Abordagem coletiva Neste artigo, Dra Sheila trata dos hábitos de

HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA: UMA ABORDAGEM EM SAÚDE COLETIVA
Monografia apresentada ao Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, como requisito para obtenção
do título de Especialista em Saúde Coletiva.
Autora: Sheila Oliveira Correa Martins
Orientador(a): Prof(a) Vanessa Gallego Arias Pecorari
RESUMO
O hábito de sucção está presente no ser humano, desde a vida intra-uterina e, além
de satisfazer a necessidade nutritiva, também deve satisfazer as necessidades
psico-emocionais, que podem não ser alcançadas quando a amamentação materna
não é conduzida adequadamente, acarretando no aparecimento de hábitos de
sucção não-nutritiva. Pela revisão de literatura apresentada, a amamentação
materna é, sem dúvida, a melhor estratégia para que estes hábitos não se instalem,
porém se já estiverem presentes, a eliminação é possível de forma efetiva e
atraumática. Como consequência destes hábitos, podem surgir as oclusopatias,
consideradas como um problema de Saúde Pública, mas que através de atividades
educativas e preventivas constituem-se de uma importante alternativa para tratá-lo
coletivamente, sendo sua eficácia aumentada quando um programa de tratamento
clínico interceptativo ocorre em paralelo. Outras considerações foram colocadas em
relação aos tipos e tempo do hábito, aos tipos de oclusopatias e aos determinantes
que podem interferir ou não no aparecimento destas. Tanto os profissionais como os
pais têm papéis fundamentais na tarefa de promoção, proteção e recuperação em
relação às oclusopatias, de maneira que todos utilizem a mesma linguagem.
Palavras-chave: Amamentação. Oclusopatias. Sucção. Sucção não-nutritiva.
ABSTRACT
The habit of suction is present in the human being since intrauterine life and apart
from satisfying nutritional needs, it must satisfy the psycho–emotional needs, which
may not be achieved if the breast-feeding is not adequately done, leading to the
appearance of non-nutritional suction habits. On reviewing the literature presented,
breast-feeding is undoubtedly the best strategy to prevent such habits from turning
up; however if they already exist, it is possible to eliminate them in an untraumatic
and effective manner. As a consequence of such habits, malocclusion that is
considered as a Public Health problem may ensue, but through educative and
preventive activities they consist of an important alternative to treat it collectively,
being its increased effectiveness when a program of interceptive clinical treatment
occurs in parallel. Other considerations had been placed in relation to the types and
time of the habit, to the types of malocclusions and the determinative ones that can
intervene or not in the appearance of these. As much the professionals as the
parents play an essential role in the task of promotion, protection and recovery in
relation to the malocclusion in a way that everyone uses the same language.
Keywords: Breast-feeding. Malocclusions. Suction. Non-nutritional suction.
INTRODUÇÃO
O hábito é o resultado da repetição de um ato com determinado fim, tornando-se
com o tempo resistente a mudanças. A instalação do hábito ocorre por ser agradável
e trazer satisfação e prazer ao indivíduo. Inicialmente, há participação consciente do
indivíduo em realizar o ato, mas em função de sua repetição contínua, ocorre um
processo de automatização e aperfeiçoamento, tornando-se assim inconsciente. É
importante ressaltar que os fatores genéticos contribuem com cerca de 40% de sua
influência para a futura determinação da normalidade, harmonia e beleza facial. Os
restantes 60% do que vai acontecer à face de uma criança – em seu longo e
continuado processo de crescimento e desenvolvimento – dependerão da interação
da mesma com o meio ambiente, que inclui modo de vida, hábitos nocivos, doenças
respiratórias/alérgicas, textura alimentar, forma de amamentação, etc (Koeler,
Koeler, 2000).
O ser humano, desde a vida intra-uterina, instintivamente realiza a sucção dos
dedos, lábios e língua, de tal maneira que, no momento do nascimento, a função de
sucção encontra-se plenamente desenvolvida. A sucção, além de satisfazer a
necessidade nutritiva, proporciona a criança uma sensação de segurança, prazer e
satisfação (sucção não-nutritiva), fazendo com que muitas vezes ela recorra à
chupeta, dedo ou objetos quando atingiu a sensação de plenitude alimentar, mas
não supriu suas necessidades emocionais. No recém-nascido, os lábios entrando
em contato com o mamilo, a chupeta ou dedo, provocam movimentos de sucção. É
um reflexo de alimentação e dele depende a manutenção da vida. Em decorrência
deste evento, o sistema neuromuscular desenvolve mais precocemente a boca e
depois as extremidades (Carvalho, 1995).
A fase de sucção mal conduzida, leva à falência do correto desenvolvimento das
estruturas, que irão garantir a perfeita evolução das funções seguintes,
principalmente a respiração (Carvalho, 1995).
Embora, todos os tipos de alterações da oclusão dentária sejam de interesse
epidemiológico, à saúde pública interessa, principalmente, as alterações que
interferem nas funções mastigatórias e de fonação. Tais casos incluem um
componente estético que também é considerado no conjunto. Costuma-se falar em
má-oclusão incapacitante. O percentual aceito universalmente é de que cerca de 1%
das pessoas apresentam má-oclusão incapacitante. Nesses casos, mantida na
dentição permanente, o tratamento ortodôntico seria indispensável. Do ponto de
vista da saúde coletiva, pode-se atuar em todos os níveis de aplicação e de
prevenção.
Desta forma, deve-se tratar coletivamente o problema das oclusopatias, sendo de
responsabilidade tanto do Cirurgião-Dentista quanto dos serviços públicos, identificálas, tratá-las, bem como promover estratégias para a aplicação de atividades
educativas e preventivas.
