INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DO HEMOGRAMA

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Disciplina: Hematologia Clínica
Profª. Larissa Almeida Brasil
INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DO HEMOGRAMA
INTRODUÇÃO
O hemograma é o nome dado ao conjunto de avaliações das células do sangue que, reunido
aos dados clínicos, permite conclusões diagnósticas e prognósticas de grande número de
patologias. Entre todos os exames laboratoriais atualmente solicitados por médicos de todas
as especialidades, o hemograma é o mais requerido. Por essa razão reveste-se de grande
importância no conjunto de dados que devem ser considerados para o diagnóstico médico,
não se admitindo erros ou conclusões duvidosas.
ANÁLISES QUE COMPÕEM O HEMOGRAMA
O hemograma é composto por três determinações básicas que incluem a avaliação dos:
Eritrócitos (ou série vermelha)
Leucócitos (ou série branca)
Plaquetas (ou série plaquetária).
ANÁLISES NÃO AUTOMATIZADAS (MANUAL) E AUTOMATIZADAS
O hemograma pode ser realizado utilizando equipamentos não automatizados, erroneamente
denominados “metodologia manual” e, também, por meio de equipamentos automatizados
com ampla variação tecnológica eletrônica associada à informática. Várias publicações
científicas comparando as metodologias não automatizadas e automatizadas demonstram que
os resultados obtidos não apresentam diferenças estatisticamente significantes. Entretanto a
tendência natural é a substituição gradual pelos equipamentos automatizados.
A contagem manual mesmo que seja feita com bastante rigor técnico apresenta um
coeficiente de variação maior que o método automatizado, por esse motivo a automação é
preferível.
Muitos laboratórios que realizam manualmente o hemograma cometem erros analíticos como
não contar os eritrócitos e sim estimá-lo utilizando valores do hematócrito e hemoglobina.
Assim sendo os índices hematimétricos (VCM e HCM) não serão confiáveis, pois sempre
estarão dentro dos valores normais e as anemias sempre serão normocíticas e normocrômicas.
Conclusão: laboratorialmente se perde o diagnóstico das anemias microcíticas e hipocrômicas
e as macrocíticas, como por exemplo: anemias ferroprivas, talassemias, anemias
megaloblásticas, dentre outras. Nestes casos a única opção passaria a ser a avaliação do
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esfregaço sanguíneo para melhorar a qualidade do hemograma, e nem sempre o profissional
consegue fazer uma boa análise microscópica.
AUTOMAÇÃO
A análise automatizada tem facilitado o desempenho da rotina laboratorial, especialmente
quando há mais de vinte hemogramas/dia. Os equipamentos disponíveis permitem análises de
30 hemogramas/hora até 120 hemogramas/hora. Os aparelhos mais simples têm por base o
princípio da impedância, ou seja, a formação de corrente elétrica entre dois eletrodos; quando
uma célula atravessa a corrente elétrica é gerado um impulso elétrico que é quantificado,
conforme o diâmetro que se dá especificamente para eritrócitos, leucócitos ou plaquetas.
Os equipamentos automatizados avançados utilizam diferentes canais com impedâncias
específicas, permitindo contagens de eritrócitos, leucócitos e plaquetas ao mesmo tempo.
Além disso, podem ter agregados a essa função básica os seguintes recursos: citometria de
fluxo, citoquímica e citologia diferencial com capacidade de distinguir células imaturas
(reticulócitos e blastos). Atualmente não se admite a hematologia sem automação.
De qualquer forma, a opção por um ou outro tipo de análise automatizada e não automatizada
está relacionada ao número de exames de cada laboratório. A qualidade dos resultados
depende da boa execução técnica, interpretação dos valores, manutenção dos equipamentos
e constante padronização.
RECEPÇÃO, COLETA E ENCAMINHAMENTO DA AMOSTRA DE SANGUE
Para realizar com competência técnica o hemograma é preciso seguir uma linha de conduta
devidamente padronizada que se inicia com a recepção do paciente. Essa fase inclui a própria
receptividade, oferecendo ao cliente um ambiente adequado com tratamento profissional. A
identificação do paciente deve conter os seguintes dados: nome completo, sexo, idade ou data
de nascimento, endereço completo, telefone, nome do médico que solicitou o hemograma e o
número do registro do paciente no seu laboratório. A coleta deve ser precedida por algumas
observações do coletador:
a) estado físico do paciente: normal, ofegante, febril, excitado, desidratado, etc.;
b) perguntar se está usando medicamentos.
As informações pertinentes devem ser anotadas no prontuário do paciente.
1. Tipo de coleta
A obtenção da amostra de sangue deve ser realizada com o paciente descansado, bem
acomodado (deitado ou sentado). A punção pode ser realizada pelo sistema à vácuo ou com
seringa e agulha. Os tubos para coleta à vácuo já vêm com anticoagulante, seu preenchimento
correto com sangue até o limite de volume deve ser obedecido afim de respeitar a relação
com o anticoagulante. Esse procedimento não é aconselhável para veias de difícil acesso,
crianças, idosos e coleta arterial. Nas coletas com seringa e agulha, o sangue deve fluir para o
interior da seringa lentamente, o turbilhonamento de sangue durante uma coleta vigorosa
provoca alterações celulares. Lembrar de retirar a agulha (utilizar critérios de biossegurança)
para fazer a distribuição da amostra nos respectivos tubos previamente preparados e
identificados.
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Método: Vácuo
Método: seringa e agulha
2. Tipo de amostra: Sangue venoso colhido no antebraço (veias cefálica, mediana ou
basílica)
3. Garroteamento: não deve ultrapassar 1 minuto e logo após a entrada de sangue na
seringa ou tubo deve ser liberado. O tempo prolongado do garrote ocasiona aumento
do Ht e atividade fibrinolítica.
4. Anticoagulante: Ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) que pode ser encontrado na
forma de sal dissódico ou dipotássico (K2). Este último é preferível por ser mais solúvel
no sangue e por causar menos alterações celulares. Optar pela forma líquida pois
previne de maneira mais eficiente a formação de microcoágulos. Relação
sangue/anticoagulante: 1,5±0,25 mg de EDTA por mL de sangue.
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5. Alterações celulares causadas pelo anticoagulante:
As amostras sanguíneas normais devem ser processadas em até 4 horas após a
coleta e as anormais em até 1 hora. Na série vermelha a alteração inicial é a crenação
e posteriormente a formação de esferócitos até hemólise. EDTA em excesso pode
causar microcitose e diminuição do Ht e Hb. Na série branca: os granulócitos
(neutrófilos, basófilos e eosinófilos) aumentam a lobulação nuclear e vacúolos podem
ser vistos no citoplasma o mesmo acontece com os mononucleares (linfócitos e
mocnócitos); EDTA em excesso pode diminuir a contagem global dos leucócitos; As
plaquetas podem aumentar de tamanho e desintegrar-se. Todas as alterações citadas
ocorrem mais rapidamente quando a amostra estiver em temperatura ambiente.
6. Homogeneização: Há um intervalo de tempo entre a coleta e a realização do exame
em que a amostra fica parada e ocorre a sedimentação dos eritrócitos. Para que a
amostra possa ser quantificada adequadamente, ela deve ser homogeneizada antes do
exame, em homogeneizadores hematológicos por 5 minutos. Amostras refrigeradas
devem adquirir temperatura ambiente e serem homogeneizadas por 15 minutos.
7. A análise do esfregaço
A confecção do esfregaço requer paciência e prática.
A gota de sangue é colocada em uma das extremidades da lâmina de vidro. A lâmina
extensora é posicionada à frente da gota e recuada. A gota de sangue se distribui pela
largura da lâmina de vidro. Com a extensora a 45° de inclinação em relação à lâmina,
realiza-se um movimento rápido e contínuo para frente, distribuindo a gota de sangue
pelo comprimento da lâmina.
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Algumas observações sobre esfregaço sanguíneo:
1. O esfregaço ideal deve ser confeccionado sem anticoagulante no momento da coleta;
2. Lâminas novas ou reaproveitadas devidamente limpas e desengorduradas, eliminar as
lâminas riscadas;
3. A extensora deve ter borda uniforme e sem rachaduras;
4. A extensão ideal deve ter ¾ da lâmina;
5. Influenciam na qualidade do esfregaço: o volume de sangue (gota que verte do bisel da
agulha), a velocidade do movimento com a extensora, o ângulo entre a lâmina e a
extensora e a suavidade do movimento.
8. Esfregaço Sanguíneo
O esfregaço sanguíneo bem feito é composto por três partes:
Espessa
– Média
–
Fina
A melhor análise se consegue na porção média do esfregaço, região em que os
eritrócitos não estão sobrepostos e os leucócitos bem visíveis, enquanto que na
porção fina os eritrócitos e leucócitos aparecem geralmente com deformações
artefatuais. Ao percorrer o esfregaço é necessário obedecer a um padrão de
deslizamento transversal e longitudinal, contemplando o corpo do esfregaço.
9. Coloração
A coloração é efetuada com corantes que tem em sua composição o azul de
metileno, a eosina e o metanol. Há vários tipos de métodos: Leishman, Giemsa, MayGrunwald, Wright, panótico, etc. Alguns desses métodos necessitam de tampão com
pH 7.0 e de baixa molaridade (água tamponada). A coloração mais utilizada
atualmente é o panótico pelo baixo custo e rapidez de procedimento. O panótico é
constituído por: corante 1, corante 2 e corante 3, sendo respectivamente o metanol, a
eosina(ácido) e o azul de metileno (básico). Finalidade: metanol - fixar o esfregaço;
eosina – fazer a coloração citoplasmática e o azul de metileno – fazer a coloração das
estruturas nucleares. Tratada pelos corantes, a célula evidencia estruturas acidófilas,
basófilas ou neutrófilas, conforme a retenção do corante ácido, básico ou neutro.
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FASE ANALÍTICA DO HEMOGRAMA
1. A análise quantitativa da série vermelha é constituída por:
A análise da série vermelha contempla: a quantificação de eritrócitos, hematócrito,
dosagem de hemoglobina e índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW), bem
como o exame qualitativo microscópico da morfologia eritrocitária. Esses dois
conjuntos de análises fornecem subsídios para o diagnóstico das principais causas de
anemias.
