Catarata en Latinoamérica

MENSAJE DEL EDITOR MESSAGE FROM THE EDITOR MENSAGEM DO EDITOR
Cristian Luco, MD
Presidente PAAO 2009-2011
President PAAO 2009-2011
Presidente PAAO 2009-2011
Editorial
Editorial
La Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) es la unión de todas las
Sociedades Oftalmológicas Nacionales de
los países de las Américas, desde el círculo
polar ártico hasta el Cabo de Hornos.
Somos más de veinte países unidos por lo
geografía, idiomas y una historia de independencia de los poderes europeos en los siglos
17 y 18. Somos países en la gran mayoría de
origen español mezclado con puebles nativos y
en el norte un gran mosaico de origen europeo
y asiático. Somos una gran mezcla de orígenes
pero vivimos en países libres y soberanos hace
más de dos siglos. Aun así somos diferentes;
en climas, en música, en costumbres, etc., y
diferentes especialmente en desarrollo. El estado de salud ocular es variable entre los países
y dentro de los países. La PAAO tiene como
misión la prevención de la ceguera, la educación en oftalmología y la amistad y convivencia
entre los oftalmólogos. Nuestros países son el
sitio ideal para desarrollar esta misión a pesar
de las diferencias. Casi no existe barrera idiomática, nos entiende el español y el portugués,
y el inglés ya no es idioma solo de un país, es
idioma universal del que hacer científico.
La PAAO desarrolla su misión efectuando
grandes congresos cada dos años en países
con sedes que tiene la capacidad para acoger
en gran número de participantes. En otros países efectuamos cursos regionales que atraen
oftalmólogos de una área más circunscritas
que son generalmente en una o dos salas con
menor grupo de participantes.
Las becas de la PAAO, otorgados por la Asociación y financiado por la Fundación Panamericana de Oftalmologia (brazo administrativo financiero de la Asociación) permiten que oftalmólogos
puedan visitar y hacer estudios en otros países de
la misma PAAO. Además hay “grants” que se
otorgan para trabajos de investigación. Tanto las
becas como los “grants” son analizados por comisiones ad-hoc que estudia todos los casos.
Así la PAAO cumple con misión de expandir el conocimiento oftalmológico dentro de las
Américas y en Portugal y España.
228
PAN-AMERICA
The Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) is the union of all the national
ophthalmological societies of the countries of
the Americas from the Arctic Circle to Cape
Horn. We are more than 20 countries united by
geography, language, and a history of independence from the European powers of the 17th and
18th centuries. We are, in large part, people of
Spanish origin mixed with native peoples, and
in the North, a complex mosaic of European
and Asiatic origins. We are a great mixture of
people, but we have lived in free and sovereign
countries for more than two centuries. Even so,
we are different: in climate, music, clothing, and
so forth, and different especially in the degree
of development. The state of ocular health is
variable both between the countries as well as
within countries. The PAAO has, as its mission,
the prevention of blindness, ophthalmlogic education, and friendship and fellowship among
ophthalmologists. Our countries are perfectly
positioned to achieve this mission despite the
differences. There is almost no language barrier; we understand Spanish and Portuguese, and
English is not the language of a single country
but is the universal language of science.
The PAAO is achieving its mission with
large conferences every two years in countries with sites that have the capacity to
receive a a large number of participants. In
other countries, we are producing regional
courses that attract ophthalmologists from a
more limited region and with a smaller group
of participants. The PAAO scholarships, authorized by the Association and financed by
the Pan-American Ophthalmological Foundation (the admininstrative and financial
branch of the Association) make it possible
for ophthalmologist to visit and study in other member countries of the PAAO. Moreover,
there are grants designed to fund investigational work. Both scholarships and grants are
reviewed by committees that look carefully at
every application.
Thus, the PAAO accomplishes the mission of expanding ophthalmic knowledge in
the Americas, Portugal, and Spain.
Editorial
A Associção Panamericana de Oftalmologia (PAAO) é a união de todas as sociedades nacionais de oftalmologia dos países
das Américas, desde o Círculo Ártico até
Cabo de Hornos. Somos mais de 20 países
unidos pela geografia, língua e uma história
de independência dos poderes Europeus nos
séculos 17 e 18. Somos, na grande maioria,
de origem espanhola, misturados com povos nativos, e no Norte, um grande mosaico
de origem Européia e Asiática. Somos uma
enorme mistura étnica, porém vivemos em
países livres e soberanos por mais de dois
séculos. Ainda assim, somos diferentes: no
clima, música, hábitos etc e especialmente
no grau de desenvolvimento. O estado da
saúde ocular varia tanto de país para país,
como dentro de cada país. A PAAO tem
como sua missão a prevenção da cegueira, a
educação em oftalmologia e a amizade e colaboração entre os oftalmologistas. Nossos
países são perfeitamente posicionados para
alcançar tal missão apesar das diferenças.
Quase não há barreira idiomática; entendemos Espanhol e Português, e apesar do Inglês não ser a língua de nenhum dos países,
é o idioma universal da ciência.
A PAAO está alcançando seus objetivos
realizando grandes encontros a cada dois
anos em países com a capacidade de receber um grande número de participantes.
Nos outros países, promovemos cursos regionais, com um número reduzido de participantes. As bolsas da PAAO, outorgadas
pela Associação e financiadas pela Fundação Pan-Americana de Oftalmologia ( braço
administrativo-financeiro da Associação),
possibilitam que oftalmologistas visitem
e estudem em outros países membros da
PAAO. Além disso, há “grants” destinadas à
pesquisa. Tanto os pedidos de bolsa quanto
os de “grants” são cuidadosamente analisados por comitês.
Assim sendo, a PAAO cumpre sua missão
de expandir o conhecimento oftalmológico nas
Américas, Portugal e Espanha.
Diciembre 2009
CATARACTS IN LATIN AMERICA CATARATAS EN LATINOAMÉRICA CATARATAS NA AMÉRICA LATINA
Francisco Contreras MD
Chairman
Comité de Prevención de Ceguera /
PAAO Prevention of Blindness Committee /
Comitê de Prevenção da Cegueira
“The 2009 G.O.H. Naumann Award for Leadership in Global Eye Care was presented to Francisco Contreras MD (right)
by Akef El-Maghraby MD, ICO Vice President (left) at the Joint Meeting in San Francisco.”
Photo: Elisabeth Fall Photography
Editorial
Teniendo en cuenta que la principal causa de ceguera en el mundo y en América
Latina es la catarata, la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) une esfuerzos dentro del programa de VISIÓN 20/20
para afrontar este reto y brindar el beneficio
de una recuperación pronta y eficaz de la visión y la calidad de vida de la comunidad de
nuestra región.
En esta publicación se describen los factores que contribuyen a la formación de la catarata, así como la identificación y selección de
los pacientes desde una perspectiva socioeconómica, se comentan además los recursos
humanos y materiales necesarios para que la
intervención quirúrgica sea exitosa.
La cirugía de catarata ha evolucionado a
través del tiempo desde la simple extracción
intracapsular del cristalino, la extracción extracapsular, el implante del lente intraocular,
la extracción manual de pequeña incisión,
todavía apropiada para los medios rurales,
hasta la facoemulsificación.
Este proceso quirúrgico ha evolucionado
de la mano con la tecnología y las mejores
condiciones de atención de salud, tanto pública como privada. Las exigencias de la vida
actual demandan cada vez más una pronta y
eficaz restauración de la visión, en tal sentido
la facoemulsificación brinda una respuesta
más adecuada que las técnicas anteriores.
La Fundación Panamericana de Oftalmología hace hincapié en la necesidad de que
los oftalmólogos y todo el personal de salud
contribuyan a un trabajo en equipo, no sólo
para el acto quirúrgico, sino para el seguimiento postoperatorio y la evaluación de los
resultados.
Se presentan estas normas como guía
para los oftalmólogos en la extracción moderna de la cirugía de catarata, en un afán
permanente de contribuir a la aplicación de
las nuevas herramientas para una mejor calidad de servicio.
Editorial
Considering that the principal cause of
blindness in the world, including in Latin
America, is cataract, the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) brings
together the efforts of the VISION 20/20 program to confront this challenge and to offer
the benefit of a quick and effective recovery
of vision and quality of life for the community
of our region.
In this issue, the factors that contribute
to the formation of cataract as well as the
identification and selection of patients from
a socioeconomic standpoint are described.
Moreover, the human resources and necessary materials to ensure that surgical intervention is successful are outlined.
Cataract surgery has evolved over time
from simple intracapsular extraction of the
lens, through extracapsular extraction, intraocular lens implantation, small incision
manual extraction—still appropriate for rural
areas—to phacoemulsification.
This surgical process has evolved hand
in hand with technology, and with better attention to health, both public and private.
The demands of present day life demand
ever more rapid and effective restoration of
vision, so that phacoemulsification offers a
more suitable alternative than previous techniques.
The Pan-American Ophthalmological
Foundation has insisted on the necessity
that all ophthalmologists and health personnel contribute to this effort, not just through
performing surgery but in the post-operative
follow-up and evaluation of results as well.
In this issue of Vision Pan-America, we
present standards as a guide for ophthalmologists in modern cataract extraction in
an effort to contribute to the application of
new tools for better quality of service.
