Obesidade e Anemia Carencial na Adolescência

Transcrição

INSTITUTO DANONE
O BESIDAD E E
A NEM IA C ARENCIAL
NA A DO LESCÊNCIA
SIMPÓSIO
INSTITUTO DANONE
O Instituto Danone, entidade sem fins lucrativos e independente em relação à Danone S.A., tem por objetivo
básico estimular a relação entre os pesquisadores e os profissionais das áreas de alimentação, nutrição, saúde e
educação e, por intermédio destes, o grande público. O Instituto Danone tem, assim, por objetivo último, o de
contribuir com a melhoria da qualidade da alimentação de toda a população.
Dentre suas características, destacamos sua multidisciplinariedade e a pertinência de suas ações à realidade
brasileira. A relação entre alimentação, nutrição e saúde é entendida em sentido amplo, envolvendo os aspectos
sócio-econômico-educacionais.
O primeiro Instituto Danone foi criado na França em 1991. A partir desta data, catorze outros Institutos foram
criados: Alemanha, Bélgica, Espanha, Estados Unidos, Itália, Polônia, República Checa, Brasil, Canadá, China,
Japão, México e Israel.
O Instituto Danone foi criado no Brasil em junho de 1997 e reúne nomes de notória contribuição às áreas afins a
seus objetivos, bem como colaboradores da Danone S.A. e conta em sua estrutura com dois órgão executivos:
um Comitê Diretivo, com oito membros, e um Conselho Científico, com doze membros.
COMITÊ DIRETIVO
Presidente
Prof. Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira, Nutrologia
- Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
Vice-Presidentes
Prof. Dr. Joel Alves Lamounier, Pediatria Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte.
Gioji Okuhara, Direção Geral - Danone S.A.
Membros
Prof. Dr. Joel Alves Lamounier, Pediatria Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte.
Profª. Dra. Emília Addison Machado Moreira,
Nutrição - Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis.
Dra. Marília Regini Nutti, Engenharia de AlimentosEmpresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária,
Rio de Janeiro.
Diretores
Profª. Dra. Emília Addison Machado Moreira,
Nutrição - Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis.
Mariela W. Berezovsky, Bioquímica - Danone S.A.
Dra. Marília Regini Nutti, Engenharia de Alimentos
- Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária,
Rio de Janeiro.
Profª. Dra. Ana Marlúcia de Oliveira Assis, Nutrição Universidade Federal da Bahia, Salvador.
Mariela W. Berezovsky, Bioquímica - Danone S.A.
Tesoureiro
Milad Mirkhan, Economia - Danone S.A.
Secretário Geral
Onofre Portella, Economia - Danone S.A
CONSELHO CIENTÍFICO
Presidente
Prof. Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira, Nutrologia Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
Dra. Sonia Rocha, Economia - Instituto de
Pesquisas Econômicas Aplicadas, Rio de Janeiro.
Profª. Dra. Selma F. C. da Cunha, Nutrição Clínica Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro,
Uberaba.
Profª Dra. Rosa Wanda Diez Garcia, Nutrição Pontifícia Universidade Católica, Campinas.
Profª. Dra. Denise Coitinho - Ministério da Saúde,
Brasília.
Prof. Dr. José G. Dórea, Bioquímica Universidade de Brasília,
Brasília.
Onofre Portella, Economia - Danone S.A
COORDENAÇÃO CIENTÍFICA
Prof. Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira
Prof. Dr. Joel Alves Lamounier
Profa. Dra. Ana Marlúcia O. de Assis
Mariela Weingarten Berezovsky
Onofre Alves Portella Jr.
CATALOGAÇÃO NA FONTE DO
DEPARTAMENTO NACIONAL DO LIVRO
012
Obesidade e anemia carencial na adolescência :
simpósio. - São Paulo : Instituto Danone, 2000.
270p. : il.; 26 cm.
ISBN 85-87923-02-1
1. Obesidade. 2. Anemia - Aspectos nutricionais.
3. Adolescentes - Saúde e higiene. I. Instituto Danone.
CDD-616.398
INSTITUTO DANONE
AV. MARIA COELHO DE AGUIAR, 215 BLOCO D 8O ANDAR
05804-900 SÃO PAULO SP
TEL.: (11) 3741-9239 FAX: (11) 3741-9157
E-MAIL: [email protected]
PREFÁCIO
M
ais uma vez o Instituto Danone do Brasil, entidade civil sem fins lucrativos e que
tem como objetivo informar o público leigo e profissional sobre alimentação e
nutrição, especializar e formar recursos humanos, implementar programas práticos relacionados
à área, vem trazer aos interessados os anais do seu último simpósio sobre obesidade e anemia
carencial na adolescência, que foi realizado nos dias 8 e 9 de Junho de 2000 em Salvador,
Bahia.
O nosso Instituto faz parte de um grupo mundial de outras organizações semelhantes que
existem em 14 países: Canadá, Estados Unidos, México, Brasil, Espanha, Itália, Israel, China,
República Checa, Japão, Polônia, Alemanha, Bélgica e França e que têm como objetivo
comum identificar o papel que a alimentação e a boa nutrição têm na vida humana. Salientam
também o valor da alimentação/nutrição no desenvolvimento físico e mental das crianças, na
saúde física e social da comunidade, na capacidade de trabalho dos adultos, enfim, na qualidade
de vida dos indivíduos e dos países de um modo geral. Algumas vezes os Institutos agem em
conjunto, mas na maioria delas, têm suas ações propostas, selecionadas e implementadas de
acordo com os problemas e/ou necessidades locais de cada um dos países membros. Compõe
a nossa estrutura, um Conselho Científico e uma Diretoria Executiva, cujos componentes
exercem suas atividades em caráter pessoal/profissional. O Instituto procura estabelecer uma
ligação entre os educadores, os pesquisadores e outras pessoas interessadas, envolvidos em
estudos de alimentos, alimentação e nutrição, incluindo as indústrias e empresas que
desenvolvem atividades relacionadas, direta ou indiretamente, à área de alimentos. Essas
ações incluem apoio e recursos para pesquisas, treinamento, bolsas, prêmios, reuniões,
seminários, etc. Todas essas atividades são realizadas dentro dos mais estritos princípios
éticos-científicos e sem qualquer informação ou objetivo comercial.
Assinalamos a seguir alguns dos projetos e programas já desenvolvidos, nos últimos anos,
pelo nosso Instituto Danone:
I - Reuniões científicas com publicações de anais (disponíveis aos interessados)
A idéia básica destas reuniões não é somente a realização do encontro científico e a publicação
dos anais, mas o aspecto inovativo e importante é a continuidade de trabalho e atividades no
assunto abordado, transferindo os conhecimentos disponíveis para utilização e benefício prático
das pessoas da comunidade. Reuniões já realizadas:
a) Grupo de trabalho (workshop): Alimentação equilibrada para a população brasileira,
15 e 16 de maio de 1998, em Florianópolis, Santa Catarina. Coordenação Científica:
Profa. Emília Addison Machado Moreira. Este programa está tendo continuidade
através do desenvolvimento de normas e guias da boa alimentação que serão
distribuídos em caráter nacional;
b) Simpósio: Consumo alimentar: as grandes bases de Informação, 31 de maio e 1o de
junho de 1999, no Rio de Janeiro. Coordenação Científica: Dra. Sônia Rocha;
c) Simpósio: Obesidade e Anemia Carencial na Adolescência, 8 e 9 de junho de 2000,
Salvador, Bahia. Coordenação Científica: Prof. Joel Alves Lamounier e Profª. Dra.
Ana Marlúcia Oliveira Assis.
II - Programa de Incentivo à Pesquisa, Ensino e Serviços à Comunidade
O objetivo deste programa é premiar, cada 2 anos, as mais importantes teses de doutoramento
apresentadas nos últimos 2 anos nas áreas de alimentação e nutrição no Brasil. Além disso,
são outorgadas aos vencedores, bolsas de pós-doutorado com duração de um ano. Este
prêmio dá aos doutores a oportunidade de estagiarem e de se aperfeiçoarem em outro grupo
ou instituição diferente daquele no qual se doutoraram e de reconhecida excelência na área
de alimentação e nutrição. A primeira edição do prêmio foi realizada em 1998, com a
participação de teses de 13 candidatos. Os trabalhos premiados foram:
•
“Avaliação do Estado Nutricional Relativo ao Zinco de Crianças com Diabetes Mellitus
Insulino-dependente”, da Dra. Lúcia de Fátima Campos Pedrosa Schwarzschild, da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com doutorado realizado na
Universidade de São Paulo, sob a orientação da Profª. Dra. Sílvia Maria Franciscato
Cozzolino. Está desenvolvendo seu pós-doutorado no Laboratório de Glicoproteínas
- Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco, em Recife,
sob a orientação da Profª. Dra. Luana Cassandra Breitenbach Barroso Coelho;
•
“Obtenção de concentrados e hidrolisados protéicos de tilápia do Nilo (Oreochromus
niloticus): composição, propriedades nutritivas e funcionais”, da Dra. Lys Mary Bileski
Cândido, da Universidade Federal do Paraná, com doutorado realizado na
Universidade de Campinas sob a orientação do Prof. Dr. Valdemiro Carlos Sgarbieri.
Desenvolve seu pós-doutorado no Departamento de Alimentos e Nutrição
Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas - USP, em São Paulo, sob a
orientação do Prof. Dr. Fernando Moreno.
A seleção dos candidatos aos prêmios e às bolsas para o período 2000-2001 está sendo
realizada. Neste ano, além dos doutores, também os orientadores das teses de doutoramento
serão premiados.
A comissão julgadora, coordenada pelo prof. Joel Alves Lamounier, do Instituto Danone,
está constituída pelos seguintes Professores:
Prof. Dr. Carlos A. Nogueira de Almeida, Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), SP;
Prof. Dr. Daniel Ferreira da Cunha, Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba,
MG;
Prof. Dr. Edison Tríboli, Curso de Engenharia Química e Engenharia de Alimentos do Instituto
Mauá de Tecnologia, São Paulo;
Profa. Dra. Maria Emília Daudt von Heyde, Universidade Federal do Paraná;
Profa. Dra. Semíramis Domene, PUC de Campinas, São Paulo;
Prof. Dr. Tasso Moraes e Santos, da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de
Minas Gerais.
Foram inscritas 35 teses defendidas nos últimos 2 anos e a entrega dos prêmios será realizada
em sessão solene durante o CIBRAN (Consórcio das Instituições Brasileiras na Área de
Alimentação e Nutrição), em Curitiba, no dia 7 de dezembro de 2000.
Presidente do Instituto Danone
SUMÁRIO
PREFÁCIO
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................
José Eduardo Dutra de Oliveira
11
SITUAÇÃO DA OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA NO BRASIL ..................................................
Joel Alves Lamounier
15
ESTADO DA ARTE DA ANEMIA NA ADOLESCÊNCIA:
DISTRIBUIÇÃO E IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE ..........................................................................
Ana Marlúcia O. de Assis
33
SITUAÇÃO DA ANEMIA NA ADOLESCÊNCIA NO BRASIL ........................................................
Maria de Lourdes Pires Nascimento
47
OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA: IMPORTÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA ...............................
Gloria Valeria da Veiga
53
A OBESIDADE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA COMO FATOR DE RISCO PARA
DOENÇAS CARDIOVASCULARES DO ADULTO...............................................................................
Reynaldo Gomes de Oliveira
65
INDICADORES CLÍNICOS, ANTROPOMÉTRICOS, BIOQUÍMICOS E
NUTRICIONAIS DA OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA .................................................................
Carlos A. Nogueira de Almeida; Luis Antonio Del Ciampo; Rubens Garcia Ricco
77
TENDÊNCIA SECULAR DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL DE ADOLESCENTES
BRASILEIROS DO NORDESTE E SUDESTE ENTRE 1974 E 1997......................................................
Luiz Antonio dos Anjos
89
ANEMIA FERROPRIVA ...........................................................................................................................
Antonio de Pádua Carneiro Almeida
97
COMO MEDIR A INGESTÃO ALIMENTAR ?......................................................................................
Élido Bonomo
117
INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA ....................................................
Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro
127
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E GASTO ENERGÉTICO .......................................
Isa de Pádua Cintra
133
PERFIL DE CONSUMO .............................................................................................................................
Bárbara Regina Lerner
147
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES NA
ADOLESCÊNCIA .......................................................................................................................................
João Eduardo Mendonça Vilela
161
OBESIDADE E FATORES ASSOCIADOS NA POPULAÇÃO JOVEM:
SITUAÇÃO EM PORTUGAL E NA UNIÃO EUROPÉIA ....................................................................
Cláudia Afonso; Pedro Graça; Maria Daniel Vaz de Almeida
177
EXPERIÊNCIAS EM PESQUISAS - (ÍNDICE GERAL DOS RESUMOS) .......................................................
191
ANEXO - RELAÇÃO DOS PARTICIPANTES DO SIMPÓSIO............................................................
265
OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCÊNCIA
10
INSTITUTO DANONE
INTRODUÇÃO
O
rganismos internacionais relacionados à saúde vêm nas últimas décadas assinalando
que o sobrepeso e a obesidade, nos países desenvolvidos e mais recentemente também
nos em desenvolvimento, vêm se tornando tão comuns que muitas vezes já sobrepassam
tradicionais problemas como a subnutrição e as moléstias infecciosas. No Brasil, na transição
epidemiológica que vivemos, podemos já incluir o aumento excessivo de peso, em diversas
faixas etárias da nossa população, entre os atuais e mais importantes problemas de nutrição
pública. E podemos acrescentar que o excesso de peso, que inicialmente estava presente só
nos níveis sócio-econômicos mais privilegiados, está também atingindo pessoas de grupos e
níveis populacionais mais modestos.
