Antrag au f Erteilung g einer Fah rerlaubnis B L T

 Antrag auf Erteilung
g einer Fahrerlaubnis
LListen-Nr.:
K
KBA:
Vorname
Geburtsorrt
Familienname
Staatsang
gehörigkeit
bei Abweichun
ng: Geburtsname
Straße, Hausnummer
Geburtsdatum
PLZ, Woh
hnort
Ich beantrage
e die
☐
Ersterteilun
ng einer Fahrerrlaubnis
☐
Erweiterun
ng einer Fahrerllaubnis
☐
Verlängeru
ung meiner Fahrerlaubnis
☐
Eintragung einer
e
Schlüsselzziffer
☐ Schllüsselziffer 95
☐ B 96
6
☐
Neu- bzw. Wiedererteilung
W
ubnis
einer Fahrerlau
(Führungsze
eugnis nach Belleg-Art O beanttragen )
Ich besitze die
e nachstehend
d aufgeführten Fahrerlaubnis
s-Klassen:
Klasse(n)
seit
Fahre
erlaubnisnumme
er
Adresse der F
Fahrschule
(bei auswärtig
gen Fahrschule
en: zuständige
er TÜV)
P
Prüfort
Fahrschule Marcel van de Loo
Steinstr.2
47574 Goch
(fs12395)
aausstellende Behörde
Einganggsstempel
Kleve
Beantragte Kla
asse(n):
Gruppe 1
☐ AM
☐ A1
☐ A2
☐A
☐B
☐ BE
☐L
☐T
Erforderliche Antragsunterrlagen und Angaben:
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
egen Sie ein rec
chtskräftiges Urtteil eines Gerich
htes in einer
Ist ge
Strafs
sache ausgesprrochen worden?? (Falls „Ja“ Kopie des
Urteiils beifügen)
1 biometrissches Lichtbild gemäß Passverordnung
☐ ja
Sehtest/ au
Z
oder Gutachten
G
nach
ugenärztliches Zeugnis
§ 12 FeV im Original und zum Datum derr Antragsstellun
ng
nicht älter als zwei Jahre
usweis/ Reisepa
Personalau
ass
Kopie des bisherigen Führerscheines (Vo
or- und
Rückseite)) – falls keine Ersterteilung
E
Nachweis über die Unterw
weisung an lebe
ensrettenden
Sofortmaß
ßnahmen – alterrnativ Nachweis über
Ausbildung
g in Erste-Hilfe
Ich habe n
noch nie eine Fa
ahrerlaubnis bes
sessen bzw.
beantragt
Zur Zeit istt gegen mich ke
ein- Ermittlungs-- oder
Strafverfah
hren anhängig oder
o
eingeleitet
☐ nein
derlich, wenn mehrere
Die folgen
nden Angaben sind nur erford
Klassen beantragt
b
werden:
☐ Ich beabsichtige, zunnächst die Fahrrerlaubnis der Klasse(n)
K
____
_______ zu erwe
erben.
Für die
d Übergangsze
eit soll gegen V
Vorlage der Prüfbescheinigung
auf meine
m
Kosten ein
n(e)
☐ Kartenführers
schein,
☐ vorläufige Fahrberechtigung ausgestellt
werden.
☐
Ich möchte
m
beide Fa
ahrerlaubnisklasssen gleichzeitig
g erwerben.
Mir is
st bekannt, dass
s ich erst nach A
Ablegung aller Prüfungen
P
meinen Führerschein
n erhalte.
www
w.kreis-kleve.de | E-Mail: info@kre
eis-kleve.de | Poostanschrift: Kreis
shaus Nassauera
allee 15-23 . 475533 Kleve | Telefo
on 02821 85-0
Seite 1 Beantragte Klasse(n):
Gruppe 2
☐ C1
☐ C1E
☐C
☐ CE
☐ D1
☐ D1E
☐D
☐ DE
Erforderliche Antragsunterlagen und Angaben:
☐
☐
☐
☐
1 biometrisches Lichtbild gemäß Passverordnung
☐
ärztliche Bescheinigung nach Anlage 6 FeV im Original
und zum Datum der Antragsstellung nicht älter als zwei
Jahre
☐
☐
ärztliche Bescheinigung nach Anlage 5 Ziffer 1 FeV im
Original und zum Datum der Antragsstellung nicht älter
als ein Jahr
☐
Gutachten nach Anlage 5 Ziffer 2 FeV im Original und
zum Datum der Antragsstellung nicht älter als ein Jahr
(Erteilung/ Erweiterung D-Klassen; Verlängerung DKlassen ab 50. Lebensjahr)
Kopie des bisherigen Führerscheines (Vor- und Rückseite)
– falls keine Ersterteilung –
Ich habe noch nie eine Fahrerlaubnis besessen bzw. beantragt
Führungszeugnis nach Beleg-Art O (bei Erteilung/ Erweiterung
und Verlängerung von D-Klassen)
Nachweis über die Ausbildung in Erste-Hilfe (nur bei
und Erweiterung)
Die folgenden Angaben sind nur erforderlich, wenn mehrere
Klassen beantragt werden:
☐ Ich beabsichtige, zunächst die Fahrerlaubnis der Klasse(n)
