Mordida Aberta Anterior - CORA - Centro Odontológico Rodrigues

Artigo Inédito
Relatos clínicos e de técnicas, investigações científicas e
revisões literárias
Mordida Aberta Anterior Considerações e Apresentação
de um Caso Clínico
A mordida aberta anterior pode ser definida como a presença de um trespasse vertical negativo existente entre as bordas incisais
dos dentes anteriores superiores e inferiores. Consiste em uma discrepância no sentido vertical, o que a torna mais difícil de ser
corrigida e seus resultados finais mostram-se menos estáveis. A mordida aberta anterior apresenta um prognóstico que varia de
bom a deficiente, dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada. Sendo a mordida aberta anterior uma má oclusão
freqüente na população infantil e, frente aos aspectos mencionados, os objetivos deste artigo consistem em revisar alguns conceitos a respeito de sua etiologia e dos tipos de tratamento mais usualmente empregados em sua correção, seguindo-se com a
apresentação de um caso clínico.
UNITERMOS: ortodontia; má oclusão; mordida aberta anterior; grade palatina.
Anterior Open Bite - Considerations and a case report
The anterior open bite could be defined as a negative overbite between the incisal edges of the maxillary and mandibular anterior
teeth. It is considered as a vertical malocclusion, which means that it is more difficult to be treated successfully and its long-term
clinical outcomes may be not so stable. The purpose of this paper is to review some of the anterior open bite characteristics, such
as its severity, etiology and the types of treatment indicated for each individual case, as well as to present a case report.
UNITERMS: Orthodontics; malocclusion; anterior open bite; palatal crib.
Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida A
Suzi Cristina Barbosa Nakamura Santos B
Eduardo César Almada Santos C
Celina Martins Bajo Insabralde D
Marcio R. AlmeidaE
A
Renato R. de Almeida
PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP; P ROFESSOR RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS-F.O.L. E COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA F.O.L.-UNIMEP.
B
ALUNA DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO, EM NÍVEL DE MESTRADO, EM ORTODONTIA, DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP.
C
PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INFANTIL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA-UNESP.
D
ESPECIALISTA EM ORTODONTIA E PROFESSORA DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ORTODONTIA DE LINS-F.O.L.-UNESP.
E
MESTRE EM ORTODONTIA PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO E PROFESSOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA, AO NÍVEL DE GRADUAÇÃO E
ESPECIALIZAÇÃO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS - (UNIMEP).
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1 - INTRODUÇÃO
A mordida aberta anterior (M.A.A.)
pode ser definida como a presença de
uma dimensão vertical negativa entre as
bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores8.
A grande preocupação atual em
identifi-car-se as características de uma
má oclusão nos sentidos transversal e
vertical, além do usual sentido ânteroposterior, deve-se ao fato de que as discrepâncias verticais, principalmente, apresentam uma maior dificuldade de correção e seus resultados finais mostram-se
menos estáveis 1,5,7.
A mordida aberta anterior, uma discrepância de natureza vertical, apresenta
um prognóstico que varia de bom a deficiente, dependendo de sua gravidade e
da etiologia a ela associada1.
Sendo a mordida aberta anterior uma
má oclusão freqüente na população infantil e, frente aos aspectos mencionados,
os objetivos deste artigo consistem em
revisar alguns conceitos a respeito de sua
etiologia e dos tipos de tratamento mais
usualmente empregados em sua correção, seguindo-se com a apresentação de
um caso clínico.
2 - REVISÃO DE LITERATURA
A mordida aberta anterior pode ser
resultante de causas diversas, como:
irrupção incompleta dos dentes anteriores,
alterações nos tecidos linfóides da região
da orofaringe, que levam à dificuldades
respiratórias e ao mau posicionamento da
língua, persistência de um padrão de
deglutição infantil e presença de hábitos
bucais deletérios renitentes. Ou seja, ela se
desenvolve como o resultado da interação
de fatores etiológicos diversos 8.
A freqüência dessa má oclusão alcança, aproximadamente, 16% da população
melanoderma e 4 % da população
leucoderma americana, segundo dados
apresentados por NGAN; FIELDS 8. Entretanto, um estudo a respeito da incidência
das más oclusões em jovens brasileiros
realizado por SILVA FILHO et al 16, em 1989,
mostrou que, em 2.416 escolares da região
de Bauru, São Paulo, que encontravam-se
no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11
anos de idade, esse percentual alcançou
18,5% do total das más oclusões
encontradas nessa fase. A porcentagem
desse tipo de má oclusão tende a decrescer
na fase da adolescência 1,8.