PROPOSIÇÃO
Este trabalho teve como objetivo fazer uma abordagem sobre os hábitos de sucção
não-nutritiva, suas consequências (oclusopatias), esclarecendo as formas de
prevení-los e removê-los de maneira efetiva e atraumática.
Enfatizou estratégias de promoção de saúde, proteção e recuperação das
oclusopatias na Saúde Pública, com envolvimento multidisciplinar, destacando a
importância dos pais nas ações a serem adotadas.
REVISÃO DE LITERATURA
A cavidade bucal humana tem seu crescimento, desenvolvimento e função
intimamente ligados ao complexo muscular bucofacial. Durante o desenvolvimento
normal da oclusão, os dentes irrompem num ambiente dinâmico onde atuam os
músculos da mastigação, da língua e da face em geral, determinando um conjunto
de atividades funcionais. Neste ambiente é imprescindível que sempre haja
harmonia entre a atividade funcional e o crescimento das estruturas ósseas, e
principalmente até que os dentes encontrem seus antagonistas na arcada oposta,
entrando em oclusão. Quando tudo ocorre dentro dos padrões fisiológicos normais,
predominam os papéis de “estimular” e “formar”. Assim sendo, qualquer modificação
no mecanismo funcional poderá alterar o efeito de equilíbrio e formação, resultando
em desvios e deformações no complexo craniofacial (Oliveira, 1995).
Sucção fisiológica
No primeiro ano de vida, a boca é a região mais importante do corpo, e a sucção,
uma resposta natural própria da espécie; já nasce com o indivíduo (é um dos
primeiros padrões comportamentais exibidos pelo recém-nascido). A partir da 29ª
semana de vida intra-uterina, por meio de registros ultra-sonográficos já se pode
observar a sucção, embora ela só esteja perfeitamente madura na 32ª semana.
Também foram registradas imagens de fetos lambendo a placenta e o cordão
umbilical, chupando dedo e deglutindo o líquido amniótico (Ross, Fisher, King,
1957).
Gellin (1978) relatou que a partir do 5º mês de vida, quando a maioria dos bebês
começa a etapa de coordenação entre a boca, as mãos e os olhos, a boca torna-se
um meio de descobrir e investigar tudo o que aparece. Isto se deve ao fato de que a
boca, nos bebês, caracteriza-se por sua alta sensibilidade tátil, maior até que a da
polpa digital.
Na literatura, os autores são unânimes em afirmar que a amamentação é o ponto de
partida para um desenvolvimento harmonioso do sistema estomatognático e estético
da face. Ela é a base para se evitar problemas futuros (Praetzel, Saldanha, Pereira
et al., 2002; Zardetto, 2000; Zuanon, Oliveira, Giro et al., 1999).
Amamentação materna
O aleitamento materno é fundamental para a prevenção em saúde das crianças em
todo o mundo, pois auxilia na redução da mortalidade infantil, diminui a ocorrência
de processos alérgicos e gastrointestinais, favorecendo o adequado
desenvolvimento das estruturas da face (Nascimento, Issler, 2003).
Para Issler et al. (1994), a amamentação deveria ser uma atividade nata, ou seja,
todas as mulheres deveriam estar preparadas para amamentar; no entanto isso não
ocorre, sendo necessária a disponibilização de apoio psicossocial, suporte
emocional e orientação didática para que as mães consigam oferecer o leite materno
a seus filhos; portanto os programas de incentivo ao aleitamento materno são de
suma importância ao aumento de sua prevalência. Todavia a campanha de incentivo
ao aleitamento materno requer maior investimento na participação do pré-natal,
dentro das maternidades, dos Centros de Saúde e uma retomada mais incisiva nas
campanhas de conscientização (Figueiredo, Goulart, 1995), incluindo a equipe de
saúde bucal.
Arantes (1995), alegou que não se pode ignorar o lado negativo do amamentar e
nem colocá-lo como fator impeditivo, tem que ser lançado mão dele como
possibilidade de aproximação da mulher que amamenta, por meio de uma
abordagem empática, para que, desse modo, possa abrir discussão e reflexão sobre
a forma como a amamentação está se apresentando a ela. No momento em que
isso emergir, haverá mais recursos na abertura de possibilidades para que a
amamentação ocorra de modo real. Para isso é de fundamental importância a
existência de vínculo entre profissional e mulher e, nesse sentido, propõe-se um
trabalho individual com enfoque educativo. Ele apresentou um processo educativo
com o propósito de discutir a amamentação sob a ótica de quem amamentou e, por
meio dessas discussões, promover a reflexão sobre as dificuldades e ajudar a
encontrar maneiras de lidar com elas. Assim, concluiu o autor que a educação para
amamentação significaria habitar o espaço onde as mulheres, como seres humanos,
estão ocupando com os outros, a partir da compreensão de que são possuidoras de
horizonte de possibilidade.
Granzoto et al. (1992) realizaram uma avaliação sobre a importância do incentivo à
amamentação no período pré-natal feito por meio de palestras entre o oitavo e o
nono mês de gestação com 348 primíparas de parto normal, sendo que 174 mães
receberam incentivos pré-natal e as demais não, servindo estas como grupo de
controle. As mães receberam alta hospitalar antes de 48 horas após o parto sem
complicações, amamentando seus filhos exclusivamente ao seio. As visitas
domiciliares iniciaram-se na primeira semana pós-parto e continuaram mensalmente
até o sexto mês de vida do bebê. Encontraram uma diferença significativa
estatisticamente a favor da amamentação no grupo que recebeu incentivo pré-natal,
concluindo que estes são eficientes na prevenção da ocorrência do desmame
precoce.
