Akuter Brustschmerz

Datum: 17.02.2016
Praxis
3001 Bern 9
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Medientyp: Fachpresse
Auflage: 2'250
Erscheinungsweise: 28x jährlich
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Abo-Nr.: 1074897
Seite: 37
Fläche: 240'494 mm²
Akuter Brustschmerz
Acute Chest Pain
Christian Gmür
Notfallzentrum, Klinik Hirslanden Zürich
Zusammenfassung: Akuter Brustschmerz ist in der hausärztlichen Praxis wie auch auf Notfallstationen ein häufiger Konsultationsgrund. Mithilfe von Anamnese, körperlicher Untersuchung, EKG, Labor und neu entwickelten Risiko-Scores können
potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen und Risikopatienten frühzeitig erkannt, schnell und kosteneffizient behandelt
werden. Neue Biomarker und deren Kombination mit Risiko-Scores können den negativ-prädiktiven Wert zum Ausschluss gewisser Krankheiten erhöhen.
Schlüsselwörter: Brustschmerz - Thoraxsschmerz - Risiko-Score
Abstract: Acute chest pain is a frequent consultation reason in general practice as well as in emergency departments. With
the help of history, physical examination, ECG, laboratory and newly developed risk scores, potentially life-threatening diseases and high-risk patients may be detected and treated early, quickly and cost-effectively. New biomarkers and their combination with risk scores can increase the negative predictive value to exclude certain diseases.
Key words: acute chest pain - thoracic pain - clinical prediction rate
Rösumö: La douleur thoracique aiguä est une raison frequente de consultation en mädecine gänärale ainsi que dans les services d'urgence. Avec l'aide de l'anamnöse, l'examen clinique, de l'ECG, du laboratoire et des scores de risque nouvellement
däveloppes, les maladies potentiellement mortelles et les patients ä haut risque peuvent ätre identifiös töt et traitäs rapidement et efficacement. Des nouveaux biomarqueurs et ceur combinaison avec des scores de risque peuvent augmenter la valeur prädictive negative pour exclure certaines maladies.
Mots-clös: douleur thoracique aiguä - scores de risque
Einleitung
Epidemiologie
Akuter Brustschmerz ist sowohl in der hausärztlichen Praxis wie auch auf Notfallstationen ein häufiger Konsultationsgrund. Da ursächlich potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen infrage kommen, wird bei diesen Patienten
sehr häufig zeitaufwändige und teure Diagnostik zu deren
Ausschluss durchgeführt. Mithilfe von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Erfahrung und Risikoeinschätzung
können durch Bestimmen der Vortestwahrscheinlichkeit
die notwendigen Zusatzabklärungen effizient und kostengünstig getätigt werden. Der folgende Artikel soll einen
1-3 % aller Hausarztbesuche und ca. 10 % der Notfallstati-
on-Konsultationen finden wegen Thoraxschmerzen statt
[1-3]. Die Angaben über die Häufigkeiten der verschiedenen Ursachen variieren je nach Zusammensetzung des
Krankenguts, das sich zwischen Arztpraxis, Ambulatorium
und Notfallstation unterscheidet (Tab. 1) [4].
Überblick über die wichtigsten Ursachen von Brustschmerzen verschaffen und darüber, wie diese optimal abgeklärt werden können.
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Tabelle 1.
1. Ursache
Ursache für
für Brustschmerzen:
Brustschmerzen: Vergleich
Vergleich der
der Häufigkeit
Häufigkeit
Tabelle
in der ärztlichen Praxis mit der Notfallstation [4]
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Mögliche Ursachen
Ursachen des
des Brustschmerzes
Brustschmerzes[6]
[6]
Tabelle 3. Mögliche
Ärztliche Praxis
Notfallstation
Herzkrankheiten gesamt
ca.15%
ca. 50%
Brustwandsyndrom
Brustwandsyndrom
Instabile Angina pectoris,
pectoris,
Myokardinfarkt
ca.2%
ca.
2%
30-40%
KHK (stabile AP)
Gastroösophageale Erkrankungen
Erkrankungen 10-19%
10-19%
Gastroösophageale
2-20%
PsychogeneStörungen
Störungen (depressive,
(depressive, somatoforme oder
Psychogene
oder
Angststörungen)
Angststörungen)
Muskuloskelettale Pathologie
29-36%
29-36%
7-15%
Funktionell, psychosomatisch
8-17%
ca.9%
ca.
