TABAGISMO E DOENÇA INFLAMATORIA INTESTINAL:

ARQGA /749
TABAGISMO E DOENÇA
"
INFLAMATORIA
INTESTINAL:
estudo epidemiológico caso-controle
Elson Vidal MARTINS JÚNIOR*, Isabella Saraiva ARAÚJO*,
Álvaro Nagib ATALLAH** e Sender Jankiel MISZPUTEN***
RESUMO
- Dentre os vários aspectos epidemiológicos
é o que apresenta associação
consid;rada
mais consistente
doença de não ou ex-fumantes,
envolvendo pacientes com doença inflamatória intestinal, o tabagismo
com sua ocorrência
sugerindo-se
e evolução. A retocolite ulcerativa
que o tabagismo protegeria
Por outro lado, há referências de maior ocorrência de doença de Crohn emfumantes.
inespecifica
Sessenta e oito pacientes com doença
inflamatória intestinal (36 com retocolite ulcerativa inespecifica e 32 com doença de Crohn) foram analisados
sexo, idade, escolaridade, profissão,
religião e hábito tabágico. Cento e trinta e seis indivíduos dispépticos
•
grupo controle (dois cofttroles/caso),
foram subagrupados,
segundo
selecionados
tabagismo,
por características
em fumantes,
não-fumantes
é
contra o seu desenvolvimento.
demogrâficas
similares.
e ex-fumantes.
quanto ao
compuseram
o
Todos os entrevistados
O questionário
ainda avaliou sua
relação com inicio e atividade da doença inflamatória intestinal e eventual proteção adquirida, por exposição na infância,
como fumantes passivos.
Tabagismo
protegeu
significativamente
contra ocorrência
de retocolite ulcerativa
inespecifica
(OR:O,30, P< 0,03, IC: 95%), o mesmo ocorrendo em relação à doença de Crohn (O'R: 0,81, P> 0,5). Não houve maior
risco para o surgimento da doença de Crohn entre os fumantes desta amostra. Entre os exjumantes,
retocolite ulcerativa
inespecifica
após interrupção
tabagismo na infância, não influenciou
do tabagismo,
72,7% desenvolveram
contra 44,4% na doença de Crohn. Exposição
ao
na ocorrência de retocolite ulcerativa inespecifica (Ok; 0,93, P> 0,1) e doença de
Crohn (Oli: 0,44, P> 0,2). Nossos resultados se assemelham aos dados da literatura em relação à proteção do tabagismo
para o ocorrência de retocolite
ulcerativa
inespecifica.
demonstrarão possível ação farmacolágica
DESCRITORES
- Enteropatias
Estudos experimentais
e clínicos com tabaco ou seus produtos
e terapêutica nesta doença inflamatória.
inflamatórias.
Colite ulcerativa. Doença de Crohn. Tabagismo.
INTRODUÇÃO
sexo e idade com 230 indivíduos
digesti vo, e incluindo
Dentre os diversos aspectos epidemiológicos
e ambientais
divididos
sadios do ponto de vista
192 com doença
nas categorias
observaram
de Crohn
de fumantes,
(DC),
ex-fumantes
e
envolvendo pacientes com doença inflamatória intestinal (OU),
não-fumantes,
o tabagismo é o que vem sendo mais extensivamente
estudado
ulcerativa eram fumantes de rotina, contra 42% do grupo da
que 8% dos doentes com colite
e é o que apresenta associação mais consistente
ocorrência e evolução'> 6, 7,12.21.26,33,37,42)
com sua
DC e 44% dos controles. Este estudo epidemiológico,
num grupo grande de doentes, não selecionados,
realizado
veio confir-
mar publicações anteriores em que se reconhecia menor número
HARRIES et al'!", comparando
*
**
***
de fumantes entre os doentes com colite ulcerativa,
tabágico, através de questionário respondido por 230 pacientes
com pequeno
com retocolite ulcerativa inespecífica
significativas.
Médico Residente da Disciplina de Gastroenterologia
Professor Adjunto Docente-Livre
Professor Adjunto-Doutor
da Disciplina
(RCUI), pareados por
crédito,
da Escola Paulista de Medicina da Universidade
de Propedêutica
da Disciplina de Gastroenterologia
Endereço para correspondência:
04023-900 - São'Paulo, SP.
74
os índices sobre hábito
Médica. Centro de Investigação
em razão
até então
de amostragens
pouco
Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM.