1 – Contagem de eritrócitos (CE):
milhões/mm3
2 – Dosagem da hemoglobina (Hb):
g/dL
3 – Hematócrito (Ht):
%
4 – Volume Corpuscular Médio (VCM):
fL
5 – Hemoglobina Corpuscular Média
(HCM):
pg
Índices
6 – Concentração da Hemoglobina
Corpuscular Média (CHCM):
g/dl ou %
Hematimétricos
7 – RDW (variação do tamanho dos Er)
%
Cálculos dos Índices Hematimétricos
VCM = Ht x 10 (fL - Fentolitros)
Er
HCM = Hb x 10 (pg - Picogramas)
Er
CHCM = Hb x 100 (g/dL ou %)
Ht
* RDW = (%) índice fornecido por equipamentos automatizados
2. Interpretação quantitativa e qualitativa do Eritrograma
Contagem Global dos Eritrócitos: apresenta pouco significado clínico, pois não traz
nenhuma informação sobre a patologia do paciente. Sua relevância maior é no cálculo e na
interpretação dos índices hematimétricos.
Dosagem da Hemoglobina: é o parâmetro laboratorial que permite saber se o paciente
está anêmico ou não e informa a intensidade da anemia.
Hematócrito: ou também chamado de volume globular (VG) também são informativos
de anemia, auxilia na interpretação do tamanho dos eritrócitos.
VCM: informa qual a média da população eritrocitária em volume celular, ou seja,
tamanho médio dos eritrócitos.
VCM ↑ = Eritrócitos predominantemente macrocíticos = macrocitose
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VCM ↓ = Eritrócitos predominantemente microcíticos = microcitose
VCM N = Eritrócitos normocíticos = normocitose
Obs.: Os valores de VCM dentro dos limites de normalidade indicam uma população
normocítica. Em casos de anemia interpretar cuidadosamente o RDW e avaliar presença ou
ausência de população eritrocitária heterogênea.
HCM: expresso em picogramas, indica a quantidade média de hemoglobina nos
eritrócitos e é um índice de concentração de hemoglobina (hipocromia). Por ser um valor
absoluto torna-se o marcador mais fiel de hipocromia eritrocitária.
HCM ↓ = Eritrócitos predominantemente hipocrômicos = hipocromia
HCM N = Eritrócitos normocrômicos. Obs.: Avaliar valor da Hemoglobina.
HCM ↑ = Não indica hipercromia. Termo utilizado em raras situações. Tomar
cuidado com a interpretação nesse caso.
CHCM: também é um índice de hipocromia, estimado em valor relativo. Apresenta
baixa sensibilidade, pois somente há variação quando a anemia está em estágio mais
avançado. Porém, quando sua concentração esta diminuída a hipocromia é tranquilamente
visualizada na microscopia.
CHCM ↓ = Eritrócitos predominantemente hipocrômicos = hipocromia
CHCM N = Analisar conjuntamente os outros índices de hipocromia além da
microscopia. Pode não significar normocromia.
CHCM↑ = Presença de eritrócitos hipercrômicos. Geralmente eritrócitos com
defeito na formação da sua membrana. Ex: esferócitos e eliptócitos. Analisar conjuntamente
os outros índices de hipocromia além da microscopia.
RDW: recentemente com a automatização das avaliações das células do sangue, aliada
a programas de informática, obtêm-se dados sobre diâmetro ou superfície celular, histograma
e gráficos de distribuição de células. Especificamente para a série vermelha a automatização
fornece o índice RDW que avalia a amplitude da superfície dos eritrócitos, ou seja, é o
coeficiente de variação do tamanho dos eritrócitos. É a medida quantitativa de anisocitose.
RDW ↑ = População eritrocitária heterogênea, ou seja, com mais de um
tamanho. Avaliar este índice sempre em conjunto com o VCM.
RDW N = População de tamanho homogêneo.
RDW ↓ = Sem significado clínico. Não existe.
A dificuldade que se tem no laboratório é quantificar a macrocitose ou microcitose, a
hipocromia e a anisocitose a partir da lâmina. Um modo de padronizar a quantificação dessas
alterações é utilizando o valor das constantes corpusculares.
2.1 Padronização referente ao tamanho dos eritrócitos
VCM (Ref.: 80 a 96 fL)
75 a 80 fL
Microcitose discreta
65 a 75 fL
Microcitose moderada
Abaixo de 65 fL
Microcitose acentuada
VCM (Ref.: 80 a 96 fL)
97 a 105 fL
Macrocitose discreta
105 a 115 fL
Macrocitose moderada
Acima de 115 fL
Macrocitose acentuada
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RDW (Ref.: 11 a 15%)
14,8 a 18%
Anisocitose discreta
18 a 25%
Anisocitose moderada
Acima de 25%
Anisocitose acentuada
2.2 Padronização referente a concentração de hemoglobina
HEMOGLOBINA
Até 10 g/dl
Anemia discreta
Entre 7 e 10 g/dl
Anemia moderada
Menor que 7 g/dl
Anemia acentuada
HCM (Ref.: 27 a 32 pg)
22 a 26 pg
Hipocromia discreta
18 a 22 pg
Hipocromia moderada
Abaixo de 18 pg
Hipocromia acentuada
2.3 Padronização referente a Poiquilocitose (alterações de forma) e presença de
inclusões eritrocitárias
A avaliação qualitativa dos eritrócitos complementa o eritrograma e sua análise
obedece a uma sequência analítica: tamanho, hemoglobinização, forma (poiquilocitose), e
inclusões. A seguir a sinopse das principais, mas não todas, alterações morfológicas dos
eritrócitos, relacionando-as com as principais causas de anemias ou outras patologias e
situações fisiológicas.
POIQUILOCITOSE (Alterações / campo 100x)
2 a 5 Alterações
Poiquilocitose discreta
6 a 15 Alterações Poiquilocitose moderada
> 15 Alterações
Poiquilocitose acentuada
POIQUILOCITOSE (Alterações / campo 100x)
2 a 5 estrut./campo
(+)
6 a 15 estrut./campo
(++)
> 15 estrut./campo
(+++)
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CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL DAS ANEMIAS
Define-se anemia = quando o eritrograma apresenta a concentração da dosagem de
hemoglobina
menor
que
o
valor
padrão
para
a
idade
e
sexo.
Utilizando os valores obtidos no eritrograma é possível classificar laboratorialmente
(ou morfologicamente) as anemias.
ERITROGRAMA
Anemias Microcíticas
e Hipocrômicas
Anemias
Normocíticas e
Normocrômicas
Anemias
Macrocíticas
Desse modo temos:
Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor padrão) apresenta:
- VCM e HCM DIMINUÍDOS: denomina-se ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA
- VCM e HCM NORMAIS (estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade): denomina-se
ANEMIA NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA
- VCM ELEVADO (não há HCM elevado!): denomina-se ANEMIA MACROCÍTICA
Para exemplificar essas três situações, consideremos os exemplos hipotéticos de 3 diferentes
mulheres adultas, comparando seus resultados com os da tabela.
Caso 1 Caso 2 Caso 3
Eritrócitos (x106)
3,8
3,3
2,8
Hemoglobina (g/dL)
8,5
9,0
8,3
Hematócrito (%)
27
30
28
VCM (fL)
71
90
100
HCM (pg)
22
27
29,6
CHCM (%)
31
30
33,7
RDW (%)
16
17
16
9
10
O caso 1 é típico de anemia microcítica (VCM diminuído) e hipocrômica (HCM diminuído);
O caso 2 é característico de anemia normocítica (VCM normal) e normocrômica (HCM normal);
O caso 3 é indicativo de anemia macrocítica (VCM aumentado).
Se formos analisar a morfologia eritrocitária desses três casos é muito possível que no
caso 1 sejam visualizados eritrócitos microcíticos e hipocrômicos; no caso 2 podem ser
observados eritrócitos microcíticos, macrocíticos (que na média dos valores resultem em VCM
normal) e anisocromia com eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos (que na média dos
valores resultem em HCM normal), no caso 3 a anemia é do tipo macrocítica e normocrômica
com predomínio de macrócitos normocrômicos.
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Disciplina: Hematologia Clínica
Profª. Larissa Almeida Brasil
PRODUÇÃO E MORFOLOGIA DOS ERITRÓCITOS
ERITROPOIESE
Nas pessoas adultas, os eritrócitos são normalmente formados na medula óssea.
Esse processo, em situação patológica como nos casos de anemias hemolíticas crônicas,
pode ocorrer no baço e em outros órgãos do sistema reticuloendotelial, por exemplo: o
fígado. A eritropoiese depende da adequada obtenção de proteínas, carboidratos,
gorduras, sais minerais e vitaminas. Os elementos mais importantes desses dois últimos
grupos são ferro, ácido fólico e vitamina B12. A piridoxina e o ácido ascórbico também
são considerados essenciais. A absorção de ferro é facilitada por ácido hipoclorídrico e
ácido ascórbico, e depende de um componente protéico, a transferrina, para transportálo à medula óssea e aos órgãos de estocagem, dos quais o fígado é o principal. A
absorção da vitamina B12 requer um componente protéico, conhecido por fator
intrínseco, que é uma substância existente no suco gástrico e secretado pelas células
parietais da mucosa gástrica.
Assim, a vitamina B12 e o ácido fólico dependem do funcionamento normal da
mucosa gástrica para serem absorvidos. O ácido ascórbico participa da transformação
do ácido fólico para sua forma ativa, o ácido folínico. Ferro, ácido fólico e vitamina B12
são estocados no fígado para serem utilizados em situação de deficiência desses
elementos.
O processo fisiológico responsável pela manutenção do equilíbrio entre a
produção e a destruição dos eritrócitos inclui um hormônio, a eritropoietina.
FATORES MAIS IMPORTANTES NA ERITROPOIESE
Eritropoietina
A eritropoietina é um hormônio produzido quase que totalmente nos rins.
Estruturalmente é uma glicoproteína formada por uma simples cadeia polipeptídica
constituída por 165 aminoácidos, proporcionando um peso molecular de 30.000 daltons.
A síntese da eritropoietina ocorre no gene EPO localizado no braço longo do
cromossomo 7, nas células peritubulares intersticiais dos rins. O estímulo para que o
gene EPO inicie a produção de eritropoietina está relacionado com a pressão do
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oxigênio renal (pO2 renal). Quando a pO2 renal diminui, por ex.: devido à anemia, o
gene EPO é estimulado a sintetizar a eritropoietina. Por outro lado, quando a pO2 renal
se normaliza, a síntese desse hormônio diminui aos níveis aceitáveis.
A eritropoietina estimula concomitantemente as células tronco (Unidade
Formadora de Blastos Eritróides, ou BFU-E, e Unidade Formadora de Colônias
Eritróides, ou CFU-E) para aumentar o número de células precursoras eritróides
(proeritroblastos, eritroblastos e reticulócitos), e eventualmente, o número de eritrócitos
circulantes.
