Familienpflegezeit_Anmeldung zum

Grundlage: Gruppenversicherungsvertrag Familienpflegezeit
Gruppenversicherer: Genworth Financial
Versicherungsnehmer: Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA)
Anmeldung zum Gruppenversicherungsvertrag „Familienpflegezeit“
Über den Gruppenversicherungsvertrag zu versichernde Person
Herr
Ƒ
Frau
Ƒ
Geburtsdatum
Vorname, Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Nach § 4 Familienpflegezeitgesetz (FPfZG) ist eine Anmeldung zur Familienpflegezeitversicherung Voraussetzung für die Gewährung
der Familienpflegezeit im Sinne des FPfZG.
Der Versicherungsnehmer des Gruppenversicherungsvertrages meldet hiermit die oben genannte zu versichernde Person zum Gruppenversicherungsvertrag der Familienpflegezeitversicherung an.
Arbeitgeber der zu versichernden Person
Firmenname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Versicherte Risiken
Todesfall und Berufsunfähigkeit (andauernde Arbeitsunfähigkeit)
Versicherungstechnische Daten
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem ersten Tag der
Familienpflegezeit der versicherten Person
Versicherungsbeginn
Vereinbarte Dauer der Familienpflegezeit
(Pflegephase einschließlich Nachpflegephase)
Monate
Versicherungssumme zu Beginn der Familienpflegezeit
(Monatlicher Darlehensbetrag = Aufstockungsbetrag + Arbeitgeberanteil an der Sozialversicherung)
Euro
Monatsbruttoprämie in % des monatlichen Darlehensbetrages
1,6 Prozent
Berechnung Monatsbruttoprämie
Pflegephase
Die Monatsbruttoprämie während der Pflegephase errechnet sich aus dem jeweiligen monatlichen Darlehensbetrag (Aufstockungsbetrag
+ Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung)
Nachpflegephase
Die Monatsbruttoprämie während der Nachpflegephase errechnet sich aus dem jeweiligen monatlichen Rückzahlungsbetrag inklusive
Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung
Stundung / Kurzarbeit: Während einer Stundung oder Zeiten von Kurzarbeit errechnet sich die Monatsbruttoprämie aus dem Rückzahlungsbetrag inklusive Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung im Monat vor Beginn der Stundung oder Kurzarbeit.
Die Monatsbruttoprämie wird vom Versicherungsnehmer an den Versicherer Genworth Financial abgeführt.
Wichtig für die versicherte Person
1. Für diese Versicherung gelten die Versicherungsbedingungen des Gruppenversicherungsvertrages Familienpflegezeit mit dem Versicherungsnehmer.
2. Versicherbare Personen erhalten Versicherungsschutz durch Anmeldung zum Gruppenversicherungsvertrag Familienpflegezeit.
3. Es gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland.
Widerrufsrecht
Der versicherten Person wird ein vertragliches Recht eingeräumt, ihre Erklärung zur Anmeldung zum Gruppenversicherungsvertrag Fa–
milienpflegezeitversicherung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) zu widerrufen. Die
Frist beginnt, nachdem sie vom Versicherungsnehmer die zur Verfügung zu stellenden Vertragsinformationen (Kopie Ihrer Anmeldung
einschließlich dieser Belehrung, sowie das Merkblatt für die versicherte Person) in Textform erhalten hat. Zur Wahrung der Widerrufsfrist
genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.
Der Widerruf ist zu richten an Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA), Sibille-Hartmann-Str. 2-8, 50969
Köln, Fax 0221 / 3673 51 805, E-Mail [email protected].
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Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet für die versicherte Person ab dem Zeitpunkt ihrer Widerrufserklärung der Versicherungsschutz
der Familienpflegezeitversicherung, und der Versicherer Genworth Financial erstattet den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Monatsbruttoprämie, da vereinbarungsgemäß der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil
der Bruttomonatsprämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf Genworth einbehalten. Dabei handelt es sich um
einen Betrag in Höhe von 1/30 der in der Anmeldung ausgewiesenen Bruttomonatsprämie für jeden Tag, an dem Versicherungsschutz
bestanden hat. Die Erstattung erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs.
Besondere Hinweise
Das Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf ausdrücklichen Wunsch der versicherten Person sowohl von ihr als auch von Genworth
vollständig erfüllt wurde, bevor das Widerrufsrecht ausgeübt wurde.
Schlusserklärung (Anmeldung, Datenübermittlung, Erhebung personenbezogener Daten, Schweigepflichtentbindung)
1. Anmeldung
Ich melde mich hiermit zum Gruppenversicherungsvertrag „Familienpflegezeit“ zwischen dem BAFzA und Genworth Financial an.
