Jan/Mar 2010

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Jan/Mar 2010

ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 2 n. 1 – Jan/Mar 2010
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Publicação trimestral
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 2175-2338
Editor Científico
Editor Executivo
Wellington de Paula Martins
Francisco Mauad Filho
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
Augusto César Garcia Saab Benedeti
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Jorge Renê Arévalo
Carolina Oliveira Nastri
José Eduardo Chúfalo
Daniela de Abreu Barra
Luis Guilherme Nicolau
Fernando Marum Mauad
Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
Secretária Executiva
Amanda Aparecida Vieira Fernandes
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 2175-2338
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Presidente
Diretor Administrativo
Francisco Mauad Neto
Diretor de Pesquisa
Presidente do Departamento Científico
Secretária Geral
Bibliotecária
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Amanda Aparecida Vieira Fernandes
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Michel da Silva
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Professores
Adilson Cunha Ferreira
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Augusto César Garcia Saab Benedeti
José Eduardo Chúfalo
Carlos César Montesino Nogueira
Heitor Ricardo Cosiski Marana
Daniela de Abreu Barra
Luiz Alberto Manetta
Luis Guilherme Carvalho Nicolau
Márcia Regina Ferreira Patton
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Procópio de Freitas
Gerson Claudio Crott
Simone Helena Caixe
Jorge Garcia
Jorge Renê Garcia Arévalo
SUMÁRIO
EURP v. 2, n. 1, p 1-50 – Jan/Mar 2010
ISSN 2175-2338
Papel da ecocardiografia na hipertrofia ventricular esquerda
1
The role of echocardiography in left ventricular hypertrophy
Giovani N Sprícigo, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Coriocarcinoma: Relato de caso e revisão da literatura
7
Choriocarcinoma: a case report and literature review
Adenauer C Alencar, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
A importância do diagnóstico na doença renovascular
11
The importance of diagnosis in renovascular disease
Sidney Sepulcre Junior, Wellington P Martins
Espessura endometrial na pós-menopausa
17
Postmenopausal endometrium thickeness
Ana Carolina C Bozza, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Aplicação da ultrassonografia na avaliação da presença de
infecção, abscessos e corpos estranhos na pele e subcutâneo
22
Application of ultrasound in the evaluation of the presence of infection, abscesses and
foreign bodies in the skin and subcutaneous
Ernani M Pereira Filho, Wellington P Martins
EURP 2010
Marcadores ultrasssonográficos para a estimativa da idade
26
gestacional
Sonographic markers for the estimation of gestational age
Andreia Regina O Rodrigues, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
Efeitos do leiomioma uterino na fertilidade e gestação
31
Effects of uterine fibroide in fertility and pregnancy
Priscila CR Machado, Francisco Mauad Filho, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Avanços na avaliação da genitália fetal
36
Advances in evaluation of fetal genitalia
Márcia KA Wassler, Francisco Mauad Filho, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Avaliação ultrassonográfica da reserva ovariana
42
Ultrasound evaluation of ovarian reserve
Luziany D Gonçalves, Francisco Mauad Filho, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal
47
Heart failure with normal ejection fraction
Adriano P Gonçalves, Wellington P Martins
EURP 2010
Artigo de Revisão
Papel da ecocardiografia na hipertrofia ventricular esquerda
The role of echocardiography in left ventricular hypertrophy
Giovani N Sprícigo 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) consiste no aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo (VE).
Inicialmente adaptativa e benéfica, torna-se patológica ao longo do tempo, sendo marcador de doença cardiovascular e
fator de risco independente de morbi-mortalidade. Dentre os métodos diagnósticos disponíveis, a ecocardiografia
representa a principal ferramenta para diagnóstico da HVE. Através das medidas do VE obtidas pela ecocardiografia,
podem-se calcular a massa do VE e a espessura relativa de suas paredes, parâmetros utilizados na detecção, na
classificação e no acompanhamento da HVE.
Palavras chave: Disfunção ventricular esquerda; Ecocardiografia.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 01/02/2010, aceito para publicação em
15/02/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu,
660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Left ventricular hypertrophy (LVH) is the increase in
muscle mass of the left ventricle (LV). Initially adaptive
and beneficial, it becomes pathological over time; it is a
marker of cardiovascular disease and an independent
risk factor for morbidity and mortality. Among the
diagnostic methods available, echocardiography is the
main tool for diagnosis of LVH. Through the measures of
LV obtained by echocardiography, one can calculate the
LV mass and relative thickness of its walls, the
parameters used in the detection, classification and
monitoring of LVH.
Keywords:
Ventricular
dysfunction,
left;
Echocardiography.
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2
Sprícigo et al – Hipertrofia ventricular esquerda
Introdução
A injúria cardíaca e a conseqüente sobrecarga
hemodinâmica podem ser divididas em sobrecarga de
pressão (por exemplo: HAS e estenose aórtica) e
sobrecarga de volume (por exemplo: refluxo aórtico,
refluxo mitral). Nessas circunstâncias, o coração utiliza
mecanismos compensatórios para equilibrar a
disfunção: (1) mecanismo de Frank-Starling (a distensão
da fibra muscular aumenta a força de contração); (2)
ajustes neuro-hormonais complexos (ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, atividade
simpática aumentada, liberação de BNP-peptídeo
natriurético atrial, etc) e, (3) aumento da massa
muscular cardíaca para incrementar a contratilidade.
Como os miócitos são células altamente diferenciadas e
que quase nunca se dividem, este aumento de massa
muscular é resultado do acréscimo no número de
sarcômeros em cada miócito. A hipertrofia ventricular
esquerda (HVE), inicialmente adaptativa e benéfica,
torna-se patológica ao longo do tempo 1.
A HVE é considerada um marcador de doença
cardiovascular e fator de risco independente de morbimortalidade 2-3, sendo associada a fatores de risco
metabólico 4 e cardiovascular 5-6. Na hipertensão arterial
sistêmica, tem correlação com lesão em outros órgãosalvo 7, principalmente a retina e os rins, e constitui um
importante marcador prognóstico. Também foi descrito
associação da HVE com disfunção endotelial e
inflamação sistêmica, o que poderia explicar a
associação da HVE com a aterosclerose e seus fatores
de risco e o aumento da morbi-mortalidade 8. Além
disso, a regressão terapêutica da HVE se associa com
redução da morbi-mortalidade 3, 9-10.
A prevalência da HVE é variável de acordo com o
critério diagnóstico utilizado e com a população
estudada. Estudos documentaram prevalência de 3%
em normotensos da comunidade 11 de 70 a 80% em
hipertensos acompanhados na atenção primária 12.
Apesar de o eletrocardiograma ser um exame
simples, seguro, barato e capaz de diagnosticar a HVE,
sua baixa sensibilidade e acurácia inadequada são
limitantes ao uso para esse fim 10, 13. Nesse contexto, a
ecocardiografia tem despontado como método nãoinvasivo de eleição no diagnóstico e no
acompanhamento da HVE, principalmente nos
pacientes hipertensos 14-15, com segurança e custoefetividade comprovados 15.
Ecocardiografia e hipertrofia ventricular esquerda
Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) significa
aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo
(VE). Os cálculos da massa do VE e da espessura relativa
de suas paredes, parâmetros utilizados na detecção e
na classificação da HVE, necessitam das medidas dos
diâmetros sistólico e diastólico do VE e das espessuras
diastólicas do septo interventricular e da parede
posterior do VE. Estas medidas são obtidas de maneira
padronizada através da ultrassonografia bidimensional
(US2D) e no modo M.
Alguns aspectos são críticos para a determinação e
interpretação correta da HVE, estes aspectos são
citados na tabela 1 e descritos a seguir 16.
Tabela 1. Aspectos críticos para a correta determinação e
interpretação da hipertrofia ventricular esquerda 16.
Aspecto ecocardiográfico
Técnica de aquisição da imagem
Cálculo dos volumes do VE
Definição dos limites dos bordos miocárdicos
Cálculo da massa do VE
Indexação para superfície corporal
Determinação dos pontos de corte
Avaliação da geometria do VE
Fatores relacionados ao paciente para o cálculo da massa do
VE (idade, sexo, etnia e obesidade)
Situações clínicas associadas com HVE (pressão arterial,
diabete, síndrome metabólica, valvulopatia primária,
miocardiopatia, tabagismo, função pulmonar, consumo de sal
e álcool, atividade física)
Variabilidade intra- e inter-observador
Aquisição da imagem
O modo M permite melhor definição dos bordos
quando o cursor ultrassonográfico é adequadamente
colocado no ventrículo. A US2D demonstra a real
morfologia ventricular e identifica anormalidades
regionais de mobilidade miocárdica, porém consume
maior tempo para medida da massa do VE e existe
dificuldade de visualização do epicárdio em toda a sua
extensão. A aquisição das imagens com equipamentos
mais modernos e que utilizam novas tecnologias, como
modo M anatônico, segunda harmônica, software para
detecção automática dos bordos, minimizam as
limitações dos métodos.
Cálculo dos volumes do VE
Existem várias fórmulas para determinar os volumes
do ventrículo esquerdo pela US2D (por exemplo: áreaEURP 2010; 2(1): 1-6
3
comprimento, elipsóide truncada, Simpson) e pelo
modo M (fórmula cubada) com vantagens e limitações.
Definição dos limites dos bordos miocárdicos
Existem três maneiras padronizadas para medida do
septo interventricular e da parede posterior: (1)
Standard 17, (2) Penn 18 e (3) ASE, conforme ilustrado
nos anexos. Comparando o cálculo da massa do VE
pelas convenções Penn e ASE ocorre discrepâncias em
15% dos homens e em 18% das mulheres 19.
Medidas do VE
Desde a década de 70 vem sendo descritas
recomendações para medida acurada das dimensões do
ventrículo esquerdo e definidos pontos de corte
considerados normais e anormais, sendo que em 2005
foi publicado uma atualização das diretrizes pela
Sociedade Americana de Ecocardiografia para
quantificação das câmaras cardíacas 20. Após a obtenção
da imagem pelo modo M, a medida linear das interfaces
permite obter o diâmetro sistólico (DSVE) e diastólico
(DDVE) do VE, espessura diastólica do septo
interventricular (S) e espessura da parede posterior
(PP). As figuras 1 e 2 ilustram a obtenção dessas
medidas do VE.
Figura 1. Medidas do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (EDD) e do diâmetro sistólico final (ESD) pelo modo M, guiado
pela imagem 2D no eixo curto para-esternal (acima à esquerda), adaptado de Lang ET AL., 200520.
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4
Figura 2. Comparativo entre as convenções de medida dos bordos miocárdicos pelo modo M. A convenção “Standard” mede à
frente e atrás do margem do septo e da parede posterior. Os critérios de “Penn” excluem os ecos do revestimento das paredes e os
critérios “ASE” medem somente à frente da margem do septo. Adaptado de FOPPA et al, 200516.
Para a acurada obtenção destas medidas, alguns
aspectos técnicos devem ser observados 20: o paciente
deverá estar em decúbito lateral esquerdo, as
observações deverão ser realizadas no final da
expiração, utilizando-se a janela para-esternal. Para a
melhor aquisição da imagem, a ultrassonogfia
bidimensional deverá ser usada para guiar o modo M
permitindo, desta maneira, uma melhor resolução
temporal, evitando-se cortes oblíquos e melhorando a
discriminação das estruturas.
Após a obtenção da imagem pelo modo M, a medida
linear das interfaces permite obter o diâmetro
diastólico do VE (DDVE), diâmetro sistólico do VE
(DSVE), espessura diastólica do septo interventricular
(S) e espessura da parede posterior (PP). Em anexo, as
figuras 1 e 2 ilustram a obtenção dessas medidas do VE
(LANG RM et al, 2005; FOPPA et AL, 2005; FEIGENBAUM
H et AL, 2005; SUTTON MGSJ et al, 2009).
Cálculo da massa do VE
Princípios matemáticos auxiliaram na determinação
de fórmulas para estimar a massa do VE utilizando as
medidas aferidas pelo modo M guiado pela US2D. A
fórmula mais usada com esta finalidade para ventrículos
sem maiores distorções de geometria é descrita a seguir
16
: 0,8 (1,04 ((DDVE + PP + S)³ - (DDVE)³)) + 0,6 gramas.
Ela foi validada por estudos de necrópsia apresentando
um bom coeficiente de correlação (r= 0,90, p < 0,001) 20.
Além disso, diferentes fórmulas determinam
diferentes valores de ponto de corte e diferenças na
prevalência de HVE em pacientes hipertensos 21. Como
as medidas são elevadas ao cubo, pequenos erros de
aferição podem ser amplificados levando a grandes
diferenças na massa do VE 20.
Outras formas de obtenção da massa do VE através
da US2D são: (1) fórmula área-comprimento; (2)
fórmula elipsóide truncada (ambas validadas em
estudos de necrópsia na década de 80); (3) método de
Simpson (útil em pacientes com anormalidades
regionais de contração, por exemplo, pós-infarto) 20.
Após o cálculo da massa do VE, a indexação à
superfície corporal 22 colabora para a definição de HVE:
massa do VE > 115 g/m² para homens e > 95 g/m² para
mulheres, conforme pontos de corte atualmente
recomendados 20. A discussão sobre qual é o melhor
método de indexação da massa do VE é motivo de
confusão e de controvérsia 16. Em pacientes obesos,
parece que o melhor método de indexação é utilizando
a altura elevada a 2,7 potência 16, 23.
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5
Geometria do VE
O cálculo da espessura relativa (ER) é útil na
classificação da geometria do VE. Pode ser calculada de
duas maneiras:
(1) 2 x PP / DDVE
(2) S + PP / DDVE
Onde PP = espessura da parede posteior, DDVE =
diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e S =
espessura diastólica do septo interventricular.
A primeira fórmula apresenta a desvantagem de
poder subestimar a ER em pacientes com hipertrofia
assimétrica do VE 16. Os pontos de corte utilizados para
a ER variam na literatura, sendo mais recentemente
estabelecido em 0,42 20. Segundo estes mesmos
autores, podemos classificar a HVE em quatro
categorias baseando-se no valor da massa do VE e da
espessura relativa das paredes, conforme descrito na
tabela 2. Esta classificação é importante para
compreensão fisiopatológica dos processos adaptativos:
a sobrecarga de pressão produz HVE concêntrica
(aumento paralelo de sarcômeros no cardiomiócito);
sobrecarga de volume origina HVE excêntrica (aumento
em série de sarcômeros no cardiomiócito); alterações
metabólicas, como o diabetes, geralmente determinam
remodelamento concêntrico 1, 16.
Tabela 2.Classificação da geometria da hipertrofia ventricular
esquerda baseando-se na massa do ventrículo esquerdo e na
espessura relativa da sua parede.
Massa do
Espessura
ventrículo
relativa
Geometria normal
Normal
Normal
Remodelamento
Normal
Aumentada
Hipertrofia concêntrica
Aumentada
Aumentada
Hipertrofia excêntrica
Aumentada
Normal
Geometria
concêntrico
Reprodutividade
A
ecocardiografia,
como
todo
exame
ultrassonográfico, é dependente do examinador e do
equipamento utilizado. A evolução tecnológica tem
contribuído para o aprimoramento progressivo dos
equipamentos. Para medidas do VE pelo modo M, estão
descritas variabilidade intra-observador em torno de 5
% e variabilidade inter-observador próxima de 15% 16.
Esta variabilidade ocorre principalmente devido a
medida da espessura das paredes e a definição dos
bordos e pode representar uma diferença de 30 a 50 g
na massa do VE. A variação intra-observador pode
chegar a 36 g/m² e a inter-observador até 68 g/m² 24.
Outras modalidades de ecocardiografia
Na prática clínica routineira, as medidas do VE são
feitas pela ecocardiografia transtorácica através do
modo bidimensional (2D linear e volumétrico) e do
modo M guiado pelo bidimensional. Outras
modalidades de ecocardiografia podem ser utilizadas
para esse fim: com contraste, trans-esofágica e
tridimensional 20, 25.
A ecocardiografia com contraste de microbolhas
permite aumento na acurácia, principalmente em
pacientes com janela acústica desfavorável ou com
ventrículos distorcidos 25. Tem aumentado a
disponibilidade da ecocardiografia transesofágica,
método que atualmente é reservado apenas para
situações específicas. O Guideline ASE 2005 descreve o
uso dessa metodologia na aferição das medidas do VE e
no cálculo de sua massa 20. Em média, o valor
encontrado para a massa do VE aumenta em de cerca
de 6 g quando calculado pela via trans-esofágica, em
comparação à via trans-torácica 26.
Das novas modalidades de ecocardiografia, talvez a
mais promissora seja a tridimensional (3D) em tempo
real, com evidências de acurácia e de reprodutividade
semelhante aos cálculos da ressonância magnética 10.
