1/7 formulário elton john aids foundation international small grants

Associação
Saúde da
Família
FORMULÁRIO
ELTON JOHN AIDS FOUNDATION
INTERNATIONAL SMALL GRANTS FUND
1. INFORMAÇÕES DE CONTATO
Nome da organização: _____________________________________________
Pessoa para contato: ______________________________________________
Cargo: ___________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Telefone: ________________________ Fax: __________________________
E-mail: __________________________________________________________
___________________________________
Assinatura do responsável
_____________________
Data
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Associação
Saúde da
Família
2. DESCRIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO
(Histórico, área geográfica em que atua, público alvo, número de empregados
remunerados e voluntários, estrutura organizacional.)
3. FINANCIAMENTOS ANTERIORES
Sua organização já aplicou para financiamento anteriormente?
Sua organização já recebeu financiamento anteriormente?
Se sim, identifique as agencias financiadoras:
sim ‰ não ‰
sim ‰ não ‰
4. COBERTURA
(Quantas pessoas serão beneficiadas direta e indiretamente pelo seu programa.
Quem são essas pessoas?)
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Saúde da
Família
5. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
(Descreva o problema ou necessidade e por que sua organização deve suprir esta
necessidade.)
6. OBJETIVO
(Identifique os objetivos de seu projeto. Se pertinente, inclua
quantitativos. Exemplo: número de panfletos que serão distribuídos.)
dados
7. DESENVOLVIMENTO DE CAPACIDADE INSTITUCIONAL
(Descreva sucintamente como este projeto poderá fortalecer sua organização.)
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Saúde da
Família
8. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
(Trabalhar com um cronograma de 11 meses: fevereiro de 2006 – dezembro 2006. Incluir novas linhas ao cronograma de acordo
com a necessidade.)
Atividade
01
Reunião inicial com a ASF
02
03
04
05
06
Mês
07 08
09
10
11
12
01
U
U
Reunião de encerramento do projeto
Marcar U no mês correspondente a atividade
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Família
9. PLANO DE AVALIAÇÃO
(Como você pretende avaliar o sucesso do projeto?)
Por favor, liste abaixo marcos de seu projeto e seus indicadores de sucesso.
Exemplo:
Atividade
Treinamento de Médicos
Data
15/04/2006
Indicador
Número de
treinados
Atividade
Data
Indicador
médicos
Número
10
Número
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Saúde da
Família
10. ORÇAMENTO
(Utilizar as categorias abaixo. Identificar e descrever cada subcategoria do orçamento.
Exemplo: 3 instrutores para as palestras dos dias X trabalhando X horas cada.
Valor/hora X.)
Orçamento
Contribuição da
EJAF em Libras
Contribuição da
EJAF em Reais
6.000,00
30.000,00
Contrapartida da
instituição em Reais
Consultores e
pagamento de
profissionais
Equipamento
Viagens,
transporte e
diária
Despesas de
escritório
Outros custos
Total
Para fins de padronização, utilize a cotação da libra de 5.0. O valor exato em Real só
saberemos no dia da liberação dos recursos.
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