Ministério da Saúde – Prevenção Respiratória no Doente

2004
PNCI
ÍNDICE
TÍTULO…………………………………………………PAGINA
•
NOTA INTRODUTÓRIA………………………………………………............3
•
GRUPO DE TRABALHO PARA A ELABORAÇÃO
DAS RECOMENDAÇÕES…………………………………………...............3
•
DEFINIÇAO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO…..............4
•
EPIDEMIOLOGIA……………………………………………………...............4
•
FACTORES DE RISCO DE PAV…………………………………….............5
•
PATOGÉNESE………………………………………………………...............5
•
FACTORES DE RISCO EXTRÍNSECO……………………………..............6
•
FACTORES DE RISCO INTRÍNSECO……………………………................7
•
DIAGNÓSTICO………………………………………………………................8
•
CRITÉRIOS CLÍNICOS………………………………………………..............8
•
CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS………………………………………..............8
•
CRITÉRIOS LABORATORIAIS……………………………………................8
•
PREVENÇÃO………………………………………………………................11
•
CATEGORIZAÇÃO DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO……….................11
•
FACTORES RELACIONADOS COM O DOENTE………………..............12
•
PRECAUÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA PAV………………...............13
•
MEDIDAS RELACIONADAS COM O EQUIPAMENTO……….................14
•
RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS……………………………................15
•
CIRCUITOS DOS VENTILADORES – EXTERNOS……………...............16
•
CIRCUITOS DOS VENTILADORES – INTERNOS……………................17
•
NEBULIZADORES – DE GRANDE VOLUME………………….................17
•
NEBULIZADORES – DE PEQUENO VOLUME…………………...............17
•
OUTRO EQUIPAMENTO USADO NO AP. RESPIRATÓRIO…...............18
•
ASPIRAÇÃO DE SECRECÇÕES…………………………………..............19
•
MEDIDAS PREVENTIVAS NA TRAQUEOSTOMIA……………...............20
•
BIBLIOGRAFIA……………………………………………….……................21
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NOTA INTRODUTÓRIA
A presente recomendação – “Prevenção da Infecção Respiratória em Doente
Ventilado” - foi elaborada por um grupo de trabalho multidisciplinar, com base
nas recomendações emanadas pelos Centers dor Disease Control (CDC) USA,
e tem por objectivo, abordar: os aspectos epidemiológicos mais relevantes
relativos à pneumonia associada à ventilação (PAV), patogénese, factores de
risco, critérios de diagnóstico da PAV e salientar as medidas de prevenção e
controlo desta infecção.
As
Recomendações
foram
enviadas
às
Sociedades
Científicas
da
Especialidade para apreciação, críticas e sugestões para melhoria do conteúdo
e forma.
As Sociedades Científicas consultadas foram as seguintes:
Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos
Sociedade portuguesa de Medicina Interna
Sociedade Portuguesa de Pneumologia
Grupo de Trabalho para elaboração da Recomendação:
Coordenadora do PNCI: Dr.ª Elaine Pina
•
Coordenador do grupo de trabalho: Dr. Luis Lito, Microbiologista do
Hospital de Santa Maria
•
Dr. Henrique Bento, UCIP do Hospital de Santa Maria
•
Dr.ª Gabriela Brum, UCIR Hospital de Santa Maria
•
Enfermeira Teresa Amores, CCIH do Hospital de Santa Maria
•
Enfermeira Isabel Cunha, CCIH do Hospital Pulido Valente
Revisão:
Dr.ª Elaine Pina, Coordenadora do PNCI-INSA
Enfermeira Maria Goreti Silva, membro do Grupo Coordenador do PNCI-INSA
Enfermeira Ana Geada, CCIH do HSAC/HD
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PREVENÇÃO DA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA NOSOCOMIAL
NO DOENTE VENTILADO (PAV)
1. Introdução
Os doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva, porque têm as
primeiras linhas de defesa contra a infecção alteradas, são dos doentes que
estão em maior risco de desenvolver Pneumonia Nosocomial.
2. Definição
Pneumonia Associada à Ventilação (PAV) é uma infecção respiratória
nosocomial que se desenvolve como consequência da entubação e ventilação
mecânica.
3. Epidemiologia
Não há consenso quanto às definições de PAV precoce e tardias,
nomeadamente se se deve considerar a sua relação com a entubação ou com
o tempo de hospitalização. No entanto, grande número de autores, separa as
de aparecimento precoce até ás 96 horas após a entubação e as de
aparecimento tardio a partir do 5º-7º dia. A importância deste facto prende-se
com os microrganismos envolvidos que podem ser diferentes.
