Wechselformular BKK Essanelle

krankenkassennetz.de GmbH • Waisenhausring 6• D-06108 Halle (Saale)
Anschrift und Sitz
krankenkassennetz.de GmbH
Waisenhausring 6
D-06108 Halle (Saale)
Geschäftsführer
Karsten Leidloff,
Jürgen Kunze
Kontaktdaten
Telefon : +49 (0)345 6826600
Telefax : +49 (0)345 6826629
E-mail : [email protected]
Website : www.krankenkassennetz.de
Antrag auf Mitgliedschaft
Handelsregistereintrag
Amtsgericht Stendal, HRB 214944
Umsatzsteuer-ID
DE 235 828 638
Bankverbindung
HypoVereinsbank Halle
IBAN: DE69 8002 0086 0356 7763 99
BIC: HYVEDEMM440
Guten Tag,
Schön, dass Sie sich für einen Krankenkassenwechsel interessieren. Nachfolgend
erhalten Sie die Mitgliedsbescheinigung.
Zuerst sollten Sie Ihrer alten Krankenkasse kündigen. Ein Musterschreiben für die
Kündigung finden Sie unter
http://www.krankenkasseninfo.de/krankenkassen-kuendigung.php
Die Krankenkasse muss Ihnen binnen 14 Tagen eine Bestätigung der Kündigung
zuschicken.
Dieses senden Sie dann zusammen mit dem vollständig ausgefüllten und unterschriebenen
Beitrittsformular an uns.
Wenn Sie den beigefügten Freiumschlag verwenden, ist dies sogar kostenlos. Alternativ
können Sie uns den Antrag auch zufaxen (0345/68266-29).
Alle weiteren Formalitäten rund um Ihre Mitgliedschaft erledigt die neue Krankenkasse für
Sie.
Viele Grüße
Ihr Team von krankenkassennetz.de
Maklerangaben (vom Makler auszufüllen)
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Vertrieb
Name
krankenkassennetz.de GmbH
Vorname
Nr.
Maklerantrag
Kündigungsbestätigung ist beigefügt!
Jürgen Kunze
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(Bitte in Blockschrift ausfüllen oder zutreffende Felder ankreuzen)
Geburtsname
Name
(Bitte gewünschtes Eintrittsdatum eintragen)
Geburtsort
Geburtsdatum
Rentenversicherungs-Nummer (falls bekannt)
Vorname
männlich
weiblich
Haus-Nr.
Straße
Telefonisch tagsüber erreichbar
Ort
PLZ
E-Mail
Familienstand
geschieden seit
ledig
verheiratet
Mein/e Ehe-/Lebenspartner/in ist selbst versichert bei
verwitwet
Tätigkeit
Sonstige (z.B. Hausfrau, Schüler, arbeitslos, etc.)
Beschäftigte/r
Student/in
Auszubildende/r
selbstständig/freiberuflich
(Bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen)
(Bitte letzten Steuerbescheid und Gewerbeanmeldung beifügen)
Rentner/in
(Bitte Kopie des Rentenbescheid beifügen)
Arbeitgeber
Telefon-Nr. der Personalabteilung (falls bekannt)
Firmenname
Straße
Haus-Nr.
Ort
PLZ
Ich bin mit dem Arbeitgeber verwandt oder verheiratet
Ich übe eine weitere Beschäftigung aus
Ich bin Gesellschafter/Geschäftsführer eines Unternehmens
Ich übe zusätzlich eine selbstständige Tätigkeit aus
Vorversicherung
von
bis
Name der Krankenkasse
selbst versichert
(Bitte Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse beifügen)
Beitragszahlung
Die Beiträge
zahle ich selbst
Kontonummer
werden von meinem Arbeitgeber überwiesen
BLZ
Kontoinhaber Name (nur wenn abweichend vom Antragssteller)
sollen bis auf Widerruf von meinem Konto abgebucht werden
Name der Bank
Kontoinhaber Vorname (nur wenn abweichend vom Antragssteller)
Bonusprogramm
Ja, ich möchte am Bonusprogramm teilnehmen, bitte schicken Sie mir die entsprechenden Unterlagen zu.