É importante assinalar que, por um lado, em nosso país onde vai se tornando cada vez mais
presente diversos graus de obesidade, que se exteriorizam pelo excesso de peso e acúmulo
de gordura em diferentes partes do corpo, ela está diretamente e/ou indiretamente relacionada
às moléstias crônicas degenerativas. Ela tem como causa fundamental o sedentarismo e a
alimentação com excesso de energia , derivada especialmente de alimentos ricos em hidratos
de carbono e gorduras. Tem sido, por outro lado, constatado a diminuição da subnutrição,
caracterizada pelo baixo peso, pequena altura das crianças e baixa estatura dos adultos.
Dados das últimas décadas mostravam que em 1975 tínhamos, no Brasil, um pouco mais de
8% de subnutridos e cerca da metade, 4%, de obesos, e que este quadro se inverteu em
dados mais recentes que apontam 9% de obesidade e só 3% de subnutridos (Velhos e Novos
Males de Saúde no Brasil).
Deve-se, ao mesmo tempo, chamar a atenção que, em se tornando o excesso de peso um
dos principais problemas de nutrição pública no Brasil, o outro que preocupa os estudiosos
trabalhando na área de alimentação e nutrição, é a deficiência de ferro e a anemia ferropriva.
A falta de ferro em nossa alimentação, especialmente de suas fontes de mais alta
biodisponibilidade, aliada à prevalência de verminose e a períodos de necessidades aumentadas
de ferro como na gestação, no aleitamento materno curto com desmame precoce e fases de
crescimento acelerado, como nos pré-escolares, fazem com que a falta de ferro se torne o
outro grande problema nutricional de nossa população. Esta deficiência pode e precisa ser
prevenida o mais rapidamente possível, garantindo-se a ingestão diária desse micronutriente,
em quantidade e em qualidade recomendadas. Assinale-se, também, que o ferro não é só
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importante para uma normalidade do quadro hematológico mas é fundamental para o
desenvolvimento físico, neurológico e mental do organismo humano. Diga-se, também, que
este problema não é exclusivo do nosso país, mas os órgãos das Nações Unidas assinalam
que mais de 1/3 da população mundial, cerca de 2 bilhões de pessoas, apresentam anemia e
deficiência de ferro. Entre nós, por exemplo, resultados divulgados em 2000 e obtidos em
5.742 crianças de 0-12 meses, em 11 cidades do país, mostraram uma prevalência de anemia
de 58%. Dados de anos anteriores, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo,
apontavam, também, que mais de 50% de crianças do grupo etário de 6 a 24 meses têm
anemia, e recentes estudos que realizamos (1999-2000) em creches de uma pequena cidade
perto de Ribeirão Preto, comprovaram a presença de anemia em mais de 60% das crianças.
O conjunto desses dados levou o Instituto Danone a reunir especialistas brasileiros de diversos
estados para discutir a prevalência da obesidade e da deficiência de ferro/anemia ferropriva
entre adolescentes. Estes, os adolescentes, são um grupo etário com algumas características
próprias, incluindo um crescimento rápido e o aparecimento da menstruação nas moças, ao
lado do desenvolvimento de outras características sexuais próprias da idade. Aumentam as
necessidades de ferro nesta fase, podendo aparecer nesse período, especialmente nas meninas,
casos de anemia e outras vezes de sobrepeso ou obesidade.
As informações a respeito do “status” férrico e da anemia em adolescentes brasileiras são
poucas, especialmente as publicadas em revistas especializadas. Dados de laboratórios clínicohematológicos, apontam a presença deste tipo de anemia em adolescentes, inclusive em
mocinhas de nível sócio-econômico médio e alto. Os distúrbios relacionados às alterações
de peso parecem ser mais comuns nesse grupo etário, chegando a casos extremos de magreza
e até os de franca obesidade. Outras informações a respeito do assunto são também pequenas,
como a sua distribuição nacional e prevalência nas diversas regiões do país.
Os estudos apresentados na reunião em Salvador trouxeram informações sobre a presença
da obesidade em adolescentes variando de 8 a 20% em diferentes estudos e em diversos
lugares. O índice de massa corporal foi considerado o mais adequado parâmetro para o
estudo nutricional do sobrepeso e da obesidade, mas vem sendo sujeito a outros estudos
para que melhor se adapte ao seu uso rotineiro. A presença da anemia nesse grupo etário de
adolescentes variou de 5 a 16% nos diferentes estudos apresentados e/ou disponíveis na
literatura nacional.
Chamou a atenção dos participantes esse pequeno número de estudos específicos sobre
obesidade e anemia em adolescentes nos diferentes estados e regiões do país. Os grupos de
estudo que fizeram reuniões durante o evento sugerem a divulgação dos dados apresentados
no simpósio e apontam a necessidade de coletas de mais informações sobre obesidade e
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anemia em adolescentes. Foi sugerida a realização de outros estudos sobre o assunto e, ao
mesmo tempo, foi recomendada a implementação de programas comunitários de orientação
alimentar e nutricional que possam ajudar a prevenir a obesidade e a anemia nos adolescentes
brasileiros.
Presidente do Instituto Danone
Professor e Diretor da Faculdade de Medicina
Universidade de Ribeirão Preto
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INSTITUTO DANONE
SITUAÇÃO DA OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA
NO BRASIL
Joel Alves Lamounier*
INTRODUÇÃO
A obesidade na infância e na adolescência está se tornando um problema cada vez mais
freqüente. Nos países desenvolvidos, p.ex.: Estados Unidos, é considerada um importante
problema de saúde pública. A obesidade, nesta fase da vida, tende a persistir na vida adulta,
contribuindo significativamente para a morbi-mortalidade. Alguns estudos revelam que 50%
de crianças obesas aos seis meses de vida e 80% daquelas aos cinco anos, serão sempre
obesas. Os problemas de saúde no adulto envolvem maior incidência de diabetes, hipertensão,
dislipidemia, colelitíase, doenças cardiovasculares, dentre outras, com grande impacto na
vida adulta. Além disso, geralmente a obesidade está associada a problemas psicológicos e
depressão.
Com relação à classificação de obesidade e sobrepeso, a tendência é usar o Índice de Massa
Corporal (IMC), também denominado de Índice de Quetelet(1), obtido pela fórmula peso/
estatura2, publicado em 1869 (Willet, Dietz & Colditz, 1999). Considera-se como sobrepeso
os valores do IMC para os percentís 85-95%, e obesidade, acima do percentil 95%. Em
publicação de 1995, a Organização Mundial de Saúde recomendou o uso do IMC de Must
et al. (1991) obtidos de dados do NCHS, que foram corrigidos em outra publicação (Am J
Clin Nutrition 1991, 54:773). Em recente publicação, Cole et al. (2000) propuseram pontos
de corte e curvas de IMC na faixa etária de 2-18 anos, para uso internacional. Há também
dados de IMC para população brasileira com dados da PNSN (Anjos, Veiga e Castro,
1998). Até o presente, o que tem sido proposto é continuar com o IMC com os pontos de
cortes já estabelecidos para sobrepeso e obesidade na infância e adolescência, já que este
índice tem sido validado contra medidas de densidade corporal (Bellizzi & Dietz, 1999).
*
Professor Adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UFMG e do Curso de Pós-graduação
em Pediatria da UFMG.
(1) Matemático belga formado em 1819 pela Universidade de Ghent. Quetelet: A Phsyique sociale: ou, essai sur le
développement des facultés de l’homme. Belgium. C. Muquardt, 1869.
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A falta de acordo entre os diferentes estudos, na classificação de obesidade na criança e no
adolescente, tem dificultado obter uma visão geral sobre a prevalência neste grupo etário.
Entretanto, a partir de estudos diversos, tem sido revelado um aumento na prevalência da
obesidade, especialmente em países desenvolvidos. No Brasil, os dados são ainda pouco
conhecidos, especialmente no que se refere a estudos de base populacional.
SITUAÇÃO NUTRICIONAL NA INFÂNCIA
Os dados nutricionais de crianças brasileiras coletados pelo IBGE na Pesquisa Nacional
sobre Saúde e Nutrição (PNSN) datam de 1989. A pesquisa foi conduzida por amostragem
em 14.455 domicílios, representativo de todo o Brasil em regiões urbana e rural, exceto a
região Norte, onde não foi incluída a zona rural. A pesquisa incluiu 3.641 crianças de 6 a 35
meses de idade, sendo 1.869 em zona urbana e 1.772 em zona rural. Para antropometria foi
usado as medidas de peso e altura, obtido com equipamento e material portátil. O índice de
peso/altura foi usado para obesidade, sendo adotado como ponto de corte o percentil 95
peso/altura, da referência do NCHS. Para desnutrição, foi usado o ponto de corte do percentil
5 peso/idade. Os dados foram publicados por Mondini & Monteiro (1997) e revelam
prevalência de obesidade de 9,0%, sendo de 8,5% para o sexo masculino e 9,6% para o
feminino. Outros estudos têm confirmado a tendência crescente da obesidade em nosso meio
(Monteiro et al., 1992; Sichieri, Recine e Everhart, 1995; Sawaya et al., 1995; Sichieri &
Allan, 1996).
Os dados de prevalência de desnutrição e obesidade, distribuídos em regiões urbana e rural
do Brasil, estão ilustrados na Tabela 1.
TABELA 1: PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO E OBESIDADE EM CRIANÇAS
DE REGIÕES URBANAS E RURAIS, NO BRASIL
REGIÃO
URBANA
DESNUTRIÇÃO
OBESIDADE
RURAL
DESNUTRIÇÃO
OBESIDADE
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
22,5
18,6
6,9
5,1
7,7
5,9
4,3
13,2
14,5
6,3
25,3
13,8
5,6
13,2
5,5
5,0
11,0
6,8
Total
10,4
10,2
18,9
6,4
Fonte: Mondini & Monteiro, 1997.
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INSTITUTO DANONE
Os dados de prevalência (%) de obesidade por regiões no país, estão na Tabela 2.
TABELA 2: PREVALÊNCIA DE OBESIDADE EM CRIANÇAS DE DIFERENTES
REGIÕES, NO BRASIL
REGIÃO
URBANA
RURAL
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
5,9
4,3
13,2
14,5
6,3
5,5
5,0
11,0
6,8
Total
10,2
6,4
Fonte: Mondini & Monteiro, 1997.
Taddei (1993), utilizando os dados da PNSN de 1989 em 15.508 crianças menores de 10
anos, considerando o índice de peso/estatura > 120% da população de referência NCHS,
encontrou as seguintes prevalências de sobrepeso: em meninos, de 7%; e em meninas, de
9%. Por faixa etária, a prevalência foi: 13,5% para 0-12 meses; 5,7% para 12-24 meses;
7,4% para 24-48 meses; 5,4% para 48-72 meses; 5,5% para 72-96 meses; e 11,6% para
96-120 meses.
Engstrom & Anjos (1996), com base nos dados da PNSN, em14.914 crianças menores de
10 anos, usando o escore Z para peso/estatura da população de referência NCHS e
considerando como sobrepeso Z P/E igual ou maior que 2, encontrou prevalência de 4,8%.
Para o sexo masculino a prevalência foi de 4,5%, e para o sexo feminino, 4,9%.
Arteaga et al. (1982), em Ribeirão Preto, São Paulo, avaliou a obesidade em 3 escolas de
diferentes níveis sócio-econômicos, envolvendo 300 estudantes na faixa etária de 7 a 12
anos. Os estudantes foram selecionados de forma aleatória em 2 escolas, sendo que na
escola de classe média alta foram todos incluídos. A prevalência total de obesidade foi de
16,7%, considerando como 20% acima do peso ideal para idade, para os índices de pesoaltura e peso-idade. As prevalências, para os escolares de nível sócio-econômico alto, médio
e baixo, foram de 38%, 12% e 4%, respectivamente.
SITUAÇÃO NUTRICIONAL NA ADOLESCÊNCIA
Dados de estudos publicados de prevalência, tanto para sobrepeso como para obesidade,
na adolescência são escassos. Os poucos estudos publicados e não publicados, mostram um
crescente aumento da obesidade no Brasil, tanto em crianças como em adolescentes, a exemplo
do que vem ocorrendo na população adulta. Esta tendência, provavelmente, tem relação
com a mudança e transformações econômicas ocorridas nos últimos anos com a incorporação
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de hábitos alimentares e hábitos de vida de países desenvolvidos, aliados a um aumento do
sedentarismo por diversos motivos, em particular nas grandes cidades.
Neutzling (1998), analisando os dados da PNSN, para população de adolescentes, encontrou
7,6% de prevalência de sobrepeso, sendo que para o sexo masculino foi de 4,8% e para o
sexo feminino de 10,5%. No estudo, não é informado o número e a faixa etária de adolescentes,
bem como o índice utilizado para definir o sobrepeso.
Estudos diversos no país referem-se a pesquisas com bases populacionais e a pesquisas
isoladas em escolas e em ambulatórios médicos. Destes, destacam-se 5 estudos com bases
populacionais: Belo Horizonte, Curitiba, Florianópolis e Rio de Janeiro (Tabela 3). Nestes
estudos, foram usados o IMC, considerando-se como sobrepeso valores para percentís 8595%, e para obesidade acima do percentil 95%.
Em 1993, Oliveira et al., em estudo realizado em Belo Horizonte com escolares da rede
pública e privada de ensino, encontrou prevalência total de obesidade de 7,8%, usando as
referências do IMC de ROSNER (1998). O estudo consistiu de uma amostra de 10.005
alunos, faixa etária de 6-18 anos da rede pública e privada de Belo Horizonte, representativo
do universo de 486.166 alunos. Além de obesidade, foram coletados dados de pressão
arterial e aplicados questionários para obter informações sobre as características sócioeconômicas das famílias, alimentação e atividade física e de lazer. Outros objetos da pesquisa
foram: distúrbios de audição, cefaléias e acidentes.
Em 1996, Von der Heyde et al., no estudo que abrangeu moradores de 68 bairros da cidade
de Curitiba, que faz parte do Estudo Multicêntrico sobre Nutrição e Consumo Alimentar,
financiado pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde – INAN/
MS, encontrou prevalência de 15,56% para sobrepeso e obesidade (sobrepeso 11,16% e
obesidade 4,40%). O estudo foi do tipo transversal com amostragem probabilística de 2.151
domicílios, selecionados a partir de setores censitários. Foram avaliados 636 adolescentes
com idade entre 12 anos e 18 anos incompletos. Os resultados demostram que 80,82% da
amostra estudada apresentou IMC considerado normal, de acordo com a classificação para
adolescentes proposta pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995).
