Quando indicar os enxertos ósseos autógenos ou dos

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Quando indicar os enxertos ósseos
autógenos ou dos substitutos ósseos em
Implantodontia? Parte I
Paulo Sérgio Perri de Carvalho*
Introdução
A Implantodontia moderna impulsionou as técnicas de
mente, classificados quanto ao seu modo de ação — o
cirurgia reconstrutivas e o desenvolvimento dos substitu-
qual é, predominantemente, osteocondutor1.
tos ósseos em todo o mundo e, para responder à pergunta
do título desse artigo, torna-se imprescindível conhecer
Esses procedimentos cirúrgicos com enxerto ósseo autó-
o mecanismo de ação de cada um deles e analisar sua
geno ou biomateriais deverão ser utilizados como terapia
demanda biológica para que, tanto o enxerto ósseo autó-
preparatória ou complementar à instalação dos implantes.
geno quanto os substitutos ósseos, possam ser aplicados
em Implantodontia com diminuto risco de insucesso.
Para melhor explorar o assunto, esse artigo será dividido
em duas partes: substitutos ósseos (Parte I) e enxertos
Dentre as cirurgias reconstrutivas com alto grau de pre-
ósseos autógenos (Parte II).
visibilidade, encontram-se aquelas que se utilizam dos
enxertos autógenos, os quais apresentam apenas uma
O conceito de biocompatibilidade
desvantagem, que é a morbidade cirúrgica; no entanto, os
Em 2008, o professor D. F. Willians2, com o objetivo
seus resultados são inquestionáveis.
de unificar e ampliar os conceitos de biocompatibilidade, propôs o seguinte conceito: biocompatibilidade é a
Com relação aos substitutos ósseos, existe no mercado
habilidade de um biomaterial desempenhar sua função
uma grande variedade de biomateriais, sintéticos ou bio-
desejada, em relação a uma terapia médica, sem in-
lógicos, com tamanho variável de partículas e, principal-
duzir qualquer efeito local ou sistêmico indesejável ao
Como citar este artigo: Carvalho PSP. Quando indicar os enxertos ósseos autógenos ou dos substitutos ósseos em Implantodontia? Parte I. Dental Press Implantol. 2011 Oct-Dec;5(4):24-9.
Enviado em: 21/11/2011
Revisado e aceito: 26/11/2011
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
*Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Faculdade de
Odontologia de Bauru/USP. Professor Titular do Departamento de Cirurgia e
Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP.
Endereço para correspondência
Paulo Sérgio Perri de Carvalho
Unesp - Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada
Rua José Bonifácio, 1193, Vila Mendonça
CEP: 16.015-050 - Araçatuba/SP
E-mail: [email protected]
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Carvalho PSP
beneficiário da terapia, mas gerando as respostas celu-
Classificação dos biomateriais quanto à
lares e teciduais benéficas na situação específica e oti-
propriedade biológica
mizando as respostas clinicamente relevantes daquela
Segundo Carvalho et al.1, os biomateriais podem ser clas-
terapia. Portanto, os biomateriais não devem provocar
sificados, quanto às suas propriedades biológicas, em:
reações adversas e nem impedir a diferenciação tecidual
característica do local da implantação.
Osteocondutor: refere-se à capacidade do biomaterial de
conduzir o desenvolvimento de novo tecido ósseo através
Biomateriais
de sua matriz de suporte (arcabouço).
Biomaterial é qualquer substância construída de tal forma que, sozinha ou como parte de um sistema com-
Assim, os materiais osteocondutores são biocompatíveis
plexo, é usada para dirigir, pelo controle de interações
e formam um arcabouço para deposição e proliferação
com componentes de um sistema vivo, o curso de um
celular com atividade osteoblástica. Se um material os-
procedimento diagnóstico ou terapêutico, quer seja em
teocondutor for inserido em um local ectópico (não ós-
humanos ou em animais .
seo), ele não estimula neoformação óssea; pelo contrário,
2
os materiais permanecem relativamente inalterados, enEm Implantodontia, o termo substituto ósseo é utilizado
capsulados ou são reabsorvidos. Os materiais osteocon-
rotineiramente para nominar biomateriais que são utili-
dutores mais comuns usados na Implantodontia são os
zados em diversas situações, tais como: para o preen-
aloplásticos e os heterógenos.