A PAV precoce, resulta quase sempre da aspiração consequente à própria
entubação. Nos doentes admitidos na UCI directamente da comunidade os
agentes implicados são geralmente da sua flora indígena. Nos doentes
admitidos na UCI após hospitalização mais ou menos prolongada estão
geralmente implicados microrganismos hospitalares.
A PAV tardia tem geralmente também na sua etiologia microrganismos
hospitalares, frequentemente reflexo da pressão selectiva exercida pela
antibioticoterapia que condiciona a flora endógena do doente. O período de
modificação da flora endógena é variável entre UCI(s). É fundamental que cada
Unidade conheça a sua realidade epidemiológica (agentes mais frequentemente isolados, terapêutica antibiótica realizada), tenha em consideração o tipo
de doente admitido e o tempo de internamento anterior à admissão na
Unidade.
Doentes com internamento hospitalar recente ou provenientes de instituições
de internamento na comunidade de deficientes ou idosos (lares), podem ser
portadores de microrganismos hospitalares quando da admissão.
A PAV é uma complicação que tem sido descrita em 8-28% dos doentes
ventilados. A sua incidência varia com o tipo de Unidade e com as afecções e
gravidade dos doentes admitidos (case mix), chegando a atingir mais de 70%
nos doentes com Síndroma de Dificuldade Respiratória do Adulto (ARDS).
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A taxa de ocorrência de pneumonia nosocomial é referida como sendo de 3%
por dia na 1ª semana de internamento, de 2% por dia na 2ª semana e de 1%
por dia na 3ª semana e seguintes. É a segunda causa de infecção nosocomial,
é responsável por 20 a 30% da mortalidade hospitalar, aumenta significativamente quer a demora média (em cerca de 4 dias) quer os custos.
São factores de risco acrescido de PAV os indicados no QUADRO I.
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4. Patogénese
A maioria das PAV resulta da micro-aspiração dos agentes colonizantes da
orofaringe. A resistência à colonização depende da integridade anatómica e
fisiológica e da flora indígena do indivíduo. Nos doentes hospitalizados, estes
factores estão quase sempre comprometidos, sendo a colonização cutânea,
orofaringea e intestinal de instalação rápida. A administração de
antimicrobianos contribui não só para a colonização, como pode induzir
resistência aos antimicrobianos.
As bactérias podem atingir o aparelho respiratório inferior por:
a) Micro-aspiração a partir da orofaringe,
b) Inoculação durante a entubação ou no acto de aspiração de
secreções
c) Inalação de aerossóis contaminados
d) Disseminação hematogénea (mais rara).
e) Possível translocação bacteriana
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A invasão bacteriana do parênquima pulmonar originando pneumonia, resulta
da interacção de vários factores:
a) Alteração dos mecanismos de defesa do hospedeiro
b) Patogenicidade e virulência dos microrganismos
c) Dimensão do inoculo bacteriano
O agente da pneumonia pode ter a sua origem na flora indígena do doente
– infecção endógena, na flora que coloniza a orofaringe do doente em
consequência da sua hospitalização – infecção secundariamente endógena
ou ainda no exterior do doente em consequência dos cuidados prestados
– infecção exógena.
A entubação naso-gástrica pode facilitar a colonização da orofaringe. O papel
da colonização gástrica, como ponto de partida de microrganismos causadores
de PAV, tem vindo a ser progressivamente desvalorizado. Estudos onde foi
avaliada a colonização bacteriana a vários níveis, mostraram que o estômago
só precede a colonização traqueal em 9 a 23 % dos casos, embora possa ter
maior importância para alguns microrganismos como p. ex. Klebsiella sp.
A infecção por via inalatória resulta essencialmente da inalação de aerossóis
contaminados. A sua origem pode estar nas soluções administradas, nos
aparelhos de aerosolização, circuitos do ventilador e material de aspiração. Por
outro lado o fluxo da mistura gasosa fornecida pelo ventilador, pode contribuir
para a aerosolização de fluídos contidos no tubo endotraqueal para as vias
aéreas distais.
A via hematogénea é uma forma rara de transmissão dos agentes microbianos
ao pulmão, embora nalguns grupos de doentes, como p. ex. toxicodependentes, deva ser equacionada.
Ainda não foi inequivocamente demonstrada a existência de translocação
bacteriana nos humanos.
Factores de risco:
4.1.
Factores extrínsecos:
4.1.1. Tubo traqueal
O tubo traqueal facilita a colonização da árvore traqueo-brônquica. Essa
colonização, pode ser ponto de partida para a infecção.