9%
Unbekannt, keine Diagnose
Unbekannt,
2-80%
ca.12%
ca.
12%
Im Artikel verwendete Abkürzungen:
ACS
Akutes
Akutes Koronarsyndrom
Koronarsyndrom
AP
Angina pectoris
COPD
Chronisch-obstruktive pulmonale
pulmonale Erkrankung
Erkrankung
Chronisch-obstruktive
CPR
Clinical Prediction Rute
Rule
DGAM
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und
DGAM
Familien-Medizin
HS Troponin
High sensitive troponin
KHK
Koronare Herzkrankheit
LE
Lungenembolie
NonSTEMI
Non-ST-elevation myocardial infarction
TIMI
TIMI Risk
Risk Score
Score Thrombolysis in Myocardial
Myocardial Infarction
Infarction Risk
RiskScore
Score
1. Ursachen
Ursachen mit
mit hoher
hoher Relevanz
Relevanz für
für die
die hausärztliche
hausärztliche Praxis
Praxis
1.
Respiratorische
Respiratorische Infekte
Infekte einschliesslich
einschliesslich Pleuritis
Pleuritis
Akutes
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Gastrointestinale/ösophageale
Gastrointestinale/ösophageale Ursachen
Ursachen (Refluxkrankheit,
(Refluxkrankheit,
ösophageale Motilitätsstörungen,
viszerale Hypersensitivität)
Motilitätsstörungen,viszerale
2. Ursachen
Ursachen mit
mit geringer
geringer Relevanz
Relevanz für
für die
die hausärztliche
hausärztliche Praxis
Praxis
2.
Extrakardiale Ursachen,
Ursachen, die
die zu
zu Verstärkung/Demaskierung
Verstärkung/Demaskierung einer
einer
Extrakardiale
kardialen Ischämie
Ischämie führen,
führen, z.B.
z.B. Anämie,
Anämie, Infektion,
Infektion, Fieber,
Fieber, Hypotonie
Hypotonie
kardialen
Tachyarrhythmie,Thyreotoxikose,
Tachyarrhythmie,Thyreotoxikose, Hypoxie
Hypoxiebei
beiAteminsuffizienz,
Ateminsuffizienz,
Hypertonie, Schlafapnoesyndrom
Klappenvitien (Aortenstenose, Mitralinsuffizienz
Hypertrophe Kardiomyopathie
COPD, Asthma
COPD,
Lungenembolie
Lungenembolie
Tabelle 2.
2. Diagnosen
Diagnosen von
von 1212
1212 Patienten
Patienten mit
mit Brustschmerzen
Brustschmerzen beim
beim
Tabelle
Hausarzt [5]
Cholezystitis
Cholezystitis
Gastritis
Diagnose
N
%
Brustwandsyndrom
565
565
46,6
AP)
KHK (stabile AP)
135
11,1
11,1
Psychogene Störungen
115
9,5
Infekte der oberen Atemwege
98
98
8,1
Hypertonie
48
48
4
Akutes Koronarsyndrom
44
3,6
Gastroösophagealer Reflux
42
3,5
Trauma
39
3,2
Benigne Magenerkrankung
26
2,1
Pneumonie
25
2,1
COPD/Asthma
23
1,9
Andere
52
4,3
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Informationsmanagement
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Peptisches Ulkus
Ulkus
Peptisches
Verdon et al. haben 2001 in einer Untersuchung bei
Schweizer Hausärzten bei 672 von 24620 (2,7%) Hausarztbesuchen Brustschmerzen als Grund für die Konsultation gefunden. In fast 50 % (327) der Fälle wurde als Ätiologie «muskuloskelettal» angegeben. Kardiovaskuläre
Krankheiten wurden als zweithäufigste Ätiologie (16,1%)
der Thoraxschmerzen vermutet, gefolgt von psychogenen
(11,5%), pulmonalen (10,3%), gastrointestinalen (8,2%)
und anderen Ursachen (2,2%) [2]. Ähnliche Daten konn-
ten in Deutschland erhoben werden. In einer Untersuchung von 1212 Hausarztpatienten waren mehr als zwei
Drittel der Brustschmerzen muskuloskelettal bedingt
(46,6 %), 11,1% durch eine stabile Angina pectoris verursacht, 9,5% psychogener Ätiologie oder aufgrund von Infekten der oberen Atemwege aufgetreten (Tab. 2) [5].