A superioridade do leite humano como fonte de alimento e de proteção contra
doenças e do ato de amamentar como fonte de desenvolvimento afetivo levou
pesquisadores a recomendar a amamentação natural exclusiva por seis meses de
vida (Souza et al.,1991; Siqueira et al., 1994 e Rea, 1998). Sendo assim a
amamentação exclusiva até pelo menos o 6º mês, diminui a possibilidade de
utilização de bicos artificiais evitando o fenômeno de “confusão de bicos” que leva
ao desmame precoce.
Os motivos já conhecidos, em favor da amamentação são muitos, como: a
amamentação é prática; econômica; é a melhor opção como alimento, pois o leite da
mãe é próprio da espécie; estabelece e desenvolve a relação afetiva mãe e filho; dá
segurança emocional ao bebê; e muitos outros. A eles, podemos acrescentar que a
amamentação promove o correto desenvolvimento das estruturas do aparelho
estomatognático, através do equilíbrio das forças musculares de contenção interna e
externa (Carvalho, 1995).
Sucção não-nutritiva
Os efeitos do ato de amamentar sobre o sistema orofacial têm produzido muitos
estudos, relatando uma estreita relação entre tempo de lactância materna e hábitos
deletérios, finalizando com as oclusopatias (Guerra, Mujica, 1977; Joseph, 1982;
Junqueira, 1999; Martins, 1987; Melsen, 1987; Serra- Negra, 1997).
As crianças tentam suprir suas necessidades neurais por meio de hábitos orais que,
em muitos casos, levam a uma patogenicidade do sistema; portanto a importância
da prevenção dos hábitos deletérios consiste em evitar ocorrências de oclusopatias
(Queluz, Gimenes, 2000).
Pastor & Franco (1999) alertaram que a chupeta não deve ser ofertada como apoio
emocional, lazer e muito menos para substituir a atenção e carinho dos pais.
Segundo alguns autores, quando este hábito perdura por muito tempo, tem-se
observado, em muitos casos, que há falta de relacionamento materno-infantil
(Sarmento, 1985).
Commerford, em 1977, demonstrou que 92% das crianças que receberam
amamentação natural exclusiva nos primeiros seis meses de vida não apresentaram
hábitos bucais persistentes.
Na deficiência do aleitamento materno não ocorre o amadurecimento físico e
emocional da criança, promovendo então o aparecimento dos hábitos de sucção
persistentes. A sucção é um reflexo natural e essencial só no início da vida e tende a
desaparecer naturalmente por volta dos 4 anos de idade (Silva, 1986).
Moss & Yong (1960) demonstraram que os músculos são os modeladores dos
ossos. Se a função muscular não é plena e equilibrada, os ossos que têm origem e
inserção nestes músculos terão desenvolvimento de maneira insatisfatória. A função
desequilibrada conduzirá a uma arquitetura óssea também desequilibrada. Essa
afirmação vem de encontro às conclusões de várias pesquisas que mostram o
tempo de lactância materna influenciando nos hábitos e, por consequência, podendo
levar a alguma oclusopatia (Guerra, Mujica, 1977; Serra-Negra, 1997; Robles, 1999;
Baldrighi et al., 2001).
Quando o hábito persiste até por volta de 3 anos de idade, provoca menos
alterações na oclusão, de modo geral somente afetando a região anterior dos
maxilares e, depois de retirado o estímulo, os mesmos seguem seu crescimento
normal com equilíbrio oclusal. Quando o hábito persiste após essa idade,
normalmente produz deformações significativas na oclusão, tais como: mordida
aberta anterior, palato atrésico, hipodesenvolvimento mandibular e projeção do
maxilar superior (Richetts, 1962; Segóvia, 1977; Moyers, 1991; Langlade, 1993).
Os hábitos de sucção de chupeta, dedo, mamadeira e lábios geram grande polêmica
entre os especialistas em reabilitação oral. O hábito é, a princípio, um reflexo que,
com o tempo, se transforma em estímulos condicionados. Mudar ou eliminar esses
hábitos é uma tarefa difícil que depende da idade, tempo e causa dos mesmos e a
motivação do paciente (Gonçalves, 2001).
Em sua tese de mestrado, Zardetto (2000) mostrou que, há muito, bicos artificiais
são utilizados para acalmar as crianças que choravam. A chupeta, com bico de
borracha como conhecemos, foi patenteada pela primeira vez em 1845; no entanto,
há relatos históricos sobre bicos de 100 anos a.C. na Roma antiga, onde objetos de
argila encontrados junto às sepulturas de crianças tinham formato de mamilo
feminino. Mais tarde outros objetos em prata, marfim, etc. foram sendo usados.
Encontraram-se até mesmo bicos de outras espécies “recheados” de esponja.
Também precederam à chupeta, os chamados “trapos” de açúcar – retalhos de
panos amarrados com migalhas de pão e açúcar dentro. No começo do século XIX,
um inglês chamou a atenção para a falta de higiene e sugeriu que os alimentos
fossem frescos e o pano sempre lavado. Somente a partir de 1864 é que a literatura
começou a associar o uso destes artefatos com problemas de oclusão, diarréia,
hidrocefalia e até mesmo morte.
As chupetas são veículos de transmissão de enteroparasitos e coliformes fecais - em
49% das chupetas examinadas (Victora et al., 1993).