Editorial
Considerando que a catarata é a principal causa de cegueira no mundo, inclusive
na America Latina, a Associação Pan-Americana de Oftalmologia (PAAO) reúne seus
esforços no programa Visão 20/20 para enfrentar esse desafio e oferecer o benefício de
uma recuperação rápida e efetiva da visão e
da qualidade de vida para a comunidade de
nossa região.
Nessa edição, serão descritos os fatores
que contribuem para a formação da catarata,
assim como a identificação e seleção de pacientes do ponto de vista socioeconômico.
Além disso, serão abordados os recursos
humanos e materiais necessários para garantir o sucesso da intervenção cirúrgica.
A cirurgia de catarata evoluiu da simples
extração intracapsular do cristalino para a
facoemulsificação, passando pelas técnicas
de extração extracapsular, implante de lente
intraocular e extração manual através de incisão pequena – esta última ainda apropriada para áreas rurais.
Este procedimento cirúrgico evoluiu,
lado a lado, com a tecnologia e com uma
melhor atenção à saúde tanto pública quanto
privada. As demandas da rotina diária atual
exigem uma recuperação mais rápida e efetiva da visão, portanto a facoemulsificação
representa uma alternativa mais apropriada
do que as técnicas anteriores.
A Fundação Pan-Americana de Oftalmologia reforça que todos os oftalmologistas
e profissionais da saúde devem contribuir
para tal esforço, não somente através da
realização de cirurgias mas também através
da avaliação pós-operatória dos pacientes e
dos resultados.
Nessa edição da Vision Pan-America, apresentaremos normas que servirão como guia
para os oftalmologistas na moderna extração
da catarata, com o intuito de contribuir para a
aplicação de novas ferramantas, visando a uma
melhor qualidade de serviço.
PAN-AMERICA : 233
FUNDACIÓN PANAMERICANA DE OFTALMOLOGÍA
Normas para la cirugía de cataratas
en América Latina
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introducción
Identificación y selección de pacientes desde una perspectiva socio-económica
Diagnóstico médico
Tratamiento - Procedimiento quirúrgico
Instrumentos
Recursos humanos, arreglo físico y equipo
Compromiso de las diferentes partes involucradas en el proyecto para catarata
1. Introducción
Hay un estimado de 45 millones de personas ciegas en el mundo y 135 millones
con déficit visual. La catarata es la principal
causa de ceguera en el mundo, y la mayoría de las cataratas están relacionadas a la
edad. 20 millones de personas están ciegas
debido a las cataratas, y un estimado indica
que si nada se hace este número se duplicará para el 2020. Sin embargo, la prevalencia
de cataratas varía de una región a otra. En el
mundo en desarrollo los estimados son que
50% de la ceguera se debe a cataratas. No
existe prevención conocida para la catarata,
pero la cirugía adecuada puede restablecer
la visión.
Definición: Una catarata es la opacificación del cristalino del ojo, el cual normalmente es transparente. El cristalino está
formado por agua y proteínas. Las proteínas siguen un patrón altamente organizado
que permite que la luz pase a través de
ellas con una mínima distorsión. Como
resultado, el cristalino tiene una apariencia virtualmente transparente. El cristalino
puede hacerse opaco (ver Causas de cataratas), bloqueando o diseminando parte
de la luz y evitando que llegue a la retina
con un enfoque perfecto. Esto causa visión borrosa y reflejos.
La mayoría de las cataratas progresan
lentamente a través de varios años, pero su
ritmo de progresión es impredecible y no
puede ser prevenido actualmente. Pueden
afectar uno o ambos ojos. A medida que las
cataratas se hacen más densas producen
síntomas visuales; estos típicamente incluyen visión borrosa, reflejos, halos alrededor
de las luces y visión doble. Los colores pueden hacerse opacos, un tinte marrón-amarillento es común, y conducir vehículos puede
resultar peligroso. Las cataratas que no son
extraídas pueden causar ceguera.
242 :
PAN-AMERICA
Los investigadores continúan estudiando
las cataratas, pero su causa sigue siendo incierta. Sin embargo, existen ciertos factores
de riesgo asociados con las cataratas, incluyendo:
• Edad. La mayoría de las personas mayores a 60 años tienen cataratas.
• Condiciones médicas. La diabetes y
otras enfermedades sistémicas, el glaucoma
y las alteraciones metabólicas pueden causar cataratas.
• Lesiones físicas. Comúnmente son llamadas cataratas traumáticas. Un golpe en
el ojo, calor o frío intensos, exposición a la
radiación (usualmente asociada con radioterapia para pacientes con cáncer), y otras
lesiones pueden llevar a la formación de cataratas.
• Radiación ultravioleta (UVA o UVB). Se
cree que la exposición a largo plazo a la luz
solar acelera el desarrollo de cataratas.
• Esteroides orales y otros medicamentos.
Los esteroides orales (como la prednisona),
el medicamento para la gota alopurinol, la
droga para el cáncer tamoxifeno, el medicamento para el corazón amiodarona, y el uso
a largo plazo de aspirina también han sido
asociados con las cataratas.
• Hábito tabáquico. Varios estudios indican que los fumadores tienen el doble de
probabilidades de desarrollar cataratas que
los no fumadores, y que dejar de fumar puede reducir el riesgo de desarrollar cataratas.
Con la tecnología médica moderna,
las cataratas son tratadas rutinariamente de
modo seguro y efectivo usando técnicas
microquirúrgicas. Hoy en día la extracción
de cataratas es uno de los procedimientos
quirúrgicos más exitosos, resultando un 98
por ciento de todos los procedimientos quirúrgicos para cataratas en una mejor visión
a corto plazo.
2. Identificación y selección de
pacientes desde una perspectiva socio-económica
El área latinoamericana está confrontando un escenario retador con respecto a los
servicios de salud. En términos generales
la mayoría de la población en la región está
cubierta por sistemas de salud financiados
con recursos públicos. Las instituciones
gubernamentales son responsables de proporcionar estos servicios; sin embargo, la
demanda ha sido mayor que el nivel de servicio proporcionado.
Las instituciones gubernamentales
enfrentan numerosas dificultades cuando
tratan de expandir su cobertura y mantener
un buen nivel de calidad en sus servicios.
Normalmente tienen grandes organizaciones
burocráticas que hacen sus operaciones ineficientes y sus sistemas de manejo de recursos son difíciles de controlar. Su objetivo
de proporcionar servicios a más personas
hace que sus administradores constantemente busquen productos y servicios a más
bajo costo, con la consecuencia de adquirir
opciones de menor calidad o menor tecnología.
El tratamiento de las cataratas es un
ejemplo de una condición que ha sido afectada directamente por el manejo no tan eficiente del sector público. La gran mayoría de
los procedimientos para cataratas realizados
por el gobierno son llevados a cabo con la
desactualizada técnica ECCE (Extra Capsular
Cataract Extraction, Extracción Extra Capsular
de Catarata) manual, con la implantación de
un lente intraocular (LIO) rígido que en consecuencia genera problemas a corto plazo,
tal como la Opacificación de la Cápsula Posterior (OCP), que afecta de manera adversa
la función visual y con frecuencia requiere
una segunda intervención.
La facoemulsificación y la implantación
Diciembre 2009
de un LIO plegable ofrecen una opción superior con una incisión más pequeña y beneficios clínicos y para el paciente. Sin embargo,
este procedimiento quirúrgico adecuado no
es usado en algunos programas para cataratas debido a una falta de capacitación de los
cirujanos, falta de información sobre los beneficios para los pacientes o problemas con
los recursos económicos. Esta técnica de facoemulsificación ha sido usada exitosamente en proyectos para cataratas en Brasil que
fueron financiados por el Gobierno Federal y
programas de salud gubernamentales.
El otro segmento que ofrece servicios es
el sector privado; este segmento está dividido básicamente en privado, seguros privados y medicina de asistencia privada. En
la región latinoamericana, la población con
acceso a la medicina privada pura es limitada, el costo para tener acceso a este nivel
de servicio es más elevado que el de otros
y muchas personas no pueden costear este
tipo de servicios.
El sector de medicina privada está formado por todas las asociaciones sin fines
de lucro u organizaciones no gubernamentales (ONG) que ofrecen servicios de salud
financiados por donaciones y contribuciones
de caridad, algunas de ellas son totalmente
auto-financiadas, y algunas pasan parte de
los costos de sus servicios a los usuarios
finales.
Esta retadora situación que enfrenta el
sistema de salud en la región ocasiona que
un gran número de pacientes queden sin cobertura de salud para enfermedades curables
tales como cataratas
Debido a esta falta de cobertura de salud, diferentes organizaciones están identificando las diversas regiones y poblaciones
que tienen la necesidad de recibir apoyo, y
un número considerable de programas para
cataratas o “campañas” son organizadas en
el área, con las mejores intenciones para
ayudar a las personas sin medios económicos, afectadas por las cataratas a recuperar
la visión.
Es crítico que los pacientes seleccionados para programas para cataratas sean
filtrados y clasificados por las instituciones
adecuadas (gobierno, iglesias, etc.) tomando en cuenta su nivel de ingresos económicos. Los programas para cataratas deben ser
usados para ayudar a las personas que no
son capaces de resolver su problema de cataratas dentro del sector médico privado.