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Tabelle4.
Tabelle 4.Variablen
Variablen(Anamnese
(Anamnese und
und Untersuchungsbefund)
Untersuchungsbefund) mit
signifikanter diagnostischer Aussagekraft für eine koronare Herz-
krankheit bei Brustschmerzpatienten in der allgemeinmedizini-
geringer Relevanz für die hausärztliche Praxis [6].
Herz-Score (adaptiert
Tabelle
Tabelle 5.
5. Marburger
Marburger Herz-Score
(adaptiert von:
von: http://www.unihttp://www.unimarburg.degb20/allgprmed/forschung/projekte/mhs/mhs-intro.html)
marburg.de/fb20/allgprmed/forschung/projekte/mhs/mhs-intro.html)
schen Grundversorgung [6]
Marburger
Marburger Studie
Studie
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Lausanner Studie
Geschlecht
Geschlecht und
und Alter
Alter (Männer
(Männer >55
>55 Geschlecht
Geschlecht und
und Alter
Alter (Männer
(Männer >55
>55
und
und Frauen
Frauen >65
>65 Jahre)
Jahre)
und
und Frauen
Frauen >65
>65 Jahre)
Jahre)
Bekannte vaskuläre Erkrankung
Bekannte
Bekannte kardiovaskuläre
kardiovaskuläre
Erkrankung
Erkrankung
Bekannte Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
Schmerzdauer
und 60
Schmerzdauer zwischen
zwischen 1 und
Minuten
Minuten
Kriterium
Punktzahl
>55 J.,Frauen
Frauen>65
>65J.)
Geschlecht und Alter (Männer >55J.,
J.)
11
Bekannte vaskuläre
vaskuläre Erkrankung
Erkrankung
11
Beschwerden sind belastungsabhängig
11
Schmerzen
Schmerzen sind
sind durch
durch Palpitation
Palpitation nicht
nicht reproduzierbar
reproduzierbar
Patient vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt
11
11
Bekannter Diabetes mellitus
Substernaler
Substernaler Schmerz
Schmerz
Interpretation der Summe des Scores:
Zunahme der Beschwerden bei
Belastung
Zunahme
Zunahme der
der Beschwerden
Beschwerden
bei
bei Belastung
Belastung
0-2
0-2 Punkte
Punkte
Niedrige
Niedrige Wahrscheinlichkeit
Wahrscheinlichkeiteiner
einerKHK
KHK
33 Punkte
Punkte
Mittlere Wahrscheinlichkeit
Wahrscheinlichkeit einer
einer KHK
KHK
Mittlere
Keine Druckempfindlichkeit/
Schmerz nicht durch Palpitation
reproduzierbar
Keine Druckempfindlichkeit/
Schmerz
Schmerz nicht
nicht durch
durch Palpitation
Palpitation
reproduzierbar
4-5
4-5 Punkte
Punkte
Hohe
Hohe Wahrscheinlichkeit
Wahrscheinlichkeit einer
einer KHK
KHK
Der Patient vermutet, dass der
Schmerz vom Herz kommt
Tabelle 6. HEART-Score [8]
Kein stechender Schmerz
Schmerz
Anamnese
Anamnese
Starker
Starker Verdacht
22
Kein
Kein Husten
Husten
Mittlerer
Mittlerer Verdacht
Verdacht
Ursache von Brustschmerzen
Leichter
Leichter oder
oder kein
kein Verdacht
Verdacht
00
Signifikante
Signifikante ST-Depression
2
Unspezifische
Unspezifische Repolarisationsstörung
Repolarisationsstörung
1
Normal
Normal
00
>65 Jahre
22
>45-65
>45-65 Jahre
Jahre
1
<45 Jahre
0
Die Differenzialdiagnose von Brustschmerzen ist breit. Sie
können von der sehr seltenen Aortendissektion verursacht
sein, der Krankheit mit der höchsten Letalität, oder nur im
Rahmen einer relativ harmlosen Panikattacke auftreten.