Larsson (1975) fez um estudo e verificou que crianças que apresentam o hábito de
sucção de chupeta estão mais predispostas a apresentar quadros de otite; isto pode
ocorrer por que ao sugar a chupeta, a criança engole mais vezes, e se ela estiver
com o nariz obstruído ou tampado, uma pressão negativa é criada na nasofaringe, o
que é muito determinante para estabelecimento da otite.
Devido ao padrão de respiração bucal que propiciam e à recidivantes infecções de
amígdalas palatinas, há o risco de otite média aguda (Niemela et al.,1995).
Koeler & Koeler (2000) alertaram para os casos de sucção de chupeta, nos quais
cerca de um terço das crianças colocam o disco plástico dentro da boca, o qual pode
ferir a gengiva marginal e o fino osso alveolar que suporta os dentes anteriores.
Zardetto (2000) concluiu em seu estudo que tanto as chupetas convencionais quanto
as ortodônticas podem causar alterações nos arcos dentais e na musculatura facial
das crianças. Foram avaliadas características dos arcos dentais e de algumas
estruturas faciais (lábios, bochechas, língua e palato duro) de 61 crianças, de 3 a 5
anos de idade, que apresentavam ou não o hábito de sucção da chupeta. Os
resultados mostraram que 88% das 27 crianças que nunca usaram chupetas tinham
uma relação favorável e normal dos arcos dentais e não apresentavam desvios
miofaciais. E as crianças que utilizavam chupetas ortodônticas ou convencionais,
36% tinham os dentes da frente sobressalentes, e 50% apresentavam mordida
aberta anterior. O erro está em pensar que as chupetas ortodônticas não fazem mal
nenhum.
Paunio, em 1993, estudou, em 1018 crianças de 3 anos de idade, na cidade de
Turku, na Finlândia, a associação de hábito de sucção de chupeta e dedo com o
aleitamento materno. Observou–se que, à medida que o tempo de aleitamento
diminuía, aumentava o risco de a criança utilizar a chupeta até a idade de 3 anos,
comparativamente às crianças que receberam aleitamento natural por 6 meses. Não
foi possível estabelecer uma associação com o hábito de chupar dedo, devido ao
pequeno número de crianças com esse hábito.
Serra-Negra, em 1997, em trabalho realizado com 37 crianças de 3 a 5 anos,
mostrou que aquelas com menos tempo de aleitamento materno desenvolveram
maior frequência de hábitos bucais deletérios, com risco sete vezes superior às
aleitadas no seio por período mínimo de seis meses; crianças com uso de
mamadeira por mais de um ano apresentaram maior risco (10 vezes) de hábitos
bucais viciosos do que aquelas que nunca utilizaram essa forma de aleitamento; e
concluiu que hábitos bucais deletérios estão fortemente associados às maloclusões.
Robles, em 1999, encontrou hábitos de sucção persistente (após os dois anos de
idade) em 60% das crianças que não recebiam aleitamento materno e 71,74% entre
as que foram amamentadas até 3 meses de idade. No entanto 55,55% das crianças
que receberam amamentação além dos 9 meses de idade não apresentavam
hábitos de sucção e, de todas as que tinham hábitos persistentes de sucção, 94,4%
apresentavam oclusopatias.
As crianças alimentadas no peito executam um intenso trabalho muscular ao sugar o
seio materno, ficando a musculatura peribucal fatigada, o que faz com que a criança
durma e não necessite da sucção da chupeta, dedo ou objetos (Moresca, Peres,
1992).
Oclusopatias
Christensen & Fields (1996) e Cunha et al. (1998) disseram que as alterações na
dentição e na oclusão, provocadas pelo uso de chupeta ou por sucção digital, são,
em geral, semelhantes. Mas a sucção do dedo, por ser este intracorpóreo, ter
calor, odor e consistência muito aproximados aos do mamilo materno, e por
estar sempre presente, torna mais difícil o controle e a remoção do hábito,
persistindo
após
os
três
anos
de
vida,
na maioria dos casos.
Comparativamente, menos de um terço das crianças que usam chupeta a
requerem além dos três anos de vida.
A ocorrência, o tipo e a gravidade da má-oclusão, provocada pelo hábito de sucção
de chupeta, dependem dos fatores relacionados com o próprio hábito (Tríade de
Graber), da resistência alveolar e do padrão dentofacial inerente à criança (Graber,
1966; Silva, 1986).
A Tríade de Graber é composta pela intensidade, que é a quantidade de força
aplicada durante a sucção; pela frequência, ou seja, o número de ocorrências do
hábito durante o dia; e pela duração, que se define como a quantidade de tempo que
é dedicado ao hábito; este último é o fator mais crítico na movimentação dental
produzida por um hábito de sucção (Christensen, Fields, 1996; Lino, 1982).
Os problemas bucais mais frequentes, decorrentes dos hábitos de sucção nãonutritiva prolongados, são: mordida aberta anterior, normalmente com contorno
circular; constricção da maxila e consequente mordida cruzada posterior;
movimentação vestibular dos incisivos superiores e lingual dos inferiores;
desenvolvimento de interposição lingual e alteração no padrão de deglutição e na
articulação das palavras (Christensen, Fields, 1996; Cunha et al., 1998).
Klein (1971), Zadik et al. (1977), Silva (1986), Estripeaut et al. (1989) e Cunha et al.
(1998) afirmaram que, se a criança abandonar o hábito de sucção durante a primeira
dentição, entre os três e os quatro anos de idade, existe a possibilidade de a
mordida aberta anterior se auto-corrigir, embora essa correção espontânea possa
ser prejudicada por outros hábitos deletérios, como interposição lingual e respiração
bucal. Essa tendência de auto-correção diminui abruptamente quando o abandono
do hábito ocorre na dentadura mista e, principalmente, na permanente.