__________ zu erwerben.
Für die Übergangszeit soll gegen Vorlage der Prüfbescheinigung
auf meine Kosten ein(e)
☐ Kartenführerschein,
Ist gegen Sie ein rechtskräftiges Urteil eines Gerichtes
in einer Strafsache ausgesprochen worden? (Falls „Ja“
Kopie des Urteils beifügen)
☐ vorläufige Fahrberechtigung ausgestellt
werden.
☐ ja
☐
☐ nein
Zur Zeit ist gegen mich kein Ermittlungs- oder
Strafverfahren anhängig oder eingeleitet
☐
Personalausweis/ Reisepass
Erteilung
☐
Ich möchte beide Fahrerlaubnisklassen gleichzeitig erwerben.
Mir ist bekannt, dass ich erst nach Ablegung aller Prüfungen
meinen Führerschein erhalte.
Angaben über den derzeitigen Gesundheitszustand (freiwillig):
Sollten Sie die nachfolgende Frage mit „Ja“ beantworten, fügen Sie dem Antrag bitte eine aktuelle ärztliche Bescheinigung des
behandelnden Arztes über die Diagnose und ggf. die erforderliche Medikation bei.
Es liegt eine Körperbehinderung, Krankheit oder eine sonstige, die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigende Gesundheitsstörung vor (z. B.
Hirnverletzungen, Epilepsie, Schwindel, Krämpfe, Lähmungen, Diabetes, gemindertes Hör- oder Sehvermögen, Suchtmittelkonsum/abhängigkeit, fehlende oder in ihrer Funktion eingeschränkte Gliedmaßen):
☐ nein ☐ ja, welche? _________________________________________________________
Zusätzliche Hinweise zum Antrag:
☐
Ich beantrage die Audio-Unterstützung zur Ablegung der theoretischen Prüfung (Bescheinigung eines Arztes oder der Schule
erforderlich)
Ich beantrage die Ablegung der theoretischen Prüfung in folgender Fremdsprache
(s. Anlage 7 Nr. 1.3 FeV):_______________________
☐
Ich erkläre hiermit, dass ich bei Erteilung der Fahrerlaubnis auf eine bereits vorhandene EU- oder EWR-Fahrerlaubnis verzichte. Mir ist
bewusst, dass mein Antrag bzw. die Prüfung nicht mehr gültig ist,
wenn ich
-
innerhalb eines Jahres nach Antragsstellung, die theoretische Prüfung nicht bestehe,
innerhalb eines Jahres nach Bestehen der theoretischen Prüfung, die praktische Prüfung nicht bestehen sollte,
innerhalb von zwei Jahren nach bestandener Prüfung den Führerschein nicht abgeholt haben sollte.
In diesem Fall verzichte ich auf Erstattung der von mir entrichteten Gebühr. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben die Entziehung bzw.
die Versagung der Fahrerlaubnis nach sich ziehen können.
Datum
(Unterschrift)
Nur vom Einwohnermeldeamt auszufüllen
______________________________
Behörde
_____________________
Ort, Datum
Urschriftlich mit Anlagen dem Landrat des Kreises Kleve- Straßenverkehrsabteilung – Postfach 1552, 47515 Kleve weitergereicht.
Die vorstehenden Angaben, insbesondere die Personalangaben, sind geprüft und werden bestätigt. Der/die Antragsteller/in ist hier seit dem
_______________ gemeldet. Das beigefügte Lichtbild aus neuerer Zeit stellt der/die Antragsteller/in dar.
i. A.
__________________________________________
Unterschrift
Hinweis: Die Angaben in Ihrem Antrag auf Erteilung einer Fahrerlaubnis und im Prüfauftrag werden nach Maßgabe des Straßenverkehrsgesetzes und der Fahrerlaubnis‐
Verordnung ausschließlich zum Zwecke der Antragsbearbeitung verarbeitet. Die Führerscheinstelle leitet den Prüfauftrag an die zuständige Prüfstelle weiter und übermittelt Ihre Angaben nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen im erforderlichen Umfang an das Kraftfahrt‐Bundesamt. Seite 2