ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE CONCEITO: As

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE
CONCEITO: As anemias Hemolíticas Auto-Imunes são definidas como patologias nas quais ocorre destruição precoce das
hemácias mediada por auto-anticorpos fixados a antígenos da membrana eritrocitária. Essa fixação imune desencadeia uma
série de reações em cascata que termina na lise dessas células (HEMÓLISE INTRAVASCULAR), além de fagocitose pelo
sistema macrofagocítico (HEMÓLISE EXTRAVASCULAR)
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
PRIMÁRIA IDIOPÁTICA
Doenças linfoproliferativas LLC, DH, LNH, MM
Doenças auto-imunes
LES,
hepatite
auto-imune,
artrite
reumatóide, tireoidite auto-imune, anemia
AHAI POR ANTICORPO
de Biermer
QUENTE
SECUNDÁRIA Tumor
Cisto de ovário, neoplasias malignas
IgG, C3b
Infecções
Pneumonias e rinofaringites
Imunossupressão
Gravidez e transplantes
Drogas
Alfa-metildopa, cimetidina, Procainamida
AHAI POR ANTICORPO
PRIMÁRIA / IDIOPÁTICA
FRIO (AGLUTININAS
Doenças linfoproliferativas
SECUNDÁRIA
FRIAS)
Infecções
Formação da cascata de complemento
Hemólise intravascular
AHAI INDUZIDA POR
Adsorção da droga na membrana celular
Hemólise extra-vascular
DROGAS
Modificações na membrana celular
Adsorção não imunológica
Formação de auto-anticorpos
Alfa-metildopa
IDIOPÁTICA
Fixa complemento em baixas temperaturas
Mais freqüentes em crianças
HEMOGLOBINÚRIA
e promove hemólise intravascular > 37o C
associadas
a
viroses
PAROXÍSTICA A FRIO
SECUN
(sarampo,
catapora,
rubéola,
Diagnóstico pelo teste de Donath(hemolisinas bifásicas)
DÁRIA
mononucleose)
Landsteiner
Forma mais rara de AHAI.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Clínico: sinais clínicos de anemia, icterícia. Nos casos de hemólise extravascular pode haver
esplenomegalia e nos casos de anticorpos frios pode ser visto fenômenos de Raynaud e sinais de intolerância
ao frio devido a vaso espasmo
Diagnóstico Laboratorial:
Estudo Imunohematológico
Estudo do Sangue Periférico
Estudo Bioquímico
Teste de Coombs direto Positivo (Negativo em 4% dos casos)
Teste de Coombs indireto Positivo
Eluição e fixação de anticorpos [para os casos TCD (-) e para identificação de aloanticorpos (aglutininas irregulares)]
Painel de Identificação de Anticorpos
Fenotipagem Eritrocitária
Anemia macrocítica
Reticulocitose
Esferocitose
Policromasia
RDW elevado
Bilirrubinemia indireta
LDH elevada
Hemólise extravascular
Haptoglobina diminuída
Hemoglobinúria
Hemólise intravascular
Bilirrubinemia indireta
TRATAMENTO:
Parecer a Hemoterapia para acompanhamento conjunto - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS
Reserva de hemácias para possível transfusão nos casos mais graves
Investigação para doença de base pré-existente.
Mielograma para afastar a presença de doenças linfoproliferativas.
Objetivos: Reduzir a produção de anticorpos, diminuir a quantidade de anticorpos viáveis, diminuir ou cessar a hemólise
mediada por auto-anticorpo.
AHAI INDUZIDA POR DROGAS:
Interromper as possíveis drogas causadoras do evento.
AHAI - anticorpo frio:
Manter o paciente aquecido e nos casos de hemólise grave, mesmo com respostas pobres ao corticóide devemos manter o
esquema de imunossupressão visando uma possível hemotransfusão de urgência.
AHAI - anticorpo quente:
Hemólise mínima:
Ácido fólico e observação
Hemólise moderada a intensa:
Corticosteróides (prednisona 1-2 mg/kg/dia) durante 2 a 4 semanas.
Se houver resposta reduzir gradualmente em 30-90 dias até que não haja evidência clínica de hemólise.
FALHA DE RESPOSTA AO CORTICOSTERÓIDE OU EM CASO DE RECAÍDAS
1. Agentes citotóxicos: ciclofosfamida: 60mg/m 2/dia VO ou Azatioprina: 80mg/m 2/dia (ou 1.5mg/kg/dia) VO durante 3-6
meses.
2. Esplenectomia Realizar vacinação 14 dias antes da cirurgia (pneumococo, meningococo e H.influenza), aguardar 2-4
semanas). Não está indicada para casos de diagnóstico de anticorpo frio. Indicada para pacientes dependentes de doses
altas de corticosteróides por longos períodos (acima de 40mg/dia)
REFRATARIEDADE AO CORTICÓIDE OU EFEITOS COLATERAIS INTRATÁVEIS (CUSHING IATROGÊNICO, HAS DE
DIFÍCIL CONTROLE, DM E GLAUCOMA)
1. Danazol (400/600/800 mg/dia)
2. Ciclofosfamida em doses altas – ciclofosfamida 500mg-700mg EV a cada 3-4 semanas
3. Ciclosporina A - 5-10mg/kg/dia, em duas tomadas (monitorar função renal, PA e eletrólitos)
4. Rituximabe - 375mg/m 2/dose avaliar resposta. Também para os casos de anticorpo frio.
CASOS DE HEMÓLISE GRAVE SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO INICIAL
1. Pulsoterapia com corticóide
2. Imunoglobulina humana doses de 1mg/kg/dia máximo 2 dias ou 400 mg/dia por 5 dias
3. Agentes Imunossupressores
4. Rituximabe
5. Aférese: eficácia limitada - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS
6. Transfusões de sangue - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS
7. Terapia de suporte (ácido fólico, eritropoietina)
ALGORITMO PARA TRATAMENTO DAS AHAI POR ANTICORPO QUENTE
HEMÓLISE
MÍNIMA
HEMÓLISE
MODERADA
HEMÓLISE
GRAVE
OBSERVAÇÃO
PRD – 1mg/Kg
por 15 dias
M-PRD ou
DEXA +
TRANSFUSÃO
SE
RESPOSTA
positiva
RESPOSTA
negative ou lenta
REDUÇÃO
GRADUAL
PRD – 2 mg/Kg
por 3 – 4 semanas
RESPOSTA
POSITIVA
RESPOSTA
NEGATIVA
RESPOSTA
POSITIVA
REDUÇÃO
GRADUAL
RESPOSTA
NEGATIVA
ESPLENECTOM
CFM + PRD
5 DIAS
MANUTENÇÃO
PRD- 20 mg/dia
DANAZOL –
200mg