As más oclusões verticais desenvolvem-se como o resultado da interação de
fatores etiológicos diversos, relacionados
a presença de hábitos bucais, principalmente a sucção digital e de chupeta,
pressionamento lingual atípico, respiração bucal e interposição labial entre os
incisivos 1,8,10,12,13,17. Contudo, um padrão
de crescimento desfavorável, com predomínio vertical, também pode levar à
instalação desse quadro, ou mesmo
favorecê-la.
3 - ETIOLOGIA
Apesar do osso ser o tecido mais duro
do corpo humano, é também um tecido
plástico, que reage a todo tipo de pressão sobre ele exercida, principalmente
da musculatura que o circunda4,6,9. A forma e a integridade dos arcos dentários,
bem como a relação dos dentes entre si,
encontram-se na dependência de fatores
como a relação de contato entre os dentes contíguos, o mecanismo de
reabsorção/aposição do osso de suporte e também a atividade muscular. Quando existe um padrão morfogenético normal, a língua, os lábios e as bochechas
funcionam como mantenedores da
homeostasia local.
A língua consiste em um potente conjunto de músculos. Sua atividade muscular inicia-se precocemente, já na vida
intra-uterina, quando o feto começa a
deglutir o líquido amniótico. Não obstante
a força exercida por essa estrutura sobre
os dentes seja bastante intensa, ela é equilibrada pela ação de um “cinturão muscular” que envolve os arcos dentários
externamente, denominado de “Mecanismo do Bucinador”. Esse contorno muscular é formado, inicialmente, pelas fibras superiores e inferiores do músculo
orbicular dos lábios, que se unem lateralmente às fibras do músculo bucinador.
Este, por sua vez, contorna a cavidade
bucal até inserir-se na rafe ptérigo-mandibular, logo após a extremidade posterior dos arcos dentários. Neste ponto, o
músculo bucinador une-se ao músculo
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constrictor superior da faringe, que termina por fechar o envoltório muscular
na altura do tubérculo faríngeo do osso
occipital (Fig. 1). Numa situação de normalidade, estas forças opostas se neutralizam, de tal forma que os dentes e as estruturas circunjacentes mantêm-se em
equilíbrio (Fig. 2). Porém, qualquer interferência na sua homeostasia, no período de crescimento ativo das estruturas
da face, pode alterar a morfologia e a função do sistema estomatognático, quebrando o equilíbrio dentário e prejudicando o desenvolvimento oclusal e esquelético normal 4,9,10,11,15. Assim, como
fatores desencadeantes encontram-se os
hábitos de sucção de dedos ou chupeta,
os desvios funcionais da língua e dos lábios e a respiração bucal, considerados
todos como maus hábitos bucais.
3.1 - Hábitos Bucais
3.1.1 - Hábitos de Sucção
A sucção é um dos mecanismos de
troca com o mundo exterior mais importantes no recém-nascido. É durante a sucção desenvolvida na amamentação que a
criança obtém não só o alimento que
necessita para satisfazer sua demanda fisiológica, como também as sensações de
segurança, aconchego e de aceitação,
necessárias para o seu bem-estar e para
o seu desenvolvimento emocional adequado. Os lábios constituem-se em um
aguçado órgão sensitivo nesta fase, que
transmitem as percepções exteriores
diretamente para o cérebro4.
Por outro lado, quando a criança é
nutrida com a mamadeira, sua demanda
fisiológica é satisfeita, mas a necessidade
natural que possui de sugar não é suprida nos poucos minutos que permanece
no colo da mãe. Assim, pode iniciar-se
um processo de sucção compensatório
dos dedos da mão ou de chupetas, executados nos intervalos entre as refeições
e no momento de dormir 3,4,10,17.
