Selbstauskunft des Mietinteressenten

Selbstauskunft des Mietinteressenten
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Der Mietinteressent erteilt dem/der Vermieter/in folgende Selbstauskunft:
Mietinteressent
01
Name:
02
Geburtsdatum:
03
Geburtsort:
04
Anschrift:
(amtlich gemeldeter
Hauptwohnsitz)
Straße
Straße
PLZ
05
Ehegatte / Mitmieter
PLZ
Ort
Ort
Personalausweis Nr:
Ausstellungsort/-datum:
06
Telefon:
07
Bisherige Anschrift(en)
der letzten 3 Jahre
08
Art des Mietverhältnis:
09
Bankverbindung:
Hauptmiete
10
Arbeitgeber:
(Anschrift, Tätigkeitsbeginn,Berufserfahrung,
erlernter Beruf)
11
Gesamteinkommen:
(einschl. Kindergeld,
Beihilfen, Urlaubsgeld,
Weihnachtsgeld)
12
Hauptmiete
Untermiete
Konto-Nr.
Konto-Nr.
BLZ
BLZ
Vollzeit
Teilzeit
selbstst.
Vollzeit
Untermiete
Teilzeit
selbstst.
wöchentlich:
€
wöchentlich:
€
monatlich:
€
monatlich:
€
jährlich:
€
jährlich:
€
Zum Haushalt gehörende Kinder, Verwandte, Hausangestellte oder sonstige Mitbewohner:
€
€
€
€
Name
Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsgrad
eigenes Einkommen
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Sonstige Angaben zur Mietnutzung: (z.B. Haustiere, gewerbliche Tätigkeit in den Mieträumen, spielen von Musikinstrumenten etc.)
Angaben zur Mietzahlung:
14
Liegen Pfändungen vor?
Nein
Ja
15
Läuft gegen Sie derzeit ein
Räumungsverfahren?
Nein
Ja
16
Falls ja, in welcher Höhe?
gerichtlich
€
außergerichtlich
Ist in den letzten 3 Jahren von Ihnen oder dem Mitmieter/den Mitmietern:
• eine eidesstattliche Versicherung abgegeben worden?
Nein
Ja
Betroffener:
• eine Haftstrafe angeordnet worden?
Nein
Ja
Betroffener:
• Insolvenz beantragt worden?
Nein
Ja
Betroffener:
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Die Mietzahlung erfolgt per:
Dauerauftrag
Barzahlung
Überweisung
18
Die Kaution erfolgt per:
Bankbürgschaft
Barzahlung
Überweisung
19
Sonstige zwischen den Parteien zusätzlich gewünschte Vereinbarungen:
Scheckzahlung
Hiermit willige ich ein,
• dass zum Zweck einer Bonitätsprüfung personenbezogene Daten bezüglich der Beantragung, Aufnahme und Abwicklung des
Rechtsgeschäfts an die Euro-Pro Gesellschaft für Data Processing mbH, Lindenhof 1-3, 61279 Grävenwiesbach sowie die Producta
Daten-Service GmbH, Adam-Opel-Straße 18, 60386 Frankfurt am Main übermittelt werden. Insoweit gebe ich mein Einverständnis,
dass die Producta Daten-Service GmbH weitere Wirtschaftsauskunfteien anfragen kann, um meine Bonität bewerten zu können.
Im Falle einer negativen Beauskunftung kann mir die Producta Daten-Service GmbH nähere Auskünfte über die Gründe erteilen;
• dass zum Zweck der Entscheidung über die Begründung und Durchführung des Vertragsverhältnisses die vorbezeichneten Unter-
nehmen die in deren Datenbanken zu meiner Person gespeicherten Adress- und Bonitätsdaten, einschließlich solcher, die auf der
Basis mathematisch-statistischer Verfahren ermittelt werden, übermitteln;
• dass zum Zweck der Entscheidung über die Begründung und Durchführung des Vertragsverhältnisses Wahrscheinlichkeitswerte
erhoben und verwendet werden, in deren Berechnung unter anderem Anschriftendaten einfließen.
20
Unterschrift Mietinteressent:
Ort/Datum
Unterschrift Ehegatte / Mitmieter:
Ort/Datum
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