Considerações finais
Apesar das limitações descritas, a ecocardiografia se
constitui no principal método diagnóstico da hipertrofia
ventricular esquerda. O cálculo da massa do VE e da
espessura relativa das suas paredes permite detectar e
classificar a HVE, um importante marcador de doença
cardiovascular.
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EURP 2010; 2(1): 1-6
Artigo de Revisão
Coriocarcinoma: Relato de caso e revisão da literatura
Choriocarcinoma: a case report and literature review
Adenauer C Alencar 1, Carolina O Nastri1,2, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
A neoplasia trofoblástica gestacional engloba um grupo raro de doenças neoplásicas caracterizadas pela proliferação
de tecido trofoblástico com potencial maligno progressivo. No Brasil, a forma mais comumente observada é a mola
hidatiforme completa sendo responsável por 1 caso a cada 200 a 800 gestações. Com a maior disponibilidade da
ultrassonografia do primeiro trimestre e os avanços dos métodos de laboratório, os casos com clínica exuberante estão
cada vez mais raros. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de coriocarcinoma, além de discuti-lo com base na
literatura publicada.
Palavras chave: Coriocarcinoma; Ultra-sonografia; Neoplasia trofoblástica gestacional.
25/02/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The trophoblastic neoplasia encompasses a rare
group of diseases characterized by neoplastic
proliferation of trophoblastic tissue with malignant
potential progressive. In Brazil, the most commonly
observed is the complete hydatidiform mole is
responsible for 1 in every 200 to 800 pregnancies. With
the increasing availability of ultrasound in the first
quarter and the advances in methods of laboratory
findings with clinical symptoms are increasingly rare.
This paper aims to report a case of choriocarcinoma,
and discuss it based on the published literature.
Keywords:
Choriocarcinoma;
Gestational trophoblastic neoplasia.
Ultrasound;
EURP 2010; 2(1): 7-10
8
Alencar et al – Relato de caso: Coriocarcinoma
Introdução
A neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) engloba
um grupo raro de doenças neoplásicas caracterizadas
pela proliferação de tecido trofoblástico com potencial
maligno progressivo. Estão incluídas nesse grupo de
patologias: mola hidatiforme completa (MHC), mola
hidatiforme parcial (MHP), mola invasora (MHI),
coriocarcinoma (CC) e tumor trofoblástico do sítio
placentário (TTSP). A incidência de mola hidatiforme é
de 1,3 para cada 1000 gestações 1. O objetivo deste
trabalho é apresentar um caso de coriocarcinoma
fazendo revisão da literatura.
Relato do caso
Uma paciente do sexo feminino, com 28 anos de
idade, secundigesta com um parto normal anterior,
iniciou acompanhamento pré-natal, tendo sido
realizada a primeira ultrassonografia na 13º semana de
gestação. Neste exame foi observado aumento da
espessura placentária (22mm). Foi acompanhada com
ultrassonografias seriadas que revelaram presença de
feto vivo com placenta de dimensões aumentadas
apresentando vesículas hidrópicas (figura 1), sendo
realizada a hipótese diagnóstica de mola hidatiforme
completa. Na 16º semana apresentou cólicas e
sangramento vaginal, apresentando um aborto
espontâneo. O material foi enviado para exame
anatomopatológico, o qual confirmou o diagnóstico de
mola hidatiforme completa grau II.
curetagem uterina. No exame anatomopatológico do
material da curetagem foram observados escassos
fragmentos de endométrio superficial, sem atipias.
Figura 2. Ovários com cistos tecaluteínicos devido a
hiperestimulação do hCG.
A ultrassonografia realizada após esta curetagem
mostrou um nódulo uterino hipoecogênico e
hipervascularizado ao estudo Doppler (figura 3) e a
tomografia computadorizada de tórax revelou a
presença de múltiplos nódulos pulmonares de provável
etiologia metastática, o que levou, juntamente com a
elevada dosagem sérica de gonadotrofina coriônica
humana (7355 UI/L), levou ao diagnóstico de
coriocarcinoma (figuras 3 e 4).
Figura 1. Imagem da placenta espessada heterogênea ao lado
do feto com aproximadamente 15 semanas.
O primeiro ultrassom para seguimento pósabortamento evidenciou um espessamento endometrial
com áreas císticas de permeio e ovários apresentando
cistos tecaluteínicos (figura 2), sendo então feito a
hipótese de mola recorrente e indicada a realização de
Figura 3. Nódulo uterino apresentando hipervascularização
ao estudo Doppler, sugestivo de metástase do
coriocarcinoma.
EURP 2010; 2(1): 7-10
9
incidências que variam de 1 a 2 para cada 1000
gestações no Japão e China ; 0,5 a 1 para cada 1000
gestações na América do Norte, Europa e Oceania; e 12
para cada 1000 gestações na Indonésia, Índia e Turquia
2
.
Figura 4. Tomografia Computadorizada do Tórax: Nódulos
pulmonares metastáticos.
Após o início da quimioterapia a paciente
apresentou queda progressiva dos níveis de
gonadotrofina coriônica humana até a negativação do
mesmo (tabela 1) e perda do padrão hipervascularizado
do nódulo uterino (figura 5). Atualmente encontra-se
em acompanhamento no ambulatório de oncologia
clínica do Hospital São Bernardo, estando assintomática
há aproximadamente 9 meses.
Figura 5. Nódulo uterino com perda do padrão vascular
anterior após início da quimioterapia.
Incidência
A mola hidatiforme está incluída no grupo das
neoplasias trofoblásticas gestacionais e pode ser
classificada em completa e incompleta, apresentando
Tabela 1. Níveis de gonadotrofina coriônica humana.
Data
hCG (UI/L) Observação
Abril/2009
44.305
Antes do aborto
Maio/2009
7.355
Iniciada quimioterapia
Junho/2009
399
Julho/2009
22
Agosto/2009
0,30
Setembro/2009 Negativo
Outubro/2009
Negativo
Novembro/2009 Negativo
Dezembro/2009 Negativo
Tipos de neoplasia trofoblástica gestacional
A etiologia da mola hidatiforme está relacionada a
alterações cromossômicas, acometendo mais as
mulheres nos extremos da idade reprodutiva. A MHC
pode ser diplóide 46XX (90%) ou 46XY (10%) com todos
os cromossomos de origem paterna. A MHP ocorre
quando um óvulo normal é fecundado por dois
espermatozóides ou um espermatozóide diplóide,
apresentando cariótipo triplóide e mais raramente
tetraplóide 2.
Quanto à evolução clínica da mola hidatiforme, cerca
de 80% é benigna e entre 15 a 20% torna-se persistente
(mola invasora ou doença metastática). Destas, entre 2
a 3 % se transformarão em coriocarcinoma 2. A mola
invasora ou corioadenoma destruens, penetra na
parede uterina podendo atravessá-la, sendo localmente
invasiva, mas não produz metástases. A diferença entre
a mola invasora e o coriocarcinoma é na presença do
padrão viloso, ausente no caso de coriocarcinoma 3.
O coriocarcinoma gestacional é muito raro
apresentando incidência de 0,133 por 100.000
mulheres, sendo a forma mais maligna e invasiva de
doença trofoblástica. É composta por acúmulos de
trofoblasto bifásico e atípico, sem vilosidades coriônicas
3
. Caracteriza-se pela presença de metástases precoces
para os pulmões (80%), vagina e vulva (30%), pelve
(20%), fígado (10%), cérebro (10%), intestino (<5%), rim
(<5%), baço (<5%) e outros 4.
Quadro clínico
Os sinais e sintomas da NTG são bastante
conhecidos: Crescimento uterino maior que o esperado
EURP 2010; 2(1): 7-10
10
para a idade gestacional; hiperêmese gravídica;
expulsão de vesículas; concentrações elevadas de
gonadotrofina coriônica humana (hCG); cistos
tecaluteínicos
nos
ovários;
pré-eclâmpsia;
hipertireoidismo e o sangramento vaginal, sendo este,
o mais observado. Atualmente com os avanços da
medicina o diagnóstico está cada vez mais precoce, não
sendo observado quadro clínico exuberante 4.
O presente estudo apresentou um caso raro de MHC
e feto coexistente que evoluiu para doença metastática.
A evolução do quadro clínico da paciente teve início
com sangramento vaginal, descrito por vários autores
como a principal manifestação clínica, culminando com
óbito fetal e abortamento. Após o esvaziamento da
cavidade uterina e diagnóstico confirmado de MHC pelo
histopatológico, a paciente apresentou dois fatores de
risco para doença metastática como: Cistos
tecaluteínicos maiores de 6 cm e o tipo de mola
encontrada (MHC), considerado o fator de risco mais
importante para doença persistente.
Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico é baseado na clínica do paciente; nos
achados ecográficos, como os cistos tecaluteínicos que
são observados em 46% dos casos de mola completa; na
dosagem do hCG e em busca das metástases podem ser
solicitados raio X ou tomografia computadorizada (TC)
do tórax, TC de abdome, pelve e crânio 5.
Nos pacientes que desejam manter a função
reprodutiva, o esvaziamento da cavidade uterina é
realizado preferencialmente pela vácuo-aspiração. A
histerectomia pode ser considerada em pacientes com
prole constituída. O uso de ocitócitos deve ser evitado
por ser fator agravante do risco de desenvolver tumor
trofoblástico gestacional (TTG) 5.
A curva de regressão da hCG é o teste mais sensível
de avaliação da evolução clínica da MHC, remissão
espontânea ou evolução para NTG. A Sociedade
Brasileira de NTG recomenda o seguimento com
dosagem de hCG com intervalos semanais, pósesvaziamento molar, até a obtenção de três dosagens
consecutivas normais. Prosseguir com intervalo
quinzenal e, a seguir, mensal até completar seis meses
após o primeiro resultado negativo 6.
Para os casos de baixo risco, a quimioterapia
utilizada possui apenas um agente: methotrexate ou
actinomicina-D. O esquema mais utilizado para os casos
de alto risco é o EMA-CO, que corresponde à
combinação
do
etoposideo,
methotrexate,
actinomicina-D, ciclofosfamida e vinscritina 3.
Prognóstico
O tipo de mola corresponde ao indicador mais
importante para doença persistente, sendo muito mais
elevado para a MHC. Nos casos de MHP as taxas de
doença metastáticas são de 2 a 5 %. Podemos citar
também, como risco aumentado de desenvolver doença
persistente, o volume uterino grande para a idade
gestacional; elevados índices de gonadotrofinas
circulantes (>100.000 mUI/ml) e seus efeitos: cistos
tecaluteínicos maiores de 6 cm, embolização
trofoblástica e hipertireoidismo 6.
Com a realização, cada vez mais freqüente, da
ultrassonografia do primeiro trimestre, torna-se cada
vez mais incomum os casos com clínica exuberante. Na
alta hospitalar a conscientização da paciente e de seus
familiares é de grande importância para a adesão ao
acompanhamento clínico. Além disso, é necessária
orientação de contracepção durante um ano (NG e
WONG, 2003), reduzindo as chances de novos episódios
e facilitando o seguimento destas pacientes.
Referências
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Artigo de Revisão
A importância do diagnóstico na doença renovascular
The importance of diagnosis in renovascular disease
Sidney Sepulcre Junior 1, Wellington P Martins 1, 2
A doença renovascular aterosclerótica é a doença mais comum das artérias renais, resultando em hipertensão
arterial sistêmica e nefropatia isquêmica. A suspeita diagnóstica deve ser baseada nos dados clínicos. A importância do
diagnóstico de pacientes com nefropatia isquêmica crônica relaciona-se ao fato de que a correção da hipertensão
renovascular aterosclerótica resultará na melhora do controle dos níveis pressóricos, diminuição no número de
medicamentos anti-hipertensivos, ou um atraso na progressão para doença renal terminal. O exame padrão ouro para o
diagnóstico de doença renal aterosclerótica é a arteriografia renal, porem outros exames menos invasivos estão
disponíveis para triagem diagnóstica.
A estenose aterosclerótica da artéria renal pode ser tratada com revascularização cirúrgica, angioplastia com ou sem
stent ou tratamento medicamentoso. Atualmente, a revascularização cirúrgica é menos aceita do que a angioplastia com
ou sem o uso de stent.
Palavras chave: Coriocarcinoma; Ultra-sonografia; Neoplasia trofoblástica gestacional.
25/02/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Atherosclerotic renovascular disease is the most
common disease of the renal arteries, resulting in
hypertension and ischemic nephropathy. The diagnosis
should be based on clinical data. The importance of
diagnosis in patients with chronic ischemic nephropathy
is related to the fact that the correction of the
atherosclerotic renovascular hypertension will result in
improvement in blood pressure control, decrease the
number of antihypertensive medications, or delay
progression to end-stage renal disease.
The gold
standard test for the diagnosis of atherosclerotic renal
disease is renal arteriography, however other less
invasive tests are available for screening purposes.
Atherosclerotic stenosis of the renal artery can be
treated with surgical revascularization, angioplasty with
or without stent or medical management. Currently,
surgical revascularization is less accepted than
angioplasty with or without stent.
Keywords:
Choriocarcinoma;
Gestational trophoblastic neoplasia.
Ultrasound;
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12
Sepulcre Junior & Martins – Doença renovascular
Introdução
A doença renovascular aterosclerótica é a doença
mais comum das artérias renais, resultando em
hipertensão arterial sistêmica e nefropatia isquêmica 1,
2
. Na maioria dos países industrializados, esta
corresponde à causa mais comum curável de pressão
arterial elevada, especialmente nos pacientes idosos 3, 4.
Deve-se suspeitar da doença nos pacientes com
insuficiência renal inexplicável; hipertensão arterial
severa, aguda ou refratária; e na presença de sopro
aórtico ou de artéria renal 5, 6. Seus fatores de risco
incluem idade, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes
mellitus, dislipidemia, e doença vascular periférica 5, 6.
A mortalidade nos pacientes com nefropatia
isquêmica secundária a doença renovascular
aterosclerótica tem maior probabilidade de ocorrer do
que sua progressão para doença renal terminal 7. As
causas
de
mortalidade
incluem
eventos
cardiovasculares como infarto do miocárdio,
insuficiência cardíaca congestiva, e acidente vascular
cerebral 8.
Definição
A hipertensão renovascular é definida como uma
queda na pressão arterial observada entre 6 a 12
semanas
após
uma
intervenção
terapêutica
(angioplastia ou revascularização cirúrgica), não estando
o paciente em uso de medicação anti-hipertensiva em
doses maiores do que a habitual.
Em contraste com a hipertensão renovascular, a
estenose da artéria renal é um diagnóstico anatômico.
Considera-se estenose de artéria renal o estreitamento
maior de 75% da artéria renal principal ou um
estreitamento maior de 50% após dilatação pós
estenótica 9.
Etiologia
Doença aterosclerótica
A aterosclerose é uma doença sistêmica que está
presente em cerca de 90% dos pacientes com doença
renovascular aterosclerótica 10. A maioria das lesões
aterosclerótica ocorrem dentro de 1 cm da origem da
artéria renal, e podem ser unilateral ou bilateral. A
doença pode ser limitada às artérias renais, entretanto
é mais freqüente a manifestação de sua forma difusa.
Estudos demonstram que a doença renovascular
aterosclerótica é comum entre os pacientes com
aterosclerose generalizada, e a doença renovascular
reflete a extensão e a gravidade da aterosclerose extrarenal 11, 12.
A doença renovascular aterosclerótica pode resultar
em nefropatia isquêmica, que é definido como a
redução da taxa de filtração glomerular ou a perda de
parênquima renal causado por uma doença
renovascular
hemodinamicamente
significativa
(estenoses que reduzem o diâmetro do vaso em 60%) 2.
Displasia fibromuscular
A displasia fibromuscular é uma doença vascular
não-aterosclerótica,
não-inflamatória
que
preferencialmente afeta artérias de pequeno e médio
calibre 13. Embora qualquer leito vascular possa ser
afetado, as artérias renais são os locais mais
acometidos; em 60%-75% dos casos, a doença acomete
preferencialmente os 2/3 distais das artérias renais
principais. Esta é a causa mais comum de hipertensão
renovascular em mulheres jovens (15-30 anos) 9.
Ao contrário da doença aterosclerótica, a displasia
fibromuscular raramente progride para oclusão da
artéria renal e/ou nefropatia isquêmica 13, 14. O
tratamento das artérias renais principais com
angioplastia sem colocação de stent apresenta uma
resposta eficaz no controle da pressão arterial 9.
Outras causas de doença renovascular
Outras causas menos comuns de doença
renovascular são a arterite de Takayasu, aneurisma
artéria renal, embolia, artéria renal aberrante, dissecção
aorta e rins que movem mais de 7,5 cm quando passam
da posição supina para postura ereta 9.
