der Cooper - Avon Reifen (Deutschland) GmbH

Beanstandungsformular
der Cooper Tire & Rubber Company Deutschland GmbH
SEN DEN SI E AUF KEI N EN FALL REI FEN AN UN S ZURÜCK, OHN E UN S VORHER ZU I N FORM I EREN !
1.
Reifenhändler:
Abholadresse:
Kundennummer:
Strasse,
PLZ/Ort:
2.
Zwischenhändler:
Abholadresse:
3.
Endkunde:
Strasse:
Strasse:
PLZ/Ort:
PLZ/Ort:
Abholadresse:
4.
Angaben zum Fahrzeug:
◊ PKW
◊ Kombi
◊ Frontantrieb
◊ Heckantrieb
Fahrzeughersteller &
Modell
◊ LLKW
◊ Allradantrieb
◊ Off-Road
◊ Motorrad
◊ ABS
◊ Luftfederung
Motorleistung in KW
◊ Seitenwagen
Höchstgeschwindigkeit
km/h
Erstzulassung
5.
Angaben zum Reifen:
 vorne rechts

V
Kaufdatum:
H
Kilometerleistung
Reifengröße
Ausführung
DOTNummer
Reifengröße
Ausführung
DOTNummer
Reifengröße
Ausführung
DOTNummer
Reifengröße
Ausführung
DOTNummer
Produktionsdatum
Woche
Produktionsdatum
Woche
Produktionsdatum
Woche
Produktionsdatum
Woche
/Jahr
/Jahr
/Jahr
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Speed
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Speed
Nur von Cooper auszufüllen
Profiltiefe
Profiltiefe
Neu
Rest
% GS
Artikelnummer
Artikelnummer
Artikelnummer
Artikelnummer
Beanstandungsgrund:
6.
Sachschaden durch Reifenausfall: □ ja
Ort
Datum
□ nein
Personenschaden durch Reifenausfall: □ ja
Unterschrift Reifeneigentümer
□ nein
Unterschrift Reifenhändler
Diese Angaben sind vollständig und nach bestem Wissen gemacht. Es wird versichert, dass die beanstandete Bereifung auf vorgenanntem Fahrzeug gefahren wurde. Sie kann zu Prüfzwecken vom Hersteller entwertet werden. Nach wertanteiliger Gutschrift können Reifen entsorgt werden. In Abwicklung der Beanstandung wird mit obenstehender Unterschrift die
händlerseits bekanntgegebene Haftungsregelung anerkannt. Die Speicheung o.g. personenbezogener Daten wird gestattet.
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8.
von Cooper auszufüllen
Ergebnis
INTERNE
GUTSCHRIFTSNUMMER
AUßENDIENSTMITARBEITER