Questionnaire for Gathering Data for Pecuniary Damage Liability

Questionnaire for Gathering Data for Pecuniary Damage Liability Insurance Questionnaire for Gathering Risk Data for Directors and Officers Liability Insurance Fragebogen z
ur E
rfassung d
er Risikodaten einer Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer D&O Versicherung Vermögensschadenhaftpflichtversicherung „Managerhaftpflichtversicherung“ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Company / Firma / Firma Company ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Street aStreet nd House / Straße nd Hausnummer and N
Humber ouse Number / Sutraße und Hausnummer ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ZIP CZIP ode Caode nd Caity ostleitzahl und O
nd /C Pity / Postleitzahl urt nd Ort Information Relating to tto he Insured Risk Information Relating the Insured Risk Angaben zum versicherten Risiko Angaben zum versicherten Risiko 1.
Which activities are to be insured in detail? It is important to provide as much detail as possible. (The activity fields can often be found in prospectuses, articles of the company or other documents. Please submit corresponding information). Please submit a separate sheet if required (see following table). 1. Required insurance cover (insured sum in EUR) Gewünschter Versicherungsschutz (Deckungssumme in EUR) Welche Tätigkeiten sollen im Einzelnen versichert werden? Wichtig ist eine möglichst konkrete Darstellung. (Oftmals ergeben sich die Tätigkeitsfelder auch aus Prospekten, der Satzung oder anderen Unterlagen. Entsprechende Informationen bitte mit einreichen.) ………………………………………………....…………………………………………......……………………….……………………............. Gegebenenfalls bitte gesondertes Beiblatt einreichen (siehe nachfolgende Tabelle.) 2. Business activity / Geschäftstätigkeit ………………………………………………....……………………………………………......…………………….……………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. 2. Please Founding y
ear o
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Gründungsjahr er Antragstellerin enter the names pplicant of all the /c ompanies to be dinsured: Bitte geben Sie die Namen aller Unternehmen an, die mitversichert werden sollen: ………………………………………………....……………………………………………......……………………….…………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Seite 1 von 7
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3. Have you purchased companies within the past 5 years? (If so, please provide further details)
Haben Sie in den letzten 5 Jahren Unternehmen gekauft? (Wenn ja, machen Sie bitten
Questionnaire for Gathering Risk Data for Directors and Officers Liability Insurance nähere Angaben) Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer D&O Versicherung „Managerhaftpflichtversicherung“ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. How many years have you been in business? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Seit wie vielen Jahren sind Sie tätig? Company .......................................................................... / Firma 5. Revenue: / Umsätze: previous fiscal current fiscal year year ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… letztes Geschäftsjahr laufendes Geschäftsjahr
Street and House Number / Straße und Hausnummer Revenue (not including USA exports) Umsatz (ohne USA-­‐Exporte) ................................. ....................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Direct exports of all ZIP Code and City / Postleitzahl und Ort companies t
o t
he U
SA Direkte Exporte aller Unternehmen nach USA ................................. ....................................... Information Relating to the Insured Risk Revenue of US businesses in the USA Angaben zum versicherten R....................................... isiko Umsatz der US Gesellschaften in USA ................................. 6.
Are you self-­‐employed? Sind Sie selbstständig tätig? No / Nein Yes, since when /s Jum a, sieit ann ........................................................... 1. Required insurance cover (insured n Ew
UR) Gewünschter Versicherungsschutz (Deckungssumme in EUR) of personnel (not including auxiliary staff and trainees) 7. Number Anzahl der Personen (ohne gewerbliches Hilfspersonal und Auszubildende) ………………………………………………....…………………………………………......……………………….……………………............. a. Owner / Inhaber .......................................................................................... activity / Geschäftstätigkeit 2. Business b.