3. Diagnóstico médico
Los criterios médicos para seleccionar
pacientes que necesitan un procedimiento
quirúrgico para cataratas y que tienen una
probabilidad razonable de un resultado exitoso determinará el flujo para los procedimientos quirúrgicos.
Los exámenes oculares típicos para cataratas pueden incluir lo siguiente:
• Refracción. Esta prueba determina la
prescripción de anteojos que proporcionarán
la mejor visión posible sin cirugía. Se lleva a
cabo pidiéndole al paciente que vea a través
de unos lentes de muestra que se sostienen
en un instrumento llamado refractor.
La agudeza visual no es el único factor
que determina la necesidad de cirugía para
cataratas. Otros factores como reflejos y dificultad para ver en luz escasa pueden impedir las actividades normales, bajo ciertas
condiciones de luminosidad que no son duplicadas en el consultorio del oftalmólogo.
El deterioro visual en presencia de luces brillantes (reflejos) y dificultad para ver incluso
objetos grandes en luz escasa (disminución
de la sensibilidad al contraste) son comunes
en pacientes con cataratas, incluso cuando
pueden leer letras pequeñas bajo condiciones de evaluación estándar en el consultorio
de un oftalmólogo.
El efecto del deterioro visual sobre el estilo de vida también debe ser evaluado cuando se contempla la cirugía para cataratas.
Alguien que tiene una visión de casi 20/20
en el consultorio del oftalmólogo puede experimentar tantos reflejos que es posible que
no pueda manejar de modo seguro. Por otro
lado, alguien que puede leer menos letras en
el consultorio puede no notar ninguna limitación porque sus actividades diarias normales demandan menos visualmente.
La decisión de un cirujano de realizar
una cirugía de cataratas se toma luego de
una discusión de los síntomas visuales. Las
pruebas para reflejos y disminución de sensibilidad al contraste pueden estar indicadas
cuando el deterioro visual parece estar fuera
de proporción con la agudeza visual que es
medida con técnicas estándar.
En el caso de los programas para cataratas los cirujanos también deben comprender
las actividades y tipo de ambiente de los
candidatos para cirugía de cataratas para
minimizar el potencial de infecciones postquirúrgicas y dependencia de tratamientos
adicionales que podrían no estar disponibles
después que los cirujanos o los pacientes
abandonan el área en la cual fueron operados.
• Lámpara de hendidura y tonómetro. Este
examen permite la evaluación de muchas
condiciones de las partes externas del ojo,
al igual que la córnea, pupila y cristalino. Es
la principal herramienta usada para evaluar
la severidad de una catarata, y la presión
ocular.
• Examen de fondo de ojo con dilatación.
Este examen permite la evaluación de la parte posterior del ojo, incluyendo la retina y el
nervio óptico. La pupila debe ser dilatada con
gotas para permitir una buena visibilidad de
las estructuras internas del ojo. Los colirios
- goteros deben ser mantenidos cerrados en
lugares limpios para evitar contaminación.
• Queratometría. Este examen mide la
curvatura de la córnea, la parte transparente
más externa del ojo. La curvatura corneal se
usa para calcular la potencia adecuada del
lente intraocular que debe ser implantado en
el ojo.
• Escán A. Este instrumento mide la longitud del ojo con ultrasonido. Esta medición,
junto con la curvatura corneal, se usa para
seleccionar la potencia adecuada del lente
intraocular a ser implantado en el ojo.
• Escán B. Este instrumento evalúa la anatomía del polo posterior cuando no es posible examinarlo directamente debido a una
catarata densa.
El examen oftalmológico como medio para
determinar la causa de discapacidad visual y
para determinar si se debe principalmente a
catarata es sumamente importante.
4. Tratamiento - Procedimiento
quirúrgico
Hoy en día la cirugía es el único tratamiento para las cataratas, y típicamente es
realizado en un centro de cirugía ambulatorio o el centro de cirugía ambulatorio de un
hospital. No requiere permanecer en el hospital, y los pacientes usualmente se van a
casa aproximadamente una hora después de
completar el procedimiento. La cirugía para
cataratas es realizada bajo anestesia local
(una inyección de anestésico alrededor del
ojo) o anestesia tópica (gotas anestésicas
en el ojo). En cualquiera de los casos, los
sedantes son rutinariamente administrados
intravenosamente para mantener al paciente
relajado durante el procedimiento. La cirugía
para cataratas no es dolorosa. Algunas conPAN-AMERICA : 243
FUNDACIÓN PANAMERICANA DE OFTALMOLOGÍA
diciones pueden requerir que se administre
anestesia general. En muchos casos el uso
de una técnica faco con pequeña incisión
implica la posibilidad de usar solamente
anestesia tópica. Esto facilita el manejo del
paciente y disminuye los riesgos quirúrgicos
en ambientes en los que no se dispone de
anestesia local o general o asistencia técnica
adecuada.
Facoemulsificación
La más común y avanzada técnica de
cirugía para cataratas es la facoemulsificación o “faco”. El cirujano primero realiza una
pequeña incisión en el borde de la córnea y
luego crea una abertura en la membrana que
rodea el cristalino con catarata. Esta delgada membrana recibe el nombre de cápsula.
Luego, se inserta una pequeña sonda ultrasónica a través de la abertura en la córnea
y cápsula. La punta vibratoria de la sonda
rompe o “emulsifica” el cristalino opaco
creando minúsculos fragmentos que son extraídos por succión de la cápsula por medio
de un anexo en la punta de la sonda. Luego
que el cristalino es extraído completamente,
la sonda es retirada dejando solamente la
cápsula transparente (ahora vacía) en forma
de bolsa, que actuará como un soporte para
el lente intraocular (LIO).
La facoemulsificación permite que la cirugía de cataratas sea realizada a través de
una incisión muy pequeña en la córnea. Rara
vez se requieren puntos de sutura para cerrar
esta entrada, lo cual significa que hay menos
incomodidad y una recuperación más rápida
de la visión que con otras técnicas quirúrgicas. Las pequeñas incisiones y la ausencia
de puntos no cambian la curvatura de la córnea como las incisiones más grandes que
se requieren con técnicas quirúrgicas más
viejas. Esto permite una rehabilitación más
rápida de la visión y posiblemente menos
dependencia postoperatoria de anteojos para
una buena visión lejana.
Para sacar una máxima ventaja del procedimiento faco y una pequeña incisión, es
aconsejable implantar un LIO plegable después de retirar el cristalino dañado por la
catarata. Hay diferentes tipos de materiales
usados en estos LIO plegables, con diferentes propiedades y efectos sobre la cápsula
posterior. Hasta ahora los estudios clínicos
han mostrado que el material más biocompatible hoy en día con el ojo humano es el
LIO acrílico con propiedades hidrofóbicas
que tiene una menor incidencia de opacifi244 :
PAN-AMERICA
cación de la cápsula posterior (PCO, Posterior Capsule Opacification)
Durante todo el procedimiento se debe
usar un instrumento viscoquirúrgico oftálmico (OVD, Ophtalmic Visco Surgical
Device), conocido comúnmente como
viscoelástico, para proteger las células
endoteliales de la córnea. La capa interna
de la córnea, llamada endotelio, contiene
un cierto número de células que no se regeneran si sufren algún daño. Por eso, durante el procedimiento para las cataratas,
estas células deben ser protegidas para
así obtener un mejor resultado quirúrgico. La capacidad de un viscoelástico para
cubrir las células endoteliales y mantener
adecuadamente el espacio en la cámara
anterior es considerada crítica para la protección endotelial durante el proceso faco.
El desempeño de este material generará
una mejor agudeza visual postoperatoria,
menor pérdida de células endoteliales y
menor incidencia de aumento de la PIO.
Es razonable asumir que los pacientes
con bajos ingresos operados en programas para cataratas no tienen acceso fácil
al cuidado postquirúrgico y que cualquier
complicación podría poner su visión recuperada en riesgo.
Existen diferentes productos OVD que
difieren en el tipo de sustancia y propiedades que proporcionan. Si el procedimiento
es realizado con productos con hidroxi-propil-metil-celulosa (HPMC), el cirujano debe
usar más volumen de este material para proporcionar una protección adecuada del endotelio, ya que el HPMC abandona fácilmente del ojo durante el procedimiento faco.
Extracción extracapsular
de catarata
Un método menos común de cirugía
para cataratas es la extracción extracapsular
de catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract
Extraction) manual. Este procedimiento,
que fue desarrollado antes del faco, con frecuencia es usado para extraer cataratas muy
avanzadas que pueden resultar muy difíciles
de romper usando faco o en pacientes que
tienen múptiples condiciones oculares que
hacen el faco una opción quirúrgica menos
deseable.
La ECCE requiere una incisión más
grande que el faco, probablemente 10 a 12
milímetros de largo, a un lado de la córnea
para que la catarata pueda ser retirada en una
sola pieza. La recuperación visual puede ser
más lenta después de la ECCE que del faco
y puede haber mayor incomodidad debido
a la incisión más grande y suturas que se
requieren para cerrarla.