Em 1998, Ribeiro et al., em Belo Horizonte, avaliou 981 adolescentes, selecionados
aleatoriamente entre 545.046 escolares de 1o e 2o graus, idade 10-18 anos, distribuídos em
escolas púbicas e particulares. O IMC foi utilizado como parâmetro de identificação dos
adolescentes com sobrepeso/obeso (acima do percentil 85), segundo critérios de Rosner
(1998). Foram realizadas análises descritivas dos dados e testes de comparação entre as
médias, considerando um nível de significância de 5%. Foram encontrados 8,5%
deadolescentes com sobrepeso e obesidade acima do percentil 85 do IMC, sendo de 2,1%
18
INSTITUTO DANONE
INSTITUTO DANONE
TABELA 3: PREVALÊNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA - ESTUDO COM BASE POPULACIONAL
REFERÊNCIA
LOCAL E CARACTERÍSTICAS
DO ESTUDO
NÚMERO DE
ADOLESCENTES
M
F
T
PREVALÊNCIA %
SOBREPESO
M
F
T
PREVALÊNCIA %
OBESIDADE
M
F
T
PREVALÊNCIA %
TOTAL
M
F
T
Belo Horizonte, MG
Transversal
Amostra de escolares 6 a 18 anos
da rede pública e privada
-
-
1005
-
-
5,7
-
-
2,1
-
-
7,8
Von der Heyde
et al., 1996
Curitiba, PR
Transversal
Amostra de adolescentes colhidos
em domicílio
-
-
636
-
-
15,6
-
-
4,4
11,2
4,4
15,6
Ribeiro et al., 1998 Belo Horizonte, MG
Transversal
Escolares 6-18 anos da rede pública
e privada selecionados por amostra
-
-
981
-
-
6,4
-
-
2,1
-
-
8,5
Castro et al., 1999 Rio de Janeiro, RJ
Transversal
Amostra de escolares da 1ª a 8ª série
da rede municipal de ensino
-
-
1945
-
-
10,4
(9,3-10,4)
-
-
6,4
(5,2-7,0)
-
-
12,2
308 313 621
-
-
-
14,6
7,7
22,3
14,6
7,7
22,3
Salles et al., 1999
Florianópolis, SC
Transversal
Amostra de escolares da rede pública
e privada
Oliveira et al.,
1993
19
o percentual de apenas obeso (acima do percentil 95 do IMC). Outro objetivo do estudo foi
avaliar níveis de colesterol, prevalências de distúrbios alimentares e imunidade para hepatites
virais.
Em 1999, Castro et al., no Rio de Janeiro, avaliou uma amostra de 1.945 alunos, representativa
da pré-escola, 1o (1ª a 4ª série) e 2o (5ª a 8ª série), segmentos do ensino fundamental,
sorteada por conglomerado (turmas), totalizando 122 turmas. Do total de adolescentes, 69,2%
e 30,8% tinham idade entre 10-13,9 e >14 anos, respectivamente. Na avaliação nutricional
utilizou-se o IMC < percentil 5 (P5) para baixo peso (BP), IMC entre P85-P95 para
sobrepeso (SP) e IMC >P95 para obesidade (Must et al., 1991; WHO, 1995). O sobrepeso
e obesidade foi de 10,4% e 6,4%, respectivamente, sendo evidenciada uma tendência
estatisticamente significativa de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade
materna (p<0,05). Na faixa etária de 10 a 13,9 anos, o sobrepeso foi de 9,6% e 12,1% para
meninos e meninas. Nesta mesma faixa etária, a obesidade foi de 7,6% e 6,3%,
respectivamente, para meninos e meninas. Para faixa etária acima de 14 anos, os valores de
sobrepeso foram de 6,8% e 12,1%, respectivamente. Para obesidade, os valores foram
4,8% e 5,5%, respectivamente. Nas faixas etárias descritas, a prevalência total de sobrepeso
foi de 10,9% e 9,3%, e para obesidade a prevalência total foi de 7,0% e 5,2%.
Em 1999, Salles et al., em Florianópolis, avaliou a obesidade em estudantes na faixa etária
de 10 a 17,11 anos da rede pública e privada de ensino. Foram avaliados 621 adolescentes,
sendo 224 da rede privada e 397 da rede pública, dos quais, 313 são do sexo feminino e 308
do sexo masculino. Para avaliação antropométrica foi utilizado o IMC, considerando-se o
ponto de corte para o sobrepeso e obesidade os valores de IMC igual ou superior a P85 e
P95, respectivamente, usando referências da OMS. Os dados mostraram maior incidência
de obesidade na rede de pública de ensino (13,1%) do que na rede privada de ensino (7,6%).
O sexo feminino da rede pública apresentou maior incidência de obesidade (11,6%), quando
comparada com a rede privada. No total, houve maior incidência de obesidade no sexo
masculino (14,6%), comparado ao sexo feminino (7,7%).
Pode-se observar que nos cinco estudos populacionais, realizados nas capitais Belo Horizonte,
Curitiba, Rio de Janeiro e Florianópolis mostram uma tendência para o crescimento da
obesidade. A prevalência total de obesidade foi de: 7,8% em Belo Horizonte, no ano de
1993; 15,6% em Curitiba, em 1996; 8,5% em Belo Horizonte, em 1998; 12,2% no Rio de
Janeiro, em 199; e 22,3% em Florianópolis, no ano de 1999 (Figura 1).
Dados de sobrepeso e obesidade em estudos localizados, tanto em escolas como em
ambulatórios, estão ilustrados na Tabela 4, todos utilizando o IMC, percentis 85-95% para
sobrepeso, e acima do percentil 95% para obesidade.
20
INSTITUTO DANONE
FIGURA 1: PREVALÊNCIA DA OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA, OBTIDA DE ESTUDOS POPULACIONAIS
Prevalência da O besidade e Sobrepeso na A dolescência
Estudos Populacionais
P
E
R
C
E
N
T
A
G
E
M
25
22,3
20
15,6
15
10
12,2
8,5
7,8
5
0
BH
1993
C uritiba
1996
BH
1998
RJ
1999
Fpolis
1999
PREVALÊNCIA DE OBESIDADE:
ESTUDOS EM ESCOLAS E AMBULATÓRIOS MÉDICOS
Em Recife, Silva & Balaban (2000) realizaram um estudo do tipo transversal com 430
estudantes de 10 a 19 anos de uma escola da rede privada, sendo154 do sexo masculino e
276 do sexo feminino. Foi avaliado a prevalência de sobrepeso e obesidade. O sobrepeso
foi definido como IMC igual ou superior ao percentil 85, para idade e sexo. Foram
classificados como obesos os indivíduos com sobrepeso e espessura da prega tricipital igual
ou superior ao percentil 85. A prevalência de sobrepeso foi de 20% com variação de 16% a
24%; para obesidade foi de 4,2% com variação de 2 a 6%. O sobrepeso foi maior nos
adolescentes do sexo masculino (35,7%) do que nos do sexo feminino (11,2%) (p<0,001).
A obesidade também foi mais freqüente nos adolescentes masculinos (9,7%) do que nos
femininos (4,2%) (p<0,001). Encontrou-se correlação positiva entre IMC e espessura da
prega tricipital (r=0,61).
Em Montes Claros, MG, Nunes & Pereira (2000) avaliaram a prevalência do sobrepeso nos
adolescentes de um colégio de classe média/alta. Procurou-se, também, verificar associação
entre o sobrepeso dos adolescentes e a obesidade dos pais, associação entre o sobrepeso
dos adolescentes e a prática de atividades físicas. Foram avaliados todos os 281 adolescentes
do colégio, 149 meninos (53%) e 132 meninas (47%), com idade entre 10 e 18 anos. Os
adolescentes foram pesados e medidos e responderam a um questionário sobre a sua prática
de atividade física e sobre as características antropométricas dos pais. Para a definição do
sobrepeso utilizou-se como ponto de corte o percentil 95 do IMC das curvas de referência
construídas a partir do peso e altura representativos de adolescentes brasileiros. Foi encontrado
sobrepeso em 62 adolescentes (22,1%), sendo 46 meninos (30,9%) e 16 meninas (12,1%).
INSTITUTO DANONE
21
22
TABELA 4: PREVALÊNCIA DE SOBRE PESO E OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA - ESTUDOS REALIZADOS EM ESCOLAS E AMBULATÓRIOS DE SAÚDE
REFERÊNCIA
Priore, 1998
Balaban & Silva, 2000
Silva & Balaban, 2000
Costa et al., 2000
Nunes & Pereira, 2000
Priore & Ribeiro, 2000
Menezes et al., 2000
Goldberg et al., 2000
Garcia et al., 2000
INSTITUTO DANONE
Goldberg et al., 2000
Garcia et al., 2000
Lamounier et al., 2000
São Paulo, SP.
Transversal. Adolescentes 12-17 anos
de 7 escolas públicas. Seleção não amostral
Niterói, RJ
Transversal. Todos alunos de uma escola
de classe média, faixa etária de 15-17 anos
Balaban & Silva, 2000
Recife, PE
Transversal. Adolescentes de uma escola de
classe média/alta. Seleção por amostragem
Rio de Janeiro, RJ
Transversal. Escolares em uma Feira de
Saúde. Seleção não amostral
Montes Claros, MG
Transversal. Todos adolescentes de uma
escola de classe média/alta.
Viçosa, MG
Programa de Atenção a Saúde do
Adolescente da UFV
Goiânia, GO
Gestantes adolescentes. Dados de
antropometria. Não amostral
Botucatu, SP
Ambulatório de Adolescência. Prontuário
médico, dados de 1993-1996
Botucatu, SP
Ambulatório de Adolescência. Prontuário
médico, dados de 1988-1992
Belo Horizonte, MG
Ambulatório de Adolescência HC/UFMG.
Amostra de prontuários médicos de 1999
NÚMERO DE
ADOLESCENTES
M
F
T
PREVALÊNCIA %
SOBREPESO
M
F
T
PREVALÊNCIA %
OBESIDADE
M
F
T
PREVALÊNCIA %
TOTAL
M
F
T
160
160 320
15,6
14,0
14,7
-
-
-
-
-
-
183
208 391
-
-
-
-
-
-
23,9
7,2
-
154
276 430
35,7
11,2
20,0
(16-24)
9,7
4,2
4,2
(2.0-6.0)
-
-
-
74
99 173
12,3
11,0
11,6
-
-
-
-
-
-
149
132 281
-
-
-
-
-
-
30,9
12,1
22,1
200
-
-
36,0
-
-
-
-
-
36,0
-
235 235
-
-
5,8-11,1
-
-
2,1-2,5
-
-
-
107
151 258
-
-
-
-
-
-
40,2
48,3
-
103
108 211
-
-
-
-
-
-
12,6
26,9
-
47
66 114
21,3
16,7
18,5
-
-
-
21,3
16,7
18,5
-
-
Fonseca et al., 1998
LOCAL E CARACTERÍSTICAS
DO ESTUDO
Maiores médias de IMC dos adolescentes foram encontradas quando um ou os dois pais
eram considerados obesos. Quando os pais foram considerados normais ou magros a média
do IMC foi de 20,4 para os meninos e de 19,9 para as meninas. Quando um dos pais foi
considerado gordo, a média do IMC foi de 22,2 para os meninos e de 20,7 para as meninas
e quando os dois pais foram considerados gordos, a média do IMC foi de 21,8 e 22,2,
respectivamente, para os meninos e meninas. A grande maioria dos adolescentes realizava
atividade física regularmente, não sendo encontrada diferença entre os adolescentes normais
e os com sobrepeso.
Em Vitória, ES, Almeida et al. (2000) avaliaram a prevalência de obesidade e sobrepeso em
52 estudantes adolescentes (25 da escola pública e 27 da particular), do primeiro e segundo
graus. A amostra aleatória consistiu de 1.020 estudantes, 480 da escola pública, de um
bairro pobre e 540 de escola particular, em um bairro de classe média alta. O IMC foi
analisado de acordo com os valores de sobrepeso e obesidade segundo a publicação (BMJ
2000; 320:1240 / 6 May). Dos 52 alunos entrevistados, o sobrepeso e obesidade foi presente
em 13,4%. Apresentaram sobrepeso 11,5%, com igual distribuição entre os sexos. Obesidade
foi encontrada em uma adolescente do sexo feminino da escola pública (2%).
Em São Paulo, Priore (1998) avaliou adolescentes de 7 a 17 anos matriculados em 7 escolas
públicas da capital. A seleção foi não amostral, sendo considerado o número de 320 alunos,
160 do sexo masculino e 160 do sexo feminino. Usando o IMC, foi encontrado prevalência
de 15,6% e 14,0% de sobrepeso para os sexos masculino e feminino, respectivamente. A
prevalência total de sobrepeso foi de 14,7. Em Piracicaba, SP, Silva; Ferratore e Terezani
(1999) avaliaram a prevalência de sobrepeso em 8.731 escolares com idade acima de 11
anos, em 64 escolas. Considerando-se o percentil 85 do IMC, encontrou-se 23,8% de
sobrepeso.
Em Natal, RN, Lyra & Mendonça (2000) avaliaram 323 alunos, idade de 16 a 20 anos,
selecionados por amostragem em 36 escolas públicas, sendo 145 do sexo masculino e 178
do sexo feminino. Através da antropometria, utilizando-se as medidas de peso e altura, a
prevalência de sobrepeso foi de 17,9% para o sexo masculino e 10,1% para o sexo feminino,
considerando-se o IMC proposto por Sichieri & Alan (1996).
