Enurese - Sociedade Tocantinense de Pediatria

Professor Adelmo Aires Negre
Apresentação
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Urologista pela Sociedade Brasileira de Urologia
Membro da American Urological Association (AUA)
Urologista no Hospital Geral Público de Palmas
Urologista no Hospital Urológico de Palmas
Urologista no Hospital UNIMED Palmas
Professor na Universidade Federal do Tocantins-UFT
Noradrenérgicos
(simpático)
Colinérgicos
(parassimpático)
sistema nervoso somático
sensoriais e motores
Conceitos
• A maioria das crianças estão treinadas ao uso
do toalete entre 2,0- 3,0 anos de idade
• Aproximadamente 25% das crianças
saudáveis aos 07 anos têm sintomas leves de
disfunção TUI
• Incontinência diurna ocorre em 6 % das
meninas e 4 % dos meninos
Conceitos
• As crianças que urinam > 8x por dia têm
aumento da frequência urinária diurna
• As crianças que urinam < 3x por dia tem a
frequência urinária diurna diminuída
• A incontinência urinária é definida como
perda involuntária de urina e pode ser
subdividida como incontinência contínua ,
incontinência intermitente, incontinência
diurna e enurese
Conceitos
• Incontinência contínua : Perda de urina
constante resultante de malformações
congênitas (ureter ectópico ↙,extrofia
vesical), perda funcional do esfíncter uretral
externo ou causas iatrogênicas (fístula vesico –
vaginal)
Ectopic ureter in pediatrics. A change in the way of presentation
Conceitos
• Incontinência intermitente é o vazamento de
urina em quantidades discretas e episódicas
• Pode ocorrer quando acordado ou dormindo
• Incontinência intermitente que ocorre durante
a vigília é chamado de incontinência diurna
• Incontinência intermitente que ocorre durante
o sono é chamado de enurese
Conceitos
• Outros sintomas de armazenamento incluem a
urgência e a noctúria.
• Urgência urinária refere-se à experiência súbita e
inesperada de uma necessidade imediata e
convincente para urinar.
• O sintoma de urgência é frequentemente um
sinal de hiperatividade da bexiga (CVNI).
• Noctúria é a queixa que a criança acorda à noite
para urinar e ao contrário de enurese, noctúria
não resulta em incontinência
Sintomas de disfunção do TUI
• Hesitação : dificuldade para iniciar a micção
quando a criança está pronta para urinar
• Esforço: necessidade de um esforço intenso e
aumentar a pressão intra -abdominal (Valsalva) ,
a fim de iniciar e manter o esvaziamento
• Jato urinário fraco : investigação mais
aprofundada
• Disúria : ardor ou desconforto durante a micção
Sintomas de disfunção do TUI
• Manobras comportamentais observáveis utilizadas para adiar
a micção ou suprimir a urgência que pode estar associada
com a hiperatividade da bexiga. :
• Ficar na ponta dos pés,
• Cruzar as pernas,
• Agarrando ou empurrando
os órgãos genitais ou o abdômen
• Pressão sobre o períneo
com o calcanhar do pé
(Vincent Curtsy)
Sintomas de disfunção do TUI
• Sensação de esvaziamento incompleto ou Retenção urinária
• Fluxo pós miccional imediatamente após a conclusão da micção
(refluxo vaginal em meninas ou syringocele em meninos).
• Pulverização (splitting) do fluxo urinário : spray ou uma divisão do
jato (obstrução mecânica ou apenas abaixo do meato)
• Nas meninas, dor vaginal e prurido vaginal são comumente vistas
com irritação localizada pela incontinência.
• Dor peniana e priapismo episódica pode ser visto em meninos
como sintomas associados com a bexiga cheia, prisão de ventre ou
retenção de urina dentro de um prepúcio fimótico
Comorbidades associadas
• ITU: estase e esvaziamento inadequado
• Refluxo vesico-ureteral : disfunção miccional
com dissinergismo ; alta pressão
• Transtorno do Déficit de
Atenção/Hiperatividade:
20-30 % (EN) , 20-40% (IUD), 30-50% (IF).
• Obstipação intestinal
DTUI: avaliação
• Diário miccional de 07 noites, incluindo
volume urinário e de perdas
• Diário miccional de 48 horas durante o dia e
gráfico de volume
• Pediatric Urinary Incontinence Quality of Life
Score(PIN-Q)- International Children’s
Continence Society (ICCS)
DTUI: avaliação
• Exame físico completo, incluindo genitália
• Estado neurológico e sensibilidade
• Alterações na região sacral , por exemplo,
achatamento do sacro, fenda glútea , tufo de
cabelo e pigmentação.