Epidemiologia
Em um estudo epidemiológico que incluiu mais de 1
milhão de pacientes, a prevalência global de doença
renovascular aterosclerótica na população geral foi de
0,5%, com incidência de 3,7 por 1000 pacientes/ano. A
prevalência de hipertensão renovascular foi estimada
em 5% de todos os pacientes com hipertensão arterial
sistêmica, porém variou de <1% a >50% dependendo
das características populacionais 7.
As maiores complicações relacionadas à hipertensão
renovascular estão associados à persistência da pressão
arterial elevada e a doença aterosclerótica, nefropatia
isquêmica, e um risco elevado de eventos
cardiovasculares. Pacientes com displasia fibromuscular
raramente evoluem para oclusão da artéria renal ou
nefropatia isquêmica, ao contrário daqueles com
doença aterosclerótica que freqüentemente progridem
EURP 2010; 2(1): 11-16
13
para doença renal terminal 15. Como a aterosclerose é
uma doença sistêmica, indivíduos com lesão de artéria
renal possuem maior risco de apresentar eventos
cardiovasculares 16. Pacientes com hipertensão
renovascular aterosclerótica apresentam risco de
evoluírem com eventos cardiovasculares 4 vezes maior
do que a população geral e 10 vezes maior do que
eventos renais adversos, incluindo a doença renal
terminal 7.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da hipertensão renovascular inicia-se
com a estenose progressiva da artéria renal, causando
hipoperfusão do aparelho justaglomerular, aumento da
liberação de renina, e aumento de produção de
angiotensina II. Observa-se um aumento da atividade
simpática, síntese de prostaglandina intra-renal e
síntese de aldosterona, com diminuição da produção de
óxido nítrico. Isso resultará na diminuição da excreção
renal de sódio e o desenvolvimento de hipertensão
arterial 9.
Diagnóstico
A suspeita diagnóstica da hipertensão renovascular
deve ser baseada nos dados clínicos, estimando o risco
do paciente ter a doença através da história do
individuo, exame físico, e exames laboratoriais 17, 18.
Os pacientes classificados como alto risco são
candidatos a realização da arteriografia renal e os
indivíduos com probabilidade intermediária devem ser
submetidos aos exames de triagem diagnóstica 17, 18.
Existem vários métodos com razoável acurácia para
triagem da patologia. Alguns, como o teste de atividade
de renina ou de fluxo sanguíneo são baseados em
parâmetros fisiológicos, outros em parâmetros
anatômicos como a angiorressonância magnética e a
angiotomografia computadorizada, e há aqueles que
combinam ambos os parâmetros como a ultrasonografia com Doppler e a cintilografia com captopril 9.
A importância do diagnóstico de pacientes com
nefropatia isquêmica crônica relaciona-se ao fato de
que a correção da hipertensão renovascular
aterosclerótica resultara na melhora do controle dos
níveis pressóricos, diminuição no número de
medicamentos anti-hipertensivos, ou um atraso na
progressão para doença renal terminal 14, 19. A avaliação
desses pacientes inclui exames para definir o tamanho e
a função dos rins e uma determinação acurada da
anatomia vascular 1.
O exame padrão ouro para o diagnóstico de doença
renal aterosclerótica é a arteriografia renal, porem
outros exames menos invasivos estão disponíveis para
triagem diagnóstica 20.
Ultra-sonografia com Doppler
A ultra-sonografia com Doppler é um método
amplamente disponível, de baixo custo, bem tolerado, e
com alta acurácia na detecção de doença renovascular
aterosclerótica 21; porém apresenta a desvantagem de
ser operador dependente e exibir baixa qualidade de
imagem em pacientes obesos ou na presença de gases
em alças intestinais 22. A ultra-sonografia Doppler tem a
vantagem de fornecer tanto uma avaliação estrutural
como funcional das artérias renais e é normalmente o
primeiro exame utilizado para a triagem diagnóstica.
Apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 92%
na detecção de doença renovascular aterosclerótica 21.
Para a detecção de estenose da artéria renal
considera-se um limite inferior de 50%, sendo difícil à
diferenciação de um estreitamento entre 50-69% e
aqueles com mais de 70%. A mais importante
informação fornecida pelo exame tem sido o índice de
resistência da artéria renal, após a realização da
revascularização da artéria renal. Um valor menor que
80 está relacionado com a melhora da pressão arterial
22
.
A ultra-sonografia apresenta boa relação custoefetividade, porém tem sensibilidade mais baixa se
comparada a angiorressonância magnética 23.
Cintilografia renal com captopril
A cintilografia renal com captopril é atualmente
disponível, relativamente de baixo custo, e de simples
realização 24. O tecnécio99m -DTPA, 121I-hipurato, e o
tecnécio99m-MAG 3 são os radiofármacos mais utilizados.
Na presença de doença renal bilateral, uropatia
obstrutiva, ou creatinina sérica elevada (> 2 mg/dL) a
acurácia do método pode ser prejudicada, quando
realizado com Tc99m-DTPA, que é o isótopo mais usado
habitualmente 25. Em pacientes hipertensos com função
renal normal, o exame apresenta sensibilidade e
especificidade próximas a 90% no diagnóstico de
hipertensão renovascular. A cintilografia renal com
captopril mostrou-se capaz predizer a melhora da
pressão arterial após a revascularização da artéria renal
25
.
Angiotomografia computadorizada
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14
A tomografia computadorizada é um teste não
invasivo apresentando alta acurácia na triagem de
doença renovascular. Na detecção de estenoses
maiores que 50%, o exame mostra uma sensibilidade de
64% a 99% e uma especificidade de 92% a 98% 26, 27.
A principal desvantagem está no uso de contraste de
iodo e no risco de induzir nefropatia 28. Outras
desvantagens incluem a baixa disponibilidade, a
correlação com a avaliação da pressão arterial após a
revascularização da artéria renal, é desconfortável para
pacientes com claustrofobia e; assim como a
angiorressonância magnética, apresenta menor
acurácia em pequenos ramos ou artérias renais distais.
29
.
Angiorressonância magnética
A angiorressonância tem sido amplamente utilizada
como um teste de triagem para doença renovascular
aterosclerótica devido à alta acurácia diagnóstica;
apresentando sensibilidade de 100% e especificidade de
96% para detecção de estenoses em artéria renal
principal 30.
É um método mais acurado do que a cintilografia
renal,
a
ultrassonografia
e
a
tomografia
computadorizada na detecção de estenoses de artéria
renal 31. Entretanto, apresenta limitações como o alto
custo, possibilidade de ocorrência de claustrofobia,
tendência em superestimar estenoses moderadas (40%
a 69%), necessidade de injeção cuidadosa de gadolínio,
acurácia reduzida em pequenos ramos e artérias renais
distais; e a falta de informação funcional 9.
Angiografia convencional
A angiografia convencional permanece como padrão
ouro no diagnóstico de doença renovascular, apesar de
sua alta morbidade, alto risco de nefropatia por
contraste e doença renal ateroembólica. Devido a seus
riscos, a angiografia não deve ser usada como método
de triagem diagnóstica 28. Infelizmente, o exame não
fornece informação funcional sobre a excreção renal e
apresenta como riscos choque anafilático, falência renal
pelo uso de radiocontraste, e complicações relacionadas
com o acesso vascular.
Os indivíduos classificados como alto risco de
hipertensão renovascular devem realizar diretamente a
angiografia renal ao invés de serem submetidos
primeiramente a um teste de triagem, já que um exame
de triagem com resultado normal será interpretado
como um falso negativo, sendo, portanto recomendado
para esses pacientes, independente do resultado do
exame de triagem, a realização da angiografia 9.
Embora a indicação de angiografia renal durante e
após a cateterização cardíaca tem sido proposta 19,
ainda é questionado a sua realização.
Terapia
A estenose aterosclerótica da artéria renal pode ser
tratada com revascularização cirúrgica, angioplastia
com ou sem stent ou tratamento medicamentoso. Em
todo paciente no qual o tratamento medicamentoso for
ineficaz no controle da pressão arterial ou se ocorrer
um declínio na função renal, a revascularização deve ser
considerada 32.
Atualmente a angioplastia é o tratamento de escolha
para displasia fibromuscular, apresentando uma taxa de
sucesso e de reestenose em 1 ano variando de 83% a
100% e 5% a 11%, respectivamente 13, 20.
Tratamento medicamentoso
Terapia intensiva para controle dos fatores de risco
para aterosclerose é recomendada para todos os
pacientes com doença renovascular. Pacientes que não
aderiram a esse tratamento demonstraram um pior
prognóstico, assim como os pacientes diabéticos e com
infarto do miocárdio prévio 16.
Os medicamentos são eficazes em reduzir a pressão
arterial em 86% a 92% dos pacientes com hipertensão
renovascular. Seu principal risco é a deterioração da
função renal que ocorre principalmente com o uso dos
inibidores da enzima conversora da angiotensina e dos
bloqueadores do receptor da angiotensina II. Essa
deterioração da função renal pode ser um indicativo
para a revascularização da artéria renal 9.
Angioplastia
A angioplastia sem a colocação de stent apresenta
um melhor resultado terapêutico na displasia
fibromuscular em comparação com a doença
aterosclerótica. O menor sucesso terapêutico após a
angioplastia ocorre em lesões ostiais, sucessivas
estenoses em uma única artéria, ou estenoses em
artérias renais múltiplas 33.
A angioplastia com colocação de stent no leito
arterial
renal
apresenta
diversas
vantagens,
principalmente em locais com alto risco de re-estenose,
reduzindo possíveis complicações locais como a
dissecção e quase eliminando o gradiente de pressão
formado após a angioplastia 34.
EURP 2010; 2(1): 11-16
15
Observou-se que a colocação de stent na artéria
renal está relacionada a uma significativa redução na
pressão arterial, diminuição nas medicações
antihipertensivas, e melhora na função renal. A sua
colocação pode ser mais benéfica nos pacientes com
hipertensão renovascular que apresentam deterioração
da função renal 35.
Revascularização cirúrgica
Demonstrou-se uma taxa de 80% a 90% de cura ou
melhora nos níveis pressóricos após uma
revascularização cirúrgica.
Atualmente, a revascularização cirúrgica não é
considerada como primeira escolha no tratamento,
sendo, em geral, reservada para os casos de falha de
tratamentos mais conservadores, como a angioplastia
com ou sem stent. 36.
A nefropatia isquêmica secundária a doença
renovascular aterosclerótica é uma causa comum de
doença renal crônica, e sua prevalência aumenta com o
envelhecimento populacional. A doença renal isquêmica
deve ser diagnosticada precocemente por ser uma
causa potencialmente reversível.
A suspeita diagnóstica para doença renovascular
pode ser estimada com razoável acurácia, usando
somente informações clinicas, poupando muitos
pacientes de prosseguir com outras avaliações
desnecessárias.
Pacientes com alto risco de doença renovascular
devem realizar angiografia, se dispostos a serem
submetidos a uma revascularização. Um teste de
triagem deve ser realizado nos pacientes com risco
intermediário de doença, sendo a escolha do exame
dependente da experiência da instituição e do custo do
exame.
O controle dos fatores de risco para aterosclerose é
recomendado para todos os pacientes com doença
renovascular. A estenose aterosclerótica da artéria
renal pode ser tratada com revascularização cirúrgica,
angioplastia com ou sem stent ou tratamento
medicamentoso. Atualmente a revascularização
cirúrgica é menos aceita do que a angioplastia. Apesar
dos medicamentos serem eficazes em diminuir os níveis
pressóricos, apresentam como risco a deterioração da
função renal, principalmente com o uso dos inibidores
da enzima conversora da angiotensina e os
bloqueadores do receptor da angiotensina II. O
tratamento de escolha para a displasia fibromuscular é
a angioplastia.
Referências
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EURP 2010; 2(1): 11-16
Artigo de Revisão
Espessura endometrial na pós-menopausa
Postmenopausal endometrium thickeness
Ana Carolina C Bozza 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
A ultrassonografia na avaliação endometrial se tornou uma ferramenta fundamental para avaliar o risco de
patologias endometriais em pacientes na pós-menopausa. Em especial o exame endovaginal, quando realizado por
ultrasonografistas experientes, nos fornece uma avaliação minuciosa do endométrio por inteiro. Um endométrio fino e
regular com espessura menor que 5 mm reduz a probabilidade de câncer endometrial para menos de 1%. Não somente
a espessura do endométrio, mas também a história clínica da paciente incluindo sangramento anormal e uso de terapia
de reposição hormonal deve ser valorizada para o correto diagnóstico de doença endometrial.
Palavras chave: Endométrio; Ultrassonografia; Pós-menopausa.
11/03/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Ultrasonography in endometrial evaluation has
become an essential tool for evaluating the risk of
endometrial pathology in patients in the postmenopausal period. In particular the endovaginal
approach, when performed by an experienced
sonographers, provides a thorough assessment of the
whole endometrium. A thin and regular endometrium
with a thickness less than 5 mm reduces the likelihood
of endometrial cancer to less than 1%. Not only the
thickness of the endometrium, but also the woman's
medical history including abnormal bleeding and use of
hormone replacement therapy should be valued for the
correct diagnosis of endometrial disease.
Keywords:
Postmenopause.
Endometrium;
Ultrasonography;
EURP 2010; 2(1): 17-21
18
Bozza et al – Endométrio na pós-menopausa
Introdução
O endométrio é sede de amplo espectro de doenças
que acometem a mulher, desde a menarca até a pósmenopausa, incluindo o período gestacional. Tais
afecções freqüentemente cursam com hemorragia,
podendo ser causada por gestação, aborto, pólipos,
miomas, hiperplasias ou carcinomas 1. A espessura
endometrial é diretamente proporcional a existência de
doença endometrial 2. A principal preocupação frente às
pacientes com sangramento na pós-menopausa é o
diagnóstico precoce de doença endometrial maligna 3. O
câncer endometrial é a neoplasia maligna do aparelho
genital mais freqüente em países desenvolvidos e a 4ª
neoplasia mais freqüente em mulheres na região
sudeste do Brasil 4.
A avaliação ultrassonográfica por via endovaginal da
espessura endometrial tornou-se a ferramenta de
imagem disponível mais importante para o diagnóstico
de patologias endometriais, tanto pela alta precisão
diagnóstica quanto pelo baixo custo relativo, segurança,
disponibilidade e isenção de uso de radiação ionizante.
Outras modalidades como a histerossonografia,
histerossalpingografia e tomografia computadorizada
têm um importante papel em conjunto com a ecografia,
sobretudo no estadiamento da doença, como é o caso
da ressonância magnética 3 1. O objetivo de sua
utilização na avaliação de mulheres com sangramento
na pós-menopausa é o estabelecimento de uma a
espessura endometrial mínima, abaixo da qual o risco
de doença endometrial é baixo 5.
Fisiologia endometrial
O endométrio é um tecido que sofre constantes
alterações devido a estímulos hormonais extrínsecos,
como o uso de tamoxifeno e de terapia de reposição
hormonal, e intrínsecos, iniciando com a menarca as
alterações correspondentes ao ciclo menstrual até a
menopausa, quando então ocorre sua atrofia 1, 3. A
dinâmica endometrial durante o ciclo menstrual decorre
de alterações na sua camada funcional. Sua descamação
durante a fase menstrual (1º ao 5º dias do ciclo) faz o
endométrio atingir menos de 4 mm de espessura. Na
fase proliferativa (6º ao 14º dias do ciclo) ela sofre um
espessamento e chega a medir de 4 a 8 mm. Após a
ovulação o endométrio atinge sua espessura máxima,
cerca de 16 mm, caracterizando a fase secretora 3. Na
pós-menopausa o endométrio torna-se inativo por
ausência de estímulos hormonais. Nessa fase a
espessura endometrial média é cerca de 4 mm na
ausência de reposição hormonal o que caracteriza a
atrofia endometrial, podendo variar em um mesmo
paciente em até 4 mm nos exames subseqüentes,
embora a média de variação seja de 2 mm 2, 3.
Ultrassonografia da pelve
A medição do endométrio em pacientes na pósmenopausa é dificultada por vários fatores que incluem
a verticalização do útero, a presença de calcificações
dos vasos e a interface mais difusa entre o miométrio e
o endométrio 6.
Figura 1. Ultrassonografia endovaginal do endométrio
atrófico normal em uma mulher na pós-menopausa.
O exame transabdominal é realizado com transdutor
convexo com freqüência entre 3,5 a 5,0 MHz. Deve ser
realizado com a bexiga repleta, proporcionando janela
acústica adequada e o afastamento das alças intestinais.
O exame endovaginal é realizado com transdutor de
alta freqüência, entre 7 a 10 MHz e com a bexiga vazia,
sendo considerado superior para a avaliação
3
.
A
avaliação
ultrassonográfica
endometrial
tridimensional com reconstrução coronal do útero tem
se tornado um precioso método auxiliar para um exame
pélvico bidimensional, principalmente em pacientes
com suspeita de lesões endometriais ou com espessura
maior que 5 mm 7.
