3º bolsa internacional de poesia ou prosa ficha de inscrição

FUNDAÇÃO ROTÁRIA PORTUGUESA
INSTITUIÇÃO PARTICULAR DE SOLIDARIEDADE SOCIAL
Membro Honorário da ordem de Mérito
3º BOLSA INTERNACIONAL DE POESIA OU PROSA
FICHA DE INSCRIÇÃO
PSEUDÓNIMO: ___________________________________________________________________________
NOME: ___________________________________________________________________________________
MORADA:_________________________________________________________________________________
CÓDIGO POSTAL: ________
______ ________________________________________________________
DATA NASCIMENTO: _____/______/_____ PAÍS ______________________________________________
BILHETE DE IDENTIDADE Nº______________________ NIF Nº _________________________________
Nº TELEMÓVEL: _______________ e-mail:____________________________________________________
TÍTULO DA OBRA:
____________________________________________________________________
POESIA
Sim
PROSA
Sim
DECLARAÇÃO DO CONCORRENTE:
Declaro que conheço e aceito o Regulamento deste Prémio criado pela Fundação Rotária Portuguesa
Data
Assinatura
____de_________________________de 2011
_____________________________________________
RECEPÇÃO DAS OBRAS
Nº _______________
Recebemos as obras referidas nesta ficha e os seguintes documentos anexos:
CURRICULUM:
Sim
Não
Data
____de_________________________de 2011
Nº Exemplares recebidos: _____
Pela F.R.P.
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APOIO DO ROTARY CLUB DE LISBOA-CENTRO
Patrocinado pela Junta de freguesia de São Jorge de Arroios