Durante a entubação, microrganismos potencialmente patogénicos, presentes
nas vias aéreas superiores, podem ser arrastados para a traqueia. Por outro
lado, algumas bactérias aderem facilmente ao tubo traqueal, formando uma
substância polissacárida (glicocálice ou slime), que não só perpetua essa
adesão, como impede a acção dos mecanismos de defesa do hospedeiro e dos
antibióticos, tornando o próprio tubo um reservatório de microrganismos.
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A entubação traqueal compromete não só as barreiras naturais de defesa entre
a orofaringe e a traqueia, como facilita a entrada de microrganismos para o
aparelho respiratório inferior, por acumulação e passagem de secreções
contaminadas à volta do balão do tubo endotraqueal (cuff). Este fenómeno é
facilitado pelo decúbito dorsal. O balão (cuff), pode traumatizar a mucosa,
facilitando a adesividade bacteriana, ao mesmo tempo que actua como barreira
incompleta contra a aspiração a partir da orofaringe.
A entubação nasal, pode aumentar o risco tanto de sinusite nosocomial como
de PAV.
A ventilação não invasiva (através de máscara nasal ou facial), associa-se a
uma incidência muito mais baixa de Pneumonia Nosocomial.
4.1.2. Decúbito dorsal
O decúbito dorsal favorece o refluxo gástrico e a aspiração do conteúdo da
orofaringe, facilitando a colonização microbiana das vias aéreas inferiores.
4.1.3. Antibioticoterapia
A exposição prévia a antibióticos aumenta o risco de colonização, por
microrganismos hospitalares. Tem sido demonstrada correlação entre a
colonização do aparelho respiratório inferior e o aparecimento de pneumonia.
4.1.4. Profilaxia da úlcera de stress
É controverso que, na prevenção da úlcera de stress, a utilização do Sucralfate
quando comparada com anti-ácidos ou com inibidores H2, esteja associada a
menor incidência de PAV.
4.2.
Factores intrínsecos
4.2.1. Imunodepressão
Os estados de imunodepressão facilitam a ocorrência de PAV.
4.2.2. Factores que impedem a libertação precoce do ventilador
-
Estado de nutrição.
Concentração da hemoglobina.
Equilíbrio hidro-electrolítico (principalmente potássio, fósforo e magnésio) e
metabólico.
Função cardíaca.
Selecção dos fármacos para a sedação.
Utilização de bloqueantes neuromusculares
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5. Diagnóstico
Diagnóstico da PAV
O diagnóstico assenta na associação de critérios clínicos, radiológicos e
microbiológicos.
5.1. Critérios clínicos:
Baseiam-se geralmente na presença de febre, secreções brônquicas
purulentas, leucocitose ou leucopenia, concomitantemente com o
aparecimento ou progressão de infiltrado(s) na radiografia do tórax.
Taquicardia, taquipneia e sobretudo agravamento nas trocas gasosas, são
outros sinais presentes com frequência. A semiologia de condensação
pulmonar é muitas vezes difícil de detectar ou de interpretar.
5.2. Critérios radiológicos:
Embora não existam alterações radiológicas características, o aparecimento de
um novo infiltrado, com padrão alveolar (difuso ou localizado) e sobretudo a
presença de broncograma aéreo, são achados que, em conjunto com os
critérios clínicos, se tornam muito sugestivos de pneumonia na ausência de
ARDS. O diagnóstico torna-se de alta probabilidade se houver cavitação do(s)
infiltrado(s).
As alterações radiológicas, podem ser originadas por outras situações: edema,
infarto pulmonar, ARDS, atelectasia.
Por outro lado, a existência de alterações radiológicas prévias, podem
esconder os aspectos característicos da pneumonia. Os critérios clínicos e
radiológicos são pouco específicos, o diagnóstico é muitas vezes difícil.
5.3. Critérios laboratoriais:
5.3.1. Secreções Respiratórias:
Secreções traqueo-brônquicas:
A colheita de secreções traqueo-brônquicas realiza-se nos doentes incapazes
de expectorar, como sucede no doente ventilado. Apesar da colheita se realizar
abaixo da glote, está provado que em todos os indivíduos há sempre aspiração
de secreções da orofaringe, pelo que estas amostras estão também
potencialmente contaminadas com flora microbiana da porção superior do
aparelho respiratório.
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Estas amostras são sujeitas no laboratório à avaliação macro e microscópica
da sua qualidade no que respeita ao grau de contaminação com secreção
salivar. Quando o grau de contaminação é tecnicamente inaceitável (presença
de número inaceitável de células da orofaringe, ou múltiplas estirpes
bacterianas), deve rejeitar-se a realização do exame bacteriológico pelo perigo
de incorrecta interpretação. Exclui-se esta avaliação, quando se pesquisam
microrganismos específicos como por exemplo, Mycobacterium tuberculosis,
Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae ou ainda Pneumocystis
carinii, que não fazem parte da flora habitual da orofaringe e que também não
são agentes com capacidade conhecida de colonizar o aparelho respiratório
superior.