O hábito de sucção dos dedos ou da
chupeta até os 3 anos de idade consiste,
portanto, em um mecanismo de suprimento emocional da criança e que não
deve, preferencialmente, sofrer interferências. Esta conduta justifica-se pelo fato
de que as alterações oclusais
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m. bucinador
m. constrictor superior da faringe
tubérculo faríngeo
m. orbicular dos lábios
rafe ptérigo-mandibular
Figura 1 - Músculos componentes do Mecanismo do Bucinador Fonte: GRABER, T.M.
força do
lábio
força da
língua
língua
bucinador
Figura 2 - Equilíbrio de forças entre a língua, os lábios e as bochechas sobre os dentes e as estruturas ósseas. Fonte: GRABER, T.M.
causadas pela sucção nesta fase restringemse ao segmento anterior dos arcos dentários
e podem ser revertidas espontaneamente
com a interrupção do hábito, de tal forma
que os prejuízos emocionais podem
superar, em muito, os prejuízos funcionais4.
Sendo assim, a interrupção brusca do
hábito antes dessa idade deve ser
cuidadosamente avaliada sob a ótica custobenefício. Além disso, existe uma tendência
natural de que a própria criança venha a
abandonar o hábito com o desenvolvimento
de sua maturidade emocional e com o
início da socialização, que normalmente
ocorre a partir dos 5 anos de idade 1.
Entretanto, a persistência do hábito
durante a fase inicial da dentadura mista
deve ser considerada como deletéria,
uma vez que os incisivos estão
irrompendo e o hábito pode prejudicar
o desenvolvimento normal da oclusão e
do crescimento facial8,13,14. A instalação
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de uma má oclusão, contudo, não depende apenas da simples existência do
hábito, mas também do padrão de crescimento facial que a criança possui, bem
como da duração, intensidade e
freqüência com que o hábito é realizado
(Tríade de GRABER)4,9,11. Este fato explica porque há crianças que, não obstante
possuam algum tipo de hábito, ainda assim não apresentam a má oclusão característica.
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3A
4A
3B
4B
Figura 3A - Sucção do polegar.
Figura 3B - Aspecto morfológico da M.A.A. causada pela sucção do
polegar
Alterações morfológicas suscitadas
pelos hábitos de sucção
A sucção digital constitui-se no hábito
bucal mais freqüentemente encontrado
entre as crianças, ao lado da sucção de
chupetas. O dedo de eleição para o desenvolvimento do hábito consiste, em geral, do polegar, mas outros dedos da mão
podem ser escolhidos, ou mesmo juntar-
Figura 4A - Sucção de vários dedos.
Figura 4B - Aspecto morfológico da M.A.A. resultante
se à sucção do polegar (Figs. 3 e 4).
Quando o dedo é sugado, várias alterações
ocorrem na região dos dentes e da musculatura peribucal. Os dentes ântero-superiores e o processo alveolar sofrem
uma pressão nos sentidos vestibular e
apical, favorecendo o aparecimento de
diastemas entre os incisivos, enquanto os
incisivos inferiores são inclinados para
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lingual e apical, com conseqüente aumento
do trespasse horizontal 15 . Com a
interposição do dedo ocorre, ainda, o
bloqueio da irrupção dos incisivos,
criando-se condições para o
desenvolvimento de uma mordida aberta
anterior. O posicionamento do polegar no
palato mantém a língua numa posição mais
inferior, afastando-se do contato com os
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5A
6A
5B
6B
Figura 5A - Sucção de chupeta.
Figura 5B - Aspecto morfológico da M.A.A. causada pela sucção de
chupeta
dentes posteriores. Essa alteração pode
culminar com o estabelecimento de uma
mordida cruzada posterior, visto que, sem
o pressionamento lingual compensatório,
apenas a musculatura peribucal acaba
atuando sobre esses dentes, pressionandoos para lingual. Daí o grande número de
casos de mordidas abertas anteriores que
são acompanhadas por uma mordida
Figura 6A - Posicionamento atípico da chupeta.
Figura 6B - Aspecto morfológico da M.A.A. resultante
cruzada posterior e por um
aprofundamento do palato, também chamado de palato ogival 1,4,9,10,11,14,15,17.
A sucção da chupeta produz as mesmas
alterações morfológicas que a sucção digital,
porém, a mordida aberta anterior
desenvolvida nessas condições mostra um
aspecto mais circular 1,8 (Fig. 5). Entretanto,
algumas diferenças morfológicas desta má
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oclusão podem ocorrer em função do
posicionamento da chupeta na cavidade
bucal durante o ato de sucção: há crianças
que, além de chupar o bico da chupeta,
interpõem, também, a argola deste objeto
entre os dentes anteriores, mordendo-a de
tal forma a projetar a mandíbula para frente
e criando uma alavanca que pressiona os incisivos superiores para lingual. (Fig. 6).