O Ferro
A maior parte do ferro plasmático destina-se à medula óssea, sendo que 80% do
ferro liga-se ao heme e passa a fazer parte da hemoglobina como ferro funcional, e os
20% ligado à transferrina é captado pelas células do sistema mononuclear fagocitário,
principalmente do fígado e do baço, onde permanece como ferro de depósito sob a
forma de ferritina e/ou hemossiderina. Mais detalhes ver cápitulo sobre Anemia por
Deficiencia de Ferro.
Vitamina B12 e Ácido fólico
Duas vitaminas, o ácido fólico e a vitamina B12 são necessários para dar suporte
ao processo de proliferação e maturação das células eritroblásticas. Ambas devem estar
presentes em quantidades adequadas para as sínteses normais de metionina e
timidalatos, elementos necessários para a replicação normal de DNA e da divisão
seqüencial das células. Assim, as deficiências de folatos e vitamina B12 afetam
profundamente o processo de maturação dos precursores eritrocitários. As células se
tornam grandes, o núcleo, imaturo, a mitose é interrompida, e os eritroblastos
ortocromáticos sofrem destruições precoces. A morte dessas células eritroblásticas
durante o desenvolvimento é denominada por eritropoiese inefetiva.
O ERITRÓCITO NORMAL
O eritrócito é uma célula altamente especializada e sua principal função é o
transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos e de dióxido de carbono no sentido
inverso. Esta função é facilitada pela forma discóide e bicôncava do eritrócito, pelo fato
de possuir ampla superfície para a troca de gás. O eritrócito tem um diâmetro médio de
8 m, mas seu citoesqueleto e a estrutura da sua membrana é capaz de sofrer marcante
deformação e passar através de capilares mais delgados. Essa deformidade somente é
possível pelas interações entre proteínas que estão inseridas na dupla camada
lipoprotéica da membrana eritrocitária e as proteínas que estão na região interna da
membrana e em contato com o citoplasma. Defeitos nestas proteínas causam
deformações na morfologia e funções dos eritrócitos, que são apresentadas
resumidamente nesse material.
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O eritrócito maduro é desprovido de organelas e núcleo, e assim é incapaz de
sintetizar proteínas, de realizar a fosforilação oxidativa e de obter energia pelo ciclo do
ácido tricarboxílico.
Aproximadamente 98% da proteína citoplasmática do eritrócito é composta por
milhões de moléculas de hemoglobinas (Hb), que transportam o oxigênio. Cada
molécula de hemoglobina é formada por duas globinas do tipo alfa – representadas por
2, e duas globinas do tipo beta – representadas por 2, 2, 2. São as globinas do tipo
beta que diferenciam os três tipos de hemoglobinas humanas: Hb A (22), Hb A2
(22) e Hb Fetal (22). Cada globina se liga a um grupo heme; portanto cada molécula
de hemoglobina transporta quatro moléculas de oxigênio que se ligam aos quatro
átomos de ferro (Fe++O2--). Os tipos de hemoglobinas variam conforme o processo
evolutivo do indivíduo, conforme tabela abaixo.
GRUPO HEME
Tabela . Tipos de hemoglobinas em diferentes fases.
Tipo de Hb
Composição
Concentração/Fase
A
22
96-98% - adulta (*)
A2
22
2-4% - adulta (*)
Fetal
22
0-1% - adulta (*)
90-100% - feto
Gower-1
22
variável-embrião
Gower-2
22
variável-embrião
Portland
22
variável-embrião
(*) fase que representa a hemoglobina definitiva (ou adulta) após o sexto mês de vida
Durante aproximadamente 120 dias de vida celular, o eritrócito desempenha sua
função de transportador de oxigênio, percorrendo cerca de 450 quilômetros nos vasos
sangüíneos, e submetido a turbulências no coração e artérias e ao cisaliamento nos
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capilares. O envelhecimento dos eritrócitos é acompanhado pela perda de flexibilidade
de sua membrana devido ao aumento do colesterol e da lipoperoxidação da dupla
camada lipoprotéica. A desestruturação protéica da membrana provavelmente se
constitui num "sinal" para que os macrófagos reconheçam os eritrócitos envelhecidos e
promovam a fagocitose.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS ERITRÓCITOS
1. Introdução
As alterações morfológicas dos eritrócitos decorrem de três situações distintas:
envelhecimento da célula, artefato técnico, patologias intra ou extra eritrocitárias.
O envelhecimento dos eritrócitos está relacionado com suas atividades ao longo do
seu período médio de vida (± 120 dias), onde os impactos físicos das células e os
compostos químicos consumidos gradativamente durante o seu ciclo vital provocam
deformações na sua estrutura e, conseqüentemente, alterações morfológicas. Assim,
numa análise de sangue normal é possível observar a presença de eritrócitos
discretamente alterados em seu contorno, ou em sua forma. Geralmente a presença
dessas células envelhecidas não excede 4%.
O artefato técnico se deve a vários fatores, com destaques para: qualidade do
esfregaço, qualidade da coloração, e sangue estocado, principalmente. A qualidade do
esfregaço inclui a sua espessura, a homogenização do sangue coletado com
anticoagulante, o volume da gota de sangue extraído diretamente da seringa ou do tubo
coletor. A qualidade da coloração se deve ao perfeito equilíbrio do uso dos corantes
básico e ácido. Entretanto, há situações patológicas como são os casos do mieloma
múltiplo onde há alta concentração de imunoglobulina que promove a captação do
componente básico do corante, tornando o esfregaço com coloração azul-escura e a
formação de "roleaux".
Outra situação, também patológica, e que influi na qualidade do esfregaço se deve
ao alto nível de crioglobulinas que causam aglutinações dos eritrócitos e do esfregaço, à
temperatura ambiente. Nesses casos, o sangue deve ser aquecido a 37ºC para realizar
não só o esfregaço como as outras avaliações: contagens de células, dosagem de
hemoglobina e hematócrito. O sangue estocado produz artefatos caracterizados por
crenações em toda a extensão do esfregaço, bem como eritrócitos picnóticos, ou seja,
muito corados e pequenos. Outra causa de crenação dos eritrócitos se deve ao excesso
de anticoagulante, notadamente quando se usa o EDTA. Entretanto, em sangue
estocado, com a morte natural dos eritrócitos ao longo dos dias, o EDTA é o principal
fator das alterações artefatuais dos eritrócitos. Os artefatos devem ser muito bem
distinguidos das células normais, e para isto é fundamental a experiência do
profissional. As causas das alterações morfológicas dos eritrócitos doentes se devem a:
a. eritropoiese anormal: deficiências de ferro, vit. B12 e folatos, hemólises, aplasias;
b. formação inadequada de hemoglobina: deficiência de ferro e talassemias;
14
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c. lesões dos eritrócitos ao deixarem a medula óssea: oxidações por deficiência de G6PD, drogas e metahemoglobinemias, esferocitoses, eliptocitoses, estomatocitoses,
fragmentações, hemoglobinopatias (Hb S, Hb C, Hb instáveis);
d. eritropoiese aumentada: anemias hemolíticas, hemorragias, etc.
2. Alterações Patológicas dos Eritrócitos
Os principais processos patológicos dos eritrócitos, quer sejam provenientes da sua
estrutura (membrana, enzimas ou hemoglobina) ou adquiridas (malária, oxigenações,
queimaduras) resultam em anormalidades do tamanho, forma, conteúdo de
hemoglobina e inclusões
2.1. Alterações do tamanho dos eritrócitos




Eritrócitos normocíticos - normocitose
Anisocitose
Eritrócitos microcíticos - microcitose
Eritrócitos macrocíticos - macrocitose
2.1.1. Eritrócitos normocíticos – normocitose
A normocitose é um termo que se usa quando o Valor Corpuscular Médio
(VCM) se apresenta dentro dos padrões de normalidade. Portanto é de se esperar que a
análise morfológica do esfregaço sangüíneo se apresente com eritrócitos com tamanhos
normais entre 6,0 e 8,5 m. Entretanto, há casos em que os valores de VCM estão
normais em pessoas com anemia normocítica, e nesses casos é comum encontrar
eritrócitos com tamanhos diferentes um dos outros, caracterizando a anisocitose.
2.1.2. Anisocitose (FIGURA 1)
A palavra aniso é de origem grega e significa desigual. Assim, o uso do termo
anisocitose se aplica quando na análise do esfregaço se observam eritrócitos com
tamanhos diferentes. A anisocitose pode ser devido à presença de eritrócitos normais
com microcíticos, de normais com macrocíticos, de microcíticos com macrocíticos, ou
de normais, microcíticos e macrocíticos. Desta forma, a anisocitose expressa alterações
que podem ser estimadas em: discreta, moderada ou acentuada. Se a variação é
causada principalmente por micrócitos ou macrócitos, ou ambos, estes fatos devem ser
relatados. Alguns contadores automáticos de células do sangue identificam a anisocitose
através da avaliação computadorizada das superfícies dos eritrócitos contados. Essa
avaliação é conhecida por RDW (red cell distribution width ou distribuição das
superfícies dos eritrócitos). Os índices RDW e VCM atualmente são utilizados para a
classificação das alterações do tamanho dos eritrócitos, conforme mostra a tabela 1.
15
16
Tabela 1. Classificação dos eritrócitos por uso de RDW e VCM.
VCM Baixo
VCM Normal
VCM Alto
RDW
normal
microcitose
homogênea
normocitose
homogênea
macrocitose
homogênea
RDW
alto
microcitose
heterogênea
normocitose
heterogênea
macrocitose
heterogênea
Apesar da facilidade da classificação dos eritrócitos fornecida por contadores de
células avançados tecnologicamente, não há dúvida que a avaliação microscópica ainda
é fundamental, mesmo contando com esses recursos.