Verifica-se muitas vezes que o isolamento nas secreções respiratórias de
agentes microbianos com critérios laboratoriais de valorização, nem sempre
são os responsáveis pela infecção quando se correlaciona com a avaliação
clínica ou com o isolamento a partir de outros produtos biológicos como
hemoculturas ou líquido pleural. Esta situação decorre, seguramente, porque
após 48 horas de internamento, 30 a 40% dos doentes não críticos ou 70 a
75% dos doentes críticos ou crónicos, estão colonizados com bacilos Gram
negativo.
5.3.2. Lavado bronco-alveolar (LBA):
É praticamente inevitável que exista sempre algum grau de contaminação com
flora da orofaringe nas amostras de secreções respiratórias, incluindo o LBA.
Para interpretar o grau de contaminação muitos autores advogam a
quantificação das bactérias presentes na amostra. Considera-se que nos
doentes com pneumonia a concentração bacteriana é igual ou superior a
105 ufc/mL, e que concentração inferior a 104 ufc/mL significa flora de
colonização da orofaringe.
A pesquisa de bactérias intracelulares no LBA tem sido investigada como
suporte ao diagnóstico de pneumonia. A presença destas, particularmente nas
pneumonias nosocomiais e na pneumonia associada à ventilação mecânica, é
um forte indicador da etiologia bacteriana destas infecções. É um método que
tem uma razoável sensibilidade e muito grande especificidade, permitindo uma
informação rápida, que se reveste de particular interesse nos doentes críticos
em unidades de cuidados intensivos quando importa fazer o diagnóstico
diferencial de infiltrados pulmonares.
5.3.3. Escovado protegido:
O escovado utilizando cateter duplamente protegido é advogado por alguns
grupos como sendo um método eficaz de determinar o agente etiológico da
infecção pulmonar. Esta técnica permite também quantificar o número de
bactérias presentes, considerando-se, neste produto, agente etiológico da
infecção quando a concentração é igual ou superior a 103 ufc/mL, devido ao
menor volume de diluição.
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Bacteriologia quantitativa v.s. qualitativa:
É necessário considerar algumas variáveis que condicionam a interpretação da
bacteriologia quantitativa na relação entre a sensibilidade e a especificidade
desta técnica – quer no LBA quer no escovado protegido – e que tornam
controversa esta metodologia laboratorial:
-
Doentes sob terapêutica antimicrobiana que implica diminuição da
concentração bacteriana.
Dificuldade em determinar os volumes de líquido instilado e o recolhido e a
sua relação.
Possibilidade de assegurar o cumprimento do tempo entre a colheita e a
realização das culturas.
Apesar de os limiares de concentração (“cut-off”) indicados sejam os aceites
por grande número de autores, há estudos que advogam outros valores no
sentido de aumentar a sensibilidade.
Dificuldade de seleccionar na árvore traqueo-brônquica a área lesada a
estudar.
Distribuição diferente e irregular dos microrganismos nas amostras e
também nos vários locais da árvore traqueo-brônquica, condicionando
contagens diferentes em amostras aparentemente idênticas.
No Síndroma de Dificuldade Respiratória do Adulto (ARDS), não é possível
determinar o limiar da concentração.
O resultado deste tipo de exame laboratorial só pode ser fornecido entre as
24-48 horas o que condiciona a decisão diagnóstica/terapêutica.
5.3.4. Biópsia;
O estudo microbiológico das biópsias bronquicas e pulmonares é de grande
especificidade mas de muito baixa sensibilidade. O isolamento microbiano no
laboratório a partir destas amostras é geralmente indicador de agente etiológico
da infecção.
Para o diagnóstico de infecção fúngica, a sua detecção na biópsia
pulmonar é essencial e, segundo a maioria dos autores, é o único meio de
realizar o diagnóstico definitivo da pneumonia causada por estes agentes
microbianos.
5.3.5. Hemoculturas:
Muitas pneumonias decorrem com bacteriémia transitória, como acontece
particularmente nas causadas por Streptococcus pneumoniae. Está indicada a
sua realização dada a grande especificidade deste exame, embora a sua
sensibilidade seja muito baixa, entre 15 a 20%. No caso das pneumonias
nosocomiais, nomeadamente no doente ventilado, a taxa de positividade é em
geral inferior (cerca de 6%).
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5.3.6. Líquido Pleural:
Sempre que exista a presença de derrame pleural concomitante, é mandatário
realizar o exame microbiológico. O isolamento de um agente microbiano no
liquido pleural é indicador do agente etiológico da infecção.