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7A
7B
7C
7D
Figura 7 - Paciente com hipertrofia de amígdalas palatinas e respiração bucal, 7A - Vista frontal do paciente, 7B - Aspecto das amígdalas
hipertrofiadas, 7C - Interposição da língua durante a deglutição, 7D - Mordida aberta anterior resultante da interposição lingual
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8A
8B
Figuras 8A e 8B - Mordida aberta posterior causada por interposição lingual durante a deglutição
3.1.2 - Deglutição Atípica com
Interposição Lingual
A interposição lingual, ou
pressionamento lingual atípico, encontra-se presente em 100% dos casos com
mordida aberta anterior 13. Ela pode ser
classificada como primária, quando
consiste na causa principal do desenvolvimento da má oclusão, ou secundária, quando a língua apenas adapta-se
a uma alteração morfológica já
existente, causada pela sucção de dedos
ou de chupeta 1,8,13,14,17. Nos casos de
mordidas abertas causadas por hábitos
de sucção, a interposição lingual quase
sempre apresenta-se como um fator secundário 13. Os lábios superiores apresentam-se hipotônicos, enquanto a
musculatura da língua e do lábio inferior mostram-se hipertônicas4. Para que
se obtenha um selamento anterior adequado para a deglutição, o paciente
sente a necessidade de interpor a língua
entre os incisivos, o que acaba por agravar e perpetuar o trespasse vertical negativo e acentuar o trespasse horizontal
que porventura exista 1,4,9,15. Ainda, quando da dicção de certos fonemas, a interposição lingual também está presente,
acentuando os aspectos negativos
mencionados.
Contudo, a interposição lingual pode
ocorrer também nos casos de
hipertrofia das amígdalas palatinas, na
região da bucofaringe. Este aumento,
que pode acontecer isolada ou conjuntamente com a obstrução das vias aére-
as superiores, gera uma alteração
postural da língua e da mandíbula para
uma posição mais anterior e inferior.
O contato da porção posterior da língua
com as amígdalas aumentadas provoca
uma sensação dolorosa e a língua acaba por ser projetada, num movimento
reflexo, para frente e para baixo, interpondo-se entre os incisivos e favorecendo o desenvolvimento de uma mordida
aberta anterior (Fig. 7).
A interposição da língua devido a
hipertrofia das amígdalas palatinas
pode ocorrer também na região dos
pré-molares e molares, causando uma
mordida aberta posterior 9,11 , de
prognóstico de correção pouco
favorável e com menor estabilidade de
resultados (Fig. 8). Esta condição
ocorre frente a perdas precoces de
muitos dentes decíduos da região
posterior, durante a fase de
desenvolvimento oclusal. Desse modo,
a língua perde seu anteparo lateral e
acaba se interpondo, durante a deglutição, entre os espaços dos dentes posteriores, bloqueando a irrupção dos sucessores permanentes e dando origem
à má oclusão clássica denominada de
Mordida Aberta Posterior.
Alterações morfológicas suscitadas pela interposição lingual
A interposição da língua durante a
deglutição produz uma inclinação
para vestibular dos incisivos
superiores e inferiores, aumentando o
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comprimento do arco dentário, com
conseqüentes espaçamentos entre os
incisivos. A mordida aberta causada
por estas condições caracteriza-se por
um formato mais retangular ou difuso,
incluindo não só os incisivos, como
também os caninos 14.
3.1.3 - Respiração Bucal
O hábito de respirar pela cavidade
bucal acompanha cerca de 83% dos
casos de mordida aberta anterior causada por sucção digital ou de chupeta
14
, e o ortodontista apresenta condições
de detectar tal disfunção na prática clínica. Porém, o seu diagnóstico final só
pode ser fornecido por um especialista,
o otorrinolaringologista.
A obstrução das vias aéreas superiores e a conseqüente deficiência na respiração endonasal pode ocorrer por
fatores diversos, como:
· hipertrofia dos cornetos, devida a
rinites alérgicas;
· mal-formações septais, como desvios de septo;
· presença de pólipos nos tecidos
nasais, que tem como uma das causas
fatores alérgicos;
· hipertrofia da adenóide e o desenvolvimento de pólipos, cistos e tumores
na região da nasofaringe, e
· hipertrofia das amígdalas
palatinas, que pressionam o palato
mole contra a parede posterior da
nasofaringe, diminuindo a passagem de
ar proveniente da cavidade nasal.