No Rio de Janeiro, Costa et al. (1999) avaliaram a prevalência de sobrepeso entre
adolescentes atendidos na I Feira de Saúde do Núcleo de Estudos de Adolescência. Em 71
adolescentes, faixa etária de 12-19 anos, sendo 14 masculinos, a prevalência de sobrepeso
foi de 17,6%, usando-se o IMC. Para o sexo masculino e feminino os valores foram 28,6%
e 15,5%, respectivamente. Em outro estudo, Fonseca et al. (1998) avaliaram todos alunos
de uma escola de classe média, em Niterói. De 391 alunos, faixa etária 15-17 anos, 208 do
INSTITUTO DANONE
23
sexo feminino e 183 do sexo masculino, a prevalência de obesidade foi 7,2% e 23,9%, respectivamente.
Em Ouro Preto, MG, Barros et al. (2000) avaliaram 418 adolescentes de bom nível social,
faixa etária de 10 a 20 anos, 199 do sexo feminino e 219 masculino. Utilizando-se o IMC,
percentil > de 85, a prevalência de obesidade/sobrepeso foi 16,6% para o sexo feminino e
25,8% para o sexo masculino. A elevada percentagem de gordura, medida pelo DEXA, em
ambos sexos, sugere tratar-se de um grupo de risco para doenças crônico-degenerativas na
vida adulta.
Em Botucatu, SP, Goldberg, Baiocchi Neto e Curi (2000) em estudo com pacientes atendidos
no Ambulatório de Adolescência da Faculdade de Medicina, analisaram prontuários de 469
adolescentes matriculados no período de 1988 a 1996, sendo que 211 haviam se matriculados
no período de 1988 a 1992, e 258 no período compreendido entre 1993 e 1996. Compunham
o primeiro grupo 108 adolescentes do sexo feminino e 103 do sexo masculino, e do segundo,
151 do sexo feminino e 107 do masculino. Na avaliação nutricional utilizou-se o IMC e a
relação peso observado/peso esperado (p50) para estatura observada x 100. No primeiro
período de estudo, de 1988 a 1992, a prevalência de sobrepeso e obesidade para o sexo
feminino foi de 26,8% e para o masculino de 12,6%. No período de 1993 a 1996 foi de
48,3% para o feminino e 40,2% para o masculino. Portanto, no período estudado, observouse um aumento de sobrepeso e obesidade.
Em Belo Horizonte, Lamounier et al. (2000) em estudo retrospectivo, com dados de
prontuários médicos, avaliaram a prevalência de sobrepeso em adolescentes no Ambulatório
de Adolescência do Hospital das Clínicas da UFMG. Amostra foi randomizada e constituiu
de 145 adolescentes, de um total de 332 adolescentes atendidos no ano de 1999. Houve
perda de 31 prontuários (21,3%) devido a idade fora dos limites estabelecidos, prontuários
inexistentes ou não encontrados, e pacientes sem medidas antropométricas. Sobrepeso foi
definido como IMC igual ou superior ao percentil 85, para idade e sexo. O número final para
análise foi de 114 pacientes, sendo 47 (41,6%) do sexo masculino e 66 (58,4%) do sexo
feminino (não foi possível identificar o sexo de um adolescente, devido à ausência deste dado
no prontuário). A faixa etária considerada foi de 10 a 20 anos, média de idade de 15,6 anos
e desvio padrão de 1,5 anos. A mediana e a moda foram de 16 anos. A prevalência de
sobrepeso em adolescentes foi de 18,5% (21 adolescentes), sendo no sexo masculino de
21,3% (10 em 47 adolescentes) e no sexo feminino de 16,7% (11 em 66 adolescentes). Não
foi evidenciado diferença estatisticamente significativa entre sobrepeso e as variáveis sexo e
idade.
24
INSTITUTO DANONE
Em Viçosa, MG, Priore & Ribeiro (2000) avaliaram obesidade e sobrepeso com dados
obtidos na primeira consulta de adolescentes do serviço especializado, denominado PROASA
(Programa de Atenção à Saúde do Adolescente) da Universidade Federal de Viçosa. O
programa atende filhos de servidores e alunos dos cursos de graduação e do Colégio
Universitário, objetivando promover a saúde e nutrição do adolescente da comunidade
universitária, em atividades individuais e de grupo. De 200 adolescentes cadastrados, verificouse que 72,9% procurou o serviço por iniciativa própria, sendo a maioria do sexo feminino
(65,4%). Dos motivos citados, 95,2% desejavam uma avaliação nutricional, sendo que, destes,
45,2% alegaram querer diminuir o peso corporal. Os outros motivos foram: orientação sobre
suplementos (0,8%) e exame bioquímico alterado (4%). Dos casos de história familiar, a
obesidade foi informada em 68,4% e hipercolesterolemia em 55,7%. Em relação ao estado
nutricional, avaliado pelo IMC seguindo o proposto pela WHO (1995), 70 (42%) eram
distróficos, sendo que, destes, 83% apresentavam-se com sobrepeso, portanto, uma
prevalência de 35%.
Em Salvador, Passos, Deiró e Medeiros (1999) avaliaram 56 adolescentes na faixa etária de
10-14 anos, atendidos no Ambulatório de Adolescência do Hospital da Universidade Federal
da Bahia. Usando-se o IMC, para os valores de percentís estabelecidos, foi encontrado
37,5% de obesidade e 10,7% de sobrepeso.
REFERÊNCIAS PARA IMC
Os valores de IMC desenvolvidos por Must et al. (1991) e Rosner et al. (1998) têm sido os
mais usados para definir sobrepeso e obesidade, com pontos de corte para percentil 85-95
e acima de 95, respectivamente (Tabela 3). Os dados de Must et al. são recomendados pela
OMS (WHO,1995) cujas curvas de percentis foram calculadas a partir de uma amostra de
20.839 americanos entre 6 e 74 anos. Os dados de Rosner et al. referem-se a uma amostra
de 66.772 crianças e adolescentes americanos na faixa etária entre 5 e 17 anos.
Recentemente, Cole et al. (2000) sugeriu curvas de percentis para definir obesidade e
sobrepeso na infância e adolescência, calculados a partir de uma amostra de 192.727 crianças
e adolescentes, na faixa etária de 2 a 18 anos, representativas de populações dos países:
Brasil, Inglaterra, China, Holanda, Singapura e Estados Unidos, (Tabela 4). Os valores do
IMC foram obtidos e calculados de médias de estudos abrangentes nestes países, dando um
caráter internacional. Os autores sugerem pontos de corte para obesidade na infância e
adolescência definidos pela curva de percentil do IMC, englobando os valores de 25 e 30,
recomendado pela OMS, respectivamente, para sobrepeso e obesidade.
INSTITUTO DANONE
25
TABELA 3: VALORES DE IMC PARA PERCENTIS 85 E 95 POR SEXO SEGUNDO
REFERÊNCIAS DE ROSNER ET AL. E DE MUST ET AL.
PERCENTIL 85
IDADE
ANOS
MASCULINO
Must
Rosner
PERCENTIL 95
FEMININO
Must
Rosner
MASCULINO
Must
Rosner
FEMININO
Must
Rosner
5
...
17,2
...
16,9
...
18,3
...
18,5
6
7
16,64
17,37
17,4
17,8
16,17
17,17
17,2
17,9
18,02
19,18
19,0
20,0
17,49
18,93
19,3
20,4
8
9
18,11
18,85
18,6
19,7
18,18
19,19
18,9
20,1
20,33
21,47
21,5
23,1
20,36
21,78
21,7
23,0
10
11
19,60
20,35
20,9
21,9
20,19
21,18
21,4
22,6
22,60
23,73
24,6
25,7
23,20
24,59
24,5
26,1
12
13
21,12
21,93
22,6
23,2
22,17
23,08
23,6
24,4
24,89
25,93
26,5
27,1
25,95
27,07
27,5
28,6
14
15
22,77
23,63
23,7
24,5
23,88
24,29
24,9
25,2
26,93
27,76
27,8
28,7
27,97
28,51
29,3
29,6
16
17
24,45
25,28
25,4
25,9
24,74
25,23
25,5
25,9
28,53
29,32
29,8
30,0
29,10
29,72
29,9
31,3
18
19
25,92
26,36
...
...
25,56
25,85
...
...
30,02
30,66
...
...
30,22
30,72
...
...
Fonte: Rosner et al. The Journal of Pediatrics 132(2), 1998: 211-21
Fonte: Must et al. American Journal of Clinical Nutrition 53, 1991: 839-46, 1991 e vol. 54, 1991: 773
CONCLUSÃO
Em que pese a importância médico e social da obesidade, a literatura mostra poucas
informações a este respeito. Assim, verifica-se uma falta de acordo entre os diferentes estudos
para os critérios adotados na classificação de obesidade no adolescente. Isto tem dificultado
obter uma visão geral da prevalência neste grupo etário. No entanto, a maioria dos estudos
tem revelado um aumento na prevalência da obesidade na adolescência, a exemplo do que
vem ocorrendo na população adulta. Fato este, evidenciado nos estudos populacionais
realizados com amostras representativas da população brasileira. A elevada prevalência de
adolescentes com sobrepeso e obesos, obtido através de estudos populacionais, justificaria
a necessidade da elaboração de um programa de prevenção primária dessa condição, nesta
faixa etária.
26
INSTITUTO DANONE
TABELA 4: VALORES DE IMC PARA SOBREPESO E OBESIDADE AGRUPADOS POR SEXO E
FAIXA ETÁRIA, SEGUNDO A REFERÊNCIA DE COLE ET AL.
IDADE
ANOS
IMC DE 25 (SOBREPESO)
MASCULINO
FEMININO
IMC DE 30 (OBESIDADE)
MASCULINO
FEMININO
2,0
2,5
18,41
18,13
18,02
17,76
20,09
19,80
19,81
19,55
3,0
3,5
17,89
17,69
17,56
17,40
19,57
19,39
19,36
19,23
4,0
4,5
17,55
17,47
17,28
17,19
19,29
19,26
19,15
19,12
5,0
5,5
17,42
17,45
17,15
17,20
19,30
19,47
19,17
19,34
6,0
6,5
17,55
17,71
17,34
17,53
19,78
20,23
19,65
20,08
7,0
7,5
17,92
18,16
17,75
18,03
20,63
21,09
20,51
21,01
8,0
8,5
18,44
18,76
18,35
18,69
21,60
22,17
21,57
22,18
9,0
9,5
19,10
19,46
19,07
19,45
22,77
23,39
22,81
23,46
10,0
10,5
19,84
20,20
19,86
20,29
24,00
24,57
24,11
24,77
11,0
11,5
20,55
20,89
20,74
21,20
25,10
25,58
25,42
26,05
12,0
12,5
21,22
21,56
21,68
22,14
26,02
26,43
26,67
27,24
13,0
13,5
21,91
22,27
22,58
22,98
26,84
27,25
27,76
28,20
14,0
14,5
22,62
22,96
23,34
23,66
27,63
27,98
28,57
28,87
15.0
15,5
23,29
23,60
23,94
24,17
28,30
28,60
29,11
29,29
16,0
16,5
23,90
24,19
24,37
24,54
28,88
29,14
29,43
29,56
17,0
17,5
24,46
24,73
24,70
24,85
29,41
29,70
29,69
29,84
18,0
25,00
25,00
30,00
30,00
Fonte: Cole et al. Bristih Medical Journal 320, 2000: 1-6
INSTITUTO DANONE
27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, A.P.C.; COSTA, L.C.; GOMES, R.N. Prevalência de obesidade e sobrepeso
em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais. Simpósio: Obesidade e anemia
carencial na adolescência. Instituto Danone. Salvador, Bahia, 8-9 de junho de 2000.
ANJOS, L.A.; VEIGA, G.V; CASTRO, I.R.R. Distribuição dos valores dos índices de
massa corporal da população brasileira até 25 anos. Rev Panam Salud Pública 1998,
3(3): 164-172.
ARTEAGA, H.P.; SANTOS, J.E.; DUTRA DE OLIVEIRA, J.E. Obesity among
schoolchildren of different socioeconomic levels in a developing country. International
Journal of Obesity 1982, 6, 291-297.
BALABAN, G.; SILVA, G.A.P. Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de
uma escola de classe média/alta de Recife. Simpósio: Obesidade e anemia carencial na
adolescência. Instituto Danone. Salvador, Bahia, 8-9 de junho de 2000.
BARROS, M.E.; ANCONA-LOPEZ, F.; VITOLO, M.R. Composição corporal de
adolescentes de bom nível sócio-econômico: determinação pelo método de absorção de
duplo feixe de energia (dexa). Anais. VI Congresso da ABRASCO. Salvador, BA, 2000,
pág: 530.
BELLIZZI , M.C.; DIETZ, W.H. Workshop on childhood obesity: summary of the discussion.
Am J Clin Nutrition supplement 1999, 70(1):173-175.
CASTRO, I.R.R.; ENGSTROM, E.M.; ANJOS, L.A.; AZEVEDO, A.M.; SILVA, C.S.
Perfil nutricional dos alunos da rede municipal de educação da cidade do Rio de Janeiro.
Simpósio: Obesidade e anemia carencial na adolescência. Instituto Danone. Salvador,
Bahia, 8-9 de junho de 2000.
COLE, T.J.; BELLIZZI, M.C.; FLEGAL, K.M.; DIETZ ,W.H. Establishing a standard
definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical
Journal 2000, 320: 1240-3.
COSTA, R.S.; SANTOS, D.M.; ROCHA, C.R.M.; SILVA, J.A.P. Prevalência de sobrepeso
entre adolescentes atendidos na I Feira de Saúde do Núcleo de Estudos da Saúde do
Adolescente no município do Rio de Janeiro. Anais. I Congresso Latino Americano de
Nutrição Humana. Gramado, RS, 24-27 junho 1999, pagina 105.
COSTA, R.S.; VIEIRA, A.N.R; NUZE, M.A.T. Estado nutricional e prática de atividade
física entre adolescentes de uma comunidade carente de Vila Isabel no município do Rio
de Janeiro. Jornal de Pediatria suplemento 2000, 1 (76): S62.
28
INSTITUTO DANONE
ENGSTROM, E.M.; ANJOS, L.A. Relação entre estado nutricional materno e sobrepeso
nas crianças brasileiras. Revista Saúde Pública 1996, 30(3): 233-239.