chimento de defeitos ósseos, de alvéolos pós-exodontia,
de espaços “vazios” entre os implantes osseointegráveis
Osteoindutor: a osteoindução é o processo pelo qual a
instalados imediatamente, e as paredes alveolares do
osteogênese é induzida, e envolve a formação de novo
terço cervical, para preenchimento do seio maxilar. No
osso a partir do recrutamento de células imaturas e sua
entanto, deve-se ressaltar que esses biomateriais devem
diferenciação em células osteoprogenitoras. Os ma-
ter indicações precisas e não se deve exigir deles uma
teriais homógenos e os autógenos são os agentes os-
demanda biológica irreal como, por exemplo, a neofor-
teoindutores mais usados em Implantodontia. O osso
mação óssea a partir deles1.
liofilizado desmineralizado apresenta diferenças no potencial de osteoindução conforme o método de obten-
Entre as propriedades que um biomaterial deve ter, Car-
ção, tempo de retirada do osso após a morte do doador,
valho et al. destacam:
temperatura de armazenamento, tamanho da partícula
1
e idade do doador3,4. No entanto, recentemente tem
1. Não induzir a formação de trombos, como resultado do contato entre o sangue e o biomaterial.
sido questionada a função osteoindutora da maioria dos
2. Não induzir resposta imunológica adversa.
substitutos ósseos5.
3. Não ser tóxico.
4. Não ser carcinogênico.
Oliveira6 estudou a ação osteoindutora do osso autóge-
5. Não perturbar o fluxo sanguíneo.
no na forma de partícula e em bloco. Implantou as duas
6. Não produzir resposta inflamatória aguda ou crô-
formas de material subcutaneamente em ratos e obteve
nica que impeça a diferenciação própria dos teci-
a osteoindução nas duas apresentações (partícula e em
dos adjacentes.
bloco) no tempo de 45 dias.
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Osteogênico: a osteogênese é o processo pelo qual as cé-
plante, para ter previsibilidade de sucesso, deve ter estabili-
lulas ósseas vivas e remanescentes no enxerto mantêm a
dade inicial — que é conferida pela quantidade e qualidade
capacidade de formar matriz óssea.
óssea na região, associadas ao desenho do implante.
O enxerto ósseo autógeno apresenta as atividades de os-
Quando não é possível instalar implantes imediatamen-
teogênese, osteoindução, osteocondução e osteopromo-
te após a exodontia, o processo alveolar, dependendo da
ção. Misch sugere que a atividade osteogenética dessas
espessura da tábua óssea vestibular ao final da remo-
células tem a duração de 4 semanas.
delação óssea, pode apresentar depressão na superfície
7
vestibular, o que implicaria na necessidade de enxertos
Osteopromotor: é caracterizado pelo uso de meios físicos
ósseos autógenos em bloco. Carlsson et al.9 afirmam que,
(membranas ou barreiras) que promovem o isolamento
na maxila anterior, há perda de 25% de volume ósseo no
anatômico de um local, permitindo a seleção e prolifera-
primeiro ano pós-exodontia e de 40 a 60% de espessura
ção de um grupo de células — predominantemente os-
até o terceiro ano. Já na região posterior, segundo Misch7,
teoblastos, nos casos de leito ósseo — a partir do leito
há perda óssea alveolar de 50% no mesmo período; no
receptor e, simultaneamente, impedem a ação de fato-
entanto, deve-se considerar que o volume inicial da maxi-
res concorrentes inibitórios ao processo de regeneração.
la posterior é duas vezes maior do que da maxila anterior.
Nessa técnica, é imprescindível que haja um espaço biológico entre a barreira ou membrana e o defeito ósseo. A
Assim, a consequência de uma exodontia torna-se preo-
regeneração óssea guiada é a técnica que usa a osteopro-
cupante para o implantodontista, que deve utilizar técni-
moção como princípio biológico. Está indicada para a re-
cas que possibilitem a manutenção do volume do proces-
generação óssea em alvéolos frescos, defeitos ósseos que
so alveolar e a posterior instalação do implante.
tenham paredes ósseas remanescentes, para promover a
neoformação óssea ao redor de implantes instalados ime-
Misch7 sugere que, se o defeito ósseo for de cinco pa-
diatamente após a exodontia, ou para corrigir perda óssea
redes (alvéolo com paredes íntegras), o reparo ósseo al-
(peri-implantar) que ocorreu após a osseointegração8.