2. Datenübermittlung
Ich willige ein, dass die Gesellschaften der Genworth Financial Gruppe, soweit dies zur ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten erforderlich ist, meine allgemeinen Anmelde-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich
das Merkblatt zur Datenverarbeitung vor Abgabe meiner Anmeldung zum Gruppenversicherungsvertrag Familienpflegezeit erhalten habe.
3. Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten – Schweigepflichtentbindung
Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir Ihre Angaben prüfen, die Sie im Rahmen Ihres Antrages auf Lei–
stung gemacht haben. Hierzu sind wir regelmäßig nicht nur auf Ihre eigenen Angaben, sondern zusätzlich auch auf weitere Auskünfte, z.
B. von Behörden und anderen Versicherern angewiesen. Um diese Auskünfte einholen zu können, benötigen wir Ihre Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht.
Todesfall: Ich ermächtige Genworth Financial, die Ärzte, die die Todesursache feststellen, die Ärzte, die mich im letzten Jahr vor meinem
Tode untersucht oder behandelt haben, sowie die Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten, Pflegeheime und Pflegepersonen, anderen Personenversicherer und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden über die Todesursachen oder Krankheiten, die zum Tode geführt haben, zu befragen. Ich ermächtige des Weiteren Genworth Financial, meine Arbeitgeber
über die von mir gemachten Angaben zu meinen Einkommensverhältnissen und Arbeitsunfähigkeitszeiten zu befragen.
Insofern entbinde ich alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht, auch über meinen Tod hinaus.
_______________________________, den _______________
__________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der versicherten Person
Erhalt der Versicherungsunterlagen
Ich bestätige den Erhalt der Vertragsinformationen, des Produktinformationsblattes und des Merkblattes zur Datenverarbeitung. Ich bestätige ferner, dass ich vor Unterzeichnung meiner Anmeldung zum Gruppenversicherungsvertrag ausreichend Zeit gehabt habe, diese
Unterlagen zur Kenntnis zu nehmen. Der Inhalt der Versicherungsunterlagen, mit denen ich einverstanden bin, wird durch meine Unterschrift Bestandteil des Versicherungsvertragsverhältnisses.
_______________________________, den _______________
__________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der versicherten Person
Genworth Financial
Hausanschrift:
Martin-Behaim-Str. 22
63263 Neu-Isenburg
www.genworth.de
Telefon: 0699 / 99915423
Telefax: 06102 / 2918 190
Handelsname der
Financial Assurance Company Limited, Lebensversicherung,
Zweigniederlassung Deutschland
Financial Insurance Company Limited,
Zweigniederlassung Deutschland
AG Offenbach HRB 41246
AG Offenbach HRB 12285
Hauptbevollmächtigter: Alexander Hoffmann
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Merkblatt zur Datenverarbeitung
beantworten. Dazu bestehen beim Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. und beim Verband der privaten Krankenversicherung e.V. zentrale Hinweissysteme. Die Aufnahme in diese Hinweissysteme und deren Nutzung erfolgt lediglich
zu Zwecken, die mit dem jeweiligen System verfolgt werden dürfen, also nur soweit
bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.
Vorbemerkung
Versicherungen können heute ihre Aufgaben nur noch mit Hilfe der elektronischen
Datenverarbeitung (EDV) erfüllen. Nur so lassen sich Vertragsverhältnisse korrekt,
schnell und wirtschaftlich abwickeln; auch bietet die EDV einen besseren Schutz der
Versichertengemeinschaft vor missbräuchlichen Handlungen als die bisherigen manuellen Verfahren. Die Verarbeitung der uns bekannt gegebenen Daten zu Ihrer Person
wird durch das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) geregelt. Danach ist die Datenverarbeitung und -nutzung zulässig, wenn das BDSG oder eine andere Rechtsvorschrift sie
erlaubt oder wenn der Betroffene eingewilligt hat. Das BDSG erlaubt die Datenverarbeitung und -nutzung stets, wenn dies im Rahmen der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses geschieht oder soweit es
zur Wahrung berechtigter Interessen der speichernden Stelle erforderlich ist und kein
Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an
dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt.
4. Datenverarbeitung in und außerhalb der Versicherungsgruppe
Einzelne Versicherungsbranchen (z. B. Lebens-, Kranken-, Sachversicherung) und
andere Finanzdienstleistungen, z. B. Kredite, Bausparen, Kapitalanlagen, Immobilien, werden durch rechtlich selbständige Unternehmen betrieben. Um den Kunden
einen umfassenden Versicherungsschutz anbieten zu können, arbeiten die Unternehmen häufig in Gruppen zusammen. Zur Kostenersparnis werden dabei einzelne Bereiche zentralisiert, wie das Inkasso oder die Datenverarbeitung. So wird z. B. Ihre Adresse nur einmal gespeichert, auch wenn Sie Verträge mit verschiedenen Unternehmen
der Gruppe abschließen; und auch Ihre Versicherungsnummer, die Art der Verträge,
ggf. Ihr Geburtsdatum, Kontonummer und Bankleitzahl, d. h. Ihre allgemeinen Antrags-,
Vertrags- und Leistungsdaten, werden in einer zentralen Datensammlung geführt.