2.1.3. Eritrócitos microcíticos – microcitose (FIGURA 2)
Os eritrócitos com diâmetro diminuído (< 6 m) são caracterizados como
micrócitos. Quando o número de micrócitos é representativo no sangue periférico,
ocorre a diminuição do VCM e conseqüentemente a microcitose. Os micrócitos
geralmente têm reduzido conteúdo de hemoglobina (hipocromia), mas há casos de
micrócitos normocrômicos. Os micrócitos podem ser discóides ou fragmentados. Em
geral, na deficiência de ferro há alterações no processo de maturação da eritropoiese, e
nesses casos os micrócitos geralmente são discóides. Nas talassemias alfa e beta, o
desequilíbrio entre as sínteses de globinas produz a precipitação da globina sintetizada
(precipitam globinas beta na talassemia alfa, e globinas alfa na talassemia beta), e por
essa razão há deformações nos eritrócitos que são parcialmente fagocitados por
macrófagos do SRE, produzindo micrócitos fragmentados. Nas anemias hemolíticas, a
microcitose resulta da presença de micro-esferócitos ou de fragmentações
2.1.4. Eritrócitos macrocíticos – macrocitose (FIGURA 3)
Os eritrócitos cujos diâmetros excedem 9,0 m são denominados por
macrocíticos. Quando há muitos macrócitos no sangue capazes de elevar o valor de
VCM acima de 100 fl, caracteriza-se a macrocitose. As causas mais comuns da
macrocitose se devem aos níveis diminuídos de vitamina B12 e ácido fólico. Outras
patologias como o alcoolismo, anemia hemolítica crônica com reticulocitose, mieloma,
leucemia, carcinoma metastático, hipotiroidismo e doença hemolítica do recém-nascido
também causam a macrocitose. Eritrócitos muito grandes podem ser visualizados
ocasionalmente em doenças que atingem as células tronco: anemia aplástica, aplasia
pura da série vermelha, mielofibrose e anemia sideroblástica.
A presença de macrócitos ovais sugere defeito de maturação nuclear por
deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, caracterizando a anemia megaloblástica.
16
17
2.2. Alterações da forma dos eritrócitos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Poiquilocitose
Os esferócitos
Os eliptócitos e ovalócitos
Os estomatócitos
Os equinócitos
Os acantócitos
Os codócitos ou células em alvo
Os esquisócitos, células fragmentadas e queratócitos
Os dacriócitos
Microesferócitos e piropoiquilócitos
Os leptócitos
Os drepanócitos
Outras alterações de forma dos eritrócitos
Megalócitos e macro-ovalócitos
Cristais de Hb CC e Hb SC
Eritrócitos em "roleaux" e aglutinados
2.2.1. Poiquilocitose
O termo usado para variações nas formas dos eritrócitos é poiquilocitose. O
reconhecimento de várias formas ou poiquilócitos no esfregaço é util na diferenciação
das anemias. Os principais exemplos de poiquilócitos que caracterizam certas anemias
são os seguintes: eliptócitos, falciforme, esquisócitos, esferócitos, dacriócitos e
codócitos (hemácias em alvo).
Os poiquilócitos podem originar por alterações bioquímicas nas membranas dos
eritrócitos, alterações metabólicas das enzimas, anormalidades da molécula de
hemoglobina, envelhecimento do eritrócito, anormalidades no micro-ambiente das
células, etc.
2.2.2. Os esferócitos (FIGURA 4)
Os esferócitos são células redondas visíveis em microscopia eletrônica de
varredura e quando observadas por microscopia óptica, apresentam-se circulares e
intensamente coradas. O diâmetro do esferócito é de aproximadamente 6,2 a 7,0 m, e
sua espessura varia entre 2,2 a 3,4 m.
Os esferócitos podem ser causados por condições hereditárias ou adquiridas.
Vários defeitos moleculares nas proteínas de membrana podem ser identificados na
esferocitose hereditária. Os esferócitos não são facilmente deformáveis e perdem parte
de constituintes da membrana por fragmentação durante suas passagens pela
microcirculação no SRE, fato que abrevia seu ciclo de vida e causa hemólise. Essas
células tornam-se densas e pequenas com aumento do conteúdo de hemoglobina,
17
18
caracterizando a hipercromia e geralmente com elevação da concentração da
hemoglobina corpuscular média (CHCM).
Os esferócitos mostram aumento da fragilidade celular frente a soluções salina
hipotônicas – teste da fragilidade (ou resistência)
Uma das formas terapêuticas de diminuir a anemia hemolítica na esferocitose
hereditária é a retirada do baço (esplenectomia); a hemólise diminui, mas os esferócitos
persistem indicando que a anormalidade se deve mais ao defeito da membrana celular
do que das lesões causadas pelos macrófagos do SRE do baço.
As causas mais freqüentes de esferocitose adquirida se devem a anemia imunohemolítica por anticorpos autoimune ou insoimune, por anemia hemolítica com corpos
de Heinz, anemia hemolítica micro-angiopática e hemólise por diluição aquosa.
Eritrócitos transfundidos também são freqüentemente esféricos (microesferócitos).
2.2.3. Os eliptócitos e ovalócitos (FIGURA 5)
Os eliptócitos são eritrócitos alongados e delgados, com concentração elevada de
hemoglobina produzindo discreta hipercromia em várias células. Também são,
denominados por ovalócitos quando o eixo longitudinal do eritrócito é menos delgado
geralmente normocrômico podendo apresentar-se hipocrômico. Os eliptócitos podem ter
origem hereditária ou adquirida. Por meio da microscopia eletrônica de varredura
observa-se discreta concavidade no centro de algumas células eliptóides, fato que
justifica por vezes a região central menos condensada de hemoglobina.
Considera-se eliptocitose hereditária quando 25 a 90% dos eritrócitos são
elípticos, e o principal defeito ocorre no citoesqueleto da célula, com diminuição do
conteúdo da proteína banda 4.1. Nos casos de eliptocitose hereditária, os eritroblastos
precursores dos eliptócitos geralmente têm a morfologia normal, excetuando alguns
casos raros da doença. O período de vida média dos eliptócitos é diminuído, porém sua
atividade funcional não é afetada. O teste de fragilidade osmótica é variável conforme o
tipo de eliptócitos. A eliptocitose adquirida ocorre na deficiência de ferro, anemia
megaloblástica, e na anemia mielotísica, onde menos de 10% das células são elípticas
ou ovais, porém hipocrômicos (leptócitos). Também podem ser vistos nas talassemias e
anemia falciforme.
2.2.4. Os estomatócitos (FIGURA 6)
Os estomatócitos se caracterizam no sangue periférico como células com áreas
estreitas e alongadas na região central dos eritrócitos desprovidas de hemoooglobina.
Em geral, em esfregaços de sangue normal é muito difícil a presença de
estomatócitos, porém sua presença é comum no alcoolismo, cirrose, doença hepática
obstrutiva e doença de Rh nulo. Em situações artefatuais, também pode ocorrer a
presença de estomatócito.
18
19
A estomatocitose hereditária se deve basicamente à hidratação aumentada com
influxo de sódio para o interior da célula e à deficiência de acetiltransferase lecitina
(ATLC). A estomatocitose é comum entre australianos de origem mediterrânea. O
quadro clínico dos portadores da estomatocitose hereditária é heterogêneo, e se deve ao
grau de anormalidade no transporte de sódio-potássio de célula. Devido ao grau de
deformidade do estomatócito, admite-se que o mesmo seja retirado precocemente da
circulação.
2.2.5. Os equinócitos (FIGURA 7)
Equinócito é um nome de origem grega referente ao ouriço do mar. Os
eritrócitos com espículas uniformemente distribuídas têm esta denominação. Termos
antigos como células crenadas ou células de Burr (Burr cells) não são mais utilizados,
pois as células crenadas é uma situação quase sempre relacionada a artefatos técnicos,
enquanto que as células de Burr apresentam espículas heterogêneas e são freqüentes em
pacientes com uremia. A presença de equinócitos se deve também a situações
artefatuais resultantes de mudanças do pH do corante, como em sangue estocado que
promove a perda de ATP, bem como alterações bioquímicas do plasma. Três situações
patológicas dos eritrócitos são responsáveis pela formação dos equinócitos: a
deficiência da enzima eritrocitária piruvato-quinase, diminuição do potássio
intramembrana e aumento da concentração de fosfatidil colina na membrana, todos bem
demonstrados por microscopia eletrônica de varredura. Os equinócitos também estão
presentes em pacientes com carcinoma de estômago e em hemorragias causadas por
úlceras peptídicas.
2.2.6. Os acantócitos (FIGURA 8)
Os acantócitos são eritrócitos com espículas desproporcionais e heterogêneas,
facilmente identificáveis na rotina hematológica, e na microscopia eletrônica de
varredura. As projeções ou espículas, ou crenações são irregulares no tamanho e no
espaçamento. A acantocitose pode ser herdada ou adquirida, e as células acantocíticas
geralmente são menores que os eritrócitos normais. A situação herdada mais comum da
acantocitose decorre da alteração na composição da membrana motivada pela
deficiência de colesterol entre a dupla camada lipoprotéica ou abeta lipo-proteinemia.
Outras patologias que podem produzir acantocitose são alcoolismo crônico com
comprometimento do fígado, na pós-esplenectomia e na síndromes de mal absorção.
2.2.7. Os codócitos ou células em alvo (FIGURA 9)
Codócitos ou células em alvo são eritrócitos com a área central corada
intensamente pela condensação de hemoglobina, circundada por um anel claro e um
anel periférico também corado, caracterizando a célula em alvo. Por microscopia
eletrônica, o codócito, ou célula em alvo, tem a forma de um capuz, ou de um chapéu.
Essa alteração na forma do eritrócito é sempre adquirida pelo aumento da superfície da
membrana, resultante do acúmulo de colesterol e fosfolipídeos. O aumento da superfície
da membrana torna-a mais resistente quando submetida ao teste de fragilidade (ou
resistência osmótica).
19
20
Os codócitos ou células em alvo são característicos nas talassemias, notadamente
na beta menor, nas hemoglobinopatias SS, CC, DD, EE e na doença falciforme do
genótipo S/tal. beta. Também podem ser observadas na anemia por deficiência de ferro,
doenças obstrutivas do fígado e pós-esplenectomia.
2.2.8. Os esquisócitos, células fragmentadas e queratócitos (FIGURAS 10 e 11)
O surgimento de eritrócitos deformados e que adquirem morfologias fora dos
padrões de classificação deve-se à tentativa dessas células em passar pelos filamentos de
fibrina, vasos alterados, por impacto físico em próteses (válvulas cardíacas), ou pela
retirada de "pedaços" dos eritrócitos pelos macrófagos do SRE. Assim, o termo
esquisócito tem origem grega e que significa fragmento. As formas dos esquisócitos são
muito variadas como, por exemplo, nas talassemias, ou de fragmentação ou pedaços de
eritrócitos causados em conseqüência de diversas patologias: válvulas cardíacas
artificiais, coagulação intravascular disseminada (C.I.V.D.) na púrpura
trombocitopênica trombótica (P.T.T.), na anemia hemolítica urêmica, queimaduras
graves e no câncer metastático que atinge a medula óssea, ou o queratócito, que tem a
forma de capacete e ocorre principalmente em pacientes com anemia hemolítica
microangiopática, e outras anemias hemolíticas adquiridas.