Antragssteller
Datum
Ort
Unterschrift
BKK ESSANELLE s 40252 Düsseldorf s Fon 0800 255 66 55 s Fax 0211 5801-20 000
familienversichert
krankenkassennetz.de GmbH
möchte ich Mitglied der BKK ESSANELLE werden.
Datenschutzhinweis (§67 a Abs. 3 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch SGB X): Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden auf Grund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträger
gespeichert (§ 284 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V)). Die Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Ab
Auch wenn ausschließlich die Kinder familienversichert werden sollen,
benötigen wir (bis auf die „Sonstigen Angaben“) alle Angaben des Ehegatten.
Familienversicherung
1. Kind
Ehegatte
2. Kind
3. Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Rentenversicherungsnummer
(Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde)
Staatsangehörigkeit
(Fügen Sie bitte die Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben. Bei Neugeborenen bitte Kopie der Geburtsurkunde beifügen.)
Geschlecht
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
ggfs. vom Mitglied
abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied
Leiblicher Elternteil der nebenstehend genannten Kinder
nein
leibliches Kind/Adoptivkind
leibliches Kind/Adoptivkind
leibliches Kind/Adoptivkind
Stiefkind/Enkelkind
Stiefkind/Enkelkind
Stiefkind/Enkelkind
Pflegekind
Pflegekind
Pflegekind
welches Kind
Angaben zur letzten bisherigen oder weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen
Die bisherige Versicherung
endete am:
bestand bei (Name
der Krankenkasse):
Art der bisherigen
Versicherung:
Mitgliedschaft
Mitgliedschaft
Mitgliedschaft
Mitgliedschaft
Familienversicherung
Familienversicherung
Familienversicherung
Familienversicherung
nicht gesetzlich
nicht gesetzlich
nicht gesetzlich
nicht gesetzlich
ja
ja
ja
Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und
Vorname der Person, aus deren
Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde
Die bisherige Versicherung
besteht weiter bei: (Name der
Krankenkasse/Versicherung)
Sonstige Angaben zu Familienangehörigen
Selbstständige Tätigkeit liegt vor
ja
Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit
- monatlich (Bitte Kopie des aktuellen
€
€
€
€
Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung - monatlich
€
€
€
€
Einkommenssteuerbescheids beifügen)
Wird Arbeitslosengeld II bezogen?
(Bitte Bescheid beifügen)
ja
ja
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten
- monatlicher Zahlbetrag
Sonstige regelmäßige Einkünfte im
Sinne des Einkommenssteuerrechts
(z.B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als
geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte
aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen)
Schulbesuch/Studium
(Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schuloder Studienbescheinigung beifügen)
Wehr- oder Zivildienst
(Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
€
Art der Einkünfte
ja
ja
€
Art der Einkünfte
€
€
Art der Einkünfte
€
€
Art der Einkünfte
€
€
von
von
von
bis
bis
bis
von
von
von
bis
bis
bis
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o.a. Familienangehörigen
verändert (z.B. neuer Einkommenssteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
Ort, Datum
Unterschrift des Mitglieds
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
ggf. Unterschrift des Familienangehörigen
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des
Familienangehörigen aus.
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGb X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des
Geburtsland
01224_EI_POD_1205
Geburtsort
Versicherungsverhältnisses (§§ 10 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.
krankenkassennetz.de
GmbH
Geburtsname
Porto
zahlt
Empfänger
krankenkassennetz.de GmbH
Waisenhausring 6
06108 Halle (Saale)
... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft
(1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden
(2) auf einen Briefumschlag kleben
Kündigungsbestätigung
Beitrittserklärung
(3) Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung in den
Umschlag legen
(4) und portofrei an die krankenkassennetz.de GmbH senden
Porto
zahlt
Empfänger
Antwort
krankenkassennetz.de GmbH
Alle weiteren Formalitäten übernehmen wir für Sie.
Waisenhausring 6
06108 Halle (Saale)