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Alterações morfológicas suscitadas pela respiração bucal
Essas alterações vão induzindo a criança a desenvolver uma forma alternativa de respiração pela cavidade bucal,
gerando ou acentuando a incompetência labial e da musculatura peribucal. A
boca constantemente aberta gera um
desequilíbrio local, tanto em nível
dentário, como a contínua irrupção dos
dentes posteriores, quanto em nível esquelético, como o aumento da altura
facial ântero-inferior, devido à rotação
da mandíbula no sentido horário, principalmente naqueles pacientes que já
apresentam um padrão vertical de crescimento. Obviamente, a somatória desses fatores acaba por agravar o quadro
da discrepância vertical anterior.
3.1.4 - Interposição Labial
Da mesma forma que para a
interposição lingual, o posicionamento
do lábio inferior entre os incisivos pode
decorrer de uma alteração morfológica
já estabelecida, sendo executada com o
objetivo de permitir o selamento labial
durante a deglutição. A constância desse hábito também acaba por prolongar
a presença da má oclusão. Durante a
deglutição atípica, a musculatura
hipertônica do músculo mentoniano
exerce um forte movimento do lábio inferior contra os dentes anteriores da
mandíbula,
provocando
uma
retroinclinação dos mesmos, e sobre os
dentes anteriores do arco superior, acentuando ainda um trespasse horizontal já
existente4,9,11. Embora a interposição labial seja, em geral, uma adaptação funcional às alterações já existentes, realizada durante a deglutição, deve-se salientar que, em alguns casos, o desenvolvimento de um trespasse horizontal
acentuado pode favorecer a instalação
de um verdadeiro hábito de sugar o lábio inferior, que traz tanta satisfação sensorial ao paciente quanto a sucção do
dedo 4.
3.2 - Padrão de Crescimento
O desenvolvimento de uma mordida
aberta anterior, assim como o tipo e a
gravidade da má oclusão, encontram-
se na dependência, também, do padrão
de crescimento esquelético do
paciente. Os indivíduos braquifaciais,
que possuem predominância de
crescimento no sentido horizontal,
raramente desenvolverão este tipo de
má oclusão. Nos mesofaciais, que
possuem crescimento equilibrado, a
mordida aberta pode se desenvolver,
mas com boas chances de autocorreção, se não houver a presença de
hábitos secundários, como a
interposição lingual. Já os indivíduos
dolicofaciais, ou seja, que apresentam
um crescimento facial excessivamente
vertical, considerado como desfavorável nestes casos, são os pacientes predispostos a esse tipo de má oclusão e
a sua gravidade pode ser ainda aumentada pela ocorrência concomitante de
hábitos de sucção, deglutição atípica e
respiração bucal 1,8 .
4 - CLASSIFICAÇÃO
De um modo geral, as mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em
dentárias, dentoalveolares e esqueléticas,
conforme as estruturas que afetam. As de
natureza dentária são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical
normal dos dentes anteriores, sem o
comprometimento do processo alveolar.
Quando este é atingido, significa que a
má oclusão evoluiu para dentoalveolar.
As mordidas abertas esqueléticas, por
sua vez, envolvem displasias craniofaciais
e caracterizam-se pela rotação no sentido
anti-horário do processo palatino, associada a um aumento da altura facial
ântero-inferior, a um ângulo goníaco obtuso, a um ramo mandibular encurtado
e à hiperplasia dentoalveolar, tanto da
maxila quanto da mandíbula1,2,8. Apesar
dessas características esqueléticas serem
inerentes ao indivíduo, não se deve esquecer que, mesmo uma simples
mordida aberta de natureza puramente
dentária, se não tratada e mantida por
hábitos desfavoráveis, pode evoluir para
uma má oclusão dentoalveolar, numa fase
de dentadura mista e, posteriormente, na
dentadura permanente, quando cessa o
crescimento facial, acaba assumindo um
caráter esquelético.
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5 - TRATAMENTO
Quando existe uma mordida aberta
anterior, vários fatores devem ser considerados antes de qualquer intervenção.