É importante destacar que os efeitos do hábito de sucção só se fazem sentir
naqueles indivíduos cujo padrão esquelético facial predispõe à desvios mais
drásticos. Da mesma forma, os padrões faciais corretos, definidos por forças
inerentes ao crescimento, muitas vezes não são atingidos e, quando acontecem
desvios, a simples remoção do hábito é o suficiente para a normalização do
crescimento (Baer, 1987; Lino, 1982).
As mordidas abertas anteriores geralmente estão presentes desde o início do
desenvolvimento da dentição. Elas são mais frequentemente vistas na dentição
decídua. Quando a mordida aberta é causada exclusivamente por sucção do
polegar ou dedo, em geral corrige espontaneamente quando o hábito anormal é
eliminado. A protrusão e a posição assimétrica dos incisivos superiores geralmente
também desaparecem naturalmente. Estas correções usualmente ocorrem de modo
espontâneo se o hábito anormal é interrompido antes da transição dos incisivos.
(Van Hillegondsberg, 1959).
Remoção do hábito de sucção não-nutritiva
É impossível estabelecer uma idade para o início do tratamento de um hábito bucal
indesejável. O momento oportuno varia de indivíduo para indivíduo, de acordo com o
desenvolvimento da criança e a gravidade do hábito, sendo que cada criança deve
ser examinada à luz de sua personalidade e de seu ambiente psicoafetivo
(Langrade, 1995; Toledo, Bezerra, 1996).
A remoção da chupeta deve ser gradativa, uma vez que o hábito de sucção está
relacionado a fatores emocionais; há relatos de interrupção abrupta do uso da
chupeta que levou ao desenvolvimento de hábitos ainda mais deletérios (Pastor,
Franco, 1999).
Por um consenso alcançado e disseminado entre os profissionais de saúde, a
interrupção do hábito de sucção da chupeta é desejável o mais cedo possível,
pois a flexibilidade óssea guarda uma relação inversa com a idade (Silva,
1986).
Walter et al. (1996) sugeriu o uso de medidas não-traumáticas para remoção desse
hábito, como por exemplo, sugestão noturna, que consiste na utilização da fala
durante o sono profundo, com o objetivo de atingir o subconsciente, devendo ser
utilizada frase curta e objetiva, evitando-se a palavra “não”; outro componente
importante é não mencionar nada relativo ao uso da chupeta durante o dia.
Black et al. (1990), Lino (1994) e Cunha et al. (1998) sugeriram o método da
conscientização da criança e dos pais, que consiste no esclarecimento sobre as
possíveis alterações clínicas que o hábito de sucção poderá determinar no paciente,
através de visualização no espelho, fotografias, gravuras e livros e slides, associado
ao reforço positivo, que pode ser qualquer elemento que fortaleça o comportamento
adequado, tais como elogios, sorrisos, abraços e prêmios. As ameaças e medidas
punitivas, em geral, são infrutíferas como tentativa de motivar a criança a deixar este
hábito. Deve-se evitar colocar pimenta, pois isso não traz benefício algum.
Areal et al. (2005) apresentaram uma técnica para remoção de hábitos de sucção
não-nutritiva, em crianças alfabetizadas ou não, sendo em três etapas: conversa
com os pais ou responsáveis; a apresentação do problema à criança e o
desenvolvimento das atividades lúdicas. Lembrou que, é fundamental que a criança
e a família estejam motivadas a abandonar o hábito, motivação que é mantida pelo
diálogo e carinho proporcionados pelos momentos em família. O hábito é sempre
prazeroso e sua substituição por esses momentos facilita seu abandono.
Entretanto, frente às dificuldades familiares algumas crianças podem necessitar de
acompanhamento psicológico especializado. Foram concluídos dez casos, sete
com completa remoção do hábito em aproximadamente quatorze dias e três
que necessitaram de quatro meses. Todos permaneceram sob
monitoramento
e
sem
a
retomada
do
hábito.
Saúde Pública e oclusopatias
Saúde Pública é o diagnóstico científico dos problemas de saúde de uma
comunidade e a aplicação de medidas individuais e coletivas para controlar esses
problemas, evitando a sua progressão ou reduzindo sua ocorrência para níveis
suportáveis do ponto de vista econômico e aceitáveis do ponto de vista social. O
conceito de Saúde Pública transcende a saúde no plano individual e não deve ser
confundida com aquela realizada apenas pelo Estado. A implementação de medidas
coletivas que favoreçam a saúde de seus usuários, por estas e outras razões,
denomina esta área do conhecimento de Saúde Coletiva (Frazão, 1999).
O conjunto de ações que conformam um sistema de prevenção, quando bem
planejado e executado, pode reduzir cárie dentária, doença periodontal, oclusopatias
e câncer, levando a um movimento em direção à saúde coletiva, com conquistas de
cidadania, resultando em maior acesso às ações de Serviços de Saúde (Frazão,
Narvai, 1996).
No Brasil, pode-se considerar que as oclusopatias ocupam a 3ª posição na
hierarquia dos problemas de saúde bucal. Sua etiologia justifica-se pela interação de
variáveis genéticas e ambientais incluindo estímulos nocivos que atuam
principalmente durante a formação e desenvolvimento do complexo orofacial
(Penteado, Almeida, Leite, 1995).
