80
vezes no nível de expressão de COX-2 em monócitos, macrófagos,
condrócitos, fibroblastos e nas células endoteliais, contribuindo assim, para a
manutenção da respsota inflamatória (ANDERSON et al., 1996; BUTTAR &
WANG, 2000).
Então, dado que o diclofenaco resinato é um inibidor não-seletivo da
isoforma COX-2, inibindo assim as isoformas COX-1 e COX-2, é possível
compreender o porquê da menor presença de MN no grupo tratado com
diclofenaco resinato por até 72h, em relação ao grupo controle de 72h. Mas,
principalmente é compreensível sua redução, em relação ao grupo tratado com
nimesulida por até 72h. A inibição precoce da COX-1, conseguida pelo
diclofenaco resinato é mais eficaz em diminuir a presença de células
inflamatórias no infiltrado do que a nimesulida que, por inibir seletivamente a
isoforma COX-2, teria seu efeito anti-inflamatório iniciado mais tardiamente em
relação ao diclofenaco resinato. Contudo, epesar do diclofenaco resinato
aparentemente ser mais eficaz, LÓPEZ-ARMADA et al. (2002) observaram que
este efeito de inibição da síntese de PGE2, proporcionado pelo uso de AINES
como o diclofenaco, que inibem de forma não-seletiva as isoformas COX-1 e
48
COX-2 prolongam o processo inflamatório, exatamente porque retardam a
migração de PMN e MN para o tecido inflamado desde o início da migração
celular característica do processo inflamatório.
Os estudos realizados por KHAN et al., (2007) confirmam que após a
lesão de tecidos, principalmente três tipos de células são encontradas no
infiltrado inflamatório contribuindo para a expressão e ativação da enzima
COX-2 e, subsequentemente, a síntese de prostaglandinas: os fibroblastos
residentes, células endoteliais, e os PMN invasores, como os neutrófilos. A
presença de neutrófilos é um evento precoce da inflamação da mucosa oral,
desempenhando importantes papéis para o desenvolvimento da resposta
inflamatória, principalmente no que tange a produção de espécies reativas de
oxigênio, citocinas e de quimiocinas pró-inflamatórias (ZARBOCK et al., 2007).
Alguns AINES inibem preferencialmente a enzima COX-2, tais como
meloxicam e nimesulida (NOBLE & BALFOUR, 1996). LÓPEZ-ARMADA et al.,
(2002), observaram que o meloxicam reduziu a contagem de PMN infiltrados
em tecido inflamado, devido a redução da expressão da IL8. Contudo, os
citados autores observaram que o meloxicam não foi capaz de reduzir a
infiltração de MN, que depende ao menos em parte da PGE2. Estes dados da
literatura podem corroborar com nossos resultados obtidos pelo tratamento
com o inibidor seletivo da COX-2, nimesulida, por até 24h após a indução da
lesão.
Tipicamente poderiamos observar nas fases inflamatórias iniciais o
predomínio de PMN em relação aos MN. Porém, retomando o raciocínio já
explanado acima, ao tomarmos por base a tenuidade da resposta induzida e a
consequente minoração da resposta aguda, bem como a possível diminuição
49
da adesão endotelial de PMN induzida pelos AINES (ZWAHLEN ET al., 1993;
1994), podemos sugerir que a nimesulida, a exemplo do meloxicam (COX-2
seletivo), teria promovido redução da expressão da IL8, resultando em menor
estímulo quimiotático para os PMN no tecido inflamado nesta fase, o que
resultou na observação de semelhança na população de PMN e MN, quando
do tratamento com nimesulida por até 24h. Nossa hipótese pode ser reforçada
pelos estudos de BAGGIOLINI et al., (1989) e BAZZONI et al., (1991) que
revelaram ser a IL8 capaz de ativar neutrófilos para o foco inflamatório.