Primeiramente, deve-se fazer um exame
detalhado do paciente para elucidar as
possíveis causas relacionadas ao problema, isto é, o que de fato deve ser tratado: um problema emocional, um distúrbio respiratório, uma alteração funcional ou a combinação de todos esses
fatores?
Feitas essas considerações, deve-se
observar a faixa etária do paciente. Como
já foi comentado anteriormente, antes dos
4 anos de idade, os hábitos de sucção não
devem sofrer interferências, visto que o
benefício emocional do mesmo supera os
prejuízos funcionais que acarretam.
Contudo, nesta fase, mesmo que o
problema ortodôntico não seja
imediatamente corrigido, é importante que
todos os fatores predisponentes da má
oclusão sejam eliminados. Se, por exemplo,
algum distúrbio respiratório for detectado,
deve-se encaminhar o paciente para o
otorrinolaringologista para avaliação e
tratamento, pois o sucesso e a estabilidade
da correção das mordidas abertas
dependem do restabelecimento da respiração nasal 9.
Na fase de dentadura mista torna-se
importante intervir diretamente no problema ortodôntico do paciente, pois
aumentam as chances de agravamento
das alterações dentárias que porventura
já tenham se instalado, dificultando a
possibilidade de auto-correção 4,13,14,15.
Para tanto, é necessária a eliminação dos
hábitos deletérios e dos problemas funcionais associados ao quadro da má
oclusão o mais cedo possível.
A eliminação espontânea do hábito
é sempre mais desejável, diminuindo-se
as chances de recidiva após o tratamento e o paciente deve ser estimulado a
isso 9. Se não houver sucesso com este
tipo de abordagem, deve-se recorrer ao
auxílio de um psicólogo, ao mesmo tempo em que a má oclusão é interceptada
com aparelhos ortodônticos adequados.
Contudo, mesmo que o hábito seja
abandonado espontaneamente em uma
idade adequada, nem sempre isto
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implicará em auto-correção dos distúrbios oclusais, principalmente quando já
estiverem instalados hábitos secundários,
como a interposição lingual e/ou labial15.
Se a auto-correção não ocorrer, deve-se
interceptá-los adequadamente, evitandose, assim, o seu agravamento. A
abordagem ideal deve ser de caráter
multidisciplinar. Este conceito significa
que o clínico geral, o odontopediatra e o
ortodontista não devem trabalhar
isoladamente, mas, de preferência, com
o auxílio profissional de fonoaudiólogos,
otorrinolaringologistas e de psicólogos, se
necessário 4,9,11.
Voltando-se para a Ortodontia, mais
especificamente, dentre os procedimentos utilizados para a correção das mordidas abertas anteriores de natureza
dentária e dentoalveolar com relação
oclusal normal, causadas pelos hábitos
de sucção e de interposição de língua, o
mais difundido é a utilização da grade
palatina, adaptada no arco superior.
Esse aparelho pode ser fixo ou removível e a eleição do tipo a ser utilizado dependerá do grau de colaboração do
paciente.
A grade palatina é um aparelho passivo que não exerce força alguma sobre
as estruturas dentárias, ou seja, funciona como um obstáculo mecânico que
não só impede a sucção do dedo ou da
chupeta, como também mantém a língua numa posição mais retruída, não
permitindo sua interposição entre os
incisivos, durante a deglutição e a fala
1,5,15
. Sua finalidade é de atuar como um
“recordatório”, lembrando à criança
que ela não deve exercer o hábito15, ao
mesmo tempo em que permite que os
incisivos continuem a irromper Adicionalmente, o arco vestibular que acompanha o aparelho removível pode ser
ativado para corrigir uma inclinação
desfavorável desses dentes14.
A grade é confeccionada com o fio
de aço de 0,6 mm de espessura. Em extensão deve abranger toda a mordida
aberta, alcançando, inclusive, a região
do cíngulo dos dentes ântero-inferiores.
Entretanto, não deve tocar nas estruturas dentárias e nem interferir nos tecidos moles circunjacentes, assim como
não deve interferir nos movimentos mandibulares exercidos pelos pacientes. Nos
casos em que a mordida aberta anterior
encontra-se associada a uma mordida
cruzada posterior, um recurso bastante
utilizado consiste na inclusão de um
parafuso expansor na placa de acrílico do
aparelho removível, que possibilita a
correção das dimensões transversais do
arco superior.