A prevalência de problemas oclusais moderados ou severos foi de 14,5% no Brasil,
variando de um mínimo 5,6% na Região Norte a um máximo de 19,4% na Região
Sul, na idade de 5 anos. A prevalência da condição oclusal muito severa ou
incapacitante foi de cerca de 21% nas crianças de 12 anos e cerca de 19% em
adolescentes de 15 a 19 anos (Brasil, 2004).
O nível de prevenção nobre em ortodontia é basicamente educacional; é o nível
mais econômico e social de todos, não há a presença de oclusopatias, apenas
alteração funcional do sistema estomatognático, atuando na amamentação,
respiração, mastigação, dieta, higiene, dependendo fundamentalmente de fatores
educacionais a serem divulgados à comunidade. Já o nível inferior primário não
utiliza aparatologias para a atuação onde já existe a oclusopatia, atuando-se no
restabelecimento do equilíbrio da mastigação com desgaste seletivo, orientação
mastigatória e na dimensão vertical (Simões, 2003).
DISCUSSÃO
A sucção é um reflexo natural e essencial só no início da vida, e tende a
desaparecer naturalmente por volta dos 4 anos de idade (Silva, 1986). As crianças
tentam suprir suas necessidades neurais por meio de hábitos orais que, em muitos
casos, levam a uma patogenicidade do sistema; logo, a importância da prevenção
dos hábitos deletérios consiste em evitar ocorrências de oclusopatias. Na deficiência
do aleitamento materno não ocorre o amadurecimento físico e emocional da criança,
promovendo, então, o aparecimento dos hábitos de sucção persistentes (Queluz,
Gimenes, 2000). Os efeitos do ato de amamentar sobre o sistema orofacial têm
produzido inúmeros estudos, relatando uma estreita relação entre tempo de
lactância materna e hábitos deletérios, finalizando com as oclusopatias (Guerra,
Mujica, 1977; Joseph, 1982; Martins, 1987; Melsen, 1987; Serra-Negra, 1997;
Junqueira, 1999).
Após o nascimento e na primeira hora depois do parto, há um grande impulso neural
de sucção. Não podemos, por exemplo, deixar que a rotina hospitalar interfira ou
impossibilite a plenitude de satisfação desse impulso, pois esse é o momento que
pode assegurar o sucesso da amamentação. A sucção é a primeira fase da
mastigação, antes da evolução neurológica. Os músculos utilizados para esta função
respondem aos estímulos e, na fase seguinte, estarão prontos para a mastigação. A
sucção mantém a tonicidade e a postura musculares e, tanto na sucção, como na
mastigação, temos a ação do mesmo conjunto de músculos (Carvalho, 1995).
É importante destacar alguns aspectos quanto à sucção: ela pode estar presente
desde os 4 meses de vida I.U., até os 4 anos de idade o hábito de sucção faz parte
do desenvolvimento normal da criança, as alterações oclusais ocorridas até essa
idade, geralmente, recidivam com a interrupção do hábito e, após os 4 anos de
idade podem ocorrer alterações morfológicas permanentes.
A orientação deve começar ainda na gestação, quando os pais, em especial a mãe,
estão bem receptivos. A amamentação natural deve ser reforçada, pois irá satisfazer
as duas “fomes” de sucção: a nutritiva e a muscular, além de promover o vedamento
labial que será fundamental na prevenção da respiração bucal.
Na ordenha, a língua comporta-se da seguinte maneira: coloca-se entre os rodetes
gengivais, apanha o mamilo com a ponta voltada para cima e o coloca na papila
incisiva. A mandíbula faz um movimento de retrusão, quando comprime as células
lactíforas. Então a língua faz ligeira dobra nos bordos, como uma concha, para
conter o leite. A musculatura central da língua começa então um movimento
ondulatório, para levar o leite do palato mole até excitar a deglutição (Carvalho,
1995).
No contexto da Saúde Coletiva, a amamentação natural exerce um papel
socioeconômico fundamental, pois não resulta em ônus financeiro para a família,
sendo um excepcional alimento sob a visão nutritiva, além dos benefícios
imunológicos, emocionais e fonoaudiológicos exercidos pela mesma (Serra-Negra,
1997).
Em relação ao hábito de sucção digital, frequentemente, a superfície ventral do
polegar toca o palato e se apóia sobre os incisivos inferiores, atuando como
alavanca. Algumas vezes, podemos observar a língua entre o polegar e os incisivos
inferiores. A pressão exercida pelo dedo sobre os dentes, os lábios e o palato têm
potencial para alterar a direção e interferir no crescimento craniano.
As chupetas anatômicas - mais adaptáveis ao formato da boca - não são tão
inofensivas como muitos pais pensam. O mesmo percentual de crianças que usaram
o produto convencional e anatômico - 50% do total de ambos - tiveram alteração no
espaço entre os dentes de cima e o de baixo. A alteração acabou causando
dificuldades de fala e mastigação (Zardetto, 2000).
“É preciso que nós, profissionais que trabalhamos com as funções do aparelho
estomatognático experimentemos sugar qualquer líquido numa mamadeira para
perceber a diferença de trabalho de sucção e na ordenha” (Carvalho, 1995).
As maloclusões advêem da falta de espaço que, por sua vez, é gerada pela falta de
função em decorrência da ausência de estímulo neural, não adquirido através da
amamentação (Zardetto, 2000; Zuanon, Oliveira, Giro et al., 1999).
Graber (1966), disse que as oclusopatias - desvios morfo-funcionais do aparelho
mastigatório-, podem ser causadas por fatores gerais ou extrínsicos ou fatores locais
ou intrínsicos e, neste caso os hábitos de sucção não-nutritiva, estão classificados
como fatores gerais de oclusopatias. Dentre os determinantes da oclusopatia,
devemos tomar por base a Tríade de Graber que relaciona frequência, duração e
intensidade do hábito.