A espessura total endometrial é aferida numa
aquisição sagital mediana, na área mais espessa do
endométrio, a partir de uma varredura longitudinal que
vai de um lado para o outro, incluindo ambas as
camadas endometriais e não necessariamente a
encontrada no fundo do útero 3, 6 (Figura 1 e 2).
EURP 2010; 2(1): 17-21
19
É fundamental visualizar a totalidade do endométrio,
desde o canal cervical até o fundo uterino, incluindo as
regiões cornuais para garantir-se que a região mais
espessa está sendo avaliada 2. Nas situações em que o
endométrio não se encontra regular e claramente
visualizado, este deve ser considerado como
imensurável e anormal. O endomísio, halo hipoecóico
ao redor do endométrio, não deve ser incluído na
medida da espessura, assim como a presença de líquido
na cavidade endometrial deve ser excluída da aferição
total 3. Nesses casos, a espessura endometrial deve ser
a soma das duas camadas separadamente e qualquer
fluido ecogênico deve ser considerado como achado
anormal 6 (Figura 2). Qualquer espessamento focal
mesmo que dentro da espessura endometrial normal
deve ser incluído na medida e também considerado
como anormal 2 (Figura 3).
A importância da correta avaliação endometrial
Em um estudo observacional retrospectivo em que a
espessura endometrial média foi avaliada em 187
pacientes com diagnóstico de carcinoma endometrial,
encontrou-se uma espessura média 15 mm, sendo de
12 mm naquelas submetidas à avaliação endometrial
invasiva prévia à realização do exame e de 17 mm nas
demais. Observaram ainda que do total das pacientes,
treze delas apresentavam um endométrio menor que 5
mm apesar de serem acometidas pela patologia, sendo
que destas 9 haviam realizado uma amostragem
endometrial prévia à ultrassonografia o que
comprometeu a precisão da medida, em 2 a lesão era
focal e não havia sido incluída na medida, uma
apresentava distorção miometrial que comprometeu a
mensuração, mas não excluía a existência de patologia,
e uma teve o endométrio corretamente medido, porém
já apresentava metástases uterinas difusas de um
câncer de mama 2.
Figura 2. Medida da espessura endometrial. (A) A espessura é
medida no plano longitudinal na área de maior espessura do
endométrio, da sua borda mais externa de um lado a outro.
(B) Cavidade endometrial contendo líquido anecóico e
endométrio regular e fino, constituindo um achado normal.
(C) Cavidade endometrial contendo fluido ecogênico. Este é
um achado anormal, mesmo que o endométrio se encontre
6
fino. Adaptado de Epstein et al .
Mulheres assintomáticas
Se a paciente for assintomática, a espessura pode
ser considerada normal até 8 mm. Qualquer
espessamento focal ou ecotextura heterogênea
independentemente da medição merece investigação
diagnóstica 3. Pacientes que usam terapia de reposição
hormonal seqüencial na pós-menopausa apresentam
maior espessura endometrial e variação na medição
quando comparadas com aquelas que recebem
hormonioterapia de forma contínua. Estas deverão ser
submetidas à avaliação endometrial no início ou no final
do ciclo hormonal, quando o endométrio atinge sua
EURP 2010; 2(1): 17-21
20
espessura mais fina 8. Com ambos os regimes
hormonais, uma espessura endometrial maior que 8
mm merece investigação 3.
Figura 3. Imagem ultrassonográfica mostrando a medida da
espessura endometrial na presença de lesão endometrial
focal e fluido endometrial. A lesão deve ser medida em sua
porção mais espessa e esta medida somada à espessura
máxima da camada endometrial oposta. Adaptado de Van
Den Bosch et al 2.
Sangramento pós-menopausa
O sangramento na pós-menopausa é indicação
imperiosa para avaliação detalhada do endométrio por
ser o sintoma mais comum de câncer de endométrio. A
ultrassonografia endovaginal é considerada um método
bastante seguro para o diagnóstico de câncer
endometrial nesta situação 6, 9.
Ao avaliarmos a espessura endometrial em pacientes
na pós-menopausa é importante separar as
assintomáticas das que apresentam sintomas como
sangramento e também determinar se a paciente está
recebendo ou não terapia de reposição hormonal, pois
isso modifica o limiar para o qual o endométrio pode ser
considerado espessado ou normal. Uma espessura
endometrial menor que 4 mm exclui doença maligna
independente do estado hormonal da paciente. Em
mulheres com sangramento pós-menopausa, a
probabilidade de câncer de endométrio quando a
espessura endometrial aferida ultrassonograficamente
for menor que 5 mm é inferior a 1% 9.
Em contrapartida, a medida da espessura
endometrial igual ou maior que 5 mm em uma paciente
com sangramento anormal apresenta 92% de
sensibilidade e 57% de especificidade para patologia
endometrial maligna 9. A causa mais provável de
sangramento anormal em pacientes com espessura
endometrial inferior a 5 mm não é o câncer endometrial
e sim sua atrofia.
Outros achados
A presença de fluido ecogênico sugestivo de detritos
ou sangue na cavidade endometrial em mulheres na
pós-menopausa é um importante fator de risco para
doença maligna endometrial, e indica a necessidade de
amostragem endometrial 3, 10. Por outro lado o fluido
anecóico na ausência de sintomas ou espessamento
endometrial não requer propedêutica adicional, sendo
muitas vezes devido a uma estenose do canal cervical 3.
A dificuldade em definir com clareza a fronteira
entre o endométrio e o miométrio sugere carcinoma
endometrial invasivo no miométrio adjacente ou nos
tecidos vizinhos 3.
Um endométrio avaliado pela ultrassonografia como
fino e regular, bem visualizado e sem lesões focais é
muito confiável na exclusão de doença endometrial
maligna 2. O risco de pacientes com sangramento na
pós-menopausa apresentarem patologia endometrial
quando sua medida pela ultrassonografia endovaginal é
inferior a 5 mm de espessura é inferior a 1% 11. O
seguimento das pacientes com sangramento na pósmenopausa e espessura endometrial menor que 5 mm
pode ser realizado apenas com a ultrassonografia. É
recomendável que essas pacientes tenham abordagem
diagnóstica invasiva no caso de crescimento
endometrial e não apenas de novo episódio de
sangramento isolado 12.
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EURP 2010; 2(1): 17-21
Artigo de Revisão
Aplicação da ultrassonografia na avaliação da presença de infecção,
abscessos e corpos estranhos na pele e subcutâneo
Application of ultrasound in the evaluation of the presence of infection, abscesses and
foreign bodies in the skin and subcutaneous
Ernani M Pereira Filho 1, Wellington P Martins 1, 2
A ultrassonografia tem se mostrado na literatura médica como um exame de primeira escolha para detecção de
inúmeras afecções incluindo na identificação de corpos estranhos tanto radio-opacos como radio-transparentes em
feridas na pele. Apresenta-se como um método de melhor acurácia que o exame físico para determinação da presença
de coleções purulentas no tecido celular subcutâneo. Suas vantagens ainda incluem ser um método não-invasivo,
relativamente barato, de fácil aprendizado e que pode ser usado como guia para procedimentos terapêuticos como a
aspiração de abscessos.
Palavras chave: Ultrassonografia; Tela subcutânea; Abscesso; Corpo estranho.
15/02/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Ultrasonography has been shown in medical
literature as a test of choice for detection of many
medical conditions including the identification of
foreign bodies both radio-opaque as radio-transparent
in skin wounds. It is presented as a method of better
accuracy than physical examination to determine the
presence of purulent collections in the subcutaneous
tissue. Its advantages include being a non-invasive,
relatively inexpensive, easy to learn and can be used as
a guide for therapeutic procedures such as aspiration of
abscesses.
Keywords: Ultrasonography; Subcutaneous tissue;
Abscess; Foreign-body.
EURP 2010; 2(1): 22-25
Pereira Filho & Martins – Infecções e corpos estranhos do subcutâneo
Introdução
Médicos experientes vêem-se muitas vezes em
dúvida quanto à existência de alguma coleção purulenta
passível de drenagem no tecido celular subcutâneo,
visto que a diferenciação entre celulite e abscesso nem
sempre é uma tarefa simples. Essas enfermidades tão
comuns em serviços de urgência em geral são
detectadas e tratadas clinicamente, mas a palpação da
lesão (executada durante o exame físico na procura por
áreas de flutuação) é uma manobra passível de falhas e
uma das possibilidades diagnósticas - a aspiração por
agulha - além de ser um procedimento invasivo, é
doloroso e muitas vezes difícil de ser executada em
crianças 1. Por outro lado, a ultrassonografia (US) da
lesão suspeita de conter um abscesso, além de não ser
um método invasivo, é seguro, relativamente barato,
reprodutível, de fácil e rápido aprendizado e tem se
mostrado mais eficiente no diagnóstico dessas afecções
do que o exame físico podendo também ser usada
como guia para incisão e drenagem ou aspiração por
agulha 2.
Uma questão que não pode deixar de ser enfatizada
é que a correta diferenciação destas duas
apresentações da infecção tegumentar tem talvez sua
principal importância no que se refere à instituição do
tratamento adequado, visto que a celulite é tratada
com antibioticoterapia sistêmica enquanto os abscessos
comumente não precisam de nada além da drenagem
cirúrgica 3.
Aspecto ultrassonográfico da pele normal, celulite e
abscesso
A pele normal à US apresenta o tecido celular
subcutâneo hipoecóico (devido às células gordurosas)
contendo o tecido conjuntivo hipercogênico disperso
em seu interior. Logo abaixo aparece a fáscia
hipercogênica separando o plano muscular com sua
aparência estriada característica (Figura 1). Vasos
sangüíneos são vistos como estruturas esféricas
transversalmente e tubulares longitudinalmente, sendo
as veias compressíveis e as artérias pulsáteis. O tecido
ósseo e sua densa sombra acústica posterior também
podem aparecer na tela dependendo da profundidade
da imagem 2.
Em vigência de uma celulite o edema causado pela
inflamação causa aumento da distância entre a pele e a
fáscia situada logo abaixo causando um aumento difuso
da ecogenicidade do tecido celular subcutâneo, o qual
se apresenta como “paralelepípedos” separados por
faixas hipoecóicas 2 (Figura 1).
Já o abscesso em geral evidencia-se como uma
massa hipo ou anecóica, de formato arredondado e
circundado
por
uma
área
hiperecogênica
correspondente à inflamação. Produz reforço acústico
posterior e é compressível à pressão do transdutor,
características que ajudam a diagnosticar a minoria dos
abscessos iso ou hiperecogênicos de tumorações sólidas
quaisquer 4 (Figura 2).
Figura 1. (A) Pele normal contendo tecido subcutâneo bem
organizado. (B) Achado clássico de celulite mostrando o
aparecimento de “paralelepípedos” no tecido subcutâneo,
caracterizados pelas estriações hipoecogênicas causando
separação dos glóbulos de gordura. Adaptado de RamirezSchrempp et al 3.
Acurácia da ultrassonografia
Em um estudo 5 com o objetivo de avaliar a eficácia
da US no diagnóstico de infecções de pele sem achados
que sugerissem claramente a presença de abscessos, a
US mudou 71 (56%) condutas de um total de 123 casos.
Destas, 82 lesões precisaram ser drenadas, no entanto
39 (48%) não teriam sido abordadas se apenas o exame
EURP 2010; 2(1): 22-25
23
físico tivesse sido utilizado na propedêutica e 32 (73%)
das 44 lesões restantes teriam sido desnecessariamente
abordadas cirurgicamente se a US não tivesse sido
também realizada. Noutro estudo 6 realizado em
serviços de urgência/emergência que visava avaliar a
utilidade da ultrassonografia “à beira do leito”, os
pesquisadores
solicitaram
a
alguns
médicos
emergencistas e residentes -após um treinamento de
apenas 30 minutos em USG de partes moles - que
respondessem se achavam que um abscesso estava ou
não presente antes e depois deles mesmos realizarem o
exame ecográfico em cada um dos 107 pacientes. Dos
64 casos que comprovadamente (através de incisão +
drenagem) apresentavam abscessos 86% foram
corretamente detectados ao exame físico. Já com o uso
da USG esse percentual subiu para 98%. Outro detalhe
interessante deste estudo é que a USG estava correta
em 17 dos 18 casos em que houve discordância do
exame clínico com a conclusão ecográfica.
Figura 2. Imagem de uma coleção hipoecogênica
heterogênea bem demarcada com reforço acústico
posterior, característica de um abscesso. Adaptado de
Ramirez-Schrempp et al 3.
Em outro trabalho 7, desta vez com infecções de pele
em crianças, os achados sonográficos foram
comparados com sintomas e exames laboratoriais. Foi
observado que quanto maior o grau de alteração do
tecido celular subcutâneo à ecografia maior o grau de
febre e mais elevados eram encontrados PCR e
leucócitos. Foi visto também que as crianças abordadas
cirurgicamente para tratar seus abscessos tiveram
maior duração da febre e maior tempo de internação
hospitalar que aqueles que se submeteram a aspiração
guiada pela US.
O problema dos corpos estranhos retidos na pele
É com grande freqüência que chegam aos serviços
de pronto-atendimento pessoas com lesões de pele.
Estima-se que feridas e lacerações sejam as causas mais
comuns de consultas de urgência nos Estados Unidos,
em que 8% dos adultos e 30% das crianças vão às
Emergências com esses problemas 8, 9. A persistência de
corpos estranhos nessas feridas aumenta em muito o
risco de infecções e outras complicações como reações
alérgicas e perda funcional. Estima-se que nos Estados
Unidos o primeiro médico a examinar feridas nas mãos
dos pacientes acidentados deixa de detectar um corpo
estranho em 38% dos casos 10, não sendo à toa que o
erro no reconhecimento de material exógeno em
feridas seja atualmente uma das maiores causas de
processos contra médicos emergencistas naquele país.
Na intenção de se detectar corpos estranhos em
feridas o exame físico incluindo a geralmente dolorosa
exploração da lesão é crucial. A radiografia simples é
outro método bastante utilizado sendo capaz de
detectar pedaços de metal e outros materiais radioopacos com tamanho a partir de 1 mm. Infelizmente a
radiografia não é capaz de mostrar materiais radiotransparentes como farpas de madeira, plástico e
espinhos de cactos, por exemplo 11.
Já a tomografia computadorizada e a ressonância
nuclear magnética apresentam excelente capacidade de
mostrar corpos estranhos tanto radio-opacos como
radio-transparentes, entretanto, o alto custo destes
métodos praticamente inviabiliza seu uso rotineiro
nesses casos, sendo em geral reservados para afastar
complicações como fasceíte fecrotizante e diagnosticar
abscessos mais profundos 12.
Em um estudo que avaliou o papel da US na
identificação de corpos estranhos no tecido
subcutâneo,19 de 20 corpos estranhos suspeitos de
existirem na mão de 39 pacientes que tinham
radiografias normais 13. Em outro trabalho semelhante
14
foram identificados 21 de 22 corpos estranhos em 50
pacientes que tinham suspeita de possuirem material
radio-transparente no subcutâneo. Nesses dois estudos
houve 2 e 3 falsos positivos em cada, respectivamente,
e a confirmação da presença ou não dos corpos
estranhos era feita através da exploração cirúrgica. No
ano seguinte um trabalho 15 comparou o uso da
radiografia e da US em 45 pacientes com corpos
estranhos nas extremidades. A US evidenciou 7 corpos
estranhos nos 25 pacientes cujas radiografias eram
negativas e viu 19 dos 20 corpos estranhos radio-opacos
encontrados, mostrando sua superioridade na detecção
deste tipo de material.
EURP 2010; 2(1): 22-25
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Técnica para detecção de corpos estranhos na pele
Alguns detalhes não podem ser esquecidos para se
realizar um exame ecográfico com a intenção de se
identificar corpos estranhos na pele. Deve-se usar um
transdutor da mais alta freqüência possível (ideal acima
de 10 MHz) quando regiões muito superficiais forem ser
estudadas pode ser necessário o uso de algum tipo de
afastador entre a pele e o transdutor no intuito de
diminuir o espaço morto ecográfico que existe na região
da imagem mais próxima à sonda. Tal afastador pode
ser facilmente confeccionado enchendo-se uma luva
cirúrgica com água ou gel, por exemplo 16.
Perguntar ao paciente se e onde ele sente o corpo
estranho ajuda muito o ultrassonografista, pois indica o
local onde começar a procurar o material. É importante
saber quanto tempo faz do acidente já que após 1 a 2
dois dias o edema e a hiperemia produzem uma
imagem hipoecóica ao redor do corpo estranho, muitas
vezes facilitando sua visualização. Também é preciso
reconhecer os artefatos que os diferentes tipos de
materiais produzem à US: metal e vidro produzem
freqüentemente uma “cauda de cometa” enquanto
madeira e outros materiais sólidos podem produzir
sombra acústica posterior 17.