Una vez que la catarata es extraída se
implanta un LIO. Puesto que se ha hecho una
incisión más grande para retirar el cristalino
dañado por la catarata, el cirujano tiene la
opción de insertar un LIO no plegable hecho de un material de PMMA tipo plexiglás
de grado quirúrgico o un material plegable,
como se discutió anteriormente. Este procedimiento requiere colocar suturas para cerrar
la herida.
En este tipo de procedimiento existe un
mayor riesgo de endoftalmitis y PCO, que
normalmente recibirá tratamiento pero que
afectará el resultado clínico general del procedimiento.
La cápsula que es dejada intencionalmente en el ojo para sostener el LIO puede opacificarse como parte del proceso de
curación normal después de la cirugía para
catarata. Esta condición recibe el nombre
de “opacificación de la cápsula posterior”
(PCO, posterior capsule opacification) o
“post-catarata”, y puede reducir la visión si
se hace suficientemente densa.
Cuando la visión disminuye debido a
opacificación de la cápsula posterior, se
puede realizar una pequeña abertura en la
cápsula detrás del LIO con un láser YAG, que
recibe su nombre del material usado para
generar la energía láser (del inglés, yttriumaluminum-garnet)
Es muy razonable asumir que los pacientes con bajos ingresos operados en programas para cataratas no tienen acceso fácil al
cuidado postquirúrgico y que la PCO y otras
complicaciones podrían poner su visión recuperada en riesgo.
5. Instrumentos
Se debe realizar el proceso de esterilización y limpieza de instrumentos en los
centros apropiados o instalaciones seleccionadas para asegurar una limpieza y unos
resultados óptimos.
Los diferentes métodos que pueden ser
usados deben cumplir regulaciones locales
y las instrucciones de los fabricantes de
equipo e instrumentos, y además deben ser
supervisados por los profesionales del grupo que tienen el conocimiento y experiencia
adecuados.
Diciembre 2009
Manejo de instrumentos
oftálmicos
Los instrumentos oftálmicos e instrumentos microquirúrgicos necesitan un tratamiento y manejo especial para estar en
condiciones óptimas. Algunas actividades
deberán ser realizadas de manera recurrente
para garantizar el resultado quirúrgico y seguridad para el paciente.
El personal de enfermería es crucial
en esta tarea, porque conoce el manejo y
mantenimiento correcto de los instrumentos; pero se debe realizar capacitación si el
personal no conoce los procedimientos oftálmicos, para evitar desperdicio y daño de
los instrumentos.
• MANTENIMIENTO
- Limpieza
- Secado
- Inspección
• ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE
- Colocación en estantes
- Bandejas de instrumentos
- Cilindros de instrumentos
- Recipientes de instrumentos
6. Recursos humanos, arreglo
físico y equipo
• RECURSOS HUMANOS:
- Oftalmólogo capacitado en cirugía de
cataratas
- Anestesiólogo o enfermera anestesista
- Enfermera (en países que disponen de
ellas)
- Técnico de quirófano
- Técnico oftálmico
- Recepcionista - encargado de registros gerente de inventarios
- Trabajador social
- Mantenimiento
• ARREGLO FÍSICO:
- Cuarto de espera
- Cuarto de triage
- Cuarto de examen
- Quirófano
- Cuarto de postoperatorio
- Depósito
• EQUIPO DE EXAMEN:
- Tablas de agudeza visual
- Tablas de lectura
- Silla y pedestal oftálmico
- Autorefractor, foróptero o equipo de lentes
- Retinoscopio
- Lámpara de hendidura
- Queratómetro
- Tonómetro de aplanación
- Escán A y B
- Lente de gonioscopía
- Oftalmoscopio directo e indirecto
- Lentes de 20 o 28 y 78 o 90 dioptrías
- Lensómetro
- Láser YAG (acceso a)
- Campo visual (acceso a)
• EQUIPO DEL QUIRÓFANO:
- Autoclave
- Camilla
- Pedestal de Mayo
- Microscopio quirúrgico
- Cauterio bipolar
- Cinco conjuntos de instrumentos completos para cirugía de cataratas
- Conjunto adicional de instrumentos de
oftalmología general además de la bandeja
para cataratas (pterigium, glaucoma, etc.)
- Máquina de facoemulsificación (con vitrectomía anterior)
• INVENTARIO DE LIO
- Inventario de viscoelásticos
- ECG y monitor de oximetría de pulso
- Baumamómetro
- Equipo básico de emergencia
- Generador (recomendado pero opcional)
•UNIDAD DE ASISTENCIA MÓVIL (TAMIZAJE)
(Requerimientos mínimos)
Recursos humanos:
- Enfermera o técnico oftálmico
- Oftalmólogo u optometrista
- Secretaria
- Tonómetro
- Oftalmoscopio directo e indirecto
- Conjunto de lentes
Literatura
- Información sobre enfermedades oculares
7. Compromiso de las diferentes partes involucradas en el
proyecto para cataratas
Los servicios oftalmológicos prestados
y los proyectos de prevención de la ceguera deben seguir las indicaciones de VISION2020.
Para que un programa oftalmológico funcione es importante seguir las estrategias de
la OMS y del comité VISION2020. Los organizadores del programa deben estar al tanto
de cualquier unidad oftalmológica y de los
resultados de los servicios prestados.
El trabajar conjuntamente con el personal local, la secretaría de salud, y el capacitarlos y enseñarles los pasos para proporcionar cuidado oftalmológico permitirá una
optimización de los recursos en el proyecto.
Los médicos y trabajadores de salud
locales deben ser involucrados en todo el
proceso, desde el nivel de atención primaria a terciaria, porque ellos estarán allí para
hacer seguimiento a los pacientes luego que
concluya el proyecto.
El uso de una aproximación de asistencia extendida para tamizaje de cataratas y la
realización de cirugías hace que sea más
fácil llegar a comunidades remotas y pequeñas poblaciones, los costos indirectos de los
pacientes disminuyen y no tienen que viajar
lejos para obtener atención oftalmológica.
Es muy crítico seguir y evaluar los resultados de cualquier programa para cataratas, para identificar potenciales áreas de
compromiso de la calidad de los procesos
quirúrgicos usados, los cuales tendrán un
impacto positivo en la evolución postoperatoria de los pacientes.
Unidad física
- Vehículo con espacio para personal y
equipo
Equipo
- Tablas de agudeza visual
- Lámpara de hendidura manual o estacionaria
- Linterna pequeña
PAN-AMERICA : 245
PAN-AMERICAN OPHTHALMOLOGICAL FOUNDATION
Guidelines for the Cataract Program
in Latin America
Index
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introduction
Identification and selection of patients from the socio-economic perspective
Medical diagnosis
Treatment – surgical procedure
Instruments
Human resources, physical setup and equipment
Involvement of different constituents in the cataract project
1. Introduction
there are estimated 45 million blind
people in the world and 135 million
more are visually impaired. Cataracts are
the leading cause of blindness and most
are age-related. Today almost 20 million
people are blind due to cataracts. If nothing were done this number would double
by 2020. Cataract prevalence however,
differs from one region to another. In the
developing world it is estimated that 50%
of blindness is due to cataracts. There is
no known prevention for cataracts, but adequate surgery can restore vision.
Definition: A cataract is the clouding
of the normally clear, natural crystalline
lens of the eye. The lens is composed of
water and protein. The protein is arranged
in a highly organized pattern that allows
light to pass through it with minimal distortion. As a result, the lens appears virtually clear. The lens can become cloudy
(see Causes of Cataracts), blocking or
scattering some light and preventing it
from reaching the retina in sharp focus.
This causes blurred vision and glare.
Most cataracts progress slowly over a
period of years, but their rate of progression is unpredictable and it cannot be
currently prevented. They can affect one
eye or both eyes. As cataracts become
denser they produce visual symptoms;
these typically include blur, glare, halos
around lights, and double vision. Colors
can become dull, a brown-yellow tint is
common, and driving can become dangerous. Nonremoved cataracts can cause
blindness.
Researchers continue to study cataracts, but their cause remains uncertain.
However, there are certain risk factors associated with cataracts, they include:
246 :
PAN-AMERICA
• Age. Most people older than 60 years
have cataracts.
• Medical conditions. Diabetes and
other systemic diseases, glaucoma, and
metabolic abnormalities can contribute to
the development of cataracts.
• Physical injuries. Commonly called
traumatic cataracts. A blow to the eye,
great heat or cold, chemical injury, exposure to radiation (usually associated with
radiation therapy for cancer patients), and
other injuries can lead to cataract formation.
• Ultraviolet radiation (UVA or UVB).
Long-term exposure to sunlight is believed to speed up the development of
cataracts.
• Oral steroids and other medications.
Oral steroids (such as prednisone), the
gout medication allopurinol, the breast
cancer drug tamoxifen, the heart medication amiodorone, and the long-term use
of aspirin have also been associated with
cataracts.
• Smoking. Studies indicate that smokers are twice as likely to develop cataracts
as non-smokers and that quitting can reduce the risk for developing cataracts.
With modern medical technology, cataracts are routinely treated safely and effectively using microsurgical techniques.