As alterações morfológicas que podem ocorrer em
decorrência da sucção são: mordida aberta anterior dento-alveolar circular,
inclinação vestibular acentuada dos incisivos superiores, ausência de selamento
labial passivo, diastemas entre os incisivos e atresia maxilar.
São observados, também: maior incidência de traumas nos incisivos superiores por
causa da hipotonicidade do lábio superior e à falta de proteção devido a sua
inclinação, mordida cruzada posterior, aumento da sobremordida, redução na largura
da arcada dentária superior em função da alta atividade muscular na região de
molares durante a sucção, desenvolvimento de interposição lingual e alteração no
padrão de deglutição e alteração na articulação das palavras.
Outros parâmetros devem ser levados em consideração quanto a presença e o grau
de severidade dos efeitos nocivos dos hábitos de sucção não nutritiva: posição da
chupeta ou do dedo na boca; idade do término do hábito; padrão de crescimento da
criança; grau de tonicidade da musculatura bucofacial. Em decorrência da sucção
não nutritiva, o paciente poderá ter interposição labial e deglutição atípica, sendo
esta última primária ou visceral e, secundária ou adaptativa.
Além dos problemas relacionados com a cavidade bucal, o hábito de sucção do
dedo pode ocasionar desde problemas de pele até deformidades na posição e
função dos dedos, deformidades estas nem sempre reversíveis sem intervenção
cirúrgica.
Décadas se passaram após a desvalorização do aleitamento natural e os prejuízos
pela falta da sua prática foram sendo percebidos e estudados também sobre o
sistema estomatognático. Atualmente, a população apresenta alta frequência de
oclusopatias, para cuja ocorrência muitos autores destacam a grande influência do
tempo do aleitamento natural na etiologia e prevenção de oclusopatias (Simões,
2003).
Após os seis meses de vida, paralelamente à amamentação natural, a introdução
novos alimentos é um momento de especial atenção para que o hábito de sucção
não-nutritiva se instale. Nessa fase a necessidade fisiológica de sucção vai aos
poucos dando lugar a sorver (alimentos pastosos) e por fim de mastigar (alimentos
mais sólidos). Por isso, não se deve liquefazer a sopa do bebê e nem colocar
“mingaus” na mamadeira – utiliza-se a colher. Também nessa fase, o bebê já está
apto a utilizar copos de transição ou, mais próximo de fazer um ano, os copos com
canudos.
Caso o hábito já esteja instalado, algumas medidas devam se aplicadas: não deixar
o objeto (mamadeira, chupeta) à mão; a chupeta não deve ser presa com
correntinhas, presilhas ou fraldas (muitas vezes, usadas como “cheirinhos”); quando
o bebê estiver com a chupeta pendurada na boca, sem sugar, distraí-lo, pois
provavelmente ele irá soltá-la; jamais utilizar a chupeta como “rolha” para que o bebê
pare de chorar, pois o choro é um canal de comunicação enquanto ela não sabe
falar.
Para Black et al. (1990), a primeira medida a ser tomada é a de solicitar ao paciente
que observe e tome conhecimento da presença do hábito e a eliminação é feita de
maneira consciente.
Alguns recursos lúdicos podem e devem ser adotados como auxiliares no abandono
do hábito. O profissional pode desenhar bonecos nos dedos das crianças, os quais
se tornam, assim, personagens. Quando a criança tem entre oito ou nove anos, ela
mesma pode diariamente desenhar o boneco. Pela manhã ou quando o boneco se
apagar, os responsáveis podem lembrá-la de desenhá-lo. Esses personagens serão
controlados e dominados pelas crianças. Compete ao profissional, porém, despertar
sua imaginação e fazer com que não levem mais seus dedos à boca. Pode-se dizer
que a boca é um lugar escuro, úmido e que o “dedo (fulano)” não gosta de morar lá,
que prefere um lugar mais confortável, por exemplo, o travesseiro. O mesmo pode
ser feito com a chupeta, confeccionando uma “caminha” de papel para que a
chupeta possa “dormir” em um local mais apropriado, que não seja a boca. As
histórias devem ser conduzidas de acordo com as fantasias de cada criança, citar
seus personagens favoritos, brincar com sua imaginação (Areal et al, 2005).
Se a criança utilizar a chupeta para adormecer, os pais devem retirá-la assim que
pegar no sono evitando que fique com a mesma a noite inteira. Este é um aspecto
muito importante, pois nesta época se estabelece a conexão neurológica
responsável pelo fechamento dos lábios e a presença do bico artificial por longos
períodos dificulta esta conexão. Outro fator, é que a criança que está acostumada a
permanecer com a chupeta a noite toda, acorda e chora assim que a “perde” no
berço.
Tanto o profissional como os pais têm papéis fundamentais nesta tarefa: o
profissional deve atuar na motivação da criança por meio de slides, modelos ou fotos
de dentes bonitos e feios, explicando como ocorreu cada uma destas situações.
Deve-se falar sempre numa linguagem positiva e acessível à criança, de forma que
ela compreenda o que lhe está sendo pedido.