Sämtliche Organpathologien des Thorax und des Oberbauchs können Brustschmerzen auslösen.
EKG
EKG
Alter
Alter
Wichtig ist, dass man sich bewusst ist, welche Relevanz
die verschiedenen Krankheiten für die Institution hat, in
der man arbeitet. In einer Hausarztpraxis kommt eine
Aortendissektion noch viel seltener vor als auf einer Notfallstation. Extrakardiale Gründe für Brustschmerzen sind
auf einer Notfallstation deutlich häufiger als in der Hausarztpraxis. Deshalb ist es sinnvoll, dass gewisse Untersuchungen in der Hausarztpraxis nicht durchgeführt oder an
andere Institutionen, beispielsweise an eine Notfallstation, delegiert werden.
Tabelle 3 zeigt eine Zusammenstellung von Differenzialdiagnosen eines Thoraxschmerzes mit hoher und mit
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1
1
Risikofaktoren >3
>3 Risikofaktoren
Risikofaktoren oder
oder Atherosklerose
Atherosklerose
in
in der
der Anamnese
Troponin
Troponin
2
1 or 2 Risikofaktoren
1
Keine
Keine Risikofaktoren
Risikofaktoren bekannt
bekannt
0
>3x normales Limit
Limit
2
>1-3x normales Limit
1
<normales Limit
<normales
0
Total
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Risikostratifizierung
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2. Welche Parameter haben eine signifikante diagnostische Aussagekraft für eine koronare Herzkrankheit
bei Brustschmerzpatienten in der allgemeinmedizinischen Grundversorgung? (Mehrfachauswahl, mehrere richtige Antworten)
a) Zunahme der Beschwerden bei Belastung
b) Nitroglyzerin-sensible Thoraxschmerzen
c) Diabetes mellitus
«Das Ziel der initialen Evaluation eines Patienten mit potenziellem ACS im ambulanten Setting hat sich geändert
von direkter Diagnosestellung zu Risikostratifizierung»
[6]. Die Forderung nach maximaler Sicherheit, das heisst,
Untersuchungen mit hoher Sensitivität durchzuführen, um
möglichst wenig potenziell lebensgefährliche Erkrankund) Geschlecht und Alter (Männer >55 und Frauen
gen (z.B. ACS, LE, Aortendissektion) zu verpassen, verur>65 Jahre)
sacht bei Haus- und Notfallärzten bei diesen Krankheiten
e) Kein stechender Schmerz
mit niedriger Prävalenz in der Grundversorgung immer
wieder ein Dilemma. Man darf nichts verpassen, sollte
3. Welche Scores können die Beurteilung von Brustaber Überdiagnostik vermeiden, die zu erheblicher Belasschmerzen unterstützen? (Mehrfachauswahl, mehrere
tung des Gesundheitssystems führt, insbesondere der Notrichtige Antworten)
fallstationen. Zudem erhöht sich die psychische und physi-
sche Morbidität durch unnötige Untersuchungen und
durch Zufallsbefunde ohne klinische Relevanz, die per se
belastend sind oder weiter abgeklärt werden müssen.
Um entscheiden zu können, welche Zusatzuntersu-
a) Marburger Herz-Score
b) Geneva-Scoring-System
c) BMI
d) HEART-Score
e) NYHA-Klassifikation
chungen zum Ausschluss von lebensbedrohlichen Krankheiten notwendig sind, muss initial mithilfe der Vortest- Anamnese und körperliche Untersuchung
wahrscheinlichkeit für eine gewisse Krankheit eine
Im Zentrum der initialen Beurteilung stehen nach wie vor
Risikostratifizierung durchgeführt werden.
Key messages
Akuter Brustschmerz ist in der hausärztlichen Praxis
wie auch auf Notfallstationen ein häufiger Konsultationsgrund. Mithilfe von Anamnese, körperlicher
Untersuchung, EKG, Labor und neu entwickelten Risi-
ko-Scores können potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen und Risikopatienten frühzeitig erkannt
und schnell und kosteneffizient behandelt werden.