veolar acontecerá naturalmente. No entanto, se a parede
alveolar, normalmente a vestibular, tiver menos de 1,5mm
Indicações para o uso dos biomateriais
de espessura ou estiver ausente, o profissional deverá
Para que as indicações dos biomateriais sejam seguras
utilizar materiais intra-alveolares (osso autógeno, osso
e os resultados tenham risco de insucesso minimizado,
mineralizado ou material aloplástico) associado a mem-
o profissional precisa estar consciente de suas proprie-
branas que melhoram a previsibilidade da restauração do
dades e potencial biológico. Carvalho et al. sugerem as
contorno ósseo original do processo alveolar. Becker et
seguintes indicações para os biomateriais:
al.10 avaliaram o osso desmineralizado em alvéolos pós-
1
-exodontia e não obtiveram neoformação óssea — muito
a) Manutenção do volume alveolar após exodontia
provavelmente, segundo Kricheldorf11, devido à alteração
Em Implantodontia, a preocupação do profissional no ato
do pH e condições metabólicas locais.
da exodontia é avaliar a possibilidade de instalar implantes
imediatos e, com isso, evitar a perda óssea em volume do
Sclar12 indica a técnica intitulada Bio-Col para a preserva-
alvéolo. No entanto, é de conhecimento corrente que o im-
ção das paredes ósseas alveolares. Nessa técnica, o autor
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utiliza o Bio-Oss® (material inorgânico de origem bovina)
Por outro lado, os defeitos ósseos com duas ou três pare-
como material osteocondutor, o qual é, segundo o enten-
des exigem que o biomaterial a ser usado para reconstru-
dimento do autor, lentamente reabsorvido e substituído
ção seja o osso autógeno combinado com membranas. Já
por osso vital. Sclar considera que o defeito ósseo favo-
o defeito ósseo de uma parede requer enxerto em bloco
rável seria aquele que apresenta pelo menos 2/3 da pare-
com fixação por meio de parafusos.
12
de vestibular e que, se o defeito for superior, a reconstruEm nossa experiência clínica e com base nos trabalhos de
ção deveria ser feita com osso autógeno.
vários autores, a instalação dos implantes em áreas reRoriz et al. avaliaram, em cães, a ação de dois tipos
construídas com qualquer biomaterial deverá ser feita de
de partícula de vidro bioativo em alvéolos mandibula-
4 a 6 meses após a reconstrução alveolar.
13
res pós-exodônticos e concluíram que, tanto o Biogran
quanto o Biosilicato, não só preservaram a altura óssea
b) Contorno de rebordo
alveolar como possibilitaram a instalação de implantes,
Existem casos, considerados limítrofes para instalação
que se osseointegraram.
dos implantes, em que o tecido ósseo remanescente é
suficiente para estabilizar o implante. No entanto, há
Quanto à utilização da regeneração óssea guiada, Lekovic
deficiência de contorno do rebordo vestibular, o que
et al. compararam os rebordos ósseos, após exodontias,
provoca, no momento da instalação do implante, deis-
com e sem membranas. Após 6 meses, observaram, res-
cência parcial da tábua óssea vestibular. Nesses casos,
pectivamente, perda óssea na crista de 0,38mm versus
os biomateriais podem ser utilizados com o objetivo de
1,50mm e reabsorção horizontal de rebordo de 1,31mm
melhorar o contorno do rebordo e, como consequência,
versus 4,56mm. Para ter maior previsibilidade na técni-
a harmonia da prótese, considerando-se as dimensões
ca da regeneração óssea guiada, há a exigência de que a
dos dentes e o volume gengival.
14
membrana fique totalmente protegida pelo retalho mucoperiostal e que, na presença de dentes, ela fique a pelo
Os biomateriais mais indicados para melhorar o con-
menos 1mm de distância do espaço periodontal e o espa-
torno de rebordo são os inorgânicos, que mantêm o
ço biológico seja mantido pela “memória” da membrana.
volume e não são reabsorvidos. Quando esses bioma-
Ou, ainda, que a membrana fique suportada pela estrutu-
teriais forem utilizados, devem ser usadas membra-
ra óssea dos septos interdentários ou pelo remanescente
nas para proteger a área e evitar que haja desloca-
das paredes ósseas alveolares. Caso não haja essa condi-
mento do biomaterial. Nesses casos, não se espera
ção, pode-se utilizar osso autógeno particulado, biomate-
neoformação óssea na área que recebeu o material, e
rial mineralizado ou sintético.
o que se observa é a incorporação do material ao leito
receptor e a estabilização do material por fibrose ou
Nos defeitos ósseos de 4 paredes, a indicação de reconstru-
junto ao tecido mole adjacente. O importante é que
ção recai sobre o osso autógeno ou osso mineralizado com
não haja exposição do biomaterial ao meio bucal, o
membrana. Nesses casos, pode-se utilizar a técnica descri-
que provocaria a sua contaminação e, como conse-
ta por Misch , que sela o alvéolo com tecido composto de
quência, o fracasso do procedimento cirúrgico. Pode-
mucosa e osso trabecular obtido do túber da maxila, com o
-se, ainda, utilizar o osso autógeno particulado — o
auxílio de broca trefina com 6 a 10mm de diâmetro.
que seria, biologicamente, mais favorável.
