solicitacao de cirurgia eletiva

DADOS DO PACIENTE
CPF:
Nome completo:
Data nascimento:
Sexo:
Telefone:
Fem.
Masc.
Celular:
Comorbidades:
NÃO
Alergias:
Convênio:
HAS
NÃO
DM
Sim
* Em caso de Parto ou Cesariana:
(*Em caso de obesidade ou menor de 18 anos)
Peso:
Cardiopatia
Látex
Dipirona
Gestação:
Outros:
AAS
Única
Qnt. Semanas de Gestação:
Matrícula:
Nº
AINES
Gemelar
Outros:
Sorologia Positivas:
Comorbidade do Feto:
NÃO
Não
Sim:
SIM:
DADOS DA EQUIPE CIRÚRGICA
Cirurgião solicitante:
CRM/CRO:
Telefone consultório:
Celular do cirurgião:
DADOS DO PROCEDIMENTO
Data do Procedimento:
Regime de Internação:
Opções de Horário:
Hospitalar
/
:
Day Clínic.
Data da Internação:
Reserva de vaga:
:
(Se antes do procedimento, Justificar no campo de observação).
Unidade Semi Intensiva
UTI
Unidade Coronariana
Diárias:
UTINeonatal
Diagnóstico:
Lateralidade:
Direito
Medicações especiais:
Esquerdo
NÃO
Bilateral
Não se aplica
Níveis (em caso de coluna):
SIM (Segue em anexo ficha da farmácia) Patologia Clínica:*Laboratório fica a critério médico.
RESERVA DE EQUIPAMENTOS
Vídeo
Identificador de imagem
CellSaver
Suporte Mayfilde
Ligasure
Ultracision
Suporte de Coluna
Microscópio
Manguito Pneumático
Eco Trans esofágico
Mesa de mão
CEC
Outros:
RESERVA DE SANGUE
Concentrado de Hemácias
Unid.
Crioprecipitado
Unid.
Concentrado de Plaquetas
Unid
Plasma
Unid.
Seq.
Código TUSS
Outros:
Códigos TUSS/AMB
Descrição do Procedimento
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
Unid.
OPME : NÃO SIM*
*Indicação de 3 Fornecedores conforme Resolução Normativa 211 ANS.
Seq.
Descrição
SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS ESPECIAIS/OPME
Quant.
3 Opções de Fornecedores
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
11º
12º
13º
14º
15º
16º
17º
18º
19º
20º
JUSTIFICATIVA DE OPME
0RIENTAÇÕES
- Aguardamos retorno deste e-mail com o formulário devidamente preenchido (Digitalizado ou em letra de forma).
- Enviar em anexo pedido médico (assinado e carimbado) e laudos de exames (Favor encaminhar em formato PDF).
- Encaminhar cópia da carteira da operadora de saúde.
- Caso a documentação não seja enviada em 24 horas, o pré-agendamento será automaticamente cancelado pelo sistema.
- Contamos com sua colaboração.
- Contato Central de Agendamento: 2538-7882
FAX: 2838-7881
Email: [email protected]
OBSERVAÇÕES
Data da solicitação :
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Responsável pelas informações
Assinatura e carimbo do cirurgião