Outro detalhe a se levar em consideração é que,
como em todos os tipos de exame ecográfico, mas
principalmente no exame das mãos e pés, a experiência
do ultrassonografista é fator decisivo no correto
diagnóstico de um corpo estranho já que este possui
muitas vezes características sonográficas semelhantes a
de tendões e ossos, podendo facilmente levar a
resultados falso-positivos.
A US é capaz de desempenhar um papel
fundamental na gestão das infecções dos tecidos moles
músculo-esqueléticas. É uma modalidade de imagem de
fácil acesso que pode ser usado imediatamente após
radiografias terem sido obtidas, podendo inclusive
substituí-las em casos especiais, como em gestantes. O
diagnóstico rápido é essencial para a definição clínica de
infecção músculo-esqueléticas, porque a demora pode
levar a significativa morbidade. Além de suas
capacidades de diagnóstico, a US é uma técnica segura,
realizada em tempo real, além de constituir uma técnica
conveniente para a realização concomitante de uma
punção aspirativa guiada, de qualquer suspeita de
conter fluidos. A US constitui também uma técnica de
excelente aplicabilidade no diagnóstico de corpos
estranhos em feridas superficiais.
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EURP 2010; 2(1): 22-25
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Artigo de Revisão
Marcadores ultrasssonográficos para a estimativa da idade gestacional
Sonographic markers for the estimation of gestational age
Andreia Regina O Rodrigues 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
A idade gestacional é um dos dados mais importantes da anamnese obstétrica, pois norteia todas as condutas a
serem tomadas e influencia sobremaneira o prognóstico do concepto. Nas gestações pré-termo, em especial abaixo de
32 semanas, a síndrome da angustia respiratória é a principal causa de morte do recém-nascido e, portanto, o grau de
maturidade pulmonar fetal é fator determinante. Esta revisão objetiva uma análise dos marcadores ultrasssonográficos
biométricos e não biométricos que ajudam a estreitar a variabilidade biológica que existe entre os fetos para determinar
a correta idade gestacional e identificar a maturidade pulmonar fetal.
Palavras chave: Ultrassonografia; Idade gestacional; Maturidade de órgãos fetais.
12/01/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Gestational age is one of the most important
features of the obstetric history, since it guides all
conduits to be taken and greatly influences the
prognosis of the fetus. In preterm pregnancies,
especially below 32 weeks, respiratory distress
syndrome is the leading cause of death of the newborn
and therefore the degree of fetal lung maturity is the
determining factor. This review aims the study of the
sonographic markers – biometric or not - capable of
strengthen the biological variability that exists between
the fetuses to determine the correct gestational age
and identification of fetal lung maturation.
Keywords: Ultrasonography; Gestational age; Fetal
organ maturity.
EURP 2010; 2(1): 26-30
27
Rodrigues et al – Estimativa da idade gestacional
Introdução
O conhecimento da idade gestacional (IG) é muito
importante para o obstetra, pois permite prever parto
espontâneo normal, planejar parto eletivo, instituir
medidas que aperfeiçoarão a evolução fetal quando
trabalho de parto é prematuro e pós-termo e avaliar o
crescimento fetal 1. No entanto, no Brasil, entre 15 e
40% das gestantes não sabem precisar a data da última
menstruação (DUM) e muitas não possuem exames que
ajudem a determinar a IG 2.
No primeiro trimestre da gravidez, a exatidão das
medições fetais através da ultrasssonografia está bem
documentada, existe pouca variabilidade biológica de
tamanho durante essa época 1. A divergência no
crescimento fetal aumenta com a progressão da
gravidez, como resultado de diferentes ambientes intrauterinos e diferentes expressões genéticas. A
ultrasssonografia hoje é o melhor método propedêutico
para a avaliação da idade gestacional e análise da
morfologia e crescimento fetal 2. Para a avaliação da
maturidade pulmonar em fetos (MPF), o padrão-ouro é
a medida da relação lecitina/esfingomielina no liquido
amniótico 3. No entanto, este método é invasivo, pois
necessita a punção do útero gravídico, que não é livre
de riscos. A ultrasssonografia é um método não invasivo
que é inócuo para mãe e feto. Devido à maturação
relativamente lenta do sistema pulmonar fetal em
relação a outros órgãos, o risco de síndrome da angustia
respiratória (SAR) neonatal é alto, mesmo com IG perto
do termo. Este risco praticamente desaparece uma vez
que um feto tenha alcançado confiavelmente 39
semanas de IG 1.
Esta revisão objetiva analisar marcadores
ultrasssonográficos biométricos e não biométricos que
ajudam a estreitar a variabilidade biológica entre fetos e
identificar a correta idade gestaciona e a maturidade
pulmonar fetal para melhor manejo das situações
clínicas do cotidiano do obstetra.
Marcadores do primeiro trimestre
Os marcadores ultrasssonográficos utilizados para
datar a gravidez no primeiro trimestre podem predizê-la
com precisão de aproximadamente 3 a 5 dias 1. A
literatura recente, que avalia a acurácia da
ultrasssonografia do primeiro trimestre em estimar a
idade gestacional utilizando gestações resultantes de
fertilização in-vitro (FIV), vem confirmando sua precisão
4
. Devido à sua acurácia, quando a IG calculada pela
data da última menstruação difere da IG calculada
através do exame ultrasssonográfico do primeiro
trimestre em uma semana ou mais, devemos optar pelo
segundo método 5. O ultrasssom precoce na gravidez
com subseqüente ajuste da idade gestacional parece é
capaz de alertar sobre a ocorrência de gestação póstermo 6.
Utilizando um transdutor transvaginal de 5 MHz, a
estrutura mais precoce a ser visualizada é o saco
gestacional, que terá 2 a 3 mm de diâmetro médio do
saco gestacional (DMSG) 7. Através de dados
embriológicos reunidos, pode-se afirmar que, com um
DMSG de 2 a 3 mm, a gestação tem 4 semanas e meia 8.
Um saco gestacional no interior do qual não se
evidencia qualquer estrutura e que tem tamanho de 5
mm de DMSG pode datar a gravidez em 5 semanas. A
segunda estrutura a ser visualizada é a vesícula
vitelínica, que é quase sempre vista com 5,5 semanas de
gestação. Com o avanço da gravidez, o embrião começa
a ser visualizado como um espessamento na periferia da
vesícula vitelínica e pode ser medido quando atinge 1 a
2 mm também em torno de 5,5 semanas. Muitos
ultrasssografistas consideram que a presença de
embriões menores que 5 mm com batimentos cardioembrionários visíveis como gestações de 6 semanas de
idade (Tabela 1). Embriões maiores de 5 mm devem ter
atividade cardíaca detectável e a idade gestacional mais
precisa será determinada pelas tabelas que
correlacionam IG ao comprimento cabeça-nádega (CCN)
1
.
Marcadores do segundo e terceiro trimestre
No segundo trimestre, as estruturas da anatomia
fetal já podem ser visualizadas e medidas. As medidas
básicas usadas para estimar a idade gestacional são o
diâmetro bi-parietal (DBP), a circunferência cefálica
(CC), a circunferência abdominal (CA) e o comprimento
do fêmur (CF) 9. Há controvérsias sobre qual seria o
ponto de corte a partir do qual os dados biométricos
não seriam mais confiáveis, mas a maioria concorda que
esta precisão se deteriora a partir de 20 semanas de
gestação, e que o ponto de corte estaria entre 24 e 28
semanas 1. Existem dados na literatura que comprovam
que qualquer um dos parâmetros biométricos utilizados
entre 14 e 20 semanas fornece a IG com variabilidade
de aproximadamente de uma semana 10. A variabilidade
máxima ao final do terceiro trimestre estaria em mais
ou menos quatro semanas 11.
Para estimar a idade gestacional pelas medidas
biométricas, são utilizadas tabelas baseadas nas
medidas fetais de uma determinada população. Padrões
de crescimento criados a partir da população específica
EURP 2010; 2(1): 26-30
28
da gestante avaliada são mais aplicáveis que as tabelas
criadas a partir de uma população geral, sendo mais
precisos no sentido de identificar as anormalidades do
crescimento fetal 12.
Diante de uma gestação avançada com DUM incerta
e sem um exame ultrasssonográfico do primeiro
trimestre, assim como frente a situações clínicas que
dificultam a aquisição de medidas biométricas, como a
oligodramnia, existem marcadores não-biométricos e
medidas não-tradicionais
que podem auxiliar na
determinação da correta IG e da maturidade pulmonar
fetal 13. Nesse contexto, o diâmetro cerebelar
transverso (DCT) é uma das medidas não-tradicionais
mais úteis. O DCT não parece variar significativamente
com a genética, (excluindo-se fetos com aneuploidia),
sua medida independe da forma da cabeça fetal e
muitos estudos comprovam que essa medida não sofre
alteração com o crescimento intra-uterino restrito
(CIUR). A medida em milímetros do diâmetro cerebelar
transverso se correlaciona diretamente com e idade
gestacional de 22 a 24 semanas; de 24 semanas em
diante, a medida deve ser correlacionada com a IG a
partir de uma tabela. O DCT pode ser especialmente útil
quando o feto se encontra na variedade de
apresentação occipto-anterior, quando a fossa posterior
se encontra próxima ao transdutor 13.
Tabela 1. Orientações para determinar a data de uma gestação durante o primeiro trimestre.
Estágio do desenvolvimento
Idade gestacional (semanas)
Saco gestacional (sem vesícula vitelina, embrião, batimentos cardíacos)
Saco gestacional e vesícula vitelina (sem embrião, sem batimentos cardíacos)
Saco gestacional e vesícula vitelina (embrião vivo < 5mm)
A medida do comprimento do pé fetal (CPF) é
possível a partir do final do primeiro trimestre da
gestação. Segundo a literatura, o CPF estima a IG com a
mesma margem de erro que a medida do CF e DBP e
parece ser influenciado pelo CIUR, o que limita a
utilidade desse parâmetro 13.
Muitos autores estudaram as relações entre as
medidas fetais para tentar identificar os fetos com
distúrbio de crescimento e datar corretamente a
gravidez. Uma razão importante é CF/CPF, pois deve
ser igual a 1,0 até 24 semanas. Caso essa razão esteja
entre 0,9 e 1,0, pode representar um feto pequeno para
a idade gestacional (PIG). Quando essa razão é menor
que 0,9, deve-se considerar a possibilidade de displasia
esquelética. Quanto à relação CC/CA, os dados sugerem
que pode ser utilizada para distinguir entre o CIUR
simétrico e assimétrico, apenas. A razão CF/CA tem
dados controvertidos quanto à sua utilidade. Mais
recentemente, a razão DCT/CA vem sendo estudada e
os resultados demonstram que essa razão é maior que
15,5 em 80% dos fetos PIG. No entanto, valores normais
de DCT/CA podem ser encontrados em caso de CIUR
severo e, dessa forma, a razão deve ser empregada com
cautela 13.
Existe correlação entre a ossificação de ossos longos
fetais e a idade gestacional. A epífise distal do fêmur
5,0
5,5
6,0
(EDF), quando não visualizada, indica na maioria das
vezes uma gestação com menos de 34 semanas, pois é
visualizada em 94% dos fetos com essa idade. Já uma
EDF de 3 mm ou mais está associada a uma idade
gestacional de 37 semanas em 84% dos casos. A epífise
proximal da tíbia (EPT) não é visualizada até 34
semanas. Uma EPT que mede 1 a 2 mm indica uma
idade gestacional maior que 37 semanas em 77% das
vezes, se a EPT medir 3 mm, está associada a uma idade
gestacional de 38 semanas em 94% dos casos. Outro
estudo mais recente concluiu que a presença da EDF ao
ultrasssom tem um valor preditivo positivo (VPP) de
96% para indicar idade gestacional maior ou igual a 32
semanas, a presença da EPT tem um VPP de 83% para
indicar fetos com 37 semanas ou mais e também que a
presença de epífise proximal umeral (EPU) tem um VPP
de 100% para gestações com IG maior ou igual a 38 13.
Outros marcadores de maturidade fetal e de
distúrbio do crescimento fetal
Outras medidas fetais como o diâmetro inter-orbital,
por exemplo, foram estudados e existem, na literatura,
várias tabelas para determinar a idade gestacional
através desses parâmetros. No entanto, essas medidas
não foram estudadas em populações com CIUR e, por
EURP 2010; 2(1): 26-30
29
conseguinte, não podemos utilizá-los para determinar a
idade gestacional com segurança na gravidez tardia 13.
A aparência do intestino fetal se mostrou
relacionada à idade gestacional. Foi demonstrado que a
ecogenicidade, o diâmetro do cólon e a peristalse
intestinal são mais fieis à idade gestacional que a
medida do DBP e do CF após 28 semanas. Esta avaliação
tem valor clínico limitado porque também não foi
estudada em populações com distúrbio do crescimento
13
.
A análise Doppler pode ser útil para distinguir o feto
com crescimento restrito do feto pequeno
constitucional, mesmo em gestantes com idade
gestacional incerta e gestação avançada. Principalmente
quando alterações grosseiras são identificadas na
análise da artéria cerebral média e umbilical fetal,
pode-se predizer um grau de disfunção placentária que
pode levar a CIUR 13.
Marcadores de maturidade pulmonar fetal
A relação entre os centros de ossificação fetal e a
maturidade pulmonar fetal também tem sido estudada.
Em gestantes não diabéticas, a presença da epífise
femoral distal combinada à presença da epífise proximal
tibial com 3 mm parece se correlacionar com a
maturidade pulmonar fetal em 100%, utilizando-se
como parâmetro a taxa lecitina/esfingomielina (L/E)
igual a 2. Nas pacientes com diabetes insulinodependentes essa correlação não é tão precisa 13.
Vários estudos tentam relacionar a maturidade
pulmonar fetal à classificação placentária de Grannum.
No entanto, apesar de haver uma relação positiva entre
a presença de uma placenta grau 3 e relação L/E igual a
2, outros autores demonstraram que essas alterações
do aspecto placentário devem estar presentes em toda
a extensão da placenta para ter valor, que a
classificação como grau 3 é muito rara e, portanto, não
é clinicamente válida, que o achado de uma placenta
grau 3 não se relaciona a maturidade pulmonar fetal em
42% dos casos e que, por fim, que a classificação
placentária é afetada por complicações gestacionais
como hipertensão crônica, diabetes e isoimunização 13.
A relação da ecogenicidade entre o pulmão e o
fígado fetal tem sido descrita como um marcador de
maturidade fetal. Foi observado que fetos imaturos
possuem a mesma ecogeniciade quando se compara
pulmão e fígado, enquanto que fetos maduros
apresentam pulmão hiperecogênico em relação ao
fígado. Esta observação, no entanto, tem baixa
sensibilidade e especificidade se analisada de forma
isolada 2. A partir dessa observação, outros autores têm
proposto a medida do valor médio de cinza (VMC) para
tentar quantificar as variações da ecogenicidade
pulmonar isoladamente e com relação ao fígado. Com
isso, objetiva-se obter dados que permitam maior
acurácia em identificar a maturidade pulmonar fetal.
Estudos preliminares indicam que não há variações
estatisticamente significativas nos índices de VMC
pulmonar ao longo de gestações normais. No entanto, a
relação entre pulmão e fígado mostra aumento
significativo de 24 a 31 semanas. A taxa é < 1 entre 24 e
29 semanas e se torna >1 entre 30 e 35 semanas, o que
pode corresponder aos estágios do desenvolvimento
pulmonar fetal. Estudos futuros correlacionando esses
dados com a relação L/E e analisando gestações de alto
risco fornecerão maiores subsídios com relação a
utilidade deste método de análise (ISMAIL T. et al,
2004). Outros autores têm estudado outras
características ultrasssonográficas da textura do
parênquima pulmonar fetal com relação ao parênquima
hepático fetal. No intuito de identificar a MPF,
características ultrasssonográficas como a dimensão
fractal, lacunaridade e outras oriundas do histograma
das imagens vêm sendo empregadas com alguns
resultados positivos 14.
Durante estudos da fisiologia normal dos
movimentos respiratórios fetais (MRF), tem se
observado padrões recorrentes do comportamento da
respiração fetal relacionados à imaturidade e à
maturidade pulmonar fetal. Um estudo que analisou a
presença de formas de onda da velocidade de fluxo
nasal (FOVFN) ao Doppler associadas a movimentos
respiratórios torácicos fetais (MRTF) evidenciou que
existe uma relação entre esses parâmetros e a relação
L/E de 2, presença de fosfatidilglicerol, contagem de
corpos lamelares no liquido amniótico e resultados pósnatais de SAR, independente do sexo fetal e idade
gestacional. A imaturidade pulmonar fetal foi
identificada como ausência de FOVFN ou presença de
FOVFN e MRTF não sincrônicos, a maturidade, por sua
vez, foi identificada como presença de FOVFN
irregulares ou regulares associadas a MRTF sincrônicos.