FONSECA, V.M.; SICHIERI, R.; VEIGA, G.V. Factors associated with obesity among
adolescents. Revista Saúde Pública 1998, 32(6): 541-549.
GARCIA, D.A.; BAIOCCHI NETO, G.; GOLDBERG, T.B.L.; CURI, P.R. Prevalência
de sobrepesos e obesos em Ambulatório de Adolescentes. Jornal de Pediatria
suplemento 2000, 1 (76): S50.
GOLDBERG, T.B.L.; GARCIA, D.A.; BAIOCCHI NETO, G.; CURI, P.R. Prevalência de
sobrepeso e obesos em ambulatório de adolescentes. Simpósio: Obesidade e anemia
LAMOUNIER, J.A.; ALVES, F.M.T.; BARBOSA, F.A.M.; CARNEIRO, F.S.; DA MATA,
L.A.C.; GUEDES, J.O.B.; GUIMARÃES, F.F.; GUIMARÃES, G.K.; OSÓRIO FILHO,
J.; PEREIRA, F.A.N.; PORTO, G.R. Prevalência de sobrepeso em adolescentes no
ambulatório de adolescência do Hospital das Clínicas da UFMG. Simpósio: Obesidade e
anemia carencial na adolescência. Instituto Danone. Salvador, Bahia, 8-9 de junho de 2000.
LYRA, C.O.; MENDONÇA, G.A.S. Estado nutricional em adolescentes escolares de Natal,
RN: dados preliminares de inquérito de prevalência, 1999. Anais. VI Congresso da
ABRASCO. Salvador, BA, 2000, pag: 525.
MENEZES, I.H.C.F.; ARAÚJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. Caracterização
do IMC pré-gestacional de gestantes adolescentes. Simpósio: Obesidade e anemia
MONDINI, L.; MONTEIRO, C.A. The stage of nutrition transition in different Brazilian
regions. Archivos Latinoamericanos de Nutrición 1997, 47(2): 17-21.
MONTEIRO, C.A.; BENICIO, M.H.; IUNES, R.; GOUVEIA, .N.C.; TADDEI, J.A.;
CARDOSO, M.A. Nutritional status of Brazilian children: trends from 1975 to 1989.
Bull. World Health Organ. 1992, 70(5): 657-666.
MUST, A.; DALLAL, G.E.; DIETZ, W.H. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles
of body mass index (wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutrition 1991,
53: 839-846.
MUST, A.; DALLAL, G.E.; DIETZ, W.H. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles
of body mass index (wt/ht2) - a correction. Am J Clin Nutrition 1991, 54: 773.
NEUTZLING, M.B. Sobrepeso em adolescentes brasileiros. Brasil, PNSN, 1989. São Paulo,
1998. Tese de doutorado. Universidade Federal de São Paulo.
INSTITUTO DANONE
29
NUNES, V.L.P.; PEREIRA, F.A.N. Prevalência de obesidade e sobrepeso em adolescentes
de uma escola de classe média alta em Montes Claros, MG. Simpósio: Obesidade e anemia
OLIVEIRA, A.D.B.; OLIVEIRA, R.G.; RIBEIRO, R.Q.; LAMOUNIER, J.A. Prevalência
e fatores de risco de obesidade em estudantes do ensino médio e fundamental. Simpósio:
Obesidade e anemia carencial na adolescência. Instituto Danone. Salvador, Bahia, 8-9
de junho de 2000.
PASSOS, R.A.; DEIRÓ, T.C.B.J.; MEDEIROS, J.M.B. Perfil nutricional de adolescentes
atendidos no HUPES/UFBA. . Anais. I Congresso Latino Americano de Nutrição
Humana. Gramado, RS, 24-27 junho 1999, pagina 52.
PRIORE, S.E. Composição corporal e hábitos alimentares de adolescentes: uma contribuição
à interpretação dos indicadores do estado nutricional. São Paulo, 1998. Tese de
doutorado. Universidade Federal de São Paulo.
PRIORE, S.E.; RIBEIRO, S. Programa de atenção à saúde do adolescente, Proasa. Viçosa,
MG. Simpósio: Obesidade e anemia carencial na adolescência. Instituto Danone. Salvador,
Bahia, 8-9 de junho de 2000.
RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.;
LAMOUNIER, J.A. Prevalência da obesidade em escolares adolescentes na cidade de
Belo Horizonte – Resultados parciais do II Estudo Epidemiológico. Simpósio: Obesidade e
anemia carencial na adolescência. Instituto Danone. Salvador, Bahia, 8-9 de junho de 2000.
ROSNER, B. et alii. Percentiles for body mass index in U.S. children 5 to 17 years of age.
J. Pediatrics 1998, 132 (2):211-222.
SALLES, R.K.; KAZAPI, I.A.M.; DI PIETRO, P.F. Ocorrência de obesidade em adolescentes da rede de ensino do município de Florianópolis. Simpósio: Obesidade e anemia
SAWAYA, A.L.; DALLAL, G.; SOLYMOS, G.; DE SOUZA, M.H.; VENTURA, M.L.;
ROBERTS, S.B.; SIGULEM, D.M. Obesity and malnutrition in a Shantytown population
in the city of São Paulo, Brazil. Obes Res 1995, supplement 2: 107-115.
SICHIERI, R.; ALLAN ,V.L.C. Avaliação do estado nutricional de adolescentes brasileiros
através do Índice de Massa Corporal. Jornal de Pediatria 1996, 72:80-84.
SICHIERI, R.; RECINE, E.; EVERHART, J.E. Growth and body mass index of Brazilians
ages 9 through 17 years. Obes Res 1995, supplement 2: 117-121.
30
INSTITUTO DANONE
SILVA ,G.A.P.; BALABAN, G. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e
adolescentes de uma escola da rede privada de Recife. Jornal de Pediatria suplemento
2000, 1 (76): S34.
TADDEI, J.A.A.C. Epidemiologia da obesidade na infância. Pediatria Moderna 1993,
24: 111-115.
VON DER HEYDE, M.E.D.; AMORIM, S.T.S.P.; LANG, R.M.F.; VON DER HEYDE, R.
Perfil nutricional de adolescentes da cidade de Curitiba. Simpósio: Obesidade e anemia
WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert
Committe. Geneve. World Health Organization 1995 (Technical Report Series no. 854):
368-369.
WILLET, W.C.; DIETZ, W.H.; COLDITZ ,G.A. Guidelines for healthy weight. New England
Journal of Medicine 199, 341(6): 427-434.
INSTITUTO DANONE
31
32
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ESTADO DA ARTE DA ANEMIA NA ADOLESCÊNCIA:
DISTRIBUIÇÃO E IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE
Ana Marlúcia O. de Assis*
INTRODUÇÃO
A anemia é uma das enfermidades mais prevalentes em todo o mundo, particularmente nos
países periféricos. A deficiência de ferro é a causa mais importante dessa carência (FAO/
OMS, 1991). A anemia normalmente está associada à ingestão inadequada de alimentos
fontes de ferro, particularmente daqueles disponíveis em ferro heme (INAGC, 1993); ao
consumo de altas quantidades de inibidores da absorção desse micronutriente; e à carga de
morbidade, principalmente àquelas representadas pelas parasitoses (ACC/SCN, 1997a).
Dentre as parasitoses intestinais associadas com a anemia, destacam-se as helmintíases
intestinais, particularmente os geo-helmintos, e dentre estes, principalmente o ancilostomo e
Trichuris trichiura, por proporcionarem consideráveis perdas de sangue, intestinais (ACC/
SCN, 1997b; Ananthakrishnan et al., 1997; FAO/OMS,1991). Nas áreas endêmicas, a
malária é também uma parasitose que se relaciona com anemia (ACC/SCN, 1997b). As
parasitoses, por sua vez, estão associadas ao inadequado saneamento do meio ambiente, à
pobreza e à inadequada atenção à saúde (ACC/SCN, 1997b).
As evidências indicam, também, uma forte interação entre o metabolismo da vitamina A e do
zinco (Dawson et al., 1989) com o ferro (Mejia et al., 1977; Muhilal et al., 1988). Assim, é
de esperar-se que, a utilização de um micronutriente pode ser limitada pela carência/excesso
de outro. É possível que a vitamina A contribua positivamente com a absorção do ferro, por
favorecer a sua solubilidade e competindo com os fitatos e polifenóis (Gárcia Casal & Layrisse,
1998; Northrop-Clews et al., 1996), compostos conhecidos por inibir a absorção deste
micronutriente. Assim, a carência de vitamina A compromete a absorção do ferro. Ahmed et
al. (1993) observaram correlação estatisticamente significante entre os níveis séricos de vitamina
A e a concentração de hemoglobina em 242 crianças de 5 a 12 anos de idade, em Bangladesh,
suplementadas com vitamina A. Enquanto que doses elevadas de zinco medicamentoso podem
comprometer a absorção do ferro, conforme observaram Dawson et al. (1989), em um
*
Professora Doutora, Titular da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia.
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33
grupo de gestantes adolescentes, possivelmente por competir com os mesmos sítios de absorção
zinco no intestino delgado.
Normalmente, a anemia é diagnosticada através da concentração de hemoglobina, tomandose como referência os pontos de corte para a idade e o sexo, definidos pelo WHO (1968).
Ainda reconhecendo que este não é o método mais sensível para identificar os estágios mais
precoces da carência, ele é o mais usado e indica a exaustão da concentração de ferro do
organismo; assim, a anemia é a última manifestação da deficiência de ferro (Lozoff, 1998).
Ainda que outros testes sejam necessários para confirmar a deficiência de ferro, altas
prevalências da anemia indicam também altas prevalências da deficiência de ferro (Freire,
1989). Dessa maneira, as manifestações clínicas da anemia ocorrem quando a quantidade de
ferro não é suficiente para assegurar a produção da hemoglobina em níveis que garantam
concentrações acima dos limites de referência, definidos para a idade e sexo (ACC/SCN,
1997b).
Na atualidade, têm surgido preocupações sobre a universalidade dos pontos de corte para a
hemoglobina (Taylor et al., 1993), definidos pela WHO (1968); essa preocupação se traduz
na indagação da validade dos limites estabelecidos para identificar a anemia em grupos
específicos. Neste sentido, alguns estudos têm sido realizados objetivando responder a esta
questão e, Khusun et al. (1999) concluíram que não há indicação da definição de novos
pontos de corte para a hemoglobina, diferentes daqueles atualmente usados para identificar a
deficiência de ferro em mulheres indonesianas (<12 g/L). Estes autores concluíram, ainda,
que a dosagem de hemoglobina é um método útil para identificar a deficiência deste
micronutriente. No entanto, Himes et al. (1997), revendo os pontos de corte utilizados para
definir a anemia em meninas adolescentes da Jamaica, que vivem em condições de pobreza,
concluíram que 107 mg/L foi o ponto de corte para hemoglobina que se mostrou mais
apropriado para identificar a anemia, considerando os valores de 100 a 120 g/L e intervalos
de 1 g/L, utilizados no modelo de análise.
O IMPACTO DA ANEMIA SOBRE A SAÚDE
Ainda que a grande maioria dos países não disponham de informações de base populacional
sobre a distribuição e fatores de risco para a anemia, as informações geradas a partir das
investigações com grupos isolados (ACC/SCN, 1997b), têm indicado que a anemia constitui
um problema importante de saúde, atingindo os indivíduos, independentemente de idade e
sexo. No entanto, a ocorrência da anemia é muito mais elevada nas crianças e nas mulheres
gestantes e, dentre estas, as mais vulneráveis são as adolescentes, particularmente pelo
expressivo aumento da demanda do ferro associado ao crescimento físico rápido da criança
e do feto, (FAO/OMS,1991). Quando a demanda não é atendida, instala-se a deficiência.
34
INSTITUTO DANONE
O conhecimento epidemiológico consolidado, particularmente sobre os efeitos deletérios da
deficiência dietética de ferro para as crianças e gestantes, as colocam na categoria de risco e
justificam as ações específicas emanadas dos organismos de saúde nacionais e internacionais
para o controle da carência e dos impactos negativos sobre as condições de saúde e
sobrevivência desses segmentos populacionais.
Nas crianças, a deficiência leva à incapacidade de fixar a atenção, sonolência e irritabilidade,
interferindo negativamente no desempenho escolar (Vannucchi et al., 1992). Compromete
ainda o crescimento físico e diminui a competência da resposta imunológica (Lawless et al.,
1994; INACG, 1993).
A gravidez está associada com mudanças fisiológicas no organismo materno, incluindo o
aumento do volume plasmático e o decréscimo do estoque de micronutrientes e da circulação
de proteínas, carreadores de nutriente (Ladipo, 2000). Durante este período da vida, a
demanda de energia e nutrientes está aumentada e, se esta não é atendida, pode-se instalar a
desnutrição e deficiências específicas de micronutrientes, particularmente de ferro. Na gestação,
a anemia está associada com o risco aumentado da mortalidade materna. Em muitas regiões
do mundo, a anemia severa eleva em 5 vezes o risco de morte materna relacionada à gestação
e ao parto (Viteri, 1994). Sabe-se, também, que nestas regiões a anemia associa-se a outras
condições desvantajosas para a gestante e seu recém- nascido, incluindo a pobreza, as múltiplas
deficiências de nutrientes e micronutrientes e o restrito acesso aos serviços de saúde, mas
ainda assim, segundo Viteri (1994), a deficiência de ferro é responsável ou contribui significantemente para o estabelecimento da maioria dos casos de anemia durante a gestação.