Neue Biomarker und deren Kombination mit RisikoScores können den negativ-prädiktiven Wert zum
Ausschluss einer Krankheit erhöhen.
Lernfragen
1. Was ist die wichtigste Handlung bei der Ersteinschätzung eines Thoraxschmerzes? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort)
a) Bestimmung der CK, CKMB
eine gezielte Anamnese und die körperliche Untersuchung. «Das Vorliegen oder das Fehlen einzelner kardialer
Risikofaktoren ändert die Wahrscheinlichkeit einer KHK
als Ursache der aktuellen Schmerzen nur wenig. Die Werte für die positive Likelihood Ratio liegen mit Ausnahme
des Diabetes mellitus zwischen 1 und 2, die für die negativen Likelihood Ratios zwischen 0,5 und 1. Besonders gering ist die Aussagekraft kardialer Risikofaktoren bezüg-
lich einer akuten Ischämie» [6]. Das Gleiche gilt für den
Nitroglyzerin-sensiblen Thoraxschmerz [7].
In zwei Studien in der Schweiz und in Deutschland wurden bei fast 1900 Patienten Variablen (Anamnese und Untersuchungsbefunde) mit signifikanter diagnostischer
Aussagekraft für eine koronare Herzkrankheit bei Brustschmerzpatienten identifiziert (Tab. 4).
b) EKG
c) Troponin-Schnelltest
d) Anamnese und körperliche Untersuchung
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Patienten
mit
Verdacht auf
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Standardprozess
Standard CPU: Serial cTn, EKG,
nes
weitere Therapie
Therapie gemäss
gemäss Guideli
Guidelines
Copeptin-positiv
(?10 pmol
(210
pmol/l)
Experimenteller
Standardtherapie
Standardtherapie
Prozess
Initial
Troponinnegativ
mit Copeptin
(von der initialen
initialen
Blutentnahme)
Blutentnahme)
Copeptin-negativ
Copeptin-negativ
(<10
(<10 pmol/0
Entlassung
Entlassung
-Design (Instant early rule-out using cardiac
Abbildung 1. BIC-8-Studien
BIC-8-Studien-Design
cardiac troponin
troponin and
and copeptin
copeptin in
in low
lowto
tointermediate
intermediaterisk
riskpatients
patientswith
with
cTn=kardiales
suspected ACS) [9]. Abk.: ACS=akutes Koronarsyndrom; CPU =Chest pain unit; cTn=
kardialesTroponin.
Troponin.
Risiko-Scores
abzuschätzen. Bösner et al. entwickelten aus ihren Daten
den Marburger Herz-Score, der in der prospektiven Validierung bei einem Cut-off-Wert von 52 in der ROC-Kurve
eine AUC von 0,90 (95% CI 0,87-0,93) aufwies. Der für
chen Erkrankungen aufweisen, liegt der Fokus der Risikostratifizierung vor allem im Erkennen von Patienten
mit hohem Komplikationsrisiko. Bereits etablierte Werkzeuge zur Abschätzung von Komplikationen für das ACS
sind der TIMI-Risk- und der GRACE-Score. Der HEARTScore wurde 2013 in einer prospektiven Studie validiert,
die nicht nur Patienten mit einem ACS einschloss, sondern alle Notfallpatienten mit Brustschmerzen (Tab. 6)
den Alltag relevante negativ-prädiktive Wert betrug
[8].
Scores und technische Untersuchungen (EKG, Labor,
Röntgen) helfen, die Vortestwahrscheinlichkeit genauer
97,7% (CI 96,4-99,1). Das heisst, bei einem Marburger
Vorteile des HEART-Scores im Vergleich zum TIMI
Herz-Score von 52 kann man mit 97,7% Wahrscheinlich- oder GRACE-Score ist die einfache Handhabung, was
keit eine KHK als Ursache der Brustschmerzen ausschlie- zentral ist, damit der Score auch im Alltag verwendet wird.
ssen (Tab. 5) [5].
Wahrscheinlichkeits-Scores für venöse ThromboemboIn Notfallstationen, die im Vergleich zu Grundversor- lien wie das WELLS- oder das Geneva-Scoring-System
gerpraxen eine höhere Prävalenz von lebensbedrohli- sind seit Langem bekannt und werden vor allem auf Notfallstationen standardmässig eingesetzt und kontinuierlich verbessert.