Em resumo:
De acordo com o American College of Chest Physicians, devemos suspeitar de
pneumonia no doente ventilado se estiverem presentes pelo menos dois dos
seguintes dados:
- Temperatura >38 º ou < 35,5º C
- Leucopénia ou Leucocitose (<3X109/ L ou >10X109 / L)
- Secreções traqueais purulentas
- Redução da PaO2
Na ausência destes critérios, não é necessária mais investigação, sendo
suficiente vigiar o doente.
Se estiverem presentes dois ou mais critérios, o doente deve fazer radiografia
do Tórax:
-
Se a radiografia do tórax for negativa, devem ser investigadas outras
causas para as alterações clínicas encontradas.
-
Se a radiografia do tórax revelar infiltrado alveolar, broncograma aéreo ou
agravamento de infiltrado já existente deve realizar-se a colheita de
produtos biológicos para a realização dos exames microbiológicos e iniciar
terapêutica empírica.
6. PREVENÇÃO
CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES DE ACORDO COM OS CENTERS
FOR DISESASE CONTROL (CDC)
Múltiplos estudos epidemiológicos e clínicos foram efectuados para testar
práticas e procedimentos implicados na infecção respiratória. As
recomendações que se seguem foram elaboradas, com base nesses estudos,
pela HICPAC ( Hospital Infection Control Pratices Advisory Committee) do
Programa de Controlo de Infecção do CDC Atlanta, de 2002.
As recomendações estão categorizadas com base nos dados científicos
existentes, fundamentos teóricos e aplicabilidade, da seguinte forma:
Categoria IA -Medidas de adopção fortemente recomendada e fortemente
apoiadas por estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais bem
desenhados.
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Categoria IB - Medidas de adopção fortemente recomendada, apoiadas
por alguns estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais e por uma
forte fundamentação teórica.
Categoria IC - Medidas preconizadas pelas recomendações de outras
Federações e Associações.
Categoria II - Medidas de adopção sugeridas para implementação e
apoiadas em estudos epidemiológicos ou clínicos sugestivos ou por forte
fundamentação teórica.
Questão não Resolvida – Medidas para as quais a evidência é
insuficiente ou não existe consenso quanto á sua eficácia.
As medidas para redução da pneumonia nosocomial podem ser dirigidas quer
ao doente quer ao equipamento. Podem-se classificar em mecânicas quando
relacionadas com os dispositivos invasivos (circuitos, ventiladores, filtros, tubo
traqueal, posicionamento do doente), e biológicas quando relacionadas com
intervenções farmacológicas.
6.1.
PREVENÇÃO - FACTORES RELACIONADOS COM O DOENTE
A prevenção dirige-se mais a fontes externas de infecção, uma vez que os
factores de risco do próprio doente são mais difíceis de prevenir. No entanto há
medidas a ter em conta:
6.1.1. A entubação orotraqueal é preferível à nasotraqueal. (NÃO
RESOLVIDA)
6.1.2. Se não houver contra-indicação clínica, a cabeceira do
deve ser mantida entre 30 a 45 graus. (IB)
doente
6.1.3. Todas as medidas que facilitem uma libertação precoce do
ventilador, são importantes na prevenção da PAV: (NÃO
RESOLVIDA)
-
Promover bom estado de nutrição.
Ter em atenção níveis adequados de hemoglobina.
Corrigir alterações hidro-electrolíticas (principalmente potássio, fósforo e
magnésio) e metabólicas.
Promover a optimização da função cardíaca.
No doente já estabilizado mas que ainda seja necessária a sedação, dar
preferência a fármacos que não atrasem o “desmame” do ventilador.
Os bloqueantes neuromusculares, se necessários (após optimização da
sedação e analgesia), devem utilizar-se criteriosamente e apenas durante o
tempo indispensável.
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6.1.4. Retirar tão precocemente quanto possível: (IB)
-
Tubo endotraqueal
Traqueostomia
Sonda gástrica
6.1.5. Controlo da Imunodepressão. (NÃO RESOLVIDA)
-
Se possível reduzir/suspender terapêutica imunossupressora
Nos doentes neutropénicos minimizar a duração da neutropenia. A
administração de G-CSF (Granulocyte colony-stimulating factor) amplifica a
resposta imune, regulando o número e a função dos neutrófilos. Embora
esta terapêutica não tenha sido especificamente estudada em relação à
PAV, é aconselhada no doente febril neutropénico, para reduzir o risco de
infecção.
6.1.6. Controlo na Administração de Antibióticos. (IA)
-
A utilização de antibióticos deve ser criteriosa.
6.2.
PRECAUÇÕES para a PREVENÇÃO da PNEUMONIA ENDÓGENA
6.2.1. Prevenção da aspiração associada à nutrição entérica:
6.2.1.1.
