device registration form - Control Your Pain for Healthcare

DEVICE REGISTRATION FORM
Americas & Euro: EN / ES / FR / DE / IT / PT / pt BR
Procedure Date (DD/MMM/YYYY)/Fecha de intervención (DD/MMM/AAAA)/Date de la procédure (JJ/MMM/AAAA)/Behandlungsdatum (TT/MMM/JJJJ)/Data della procedura (GG/MM/AAAA)/
Data do procedimento (DD/MM/AAAA)/Data do procedimento (DD/MM/AAAA)
Hospital–Clinic/Hospital–Clínica/Hôpital–Clinique/Klinik–Krankenhaus/Ospedale–Clinica/Hospital–Clínica/Hospital–Clínica
Address/Dirección/Adresse/Anschrift/Indirizzo/Endereço/Endereço
Country/País/Pays/Land/Paese/País/País
Sales Rep/Rep. ventas/Rep. de commerce/Vertreter/Rappresentante di vendita/
Rep. de vendas/Rep. de vendas
Name/Nombre/Nom/Name/Nome/Nome/Nome
Name/Nombre/Nom/Name/Nome/Nome/Nome
Phone number/Teléfono/Numéro de téléphone/Telefonnummer/Numero di telefono/
Número de telefone/Número de telefone
Phone number/Teléfono/Numéro de téléphone/Telefonnummer/Numero di telefono/
Número de telefone/Número de telefone
External Items: Remote Control–
Charger
Implanted Items: IPG–Leads–Extensions
Patient
Information
Physician/Médico/Médecin/Arzt/Medico/Médico/Médico
Información del paciente/Données patient/Angaben zum Patienten/Dati paziente/Informações do paciente/Informações do paciente
Patient initials/Iniciales del paciente/Initiales du patient/Patienteninitialen/Iniziali paziente/
Patient’s hospital ID#/ID del hospital del paciente/Nº d’identification du patient à l’hôpital/
Iniciais do paciente/Iniciais do paciente
Patientenkennung/ID ospedaliero paziente n./ID de hospital do paciente/
No. de ID do paciente no hospital
Componentes implantados: GII–Electrodos–Extensiones/Articles implantés: GIP–Sondes–Extensions/Implantierte Artikel: IPG–Elektrodenverlängerung/Articoli impiantati: IPG–Elettrocateteri–
Estensioni/Componentes implantados: IPG/eléctrodos/extensões/Itens implantados: IPG - eletrodos- extensões
Item ID–Description/ID–Descripción del componente/Code article–Description/Artikelnr.–Beschreibung/
Serial–Lot #/Nº serie–lote/Nº série–lot/Bestell-–Chargennr./Numero di serie–Lotto/
ID articolo – descrizione/ID–descrição do item/ID - descrição do item
Nº série – Lote/Nº de série - Lote
Componentes externos: Control remoto–Cargador/Articles externes Télécommande–Chargeur/Externe Artikel: Fernbedienung–Ladegerät/Articoli esterni: Telecomando–Caricatore/
Itens externos: Controlo remoto/Carregador/Itens externos: Controle remoto - carregador
Item ID/ID del componente/Code article/Artikelnr./ID articolo/ID do item/ID do item
Serial–Lot #/Nº serie–lote/Nº série–lot/Bestell-–Chargennr./Numero di serie–Lotto/
Nº série – Lote/Nº de série - Lote
Explanted Items
Componentes explantados/Articles explantés/Explantierte Artikel/Articoli espiantati/Itens explantados/Itens explantados
Item ID–Description/ID–Descripción del componente/Code article–Description/Artikelnr.–Beschreibung/
Serial–Lot #/Nº serie–lote/Nº série–lot/Bestell-–Chargennr./Numero di serie–Lotto/
ID articolo – descrizione/ID–descrição do item/ID - descrição do item
Nº série – Lote/Nº de série - Lote
9055892-003 Rev A
©2010 Boston Scientific or its affiliates. All rights reserved.