Clínica da UNIFESP-EPM.
da UNIFESP-EPM,
Dr. Sender Jankiel Miszputen
- Disciplina de Gastroenterologia
Arq Gastroenterol
da UNIFESP-EPM
- Rua Botucatu,
740 - 2º andar -
V. 33 - no, 2 - abr./jun. 1996
Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen
Assim,
relaciona-se
a RCUI
doença de não ou ex-fumantes,
como
SJ. Tabagismo
e doença inflamatória
intestinal: estudo epidemiológico
caso-controle.
RESULTADOS
sados quanto ao sexo, idade, escolaridade,
profissão, religião, hábito tabágico, através
sugerindo-se
que o tabaco, ou um dos seus subprodutos,
de questionário aplicado por dois dos autores
O índice de tabagismo observado entre
protegeria o indivíduo contra a sua ocorrência.
deste estudo. Todos os pacientes tinham seus
os pacientes com RCUI foi de 13,8% (dois
Maior prevalência desta doença inflamatória
diagnósticos
entre os mórmons
dados de história clínica, exames radiológicos,
- habitualmente
não-
fumantes - e menor incidência de patologias
avaliação
cardiovasculares entre os doentes com RCUI,
patológico.
previamente
endoscópica
confirmados
e estudo
por
anatorno-
eventualidades
clfnicas'":
Melhora dos sintomas intestinais
tem sido
111.35)
ou pelo uso farmacológico
da nicotina,
através de gomas mastigãveis'?"
e adesivos
de absorção transdérmica-": 4n
o
grupo controle (dois controles/caso)
foi constituído por 136 indivíduos dispépticos
atendidos no Ambulatório
Gastroenterologia
apresentando
da Disciplina
como
internações
a observação
hospitalares,
complicadas
e cirurgias,
em pacientes
com DC tabagistas, em relação
tabagistas'"' 18.38.43)
o
tema
despertou
especialistas,
surgindo
vários
epidemiológico,
estudos
P >0,5, IC:95%).
72,7% desenvol-
veram RCUI, passado um ano após o término
do tabagismo,
reconheceu-se
com De. Em relação à exposição ao tabagis-
qualquer doença orgânica do
contra 44,4% dos pacientes
mo na infância
passivos),
Todos os entrevistados
foram subagru-
pados, de acordo com seus hábitos, em não(tabagistas
e adolescência
(fumantes
não houve diferença
significante
para a ocorrência de RCUI (OR:O,93, P >0, I)
e DC (OR:O,44, P >0,2).
habituais
que haviam interrompido o tabagismo há um
Não foi possível,
com esta amostra,
ano ou mais antes da entrevista) e fumantes
correlacionar
(tabagismo
e extensão do comprometimento
diário).
O questionário
incluiu
questões como quantidade
em
relação com início e atividade da doença e
o
em relação à DC (OR:O,81,
Entre os ex-fumantes,
demográficas
de
envolvendo
não ocorrendo
da UNIFESP-EPM,
características
fumantes, ex-furnantes
aos não-
o interesse
diferentes áreas geográficas,
aspecto
formas
de
similares ao grupo DI!. Em nenhum deles
de mai s
recidivas,
o desenvolvimento
de
Por outro lado, há referência de maior
sistema digestivo.
ocorrência de DC entre fumantesI4.13.23.38.39.45.
46), bem
contra
RCUI (OR:O,30, P <0,03, IC:95%), o mesmo
16).
relatada após o retorno ao hábito de fumar
risco relativo, o tabagismo protegeu significativamente
corroboram a possível relação do tabagismo
com estas
H, três M), comparado a 31,2% nos pacientes
com DC e 35,2% nos controles. Quanto ao
de cigarros/dia,
o tabagismo com a localização
intestinal e
também com as formas complicadas de ambas
as DI!.
exposição ao tabagismo na infância.
as modificações
locais e sistêmicas produzidas pelo fumo que
pudessem justificar sua atuação no surgimento
Para
subgrupos
análise
das prevalências
e do risco do aparecimento,
DISCUSSÃO
dos
ou
e na evolução das DIl e até sua aplicação
não, de uma das DIl, foram utilizados
terapêutica (Tabela I).
métodos estatísticos do teste do qui quadrado
proteção mais estudado
e a razão de exposição (Odds ratio-OR).
RCUI e DC(7·37).Recente estudo, por meta-
os
Tabagismo
é um dos fatores de risco ou
para ocorrência
de
Com o objetivo de analisar esta associação em nosso meio, estudou-se
um grupo
de doentes com DIl, segundo seus históricos
de tabagismo,
comparando-o
com
uma
população controle.
PACIENTES E MÉTODOS
Tabela
I - Tabagismo
e RCUI
Risco relativo para ocorrência
de RCUI em fumantes
Autor (ref.)
RR
VESSEY et a1(47)
PERSSON et aI12.)
