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CEUS - Kontrastverstärkter Ultraschall
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein CEUS - Kontrastverstärkter Ultraschall Dr. med. H. Burhorn Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Gliederung Fallbeispiel Epidemiologie fokaler Leberläsionen Physikalische Grundlagen der KM-Sonographie Indikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen, Limitationen Diagnostische Treffsicherheit Typische Befunde - Filmbeispiele Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Kasuistik 47jähriger Patient mit malignem Melanom, Excision 09/08 in der Klinik für Dermatologie Staging-Diagnostik: Mehrere unklare Leberherde (auswärtig durchgeführten Sonographie) Daraufhin Veranlassung von CT und MRT, hier keine exakte Festlegung über Art und Dignität der Rundherde Überweisung aus der Klinik für Dermatologie zur endoskopischen Primariussuche, da Melanomfiliae in der Leber unwahrscheinlich Neben der geforderten Endoskopie (unauffällig) hier erneute Durchführung einer Lebersonographie Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein B-Bild Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein B-Bild Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Inzidenz fokaler Leberläsionen In ca. 5% der Gesamtbevölkerung Oft im Rahmen einer Abdomensonographie entdeckt (Zufallsbefund/ gezielte Metastasensuche) Bei typischen Kriterien (Zyste, typisches Hämangiom, typische fokale Fettverteilungsstörungen) ist eine genaue und definitive Zuordnung durch die B-Bild-Sonographie möglich Bis zu 40% der fokalen Leberläsionen bleiben unklar Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Physikalische Grundlagen der KM-Sonographie Entwicklung in den 90er Jahren zunächst für die Echokardiographie u.a. zur Darstellung von Shunts Wirkprinzip: Schaffung vieler kleiner Grenzflächen mit hoher Echogenität Ideal: Gasförmige Mikrobläschen; umgebende Hülle für Stabilität und standardisierte Größe Präparat der1.Generation: Levovist; Glaktose-Palmitinsäure-Hülle Präparate der 2. Generation mit schwer wasserlöslichen Gasen, um die Diffusion aus der Hülle zu erschweren → verlängerte Kontrastdauer Hier verwendet: Sonovue (Schwefelhexafluorid) Größenverteilung im Bereich von 1-10 µm → Kapillarbett passierbar (im Gegensatz zu Levovist) Resonanzfrequenz von Mikrobläschen dieser Größe im Bereich der diagnostisch verwendeten Schallfrequenzen Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Gesicherte Indikationen Charakterisierung von B-Bild-morphologisch unklaren Leberläsionen, Differenzierung benigner/ maligner Raumforderungen der Leber (Milz/Pankreas etc.) Therapiemonitoring bei Radiofrequenzablation (Differenzierung vitales Tumorgewebe / Nekrose) Nachweis von Organinfarkten (Milz, Nieren) (fehlende KM-Signalverstärung im infarzierten Areal) Darüberhinaus auch Einsatz in der Traumatologie (Milzruptur, Abgrenzung stabiles Hämatom vs. aktive Blutung) In Studien früher Prediktor für ein Ansprechen auf Imatinib-Therapie bei c-kitpositiven GIST (Lassau et al, 2006) Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Nebenwirkungen/ Kontraindikationen von SonoVue Einzige relevante Nebenwirkung: Allergische Reaktion (sehr selten) Keine Nephrotoxizität, keine Hepatotoxizität, keine Kardiotoxizität Daher Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Schwefelhexafluorid Akutes Koronarsyndrom/ instabile KHK, nach Koronarinterventionen, Herzinsuffizienz NYHA III-IV, schweren Rhythmusstörungen. Rechts-Links Shunts, schwere pulmonale Hypertonie, unkontrollierter systemische Hypertonie, ARDS (einzelne Todesfälle bei Risikopatienten i.R. einer anaphylaktischen Reaktionen beschrieben) Sicherheit und Wirksamkeit bei schwangeren und stillenden Frauen nicht belegt. Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Limitationen Wie im konventionellen Ultraschall: Meteorismus, Adipositas, mangelnde Patientenmitarbeit Dorsale Leberanteile häufig mit schlechterem Schallsignal, insbesondere bei Steatosis hepatis Untersucherabhängig High-end-Sonographiegerät mit entsprechender Software notwendig Kosten: 60-70 € für 5 ml Injektionslösung, verwendbar für 2 Untersuchungen am selben Tag Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Diagnostische Treffsicherheit Große DEGUM-Multicenterstudie (Strobel et al., Ultraschall in Med 2008): 1349 Patienten mit im B-Bild und Farbdoppler unklarem Lebertumor Standardisiertes Untersuchungs- und Dokumentationsprotokoll, teilnehmende Zentren mit hoher Untersucherexpertise Sicherung der Diagnose mittels Histologie in 75% d.F., in den übrigen Fällen mittels CT/MRT Ergebnis: 242 Hämangiome, 170 FNH, 19 Adenome, 142 andere benigne Leberraumforderungen; 383 Metastasen, 279 HCC, 93 andere maligne Läsionen Treffsicherheit im Vergleich zur Enddiagnose: 90,3% Maligne Läsionen korrekt erkannt (Sensitivität): 95,8% Benigne Läsionen korrekt erkannt (Spezifität): 83,1% Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Vaskularisation der Leber Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein KM-Sono des vorgestellten Falles Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Hämangiom Prävalenz von 5-7%, damit häufigster benigner Lebertumor Frauen mit 60-70% häufiger betroffen Im B-Bild zeigen sich 80% der Hämangiome als scharf begrenzte homogen-echoreiche Läsionen ohne Halo, mit dorsaler Schallverstärkung Häufig im rechten Leberlappen subkapsulär Atyp. Hämangiome (Thrombosen, Fibrosen) mit gemischter Echogenität Häufig einzelnes zuführendes Gefäß („feeding vessel“) In der KM-Sono randständige Kontrastanreicherung mit typ. Irisblendenphänomen (langsame zentripetale Kontrastangleichung) Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Fokal noduläre Hyperplasie Vorkommen zu >60% bei Frauen zwischen 20 und 50 J. Doppelt so häufig wie Adenome Zusammenhang mit der Einnahme von Kontrazeptiva nicht bewiesen, jedoch Hinweise, dass diese das Knotenwachstum fördern Möglicherweise hyperplastische Reaktion auf präexistente arterielle Gefäßmissbildung Im B-Bild häufig isoechogen, da mit normalen Leberbestandteilen In der KM-Sono typ. früharterielles radspeichenartiges Anfluten mit zentraler Narbe Rascher venöser Abstrom, damit Angleichen des Echokontrastes in der portalvenösen Phase DD: Fibrolamelläres HCC Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Leberzelladenom Hormoninduzierter Tumor, zu >90% bei Frauen zwischen 15 und 45 J unter Kontrazeptiva-Einnahme Bei Männern unter Anabolikaeinnahme Übergang in ein HCC in bis zu 10% B-Bild: Meist isoechogen zur Leber KM-Sono: Arterielle Hyperperfusion, meist persistierend bis zur späten Phase Fokale Fettverteilungsstörung: Zum übrigen Lebergewebe gleichartige Kontrastierung in allen Phasen Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Metastase Metastasen von GI-Tumoren häufig hypovaskularisiert mit typ. randständigem Halo in der arteriellen Phase Verbleibende Aussparung in der späten Phase Hypervaskularisierte Metastasen (NET, bronchiale Karzinome) mit chaotischem früharteriellen Signal Rasches „Auswaschen“ und Aussparung in der Spätphase Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Hepatozelluläres Karzinom Typischerweise starkes früharterielles Anfluten des Sono-KM Entdifferenziertes HCC: Auswaschen in der portalen und parenchymatösen Phase Gut differenzierte HCC zum Teil mit weniger deutlichem KMVerhalten, daher mit Regeneratknoten/ Adenomen zu verwechseln Nicht immer eindeutig, d.h. KM-Verhalten läßt keinen sicheren Rückschluß auf Differenzierungsgrad des HCC zu Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Zusammenfassung Die Kontrastmittelsonographie ist ein praktisch nebenwirkungsfreies diagnostisches Verfahren in Ergänzung zur konventionellen Sonographie, ebenbürtig/ ggf. in Ergänzung zu schnittbildgebenden Verfahren Einsatz und Indikation vornehmlich zur Differenzierung unklarer Leberrundherde, ebenso andere Organe, Organinfarkte, Traumatologie Hohe diagnostische Treffsicherheit Kosten mit CT/ MRT vergleichbar, eher geringer Entsprechende apparative Voraussetzungen und Expertise des Untersuchers notwendig, Limitationen wie beim konventionellen Ultraschall Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Medizinische Klinik I, Bereich Gastroenterologie