A precipitação de globina alfa (na talassemia beta) ou de globina beta (na
talassemia alfa) deforma o eritrócito, que ao passar pelo SRE sofre ação dos
macrófagos. Os macrófagos retiram partes dos eritrócitos deformados pela precipitação
da globina, descaracterizando a forma discóide, e produzindo células "mordidas"
também denominadas queratócitos.
2.2.9. Os dacriócitos (FIGURA 12)
Os dacriócitos são células com forma de lágrima ou gôta, e o nome também tem
origem grega (dacry significa lágrima). O tamanho dos dacriócitos é variável, e pode
ser normocrômico ou hipocrômico. Os dacriócitos são observados na mielofibrose com
metaplasia mielóide, devido à atividade fagocitária dos macrófagos do SRE do baço,
que nesta doença apresenta-se aumentado. Em outras doenças, como são os casos de
anemia mielotísica, anemia perniciosa, talassemia beta, em oxidações da hemoglobina
com formação de corpos de Heinz e tumor metastático na medula óssea.
2.2.10. Piropoiquilócitos (FIGURA 13)
Os piropoiquilócitos são eritrócitos extremamente deformados que incluem num
mesmo campo visual do microscópio óptico grande diversidade de células, a maioria
microcítica, com destaque para microesferócitos, microeliptócitos, fragmentos de
eritrócitos, dacriócitos, etc. Se deve a uma rara doença hemolítica hereditária, e a
anormalidade se deve provavelmente à alteração da espectrina da membrana do
eritrócito. A fragmentação dos eritrócitos nesta doença pode ser induzida "in vitro",
incubando o sangue a 45oC por alguns minutos.
2.2.11. Os leptócitos (FIGURA 14)
20
21
Os leptócitos são células alongadas e delgadas que aparecem em deficiência
grave de ferro e nas talassemias. Morfologicamente se parecem com os eliptócitos,
porém se diferenciam desses devido à hipocromia associada. Tem-se relacionado à
anormalidade morfológica do eritrócito leptócito devido ao excesso de colesterol na
membrana da célula. Essas células também são comuns nas doenças crônicas do fígado.
2.2.12. Os drepanócitos (FIGURA 15)
Eritrócitos em forma de foice ou meia-lua, resultante de uma hemoglobina anormal
sintetizada, a hemoglobina S que causa a doença falciforme.
2.2.13. Outras alterações de forma de eritrócitos (FIGURAS 16, 17 e 18)
Célula semilunar: também conhecida por célula em meia-lua ou célula
crescente. São eritrócitos que possuem uma palidez rosada numa extremidade, e uma
região circular vazia. As células semilunares ocorrem em situações patológicas
adquiridas, principalmente nas pessoas com malária.
Queratócito ou Célula mordida: ocorre nos eritrócitos que têm corpos de
Heinz induzidos por oxidações medicamentosas (ex.: sulfas e derivados), oxidações por
poluentes, Hb instáveis, metahemoglobinemias, anemia falciforme e na deficiência de
G-6-PD. Os eritrócitos com corpos de Heinz, ao passarem pelo SRE, são "atacados" por
macrófagos que retiram parte do eritrócito em que estavam os corpos de Heinz. Esses
eritrócitos, ao voltarem para a circulação do sangue periférico, apresentam-se como se
fossem "mordidos".
Células em roseta: é uma situação muito rara, decorrente de anemia hemolítica
adquirida em que os eritrócitos aderem a fagócitos, especialmente em neutrófilos.
2.2.14. Megalócitos e macro-ovalócitos (FIGURA 19)
Essas células são facilmente diferenciadas os eritrócitos macrocíticos pelas suas
formas enormes e ovaladas, e geralmente com policromatofilia. A patologia mais
comum que induz a presença de megalócitos ou de macro-ovalócitos é a anemia
megaloblástica. Anemia megaloblástica é uma situação patológica provocada por
deficiência de vitamina B12 ou folatos, fato que altera o processo de maturação dos
eritroblastos. É comum, portanto, que na ocorrência dessas células, causada pela anemia
megaloblástica, observar pontilhados basófilos, corpos de Howell-Jolly, eritroblastos,
plaquetas grandes (macroplaquetas) e hipersegmentação dos neutrófilos.
2.2.15. Cristais de Hb CC e Hb SC (FIGURA 20)
21
22
As hemoglobinas S e C tendem a se cristalizarem devido às suas mutações
ocorridas por substituições do mesmo aminoácido da globina beta, o ácido glutâmico
(Glu) na posição nº 6 (Hb S: Glu  Valina e Hb C= Glu  Lisina). Os cristais da Hb
CC se condensam numa determinada região do eritrócito, deixando o restante da célula
totalmente desglobinizada. Entretanto, a forma mais comum de identificar a
cristalização da Hb CC é por meio da análise do esfregaço onde a condensação da Hb C
deforma o eritrócito e se concentra gradativamente numa parte da cédula.
2.2.16. Eritrócitos em "roleaux" e aglutinados (FIGURA 21)
Geralmente ocorrem dúvidas relacionadas à distinção entre eritrócitos em
"roleaux" e aglutinados
Para considerar ambos os casos, as anormalidades devem estar presentes em
toda a extensão do esfregaço, pois se estiver em apenas uma parte dele é indicativo de
artefato técnico.
Os eritrócitos em "roleaux", quando distribuídos uniformemente ao longo da
lâmina indicam a presença de uma paraproteína com concentração elevada, como são
freqüentes nos casos de mieloma múltiplo e macroglobulinemia. Denomina-se por
paraproteínas uma proteína plasmática (beta ou gama globulina anormal) produzida por
um clone neoplásico de células plasmáticas.
Na aglutinação dos eritrócitos ocorre a agregação de grupos de células ao acaso,
na presença de vários anticorpos eritrocitários. A auto-aglutinação ocorre quando os
eritrócitos de uma pessoa aglutina na presença de seu próprio plasma ou soro que
contém aglutininas específicas não conhecidas pelos receptores eritrocitários. Algumas
vezes a auto-aglutinação é vista em sangue de pessoas aparentemente normais, porém
sua presença é mais freqüente na vigência de certas anemias hemolíticas, pneumonias
atípicas, infecções por estafilococos e tripanosomas. Outra situação que pode ocorrer a
autoaglutinação é na presença de aglutininas estimuladas a frio (10 a 20oC), fato que
induz a atividade dos anticorpos
2.3. Alterações do Conteúdo da Hemoglobina (FIGURA 22)
Eritrócitos com conteúdo normal de hemoglobina têm um centro claro que ocupa
1/3 do diâmetro da célula. Essas células são denominadas por normocrômicas,
observando que há discreta variação na intensidade no seu halo claro central, que
variam entre as diferentes partes de um esfregaço.
Quando há diminuição da concentração de hemoglobina, o halo claro central
aumenta de intensidade e de tamanho, caracterizando a hipocromia. A hipocromia é
causada por diminuição da síntese da hemoglobina devido a duas principais situações
patológicas: deficiência de ferro grave, anemia sideroblástica e talassemias. A
hipocromia freqüentemente está associada à microcitose, porém há casos em que está
22
23
associada à normocitose como ocorrem na artrite reumatóide, infecções crônicas e
processo inflamatório.
A anisocromia é a designação que se dá para descrever a variação do conteúdo
de hemoglobina quando eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos estão presentes
conjuntamente. Exemplo de anisocromia é a anemia sideroblástica, onde células
hipocrômicas e normocrômicas são vistas, indicando que a medula óssea está
produzindo duas populações de células. Outras situações em que ocorre a anisocromia
são os casos em que pacientes com anemia hipocrômica recebem transfusões de
eritrócitos normais. (FIGURA 23)
A hipercromia ocorre quando a concentração da hemoglobina corpuscular
médica (CHCM) está acima da normalidade. Assim, é possível visualizar os eritrócitos
bem corados, sem o halo claro no centro da célula. A hipercromia está quase sempre
relacionada à esferocitose, quer seja hereditária ou adquirida (anemias hemolíticas
causadas por queimaduras graves. (FIGURA 24)
A policromasia ocorre quando os eritrócitos são maiores e há excesso de
coloração, com tendência à cor cinza-azulada (nos corantes de rotina hematológica). Se
deve a remanescentes de material ribossômico devido à reticulocitose e atividade
eritropoiética elevada. (FIGURA 25)
2.4. Inclusões Eritrocitárias
Normalmente os eritrócitos não contêm inclusões, entretanto muitas inclusões
diferentes podem ser vistas em várias doenças hematológicas. Inclusões que se
desenvolvem nos eritrócitos, devido a certos tipos de anemias, podem ser visíveis por
corantes da rotina hematológica como são os casos de corpos de Howel-Jolly, anel de
Cabot, pontilhado basófilo. Corpos de Pappenheimer, siderócitos, sideroblastos,
inclusões de Hb H e corpos de Heinz são visualizados com corantes específicos. Por
outro lado, há as inclusões adquiridas como o Plasmodium e Bartonella.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Corpos de Howell-Jolly
Anel de Cabot
Pontilhados basófilos
Corpos de Pappenheimer
Siderócitos e sideroblastos
Hemoglobina H (Hb H)
Corpos de Heinz
Inclusões de parasitas em eritrócito
2.4.1. Corpos de Howell-Jolly (FIGURA 26)
Os corpos de Howell-Jolly são fragmentos nucleares arredondados, de tamanho
pequeno ou médio, com tamanho próximo de 1 m, resultantes da desintegração do
núcleo dos eritroblastos ortocromáticos. Coram-se pelos corantes da rotina
hematológica em cor púrpura-escura. Pelo fato de reagirem positivamente à reação de
23
24
Feulgen (teste usado para DNA em cromatina nuclear), presume-se que os corpos de
Howell-Jolly contenham DNA.
A presença de corpos de Howell-Jolly é comum em pacientes esplenectomizados
com anemia hemolítica, isto porque essas inclusões são retiradas dos eritrócitos ao
passarem pelo SRE do baço. Na anemia falciforme, podem ser vistos após a ocorrência
de fibrose esplênica. Outras anemias podem apresentar corpos de Howell-Jolly: anemias
hemolíticas em geral, anemia megaloblástica, em numerosos casos de esteatorréia com
atrofia esplênica.