Elevar a cabeça entre 30 e 45º nos doentes ventilados e a fazer
nutrição entérica, desde que não exista contra-indicação. (IB)
6.2.1.2.
Avaliar regularmente o resíduo gástrico e se necessário ajustar
quer o volume quer a composição da nutrição entérica. (IB)
Não usar a presença ou ausência de ruídos hidro-aéreos como critério para
não iniciar ou modificar o volume da nutrição entérica.
NÃO EXISTE RECOMENDAÇÃO PARA:
•
•
•
•
•
Usar sondas de menor calibre para reduzir a regurgitação gástrica.
Via de entrada da sonda gástrica (nasal/oral).
Administrar nutrição entérica de forma contínua ou em bólus.
Colocação de sonda gástrica pós-pilórica
Uso de pró-cinéticos
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6.2.2. Prevenção da colonização gástrica:
6.2.2.1.
Fazer profilaxia de úlcera de stress somente nos doentes de alto
risco. (IA)
É indiscutível esta recomendação em doentes com coagulopatia e tempo de
ventilação superior a 48 horas. É menos claro o benefício no doente
politraumatizado, traumatizado crâneano, queimado (com área lesada superior
a 30%), transplantado ou com insuficiência renal.
6.2.2.2.
Usar antagonista H2 para profilaxia de úlcera de stress. (NÃO
RESOLVIDA)
O uso de sucralfate na profilaxia da úlcera de stress, que durante muito tempo
foi o fármaco indicado por menor incidência de PAV, cada vez é mais
questionado. Há vários estudos que indicam que o sucralfate tem uma
incidência semelhante à encontrada na história natural do risco de hemorragia
digestiva e não mostra diferença significativa nas taxas de pneumonia, demora
média ou mortalidade na U.C.I.
Tem sido referido ainda que o sucralfate, quando administrado
concomitantemente com nutrição entérica, tem um risco acrescido de formação
de benzoares. Este facto obriga a suspender a nutrição entérica até 12 horas,
facto que compromete o aporte nutricional no doente crítico.
NÃO EXISTE RECOMENDAÇÃO PARA
•
•
Acidificação da nutrição entérica.
Uso por rotina de descontaminação selectiva.
Esta prática continua a ser só recomendada para doentes seleccionados ou
para erradicação de microrganismos nosocomiais multiresistentes.
6.3.
MEDIDAS RELACIONADAS COM O EQUIPAMENTO
6.3.1. Recomendações gerais
•
Todo o material que vai ser desinfectado ou esterilizado deve ser
previamente lavado. (IA)
•
O material semi-crítico, como é o caso daquele que contacta directa
ou indirectamente com as mucosas do aparelho respiratório, deve ser
esterilizado ou sujeito a desinfecção de alto nível. (IB)
O material semi-crítico que contacta com mucosas não estéreis e com flora
indígena (p.ex. boca) pode ser sujeita a desinfecção de nível intermédio.
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A desinfecção térmica é o método de desinfecção recomendável sempre que O
material seja termoresistente.
Embora se possa recorrer a desinfectantes químicos (p.ex. glutaraldeído), este
método só deve ser utilizado em último recurso (pela toxicidade dos resíduos).
Aquando da utilização de desinfectantes químicos, enxaguar no final da
desinfecção com água estéril ou filtrada (excepto no caso de se utilizar álcool).
O material desinfectado ou esterilizado deve ser guardado embalado, em local
seco, ao abrigo da luz e do calor.
Preferir material de uso único sempre que não existam condições para a sua
correcta descontaminação.
Não reprocessar qualquer material com indicação de uso único a não ser que o
seu reprocessamento não traga consequências nocivas para o doente, não
ocorram alterações estruturais ou funcionais, seja possível proceder à
avaliação com segurança deste procedimento e seja vantajoso do ponto de
vista económico.
6.3.2 - Recomendações específicas
6.3.2.1. Humidificação do ar inspirado
•
Preferir o uso de HMEs (heat and moisture exchanger) aos
humidificadores de água aquecida (panelas). (II)
•
Manter o HME na vertical acima do tubo traqueal. (II)
Os humidificadores de água aquecida provocam maior condensação no
circuito o que constitui reservatório e fonte de proliferação bacteriana,
apresentam com maior frequência problemas de mau funcionamento, têm
custos de manutenção elevados e implicam maior tempo de trabalho de
enfermagem.
Um problema referido nos primeiros estudos com HMEs era a obstrução do
tubo traqueal, o que não foi comprovado em estudos posteriores. Pode haver
obstrução dos HMEs em doentes com excessiva produção de secreções.