São necessários, no entanto, novos estudos com volume
maior de gestantes para consolidar os dados 15.
A análise Doppler das artérias cerebral media (ACM),
umbilical (AU) e artérias uterinas (AUt) tem sido
estudada com relação a predição de MPF. Há evidência
que o índice de pulsatilidade da ACM tem uma relação
positiva com a contagem de corpos lamelares no líquido
amniótico e que um índice de resistência médio de AUts
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30
>0.64 esta relacionado a MPF atrasada (contagem de
corpos lamelares < 20.000/nl, com sensibilidade de
90.9%, especificidade de 90.3% valor preditivo positivo
de 76.9% e valor preditivo negativo de 96.6%) 16.
Através de estudos que utilizam gestações
concebidas com FIV e que, portanto, têm idade
gestacional conhecida e confiável, o exame
ultrasssonográfico do primeiro trimestre é tido como a
modalidade mais precisa para a datação da gestação. O
surgimento
cronológico
das
estruturas
do
desenvolvimento do concepto, visualizadas ao
ultrasssom, estima com precisão a idade gestacional até
um embrião de 5 mm. Daí em diante, até 12 semanas, o
CCN é a medida mais indicada para datar a gravidez.
Entre 12 e 14 semanas as medidas de DBP são mais
fieis.
Entre 14 e 20 semanas, qualquer medida da
biometria tradicional é capaz de datar a gravidez com
variabilidade de mais ou menos 1 semana. A partir de
20 semanas, a relação entre biometria e IG vai se
deteriorando e em algum ponto entre 24 e 28 semanas
a biometria fetal não é mais confiável para cálculo da
IG.
Na prática clínica, nos deparamos diariamente com
gestantes com DUM incerta, gestação avançada e sem
um ultrasssom do primeiro trimestre. Há alguns
marcadores ultrasssonográficos que podem ajudar a
identificar a correta idade gestacional nesses casos. O
diâmetro transverso do cerebelo talvez seja um dos
marcadores mais interessantes, pois não se altera com
os distúrbios do crescimento fetal e tem aquisição
relativamente simples. Outro parâmetro muito útil é o
surgimento dos núcleos de ossificação dos ossos longos.
A presença da epífise distal femoral data uma gestação
em 32 semanas ou mais, a presença da epífise proximal
da tíbia em 37 semanas ou mais e a presença da epífise
proximal do úmero em 38 semanas ou mais.
A análise Doppler alterada da ACM e AU fetal está
relacionada a crescimento intra-uterino restrito e,
portanto, é fundamental na exclusão de distúrbio do
crescimento fetal. Em fetos com idade gestacional
limítrofe e duvidosa para determinar a maturidade
pulmonar fetal e o conseqüente prognóstico pós-natal,
existem dados promissores com relação a uma análise
mais específica do grau de maturação dos pulmões
fetais. A análise da eco-textura pulmonar e do fluxo
inspiratório e expiratório associado aos movimentos
torácicos são interessantes, mas não há dados
consistentes que permitam sua utilização no momento.
Há evidência que um IR médio de AUts > 0.64 indica
com alguma precisão imaturidade pulmonar fetal, o que
pode realmente ser muito útil na prática clínica.
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EURP 2010; 2(1): 26-30
Artigo de Revisão
Efeitos do leiomioma uterino na fertilidade e gestação
Effects of uterine fibroide in fertility and pregnancy
Priscila CR Machado 1, Francisco Mauad Filho1,2, Carolina O Nastri1,2 Wellington P Martins 1, 2
A leiomiomatose uterina acomete entre 20% e 40% das mulheres em idade reprodutiva. Estudos têm demonstrado
sua associação com a infertilidade, abortamento e complicações obstétricas. A ultrassonografia é o método diagnóstico
de eleição na avaliação pélvica na mulher, de grande utilidade na detecção do leiomioma, bem como no seguimento do
mesmo. O leiomioma submucoso é tipo que mais se associa com a infertilidade e com as intercorrências gestacionais,
como dor, apresentação fetal anômala, maior taxa de cesárea e hemorragia puerperal. Felizmente essas complicações
são de baixa incidência e o prognóstico materno e neonatal é bom.
Palavras chave: Leiomioma; Gravidez; Fertilidade; Ultrassonografia.
23/03/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The uterine leiomyomatosis affects between 20%
and 40% of women of reproductive age. Studies have
shown its association with infertility, miscarriage and
obstetric complications. The ultrasound is the diagnostic
method of choice in the evaluation pelvis in women,
very useful in detection and follow up of leiomyoma.
The submucosal type of leiomyoma is most frequently
associated with infertility and the pregnancy
complications such as pain, abnormal fetal
presentation, higher rate of cesarean delivery and
postpartum
hemorrhage.
Fortunately
these
complications are low-incidence and maternal and
neonatal prognosis is good.
Keywords:
Ultrasound.
Leiomyoma;
Pregnancy;
Fertility;
EURP 2010; 2(1): 31-35
32
Machado et al – Miomatose, fertilidade e gestação
Introdução
Os leiomiomas uterinos são os tumores benignos
que mais acometem as mulheres 1. Estima-se que entre
20% e 40% das mulheres na idade reprodutiva
apresentem leiomiomas uterinos, sendo mais comum
nas mulheres entre a terceira e quarta década e nas de
raça negra 2-4. Em espécimes de histerectomia o achado
de miomas pode chegar a 77% 3. Entretanto a
prevalência real é desconhecida, devido a limitações
metodológicas dos estudos publicados 3. Entre mulheres
submetidas a ciclos de reprodução assistida, relatam-se
taxas de 0,01% a 12,5% 1, 5, 6, podendo chegar a 25% nas
mulheres mais velhas, candidatas a receber doação de
oócitos 2, 7, 8.
Com aumento da disponibilidade do exame
ultrassonográfico, tem se tornado mais freqüente o
diagnóstico de leiomiomatose uterina e alguns estudos
evidenciam a associação dos mesmos com a
infertilidade e complicações obstétricas 2.
Leiomioma uterino: conceito
Os leiomiomas são os tumores benignos mais
comuns nas mulheres, são também chamados de
miomas ou fibromas. São tumores de músculo liso e
estroma conjuntivo vascular, dependentes de
estrogênio 4. São classificados de acordo com a
localização anatômica em submucoso (Figura 1),
intramural e subseroso. Os submucosos são os que
distorcem a cavidade uterina. Os intramurais não
distorcem a cavidade e tem menos de 50% abaulando a
serosa. Já os subserosos têm 50% ou mais do nódulo
abaulando a serosa do útero, podendo ser sésseis ou
pediculados 8, 9.
Os leiomiomas podem sofrer degeneração (Figura 2),
sendo descritos os tipos hialino, cístico, calcário,
infeccioso, vermelho e necrótico. A transformação
maligna, ou seja, a degeneração sarcomatosa também
pode ocorrer, mas é rara, em trono de 0,4% 4. A
degeneração vermelha ou rubra é de ocorência mais
comum no início da gravidez. O tamanho, o tipo e o
número de leiomiomas e a relação dos mesmos com a
placenta são fatores críticos na avaliação da fertilidade
e dos riscos obstétricos 1.
Leiomioma uterino: crescimento na gravidez
O crescimento uterino na gestação é progressivo em
resposta às alterações hormonais, que levam a
hiperplasia seguida de hipertrofia miometrial. Muram e
colaboradores em 1980 já diziam que as alterações
hormonais da gravidez podiam determinar um rápido
crescimento dos leiomiomas. Entretanto, estudos mais
recentes mostraram que apenas 15% a 30% crescem
durante a gestação, principalmente no primeiro
trimestre, enquanto muitos estabilizam e de 8% a 27%
até diminuem 3, 8, 10. A média de aumento do volume é
em torno de 12% 3, 11.
Figura 1. Imagem ultrassonográfica transabdominal de uma
gestação de 16 semanas mostrando um mioma distorcendo a
cavidade uterina. A placenta está localizada anteriormente
enquanto um grande (4,8 x 4,3 cm) mioma submucoso pode
ser visto na parede posterior. Adaptado de Ouyang et al 3.
Leiomioma versus fertilidade
Estudos sobre o leiomioma uterino e a fertilidade
demonstraram sua associação com 2% a 3% dos casos
de infertilidade 6. Os tipos submucosos estão
comprovadamente associados a menores taxas de
gestação, desde a implantação à gravidez clínica, com
odds ratio de 0,35 e 0,40 respectivamente, bem como a
um maior índice de abortamento, com odds ratio em
torno de 2,00 2, 3, 12. Os mecanismos para tal associação
são desconhecidos. Algumas hipóteses são de que os
miomas possam interferir na migração do
espermatozóide, no transporte ovular e na implantação
do embrião, devido a alterações pressóricas na
contratilidade uterina, inflamação local e suprimento
sanguíneo inadequado. Também por distorção da
cavidade endometrial por miomas submucosos e até
obstrução por miomas cervicais e nos óstios tubários 6, 8,
13, 14
.
Em um estudo de revisão 12, no qual foram avaliadas
pacientes submetidas à fertilização in vitro, comparouEURP 2010; 2(1): 31-35
33
se a taxa de gravidez nas mulheres sem miomas e nas
portadoras de miomas submucosos sendo que estas
últimas apresentaram uma taxa 70% menor de gravidez.
Confirmando tal associação, os estudos com
miomectomia
histeroscópica
nos
leiomiomas
submucosos mostraram aumento da taxa de gravidez,
equiparando às pacientes sem miomas 2, 12, 15, 16. Em
outro estudo 2 a taxa de aborto espontâneo foi de
46,7% nos casos de leiomiomas submucosos comparado
a taxa de 21,9% nas pacientes sem miomas.
Em relação aos miomas intramurais há vários
estudos com resultados controversos 8, 12. Em uma
revisão sistemática 2, observou-se associação com uma
menor taxa de implantação, cerca de 20% menor.
Também foi encontrada uma diferença significativa na
taxa de abortamento, 15% nas pacientes com miomas
intramurais, contra 7,7% nas pacientes sem miomas.
Já em relação aos leiomiomas subserosos os
resultados são todos concordantes em não haver
associação dos mesmos com a fertilidade ou o
abortamento 2, 8, 12.
Figura 2. Mioma em degeneração. Um grande (7,1 x 5,8 cm)
mioma untramural e subseroso é mostrado na região fúndica
de um útero contendo um feto viável de 12 semanas. A
paciente apresentava dor abdominal, febre baixa, náusea e
dor localizada à palpação do fundo uterino, o que sugeria a
presença de um mioma em degeneração. A presença à
ultrassonografia de um grande mioma fúndico com
irregularidades ecogênicas sugestiva de necrose confirma o
3
diagnóstico. Adaptado de Ouyang et al .
Leiomioma versus complicações obstétricas
O leiomioma pode relacionar-se a intercorrências na
gestação, acometendo cerca de 10% a 40% das
gestantes que possuem miomas 3. A complicação mais
freqüente é a dor abdominal, seguida por apresentação
anômala e distócia no parto 1, 5.
Um estudo 5 que avaliou de 12708 gestantes
demonstrou que a queixa de dor abdominal dor foi
significativamente mais comum em mulheres com
evidências ultrassonográficas de leiomioma. A dor
parece ocorrer devido à degeneração, em casos de
miomas volumosos (acima de cinco centímetros) ou
subserosos, acometendo cerca de 10% das gestantes
com miomatose, sendo que destas, 5% a 15%
necessitam de hospitalização por dor intensa 3. A dor
ocorre mais freqüentemente entre o final do primeiro
trimestre e o inicio do segundo, período
correspondente ao de maior crescimento tumoral 3.
Um estudo 17 que incluiu 2065 gestantes mostrou
significativa associação da presença de leiomiomas com
apresentações anômalas, distócias e maior número de
cesarianas, principalmente nos casos de miomas
grandes, múltiplos ou localizados no segmento uterino
inferior 17. Outros estudos tiveram como principal
complicação a hemorragia após o parto, principalmente
em miomas submucosos maiores que três centímetros e
retroplacentários, sendo o leiomioma um fator de risco
independente, tanto no parto vaginal quanto na
cesariana 3, 5, 18, 19. Um estudo também mostrou uma
associação com maior risco de histerectomia puerperal
devido a sangramento, com odds ratio de 13,4 2.
Outras complicações também associadas, porém em
menor proporção, foram: restrição do crescimento
fetal, ocorrência de placenta prévia, parto prematuro,
retenção placentária e o descolamento prematuro de
placenta 2. A restrição do crescimento fetal foi
observada em casos de leiomioma submucoso
retroplacentário em uma taxa de 14% comparado a
6,6% em casos de outros miomas submucosos e sem
relação com os intramurais ou subserosos 1, 5. O parto
prematuro foi descrito em casos de leiomiomatose e
miomas volumosos, acima de 600 cm³ de volume, com
uma taxa de cerca de 20% e foi a principal causa de
morbidade neonatal, na maioria dos estudos 1, 17. O
descolamento prematuro de placenta foi relatado em
casos de miomas submucosos no leito placentário e em
casos de miomas volumosos, acima de 200 cm³ 1, 2.
Também há relatos de anomalias fetais por
compressão em miomas volumosos, acima de 10 cm,
causando dolicocefalia, restrição de crescimento fetal,
EURP 2010; 2(1): 31-35
34
assimetria ventricular, entre outras, em fetos com
cariótipo normal 1. Outras intercorrências mais raras são
descritas, como retenção urinaria, pré-eclampsia,
coagulação intravascular disseminada, insuficiência
renal, inversão uterina e até metastatização pulmonar
benigna 1, 3.
O exame ultrassonográfico
A ultrassonografia é uma arma propedêutica de
fundamental importância na avaliação ginecológica,
com grande papel na idade reprodutiva. Nos casos de
leiomioma uterino é o primeiro método diagnóstico,
tanto nos casos de infertilidade quanto na gestação.
Apresenta alta sensibilidade (90% a 100%) e
especificidade (87% a 98%), com altos valores preditivos
positivos e negativos 1, 4, 20. A via transvaginal é a mais
indicada,
complementada
ou
não
com
a
transabdominal, sobretudo em úteros volumosos e para
melhor definir a topografia.
Ao estudo ecográfico o leiomioma uterino se
apresenta como um nódulo hipoecóico, de limite bem
definido, sem efeito acústico posterior, com
vascularização periférica ao estudo Doppler, o que o
diferencia do miométrio, principalmente na gestação,
em que não há a interface endometrial 1, 21.
Na gestação, a identificação da posição da placenta
em relação ao mioma também é de grande importância,
sendo realizada através da ultrassonografia (Figura 3).
Além do diagnóstico, o seguimento na gestação tanto
do crescimento do nódulo quanto do desenvolvimento
e apresentação fetal serão também realizados pela
ultrassonografia,
permitindo
um
planejamento
1, 10, 11
.
obstétrico adequado
Em casos de dor abdominal, o estudo
ultrassonográfico pode demonstrar a presença de
leiomiomas volumosos (acima de 200 cm³) e achados de
degeneração, com ecos heterogêneos e áreas anecóicas
1, 5, 10, 11
. O leiomioma degenerado poderá também
perder sua característica ao Doppler, de vascularização
periférica, em anel, dificultando ainda mais o
diagnóstico 21.
A ultrassonografia também desempenha importante
papel em guiar procedimentos invasivos na gestação,
como a amniocentese e biópsia de vilo corial, os quais
se tornam tecnicamente mais difíceis em úteros
miomatosos 1.
O leiomioma uterino pode interferir na capacidade
reprodutiva da mulher, desde a pré-concepção até o
parto. O mioma submucoso é o de maior relevância
clínica, associado à infertilidade, ao abortamento
precoce e às complicações obstétricas, desde a restrição
do crescimento fetal até o descolamento de placenta. O
tipo intramural, apesar de estudos conflitantes,
também parece relacionar-se em menor grau com
complicações na gestação, sobretudo em casos de
miomas múltiplos e volumosos, podendo causar
distócia, maior taxa de cesárea e hemorragia puerperal
(peri-parto). O leiomioma subseroso é o de menor
relevância clinica, não interferindo na fertilidade ou
intercorrências na gravidez, mas pode ser responsável
por dor abdominal nos tumores volumosos, devido a
degeneração ou torção.
A ultrassonografia, antes de qualquer outro método,
é o de eleição, tanto na detecção como no seguimento
da leiomiomatose, na avaliação pré e pós-concepção.
Entretanto mesmo que o leiomioma possa interferir em
todas as fases do período reprodutivo da mulher,
felizmente a incidência desses eventos é baixa e o
prognóstico materno e neonatal é bom.
Figura 3. Imagem ultrassonográfica por via transabdominal
de uma gestação de 18 semanas mostrando um mioma retroplacentário. A placenta está localizada anteriormente e o feto
está em apresentação pélvica. Um grande (3,6 x 3,3 cm)
mioma submucoso pode ser visto atrás da placenta.