2.4.2. Anel de Cabot (FIGURA 27)
O anel de Cabot aparece no eritrócito como estrutura anelada, ou dobrada em
forma de oito. Sua origem se deve a material remanescente dos microtúbulos do
citoplasma dos eritroblastos, especialmente de RNA ribossômico. Os anéis de Cabot
podem aparecer em eritrócitos de pacientes com anemia megaloblástica, outras anemias
graves (falciforme, talassemia maior), intoxicação por chumbo, e na diseritropoiese em
que os eritrócitos são destruídos antes de serem liberados da medula óssea. Por vezes,
um mesmo eritrócito com anel de Cabot pode incluir também pontilhados basófilos ou
corpos de Howell-Jolly.
2.4.3. Pontilhados basófilos (FIGURA 28)
São grânulos pequenos e irregulares, ou esféricos, de cor azul, às vezes, muito
escuros. Podem ser finos e amplamente distribuídos nos eritrócitos, ou grosseiros e em
menor número próximo à membrana dos eritrócitos.
A presença de pontilhados basófilos é indicativa de eritropoiese acentuada, sem tempo
adequado para maturação dos eritrócitos. A ocorrência está associada notadamente às
anemias causadas por defeitos na síntese de hemoglobina, talassemias, intoxicações por
chumbo, alcoolismo e drogas citotóxicas.
2.4.4. Corpos de Pappenheimer (FIGURA 29)
São pequenos corpúsculos arredondados, compostos por grânulos sideróticos,
irregulares e escuros, identificados por corantes da rotina hematológica. Com coloração
específica de azul da Prússia, esses corpúsculos se coram positivamente, fato que indica
presença de ferro. Normalmente o número de inclusões por eritrócitos não supera a três.
O SRE do baço geralmente removem os corpos de Pappenheimer, por isso é mais fácil
visualizá-los em pacientes esplectomizados, ou com baixa ação esplênica
(hipoesplenismo). A ocorrência desses corpúsculos é freqüente na anemia
sideroblástica, ocorre também na talassemia beta maior, anemias refratárias e nas
anemias diseritropoiéticas.
2.4.5. Siderócitos e sideroblastos (FIGURA 30)
Siderócitos são eritrócitos contendo grânulos de ferro não-heme, formados por
um complexo de ferro-férrico (Fe+++), lipídeos, proteínas e carboidratos, insolúvel em
24
25
água. Em pessoas saudáveis é possível visualizar grânulos sideróticos em preparação
com corantes azul da Prússia (corante de Perl) dentro de alguns poucos eritroblastos
obtidos por punção medular, na proporção 1 ou 2 grânulos por célula. Entretanto, nas
anemias sideroblásticas há muitos eritroblastos com vários grânulos caracterizando os
sideroblastos . A presença de siderócitos nos eritrócitos de sangue periférico ocorre nos
vários tipos de anemias sideroblásticas (hereditária e adquirida), porém nas análises de
sangue medular a identificação dos sideroblastos e mais sensível..
Hemoglobina H – Hb H (FIGURA 31)
A precipitação intra-eritrocitária de corpúsculos de Hb H se deve ao
desequilíbrio da síntese de globinas alfa (que estão diminuídas) e de globinas beta (que
estão normais). As globinas beta se tetramerizam em complexos de globina 4,
formando moléculas instáveis de hemoglobinas conhecidas por Hb H. Assim, a
presença de Hb H é indicativo de talassemia alfa.
A forma de precipitação de Hb H se caracteriza por múltiplos corpúsculos
homogeneamente distribuídos nos eritrócitos, mas que por microscopia eletrônica de
varredura é possível avaliar a deformação do eritrócito com Hb H.
A ocorrência de precipitados de Hb H está associada a talassemias alfa
hereditária e adquirida. Na forma hereditária, há grande diversidade de alterações
clínicas e hematológicas, pois está na dependência do número de genes alfa afetados no
processo de síntese da globina alfa. Na forma adquirida, a presença de Hb H está
relacionada às drogas quimioterápicas usada no tratamento de cânceres, linfomas e
leucemias. A coloração específica para identificar a Hb H intra-eritrocitária é o azul de
crezil brilhante a 1% .
2.4.7. Corpos de Heinz (FIGURA 32)
Os corpos de Heinz se caracterizam por precipitados de um ou mais corpúsculos
esféricos e escuros, de tamanhos variados, geralmente agregados à membrana. Em
pacientes esplenectomizados, os corpos de Heinz são grandes e visíveis. A identificação
dos corpos de Heinz somente é possível com coloração supravital de azul de crezil
brilhante a 1% e violeta de metil a 1% .
A precipitação de corpos de Heinz é decorrente de processos oxidativos
induzidos ou espontâneos que afetam a molécula de hemoglobina oxigenada (oxi-Hb).
A oxidação da oxi-Hb transforma-a em metahemoglobina que se degrada em
subcompostos – os hemicromos (sulfa-hemoglobina), culminando com a desagregação
das globinas alfa e beta, que se precipitam e deformam o eritrócito.
As principais formas da indução de corpos de Heinz se devem a: a) causas
adquiridas por medicações oxidantes (ex.: sulfas, hidrazinas), ou por contaminação
ambiental (poluentes oxidantes); b) causas hereditárias por Hb instáveis,
metahemoglobinemias hereditárias, deficiências de enzimas (G6PD, SOD, catalase,
GPx).
25
26
2.4.8. Inclusões de parasitas em eritrócitos (FIGURAS 33 e 34)
Três importantes inclusões de parasitas em eritrócitos são causas de anemias
hemolíticas, tratam-se da malária, babesiose e bartolenose.
Malária: é uma protozoose com ampla distribuição mundial, notadamente nas
regiões tropicais e temperadas. A infecção é transmitida pelo mosquito que serve como
vetor de quatro espécies do gênero Plasmodium: P. vivax, P. falciparum, P. malariae
e P. ovale. As infecções devido ao P. falciparum e P. vivax são as mais comuns. O P.
falciparum é o responsável pela maior parte dos indivíduos afetados por malária em
todo o mundo, incluindo o Brasil. O P. vivax causa infecções capazes de causarem a
morte do portador.
Babesiose: doença transmitida por carrapatos e causada por parasitas do gênero
Babesia. É comum em numerosas espécies animais, e ocasionalmente é transmitida ao
homem. O diagnóstico laboratorial é feito no sangue periférico, da mesma forma como
se procede na malária, pela presença de formas aneladas semelhantes a halteres nos
eritrócitos. Esta infecção é freqüente no continente africano, e raríssima no Brasil.
Anisocitose eritrocitária em sangue de paciente que
tinha ferropenia, mas que há um mês estava sob
tratamento. Observa-se eritrócitos microcíticos e
hipocrômicos oriundos da fase anêmica, de
eritrócitos normais devido ao tratamento, e de
alguns macrócitos que provavelmente sejam
reticulócitos lançados ao sangue periférico também
devido ao tratamento
FIGURA 1
26
27
Microcitose na talassemia beta menor. A foto
mostra a presença predominante de micrócitos
hipocrômicos, ao lado de poucos eritrócitos
normais. Há também eritrócitos com formas
alteradas: dacriócitos, esquisócitos e leptócitos.
FIGURA 2
Macrocitose em sangue periférico de paciente com
anemia megaloblástica.
FIGURA 3
Esferocitose hereditária em aumento 1000x. Há
anisocitose entre os esferócitos, onde os maiores
(macro-esferócitos) são devido à presença de
reticulócitos. Coloração de May-Grunwald-Giemsa
(corante de rotina hematológica).
FIGURA 4
27
28
Sangue periférico de portador da eliptocitose
hereditária, em aumento 400x. Observar acentuada
poiquilocitose (>70%) caracterizada pela presença
predominante de eliptócitos.
FIGURA 5
Sangue periférico de estomatocitose hereditária em
aumento 1000x. Observa-se que quase todas as
células são estomatócitos
FIGURA 6
Equinócito de sangue de paciente com deficiência
de piruvato-quinase
FIGURA 7
28
29
Acantócitos no sangue periférico de paciente com
beta lipoproteinemia.
FIGURA 8
Sangue periférico de paciente com Hb CC (doença
da Hb C), com acentuada presença de células em
alvo.
FIGURA 9
FIGURAS 10 e 11
Eritrócitos fragmentados em sangue de
paciente com prótese cardíaca, e que
desenvolveu anemia hemolítica. Observam-se
vários eritrócitos fragmentados e também
micro-esferócitos.
Eritrócito em bolha, obtido de sangue de
paciente
com
anemia
hemolítica
microangiopática gerando aspecto de
queratócito.
29
30
Dacriócitos em sangue periférico de
paciente
com
mielofibrose
(mielodisplasia). Mielodisplasia é o nome
que se dá a um grupo de doenças que
afeta a hematopoiese medular, ex.:
doenças pós-leucêmicas, mielofibrose,
aplasias de um tipo celular, etc.
FIGURA 12
Sangue periférico de paciente com
piropoiquilocitose hereditária. O destaque
morfológico dos eritrócitos é suas múltiplas
formas de deformações, com esquisócitos,
micrócitos, leptócitos, células bizarras, etc.
A hipercromia é comum entre os eritrócitos
alterados.
FIGURA 13
FIGURA 14
30
31
Paciente com anemia falciforme
homozigota.
FIGURA 15
FIGURAS 16, 17 e 18
Megalócitos
e
macro-ovalócitos
e
esfregaço de sangue periférico em
paciente com anemia megaloblástica.
FIGURA 19
31
32
A cristalizações da Hb CC e da Hb SC não
são observadas em todos os pacientes com
esses genótipos, e em alguns após
exaustiva pesquisa citológica.
FIGURA 20
Sangue periférico de paciente com a
doença mieloma múltiplo, destacando no
centro da foto um plasmócito, e a
disposição dos eritrócitos em "roleaux".
FIGURA 21
Sangue periférico de paciente com anemia
ferropriva grave (Hb: 5,8 g/dl). Nota-se
aniso-poiquilocitose acentuadas, com
micrócitos, dacriócitos e esquisócitos,
associadas a intenso grau de hipocromia.
FIGURA 22
32
33
Sangue periférico de paciente com Hb
C/associada a talassemia beta, após receber
transfusão de eritrócitos. Presença de anisopoiquilocitose com eritrócitos normais,
esquisócitos, codócitos e células mordidas,
associadas à anisocromia.
FIGURA 23
Sangue periférico de paciente com anemia
esferocítica hereditária (esferocitose), com
anisocitose pela presença de normocitose e
micro-esferócitos, associada a hipercromia
(CHCM: 36 g/dl).