Today, cataract extraction is one of the
most successful surgical procedures—
about 98 percent of all cataract surgical
procedures result in improved vision in
the short term.
2. Identification and Selection
of Patients from the SocioEconomic Perspective
The Latin American area is facing
a challenging scenario with respect to
healthcare services. In general terms, the
majority of the population in the region
is covered by health systems financed
through public resources. Government
institutions are responsible for providing
these services; however, the demand has
been greater than the level of service provided.
Government institutions face numerous difficulties when they try to expand
coverage and maintain a good level of
quality in their services. They normally
have large bureaucratic organizations that
make operations inefficient, and their resource management systems are difficult
to control. Their aim of providing services
for more people causes their administrators to constantly seek lower cost supplies and services, with the consequence
of acquiring lower quality/lower technology options.
The treatment of cataracts is an example of a condition that has been directly
affected by the public segment’s less than
efficient management. The vast majority of
the cataract procedures performed by the
government are done with the outdated
manual ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) technique with a rigid intraocular
lens (IOL) implantation that consequently
generates problems in the near term, such
as Posterior Capsule Opacification (PCO),
which adversely affects visual function
and often requires a second intervention.
Phacoemulsification and a foldable
IOL implantation offer a superior option
with a smaller incision and the clinical
and patient benefits related to it. However
this adequate surgical procedure is not
used in some cataract programs because
of a lack of training of the surgeons, lack
of information on the benefits for the pa-
Diciembre 2009
tients, or funding issues. The phacoemulsification technique has been successfully used in cataract projects in Brazil that
were funded by the Federal Government
and State Health Programs.
The other segment that offers services
is the private sector; this segment is basically divided into private, private insurance and private assistance medicine. In
the Latin America region, the population
with access to pure private medicine
is limited; the cost to access this level
of service is higher than the others and
many people cannot afford these types of
services.
The Private Assistance medicine sector consists of all the non-profit associations or non-governmental organizations
(NGO) that offer health services funded by
charitable donations and contributions.
Some of them are entirely self-funded,
and some charge part of the costs of their
services to the end users.
This challenging situation faced by
the Health System in the region results in
a large number of patients with no health
coverage who require treatment of curable
diseases such as cataracts.
Due to this lack health coverage, organizations are identifying the different regions and populations that need support,
and a considerable number of cataract
programs or “Campaigns” are organized
in the area with the best intentions to help
people with no financial means affected
by cataract to recover their sight.
It is critical that patients selected for
cataract programs are filtered and classified according to their financial income
level by the adequate institutions (government, churches, etc.). Cataract programs
should be used to help people that will
not be able to resolve their cataract problem within the private medical sector.
3. Medical Diagnosis
Medical criteria to select patients
who need a cataract surgical procedure
and who have a reasonable probability of
a successful outcome will determine the
flow for the surgical procedures.
Typical Cataract eye examinations may
include the following:
• Refraction. This test determines the
eyeglass prescription that will give the
best possible vision without surgery. It is
performed by asking the patient to look
through sample lenses that are held within
a device called a refractor.
Visual acuity is not the only factor that
determines the need for cataract surgery.
Other factors like glare and difficulty seeing in dim light may prevent normal activities under certain lighting conditions
that are not duplicated in the ophthalmologist’s office. Visual impairment in
the presence of bright lights (glare) and
difficulty seeing even large objects in dim
light (decreased contrast sensitivity) are
common in patients with cataracts, even
when they can read small letters under
standard testing conditions in an ophthalmologist’s office.
The effect of visual impairment on
lifestyle must also be evaluated when
cataract surgery is contemplated. Someone who sees nearly 20/20 in the ophthalmologist’s office may experience so much
glare that he or she cannot drive safely.
On the other hand, someone who can read
fewer letters in the office may not notice
any limitations because his or her normal
daily activities are less visually demanding.
A surgeon’s decision to perform cataract surgery is made after a discussion of
visual symptoms. Tests for glare disability
and decreased contrast sensitivity may be
indicated when visual impairment seems
to be out of proportion to the visual acuity that is measured with standard techniques.
In the case of Cataract Programs, the
surgeons must also understand the activities and environments of the cataract surgery candidates in order to minimize the
potential for post-surgical infections and
dependency on additional treatments that
might not be available after the surgeons
or the patients leave the area where the
procedure was performed.
• Slit lamp and Tonometer. This examination enables assessment of many conditions of the external parts of the eye as
well as the cornea, pupil, and lens. It is
the principal tool used to assess the severity of a cataract and eye pressure.
• Dilated fundus examination. This examination enables assessment of the back
of the eye, including the retina and the op-
tic nerve. The pupil must be dilated with
drops to allow a good view of structures
inside of the eye. Eye droppers must be
kept closed in clean places to avoid contamination.
• Keratometry. This examination measures the curvature of the cornea - the
clear, outermost part of the eye. The corneal curvature is used to calculate the
proper power of the intraocular lens that
should be implanted in the eye.
• A-scan. This instrument measures the
length of the eye with ultrasound. This
measurement, along with the corneal curvature, is used to select the proper power
of the intraocular lens to be implanted in
the eye.
• B-scan. This instrument evaluates the
posterior pole anatomy when it is not possible to examine it directly due to a dense
cataract.
The importance of the ophthalmic examination as the means to determine the
cause of visual disability and to determine
if it is due mainly to cataract cannot be
overemphasized.
4. Treatment – Surgical
Procedure
Today, surgery is the only treatment
for cataracts, and is typically performed
in an ambulatory surgery center or the
outpatient surgery center of a hospital.
It does not require a hospital stay, and
patients usually go home about an hour
after the procedure is completed. Cataract
surgery is performed under local anesthesia (an injection of anesthetic around the
eye) or topical anesthesia (numbing drops
in the eye). In either case, sedatives are
routinely given intravenously to keep the
patient relaxed during the procedure. Cataract surgery is not painful. Some conditions may require that general anesthesia
be administered. In many cases the use
of a phaco technique with small incision
only requires topical anesthesia. This facilitates patient management and lowers
surgical risks in environments where local
or general anesthetics or adequate technical assistance are not available.
Phacoemulsification
The most common and advanced
cataract surgery technique is phacoemulPAN-AMERICA : 247
PAN-AMERICAN OPHTHALMOLOGICAL FOUNDATION
sification or “phaco.” The surgeon first
makes a small incision at the edge of the
cornea and then creates an opening in
the membrane that surrounds the cataract
lens. This thin membrane is called the
capsule. Next, a small ultrasonic probe is
inserted through the opening in the cornea and capsule. The probe’s vibrating
tip breaks up or “emulsifies” the cloudy
lens into tiny fragments that are suctioned
out of the capsule by an attachment on
the probe tip. After the lens is completely
removed, the probe is withdrawn leaving only the clear (now empty) bag-like
capsule, which will act as support for the
intraocular lens (IOL).
Phacoemulsification allows cataract
surgery to be performed through a very
small incision in the cornea. Stitches are
seldom needed to close this tiny entry,
which means that there is less discomfort
and quicker recovery of vision than with
other surgical techniques. Small incisions
and the absence of stitches do not change
the curvature of the cornea like larger
ones that are required with older surgical
techniques. This allows for a more rapid
rehabilitation of vision and possibly less
post-operative dependence on glasses for
good distance vision.
In order to take maximum advantage of
the phaco procedure and a small incision,
it is advisable to implant a foldable IOL
after the removal of the cataract-damaged
lens. There are different kinds of materials
used in these foldable IOLs, with different properties and effects on the posterior capsule. So far clinical studies have
shown the most biocompatible material
with the human eye today is the acrylic
IOL with hydrophobic properties, which
has a lower incidence posterior capsule
opacification (PCO).
During the entire procedure an OVD
(ophthalmic visco surgical device), commonly known as viscoelastic, needs to be
used to protect the corneal endothelial
cells. This internal layer of the cornea
(endothelium) contains a certain number
of cells that do not regenerate if they suffer any damage. Thus during the cataract
procedure, these cells must be protected
for a better surgical outcome. The ability of a viscoelastic to coat the endothelial cells and adequately maintain anterior
chamber space is considered critical for
248 :
PAN-AMERICA
endothelial protection during the phaco
process. The performance of this material will generate better post-operative
visual acuity, less endothelial cell loss
and reduced incidence of IOP increase. It
is reasonable to assume that low income
patients operated on in Cataract Programs
have not have easy access to post-surgical care and that any complication could
put their recovered sight at risk.
cess after cataract surgery. This condition
is called “posterior capsule opacification”
(PCO) or “after-cataract,” and it can reduce vision if it becomes dense enough.
There are different OVD products
which differ in the kind of substance and
properties that deliver. If the procedure is
done with products with hydroxy-propylmethyl- cellulose (HPMC), the surgeon
should use more volume of this material to provide an adequate protection of
the endothelium, as the HPMC is easily
removed from the eye during the phaco
procedure.
It is very reasonable to assume that
low income patients operated in Cataract
Programs have no easy access to postsurgical care and PCO or other complications could put their recovered sight at
risk.