Mudança de HME
•
Os HMEs não devem ser substituídos por rotina. Sempre que
possível não devem ser substituídos com intervalo inferior a 48
horas. (IB)
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• Trocar
HME
sempre
que
esteja
contaminado
macroscopicamente com secreções ou sangue ou apresente sinais
de mau funcionamento (excesso de saturação de H2O). (IB)
Não há consenso sobre o intervalo de tempo ideal para a substituição dos
HMEs. Apoiado em vários estudos, consoante as particularidades de cada
doente, a substituição é realizada com periodicidade desde 48 horas até
semanal.
6.3.2.2. Circuitos dos Ventiladores
6.3.2.2.1. Circuitos externos:
•
Substituir os circuitos externos dos ventiladores entre doentes (IB).
6.3.2.2.1.1. Circuitos externos quando utilizados HMEs
•
Quando se utilizam estes dispositivos, os circuitos não se devem
mudar, por rotina, no mesmo doente. (IB)
•
Os circuitos ligados a um HME devem ser mudados sempre que
estejam visivelmente conspurcados ou com deficiências de
funcionamento (IB).
6.3.2.2.1.2. Circuitos externos quando utilizados humidificadores de
água aquecida
•
Utilizar água esterilizada nos reservatórios dos humidificadores. (II)
•
Drenar e eliminar periodicamente os líquidos condensados nos
circuitos externos dos ventiladores, tomando precauções para não
drenar para as vias respiratórias do doente. (IB)
•
Não mudar por rotina os circuitos, quando em uso no mesmo doente.
(IB)
•
Não colocar filtros bacteriológicos entre o reservatório do
humidificador e o circuito inspiratório do circuito externo do
ventilador. (NÃO RESOLVIDA)
•
Entre doentes, esterilizar ou submeter a desinfecção de alto nível os
circuitos externos e humidificador (quando reutilizáveis). (IB)
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6.3.2.2.2. Circuitos Internos
• Não esterilizar ou desinfectar por rotina o mecanismo interno dos
ventiladores. (IA)
6.3.2.3. - Nebulizadores
Os nebulizadores produzem aerossóis, partículas inferiores a 5
que
facilmente atingem os alvéolos pulmonares. Estas partículas podem ser
veículo de transporte de microrganismos capazes de desencadear a infecção
pulmonar.
• Entre utilizações no mesmo doente, devem ser submetidos a
desinfecção de alto nível. (IB)
• Entre utilizações em diferentes doentes, devem ser esterilizados. (IB)
• Devem usar-se apenas solutos estéreis. (IA)
Os solutos não devem ser acrescentados mas substituídos na totalidade.
• Se forem usados medicamentos multidose manipular com técnica
asséptica e armazenar de acordo com as instruções do fabricante. (IB)
6.3.2.3.1. Nebulizadores de grande volume
Os nebulizadores de grande volume (reservatório > 500 ml) produzem grandes
quantidades de aerossóis pelo que acarretam maior risco de propagação da
infecção. Os reservatórios destes equipamentos podem contaminar-se pela
introdução de fluidos não estéreis, pela manipulação do reservatório ou pelo
fluxo retrógrado do fluido condensado. No reservatório as bactérias podem
multiplicar-se em número suficientemente elevado para causar infecção
quando nebulizado ou inalado.
• Não utilizar nebulizadores de grande volume para a humidificação do ar
ambiente, excepto quando possam ser esterilizados ou desinfectados
pelo menos uma vez por dia. (IB)
• Desinfectar ou esterilizar os nebulizadores de grande volume usados
para terapêutica inalatória entre utilização em diferentes doentes e a
cada 24h de uso no mesmo doente. (IB)
6.3.2.3.2 – Nebulizadores de pequeno volume
Os nebulizadores de pequeno volume, como os que são colocados no circuito
externo inspiratório do ventilador (“in-line”) que são utilizados para administrar
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terapêutica, podem contaminar-se através das soluções utilizadas ou por
refluxo do fluido condensado.