Adaptado de Ouyang et al 3.
EURP 2010; 2(1): 31-35
35
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EURP 2010; 2(1): 31-35
Artigo de Revisão
Avanços na avaliação da genitália fetal
Advances in evaluation of fetal genitalia
Márcia KA Wassler1, Francisco Mauad Filho1,2, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
O uso da ultrassonografia tem se difundido cada vez mais em todas as áreas médicas, principalmente com desenvolvimento de novas tecnologias, como a imagem tridimensional em tempo real. Entretanto, a área da obstetrícia tem se
beneficiado muito ultrassonografia bidimensional e tridimensional, permitindo assim maior detalhamento nos exames.
A avaliação da genitália fetal, além de satisfazer a curiosidade dos familiares quanto ao sexo do futuro bebê, proporciona a identificação de eventuais anomalias da genitália fetal, como nos casos de genitália ambígua.
Palavras chave: Genitália, anormalidades; Ultrassonografia pré-natal; Imagem tridimensional.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP)
01/03/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The use of ultrasound has become increasingly widespread in all medical fields, especially with the development of new technologies such as three-dimensional
image in real time. However, the area of obstetrics has
greatly benefited from two-dimensional and threedimensional ultrasound, thus allowing more detailed
examinations. The evaluation of the fetal genitalia, and
besides satisfying the curiosity of the family about the
sex of unborn baby, enables the identification of possible fetal abnormalities of the genitalia, as in cases of
ambiguous genitalia.
Keywords: Genitalia, abnormalities; Ultrasonography, prenatal; Imaging, three-dimensional.
EURP 2010; 2(1): 36-41
37
Wassler et al – Genitália fetal
Introdução
A determinação do sexo fetal tem se tornado parte
integrante do exame ultrassonográfico obstétrico, sendo muitas vezes o fator determinante da realização do
mesmo pela gestante. Além de satisfazer a curiosidade
dos pais, o exame ultrassonográfico dos órgãos genitais
externos (OGE), faz parte da abordagem diagnóstica na
avaliação morfológica fetal, levando assim à determinação do sexo do concepto.
A avaliação detalhada, com utilização da ultrassonografia tridimensional, da área genital do feto melhorará
a identificação de eventuais fetos com genitália ambígua, assim como proporcionará identificação mais precisa do sexo fetal. Antes de 11 semanas a genitália externa é idêntica em ambos os sexos, sendo que após a
14ª semana ocorre o crescimento rápido do pênis, tornando evidente a diferenciação entre ambos. Durante o
segundo trimestre esta diferenciação se torna ainda
mais óbvia devido aos grandes lábios, o pênis e o escroto serem visualizados mais claramente. A identificação
dos testículos ocorre depois de 26 semanas, sendo considerada normal a presença de pequena hidrocele 1.
A determinação do sexo fetal é possível pela ultrassonografia a partir do primeiro trimestre com uma sensibilidade de cerca de 85% 2. A partir do segundo trimestre, uma revisão global do OGE é possível e a abordagem do sexo fetal tem sensibilidade de diagnóstico
de 100% 3, 4.
Os avanços da ultrassonografia bidmensional (US2D)
e tridimensional (US3D) tem contribuído para melhorar a visualização da genitália fetal tão cedo quanto o
fim do primeiro trimestre 5. A incerteza ou dúvida na
identificação do sexo de um bebê é inquietante e preocupante para os pais e familiares, Enquanto que o diagnóstico e avaliação das anomalias genitais fetais permanecem tarefas difíceis e desafiadoras para os ultrassonografistas.
Técnica de exame
A boa visualização da genitália fetal, com a paciente
em decúbito dorsal, depende de algumas etapas 6. Primeiramente deve-se determinar a estática fetal, compreendendo seu posicionamento no útero materno.
Depois, procede-se a identificação dos dois eixos relevantes: o da coluna vertebral e o femoral, observandose o ângulo que formam entre si. Quanto maior este
ângulo, mais difícil a visualização do períneo fetal. Outro
aspecto do posicionamento fetal que torna o estudo da
sua genitália mais difícil é a posição do dorso fetal, que
quando anteriorizado dificulta a avaliação das estrutuExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
ras pélvicas. Além disso, a visualização do períneo fetal
pode ser realizada mediante dois tipos de corte: perpendiculares e paralelos ao eixo femoral.
Genitália ambígua
Quando um feto ao nascer apresenta genitália com
características sexuais diferentes, em relação ao sexo
referido, recebe então a denominação de genitália ambígua. O pseudo-hermafroditismo masculino é a presença de sexo genético masculino, presença de testículos e genitália externa ambígua ou feminina. Já no
pseudo-hermafroditismo feminino há a presença de
sexo genético feminino, ovários e genitália externa ambígua ou masculina 7.
A genitália ambígua é uma entidade rara, com uma
incidência de 1 por 50.000 a 1 por 70.000 nascidos vivos
8
, constituindo uma causa de grave preocupação parental com sérias repercussões psicológicas.
O estudo da genitália ambígua
O diagnóstico da genitália ambígua durante o período pré-natal requer uma análise completa da anatomia
fetal para afastar quaisquer outros defeitos congênitos,
bem como a análise do genótipo fetal. Além disso, nenhuma informação adicional sobre a anatomia da genitália interna, isto é, a presença ou ausência do útero
fetal, podem ser consideradas relevantes para a avaliação pré-natal de pseudo-hermafroditismo feminino. Em
outros casos, nem mesmo a US3D auxilia no diagnóstico, como na avaliação de hipospádia 9.
A suspeição da presença de genitália ambígua se dá
quando o ultrassonografista apresenta dificuldade na
identificação da mesma durante diferentes exames
realizados no segundo e terceiro trimestres de gestação
10
. O profissional que realiza o exame muitas vezes é
incapaz de conseguir diferenciar com clareza um clitóris
hipertrofiado de um pênis curto. Nesta situação, duas
condições devem ser avaliadas 1: a genitália ambígua
pode fazer parte de uma malformação de cloaca onde
existe uma abertura comum entre o reto, a vagina e a
bexiga; ou ainda pode estar associada e indicar o diagnóstico de síndrome adrenogenital (SAG). Neste último
caso, o feto feminino, afetado pela SAG, apresenta o
clitóris hipertrofiado e a adrenal aumentada com aspecto enrugado, sendo este uma característica muito relevante para o diagnóstico - padrão enrugado cerebriforme (Figura 1). Entretanto o feto masculino com SAG,
não desenvolve genitália ambígua, sendo diagnosticada
apenas pela presença de hiipertrofia adrenal 1.
EURP 2010; 2(1): 36-41
38
Figura 1. Síndrome adrenogenital, terceiro trimestre. Corte
sagital através do flanco direito demonstrando a adrenal
hipertrofiada (setas). Adaptado de Callen, 2009 1.
F: fígado; C: coluna
Figura 4. Imagem bidimensional de uma genitália ambígua
simulando lábios vaginais edemaciados, sendo posteriormente confirmado sexo fetal masculino. Adaptado de AbuRustum, 2009 8.
Figura 2. Modo multiplanar permitindo a visualização do útero fetal (30 semanas) em três planos: sagital, coronal e axial (centralizado pelo ponto). Os contornos do útero são assinalados com setas em cada exibição. Adaptado de Rosenblatt, 2006 11.
EURP 2010; 2(1): 36-41
39
Figura 3. Aplicação do modo multiplanar. Esta modalidade permite a reconstrução tridimensional do útero (parte inferior direita) ao
longo de um plano no corte sagital: o útero aparece hipoecóico e a mucosa hiperecóica. Os contornos do útero são indicados por
setas na reconstrução. As imagens nos planos sagital, axial e coronal mostram os limites do volume que foi reconstruído. Adaptado
de Rosenblatt, 2006 11
Ultrassonografia tridimensional na visualização do
útero fetal
O segundo trimestre de gestação é o período em que
a maior parte dos casos de órgãos genitais externos
ambíguos tem seu diagnóstico feito. A presença de um
útero fetal é, em especial, uma característica diagnóstica importante uma vez que o sexo genotípico seja desconhecido. O recente desenvolvimento da US3D melhorou a qualidade das imagens produzidas além de aumentar as possibilidades de reconstrução das imagens,
como a utilização de programas como o TUI (reconstrução em cortes sagitais semelhantes à tomografia), o VCI
(programa que utiliza a tecnologia dos transdutores4D
para automaticamente varrer planos adjacentes em
modo B, com espessura determinada para gerar uma
única imagem em tempo real da região de interesse) e o
VOCAL (permite a visualização simultânea nos três planos ortogonais, em modo multiplanar) 11 – Figura 2. A
aplicação destas técnicas para a visualização do útero
fetal pode aumentar significativamente o número de
casos em que o útero pode ser identificado, que podem
ser vistos a partir da ultrassonografia do segundo trimestre 11.
Utilizando US2D um estudo longitudinal de 140 fetos
normais do sexo feminino, demonstrou que o útero
pode ser visualizado em apenas 75% dos fetos a partir
de 19 semanas de gestação 12. A aplicação da técnica
tridimensional para exibir o útero fetal permite reconstruir uma vista sagital do mesmo a partir de um plano
de corte transversal (Figuras 2 e 3). O útero é assim
visualizado entre a bexiga e na frente reto em corte
longitudinal 11.
Durante o segundo e terceiro trimestres de gestação
a determinação do sexo fetal pode ser feita também
pelo estudo ultrassonográfico da pelve fetal. Em um
estudo 13, 205 fetos tiveram sua pelve avaliada através
de cortes sagitais ultrassonográficos, de forma em que
EURP 2010; 2(1): 36-41
40
pudesse ser medida a distância entre a parede posterior
da bexiga e a anterior do reto (estimando-se desta forma a presença de útero nesta localidade). Este exame
identificou corretamente os fetos do sexo feminino em
98,8% dos casos em os do sexo masculino em 100% dos
casos. No segundo trimestre, as distâncias medidas
entre a bexiga e o reto fetal, em 100% dos fetos do sexo
masculino foram inferiores a 3,3 mm, e em 94% dos
fetos do sexo feminino foram superiores a 3,3 mm. No
terceiro trimestre, as medições em 96% dos fetos do
sexo masculino foram inferiores a 4,7 mm, e em 100%
dos fetos do sexo feminino foram superiores a 4,7 mm.
Em um relato de caso 8, pode-se ilustrar a importância da identificação do útero fetal em casos de genitália
ambígua. Trata-se de um feto de 34 semanas e 5 dias
que apresentava restrição assimétrica de crescimento e
genitália ambígua. Na US2D não foi observado pênis, e
os lábios pareciam estar inchados (Figura 4). Embora a
aparência 3D da genitália neste feto fosse claramente
feminina, levando os médicos e familiares a esperarem
um feto feminino, a avaliação da distância entre a bexiga e o reto foi de 3,4 mm (Figura 5), o que estava dentro do esperado para um feto do sexo masculino nessa
idade gestacional (esta distância deveria ser > 4,7 mm
para um feto feminino no terceiro trimestre 13).
(US2D) para 85% (VCI), enquanto que no terceiro trimestre a taxa de identificação passou 82% (US2D) para
95% (VCI) 11. Segundo os autores, a melhoria do contraste proporcionou uma melhor visualização dos órgãos pélvicos, particularmente da mucosa retal, que foi
identificada, na forma um imagem finamente ecogênica, bem como o útero propriamente dito, tornando
assim possível a visualização em seu centro de uma
imagem hiperecóica que corresponde a linha de reflexão da mucosa (Figura 6).
Figura 6. Corte transversal oblíquo da pelve fetal utilizando-se
o modo VCI. O endométrio estimulado pelos hormônios maternos pode ser identificado como uma linha hiperecogênica
(setas). Adaptado de Rosenblatt, 2006 11.
B: bexiga; U: útero; R: reto.
Figura 5. Imagem bidimensional no plano sagital mostrando a
medida da distância entre a parede posterior da bexiga e a
anterior do reto, neste caso de 3,4 mm, sugestivo de feto do
sexo masculino. Adaptado de Abu-Rustum, 2009 8.
A aplicação do programa VCI, disponível para equipamentos com tecnologia 4D, melhorou consideravelmente 11 a visualização do útero fetal no segundo e
terceiro trimestres de gestação, comparado com a
US2D. O número de úteros identificados em fetos no
segundo trimestre aumentou significativamente de 45%
Em casos de ambigüidade genital, o papel da US2D
tem sido avaliada extensivamente. Apesar de a imagem
renderizada em 3D parecer bastante clara, nos casos de
suspeita de genitália ambígua uma análise pormenorizada do volume armazenado deve ser executada, incluindo a medida da distância no plano sagital entre a bexiga e o reto do feto, a fim de estimar-se a presença ou
não de útero 8. A aplicação de diversos programas na
US3D parece facilitar o esclarecimento do sexo fetal em
casos de ambigüidade. O modo multiplanar do VOCAL
ajuda na diferenciação do útero do feto de outros órgãos pélvicos, por oferecer imagens, em três planos
perpendiculares. A ultrassonografia com reconstrução
em imagens tomográficas – TUI - exibe em um único
painel diversos cortes bidimensionais tais como imagens
obtidas por tomografia computadorizada, o que produz
uma série de seções adjacentes finas em que pode-se
escolher a imagem mais adequada para a visualização
EURP 2010; 2(1): 36-41
41
do feto no útero, em um corte sagital (Figura 1) 11 e o
VCI também aumenta a taxa de identificação do útero
em fetos femininos contribuindo para o esclarecimento
diagnóstico 11.
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EURP 2010; 2(1): 36-41
Artigo de Revisão
Avaliação ultrassonográfica da reserva ovariana
Ultrasound evaluation of ovarian reserve
Luziany D Gonçalves 1, Francisco Mauad Filho1,2, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
A fertilidade feminina diminui com o avançar da idade, devido à depleção folicular progressiva e a redução da qualidade oocitária, processo conhecido como redução da reserva ovariana. Dosagens hormonais, basais ou estimuladas, e
parâmetros ecográficos, como medida do volume ovariano e contagem dos folículos antrais, constituem testes de reserva ovariana. O conhecimento do pool folicular pode predizer o tipo de resposta ao ciclo estimulado, permitindo utilizar o
protocolo mais apropriado. O objetivo desta revisão consiste em analisar a aplicabilidade da ultrassonografia como teste
de reserva ovariana, assim como sua comparação com os demais testes existentes.
Palavras chave: Ovário; Técnicas de reprodução; Ultrassonografia.
25/03/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Female fertility decreases with advancing age, due to
follicular depletion and progressive reduction in oocyte
quality, a process known as reduction of ovarian reserve. Hormone levels, basal or stimulated, and ultrasound parameters, as measurement of ovarian volume
and antral follicle count, are tests of ovarian reserve.
Knowledge of the follicular pool may predict the type of
response to the stimulated cycle, allowing you to use
the most appropriate protocol. The purpose of this review is to examine the applicability of ultrasound as a
test of ovarian reserve, as well as its comparison with
other existing tests.
Keywords: Ovary; Reproductive Technique; Ultrasonography.
EURP 2010; 2(1): 42-46
43
Gonçalves et al – Reserva ovariana
Introdução
A diminuição da fecundidade feminina está diretamente relacionada com o avanço da idade cronológica,
iniciando seu declínio desde o nascimento e apresentando queda mais acentuada após os trinta anos 1. Tal
fato decorre do envelhecimento ovariano, traduzindose pela redução progressiva do número e da qualidade
do pool folicular, processo conhecido como diminuição
da reserva ovariana 2. No final da histogênese ovariana
forma-se o pool folicular, ou seja, a população de folículos primordiais remanescentes disponíveis para recrutamento, o que constitui o principal fator prognóstico
da vida reprodutiva da mulher 3.
A reserva ovariana foi inicialmente avaliada por dosagens hormonais obtidas no terceiro dia do ciclo menstrual, como FSH, LH, estradiol e inibina-B. Testes de
estimulação ovariana, como o teste com citrato de clomifeno (TCC), o teste com FSH exógeno (TFE) e o teste
com agonistas do GnRH (TAG) também foram empregados com o mesmo propósito 4. Recentemente, a dosagem do hormônio antimülleriano (HAM) tem-se mostrado promissora, com a vantagem de poder ser dosada
em qualquer dia do ciclo 5. Posteriormente, com o surgimento da ecografia, medidas ultrassonográficas, como
volume ovariano e a contagem de folículos antrais
(CFA), também passaram a ser utilizadas na tentativa de
predizer a reserva ovariana, demonstrando eficácia
semelhante aos testes hormonais basais, porém com
menor custo e maior agilidade.