Extra Capsular Cataract Extraction
A less common method of cataract
surgery is the manual extra capsular cataract extraction (ECCE). This procedure,
which was developed before phaco, is
often used for removal of very advanced
cataracts that may be too hard to break up
using phaco or in patients who have multiple eye conditions that render phaco a
less desirable surgical option.
ECCE requires a larger incision than
phaco, perhaps 10 to 12 millimeters long,
at the side of the cornea so the cataract
can be removed in a single piece. Visual
recovery may be slower after ECCE than
phaco and there may be more discomfort
because of the larger incision and sutures
that are required to close it.
Once the cataract is removed, an IOL
is implanted in the eye. Given that a larger
incision has been made to remove the
cataract-damaged natural lens, the surgeon has the option of inserting a non
foldable IOL made from a medical-grade
Plexiglas-like PMMA material or a foldable material as discussed above. This
procedure requires placing sutures to
close the wound.
This kind of procedures has a higher
risk of endoophthalmitis and PCO, which
normally is treated but will affect the overall clinical outcome of the procedure.
The capsule that is intentionally left in
the eye to support the IOL may become
cloudy as part of the normal healing pro-
When vision declines because of posterior capsule opacification, a small opening can be made in the capsule behind the
IOL with a YAG laser, which is named for
the material used to generate the laser energy (yttrium-aluminum-garnet).
5. Instruments
Sterilization process and instrument
cleansing must be performed in the appropriate centers or selected facilities
to ensure sanitization and optimal outcomes.
The different methods that can be used
must be in compliance with local regulations and with manufacturers’ instructions
of equipment and instruments. In addition,
they must be overseen by professionals
on the team with the adequate knowledge
and experience.
Handling of Ophthalmic
Instruments
The ophthalmic instruments and microsurgical devices need special treatment and handling to remain in optimal
condition. Some activities will need to be
performed on a recurrent basis to guarantee the surgical outcome and safety for
the patient.
The nursing staff is crucial to this task,
and must be trained to know the correct
handling and maintenance of the instruments. Some training must be performed
if the staff is not aware of ophthalmic procedures to avoid waste and instrument
damage.
• MAINTENANCE
- Cleansing
- Drying
- Inspection
• STORAGE AND TRANSPORTATION
- Shelving
- Instrument Trays
Diciembre 2009
- Instrument Rolls
- Instrument Cases
6. Human Resources, Physical
Set up and Equipment
• HUMAN RESOURCES:
- Ophthalmologist trained in cataract
surgery
cataract surgery
- Additional set of general ophthalmology
instruments other than the cataract tray
(pterygium, glaucoma, etc.)
- Phacoemulsfication machine (with
anterior vitrectomy)
• IOL INVENTORY
- Viscoelastic inventory
- Anesthesiologist or Nurse anesthetist
- EKG and pulse oximeter monitor
- Nurse (in countries that have them)
- Bumanometer
- Operating room technician
- Basic crash cart kit
- Ophthalmic technician
- Generator (recommended but optional)
- Receptionist-record keeper-inventory
manager
• MOBILE OUTREACH UNIT (SCREENING)
(Minimal requirements)
- Social worker
Human Resources:
- Housekeeping
- Ophthalmic nurse or technician
• PHYSICAL SET UP:
- Ophthalmologist or optometrist
- Waiting room
- Secretary
- Triage room
Physical Unit:
- Examination room
- Operating room
- Vehicle with space for team and equipment
- Post-operative room
Equipment:
- Storage room
- Visual acuity charts
• EXAMINATION EQUIPMENT:
- Hand held or stationary slit lamp
- Visual acuity charts
- Pen Light
- Reading charts
- Tonometer
- Ophthalmic chair and stand
- Direct and indirect ophthalmoscope
- Autorefractor, phoropter or lens set
- Lens set
- Retinoscope
• Literature:
- Slit lamp
- Information on eye disease
to be involved in the whole process, from
primary to tertiary level care, because
they will be there to follow up the patients
after the project is concluded.
Using an outreach approach for cataract screening and surgery make it easier
to reach remote communities and small
villages, as the patients indirect costs decrease and they don’t have to travel far for
eye care services.
It is critical to track and assess the
outcomes of any cataract program in order
to identify potential areas of improvement
of each surgical process used, as this will
have a positive impact on the post-operative evolution of the patients.
- Keratometer
- Applanation tonometer
- A and B scan
- Gonioscopy lens
- Direct and indirect ophthalmoscope
- Lenses_20 or 28 and 78 or 90 diopters
- Lensometer
- YAG laser (access to)
- Visual field (access to)
• OPERATING ROOM EQUIPMENT:
- Autoclave
- Gurney
- Mayo stand
- Operating microscope
- Bipolar cautery
- Five complete instruments sets for
7. Involvement of Different
Constituents in the Cataract
Project
The eye care services delivered and the
prevention of blindness projects should
follow the statements of VISION2020.
For an eye care program to work it is
important to follow the strategies of the
WHO and the VISION2020 committee.
The organizers of the program need to be
aware of every eye care unit and the results of the delivered services.
Working together with local staff and
the secretary of health to train them how
to deliver eye care will allow for optimization of project resources.
Local doctors and health works need
PAN-AMERICA : 249
FUNDAÇÃO PANAMERICANA OFTALMOLOGIA
Diretrizes para os programas
de Catarata na América Latina
ÍNDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introdução
Identificação e seleção de pacientes sob o ponto de vista socioeconômico
Diagnóstico clínico
Tratamento – procedimento cirúrgico
Instrumentos
Recursos humanos, distribuição física e equipamentos
Compromisso das diferentes partes envolvidas no projeto para catarata
1. Introdução
Estima-se que há 45 milhões de pessoas cegas no mundo e outros 135 milhões
de pessoas são portadoras de deficiência
visual. A catarata é a principal causa de
cegueira e a maioria dos casos estão relacionados à idade. Atualmente, quase 20
milhões de pessoas estão cegas devido
à catarata. Se nada fosse feito, esse número dobraria até 2020. A prevalência da
catarata, entretanto, é diferente de uma região para outra. Em países desenvolvidos
estima-se que 50% da cegueira seja causada pela catarata. Não há uma prevenção
conhecida para a catarata, mas a cirurgia
adequada pode restaurar a visão.
Definição: A catarata é a opacificação do
cristalino natural normalmente transparente.
O cristalino é composto de água e proteína.
As proteínas seguem um padrão altamente
organizado que permite a passagem da luz
com a mínima distorção. Como resultado,
o cristalino tem um aspecto praticamente transparente. O cristalino pode tornar-se
opacificado (veja Causas da Catarata), bloqueando ou dispersando a luz e impedindo-a de alcançar a retina em foco nítido. Isto
causa a visão borrada e os reflexos.
A maioria das cataratas progride lentamente durante um período de anos, mas a
velocidade de progressão é imprevisível e
atualmente não pode ser evitada. Pode acometer um ou ambos os olhos. À medida que
se torna mais densa, a catarata produz sintomas visuais; esses normalmente incluem
a visão borrada, reflexos, halo ao redor de
luzes e visão dupla. As cores podem ficar
opacas, é comum a coloração castanhoamarelada, e a condução de veículos pode
tornar-se perigosa. A catarata não removida
pode causar cegueira.
Os pesquisadores continuam estudando
250 :
PAN-AMERICA
a catarata, mas a sua causa continua indefinida. Entretanto, há certos fatores de risco
associados à catarata, incluindo:
• Idade. A maioria das pessoas com mais
de 60 anos tem catarata.
• Patologias. O diabetes e outras doenças
sistêmicas, glaucoma e anormalidades metabólicas podem contribuir para o desenvolvimento da catarata.
• Lesões físicas. Comumente chamada
de catarata traumática. Um golpe no olho, o
calor ou frio excessivo, lesão química, exposição à radiação (geralmente associada
à radioterapia em pacientes com câncer) e
outras lesões podem levar à formação de
catarata.
• Radiação ultravioleta (UVA ou UVB).
Acredita-se que a exposição prolongada à
luz solar acelera o desenvolvimento da catarata.
• Corticosteroides orais e outras medicações. Os corticosteroides orais (como a
prednisona), a medicação para o tratamento da gota, alopurinol, a medicação para o
tratamento do câncer de mama, tamoxifeno,
a medicação para o coração, amiodarona, e
o uso prolongado da aspirina também estão
associados à catarata.
• Tabagismo. Estudos indicam que os
fumantes têm uma probabilidade duas vezes maior de desenvolverem a catarata do
que os não fumantes e que parar de fumar
pode reduzir o risco de desenvolvimento
de catarata.
Com as modernas tecnologias médicas,
a catarata está sendo rotineiramente tratada
de maneira segura e eficaz com o uso de
técnicas microcirúrgicas. Atualmente, a extração da catarata é um dos procedimentos
cirúrgicos de maior sucesso, sendo que
cerca de 98 por cento de todos os procedimentos cirúrgicos de catarata resultam na
melhora da visão a curto prazo.
2. Identificação e seleção de
pacientes sob o ponto de vista
socioeconômico
A América Latina está enfrentando um
cenário desafiador no que diz respeito aos
serviços de atendimento à saúde. Em termos
gerais, a maioria da população nessa região
está coberta por sistemas de saúde financiados por meio de recursos públicos. As instituições governamentais são responsáveis
por fornecer esses serviços; entretanto, a
demanda tem sido maior do que o nível do
serviço prestado.