Ainda que a relação possa não ser causal (Yip, 2000), a anemia na gestação está associada
ao parto pré-termo (Allen, 2000) e ao baixo peso ao nascer (Rondo & Tomkins, 1999), que
por sua vez estão associados ao risco elevado de infecção e mortalidade infantil, principalmente
nos países periféricos. Os efeitos negativos da anemia são mais pronunciados nas gestantes
adolescentes do que nas mulheres adultas, embora seja reconhecido que outros fatores, a
exemplo da menor busca aos serviços pré-natal, possam influenciar esses resultados, mas, o
fator importante a ser considerado é que a adolescente necessita se preparar para atender a
demanda extra de energia, macro e micronutrintes, particularmente o ferro, imposta pela
gestação; preparar reservas para a lactação e, na grande maioria das vezes, desenvolver
atividades no trabalho, além de atender as demandas próprias para o seu crescimento e desenvolvimento físicos (Viteri, 1994).
A elevada prevalência da anemia associada ao risco de morbidade nas crianças e gestantes,
pode explicar o interesse científico devotado pelos estudiosos a esses grupos. Pouca atenção
tem sido dispensada a outros segmentos populacionais, possivelmente, porque a anemia não
INSTITUTO DANONE
35
constitui uma enfermidade incapacitante e não representa um risco aumentado para o óbito,
excetuando-se, desta condição, a anemia grave em gestantes.
No entanto, o conhecimento disponível indica que a anemia exerce impacto negativo também
sobre a saúde de outros grupos etários. No adulto, a sintomatologia mais freqüentemente
associada à anemia engloba o cansaço, a fadiga e a diminuição da capacidade para o trabalho
(ACC/SCN, 1997b; INCG, 1977).
Para os escolares e adolescentes, o quadro clínico e a sintomatologia da deficiência não
estão bem estabelecidos. Em um estudo de acompanhamento envolvendo 60 adolescentes
saudáveis do sexo masculino, Anttila et al. (1997) observaram que o estoque de ferro declinou
em 50% em dois anos no seguimento, e importantes mudanças nas reservas de ferro foram
identificadas no período de 3 meses; os autores observaram, ainda, que o atraso no desenvolvimento puberal mostrou-se associado ao decréscimo do estoque desse micronutriente,
indicando uma maior demanda nesse período. Foi observado, ainda, que o incremento das
células vermelhas correlacionou-se positivamente com a velocidade do crescimento testicular.
Por outro lado, um estudo clínico duplo cego e placebo controlado, desenvolvido nos EEUU
por Bruner et al. (1996), mostrou que as meninas adolescentes suplementadas com ferro
tiveram um melhor desempenho nos testes de memória e de leitura verbal do que aquelas não
suplementadas (p=0,02), indicando também que esse micronutriente está associado com a
função cognitiva, não somente em crianças, mas também em indivíduos adolescentes.
Um estudo placebo controlado envolvendo 354 meninas adolescentes no estágio 2 da
puberdade, acompanhadas por um período de 4 anos, e suplementadas com cálcio a cada 6
meses, com medição dos parâmetros hematológicos e antropométricos a cada ano do
seguimento, foi desenvolvido por Illich-Ernest et al. (1998). Os autores observaram que o
pico do crescimento puberal e o estado menstrual têm efeito negativo sobre as reservas de
ferro orgânico. Observaram ainda que a acumulação da massa magra corpórea foi um forte
preditor dos níveis de ferritina sérica (p< 0.0001). Foi observado, também, uma associação
negativa entre a início do período menstrual, volume corpuscular médio (VCM) e níveis de
hemoglobina aos 4 anos do seguimento. Quando os níveis de ferritina sérica se encontravam
acima ou abaixo dos quartis de ingestão acumulativa de ferro, registrou-se uma relação inversa
entre os níveis de ferritina sérica e o início da menarca. Os autores observaram, também, que
a suplementação de cálcio não exerceu efeito negativo sobre as reservas de ferro neste grupo
de adolescentes.
Resultados semelhantes são também registrados por Ikimalo et al. (1997), a partir de um
estudo transversal, envolvendo 386 meninas adolescentes de uma comunidade rural e 845 de
4 escolas de uma área urbana da Nigéria, com idade entre 14-19 anos. Nesta população as
36
INSTITUTO DANONE
concentrações de hemoglobina menores que 10 g/dl estavam associadas com mais baixos
índices de massa corpórea, essa associação não foi observada quando a concentração de
hemoglobina era > 10 g/dl.
Brabin & Brabin (1992), a partir de uma pequena revisão bibliográfica, concluíram que dieta
pobre em ferro, associada a um período longo do crescimento compensatório, pode
comprometer as reservas desse micronutriente. Para os autores, a explicação para essa
conclusão é amparada no fato de que o ferro é essencial para o crescimento do esqueleto e,
dessa maneira, a deficiência pode comprometer o crescimento dos adolescentes.
À luz do conhecimento atual, particularmente sobre os fatores que interferem negativamente
no crescimento do adolescente, principalmente para aqueles que se encontram na fase do
estirão da puberdade (10 a 14 anos), pode-se especular, ainda, um modelo teórico permeado
pelas infecções, particularmente as parasitárias, por espoliar as reservas de macro e
micronutrientes (e o organismo na tentativa de promover a defesa imunológica exige maior
aporte destes nutrientes, particularmente do ferro), e se a demanda não é atendida compromete
o crescimento pleno do adolescente. Pode-se, assim, entender a associação entre as
parasitoses e anemia; neste caso, a carência de ferro exerce um efeito negativo e indireto
sobre o crescimento do adolescente.
Alguns estudos têm indicado que as parasitoses constituem fatores de risco para o
estabelecimento da anemia em adolescentes. Hopkins et al. (1997) observaram que as infeções
parasitárias, particularmente aquela causada por Ancylostoma duodenale, estavam associadas
com a anemia (p< 0,01) e com a deficiência de ferro (p< 0,01), em adolescentes australianos,
maiores de 14 anos de idade. Resultados similares são relatados por Tatala et al. (1998), em
adolescentes da Tanzânia; neste grupo, as infecções parasitárias foram as principais causas
de anemia. Os resultados de um estudo conduzido por Reed et al. (1994), envolvendo
gestantes adolescentes africanas, mostraram que a infecção placentária por malária estava
associada com a anemia nos recém-nascidos.
O consumo inadequado de alimentos fonte de ferro, tem sido também associado à anemia,
em alguns estudos. Tatala et al. (1998) observaram que a baixa disponibilidade de ferro
dietético constituía, também, risco para a instalação da anemia em adolescentes da Tanzânia.
Se o pico do crescimento compensatório em adolescentes diminui a reserva de ferro do
organismo, e particularmente em adolescentes meninas as perdas menstruais contribuem para
esta depleção, é plausível supor que a deficiência de ferro possa também comprometer o
crescimento da adolescente, e uma associação negativa entre concentração dos indicadores
hematológicos e antropométricos deveria ser esperada.
INSTITUTO DANONE
37
Neste sentido, é possível supor que a deficiência de ferro possa funcionar como obstáculo
para o crescimento pleno do adolescente, a exemplo do que é observado em pré-escolares.
No entanto, os estudos que abordam esta problemática são escassos e os resultados
originados são altamente controversos, alia-se o fato de que normalmente as amostras são
constituídas por meninas adolescentes gestantes, seguramente pelo efeito danoso já
demonstrado da anemia sobre a gestação neste grupo, principalmente se a anemia é severa.
Embora os resultados dos estudos aqui apresentados não permitam tecer conclusões mais
consistentes sobre a matéria, indicam a necessidade de ampliação do conhecimento sobre a
verdadeira dimensão do problema para os adolescentes, particularmente sobre a
caracterização, distribuição e fatores de risco para a anemia, além dos estudos de
suplementação que poderiam clarear a relação entre a disponibilidade deste micronutriente e
o impacto sobre o crescimento e desenvolvimento do adolescente, principalmente na fase do
estirão do crescimento, quando as demandas de ferro estão aumentadas.
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA ANEMIA
A anemia por deficiência de ferro é uma enfermidade carencial amplamente difundida em
várias partes do mundo, acometendo populações de regiões com diferentes graus de
desenvolvimento sócio-econômico e cultural. Porém, a distribuição espacial da anemia indica
que a maioria dos portadores dessa carência vivem em países periféricos. A WHO (ACC/
SCN, 1997a), utilizando uma base de dados de 1970 a 1997, ainda que oriunda de estudos
não populacionais, estimou que em várias regiões subdesenvolvidas do mundo, 43% das
mulheres e 34% dos homens adultos são anêmicos. A FAO/OMS (1991), ao avaliar a
distribuição da anemia por regiões, tomando como base informações da década de 80,
concluíram que o Sul da Ásia e a África são as regiões onde as prevalências dessa deficiência
são mais elevadas, identificando taxas para as mulheres adultas, respectivamente, de 58% e
44%, nesses continentes. No mundo desenvolvido a prevalência varia de 8% a 19%, para
esse grupo populacional.
A WHO está empenhada em construir um sistema de informação - Micronutrient Deficiency
Information System (MDIS/WHO) - que reuna informação sobre a deficiência de
micronutriente de todo o mundo. Na atualidade, a base de dados desse sistema não é ainda
estruturada em estudos populacionais, mas, dado a escassez de informações mais consistentes,
esse organismo vem se dedicando a estudá-la. A partir destas informações, envolvendo 118
países, Benoist & Ling (1998) estimaram a prevalência da anemia em países africanos, asiáticos
e da América Latina. Os autores fizeram uma descoberta surpreendente: nos escolares (crianças
de 5 a 15 anos de idade) desses países, as prevalências da anemia são mais elevadas do que
as observadas nas crianças pré-escolares (0 a 4 anos de idade). A taxa média global da
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INSTITUTO DANONE
anemia para as crianças em idade escolar, nos países destes blocos são, respectivamente, de:
49,8% (África); 58,4% (Ásia); e de aproximadamente 37% (América Latina), enquanto
prevalências mais baixas, respectivamente, de: 40,7%; 46%; e 23,5%, foram observadas
para crianças pré-escolares. Para os países industrializados, a prevalência média estimada, a
partir da base de dados do WHO, foi de 7,8% para as crianças de 5 a 15 anos de idade.
Especialmente para os países da Europa e dos Estados Unidos da América, as prevalências
nessa faixa etária foram, respectivamente, de: 9,6% e 2,5%, enquanto que, para as crianças
pré-escolares, foram identificadas prevalências de 13,5% para os países da Europa e 4,4%
para os Estados Unidos da América. Para Benoist & Ling (1998), existem suficientes
evidências de que a anemia constitui um problema importante de saúde, particularmente para
as crianças em idade escolar (5 a 14 anos), e que o conhecimento da distribuição dessa
carência demanda mais atenção do que a destinada até agora, não somente por conta dos
seus “efeitos deletérios, sobre os quais incluem: baixo rendimento escolar devido o
comprometimento do desenvolvimento cognitivo; fadiga; dispersão da atenção; e aumento
da morbidade devido a baixa resistência às infecções, mas também por causa do grande
número de escolares que são atingidos” (p. 7)(1).
Em publicação mais recente, também recomendando cautela na interpretação dos resultados,
uma vez que estavam sendo utilizadas informações oriundas de estudos cujas amostras não
eram representativas da população e, ainda considerando a escassez de dados o ACC/SCN
(2000), estimou que a prevalência da anemia para adolescentes de vários países
subdesenvolvidos, variava de 32% a 55%, independentemente de gênero. Para esse Comitê,
não é surpreendente que nesse grupo populacional a anemia não varie com o gênero, dado
que as meninas perdem sangue mensalmente através da menstruação, mas os meninos
necessitam de uma quantidade maior de ferro por kg/peso ganho, uma vez que a massa
muscular formada pelos adolescentes é maior do que a observada nas meninas em fase de
crescimento, explicando assim a homogeneidade na distribuição dessa carência entre os sexos,
embora essa hegemonia nem sempre seja observada em outros estudos (Agha et al.,1992;
Ferreira et al. ,1998; Almeida et al., 2000).
À luz da discussão anterior, é possível constatar que existem evidências consistentes para
caracterizar a anemia como um problema importante de saúde também para as crianças em
idade escolar, incluindo neste grupo os adolescentes que se encontram na faixa etária dos 10
a 14 anos. Resta ainda identificar a tendência da distribuição desta carência naqueles de 15 a
19 anos. Certamente que vários aspectos da produção e distribuição da anemia nos
adolescentes necessitam ser elucidados, a exemplo da identificação dos fatores de risco
impostos pelo ambiente social, econômico e cultural, pelas condições de saneamento do
(1) As prevalências da anemia para as crianças de 0 a 4 anos e para a América Latina,
foram estimadas a partir do gráfico apresentado Benoist & Ling (1998).
INSTITUTO DANONE
39
meio, parasitoses e práticas alimentares, além da associação com os estágios do
desenvolvimento físico e maturação sexual.
DISTRIBUIÇÃO DA PREVALÊNCIA DA ANEMIA EM ADOLESCENTES
BRASILEIROS
As informações produzidas até o momento em várias regiões do Brasil, permitiram identificar
as crianças menores de 5 anos de idade (Assis et al., 2000a; Yuyama et al., 2000; INAN/
MS-IMIP, 1998; Assis et al., 1997; Oliveira et al., 1997) e as gestantes (Assis et al.,
2000b; Tedesco et al., 1983) como grupos de risco para a anemia. A anemia é um dos
principais problemas de saúde para as crianças menores de 5 anos de idade e, dentre estas,
aquelas de 6 a 24 meses exibem as maiores prevalências da deficiência, indicando assim uma
relação inversa com a idade - diminuindo a prevalência a medida que aumenta a idade até o
patamar dos 5 anos, embora a prevalência nesta idade seja ainda muito elevada.
Para as crianças na faixa etária de 0 a 5 anos, essa tendência tem sido identificada a partir de
estudos isolados ou de amostras restritas aos serviços de saúde, no entanto, os dados para
as crianças a partir dos 5 anos de idade são ainda mais escassos e não permitem traçar uma
tendência mais consistente da distribuição da prevalência da anemia. Mesmo assim, é possível
supor que o padrão de distribuição observado para os pré-escolares, possa ser esperado
também para os escolares e adolescentes brasileiros que vivem em condições similares de
adequação dietética e de morbidade, particularmente para aqueles que se encontram na fase
de crescimento rápido ou no estirão do crescimento.
