Hallo Zaky - DRK Langenhain/Wildsachsen

Ortsvereinigung Langenhain / Wildsachsen
Wallauer Str. 4, 65719 Hofheim - Langenhain
Deutsches Rotes Kreuz
OV Langenhain / Wildsachsen
Wallauer Str. 10
65719 Hofheim
Beitrittserklärung zum DRK Langenhain/Wildsachsen
Ich bin bereit, ab dem ____________, der Ortsvereinigung Langenhain / Wildsachsen,
des Deutschen Roten Kreuzes, als
O
förderndes
O
aktives Mitglied beizutreten. (bitte ankreuzen)
Name ………………………………..…………….
Vorname ……………..………………..................
Straße …………………………………………...…
Wohnort……………………………….………..…
Geb. am ……………..……
Telefon………..…………………………………..
Ich ermächtige die Ortsvereinigung Langenhain / Wildsachsen des Deutschen Roten Kreuzes,
Wallauer Str. 4, 65719 Hofheim – Langenhain, meinen Jahresbeitrag in Höhe von …. .....…….…… .€
(Mindestbeitrag 24,00 EUR)
ab dem ………………….…
jährlich
halbjährlich
vierteljährlich
bis auf Widerruf von meinem Konto abzubuchen, hierzu bitte das Formular
„SEPA - Lastschriftmandat“
ausfüllen und im Original der Beitrittserklärung beifügen.
Datenschutzhinweis:
Vorstehende Daten werden nur im Rahmen der Erforderlichkeit von Abrechnungen und Betreuung Ihrer
Mitgliedschaft von uns selber oder durch einen Vertragspartner erfasst bzw. verarbeitet. Eine Weitergabe
an Dritte außerhalb des DRK zu Werbezwecken o. ä. erfolgt nicht.
Hofheim-Langenhain, den ………………………..
Postanschrift:
Deutsches Rotes Kreuz
OV Langenhain/Wildsachsen
Wallauer Str. 10
65719 Hofheim – Langenhain
Unterschrift: …………………………………………………..
Tel.: 06192 - 24879
Fax: 06192 - 296157
Internet: www.drk-langenhain.com
E-Mail: [email protected]
Deutsches Rotes Kreuz
OV Langenhain / Wildsachsen
Wallauer Str. 10
65719 Hofheim
SEPA - LASTSCHRIFTMANDAT
Gläubiger-ID: DE70ZZZ00000593610
Mandatsreferenz: ____________________
(wird vom DRK vergeben)
Ich ermächtige das Deutsche Rote Kreuz, Ortsvereinigung Langenhain / Wildsachsen, den Jahresbeitrag
in Höhe von ________ EUR ab dem ______________
(Mindestbeitrag 24,00 EUR)
jährlich
halbjährlich
vierteljährlich
für meine Mitgliedschaft, bis auf Widerruf, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut an, die vom Deutschen Roten Kreuz, OV Langenhain / Wildsachsen auf mein
Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Name des Mitglieds
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Vorname
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Straße, Nr.
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PLZ, Wohnort
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Kreditinstitut:
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Name des Kontoinhabers wenn abweichend
DE_______________________________________
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BIC - Nummer
IBAN – Nummer
Wenn der Einzug nicht ausgeführt werden kann und die Ursache hierfür der Auftraggeber zu verantworten hat,
trägt dieser die entstehenden Rücklastgebühren.
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Ort, Datum
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Unterschrift des Mitglieds
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Name des Kontoinhabers wenn abweichend
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Unterschrift des Kontoinhabers