As instituições governamentais enfrentam inúmeras dificuldades quando
tentam expandir a cobertura e manter um
bom nível de qualidade em seus serviços.
Elas normalmente possuem grandes organizações burocráticas que tornam as operações ineficientes e os seus sistemas de
gerenciamento de recursos são de difícil
controle. O objetivo de fornecer serviços
para mais pessoas faz com que os administradores busquem constantemente menores custos de suprimentos e serviços,
consequentemente adquirindo opções de
menor qualidade e menor tecnologia.
O tratamento da catarata é um exemplo
de uma doença que foi diretamente afetada
pelo gerenciamento ineficaz do segmento
público. A grande maioria dos procedimentos de catarata realizados pelos governos são
executados com a técnica manual antiquada
ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction)
com o implante de uma lente intraocular
(LIO) rígida que consequentemente gera problemas a curto prazo, como a Opacificação
da Cápsula Posterior (OCP), que afeta de adversamente a função visual e frequentemente
requer uma segunda intervenção.
Diciembre 2009
A facoemulsificação e o implante de LIO
dobrável oferecem uma opção superior com
menor incisão e benefícios clínicos e ao paciente relacionados à técnica. Entretanto, esse
procedimento cirúrgico adequado não é usado em alguns programas de catarata em razão
da falta de treinamento de cirurgiões, falta de
informações sobre os benefícios para os pacientes ou em função de aspectos financeiros.
A técnica de facoemulsificação tem sido usada
com sucesso em projetos de catarata no Brasil
que foram financiados pelo Governo Federal e
Programas Estaduais de Saúde.
O outro segmento que oferece serviços
é o setor privado; esse segmento é basicamente dividido em privado, seguro privado e
medicina de assistência privada. Na América
Latina, a população com acesso à medicina
privada pura é limitada; o custo para acessar esse tipo de serviço é mais alto do que
outros e muitas pessoas não tem recursos
financeiros para esses tipos de serviços.
O setor de medicina de Assistência Privada é formado por todas as associações
sem fins lucrativos ou organizações não
governamentais (ONG) que oferecem serviços de saúde financiados por doações e
contribuições de caridade. Algumas delas
são totalmente autofinanciadas e algumas
cobram parte dos custos de seus serviços
aos usuários finais.
Essa situação desafiadora enfrentada
pelo Sistema de Saúde na região resulta em
um grande número de pacientes sem cobertura de saúde que requerem tratamento de
doenças curáveis como a catarata.
Em razão dessa falta de cobertura de
saúde, as organizações estão identificando as diferentes regiões e populações que
necessitam de suporte e um número considerável de programas de catarata ou “Campanhas” são organizadas nessa região com
as melhores intenções de ajudar as pessoas
sem recursos financeiros afetadas pela catarata a recuperarem a sua visão.
É essencial que os pacientes selecionados para os programas de catarata sejam
filtrados classificados de acordo com o nível
de renda pelas instituições adequadas (governo, igrejas, etc.). Os programas de catarata devem ser usados para ajudar as pessoas
que não são capazes de resolver o problema
da catarata no setor médico privado.
3. Diagnóstico clínico
os critérios clínicos para a seleção dos
pacientes que necessitam de procedimento cirúrgico para a catarata e que tem uma
probabilidade razoável de resultado bem
sucedido determinam o fluxo para os procedimentos cirúrgicos.
Os exames oftalmológicos típicos para a
catarata incluem:
•
Refração. Esse teste determina a
prescrição de óculos que pode proporcionar
a melhor visão possível sem a cirurgia. É
realizado pedindo para que o paciente olhe
através de lentes de amostra sustentadas por
um dispositivo chamado refrator.
A acuidade visual não é o único fator que
determina a necessidade da cirurgia de catarata. Outros fatores como os reflexos e a dificuldade de enxergar com pouca luz pode impedir a realização de atividades normais sob
certas condições de luminosidade que não
são duplicadas no consultório do oftalmologista. A deficiência visual na presença de
luzes brilhantes (reflexo) e a dificuldade para
enxergar mesmo grandes objetos sob condições de pouca luz (sensibilidade diminuída ao contraste) são comuns em pacientes
com catarata, mesmo quando são capazes
de ler letras pequenas sob condições padrão
de teste no consultório do oftalmologista.
O efeito da deficiência visual no estilo
de vida também deve ser avaliado quando
se considera a cirurgia de catarata. Uma
pessoa que tenha uma visão de quase
20/20 no consultório do oftalmologista
pode sentir tanto reflexo que é possível
que não possa dirigir com segurança. Por
outro lado, alguém que pode ler menos letras no consultório pode não notar quaisquer limitações pois suas atividades diárias normais têm menor demanda visual.
A decisão do cirurgião em realizar a
cirurgia de catarata é realizada após uma
discussão dos sintomas visuais. Os testes
para reflexo e diminuição da sensibilidade
ao contraste podem ser indicados quando a
deficiência visual parece estar fora de proporção com a acuidade visual que é medida
com técnicas padrão.
No caso dos programas para catarata, os
cirurgiões também devem compreender as
atividades e o tipo de ambiente dos candidatos para cirurgia de catarata para minimizar
o potencial de infecções pós-cirúrgicas e a
dependência de tratamentos adicionais que
podem não estar disponíveis após os cirurgiões ou os pacientes deixarem o local onde
o procedimento foi realizado.
• Lâmpada de fenda e tonômetro. Este
exame permite a avaliação de muitas patologias das partes externas do olho assim como
a córnea, pupila e cristalino. É a principal ferramenta usada para avaliar a gravidade da
catarata e da pressão ocular.
• Exame de fundo do olho com dilatação.
Este exame permite a avaliação da parte posterior do olho, incluindo a retina e o nervo
óptico. A pupila deve ser dilatada com colírio para permitir uma boa visibilidade das
estruturas internas do olho. Os frascos devem ser mantidos fechados em locais limpos para evitar a contaminação.
• Ceratometria. Este exame mede a curvatura da córnea, a parte transparente mais
externa do olho. A curvatura corneana é
usada para calcular a potência adequada da
lente intraocular que deve ser implantada no
olho.
• Scan A. Este instrumento mede o comprimento do olho com ultrassom. Esta medição, juntamente com a curvatura corneana,
é usado para selecionar a potência adequada da lente intraocular a ser implantada no
olho.
• Scan B. Este instrumento avalia a anatomia do pólo posterior quando não é possível
examiná-lo diretamente devido a uma catarata densa.
O exame oftalmológico para determinar a
causa da disfunção visual e para determinar
se é decorrente principalmente da catarata é
extremamente importante.
4. Tratamento – Procedimento
cirúrgico
Atualmente, a cirurgia é o único tratamento para a catarata e normalmente é realizado em um centro cirúrgico ambulatorial
ou no centro cirúrgico ambulatorial de um
hospital. Não requer hospitalização e os pacientes geralmente vão para casa cerca de
uma hora após o término do procedimento. A cirurgia para catarata é realizada sob
anestesia local (uma injeção de anestésico
ao redor do olho) ou anestesia tópica (gotas de anestésico no olho). Em qualquer dos
casos, os sedativos são rotineiramente administrados por via intravenosa para manter
o paciente relaxado durante o procedimento.
A cirurgia para catarata não é dolorosa. Algumas condições podem requerer que seja
administrada a anestesia geral. Em muitos
casos, o uso de uma técnica faco com pequena incisão implica a possibilidade de
PAN-AMERICA : 251
FUNDAÇÃO PANAMERICANA OFTALMOLOGIA
usar apenas anestesia tópica. Isto facilita o
tratamento do paciente e diminui os riscos
cirúrgicos em ambientes onde não se dispõe
de anestesia local ou geral ou assistência
técnica adequada.
Facoemulsificação
A técnica de cirurgia para catarata mais
comum e avançada é a facoemulsificação ou
“faco.” O cirurgião inicialmente realiza uma
pequena incisão na margem da córnea e a
seguir cria uma abertura na membrana que
circunda o cristalino com catarata. Esta fina
membrana é chamada de cápsula. A seguir,
uma pequena sonda ultrassônica é inserida
através da abertura na córnea e na cápsula. A
ponta vibratória da sonda rompe ou “emulsifica” o cristalino opaco criando minúsculos
fragmentos que são aspirados para fora da
cápsula por meio de um anexo na ponta da
sonda. Após o cristalino ser completamente
extraído, a sonda é retirada deixando somente a cápsula transparente (agora vazia) em
forma de bolsa, que agirá como um suporte
para a lente intraocular (LIO).
A facoemulsificação permite que a cirurgia para catarata seja realizada através de
uma incisão bastante pequena na córnea.
Raramente são necessários pontos de sutura para fechar esta pequena entrada, o que
significa que há menos incômodo e uma
recuperação mais rápida da visão do que
com outras técnicas cirúrgicas. As pequenas
incisões e a ausência de pontos não mudam
a curvatura da córnea como as maiores que
são necessárias com as técnicas cirúrgicas
mais antigas. Isto permite a reabilitação mais
rápida da visão e possivelmente menos dependência pós-operatória de óculos para a
boa visão de longe.