UPN M36590558920030
DEVICE REGISTRATION FORM
Nordic: EN / NL / SV / FI / NO / DA
Procedure Date (DD/MMM/YYYY)/Datum procedure (DD/MM/JJJJ)/Procedurdatum (DD/MM/ÅÅÅÅ)/Toimenpidepäivämäärä (PP/KK/VVVV)/Prosedyredato (DD/MMM/ÅÅÅÅ)/
Proceduredato (DD/MMM/ÅÅÅÅ)
Hospital–Clinic/Ziekenhuis–kliniek/Sjukhus–klinik/Sairaala–klinikka/Sykehus–Klinikk/Hospital–klinik
Address/Adres/Adress/Osoite/Adresse/Adresse
Country/Land/Land/Maa/Land/Land
Sales Rep/Vertegenwoordiger/Återförsäljare/Myyntiedustaja/Salgsrepresentant/Salgsrep.
Name/Naam/Namn/Nimi/Navn/Navn
Name/Naam/Namn/Nimi/Navn/Navn
Phone number/Telefoonnummer/Telefonnummer/Puhelinnumero/Telefon/Telefonnummer
Phone number/Telefoonnummer/Telefonnummer/Puhelinnumero/Telefon/Telefonnummer
External Items: Remote Control–
Charger
Implanted Items: IPG–Leads–Extensions
Patient
Information
Physician/Arts/Läkare/Lääkäri/Lege/Læge
Patiëntinformatie/Patientinformation/Potilaan tiedot/Pasientinformasjon/Patientoplysninger
Patient initials/Initialen patiënt/Patientens initialer/Potilaan nimikirjaimet/Pasientens initialer/
Patientens initialer
Patient’s hospital ID#/Ziekenhuis-ID-nr. patiënt/Patientens ID-nummer/
Potilaan tunnus sairaalassa/Pasient sykehus-ID/Patientens hospitalsidentifikationsnummer
Geïmplanteerde onderdelen: IPG–geleiders–extensies/Implanterad utrustning: IPG–elektroder–förlängningar/Implantoidut laitteet: IPG–johtimet–jatkojohdot/
Implanterte enheter: IPG–elektroder–forlengere/Implanterede komponenter: IPG-enhed–elektroder–forlængerelektroder
Item ID–Description/ID onderdeel–beschrijving/Utrustningens ID–beskrivning/Laitteen tunnus–kuvaus/
Serial–Lot #/Serienr.–lotnr./Serienr.–partinr./Sarjanro–eränro/Serienr.–partinr./
Produkt-ID–beskrivelse/Komponentens ID-nummer–beskrivelse
Serie—lotnummer
Externe onderdeien: Afstandsbediening–oplader/Extern utrustning: Fjärrkontroll–laddare/Ulkoiset laitteet: Kauko-ohjain–laturi/Eksterne enheter: Fjernkontroll–ladeenhet/
Eksterne komponenter: Fjernbetjening–oplader
Item ID/ID onderdeel/Utrustningens ID/Laitteen tunnus/Produkt-ID/Komponent-ID
Serial–Lot #/Serienr.–lotnr./Serienr.–partinr./Sarjanro–eränro/Serienr.–partinr./
Serie—lotnummer
Explanted Items
Geëxplanteerde onderdelen/Explanterad utrustning/Poistetut laitteet/Eksterne enheter/Eksplanterede komponenter
Item ID–Description/ID onderdeel–beschrijving/Utrustningens ID–beskrivning/Laitteen tunnus–kuvaus/
Serial–Lot #/Serienr.–lotnr./Serienr.–partinr./Sarjanro–eränro/Serienr.–partinr./
Produkt-ID–beskrivelse/Komponentens ID-nummer–beskrivelse
Serie—lotnummer
9055892-003 Rev A
©2010 Boston Scientific or its affiliates. All rights reserved.
UPN M36590558920030