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Para evitar as complicações resultantes da exposição do
osteocondutora; (2) evitar o defeito ósseo peri-implantar,
material, a área deverá ser bem selecionada, apresentan-
que é mais preocupante na região da maxila anterior, de-
do tecido gengival espesso e queratinizado. No momento
vido à estética; e (3) preservar a altura do processo alveo-
da reabertura dos implantes, observa se parte do material
lar, inclusive os septos interdentários.
junto ao tecido gengival e parte constituindo uma massa
d) Levantamento da membrana do seio maxilar ou
aderida ao osso.
enxerto sinusal
Para esse procedimento, não está indicado o uso de bio-
Para o procedimento cirúrgico de elevação da membrana
materiais desmineralizados e vidro bioativo.
do seio maxilar (aumento em altura da região posterior da
maxila), indica-se o uso do (1) osso autógeno particulado;
c) Preenchimento de defeito ósseo peri-implantar
(2) osso autógeno particulado em associação a biomate-
Paolantonio et al.16 realizaram estudo histológico em
rial ou (3) somente biomaterial.
humanos e concluíram que a reparação espontânea do
defeito ósseo peri-implantar acontece quando o espaço
Existe evidência de que o tamanho das partículas é im-
entre o implante e a parede óssea é de até 2mm. Esse
portante para a manutenção do volume ósseo consegui-
resultado foi corroborado por Covani et al.
do no pós-operatório imediato, sendo que o tamanho
17
ideal19 seria entre 0,5 e 2,0mm3.
Botticelli, Berglundh e Lindhe18 demonstraram que 25% dos
locais que apresentavam gaps superiores a 2mm repararam-
Schlegel et al.20 observaram que os enxertos sinusais rea-
-se, em comparação aos 78% dos gaps inferiores a 2mm.
lizados com material mineralizado (BioOss®) mantiveram
a altura óssea do enxerto, enquanto nos espécimes onde
Sumarizando esses estudos, há evidências de que os de-
utilizou-se o osso autógeno ocorria remodelação óssea
feitos ósseos peri-implantares, em implantes imediatos
mais acentuada.
após exodontia, inferiores a 2mm não necessitam ser
preenchidos porque irá ocorrer reparação espontânea.
Por outro lado, Hallman et al.21 compararam, clínica
Mas se os gaps forem superiores a 2mm, o preenchimen-
e histologicamente, a utilização de enxertos sinusais
to do espaço deve ser realizado e, se houver possibilidade,
realizados com osso autógeno (100%), osso autógeno
em associação com membranas.
(20%) e osso mineralizado (80%) e osso mineralizado
(100%). Observaram que houve osseointegração nos
Nos casos de preenchimento dos defeitos ósseos peri-
implantes instalados nas três situações, mas o contato
-implantares, os biomateriais na forma de partícula ficam
osso-implante foi maior nos espécimes que receberam
aprisionados pelas paredes ósseas e, para isso, pode-se
20% de osso autógeno e 80% de osso mineralizado.
utilizar tanto os materiais desmineralizados quanto miAssociando as informações disponíveis na literatura espe-
neralizados, vidro bioativo ou osso autógeno particulado.
cializada com nossa experiência clínica, com base na quanO que se pretende com esse procedimento é: (1) o preen-
tidade de osso calculada a partir da distância entre a crista
chimento do espaço por osso neoformado e, por essa
do alvéolo e o assoalho do seio maxilar, padronizamos o
razão, o material a ser usado deve ter a propriedade
seguinte protocolo: (1) distância maior ou igual a 10mm,
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instala-se o implante sem procedimento de enxerto sinu-
ferência pelos biomateriais mineralizados ou sintéticos;
sal; (2) distância entre 7 e 10mm, utiliza-se a técnica de
(4) distância inferior a 5mm, utiliza-se enxerto ósseo au-
Summers; (3) distância entre 5 e 7mm, o enxerto sinusal
tógeno com predominância cortical e/ou associação com
poderá ser realizado com biomaterial, sendo nossa pre-
biomateriais mineralizados ou sintéticos.
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