Para tirar a máxima vantagem do procedimento faco e da pequena incisão, é aconselhável implantar uma LIO dobrável após a
retirada do cristalino danificado pela catarata.
Há diferentes tipos de materiais usados nessas LIO dobráveis, com diferentes propriedades e efeitos na cápsula posterior. Até o
momento, estudos clínicos demonstram que
o material mais biocompatível com o olho
humano é a LIO acrílica com propriedades
hidrofóbicas que têm uma menor incidência
de opacificação da cápsula posterior (PCO,
Posterior Capsule Opacification).
Durante todo o procedimento deve-se
usar um instrumento viscocirúrgico oftálmico (OVD, Ophthalmic Visco Surgical Device), comumente conhecido como viscoelás252 :
PAN-AMERICA
tico, para proteger as células endoteliais da
córnea. Esta camada interna da córnea (endotélio) contem um certo número de células
que não se regeneram caso sofram alguma
lesão. Por isso, durante o procedimento de
catarata, estas células devem ser protegidas
para a obtenção de um melhor resultado cirúrgico. A capacidade de um viscoelástico
em cobrir as células endoteliais e manter
adequadamente o espaço na câmara anterior
é considerada essencial para a proteção endotelial durante o processo faco. O desempenho deste material irá produzir uma melhor
acuidade visual pós-operatória, menor perda
de células endoteliais e menor incidência
de aumento da PIO. É razoável assumir que
os pacientes com baixa renda operados nos
programas para catarata não tenham acesso
fácil ao cuidado pós-cirúrgico e que qualquer complicação pode colocar em risco a
sua visão recuperada.
Existem diferentes produtos OVD que diferem no tipo de substância e propriedades
que proporcionam. Se o procedimento é realizado com produtos com hidroxi-propil-metil-celulose (HPMC), o cirurgião deve usar
mais volume deste material para proporcionar uma proteção adequada do endotélio,
uma vez que a HPMC é facilmente removida
do olho durante o procedimento faco.
Extração extracapsular
da catarata
Um método menos comum de cirurgia
para catarata é a extração manual extracapsular da catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract Extraction). Este procedimento, que foi
desenvolvido antes da faco, com frequência
é usado para a extração de catarata bastante
avançada muito difícil de ser rompida com a
faco ou em pacientes com múltiplas patologias oculares que tornam a faco uma opção
cirúrgica menos desejável.
A ECCE requer uma incisão maior que a
faco, provavelmente 10 a 12 milímetros de
comprimento, ao lado da córnea para que
catarata possa ser retirada em apenas uma
peça. A recuperação visual pode ser mais
lenta após a ECCE do que a faco pode haver
mais desconforto devido à maior incisão e
suturas necessárias para fechá-la.
Após a remoção da catarata, implanta-se
uma LIO. Como uma incisão de maior tamanho foi realizada para a extração do cristalino
lesado pela catarata, o cirurgião tem a opção
de inserir uma LIO não dobrável de material
de PMMA tipo plexiglás de grau cirúrgico ou
um material dobrável como discutido anteriormente. Este procedimento requer a realização de suturas para fechar a ferida.
Neste tipo de procedimento há um maior
risco de endoftalmite e PCO, que normalmente recebem tratamento mas afetarão o
resultado clínico geral do procedimento.
A cápsula que é deixada intencionalmente no olho para sustentar a LIO pode
opacificar-se como parte do processo de
cura normal após a cirurgia para catarata.
Esta afecção é chamada de “opacificação
da cápsula posterior” (PCO, posterior
capsule opacification) ou “pós-catarata”
e pode reduzir a visão caso se torne suficientemente densa.
Quando a visão diminui devido à opacificação da cápsula posterior, pode-se realizar
uma pequena abertura na cápsula atrás da
LIO com laser YAG, que recebe o seu nome
do material usado para produzir a energia laser (do inglês, yttrium-aluminum-garnet).
É muito razoável supor que os pacientes com baixa renda operados nos programas para catarata não tenham acesso fácil
aos cuidados pós-cirúrgicos e que a PCO e
outras complicações podem colocar em risco a sua visão recuperada.
5. Instrumentos
Deve-se realizar o processo de esterilização e a limpeza de instrumentos nos
centros apropriados ou instalações selecionadas para assegurar a limpeza e resultados
ideais.
Os diferentes métodos que podem ser
usados devem estar em conformidade com
as regulamentações locais e instruções dos
fabricantes do equipamento e instrumentos.
Além disso, devem ser supervisionados por
profissionais da equipe com conhecimento e
experiência adequados.
Manuseio dos instrumentos
oftalmológicos
Os instrumentos oftalmológicos e microcirúrgicos necessitam de tratamento e
manuseio especial para permanecerem em
condições ideais. Algumas atividades devem
ser realizadas de maneira recorrente para garantir o resultado cirúrgico e a segurança do
paciente.
A equipe de enfermagem é essencial
para esta tarefa e deve ser treinada para conhecer o manuseio e a manutenção correta
dos instrumentos. Deve ser realizado um
Diciembre 2009
treinamento caso a equipe desconheça os
procedimentos oftalmológicos para evitar o
desperdício e danos aos instrumentos.
• MANUTENÇÃO
- Limpeza
- Secagem
- Inspeção
• ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE
- Colocação em prateleiras
- Bandejas de instrumentos
- Cilindros de instrumentos
- Caixas de instrumentos
6. Recursos humanos,
distribuição física e
equipamentos
• RECURSOS HUMANOS:
- Oftalmologista treinado em cirurgia para
catarata
- Anestesiologista ou enfermeira anestesista
- Enfermeira (em países que as possuem)
- Técnico de centro cirúrgico
- Técnico em oftalmologia
- Recepcionista – encarregado de registros –
gerente de inventários
- Assistente social
- Manutenção
• DISTRIBUIÇÃO FÍSICA:
- Sala de espera
- Sala de triagem
- Sala de exames
- Centro cirúrgico
- Sala pós-operatória
- Depósito
• EQUIPAMENTOS DE EXAME:
- Tabelas de acuidade visual
- Tabelas de leitura
- Cadeira e suporte oftalmológico
- Autorrefrator, foróptero e conjunto de lentes
- Retinoscópio
- Lâmpada de fenda
- Ceratômetro
- Tonômetro de aplanação
- Scan A e B
- Lente de gonioscopia
- Oftalmoscópio direto e indireto
- Lentes de 20 ou 28 e 78 ou 90 dioptrias
- Lensômetro
- Laser YAG (acesso a)
- Campo visual (acesso a)
EQUIPAMENTO DE CENTRO CIRÚRGICO:
- Autoclave
- Maca
- Mesa de Mayo
- Microscópio cirúrgico
- Cautério bipolar
- Cinco conjuntos de instrumentos completos para cirurgia de catarata
- Conjunto adicional de instrumentos de oftalmologia geral além da bandeja para catarata (pterígio, glaucoma, etc.)
- Máquina de facoemulsficação (com vitrectomia anterior)
INVENTÁRIO DE LIO
- Inventário de viscoelásticos
- ECG e monitor de oximetria de pulso
- Baumanômetro
- Equipamento básico de emergência
- Gerador (recomendado mas opcional)
UNIDADE DE ASSISTÊNCIA MÓVEL (TRIAGEM)
(Exigências mínimas)
Recursos Humanos:
- Enfermeira ou técnico em oftalmologia
- Oftalmologista ou optometrista
- Secretária
seguir as indicações de VISION2020.
Para que um programa oftalmológico
funcione é importante seguir as estratégias
da OMS e do comitê VISION2020. Os organizadores do programa devem estar informados sobre todas as unidades oftalmológicas
e dos resultados dos serviços prestados.
Trabalhar juntamente com a equipe local,
a secretaria de saúde para oferecer-lhes treinamento e conhecimentos sobre como proporcionar cuidados oftalmológicos permitirá
uma otimização dos recursos do projeto.
Os médicos e trabalhadores de saúde
locais devem ser envolvidos em todo o processo, desde o nível de atenção primária a
terciária, pois estão ali para acompanhar os
pacientes logo após a conclusão do projeto.
O uso de uma abordagem de assistência
estendida para a triagem da catarata e a realização de cirurgias faz com que seja mais
fácil alcançar as comunidades remotas e
pequenas cidades, uma vez que os custos
indiretos dos pacientes diminuem e eles não
necessitam viajar longe para obter assistência oftalmológica.
É essencial acompanhar e avaliar os resultados de qualquer programa para catarata
para identificar possíveis áreas de melhora de
cada processo cirúrgico utilizado, uma vez que
isso terá um impacto positivo na evolução pósoperatória dos pacientes.
Unidade física:
- Veículo com espaço para a equipe e equipamentos
Equipamentos:
- Tabelas de acuidade visual
- Lâmpada de fenda manual ou estacionária
- Lanterna pequena
- Tonômetro
- Oftalmoscópio direto e indireto
- Conjunto de lentes
Literatura:
- Informações sobre as doenças oculares
7. Compromisso das diferentes
partes envolvidas no projeto
para catarata
Os serviços oftalmológicos prestados e
os projetos de prevenção da cegueira devem
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