A avaliação da reserva ovariana constitui uma abordagem acessível a pratica médica, fornecendo subsídios
para indicar o melhor tratamento ao casal infértil 4.
mula de estrutura elíptica achatada (V= DL x DAP x DT x
0,4233, onde: V- volume, DL- diâmetro longitudinal,
DAP- diâmetro ântero-posterior e DT- diâmetro transverso). É considerado bom preditor da reserva ovariana
e das taxas de gravidez, sendo que a sua diminuição é
um sinal precoce da depleção folicular 7. A medida do
volume ovariano inferior a 3 ml está associada a altas
taxas de cancelamento em ciclos induzidos e a baixas
taxas de gravidez quando não cancelado. Entretanto,
não existe um valor definido de volume ovariano capaz
de predizer com alta sensibilidade e especificidade, as
taxas de gravidez e de cancelamento por ciclo 8.
Ultrassonografia
A ultrassonografia transabdominal, em 1970, surgiu
como o primeiro método não invasivo de visualização
dos ovários humanos. No final de 1980, o surgimento da
ultrassonografia transvaginal de alta resolução permitiu
melhor avaliação da fisiologia ovariana, pela proximidade com os órgãos pélvicos. Em 1993, com a introdução
da ecografia tridimensional houve maior aprimoramento de tais conhecimentos por permitir reconstrução das
imagens em tempo real 6. Os principais parâmetros
ultrassonográficos utilizados para predizer a reserva
ovariana são a contagem dos folículos antrais e a medida do volume ovariano 4.
Contagem de folículos antrais
A contagem de folículos antrais (CFA) deve ser realizada no terceiro dia do ciclo menstrual, envolvendo a
medida de folículos entre 2 e 10 mm, localizados na
cortical de ambos os ovários (Figuras 1, 2 e 3). Reflete o
tamanho da coorte de folículos primordiais remanescentes, possuindo forte correlação com os aspectos
quantitativos da reserva ovariana 10. Deste modo, uma
contagem mínima de dez folículos na soma de ambos os
ovários faz-se necessária para obtenção de taxas adequadas de gestação 1. A quantificação da coorte folicular de 2 a 6 mm, correlaciona-se melhor com o aspecto
quantitativo da reserva ovariana, ao passo que a análise
global de folículos antrais entre 2 a 10 mm demonstram
capacidade preditiva similares em relação a baixa resposta ovariana em ciclos estimulados 11
Volume ovariano
O volume ovariano varia com a faixa etária e com a
fase do ciclo menstrual. Utiliza-se para o cálculo a fórExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Figura 2. Reconstrução tridimensional dos folículos antrais
em modo de inversão utilizando-se o programa virtual organ
computer-aided analysis (Vocal, GE Kretz). Adaptado de Lamazou, 2009 9.
EURP 2010; 2(1): 42-46
44
O diâmetro médio folicular é obtido através da média da distância do maior eixo da parede interna dos
folículos em cortes perpendiculares entre si 12. Estudos
recentes demonstram que a aferição do volume folicular pela ecografia tridimensional permite melhor controle da foliculogênese do que pelo método convencional,
sendo, portanto, mais confiável na CFA 6.
A CFA é considerada boa preditora da resposta ovariana aos indutores da ovulação, possuindo correlação
direta com o número de folículos dominantes obtidos e
com o número de oócitos maduros. Correlaciona-se de
modo indireto com a dosagem total de gonadotrofinas
usada, com o número total dos dias de estimulação,
com a idade da paciente e com o nível de FSH no terceiro dia do ciclo 8.
Correlação entre marcadores séricos e ecográficos
da reserva ovariana
A medida do volume ovariano, quando comparada
com a dosagem do FSH basal, com o TCC e com o TAG
apresenta melhor correlação positiva com o número de
folículos maduros obtidos, refletindo sua superioridade
em predizer a resposta ovariana a tratamentos com
baixa dose de FSH recombinante 13. O bloqueio do eixo
hipotálamo-hipófise ovariano realizado nos ciclos de FIV
altera a fisiologia natural do ciclo ovariano, o que é notadamente evidenciado à ecografia tridimensional em
importante redução do volume e da vascularização ovariana. Entretanto, a CFA permanece inalterada, o que
denota a sua relevância em avaliar a reserva ovariana,
independente de ser realizada antes ou após o bloqueio
hipofisário 14
Figura 1. Reconstrução tridimensional de um ovário em modo multiplanar mostrando os vários folículos antrais. Adaptado de Lamazou, 2009 9.
EURP 2010; 2(1): 42-46
45
Figura 3. Reconstrução automática de folículos através do programa SonoAVC (General Electrics, Kretz, Autriche). Adaptado de Lamazou, 2009 9.
Estudos revelam correlação significativa entre os testes hormonais de reserva ovariana, dinâmicos ou basais,
com o número de pequenos folículos recrutados no
início do ciclo menstrual. Todavia, a CFA apresenta a
vantagem de predizer a probabilidade de baixa e de alta
resposta aos ciclos estimulados, ao passo que os testes
endócrinos permitem prever apenas a baixa resposta
ovariana 15. A CFA possui acurácia superior à medida do
volume ovariano na avaliação da má resposta terapêutica à fertilização in vitro (FIV). Deste modo, a CFA atua
como um dos melhores indicadores funcionais quantitativos desta reserva, sobretudo quando mensurada pela
ecografia tridimensional 16.
O HAM está fortemente associado à CFA, apresentando melhor relação com a contagem desses folículos,
em comparação com as dosagens séricas de estradiol,
inibina-B e de FSH. Tal fato deve-se a expressão exclusiva do HAM pelos folículos em crescimento, principalmente os pré-antrais e antrais cujo diâmetro médio é
inferior a quatro milímetros 17. Logo, a CFA e a dosagem
do HAM, avaliados em conjunto ou isoladamente, são
consideradas os melhores preditores da baixa resposta
ovariana em tratamentos de FIV, todavia, não possuem
valor preditivo em relação às taxas de gestação, o que
depende também da idade da paciente 15.
A avaliação da reserva ovariana é de grande importância no aconselhamento de pacientes inférteis, uma
vez que permite avaliar a probabilidade de sucesso do
tratamento. Assim sendo, o emprego da ecografia
transvaginal tornou-se rotina nos centros de reproduEURP 2010; 2(1): 42-46
46
ção assistida, mostrando-se igualmente equivalente aos
testes endócrinos na avaliação do potencial ovariano,
com a vantagem de ser um método relativamente rápido, barato e de fácil realização.
Todavia, embora existam vários testes disponíveis
para avaliação da reserva ovariana, todos eles refletem
apenas o aspecto quantitativo desta reserva, não sendo
capazes de avaliar a qualidade da mesma. Deste modo,
pesquisas futuras são necessárias para aprimorar a confiança na análise da população folicular e de suas características.
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EURP 2010; 2(1): 42-46
Artigo de Revisão
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal
Heart failure with normal ejection fraction
Adriano P Gonçalves 1, Wellington P Martins 1, 2
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal, também chamada de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ou insuficiência cardíaca diastólica, é caracterizada pela função sistólica preservada na presença de função diastólica alterada. Parece haver um espectro de anormalidades da função sistólica do verdadeiramente normal a
insuficiência cardíaca sistólica com insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal, ocupando uma posição intermediária. A evidência diagnóstica de disfunção diastólica do VE pode ser obtida tanto de forma invasiva, através da medida
da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo ou da pressão capilar pulmonar média, quanto de forma não-invasiva
utilizando-se o Doppler tissular, através da relação entre a medida da velocidade de enchimento lento e a velocidade de
relaxamento precoce.
Palavras chave: Ecocardiografia; Insuficiência cardíaca diastólica.
25/02/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Heart failure with normal ejection fraction, also
called congestive heart failure with preserved ejection
or diastolic heart failure is characterized by preserved
systolic function in the presence of altered diastolic
function. There seems to be a spectrum of abnormalities of systolic function truly normal to systolic heart
failure with heart failure with normal ejection fraction,
occupying an intermediate position. The diagnostic evidence of diastolic dysfunction can be achieved both
invasively by measuring end-diastolic pressure of left
ventricle or the mean pulmonary capillary pressure, as
non-invasively using Doppler, by the relation between
the filling speed of and slow speed of early relaxation.
ic.
Keywords: Echocardiography; Heart Failure, Diastol-
EURP 2010; 2(1): 47-50
48
Gonçalves & Martins – Reserva ovariana
Introdução
A insuficiência cardíaca é uma patologia muito freqüente em nosso meio, apresentando com etiologia
variada como cardiopatia isquêmica, hipertensiva, doença de chagas, valvulopatias e outras. Ela é definida
como disfunção cardíaca que impossibilita a perfusão
tecidual de maneira adequada, levando o paciente a
uma limitação de esforços físicos que piora com a progressão da doença e é classificada, segundo a ecocardiografia, em insuficiência cardíaca com fração de ejeção
normal (ICFE-N) e insuficiência cardíaca com fração de
ejeção reduzida (ICFE-R) 1.
A ICFE-N é definida como sendo a incapacidade do
coração de gerar um débito cardíaco adequado para o
metabolismo do organismo, na presença de uma fração
de ejeção > 50% e é freqüentemente relacionada à diminuição do relaxamento do ventrículo esquerdo (VE),
correspondendo a cerca de 50% dos pacientes com
insuficiência cardíaca 2. É também chamada de insufici-
ência cardíaca diastólica. Por outro lado, a ICFE-R apresenta fração de ejeção menor que 50%.
Fisiopatologia
A hipótese atual sugere que a fisiopatologia para as
duas patologias é a mesma e que essas duas doenças
seriam uma única síndrome, onde existe uma progressão da ICFE-N para ICFE-R. Isso ocorreria devido à remodelação miocárdica e depósito de colágeno intersticial e modificação de proteínas intracelulares 3. Há controvérsia quanto à fisiopatologia da ICFE-N, existem
trabalhos que mostram que a função sistólica encontrada seja anormal 4, 5, enquanto que outros apresentam
dados que sugerem que a função sistólica seja normal 6.
Contudo, é fato que há uma progressão de hipertrofia
concêntrica para excêntrica em pacientes com cardiopatia hipertensiva corroborando a hipótese de síndrome única 3.
Figura 1. Fluxograma diagnóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal ou reduzida.
FE: fração de ejeção; IVD f : índice de volume diastólico final; E: velocidade de enchimento lento; E’: velocidade de relaxamento precoce.
EURP 2010; 2(1): 47-50
49
Diagnóstico – fração de ejeção
Depois de realizado o diagnóstico de insuficiência
cardíaca, a diferenciação entre ICFE-R da ICFE-N, é realizada pela ecocardiografia 7, que irá estimar a fração de
ejeção. Esta é definida como a porcentagem do volume
diastólico final que é ejetado a cada sístole sendo é
expressa pela fórmula: FE= [(VDF – VSF) / VDF] X 100%;
onde VDF = volume diastólico final, VSF = volume sistólico final.
Para medir a fração de ejeção existem alguns métodos, os mais usados são método de Simpson e método
de Teichholz 8. A técnica de Simpson ou “regra dos discos” é o mais usado por ser mais precisa principalmente
em pacientes com alteração na contratilidade segmentar, desde que as bordas endocárdicas estejam nítidas.
Ela consiste em fazer corte apical duas e quatro câmeras, e então se delineia o endocárdio na telessístole e
telediástole e se mede a altura (H) e ela é dividida em
discos. O volume de cada disco é calculado e multiplicado pelo número de discos e então se obtém o volume
ventricular. O método de Teichholz consiste em fazer o
corte paraesternal longitudinal no modo M e não tem a
precisão do Simpson, no entanto, quando não é possível
obter margens endocárdicas nítidas ele é mais adequado, sabendo que o resultado não é o ideal porque ele
não leva em consideração a alteração de motilidade
segmentar 9.
Fração de ejeção normal
Para o correto diagnóstico de ICFE-N (Figura 1) alguns critérios devem ser preenchidos 10: (i) sinais ou
sintomas de insuficiência cardíaca; (ii) função sistólica
do ventrículo esquerdo normal ou quase normal e (iii)
evidência de disfunção diastólica do VE. Para que a fração de ejeção seja considerada normal ou quase normal
há necessidade que tanto ela seja maior que 50%, quanto que o índice de volume diastólico final seja maior que
97 mL/m2 10. A evidência diagnóstica de disfunção diastólica do VE pode ser obtida tanto de forma invasiva
(pressão diastólica final do VE > 16 mmHg ou pressão
capilar pulmonar média > 12 mmHg) quanto de forma
não-invasiva utilizando-se o Doppler tissular, através da
relação E/E’ 10. Tal medida consiste na relação entre a
medida da velocidade de enchimento lento (E) e a velocidade de relaxamento precoce (E’). Para medir o fluxo
de entrada do VE, coloca-se o volume amostra pulsado
na ponta da valva mitral, no ponto de fluxo mais rápido,
que será demonstrado um fluxo bifásico onde o primeiro jato é a onda E e o segundo a onda A. Então coloca-se
o volume amostra tissular no anel mitral; e então será
obtido um fluxo bifásico onde o primeiro fluxo negativo
é a onda E’ e o segundo a onda A’. Com esses dados fazse a relação E/E’ 11.
Quando este valor é maior que 15, é sugestivo de
disfunção diastólica do VE; enquanto que se o valor for
menor que 8 ele afasta a possibilidade de disfunção de
ventrículo esquerdo. No caso de medida sugestiva, mas
não conclusiva (E/E’ entre 8 e 15) há a necessidade de
realização de testes não invasivos adicionais como a
realização de medidas de fluxo Doppler da valva mitral
ou veia pulmonar, medidas do índice de massa do VE ou
do índice de volume do átrio esquerdo, evidência eletrocardiográfica de fibrilação atrial ou medida do nível
sérico de peptídeo natriurético (tabela 1) 10.
Tabela 1. Critérios diagnósticos utilizados para ICFE-N
na presença de relação E/E´sugestiva de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo.
Critério
Critério diagnóstico
Relação E/A
<0,5
Tempo de desaceleração
>280ms
Duração da onda atrial reversa na >30ms
veia pulmonar
Duração da velocidade de onda A
>30ms
Volume indexado de átrio esquer- >40ml/m²
do
Índice de massa de VE
>122g/m² (mulheres)
>149g/m² (homens)
Fibrilação atrial
Presença
Dosagem sérica de peptídeo natri- Aumentado
urético
Para a medida da relação E/A o fluxo já foi medido
na via de entrada da mitral, apenas divide a velocidade
E por A. Para o tempo de desaceleração faz-se uma
linha tangenciando a onde E, do pico até a linha de base, pela sua margem externa, então, é o tempo registrado do pico da onde E até a intersecção das linhas é o
TD. Para registrar a duração da onda atrial reversa na
veia pulmonar, com corte 4 câmaras, coloca-se o voluEURP 2010; 2(1): 47-50
50
me–amostra pulsado na veia pulmonar, entrada de
átrio esquerdo, onde registra-se duas ondas positivas;
velocidade de pico sistólico e velocidade de pico diastólico; e uma onda negativa, velocidade de pico atrial.
Então se mede o tempo dessa última onda. A duração
da onda A mede-se na via de entrada de VE, o tempo de
duração da segunda onda do fluxo mitral 11. O volume
atrial esquerdo (VAE) pode ser medido pela elipse prolata, método do cubo, método biplanar áreacomprimento ou método de Simpson. O método de
elipse prolata consiste em medir o diâmetro ânteroposterior na incidência paraesternal de eixo longo e
medir duas dimensões perpendiculares na incidência 4
câmaras, com a válvula mitral fechada, pouco antes de
sua abertura. Então se multiplica: volume atrial esquerdo=D1xD2xD3x0,523, esse resultado é dividido pela
área corporal, então chega-se ao VAE. No método de
cubo o átrio é considerado esférico e usa a fórmula:
VAE= 0,85 x área em 4 câmaras x área em 2 câmaras/eixo perpendicular. O método de Simpson o átrio é
dividido em discos e a área é multiplicada pelo volume
da cada disco formada pela divisão da altura. Este método é o mais fidedigno 12.
Quanto à dosagem do BNP, temos como ponto de
corte o valor de 200 pg/ml, ou NT-pró BNP > 220 pg/ml,
que sofre influência direta do índice de massa corporal
do paciente (IMC) 13-15, onde nota-se que quanto maior
o IMC menor é o nível de BNP para o diagnóstico, enquanto que, o paciente com fibrilação atrial este se
torna maior 16.
A ICFE-N é uma patologia com incidência alta, porém
sub-diagnosticada até agora e a diferenciação entre
ICFE-N e ICFE-R é importante para que o tratamento da
remodelação seja feita o quanto antes de forma a retardar ao máximo a evolução para ICFE-N. É verdade
que o surgimento do Doppler tissular foi de fundamental importância e seu emprego é imprescindível e indiscutível e as pesquisas biomoleculares esclarecerão os
pontos nebulosos da fisiopatologia que ainda persistem.
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Jan/Mar 2010

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