• Os nebulizadores de pequeno volume usados para administração de
terapêutica, quando em uso no mesmo doente e entre utilizações,
devem ser desinfectados, passados por água estéril e secos com ar
comprimido. (IB)
6.3.2.4. Humidificadores de oxigénio
• Utilizar
somente
líquidos
estéreis
humidificadores de oxigénio. (IA)
nos
reservatórios
dos
• Não acrescentar os líquidos, mas substitui-los na totalidade. (IB)
• Seguir as recomendações do fabricante para a utilização e manutenção
dos reservatórios para humidificação do oxigénio, excepto se a
modificação destas não acarretar riscos para o doente. (IB)
6.3.2.5. Máscaras e tubos de oxigénio
• As máscaras sondas e tubos para administração de oxigénio devem
ser mudados entre doentes. (IB)
• No mesmo doente, sempre que necessário, uma simples lavagem com
água e detergente seguida de secagem é suficiente. (II)
6.3.2.6. Outros dispositivos usados no aparelho respiratório
6.3.2.6.1. Espirómetro, sensores de oxigénio e capnógrafo
• Entre doentes, esterilizar ou desinfectar com desinfectante de alto
nível. (IA)
6.3.2.6.2. Balão ressuscitador (tipo “ambu”)
•
Sempre que possível, preferir balões ressuscitadores que não tenham
duplos revestimentos, por serem mais fáceis de descontaminar. (NÃO
RESOLVIDA)
•
O balão ressuscitador deve ser de uso individualizado. (IB)
•
A utilização entre doentes, obriga a desinfecção de alto nível ou a
esterilizar o dispositivo. (IB)
Em alternativa, se não fôr clinicamente contra-indicado, pode usar-se um filtro
bacteriológico ou filtro hidrofóbico. Neste caso, apenas é necessário proceder à
descontaminação da superfície exterior do balão e da válvula. (NÃO
RESOLVIDA)
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•
Tanto a válvula como a superfície exterior do balão devem ser
inspeccionados e sempre que necessário devem ser lavados e
desinfectados com álcool a 70º. (IB)
6.3.2.6.3. Laringoscópio
• Se possível desmontar a lâmina e lavar imediatamente após a sua
utilização. (IB)
•
Desinfectar ou, sempre que possível, esterilizar entre utilizações em
diferentes doentes. (IA)
• O cabo do laringoscópio, no final de cada utilização, deve ser lavado
cuidadosamente tendo em atenção as indicações do fabricante, e
desinfectado com álcool a 70º (há alguns que podem ser imersos). (IB)
• Ter especial atenção à limpeza junto às zonas do equipamento de mais
difícil acesso, nomeadamente no “leito” da fonte de luz (usar se
necessário “cotonetes”). (IB)
6.4. MEDIDAS RELACIONADAS COM A ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES
6.4.1. Sistemas de aspiração
A escolha de utilização de um sistema de aspiração de secreções aberto ou
fechado deve basear-se em critérios que não sejam a redução da infecção, já
que não há evidência de diminuição do risco de pneumonia nosocomial
comparando a utilização dos dois sistemas.
• Usar luvas para aspiração de secreções ou manipulação de objectos
contaminados com secreções de qualquer doente. (IA)
Na aspiração de secreções utilizar luvas clinicamente limpas , uma vez que não
há evidência que o uso de luvas estéreis diminua a taxa de infecção e
economicamente tem custos mais elevados. Exceptuam-se os casos dos
doentes imunodeprimidos graves e recém-nascidos quando se utiliza um
sistema de aspiração aberto.
• Se for utilizado sistema de aspiração aberto, usar uma sonda estéril de
uso único. (II)
• Se utilizado sistema de aspiração fechado, substituir a sonda se
apresentar mau funcionamento ou se encontrar visivelmente suja. (IB)
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• Se há necessidade de fazer reentrar a sonda de sucção nas vias
respiratórias inferiores, então usar apenas líquidos estéreis para
remoção de secreções da sonda. (IB)
• Antes de desinsuflar o cuff para remoção ou mobilização do tubo
traqueal, aspirar as secreções acima do cuff. (II)
Existem evidências que as secreções acima do cuff são uma fonte importante
para o desenvolvimento de PAV.
• Manter uma pressão adequado do cuff do tubo traqueal. (IB)
• Em grupos de risco pré-definidos utilizar aspiração continua das
secreções sub-glóticas. (NÃO RESOLVIDA)
6.4.2. Equipamento de aspiração
• Os tubos do aspirador devem ser mudados entre doentes. (IB)
• Entre utilizações em diferentes doentes os tubos e frascos dos
aspiradores devem ser descontaminados, de preferência mecanicamente e pelo calor. Manter secos entre as utilizações. (IB)
Os frascos dos aspiradores reutilizáveis devem ser despejados com os
cuidados habituais de um produto contaminado e portanto com a capacidade
de transmitir agentes infecciosos. Usar equipamento de protecção individual
(máscara, óculos, luvas, avental impermeável).
6.5. MEDIDAS PREVENTIVAS NA TRAQUEOSTOMIA
• Efectuar a traqueostomia em condições estéreis. (IB)
• Quando for mudada a cânula de traqueostomia, usar técnica asséptica
e substituir por uma cânula esterilizada. (IB)
• É contra-indicado utilizar antimicrobianos tópicos no orifício da
traqueostomia. (NÃO RESOLVIDA)
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