CEO / Geschäftsführer .......................................................................................... c. Staff / Mitarbeiter .......................................................................................... ………………………………………………....……………………………………………......…………………….……………………............. are these their positions (what qualifications / work experience)? 3. 8. How Founding year people of the aqualified pplicant /for Gründungsjahr der Antragstellerin With tertiary qualifications, please provide the degree and the subject. Wie sind diese Personen für Ihre Aufgaben fachlich qualifiziert (welche Berufsausbildung / Berufserfahrung)? Bei Hochschulstudium bitte Abschluss, sowie Fachrichtung angeben. ………………………………………………....……………………………………………......……………………….…………………............. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ Seite 2 von 7
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9. Do you have a principal client? / Haben Sie einen Hauptauftraggeber? Questionnaire for Gathering Risk Data for Directors and Officers Liability Insurance No / Nein Yes, who? / Ja, wen? ................................................................................... Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer D&O Versicherung Share of total revenue: / Anteil am Gesamtumsatz: ………..................………………….............……% „Managerhaftpflichtversicherung“ a. In a long term contract? / Im Dauerverhältnis? No / Nein Yes, who? / Ja, wen? ...................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Share of total revenue: / Anteil am Gesamtumsatz: ………………...............................………………% Company / Firma b. Only project-­‐based? / Nur projektbezogen? No / Nein Yes, who? / Ja, wen? ...................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… nd GHesamtumsatz: ouse Number …
/ S……………...............................………………% traße und Hausnummer Share of total revenue: / AStreet nteil aam ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Are you involved in any of the following fields oC
f ity activity? ZIP Code and / Postleitzahl und Ort (Please check where applicable) Yes / Ja No / Nein Beschäftigen Sie sich mit nachfolgenden Tätigkeitsfeldern: (Bitte entsprechendes ankreuzen) Information Relating to the Insured Risk CLIA Certified Lab Services (indicate type) CLIA = Clinical Laboratory Improvement Angaben zum versicherten Risiko Amendments (indicate type) Clinical Site Management Management d
er V
ersuchsklinik Clinical Site Selection, Training, Monitoring Auswahl, S
chulung, B
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er V
ersuchsklinik Clinical Trials Packaging 1. Required insurance cover (insured sum in EUR) Gesamtkonzept b
ei K
linischen V
ersuchen Gewünschter Versicherungsschutz (Deckungssumme in EUR) & Publications Communications PR & V eröffentlich ………………………………………………....…………………………………………......……………………….……………………............. Equipment Installation / Maintenance / Sterilization Installation / Wartung / Sterilisation von Ausrüstung 2. Business activity / Gdeschäftstätigkeit Financial Services (Please escribe) Finanzdienstleistungen (Bitte Beschreiben) Health Management, Economic & Policy Research ………………………………………………....……………………………………………......…………………….……………………............. Gesundheitliche Betreuung (Beratung), wirtschaftliche und politische Beratung 3. Founding year o
he applicant / Gründungsjahr der Antragstellerin Information Services / f Dtatabases Informationsdienste / Datenbank Product Testing Services / ………………………………………………....……………………………………………......……………………….…………………............. Produkt Prüfdienste Clinical Research Services / Klinische Forschungsdienste 3 von 7 Versicherungskontor e.K.
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Are you involved in any of the following fields of activity? Questionnaire for Gathering Risk Data for Directors and Liability nsurance (Please check where applicable) Yes O
/ fficers Ja No / NIein Beschäftigen Sie sich mit nachfolgenden Tätigkeitsfeldern: (Bitte entsprechendes a
nkreuzen) Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer D&O Versicherung Investigator & Site Research Services / „Managerhaftpflichtversicherung“ Prüfer und Standort Forschungsdienste Crisis Management Services / Krisenmanagement Dienste Industry Research Services / ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Industrielle Forschungsdienste Company / Firma Patient ID / Patientenidentifikation Not f……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… or Profit Gemeinnützig Street and House Number / Straße und Hausnummer Manufacturing/Distribution/Packaging/Mixing/Labelling Herstellung/Vertrieb/Verpackung/Mischung/ Etikettierung Pharmacovigilance / Safety Surveillance ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pharmakovigilanz / Risikobeobachtung und Ort ZIP Code and City / Postleitzahl Phase 1 Site Services Betrieb e
ines P
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tandortes Pre-­‐clinical Services Information Relating to the Insured R isk Prä-­‐Klinischen Dienstleistungen Product Recall / Withdrawal Angaben zum versicherten Risiko Produktrückruf /
R
ücknahme Quality Systems & Regulatory Compliance Qualitätssysteme / Einhaltung der Vorschriften Regulatory Services / Regulative Dienste 1. Sales Required insurance cover (insured sum in EUR) & Marketing / Verkauf und Marketing Gewünschter V
ersicherungsschutz (Deckungssumme in EUR) Software Development or Product Design Software-­‐Entwicklung oder Produktdesign ………………………………………………....…………………………………………......……………………….……………………............. Warehouse storage / Lagerung 2. Business activity / Geschäftstätigkeit Biometry / Biometrie Laboratory Services / Labordienste ………………………………………………....……………………………………………......…………………….……………………............. Management, Archiving 3. Data Founding year Sotatistics, f the applicant / G/ründungsjahr der Antragstellerin Datenmanagement, Statistik und Archivierung Other, p
lease e
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ndere, b
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uf Beiblatt erläutern ………………………………………………....……………………………………………......……………………….…………………............. Institutional Review Board S ervice, Consort Steering Statements, Endpoint Committee, Committee D
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onitoring Committee) 4 von 7 Versicherungskontor e.K.
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10. Do business relationships, capital participations or personal connections exist between you Questionnaire and the clients? for Gathering Risk Data for Directors and Officers Liability Insurance Bestehen Gesellschaftsverhältnisse, Kapitalbeteiligungen oder personelle Verbindungen zu Auftraggebern? Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer D&O Versicherung „Managerhaftpflichtversicherung“ No / Nein Yes, which? / Ja, welche? ............................................................................ 11. Do you work as a freelancer (in the name of or charged through a third party)? Sind Sie als freier Mitarbeiter (namens und/oder für Rechnung Dritter) tätig? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Company / Firma No / Nein Yes, share of total revenue: / Ja, Anteil am Gesamtumsatz: …………………% 12. Do you work as a subcontractor? / Sind Sie als Subunternehmer tätig? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Street and House Number / Straße und Hausnummer No / Nein Yes, share of total revenue: / Ja, Anteil am Gesamtumsatz: …………………% 13. Are business activities conducted abroad? If so, where? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Werden Tätigkeiten im Ausland ausgeübt. Gegebenenfalls wo? ZIP Code and City / Postleitzahl und Ort Information Relating to the Insured Risk …………………………………................................................................................................................... 14. Have any pecuniary damages aAngaben lready occurred? f so, in what aRmount? zum vIersicherten isiko Sind bereits Vermögensschäden eingetreten. Gegebenenfalls in welcher Höhe? No / nein Yes / ja, Amount of damage: / Schadenshöhe: ……………………………………EUR 15.