Alguns estudos isolados, realizados em várias regiões do Brasil, indicam que a anemia está
presente em 8,2% dos 269 adolescentes de 10 a 17 anos de Novo Cruzeiro, na região Norte
de Minas Gerais (Rezende et al., 2000). Em Rio Acima, Minas Gerais, Norton et al. (2000)
observaram que 36,2% das crianças de 7 a 15 anos de idade eram anêmicas. No Rio de
Janeiro, ainda na Região Sudeste, Castro et al. (2000) identificaram uma prevalência global
da anemia da ordem de 10,5% em 1945 adolescentes que freqüentavam a rede estadual de
ensino. Os autores chamam a atenção para a fato de que as crianças de 14 anos ou mais
exibiram a maior prevalência (14,3%), quando comparado com aquelas de 10 a 13 anos de
idade (9,1%). Prevalência mais elevada é relatada (17,6%) por Fujimori et al. (1996) em
262 adolescentes, em São Paulo, também na Região Sudeste do país.
No que diz respeito especificamente à anemia na gestação no período da adolescência, os
dados para o país são também escassos. Um estudo envolvendo 639 mulheres que deram a
luz em uma maternidade da rede pública da cidade de Salvador, no Nordeste do Brasil,
indica que 41,0% das puérperas de 13 a 19 anos de idade (n=144) são anêmicas (< 11 mg
40
INSTITUTO DANONE
de Hb por dl), (Assis et al., 2000b). Tedesco et al. (1983) observaram que entre 11 e 20
semanas de gestação, 38,4% das gestantes apresentavam anemia (< 11 mg de Hb por dl),
essa prevalência declinou à medida que avançava a idade gestacional, chegando a 33,3%
entre 31 a 40 semanas de gestação. Prevalência mais baixa dessa carência (17,4%) foi
constatada em um grupo (n = 235) de gestantes de 10 a 17 anos da Região Centro Oeste do
país, que freqüentavam o ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas
da Universidade de Goiás (Menezes et al., 2000). Um dos principais fatores de risco para o
estabelecimento da anemia é o baixo consumo de alimentos fontes de ferro, situação que foi
identificada por Cunha et al. (2000), para os adolescentes de uma maneira geral, incluindo as
gestantes em uma cidade de Minas Gerais.
Ainda que os resultados destes estudos mereçam ser interpretados com cautela, por serem
originários de estudos isolados e com amostras pequenas e restritas a grupos selecionados
de adolescentes. As evidências sugerem que a anemia constitui um importante problema de
saúde e nutrição para as gestantes, e pode exercer impacto negativo sobre a saúde do seu
recém-nascido. Para os adolescentes, de uma maneira geral, os resultados indicam que esse
problema tem moderada importância de saúde.
As informações geradas pela WHO padecem das mesmas debilidades metodológicas
apontadas nos estudos brasileiros, mas, levando-se em consideração o conhecimento científico
já cristalizado de que a adolescência se caracteriza por um período da vida com acelerado
crescimento linear e demanda aumentada de energia, proteína e micronutrientes, para fazer
face as necessidades nutricionais para o crescimento e manutenção do estado adequado de
saúde, a tendência traçada, a partir desses resultados, pode indicar que a anemia persiste
também na adolescência. O conhecimento produzido indica ainda que neste período da vida
há aumento das necessidades de ferro para assegurar a constituição da grande massa de
hemácias e de uma maior quantidade de mioglobina para o desenvolvimento muscular no
começo da adolescência (Ballabriga & Carrascosa, 1998). Se esta demanda não é atendida,
a carência de ferro pode constituir um importante problema de saúde para os adolescentes.
Particularmente para as meninas adolescentes, é conhecido que a demanda de ferro está
aumentada, para assegurar o pico do crescimento e para atender as perdas provocadas pela
menstruação (Hallberg & Rossander-Hultén, 1991). Se a gravidez é concretizada durante a
adolescência é imperativo assegurar a demanda das necessidades deste micronutriente para
atender a expansão da massa eritrócitária, fornecer ferro para o feto e placenta e prevenir as
perdas que ocorrem durante o parto (Ballabriga & Carrascosa, 1998). Assim, é compreensível
que a carência nesta fase da vida torna-se ainda mais crítica.
INSTITUTO DANONE
41
Em resumo, o estado de saúde e nutrição de crianças e adolescentes é a expressão de um
complexo interativo representado pelas condições do ambiente econômico, social e cultural,
pelas doenças infecciosas e parasitárias e pela disponibilidade dietética de energia, macro e
micronutrientes. Assim, à luz do anteriormente comentado, as evidências sugerem que a anemia
por deficiência de ferro pode constituir também um problema importante de saúde para
escolares e adolescentes brasileiros. Com base neste paradigma e face ao reconhecimento
da escassez de informação sobre a distribuição da anemia em escolares e adolescentes em
todo o mundo, a FAO/OMS (1991) recomenda o desenvolvimento de estudos que permitam
conhecer a magnitude e o impacto desta carência sobre as condições de saúde e nutrição
desses grupos populacionais.
ADMINISTRATIVE COMMITTEE ON COORDINATION Sub Committee on Nutrition
News (ACC/SCN/News), 4 th Report on the World Nutrition Situation. Nutrition
throughout the life cycle. Geneva, 2000, p.121.
(ACC/SCN) Third Report on the World Nutrition Situation, Geneva, 1997a, p. 111.
(ACC/SCN) Symposiun report Nutrition Policy Paper, no16. Nutrition and Poverty,
Geneva, 1997b, p. 103.
AGHA, F.; SADARUDIN, A.; KHAN, R.A.; GHAFOOR, A. Iron deficiency in adolescents.
JPMA - J. Pak Med. Assoc. Vol. 42, p. 3-3, 1992.
AHMED, F.; BARUA, S.; MOHIDUZZAMAN, M.; SHAHEEN, N.; BHUYAN, A.H.;
MARGETTS, B.M.; JACKSON, A.A. Interactions between growth and nutrients status
in school-age children of urban Bangladesh. American Journal Clinical Nutrition, vol.
58. p. 334-8, 1993.
ALLEN, L.H. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. American Journal
Clinical Nutrition, vol. 71. p. 1280S-1284S, 2000.
ALMEIDA, A.P.C.; VENTURINI, G.C.; GAZZINNELI, J.O.; CAPRA, M.A. Prevalência
de anemia em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais. Simpósio: Obesidade
e Anemia Carencial na Adolescência. Salvador, 8 e 9 de junho, 2000.
ANANTHAKRISHNAN, S.; NALINI, P.; PANIS, P. Intestinal geohelminthiasis in the
devoloping world. Natl. Med. J. India. Vol. 10, p. 67-71, 1997.
ANTTILA, R.: COOK, J.D.; SIIMES, M.A. Body iron stores in relation to growth and
puberal maturation in healthy boys. Br. J. Hamematol, vol. 96, p. 12-18, 1997.
42
INSTITUTO DANONE
ASSIS, A.M.O.; BARRETO, M.L.; SANTOS, L.M.P.; SAMPAIO, L.R.; MAGALHÃES,
L.P.; PRADO, M.S.; SANTOS, N.S.; GALVÃO, N.M.; SILVA, R.C.; OLIVEIRA,V.A.
Condições de vida, saúde e nutrição na infância em Salvador. Editora Bureau,
Salvador, p. 163, 2000a.
ASSIS, A.M.O.; CARVALHO, G.; PONTES, A. Distribuição da anemia materna e em
seus recém-nascidos. Relatório preliminar. UFBA/Ministério da Saúde, Salvador, 2000b.
ASSIS, A.M.O.; SANTOS, L.M.P.; MARTINS, M.C.; ARAÚJO, M.P.N.; AMORIN,
D.Q.; MORRIS, S.S.; BARRETO, M.L. Distribuição da anemia em pré-escolares do semiárido da Bahia. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol. 13 p. 237-243, 1997.
BALLABRIGA, A.; CARRASCOSA, A. Nutrición en la infancia y adolescencia. Ediones
Ergon, Majadahonda, Madrid, p. 628, 1998.
BENOIST, B.; LING,Y. Anaemia in school-aged children. In: Sub-Committee on Nutrition
News. Administrative Committee on Coordination, Sub Committee on Nutrition (ACC/
SCN), n° 16. Geneva, p. 7, 1998.
BRABIN, L.; BRABIN, B.L. The cost of successful adolescent growth and development in
girls in relation to iron and vitamin A status. American Journal of Clinical Nutrition, vol
55, p. 955-8, 1992.
BRUNER, A.B.; JOFFE, A.; DUGGAN, A.K.; CASELLA, J.F.; BRANDT, J. Randomised
study of cognitive effects of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent
girl. The Lancet, vol. 348, p. 992-96, 1996.
CASTRO, I.R.R.; ENGSTROM, E.M.; ANJOS, L.A.; AZEVEDO, A.M.; SILVA, C.S.
Perfil nutricional dos alunos da rede municipal de educação da cidade de Rio de Janeiro.
Simpósio: Obesidade e Anemia Carencial na Adolescência. Salvador, 8 e 9 de junho, 2000.
CUNHA, S.F.C.; SANTOS, A.K.; RIBEIRO, J.U.; CUNHA, D.F. Avaliação da ingestão
alimentar de adolescentes gestantes. Simpósio: Obesidade e Anemia Carencial na
Adolescência. Salvador, 8 e 9 de junho, 2000.
DAWSON, E.B.; ALBERS, J.; MCGANITY. Serum zinc changes due to iron supplementation
in teenage pregnancy. American Journal of Clinical Nutrition, vol 50, p. 848-52, 1989.
FAO/OMS. Necesidades de vitamina A, hierro, folato y vitamina B12. Informe de una
Consulta Mixta de Expertos, FAO/OMS , Roma, 1991.
FERREIRA, M.R.; SOUZA, W.; PEREZ, E.P.; LAPA, T.; CARVALHO, A.B.; FURTADO,
A.; COUTINHO, H.B.; WAKELIN, D. Intestinal helminthiasis and anaemia in youngsters
from Matriz da Luz, district of São Lourenço da Mata, state of Pernambuco, Brazil. Men.
Inst. Oswaldo Cruz. Vol. 93, p. 289-93, 1998.
FREIRE, W.B. Hemoglobin as a predictor of response to iron therapy and its use in screening
and prevalence estimates. American Journal of Clinical Nutrition, vol 50, p. 142-9,
1989.
INSTITUTO DANONE
43
FUJIMORI, E.; SCARFARC, S.; OLIVEIRA, I.M.V. Prevalência de anemia e deficiência
de ferro em adolescentes do sexo feminino - Taboão da Serra. SP, Brasil. Revista
Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, Vol. 4, p. 49-63, 1996
GÁRCIA CASAL, M.N.; LAYRISSE, M. Absorción del hierro de los alimentos. Papel de
la vitamina A. Archivos Latinoamericanos de Nutrición. Vol. 48, p. 191-196, 1998.
HALLBERG, L.; ROSSADER-HULTÉN, L. Iron requirements in menstruating women.
American Journal of Clinical Nutrition, vol 54, p. 1047- 54, 1991.
HIMES, J.H.; WALKER, S.P; WILLIAMS, S.; BENNETT, F.; GRANTHAMMCGREGOR, S.M. A method to estimate prevalence of iron deficiency and iron deficiency
anaemia in adolescent Jamaican girls. American Journal of Clinical Nutrition, Vol 65,
p. 831-6, 1997.
HOPKINS, R.M.; GRACEY, M.S.; HOBBS, R.P.; SPARGO, R.M.; YATES, M.;
THOMPSON, R.C. The prevalence of hookworm infection, iron deficiency and anaemia in
an aboriginal community in north-west Australia. Med J. Aust. Vol. 166, p. 241-4, 1997.
IKIMALO, J.; DOLLIMORE, N.; KEMP, J.; IKOKWU-WONODI, C.; BABATUNDE,
S.; OBUNGE, O.; BRABIN, L. How to they grow? A study of southeastern Nigerian
adolescent girls. Acta Paediartric, vol. 86, p. 1114-20, 1997.
ILLICH-ERNST, J.; MCKENNA, A.A.; BADENHOP, A.E.; CLAIRMONT, M.B.A.;
NAHHAS, R.W.; GOEL, P.; MATKOVIC, V. Iron status, menarche, and calcium
supplementation in adolescent girls. American Journal of Clinical Nutrition, Vol 66, p.
880-7, 1998.
INAN/MS/IMIP. II pesquisa estadual de saúde e nutrição. Saúde, nutrição, alimentação e
condições sócio-econômicas no estado de Pernambuco. Recife, p. 117, 1998.
INTERNATIONAL NUTRITION ANAEMIA CONSULTATIVE GROUP (INAGC).
Guidelines for the eradication of iron deficiency anaemia. A report of the International
Nutritional Anaemia Consultative Group. USA, 1977, p. 28.
INTERNATIONAL NUTRITION ANAEMIA CONSULTATIVE GROUP (INAGC). Iron
EDTA for food fortification. A report of the International Nutritional Anaemia
Consultative Group. USA, 1993, p. 54.
KHUSUN, H; YIP, R.; SCHULTINK, W.; DILLON, D.H.S. World Health Organization
Hemoglobin cut-off points for the detection of anaemia are valid for an indonesian population.
Journal of Nutrition, vol. 129, p. 1669-1674, 1999.
LADIPO, O.A. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplements. American Journal
of Clinical Nutrition, vol. vol.72, p.280S-290S, 2000.
LAWLESS, J.W.; LATHAN, C.M.; STEPHENSON, L.S.; KINOTI, S.; PERTET; A.M.
Supplementation improves apetite and growth in anaemic kenyan school children. Journal
of Nutrition, vol. 124; p. 655-663, 1994.
44
INSTITUTO DANONE
LOZOFF, B. Explanatory mechanisms for poorer development in iron-deficient anaemic
infanta. In: Nutrition, Health and development. Research advances and policy
recomendations, Pan American Health Organization, World Banck and University West
Indies. Washington, p.162-178, 1998.