• Avaliação de Diabetes mellitus ou insipidus
• Hematúria , proteinúria ou ITU .
Urofluxometria
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DTUI: Ultrassom
Não invasivo
Volume e conteúdo da bexiga
Resíduo pós miccional
Espessura da parede da bexiga
Trato urinário superior
Enurese
• A enurese é a liberação involuntária de urina
durante o sono em uma criança maior que
cinco anos de idade
• É considerada uma Disfunção do trato urinário
inferior (TUI)
• Sintomas do armazenamento da bexiga são
comuns, com variações na frequência de
micção e continência
Enurese
• O córtex pré-frontal envia sinais inibitórios para o
tronco cerebral.
• Sob condições de estresse e ansiedade os sinais
inibitórios do lobo frontal são substituídos pelo
sistema límbico.
• A estimulação do sistema límbico intensifica-se a
ponto de o tronco cerebral ter dificuldade para
seguir os comandos inibitórios do córtex préfrontal.
• Por conta disso, muitos indivíduos urinam com
frequência em situações de estresse emocional.
Enurese: epidemiologia
• A enurese é duas vezes mais comum em
meninos
• Estima-se que 15-20% das crianças entre as
idades de 04 a 06 anos têm algum
componente da enurese
• As crianças que têm enurese que persistem na
idade adulta tendem a apresentar sintomas de
DTUI clássicos.
Enurese: classificação
• Primária : criança que nunca esteve seca durante
pelo menos um período de seis meses.
• Secundária: nova ocorrência após um período de
seis meses sem perdas
• Monossintomática: enurese sem quaisquer
outros sintomas( excluindo noctúria ) e nenhuma
disfunção da bexiga (70% a 90% dos enuréticos)
• Polissintomática : ocorre com qualquer outro
STUI, infecção urinária ou obstipação intestinal
Classificação
Austin, P. F., Bauer, S. B., Bower, W. et al.: The Standardization of
Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and
Adolescents: Update Report from the Standardization Committee of
the International Children's Continence Society. J Urol, 191: 1863, 2014
Enurese: fatores associados
• Poliúria : ingestão de líquidos;
• Perturbações e disturbios do sono
• Hiperatividade do detrusor noturna com
diminuição da capacidade vesical
• Herança familiar: padrão autossômico
dominante
Enurese : Tratamento
• Alarme : período mínimo de 03 meses
Enurese : Tratamento
• Desmopressina : DDAVP ; análogo da
vasopressina (ADH ou Hormônio
Antidiurético)
• Um COMP. de 0,1 ou 0,2 mg ao deitar-se,
ingestão restrita de líquidos
• Spray nasal/solução intranasal doses de 10
mcg ou 20 mcg ao deitar-se
• Os candidatos ideais são as crianças que têm
poliúria
Enurese : Tratamento
• Anticolinérgicos / agentes antimuscarínicos :
• Oxibutinina (Retemic) : 5 mg, duas a três vezes
por dia
• Candidatos : Enurese não monossintomática ou
com hiperatividade do detrusor noturna
• Obs : glaucoma de ângulo estreito, obstipação
intestinal e obstrução urinária
• Não existe experiência comprovada com a
utilização da tolterodina ( Detrusitol ) ou da
darifenacina (Enablex) ou da solifenacina
(Vesicare ) em crianças
Enurese : Tratamento
• Antidepressivos Tricíclicos :
• Imipramina : 25 mg para crianças abaixo de
oito anos, e de 50-75 mg para crianças mais
velhas administrados antes de dormir.
• Candidatos : enurese associada a alguma
forma de disfunção neurológica (Síndrome da
hiperatividade e déficit de atenção)
Enurese : Tratamento
• TERAPIA COMPORTAMENTAL , esvaziamento
vesical programado
• Psicoterapia
• Acupuntura
References
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Austin, P. F., Bauer, S. B., Bower, W. et al.: The Standardization of
Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and
Adolescents: Update Report from the Standardization Committee
of the International Children's Continence Society. J Urol, 191:
1863, 2014
von Gontard, A., Baeyens, D., Van Hoecke, E. et al.: Psychological
and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence. J Urol,
185: 1432, 2011
Hoebeke, P., Bower, W., Combs, A. et al.: Diagnostic evaluation of
children with daytime incontinence. J Urol, 183: 699, 2010
Hoebeke, P., Bower, W., Combs, A. et al.: Diagnostic evaluation of
children with daytime incontinence. J Urol, 183: 699, 2010
https://www.auanet.org/university/core_topic.cfm?coreid=112
AUA university VOIDING DYSFUNCTION Pediatric Lower Urinary
Tract Dysfunction
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