BOYKO et a1(2)
0,8
LlNDBERG
et al(23)
FRANCESCHI
et alllJ)
0,8
0,6
0,6
0,6
JICK e W ALKER(20)
0,3
LOGAN et aI12')
LORUSSO et a1(25)
0,3
0,3
sidade Federal de São Paulo - Escola Paulista
THORNTON et a114"
GYDE e ALLENI(5)
TOBIN et al(46)
de Medicina (UNIFESP-EPM),
HARRIES et all17)
0,1
Sessenta
(36 RCUI,
e oito pacientes
32 DC),
com
acompanhados
DIl
no
Ambulatório de DIl, Grupo de Intestino da
Disciplina de Gastroenterologia
V. 33 - no. 2 - abr./jun. 1996
da Univerforam anali-
Arq Gastroenterol
0,3
0,2
0,2
75
Martins Jr EV. Araújo IS, Atallah AN, Miszputen SJ. Tabagismo
análise,
demonstrou
para os fumantes
um risco relativo
os índices
colite
de
tabagistas
ulcerativa
proteção
significativa
resultados
redução
doentes
com
tabagismo
uma
foram
do
tabagismo
de RCUI
semelhantes
na
aos encontrados
nesta
A ação
na
da
o início
da
estudos
RCUI
ocorresse
achado
em
ocorreu
apenas
nosso
logo
meio.
Esta
um
único
em
à atividade
relação
sugerissem
Tais
na
ao
dados
por PERSSON
da doença,
porém
muco
Em
que
colônico
há relatos
de
assemelhavam-se
do'
controles'?
coIíticos
por lesão
mecanismos
têm
elevação
não
com RCUI,
produção
significativamente
fumantes,
aos valores
e
por
que
encontrados
síntese
de
redução
ati vador tissular
plaquetário),
plasmática
de
a viscosidade
de plasminogênio
e fator
do plasminogênio"
à ocorrência
a maior
é
endotelial,
prostaciclina
e anti-agregante
susceptibilidade
em
O tabagismo
aumentando
explicaria
estes
de trombose
na célula
na concentração
sangüínea,
de
menor
sendo
na
fibrinogênio,
participação
apresentaram
casualidade
nos tabagistas"?',
responsável
alguns
das DII. Pacientes
Killer
mediada
à ocorrência
é observada
(vasodilatador
não-fumantes,
celular
U ma tendência
redução
na patogênese
natural
não
et al(29)
está
a
doente.
citotoxicidade
e DC
tal
Iinfócitos
anticorpos'",
na determinação
para sua possível
após
dos
RCUl
do tabagismo
de
caso-controle.
atividade
de ocorexpostos
sido propostos
que
do fumo": 28), não se observou
interrupção
uma
série.
ocorrência
estabelecida,
alguns
infância.
estudo epidemiológico
(OR:0,30).
Iiteratura.
Embora
demonstrou
em pacientes
confirmados
e também
em
al(36),
de RCUI
entre
verificou-se
et
intestinal:
de 50% na probabilidade
rência
diferença
nos
e DC,
à ocorrência
relação
SANDLER
de 0,42
e 1,6 para os ex-fumantes'".
Nesta série, além de evidente
e doença inflamatória
8.27) Esta
de trombose
ocorrência
de
DC
em
fumantes"?'.
(,
melhora
clínica
da RCUI
após retomada
tabagismo'!".
RUDRA
et al(35) identificaram
melhora
sintomas
em
dos
com RCUI, após retorno
num período
médio
casuística
não
tabagismo
doença
14/30
ao hábito
se conseguiu
com atividade
A melhora
pacientes
Alterações
de fumar.
de seis sernanas't".
foram
clínica,
em pacientes
Diferentemente
de outros
extensão
uIcerativa.
da
no
volume
furnantesv!'.
autores
RCUI
intestinal
demonstraram
maior
risco
DC entre os fumantes
não
identificou
Também
número
tal
de recidivas
e formas
arnbiental
também
associação
entre
ao fumo
avaliada
36). Um estudo
- fumante
caso-controle
24
horas,
protegeria
que
a
à entrada
da mucos a colônica,
desencadeadores
do evento
séricas
são
- foi
de DII"9,
de imunoglobulinas
realizado
por
leucócitos
Os
Em relação
descritos
aumento
redução
aumentos
e linfócitos
na relação
tabagistas
A, G e M em
fato que
veio a se repetir
tratados
celular.
na contagem
de
efeitos
por
isolada
de
e
também
CD4/CD8IS).
apresentam
De
Risco relativo
para ocorrência
menor
De em
de
no
et al(32),não se observando
significantes.
manutenção,
este
Como terapia
entretanto,
não
ao placebo'!".
superior
estudo
significante
nesta
tenha
proteção
como
doença.
