Allgemeiner Sport Club Neuwied e.V.

Allgemeiner Sport Club Neuwied e.V.
EINTRITTS-ERKLÄRUNG
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im:
ASC Neuwied e.V. Abt.: Herzsport / Leichtathletik
(Nichtzutreffendes bitte streichen)
Name:
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Beruf:
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PLZ:
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Wohnort:
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Straße:
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Haus-Nr.:
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Eintritt ab:
______ . ______ . __________
Geb.-Datum: ______ . ______ . __________
Vorname:
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Geb.-Ort:
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Telefon:
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Der Beitrag beträgt z. Zt. Monatlich für:
Herzsport mit Verordnung
Herzsport ohne Verordnung
Leichtathletik
3,50 €
7,50 €
5,00 €
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Einzugsermächtigung
Ich ermächtige den ASC Neuwied e.V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen
bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen.
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer:
Mandatsreferenz (Mitgliedsnummer):
DE42ZZZ00000601195
ASC__________
Ich ermächtige den ASC Neuwied e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom ASC Neuwied e.V.
auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung.
Kontoinhaber (falls abweichend vom Zahlungspflichtigen):
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BIC:
DE____________________________
IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 22 Stellen) IBAN
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Ort:
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Datum:
Unterschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
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