Dabei sind die sog. Partnerdaten (z. B. Name, Adresse, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, bestehende Verträge) von allen Unternehmen der Versicherungsgruppe abfragbar. Auf diese Weise kann eingehende Post immer richtig zugeordnet und bei telefonischen Anfragen sofort der zuständige Partner genannt werden.
Auch Geldeingänge können so in Zweifelsfällen ohne Rückfragen korrekt verbucht
werden. Die übrigen allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten sind auch nur
in der Versicherungsgruppe abfragbar. Obwohl alle diese Daten nur zur Beratung und
Betreuung des jeweiligen Kunden durch die einzelnen Unternehmen verwendet werden,
spricht das Gesetz auch hier von „Datenübermittlung”, bei der die Vorschriften des
Bundesdatenschutzgesetzes zu beachten sind. Branchenspezifische Daten – wie z. B.
Gesundheits- oder Bonitätsdaten – bleiben dagegen unter ausschließlicher Verfügung
der jeweiligen Unternehmen.
Einwilligungserklärung
Unabhängig von dieser im Einzelfall vorzunehmenden Interessenabwägung und im
Hinblick auf eine sichere Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist in Ihren Versicherungsantrag eine Einwilligungserklärung nach dem BDSG aufgenommen worden.
Diese gilt über die Beendigung des Versicherungsvertrages hinaus, endet jedoch –
außer in der Lebens- und Unfallversicherung – schon mit Ablehnung des Antrags oder
durch Ihren jederzeit möglichen Widerruf, der allerdings den Grundsätzen von Treu und
Glauben unterliegt. Wird die Einwilligungserklärung bei Antragstellung ganz oder
teilweise gestrichen, kommt es unter Umständen nicht zu einem Vertragsabschluss.
Trotz Widerruf oder ganz bzw. teilweise gestrichener Einwilligungserklärung kann eine
Datenverarbeitung und -nutzung in dem begrenzten gesetzlich zulässigen Rahmen, wie
in der Vorbemerkung beschrieben, erfolgen.
Schweigepflichtentbindungserklärung
Daneben setzt auch die Übermittlung von Daten, die, wie z. B. beim Arzt, einem Berufsgeheimnis unterliegen, eine spezielle Erlaubnis des Betroffenen (Schweigepflichtentbindung) voraus. In der Lebens- und Unfallversicherung (Personenversicherung) ist
daher im Antrag auch eine Schweigepflichtentbindungserklärung enthalten.
Unserer Versicherungsgruppe gehören zur Zeit folgende Unternehmen an: Financial
Insurance Company Limited, Financial Assurance Company Limited, Financial Insurance Group Services Limited, (handelnd jeweils unter dem gemeinsamen Handelsnamen
„Genworth Financial“).
Im Folgenden wollen wir Ihnen einige wesentliche Beispiele für die Datenverarbeitung
und -nutzung nennen.
5. Betreuung durch Versicherungsvermittler
In Ihren Versicherungsangelegenheiten sowie im Rahmen des sonstigen Dienstleistungsangebots unserer Versicherungsgruppe werden Sie durch einen unserer
Vermittler betreut. Vermittler in diesem Sinn sind neben Einzelpersonen auch Vermittlungsgesellschaften sowie im Rahmen der Zusammenarbeit bei Finanzdienstleistungen
auch Kreditinstitute und andere Unternehmen. Um seine Aufgaben ordnungsgemäß
erfüllen zu können, erhält der Vermittler zu diesen Zwecken von uns die für die Betreuung und Beratung notwendigen Angaben aus Ihren Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten, z. B. Versicherungsnummer, Beiträge, Art des Versicherungsschutzes und des
Risikos, Zahl der Versicherungsfälle und Höhe von Versicherungsleistungen sowie von
unseren Partnerunternehmen Angaben über andere finanzielle Dienstleistungen.
1. Datenspeicherung bei Ihrem Versicherer
Wir speichern Daten, die für den Versicherungsvertrag notwendig sind. Das sind
zunächst Ihre Angaben im Antrag (Antragsdaten). Weiter werden zum Vertrag versicherungstechnische Daten, wie Versicherungsnummer, Versicherungssumme, Versicherungsdauer, Beitrag, Bankverbindung sowie erforderlichenfalls die Angaben eines
Dritten, z. B. eines Vermittlers, eines Sachverständigen oder eines Arztes geführt
(Vertragsdaten). Bei einem Versicherungsfall speichern wir Ihre Angaben zum Leistungsfall und ggf. auch Angaben von Dritten, wie z. B. den vom Arzt ermittelten Grad
der Berufsunfähigkeit, oder bei Ablauf einer Lebensversicherung den Auszahlungsbetrag (Leistungsdaten).