What type of pecuniary damages are feared (in addition to those listed in Line 14)? 1. Required insurance cover (insured sum in EUR) Welche Art von Vermögensschäden werden (ggf. über die Ziff. 14 ausgeführten Schäden Gewünschter Versicherungsschutz (Deckungssumme in EUR) hinaus) befürchtet? ………………………………………………....…………………………………………......……………………….……………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Business activity / Geschäftstätigkeit 16. Product / Service Analysis / Produkt / Service Analyse ………………………………………………....……………………………………………......…………………….……………………............. Service Activities Study Phase / Year Short Description Service Aktivitäten Studien Phase / Jahr Kurzbeschreibung 3. Founding year of the applicant / Gründungsjahr der Antragstellerin 1 2 ………………………………………………....……………………………………………......……………………….…………………............. 3 4 Seite 5 von 7
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Questionnaire for Gathering Data for Directors and Officers Liability Insurance 17. For how many years have you been Raisk ctive in this field? Seit wieviel Jahren sind Sie in diesem Geschäftsfeld aktiv tätig? …………………….............…………… Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer D&O Versicherung 18. Do you employ medical personnel? „Managerhaftpflichtversicherung“ Beschäftigen Sie medizinisches Personal? No / Nein Yes / Ja ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Number / Anzahl Company / Firma Clinical Technicians / Klinische Techniker .......................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nurses / Krankenschwester .......................................................................... Street and House Number / Straße und Hausnummer Physicians / Ärzte .......................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pharmacists / Apotheker .......................................................................... ZIP Code and City / Postleitzahl und Ort Do you provide direct patient care through employees or subcontractors? 19.
Information to otder he SInsured Risk Leisten Sie direkte Patientenpflege durch R
Melating itarbeiter ubunternehmer? No / Nein Yes Angaben / Ja zum v ersicherten Risiko 20.
Do you operate stationary facilities? Betreiben Sie stationäre Einrichtungen? 1. 21.
2. 3. No / Nein Yes / Ja Required insurance cover (insured sum in EUR) Gewünschter Versicherungsschutz (Deckungssumme EUR) Are your employees and/or subcontractors covered by ipn rofessional liability insurance? Besteht eine Berufshaftpflichtversicherung für Mitarbeiter oder Ihre Subunternehmer? ………………………………………………....…………………………………………......……………………….……………………............. No / Nein Yes / Ja Business activity / Geschäftstätigkeit ………………………………………………....……………………………………………......…………………….……………………............. Founding year of the applicant / Gründungsjahr der Antragstellerin ………………………………………………....……………………………………………......……………………….…………………............. 6 von 7 Versicherungskontor e.K.
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Questionnaire for Gathering Risk Data for Directors and Officers Liability Insurance Insured Sums – Highest Amounts Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer D&O Versicherung Versicherungssummen -­‐ Höchstleistungen „Managerhaftpflichtversicherung“ 22. What is the required insured sum? Welche Versicherungssumme wird gewünscht? .................................................................EUR ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 23. Alternative offer regarding the insured sum: Company / Firma Alternatives Angebot über Vers.-­‐Summe: .................................................................EUR ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 24. Other remarks (Please use separate equired) Street and sHheet ouse if Nrumber / Straße und Hausnummer Sonstige Bemerkungen (ggf. Beiblatt verwenden) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ZIP Code and City / Postleitzahl und Ort ………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ Information Relating to the Insured Risk Place and Date Angaben zum versicherten Risiko Ort u nd Datum Customer’s Signature Agent’s Signature 1. Required insurance cover (insured sum in EUR) Unterschrift Kunde ____________________ Unterschrift Makler ___________________ Gewünschter Versicherungsschutz (Deckungssumme in EUR) This questionnaire serves to ascertain business-­‐related data, which is used to prepare the initial quote and forms the basis of the contract. The requirements of the German Data Protection Act ………………………………………………....…………………………………………......……………………….……………………............. are observed. 2. Business activity / Geschäftstätigkeit Dieser Fragebogen dient der Ermittlung betriebsbezogener Daten zur Erstellung einer ersten Angebots-­‐Quotierung und wird Grundlage des Vertrages. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetztes werden beachtet. ………………………………………………....……………………………………………......…………………….……………………............. 3. Founding year of the applicant / Gründungsjahr der Antragstellerin ………………………………………………....……………………………………………......……………………….…………………............. 7 von 7 Versicherungskontor e.K.
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