Name und Anschrift des/der Zahlungspflichtigen Name und Anschrift

Max-Planck-Gymnasium Lahr
ANMELDUNG für die Teilnahme am Mensaessen
NAME, VORNAME, KLASSE DES SCHÜLERS/LEHRERS: ___________________________________
GEBURTSDATUM DES SCHÜLERS/LEHRERS: __________________________________________
NAME, VORNAME ERZIEHUNGSBERECHTIGTER: _______________________________________
STRAßE: ___________________________________________________________________
PLZ, ORT: __________________________________________________________________
TELEFONNUMMER: ____________________________________________________________
EMAIL-ADRESSE: _____________________________________________________________
MINDESTGUTHABEN
Die Höhe des Mindestguthabens sollte sich nach der Häufigkeit der Essensteilnahme richten. Das
Mindestguthaben wird einmalig vom Konto eingezogen und monatlich bis zum genannten Betrag mittels
Lastschrift aufgefüllt. (Kosten des Hauptgerichts á 4,20 €)
□
□
□
□
21,00 €
42,00 €
63,00 €
€ (individueller Betrag)
Vertragsbedingungen:
Ich bin damit einverstanden, dass die Kosten der Essensverpflegung mittels SEPA Lastschrift durch das
Max-Planck-Gymnasium von meinem genannten Konto eingezogen werden darf. Ich willige ein, dass
meine Daten für den Zweck des L-E-O Bestellsystems elektronisch gespeichert und verarbeitet werden
dürfen.
Bitte füllen Sie unbedingt das beiliegende SEPA Lastschrifteinzugsformular vollständig aus!
Beachten Sie, dass wir ohne eine Einzugsermächtigung über dieses Formular keine
_______________________________________________________
Ort/Datum/Unterschrift
Name und Anschrift des/der Zahlungspflichtigen
Zahlungsempfänger
Max-Planck-Gymnasium Lahr
Max-Planck-Str. 12
77933 Lahr.
Name und Anschrift des/der Kontoinhaber/in
(wenn abweichend von dem/der Zahlungspflichtigen)
DE61MAX00000001005
Gläubiger-Identifikationsnummer der Stadt Lahr
Buchungszeichen/
Mandatsreferenz
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschrift-Mandats
1. Einzugsermächtigung
Ich ermächtige / wir ermächtigen das Max-Planck-Gymnasium widerruflich, die von mir /uns zu
entrichtenden Zahlungen wegen Bezahlung der Mittagsverpflegung bei Fälligkeit durch Lastschrift
von meinem /unserem Konto einzuziehen.
________________________________________
(Verpflichtungsgrund )
2. SEPA-Lastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen
Ich ermächtige / wir ermächtigen das Max-Planck-Gymnasium Zahlungen von meinem /unserem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich / weisen wir mein / unser Kreditinstitut an, die vom MaxPlanck-Gymnasium auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
IBAN (max. 22 Stellen)
BIC (8 oder 10 Stellen)
Name des Kreditinstituts
Bankleitzahl
Kontonummer
_____________________
(Datum)
__________________________________
(Unterschrift Kontoinhaber/in)
Der SEPA-Lastschrift-Einzug wird am 10. jeden Monats durchgeführt.
Wichtig: Das Dokument muss unterschrieben im Original an das Max-Planck-Gymnasium
übersandt werden! Bitte verwenden Sie für jede Person ein eigenes Dokument!!! Sollten Sie
keinen Schülerausweis besitzen, geben Sie bitte ein Passbild für den Mensaausweis mit ab.