Pode-se perceber, portanto, que,
sendo a grade palatina um aparelho passivo, a normalização da mordida aberta
anterior que envolve as estruturas
dentárias e alveolares ocorre em função
da musculatura peribucal, que produz
alterações como a verticalização dos
incisivos superiores e a extrusão dentária
e do processo alveolar 13.
Quando há interposição lingual, o mau
posicionamento da língua pode persistir
mesmo após a correção da discrepância
dentoalveolar, tornando-se necessária uma
terapia funcional de reeducação muscular,
realizada pelo fonoaudiólogo, juntamente
com o tratamento ortodôntico, não sendo
preciso esperar sua finalização 6,9.
A interceptação da mordida aberta
anterior, na fase de dentadura mista,
quando apresenta ainda um caráter dentoalveolar, possui um prognóstico
favorável. Entretanto, nos casos em que há
o envolvimento de componentes
esqueléticos na sua composição, nem
sempre as compensações dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico trazem resultados satisfatórios. Muitas vezes,
torna-se necessário combinar um
tratamento ortodôntico corretivo com a
cirurgia ortognática, para a obtenção de
resultados melhores e mais estáveis, especialmente nos pacientes que já ultrapassaram a fase de crescimento facial intenso
1,5,9
.
Por fim, deve-se ressaltar, ainda, que,
a despeito do tipo de intervenção realizada, a recidiva pode ocorrer em qualquer
caso de mordida aberta anterior, mesmo
quando tratada com cirurgia ortognática1.
Porém, quando interceptada adequadamente em uma época precoce,
eliminando-se todos os seus fatores
etiológicos, a estabilidade da correção
aumenta significantemente.
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APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO
O paciente R.S.F., melanoderma, sexo
masculino, com 9 anos e 6 meses de idade, apresentava uma mordida aberta anterior ocasionada por um hábito de sucção
de chupeta e interposição lingual (Figs. 9
A-E). O plano de tratamento foi dividido em
duas etapas: a ortodontia interceptora, na
fase de dentadura mista e a ortodontia
corretiva, quando da irrupção total de todos
os dentes permanentes.
O tratamento interceptor foi realizado
com a instalação de uma grade palatina
removível, utilizada durante 8 meses
consecutivos, durante 24 horas por dia, até
a normalização funcional e oclusal da
região anterior. Após esse período, o
paciente continuou a utilizar o aparelho
como contenção, sendo acompanhado a
cada 3 meses, até a irrupção dos dentes
permanentes, quando, então, o aparelho
fixo foi montado (Figs. 10 e 11). Após a
finalização do tratamento corretivo foi
instalada a contenção inferior (3 x 3) e o
paciente passou a usar duas placas de
Hawley no arco superior alternadamente:
uma sem a grade palatina, durante o dia, e
outra, com a grade palatina, durante a noite.
Esta última tinha como objetivo impedir a
interposição da língua durante o sono,
diminuindo as chances de recidiva da
mordida aberta anterior (Figs. 12 e 13).
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Figura 9 - Paciente com M.A.A. antes do tratamento ortodôntico fase de dentadura mista
Figura 9A - Vista frontal do paciente
Figura 9B - Vista lateral do paciente
Figura 9C - Aspecto intrabucal lateral direito
Figura 9D - Aspecto intrabucal lateral esquerdo
Figura 9E - Aspecto intrabucal frontal
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Figura 10 - Má oclusão corrigida - final da dentadura mista
Figura 10A - Aspecto intrabucal lateral direito
Figura 10B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo
Figura 10C - Vista oclusal superior
Figura 10D - Vista oclusal superior com o aparelho de contenção instalado (Placa de Hawley com grade palatina)
Figura 11 - Tratamento ortodôntico fixo - dentadura permanente
Figura 11A - Aspecto intrabucal lateral direito
Figura 11B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo
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Figura 12 - Final do tratamento ortodôntico corretivo
Figura 12A - Vista frontal do paciente
Figura 12B - Aspecto intrabucal frontal
Figura 12C - Aspecto intrabucal oclusal superior
Figura 12D - Aspecto intrabucal lateral direito
Figura 12E - Aspecto intrabucal lateral esquerdo
Figura 13 - Contenção superior (placa de Hawley com grade
palatina)
Figura 13A - Aspecto intrabucal lateral direito
Figura 13B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo
Figura 13C - Aspecto intrabucal oclusal superior
Figura 13D - Aspecto intrabucal oclusal inferior
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