São
demons-
do tabagismo
de RCUI,
recomendação,
pesquisas
FRANCESCHI
et al(l))
3,9
et al(3S,
3,7
SOMERVILLE
et al'40)
tabaco
não se justifica
forma
ainda
experimentais
e seus
demonstrar
3,5
de
2,0
intestinais
TOBIN et ai"·'
1,9
atuação
VESSEY et al'47'
1,8
compensem
HARRIES et ai''''
1,2
et al'O))
ativa,
terapêu-
necessárias
fumantes
SILVERSTEIN
LlNDBERG
76
de
nicotina
17 de 35 pacientes
se mostrar
Embora
trado
tica,
RR
Autor (ref.)
de
com RCUl
CD4. com conseqüente
de linfócitos
sua
2 - Tabagismo
a
et al,m
em 12 de 16 pacientes
e em
para a ocorrência
Tabela
com
em três dos sete
a utilização
colaterais
e
de nicotina.
LASHNER
em pacientes
efetiva
conseguiu
clínica
mastigáveis
doentes
transdérmica
como
ROBERTS
remissão
Recentemente.
com
35), fez
caso de uma paciente
de gomas
estudo de PULLAN
nas concentrações
à imunidade
terapêutico.
apresentara
mostrou-se
pacientes
fosse considerada
relataram
um estudo'!"
de fumar.
passivo
agente
utilização
contra
criada
de
o tabagismo'!':
com que a nicotina
possível
entre
clínica
que reiniciaram
DIGGLE"')
reduzido
da permeabilidade
barreira
através
Observou-se
a exposição
para ocorrência
de
do
com colite
maior
fumantes'!".
A
análise
imuno-inflamatório'!".
complicadas
com DC com o hábito
da
mostrou-se
nos fumantes,
pela provável
potencialmente
(OR:O,81).
correlacionar
urinário
RCUI
intestinal
em doentes
A diminuição
de antígenos,
de
2), este estudo
associação
não foi possível
nos doentes
de ocorrência
(Tabela
através
urinário,
Este marcador
com RCUI.
que
na permeabilidade
detectadas
EDTA-Cr5'
Nesta
correlacionar
e recidivas
30. '91.
Arq Gastroenterol
ambos
produzidos
e clínicas
produtos
seu real
os
papel
as
farmacológica,
os já
pelo
inflamatórios
vantagens
se
da
houver,
conhecidos
hábito
o
para
na patogênese
processos
e quais
com
(nicotina),
sua
que
malefícios
de fumar.
V. 33 - no. 2 - abr./jun. /996
Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen Sl. Tabagismo
e doença inflamatória
intestinal: estudo epidemiológico
Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen S1. Smoking and inflammatory
Arq Gastroenterol,
São Paulo, 33(2):74-78,
bowel disease:
an epidemiological
case-conlrol
study.
and evolution of inflammatory
bowel
1996.
A BSTRA CT - Smoking is one of lhe most consistent epidemiological
features
related to occurrence
disease. Ulcerative colitis is accepted as.a non or ex-smokers disease suggesting
a protective
role of tobacco against its developmenl.
In contrast there are more Crohn's disease cases between smokers. Sixty eight patients with inflammatory
32 Crohn 's disease) and 136 patients with gastrointestinal functional disorders were matchedfor
religious patterns. They are divided in smokers, ex- and non-smokers.
relationship
The inflammatory
disease (36 ulcerative colitis;
sex, age, scholarity and professional
and
bowel disease patients were asked about lhe
between smoking and onset of lhe disease, and exposure, as passive smokers, during childhood. Smoking habit protected
against ulcerative colitis (OR:0,30, P <0.03, 1C:95%), but not against Crohn 's disease (OR:0.8/,
developmenl
caso-controle.
of Crohn 's disease between smokers; 72.7% of ex-smokers
tobacco habit has stopped. Exposure
10
environmental
acquired
ulcerative
P >0.5). There was no increased risk for
coliris and 44.4% Crohn 's disease after
tobacco smoking during childhood did not increased lhe riskfor ulcerative colitis
(OR:0.93, P >0.1) neither for Crohn's disease (OR:0.44, P>0.2). Our results are similar to those of the literature related to protection of
ulcera tive colitis by smoking habito Further experimental
and clinic studies are in need to clarify the possible pharmacological
therapeutic action of tobacco products in this inflammatory
disease.
HEADINGS
- Inflammatory
and
bowel disease. Crohn 's disease. Ulcerative colitis. Smoking.
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V. 33 - no. 2 - abr./jun. 1996