Não menos importante é a função dos pais, que em casa, devem reforçar tudo que
for dito pelo profissional no consultório, de maneira que todos utilizem a mesma
linguagem. Deve-se estabelecer metas e cada vez que a criança conseguir alcançála, deve ser recompensada. Situações nas quais a criança é ridicularizada devem
ser evitadas. Na opinião da maioria dos profissionais, o método mais aconselhável é
a motivação sem chantagens. Quando a decisão parte da criança, raramente haverá
recaída. Deve-se respeitar o ritmo da criança, tomando cuidado com o excesso de
atividades que pode gerar estresse. Reservar alguns momentos do dia para ficar
exclusivamente com a criança. Uma criança feliz e bem assistida terá muito menos
chance de desenvolver hábitos bucais nocivos.
A amamentação natural é o nível de prevenção de oclusopatias mais econômico e
social de todos, dependendo fundamentalmente de fatores educacionais a serem
trabalhados na comunidade para que não aconteça o desmame precoce (Simões,
2003).
No contexto da Saúde Coletiva, a amamentação natural exerce um fundamental
papel sócio-econômico, pois não resulta em ônus financeiro para a família, sendo
um excepcional alimento sob a visão nutritiva, além dos benefícios imunológicos,
emocionais, fonoaudiológicos e de desenvolvimento da face, exercidos pela
amamentação (Serra-Negra, 1997; Nascimento, Issler, 2003; Simões, 2003).
Utilizando-se o índice da Organização Mundial da Saúde (1987), foi observada uma
frequência na amostra, como se segue: oclusopatias leves 58,6% e oclusopatias
moderada/severa 37,1% (total de 95,7%).
Frazão (1999) observou que, aos 5 anos de idade, 22,9% das crianças
apresentavam oclusopatia leve, 26,1% oclusopatia moderada/severa, totalizando
64,5% de oclusopatia e 35,5% de oclusão normal.
O projeto SB Brasil 2003 (2004) obteve oclusopatias leves em 22%, oclusopatias
moderada/severa em 14,5%, totalizando 36,5 de oclusopatia e 63,5% de oclusão
normal. Observa-se que, quando se somam as frequências de oclusão normal e
oclusopatias leves nos diversos levantamentos, os resultados se aproximam.
Provavelmente, o índice utilizado para dentição mista e permanente não é um índice
específico para o estágio de desenvolvimento da dentição decídua seja a causa das
diferenças de resultados.
Sugere-se que, em serviços públicos, especialmente em serviços de atenção
primária e secundária, onde se insere boa parte das atividades ortodônticas, a
equipe de saúde bucal trabalhe a questão do aleitamento materno, inserindo-se na
realidade do cotidiano dessas mães, promovendo reflexão e buscando, ainda na
fase de aleitamento, acompanhamento para encontrar maneiras de lidar com
possíveis soluções para que não aconteça o desmame precoce, trabalhando, assim,
a promoção de saúde do bebê. O tema “educar para a amamentação” deveria ser
considerado também dentro da área de atenção básica dos serviços de Saúde
Pública (Granzoto et al., 1992; Issler et al., 1994; Arantes, 1995), também em
decorrência das implicações na etiologia e prevenção de oclusopatias, atuando
dessa forma em nível nobre de prevenção em programas de prevenção ortodôntica
(Simões, 2003).
Dentre as estratégias de promoção, proteção e recuperação a serem adotadas, em
relação às oclusopatias, temos: 1-promoção da amamentação (orientação às
gestantes no pré e pós-natal e valorização da Norma Brasileira para
Comercialização de Alimentos para Lactentes, crianças de primeira infância, bicos,
chupetas e mamadeiras – NBCAL) (Senac, 2007); 2-remoção de hábitos deletérios
(chupeta, mamadeira e dedo); 3-estímulo à ingestão de alimentos fibrosos
(introdução de alimentos como maçã e cenoura crua, na dieta das crianças, nas
EMEIs); 4-valorização da respiração nasal (higienização nasal supervisionada e
acompanhamento fonoaudiológico) e 5-prevenção da cárie (atividades educativas
em associação às atividades terapêuticas de higienização bucal e fluorterapia por
grupo de risco). Os casos de oclusopatias (mordida aberta anterior, mordida cruzada
anterior e posterior e perda precoce de molares decíduos) identificados deverão ser
encaminhados a um profissional habilitado, seja de Instituição pública ou particular.
CONCLUSÃO
A sucção é um processo que se desenvolve antes mesmo do nascimento, durante a
gestação. Deste reflexo depende a alimentação do bebê. Contudo, além da questão
nutricional, a sucção também deve satisfazer as necessidades psico-emocionais,
que podem não ser alcançadas quando a amamentação materna não é conduzida
adequadamente, acarretando no aparecimento de hábitos de sucção não-nutritiva.
O ponto fundamental do hábito é a sua prevenção, que por sua vez está baseada na
educação; quanto antes for iniciada, melhores serão seus resultados. O uso de
mamadeiras ou chupetas causa a “confusão de bicos”, podendo levar o bebê ao
desmame precoce e, diferentemente do que algumas pessoas concluem, o uso da
chupeta, tanto convencional como anatômica, favorece o desenvolvimento de
oclusopatias.
Existem várias formas para tentar eliminar o uso de objetos que causam o hábito de
sucção-nutritiva, sendo mais efetivos os não-traumáticos. Atividades educativas e
preventivas constituem-se de uma importante alternativa para tratar coletivamente o
problema das oclusopatias, sua eficácia é aumentada quando um programa de
tratamento clínico interceptativo ocorre em paralelo.
Em relação à Saúde Pública, as oclusopatias devem ser objeto de preocupação dos
especialistas, planejando e executando levantamentos epidemiológicos a fim de
observar o comportamento do problema na população, e avaliando as medidas de
prevenção e controle adotadas em programas de odontologia em saúde coletiva.
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