FIGURA 24
Sangue periférico de paciente com anemia
hemolítica, com presença de policromasia
(células lado esquerdo). A contagem de
reticulócitos na ocasião da análise era de
17%. Presença de 1 eritroblasto
ortocromático à direita
FIGURA 25
33
34
Sangue periférico de paciente
esteatorréia e atrofia do baço.
com
FIGURA 26
Sangue de paciente com anemia
megaloblástica tratada mostrando um
eritrócito com anel de Cabot dobrado na
forma de oito.
FIGURA 27
Sangue periférico de portador de talassemia
beta heterozigota, com dois eritrócitos com
pontilhados basófilos grosseiros.
FIGURA 28
34
35
Sangue
periférico
de
paciente
esplenectomizado, com deficiência de
piruvato quinase. Há presença de corpos de
Pappenheimer em todos os eritrócitos, com
grande diversidade de formas de inclusões.
FIGURA 29
Sangue periférico de paciente com anemia
sideroblástica adquirida por alcoolismo. Há
vários eritrócitos com siderócitos corados
com azul de Prússia. É possível observar
um macrócito típico de alcoolismo
FIGURA 30
Sangue periférico de paciente com
talassemia alfa (doença de Hb H, com três
genes alfa afetados). Nesta patologia há
profusão de eritrócitos com precipitados
de Hb H, que se parecem com bolas de
golfe.
FIGURA 31
35
36
Sangue periférico de paciente com Hb
instável (Hb Koln), corado com azul de
crezil brilhante a 1% por 40 minutos, a
o
37 C.
FIGURA 32
Sangue periférico de paciente com malária
causada por P. falciparum. A foto mostra a
forma anelada com duplo grânulo de
cromatina.
Sangue periférico de paciente com malária
causada por P. vivax. Devido à anemia
hemolítica grave, os reticulócitos estão em
quantidade elevada no sangue periférico e
são alvos preferenciais da parasitose. A
figura mostra um grande eritrócito
(reticulócito) com forma anelada, com
grânulos de Schüffner
FIGURAS 33 e 34
36
37
Disciplina: Hematologia Clínica
Profª. Larissa Almeida Brasil
LEUCOGRAMA
SÉRIE BRANCA
Os glóbulos brancos formam o grupo mais heterogêneo entre os componentes do
sangue, tanto do ponto de vista morfológico como fisiológico. Embora os leucócitos
desempenhem papel de defesa do organismo, cada subtipo leucocitário detém funções
bastante específicas e distintas entre si, que, em conjunto estruturam o sistema imunológico.
Os valores normais do número de leucócitos e seus subtipos encontrados no sangue
variam conforme a idade. É importante observar que, em recém-nascidos e crianças, existe um
predomínio de linfócitos em relação aos granulócitos. Com o crescimento essa relação invertese, e em adultos existe preponderância de polimorfonucleares, principalmente neutrófilos.
MORFOLOGIA DAS CÉLULAS LEUCOCITÁRIAS NORMAIS ENCONTRADAS NA MEDULA
ÓSSEA E NO SANGUE PERIFÉRICO
Mieloblasto
É uma célula típica da medula óssea e vista no sangue periférico somente em situações
patológicas. Apresenta forma arredondada, tamanho médio, relação núcleo-citoplasma alta,
citoplasma escasso e com basofilia variando de discreta a moderada e sem granulações, na
maioria das vezes. Porém, quando as granulações citoplasmáticas surgem o mieloblasto é
classificado em I, II e III. O núcleo é redondo ou ovalado, excêntrico ou central. A cromatina é
fina e reticulada distribuída de forma homogênea dando um aspecto delicado ao núcleo. O
número de nucléolos varia de zero a cinco, facilmente visualizados.
Promielócito
É uma célula típica da medula óssea e vista no sangue periférico somente em situações
patológicas. Apresenta o mesmo padrão morfológico que o mieloblasto. As diferenças são: o
37
38
promielócito é uma célula maior, apresenta granulações primária ou inespecíficas (azurófilas).
Estas granulações surgem nesta fase com mais evidência, se formam no aparelho de Golgi e
contêm substâncias antimicrobianas.
Mielócito
É uma célula típica da medula óssea. No mielócito, o padrão celular muda porque a
cromatina adquire o aspecto de cromatina do neutrófilo, apresenta uma maior condensação e
heterogeneidade. O núcleo é geralmente excêntrico, redondo ou ovalado e o nucléolo não é
mais visível. O citoplasma pode apresentar granulações primárias ou secundárias.
Metamielócito
O metamielócito apresenta um núcleo excêntrico redondo ou ovalado com reentrância
(chanfradura), citoplasma com granulações secundárias e cromatina condensada sem
nucléolos visíveis.
38
39
Neutrófilos (Segmentado ou Bastonete)
Exercem função de quimiotaxia e fagocitose, e representam a primeira linha de defesa
contra infecções bacterianas. Quando saem da medula óssea, os neutrófilos segmentados
circulam na corrente sanguínea por volta de 6 a 12 horas e migram para os tecidos
(diapedese). Nestes sobrevivem 2 a 4 dias antes de serem destruídos durante a ação de defesa
ou em consequência do seu envelhecimento e apoptose. Existem dois tipos de neutrófilos:
Segmentados e Bastonetes.
Neutrófilo Segmentado
Características: núcleo multilobulado (2 a 4 lóbulos) com constrições unidas por
filamentos de cromatina, cromatina condensada, citoplasma abundante fracamente róseo,
contendo fina granulação específica.
Neutrófilo Bastonete
É sem dúvida a célula que mais controvérsias causa na contagem diferencial. De uma
forma geral o número aumentado de bastonetes no sangue periférico está relacionado com
processos infecciosos bacterianos agudos.
Características: núcleo alongado e curvo, citoplasma apresenta as mesmas
características do neutrófilo segmentado. Se a constrição for de espessura superior a 30% da
maior parte do núcleo considera-se bastonete, pois é possível ver cromatina.
Principais causas de neutrofilia: infecções agudas, intoxicações (metabólicas,
substâncias químicas e drogas), hemorragia aguda, hemólise aguda, corticosteróides, gravidez,
etc.
Principais causas de neutropenia: infecções (sepse, virais, malária), drogas
(sulfonamidas, antibióticos, analgésicos), doenças hematológicas (leucemia, falência medular).
39
40
Linfócitos
Os linfócitos incluem três populações distintas: os linfócitos T, B e NK. Linfócitos T
correspondem a 65 a 80% dos que circulam na corrente sanguínea e têm função especial nas
respostas imunológicas mediadas por células. Os linfócitos B correspondem a 5 a 15% e são
responsáveis pela resposta imunológica humoral. Por último, os linfócitos NK são a minoria e
distinguem-se das demais por destruírem células alvo sem a participação da molécula do
complexo de histocompatibilidade principal, agindo sobre células tumorais e células diversas
infectadas por vírus. Em condições normais predominam os linfócitos típicos, porem em
algumas situações linfócitos atípicos podem surgir no sangue periférico.
Linfócitos Típicos
Características: Linfócitos T, B e NK são indiferenciáveis à microscopia óptica comum.
Possuem tamanho reduzido, são regulares e arredondados, citoplasma escasso, núcleo
ocupando cerca de 90% da célula, sendo regular e esférico, de tonalidade azul-arroxeada e
com cromatina sem nucléolo evidente.
Linfócitos Atípicos
Características: São linfócitos ativados desempenhando sua função imunológica.
Possuem o dobro do tamanho dos linfócitos típicos, apresentam o núcleo com condensação
variável da cromatina, nucléolos visíveis em alguns casos, citoplasma geralmente abundante,
irregular e basofílico.
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41
Principais causas de linfocitose: infecções virais, tireotoxicose, leucemia linfóide,
hipersensibilidade a drogas, etc.
Principais causas de linfopenia: tratamento com quimioterapia e radioterapia,
corticosteróides, etc.
Atipia linfocitária: relevante quando seu valor relativo ultrapassa 5%. Ocorre na
dengue, malária, leishmaniose, mononucleose infecciosa etc.
Monócitos
Compõem cerca de 8% dos leucócitos circulantes, tem meia vida de aproximadamente
1 a 3 dias, a seguir migram para os tecidos onde se transformam em macrófagos.
Participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos, regulação
da função de outras células, processamento e apresentação de antígenos, reações
inflamatórias e destruição de microrganismos e células tumorais.
Características: é a maior célula normal do sangue periférico. Apresentam forma
variada, citoplasma abundante de coloração acinzentado ou azul claro, com fina granulação ou
ausente, ocasionalmente pode apresentar vacúolos, núcleo grande, oval ou indentado,
posicionado geralmente no centro da célula, a cromatina é delicada, predominantemente
frouxa.
Causas de monocitose: leucemia monocítica, linfomas, infecções (malária, calazar,
tuberculose), endocardite, policitemia vera, etc.
Monocitopenia não apresenta relevância clínica.
Eosinófilos
Têm função importante na mediação de processos inflamatórios associados à alergia,
na defesa contra parasitas e em certos distúrbios cutâneos alérgicos e neoplásicos.
Recentemente foi demonstrada a participação dos eosinófilos na remoção dos produtos de
degradação da fibrina, na fase final do processo de hemostasia-coagulação-fibrinólise.
Características: citoplasma abundante, rico em grânulos eosinofílicos e núcleo
geralmente bilobulado, de cromatina densa.
41
42
Causas de eosinofilia: doenças alérgicas, parasitárias, micoses, doenças infecciosas e
reumatológicas, aspirina, LMC, etc.
Ausência de eosinófilos em processos infecciosos agudos indica mau prognóstico.
Basófilos
Representam menos de 0,5% do número total de leucócitos circulantes na fase adulta.
Produzem diversos mediadores inflamatórios, sendo um dos principais a histamina (potente
vasodilatador), além de possuírem receptores IgE na membrana citoplasmática.
Características: núcleo arredondado obscurecido por grânulos de coloração basofílicos.
Principais causas de basofilia: LMC, Leucemia basofílica, policitemia, Linfoma, pósesplenectomia etc. Não existe o termo basopenia.
TERMINOLOGIA DO LEUCOGRAMA
Referência adulto: Neutrófilos Totais
Valor Relativo
38 a 70 %
Valor Absoluto
1.520 a 7.000 / mm³
NEUTROFILIA = é o aumento do numero relativo e/ou absoluto de neutrófilos no
sangue, considerando os limites de referência. Ex.: Neutrófilos totais = 8.650/mm³ =
Neutrofilia absoluta
NEUTROPENIA = é a diminuição do numero relativo e/ou absoluto de neutrófilos no
sangue, considerando os limites de referência. Ex.: Neutrófilos totais = 30% = Neutropenia
relativa
DESVIO À ESQUERDA = Quando o número de neutrófilo bastonete ou seus precursores
for superior ao valor de referência relativo e/ou absoluto.