Unsere Vermittler verarbeiten und nutzen selbst diese personenbezogenen Daten im
Rahmen der genannten Beratung und Betreuung des Kunden. Auch werden sie von
uns über Änderungen der kundenrelevanten Daten informiert. Jeder Vermittler ist
gesetzlich und vertraglich verpflichtet, die Bestimmungen des BDSG und seine besonderen Verschwiegenheitspflichten (z. B. Berufsgeheimnis und Datengeheimnis) zu
beachten. Der für Ihre Betreuung zuständige Vermittler ist das Bundesamt für Familie
und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA). Endet seine Zusammenarbeit mit
unserem Unternehmen (z. B. durch Kündigung des Gruppenversicherungsvertrages),
regelt das Unternehmen Ihre Betreuung neu: Sie werden hierüber informiert.
2. Datenübermittlung an andere Versicherer
Nach dem Versicherungsvertragsgesetz hat der Versicherte bei Antragstellung, jeder
Vertragsänderung und im Leistungsfall dem Versicherer alle für die Einschätzung des
Wagnisses und die Leistungsabwicklung wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu
gehören z. B. frühere Krankheiten und Versicherungsfälle oder Mitteilungen über
gleichartige andere Versicherungen (beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch zu verhindern, eventuelle Widersprüche in den
Angaben des Versicherten aufzuklären oder um Lücken bei den Feststellungen zum
entstandenen Leistungsfall zu schließen, kann es erforderlich sein, andere Versicherer
um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen. Auch
sonst bedarf es in bestimmten Fällen (Doppelversicherungen, gesetzlicher Forderungsübergang sowie bei Teilungsabkommen) eines Austausches von personenbezogenen
Daten unter den Versicherern. Dabei werden Daten des Betroffenen weitergegeben,
wie Name und Anschrift, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos oder Angaben
zum Leistungsfall, wie Leistungshöhe und Datum des Eintritts des Leistungsfalles.
6. Weitere Auskünfte und Erläuterungen über Ihre Rechte
Sie haben als Betroffener nach dem Bundesdatenschutzgesetz neben dem eingangs
erwähnten Widerrufsrecht ein Recht auf Auskunft sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei
gespeicherten Daten. Wegen eventueller weiterer Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den betrieblichen Datenschutzbeauftragten Ihres Versicherers.
Richten Sie auch ein etwaiges Verlangen auf Auskunft, Berichtigung, Sperrung oder
Löschung wegen der beim Rückversicherer gespeicherten Daten stets an Ihren Versicherer.
3. Zentrale Hinweissysteme
Bei Prüfung eines Antrags oder eines Leistungsfalles kann es notwendig sein, zur
Risikobeurteilung, zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts oder zur Verhinderung von
Versicherungsmissbrauch Anfragen an den zuständigen Fachverband bzw. an andere
Versicherer zu richten oder auch entsprechende Anfragen anderer Versicherer zu
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Diese Erklärungen bitte nur dann unterschreiben, wenn kein Familienpflegezeit-Darlehen
beantragt wird.
Erklärungen zum Datenschutz – für das Bundesamt
Erklärung des Arbeitgebers
Ich bin/Wir sind mit der Verarbeitung meiner/unserer firmenbezogenen Daten einverstanden.
Uns/mir ist bekannt,
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dass es sich sowohl um für die Bearbeitung des Antrages notwendigen Daten
handelt, als auch um Daten, die ausschließlich statistischen Zwecken dienen und
dass die erhobenen Daten auch an das Bundesministerium für Familie, Senioren,
Frauen und Jugend sowohl zu Informationszwecken als auch im Rahmen der
Fachaufsicht weitergegeben werden können.
Ort und Datum
Unterschrift
Unternehmensstempel
Erklärung der/des Beschäftigten
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Mit der Erfassung/Speicherung/Nutzung meiner personenbezogenen Daten im
automatisierten Verfahren, in Dateien, in Akten und sonstigen amtlichen Zwecken
dienenden Unterlagen beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche
Aufgaben bin ich einverstanden.
Mir ist bekannt, dass die erhobenen Daten auch an das Bundesministerium für
Familie, Senioren, Frauen und Jugend sowohl zu Informationszwecken als auch im
Rahmen der Fachaufsicht weitergegeben werden können.
Ort und Datum
Unterschrift