VOLTARELLI, (1994) cita que independentemente da natureza do
estímulo
desencadeante,
as
células
ativadas
do
sistema
fagocítico
mononuclear (monócitos circulantes e macrófagos teciduais) podem iniciar a
cascata de eventos característicos das respostas de fase aguda, secretando,
inicialmente, citocinas da família da IL1 e TNF (fator de necrose tumoral).
Como MELLO et al. (1994) observaram que a nimesulida pode reduzir a função
de neutrófilos na fase aguda da inflamação, em conjunto estes relatos
poderiam justificar, ao menos em parte,
nossa observação de número
semelhante PMN e MN após 24h de tratamento com a nimesulida, bem como a
predominância de MN após 48h de tratamento com a nimesulida.
Dado que este estudo foi desenvolvido com o intuito de aplicação prática
dos nossos resultados, objetivando encontrar uma resposta útil para o dia-a-dia
do Cirurgião Dentista, acreditamos que o principal dado obtido seria o de
evidenciar a eficácia semelhante dos anti-inflamatórios testados (diclofenaco
resinato e nimesulida) naquelas lesões leves e não infectadas com
microorganismos exógenos á microbiota.
50
Após uma meta análise de 127 publicações científicas, Sink et al., (2005)
discute os potenciais benefícios e riscos de fármacos COX-2 seletivos, que
ainda são mais caros do que os não-seletivos da COX-2. Supostamente o uso
AINES seletivos da COX-2 teria como finalidade a obtenção de maior potencial
analgésico e anti-inflamatório, bem como reduzir os efeitos colaterais gastroerosivos em relação aos AINES não-seletivos da enzima COX-2. Contudo,
algumas evidências mostraram que AINES COX-2 seletivos podem promover
alterações no metabolismo do tecido ósseo, algo altamente indesejável para a
prática odontológica (RIBEIRO et al., 2007). Assim, com base em nossos
resultados e na literatura especializada, sugerimos que em ratos machos
Wistar, o efeito dos anti-inflamatórios não-esteroidais diclofenaco resinato, nãoseletivo da COX-2, e nimesulida, seletivos da COX-2, foi semelhante sob as
lesões de baixo potencial lesivo, com infiltrado inflamatório focal, figurado
predominantemente por neutrófilos e macrófagos, circunscritos à área próxima
da borda da lesão induzida não infectada com microorganismos exógenos da
microbiota.
51
CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo, foi possível constatar que nas lesões de
pequena extensão e baixo potencial lesivo como as que induzimos, o uso dos
anti-inflamatórios não-esteroidais diclofenaco resinato e nimesulida pode ser
dispensável.
52
REFLEXÕES
Considerando-se a pluralidade dos indicadores sócio-economicoculturais de nossa população, e particularmente considerando o atendimento
de populações de baixo poder econômico, caso o Cirurgião Dentista opte pelo
uso de AINES, podemos considerar que:
- Se a prescrição for direcionada à pacientes de baixo poder econômico,
não há prejuízo na utilização de diclofenaco resinato em relação ao uso de
nimesulida, em termos da eficácia analgésica e anti-inflamatória;
Apesar de não termos direcionado nosso estudo às implicações para o
tecido ósseo do uso dos anti-inflamatórios por nós estudados, a revisão de
literatura necessária para o embasamento de nossos resultados nos permitiu
verificar que o uso de AINES seletivos da COX-2 podem resultar em maior
dificuldade para o crescimento e/ou remodelamento do tecido ósseo. Assim,
com base na literatura, recomendamos ao Cirurgião-Dentista que se a
prescrição de anti-inflamatórios for direcionada à pacientes que realizam
procedimentos odontológicos que estejam relacionados ao uso de próteses
totais, parciais ou prótese sobre implantes, AINES seletivo da COX-2, quando
administrados a curto período não acarretam nenhum prejuízo ao tecido ósseo.
Entretanto, quando há necessidade do uso por períodos prolongados, o uso de
AINES seletivos da COX-2 deve ser visto com cautela, considerando-se que as
próteses totais, parciais ou sobre implantes na maioria das vezes promove a
reabsorção óssea espontaneamente.
53
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