Referência adulto: Linfócitos
Valor Relativo
20 a 32 %
Valor Absoluto
800 a 3.200 / mm³
LINFOCITOSE = é o aumento do numero relativo e/ou absoluto de linfócitos no sangue,
considerando os limites de referência. Ex.: Linfócitos = 4.000/mm³ = Linfocitose absoluta
LINFOPENIA = é a diminuição do numero relativo e/ou absoluto de linfócitos no
sangue, considerando os limites de referência. Ex.: Linfócitos = 6% = linfopenia relativa
ATIPIA LINFOCITÁRIA = Termo utilizado na observação do leucograma quando são
visualizados mais de 5% de linfócitos atípicos.
42
43
Referência adulto: Eosinófilos
Valor Relativo
2a5%
Valor Absoluto
80 a 500 / mm³
EOSINOFILIA = é o aumento do numero relativo e/ou absoluto de eosinófilos no
sangue, considerando os limites de referência. Ex.: Eosinófilos = 1.000/mm³ = eosinofilia
absoluta
EOSINOPENIA = é a diminuição do numero relativo e/ou absoluto de eosinófilos no
sangue, considerando os limites de referência. Ex.: Eosinófilos = 1% = eosinopenia relativa
Obs.: A ausência de eosinófilos tem uma grande relevância no laudo, pois indica mau
prognóstico em processos infecciosos agudos. Deve ser procurado no esfregaço mesmo após o
término da contagem de 100 células.
Referência adulto: Monócitos
Valor Relativo
2 a 10 %
Valor Absoluto
80 a 1.000/ mm³
MONOCITOSE = é o aumento do numero relativo e/ou absoluto de monócitos no
sangue, considerando os limites de referência. Ex.: Monócitos = 2.500/mm³ = monocitose
absoluta
MONOCITOPENIA = é a diminuição do numero relativo e/ou absoluto de monócitos no
sangue, considerando os limites de referência. Ex.: Monócitos = 1% = monocitopenia relativa
Referência adulto: Basófilos
Valor Relativo
0a1%
Valor Absoluto
0 a 100/ mm³
BASOFILIA = é o aumento do numero relativo e/ou absoluto de basófilos no sangue,
considerando os limites de referência. Ex.: Basófilos = 500/mm³ = basofilia absoluta ou
Basófilos = 5% basofilia relativa
Obs.: O termo BASOPENIA não é utilizado na hematologia, uma vez que, é normal não
serem encontrados basófilos na contagem diferencial da maioria dos pacientes.
ALTERAÇÕES REACIONAIS
Granulações tóxicas
Quando ocorre um aumento na granulocitopoese exigida pela extensão ou duração de
um processo infeccioso/inflamatório, há encurtamento do estágio de maturação das células
precursoras e os neutrófilos são lançados no sangue periférico com granulação primária no
citoplasma, característica dos seus precursores mais jovens.
Além de significar um erro de mitose esses grânulos liberam um conteúdo que atua
sobre a morte e digestão bacteriana.
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44
Vacuolização Citoplasmática
Vacúolos no citoplasma dos neutrófilos ocorrem pela exocitose do material fagocitose,
são frequêntes em infecções. Os neutrófilos vacuolizados podem apresentar degranulação e
sinais de apoptose nuclear. Artefatualmente, essas alterações ocorrem quando não há
conservação adequada da amostra com EDTA.
Corpos de Döhle
São áreas na periferia dos neutrófilos vistas como manchas roxas, nas quais houve
liquefação do retículo endoplasmático. São difíceis de notar. Quando presentes sugerem
estados infecciosos e inflamatórios, principalmente em pneumonias, erisipela e queimaduras.
Hipersegmentação Nuclear
No sangue normal predominam neutrófilos com 2 a 4 lóbulos nucleares. A presença de
mais de 5% de neutrófilos com cinco ou mais lóbulos, ditos neutrófilos hipersegmentados, era
denominado desvio à direita. Essa alteração pode ser notada em: IRC, anemia ferropriva,
44
45
neutrofilias de longa duração, hematopoese megaloblástica, síndromes mielodisplásicas e
mieloproliferativas, tratamento com corticóides e hidroxiuréia.
45
46
Disciplina: Hematologia Clínica
Profª. Larissa Almeida Brasil
SERIE PLAQUETÁRIA - PLAQUETOGRAMA
A SÉRIE PLAQUETÁRIA
As plaquetas são analisadas quantitativamente (CP: 10³/mm³) e com uso de
contadores automatizados é possível obter o índice PDW (%) que fornece o resultado da
amplitude da superfície das plaquetas quantificadas, bem como o MPV (fL) que indica o volume
médio plaquetário.
ANÁLISE DAS PLAQUETAS
As plaquetas são também produzidas na medula óssea e derivam da fragmentação do
citoplasma dos megacariócitos. Tem forma discóide, são anucleadas e estão presentes no
sangue em quantidades variáveis entre 150 e 450 x 10³/mm³. Seu tempo de vida média é
variável entre nove e doze dias. A atuação fisiológica das plaquetas é fundamental no processo
inicial da hemostasia, promovendo a agregação dessas células e a adesividade delas com as
células endoteliais próximas às lesões. Durante essas atividades hemostáticas, as plaquetas
funcionam como tampões e promovem o desencadeamento da coagulação sanguínea. Por
essas razões a contagem total de plaquetas e a análise da sua morfologia são muito
importantes. Situações que causam plaquetopenias induzem ao sangramento. Por outro lado,
pessoas com número de plaquetas dentro dos valores padrões mas com ausência de grânulos
(ex.: plaquetas cinzentas) tem sangramentos devido à dificuldade da agregação plaquetária.
Principais causas de plaquetopenia.
Causas
Produção insuficiente
Situações
Infiltração leucêmica na medula óssea.
Aplasia de medula, Medicamentos, Produtos
químicos, Infecções virais.
Destruição aumentada
Imunológica por auto e alo-anticorpos.
Púrpura trombocitopênica auto-imune.
Esplenomegalia.
Consumo exagerado
Coagulação intravascular disseminada.
Púrpura trombocitopênica trombótica.
46
47
Por outro lado o aumento do número de plaquetas acima de 450 x 10³/mm³ é
denominado de trombocitose. Trombocitoses até 700 x 10³/mm³ podem ocorrer notadamente
na anemia ferropriva, hemorragias agudas, inflamações e infecções crônicas, anemias
hemolíticas, leucemias e policitemia vera. Entretanto há situações em que a contagem de
plaquetas é superior a 700 x 10³/mm³ podendo chegar até 3.000 x 10³/mm³, como é o caso
da trombocitemia essencial – doença mieloproliferativa que desencadeia a formação
descontrolada
das
células
precursoras
das
plaquetas,
os
megacariócitos.
Interferências técnicas podem influenciar na contagem de plaquetas.
Por exemplo:
O excesso de anticoagulante EDTA-K2 induz a formação de agrupamentos de plaquetas
causando pseudo-trombocitopenia na contagem automatizada; a correção se faz contando as
plaquetas no esfregaço sanguíneo.
Em pacientes com leucemias cujos leucócitos se fragmentam, bem como na
microesferocitose – com os eritrócitos muito pequenos, podem induzir a pseudo-trombocitose.
Outra vez a análise do esfregaço sanguíneo passa a ser fundamental na contagem e correção
do número de plaquetas.
Considerações finais
Todas as avaliações apresentadas até aqui são resultados quantitativos das três
séries: vermelha, branca e plaquetária. Entretanto o hemograma deve abranger as análises
qualitativas dos eritrócitos, leucócitos e plaquetas que consideram o tamanho e a forma
celular, a coloração e as inclusões citoplasmáticas e nucleares, a presença de vacúolos, as
atipias celulares, etc. Essas observações são fundamentais para auxiliar o diagnóstico clínico.
Exemplo:
- Eritrócitos falcizados nos esfregaço sanguíneo indicam relação com doença falciforme;
- Expressivo número de linfócitos atípicos pode estar relacionado a viroses;
- Plaquetas gigantes (macroplaquetas) geralmente estão associadas a determinadas síndromes
da hemostasia, etc.
Em laboratórios de atendimento público (não hospitalizado) as alterações do hemograma
são bem menores quando comparadas com laboratórios que atendem pacientes hospitalizados.
A diferença é que nos laboratórios de atendimento público o profissional do laboratório não tem
contato direto com os médicos dos pacientes, enquanto que nos laboratórios de hospitais esse
contato é quase permanente. Dessa forma, em situações de anemias graves, leucocitoses ou
leucopenias acentuadas, de trombocitoses e trombocitopenias intensas, bem como presença de
células sanguíneas jovens (blastos), devem ser comunicadas com os médicos dos pacientes.
Essa comunicação preferencialmente deve ser feita pessoalmente (telefone) pelo responsável
do laboratório, na expectativa de confirmar os resultados com a suspeita clínica do paciente.
Por fim, há necessidade que o profissional de laboratório tenha à sua disposição bons
atlas citológicos de hematologia, com as principais alterações celulares das três séries, e que a
consulta às informações científicas e tecnológicas sejam constantes.
47
48
Terminologia hematológica
A terminologia deve ser padronizada, obedecendo a critérios internacionais. Sua
importância é simples de ser explicada por meio do entendimento do seu significado
por qualquer profissional de saúde, de qualquer cidade, estado, região ou país. Assim
convencionou-se por usar prefixos e sufixos do grego e do latim, conforme mostra a
tabela.
Prefixos e Sufixos comuns do Grego e Latim usados no vocabulário
hematológico.
Prefixos
Significados
a - / na -
falta, sem, ausente,
diminuído
aniso -
desigual
cito -
célula
dis -
anormal, ruim
eritro -
vermelho
hemo - /
hemato -
pertinente a sangue
hipo -
abaixo, deficiente
hiper -
acima, aumentado
iso -
igual
leuco -
branco
macro -
grande
mega -
muito grande, gigante
meta -
mudança
micro -
pequeno
mielo -
da medula
pan -
todos, global
48
49
poiquilo -
variado, irregular
poli -
muitos
esquiso -
partido, desintegrado
trombo -
coágulo
- cito
célula
- emia
sangue
- fílico
atraído, afinidade para
- ite
inflamação
- lise
destruição
- oma
tumor, inchaço
- opatia
doença
- ose
aumento anormal, doença
- penia
deficiência
- poiese
formação com
desenvolvimento
- poietina
produção estimulada
49
50
50