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Biomarker
Ersteindruck
Biomarker können helfen, die Risikostratifizierung zu verZeichen für
für
Schock
Schock
JA
Sofortige Hospitalisierung
Hospitalisierung
Sofortige
Notarztbegleitung
evtl. mit Notarztbegleitung
bessern, die Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder mit
JA
NEIN
grosser Wahrscheinlichkeit auszuschliessen.
Zum schnellen Ausschluss eines ACS hat das seit 2012
zur Verfügung stehende HS-Troponin das klassische Tro-
ponin praktisch verdrängt [9]. Eine aktuelle Schweizer
Studie von Reichlin et al. validierte ein Einstundenprotokoll, womit mittels sequenzieller HS-Troponin-Bestim-
Anamnese, Status, Risikoeinschätzung (Marburger-,
mung ein Myokardinfarkt ausgeschlossen oder festgestellt
HEART-, WELL-Score)
werden kann [10]. Bereits gibt es erste Hinweise, dass
auch ein negatives HS-Troponin bei Eintritt einen genüMitt
Mitt eres
eres oder
hohes Risiko
Risikofür
für - JA
hohes
EKG
KHK, MACE, LE
LE
Ischämitypische EKG
EKG
Ischämitypische
Veränderung
Veränderung
Intermediate/hoher
Marburger-/HEART-Score
Marburger-/HEART-Score
gend hohen negativ-prädiktiven Wert liefert.
Ein neues Konzept mit Kombination von Troponin mit
Copeptin, einem Prohormon von Vasopressin (Antidiure-
tisches Hormon) und Surrogatmarker von endogenem
Stress, soll den negativ-prädiktiven Wert für ein ACS noch
erhöhen. In der BIC-8-Studie konnte gezeigt werden, dass
bei negativem Copeptin (10 pmo1/1) und negativem Troponin bei Eintritt bei Patienten mit einem niedrigen oder
NEIN
EKG
EKG
intermediären Risiko ein Non-STEMI ausgeschlossen
werden kann (Abb. 1) [10,11].
Schon länger werden bei niedriger Vortestwahr-
Ischämitypische EKG
Veränderung
Intermediate /hoher
intermediate/hoher
Marburger-/HEART-Score
NEIN
NEIN
4,
Suche nach anderen Ursachen:
Muskuloskelettal,
Muskuloskelettal, Pulmonal,
Pulmonal,
Gastrointestinal, Psychogen
Ambulante
kardiale
Diagnostik
scheinlichkeit D-Dimer-Bestimmungen zum Ausschluss
von thromboembolischen Ereignissen gebraucht. Neue
diagnostische Strategien, wo mithilfe von Scores die Vortestwahrscheinlichkeit (CPR) bestimmt und mit den DDimeren kombiniert wird, ermöglichen einen effizienten
und sicheren Ausschluss einer Lungenembolie bei niedriger wie auch bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit
[12-14].
Abbildung
Vorgehensweise bei
bei Patienten
Patienten mit
mit
Abbildung 2. Diagnostische Vorgehensweise
Brustschmerz.
Brustschmerz.
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Bibliografie
1. Nilsson S, Scheike M, Engblom D, et al.: Chest pain and ischae-
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8032 Zürich
mic heart disease in primary care. Br J Gen Pract 2003; 53:
378-382.
2. Verdon F, Herzig L, Burnand B, et al.: Chest pain in daily practice: occurrence, causes and management. Swiss Med Wkly [email protected]
2008; 138: 340-347.
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Pract 2009; 15: 141-146.
6. DEGAM-Leitlinie Nr. 15, Deutsche Gesellschaft für Allgemein-
puls (p pun (q '(e
puls (5 pun (p '(0.(e
7
15! (P
uap nz ueponquv
medizin und Familienmedizin, Stand Januar 2011, AWMFRegister Nr. 053/023. http://www.degam.de/files/Inhalte/
Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-53-Leitlinien/LL-15_
Langfassung_Brustschmerz.pdf Letzter Zugriff: 08.7.2015.
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Manuskript eingereicht: 7.9.2015
Manuskript angenommen: 27.10.2015
Interessenskonflikte: Der Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt
besteht.
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