MEJIA, L.A.; HODGES, R.E.; ARROYAVE. et al. Vitamin A deficiency and anaemia in
Central American children. American Journal of Clinical Nutrition, vol 30, p. 117584, 1977.
MENEZES, I.H.C.F.; ARAÚJO, R.S.C.; MARTINS, K.A. Caracterização dos níveis de
hemoglobina de um grupo de gestantes adolescentes atendidas no HC/UFG. Simpósio:
Obesidade e Anemia Carencial na Adolescência. Salvador, 8 e 9 de junho, 2000.
MUHILAL; PERMEISIH, D.; IDJARADINATA, Y.R. et al. Vitamin A-fortified monosodium
glutamate and health growth, and survival of children: a controlled field trial. American
Journal of Clinical Nutrition, vol. 48, p.1271-6, 1988.
NORTHROP-CLEWS, C.A.; PARACHA, P.I.; MCLOONE, U.J.; THURNHAM, D.I.
Efect of improved vitamin A status on response to iron supplementation in Pakistani infants.
American Journal of Clinical Nutrition, vol 64, p. 694-9, 1996.
NORTON, R.C.; FIGUEIREDO, R.C.P.; DIAMANTE, R.; LEÃO, E.; FIGUEIREDO
FILHO, P.P.; STARLING, A.L.P.; LAMOUNIER, J.A.; GOULART, E.A. Prevalência
da anemia ferropriva entre crianças e adolescentes de uma cidade mineira. Simpósio:
Obesidade e Anemia Carencial na Adolescência. Salvador, 8 e 9 de junho, 2000.
OLIVEIRA, J.E.; VENTURA, S.; SOUZA, A.M.; MARCHINI, J.S. Iron deficiency
anaemia: prevalence and prevention studies in Ribeirão Preto, Brazil. Vol. 47, (2 Suppl),
p. 41-3, 1997.
REED, S.C.; WIRINA, J.J.; STEKETEE, R.W. Risk factores for anaemia in young children
in rural Malawi. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. Vol. 51, p. 1704, 1994.
REZENDE, E.G.; TRÓPIA, M.A.S.; ABRANTES, M.M.; BONONO, E.; LAMOUNIER,
J.A.; GALVÃO, M.A.M.; LEITE, R.C. Freqüência da anemia em adolescentes de Novo
Cruzeiro, MG. Simpósio: Obesidade e Anemia Carencial na Adolescência. Salvador, 8 e
9 de junho, 2000.
RONDO, P.H.C.; TOMKINS, A.M. Maternal iron status and intrauterine growth retardation.
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, vol. 93, p.
423426, 1999.
TATALA, S.; SVANBERG, U.; MDUMA, B. Low dietary iron availability is a major cause
of anaemia: a nutrition survey in the Lindi District of Tanzania. American Journal of
Clinical Nutrition, vol 68, p. 171-8, 1998.
TAYLOR, P.G.; MATÍNEZ-TORRES, C.; MÉNDEZ-CASTELLANO, H.; BOSCH, V.;
LEETS, I.; TROPPER, E.; LAYRISSE, M. The relationship between iron deficiency
INSTITUTO DANONE
45
and anaemia in Venezuela children. American Journal of Clinical Nutrition, vol
58, p. 215-8, 1993.
TEDESCO, J.J.A.; POSSEBOM DA SILVA, E.; PIATO, S.; WAJNTRAUB, I.; ASSAD,
W. JR.; DE VITA, D.G.; GUEDES, M.; O eritrograma na gravidez normal. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Vol. 5, p.106, 1983.
VANUCCHI, H.; FREITAS, M.I.; SZARFARC, S.C. Prevalência de anemias nutricionais
no Brasil. Cadernos de Nutrição, vol. 4, p. 7-26, 1992.
VITERI, F.E. The consequences of iron deficiency and anaemia in pregnancy on maternal
health the foetus and the infant. Sub-Committee on Nutrition News. Administrative
Committee on Coordination, Sub Committee on Nutrition (ACC/SCN), N° 11, p. 1418, 1994.
YIP, R. Significance of an abnormally low or high hemoglobin concentration during pregnancy:
special consideration of iron nutrition. American Journal of Clinical Nutrition, vol 72,
p. 272S-279S, 2000.
YUYAMA, L.K.; O’NAGAHAMA, D.; RODRIGUES, M.L.C.F.; ALENCAR,.F.H..;
MARQUES, E.O.; CORDEIRO, G.W.O. Estado nutricional e ocorrência de anemia
ferropriva em pré-escolares de uma unidade filantrópica de Manaus. Simpósio: Obesidade
e Anemia Carencial na Adolescência. Salvador, 8 e 9 de junho, 2000.
WHO. Nutritional anaemia. Tech. Rep. Serie, 405, 1968.
46
INSTITUTO DANONE
SITUAÇÃO DA ANEMIA NA ADOLESCÊNCIA
NO BRASIL
Maria de Lourdes Pires Nascimento*
.
ADOLESCENTES E ALGUNS PARÂMETROS LABORATORIAIS:
Hemoglobina: evidências da interferência dos hormônios sexuais
A adolescência tem características específicas em relação ao sexo e ao sistema eritrocitário.
Com o inicio da adolescência, os hormônios sexuais - andrógenos, estrógenos e progesteronas
- estimulam a produção das células precursoras eritrocitárias, influenciando o sistema
eritropoiético(1, 2, 3, 4). Os andrógenos atuam diretamente no total da massa de glóbulos vermelhos
(2, 3, 4)
, deste modo os indivíduos do sexo masculino passam a ter valores mais elevados em
vários exames do eritrograma, principalmente a dosagem de hemoglobina. No sexo feminino,
os estrógenos demonstraram ser estimulantes e a progesterona apresentou um efeito inibidor,
resultados que evidenciam um envolvimento destes dois hormônios na regulação do sistema
eritropoiético(5).
A) Adolescência, Hemoglobina e Doença Falciforme.
É clássica a afirmação de que na puberdade aumentam a morbidade e mortalidade da anemia
falciforme. Em trabalho anterior(6), em 207 indivíduos com homozigose para hemoglobina A
(AA), 200 casos transmissores da hemoglobina S (AS) e 110 pacientes com anemia falciforme
(SS) nós comparamos os resultados da hemoglobina em 3 faixas etárias: infância (1 a 10
anos), adolescentes (11 a 17 anos) e adultos (a partir de 18 anos).
Na adolescência dos AA e AS, para os dois sexos, encontramos valores mais elevados de
hemoglobina do que na infância (significante p<0,05). Na adolescência dos SS (masculinos e
femininos) encontramos os menores valores médios de hemoglobina. Neste trabalho se discute
a importância da diminuição da hemoglobina na puberdade da anemia falciforme e sua possível
relação com as modificações hormonais da adolescência, influenciando a morbidade e
mortalidade desta anemia nesta faixa etária.
(*) Coordenadora do Serviço de Assistência às Anemias Genéticas (SAAG)
Hospital Geral Roberto Santos - Salvador - Bahia.
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47
Hemoglobina g / dl (Médias e D.P.)
Infância
Adolescentes
Masc.
Fem.
Masc.
Fem.
Adultos
Masc.
Fem.
AA
12,8
(+ 0,8)
12,5
(+ 1,2)
13,3
(+ 1,5)
13,1
(+ 1,5)
14,4
(+ 2,4)
12,8
(+ 1,3)
AS
12,1
(+ 0,9)
11,9
(+ 0,8)
13,2
(+ 1,0)
12,7
(+ 0,7)
14,3
(+ 1,3)
12,9
(+ 1,3)
SS
7,1
(+ 0,7)
7,1
(+ 1,0)
6,4
(+ 0,9)
6,7
(+ 1,2)
7,2
(+ 1,2)
7,2
(+ 1,3)
B) Sexo, Presença de Microcitose e Idade da Adolescência.
Na adolescência os “estímulos” dos hormônios sexuais aumentam os valores de hemoglobina,
pois encontramos modificações destes valores a partir dos 15 anos de idade, nos dois sexos
(4, 7, 8)
. No sexo feminino, a idade média da menarca é por volta de 12,7 (+ 1,2), porém, todos
os caracteres sexuais secundários ocorrem em torno dos 15,3 anos (+ 3,5) podendo se
desenvolver até os 18,9 anos(9, 10).
Pelo exposto acima, é possível que a partir dos 15 anos, a microcitose, que é o achado
laboratorial mais prevalente em exames hematológicos(11), pode ter a sua freqüência diminuída.
A microcitose é característica de anemia ferropriva, doenças genéticas da hemoglobina (anemia
falciforme, talassemias), doenças crônicas e sideroblastoses.
Levantamos a freqüência da presença de normocitose e microcitose, por sexo e idade em
154 adolescentes masculinos e 147 adolescentes feminos, a saber:
Idade
11 anos
12 anos
13 anos
14 anos
15 anos
16 anos
17 anos
Masculino
Normocitose
Microcitose
F
%
F
%
24
19,7
12
37,5
21
17,2
8
25,0
16
13,1
3
9,4
18
14,8
5
15,6
11
9,0
4
12,5
11
9,0
21
17,2
-
Feminino
Normocitose
Microcitose
F
%
F
%
19
14,9
8
40,0
25
19,7
3
15,0
16
12,6
1
5,0
25
19,7
3
15,0
11
8,7
9
7,1
1
5,0
22
17,3
4
20,0
Total
122
127
100,0
32
100,0
100,0
20
100,0
F= freqüência
48
INSTITUTO DANONE
Freqüência acumulada tendo como divisor 15 anos:
Masculino
Normocitose
Microcitose
F
%
F
%
11 a 15
anos
90
73,8
32
100,0
16 e 17
anos
Total
32
26,2
-
122
100,0
32
Sig.
p<0,05
Feminino
Normocitose
Microcitose Sig.
F
%
F
%
p<0,05
96
75,6
15
75,0
-
31
24,4
5
25,0
100,0
127
100,0
20
100,0
S.
N.S.
F = freqüência
A partir dos 15 anos, existiu menor freqüência de adolescentes com presença de microcitose,
sendo que no sexo masculino foi significante.
Albumina, beta globulina e gama globulina: infestações parasitárias
Vários estudos científicos têm mostrado que as infestações parasitárias podem afetar o
organismo humano, através de alterações funcionais e metabólicas, gerando modificações no
estado nutricional(12, 13, 14, 15, 16). Outros estudos têm mostrado que a presença de parasitoses
intestinais modificam alguns parâmetros bioquímicos que também são utilizados para avaliações
nutricionais(17, 18, 19, 20, 21). Biolley et al.(22), em estudo coproparasitológico realizado em crianças
aparentemente sadias, de nível sócio-econômico baixo, encontrou diminuição de albuminas e
das frações globulínicas no grupo de crianças com as seguintes infestações parasitárias: E.
coli, E. nana, C. menslii, I. butschlii, G. lamblia, T. trichiura, A. lumbricoides e H. nana.
Em relação as proteínas séricas, a literatura refere que nas síndromes parasitárias podemos
encontrar um quadro protéico associado da carência nutricional - albumina e beta globulinas
diminuídas - e resposta imunitária e ou infecciosa - aumento de gama globulinas(23, 24, 25).
Não é comum, entre os exames laboratoriais para avaliações gerais de saúde, a solicitação
associada do exame parasitológico de fezes com o proteinograma, principalmente quando se
trata de indivíduos de classe social de baixo poder aquisitivo.
Geralmente, se dá mais ênfase para tratamento às infestações parasitárias da infância. Mesmo
nesta faixa etária, são poucos os trabalhos sobre a freqüência de casos com diminuições de
albumina, beta globulinas e aumentos de gama globulinas.
De um trabalho anterior(26) destacamos os resultados encontrados, para albuminas, beta e
gama globulinas, em 135 adolescentes (11 a 17 anos) de classe social de baixo poder aquisitivo
com as infestações parasitárias que são habituais.
INSTITUTO DANONE
49
Infestações parasitárias dos 135 adolescentes, como segue:
Freqüência
%
47
6
44
4
6
48
34,8
4,4
32,6
2,9
4,4
35,6
7
17
5,2
12,6
9
60
48
6,7
44,4
35,6
Helmintos
Ascaris l.
Schistosoma m.
Trichiurus t.
Hymenoleps n.
Strongyloides s.
Ancilostomideos
Protozoários patogênicos
Giardia l.
E. histolýtica
Protozoários não patogênicos
Iodamoeba b.
E. coli
E. nana
O proteinograma foi feito por eletroforese de proteínas em acetato de celulose, com leitura
por densitometria, os limites dos valores considerados normais foram aqueles preconizados
pelo equipamento de densitometria da Bio Systems: albumina = 3,5 a 4,8 g/dl; beta globulina
= 0,58 a 2,03 g/dl; e gama globulina = 0,75 a 1,40 g/dl, a saber:
Albumina
Freqüência %
Beta globulina
Freqüência %
Gama globulina
Freqüência
%
Abaixo do
valor normal
15
11,1
59
43,7
5
3,7
Dentro dos
valores normais
102
75,6
73
54,1
55
40,7
Acima dos
valores normais
18
13,3
3
2,2
75
55,6
Total
135
100,0
135
100,0
135
100,0
Nos 135 adolescentes com diversos tipos de infestações parasitárias, o proteinograma mostrou
que 55,6 % tinham gama globulina elevada, 43,7 % com beta globulina abaixo do normal e
11,1 % com albumina abaixo do normal.
As gama globulinas são constituídas predominantemente de anticorpos, que são os agentes
do processo de defesa denominado imunidade adquirida.
Os 55,6 % dos adolescentes que apresentaram gama globulina acima dos valores normais,
pode ser a resposta imunológica as infestações parasitárias?
50
INSTITUTO DANONE
Segundo Kawai(24), o componente mais importante da fração beta globulina é a transferrina,
pois no soro normal, 50 % do total das beta globulinas corresponde a transferrina. A principal
função da transferrina é transportar o ferro.
Para os 43,7 % dos adolescentes que apresentaram beta globulina abaixo do normal, existe
maior susceptibilidade para as deficiências de ferro?
Na avaliação nutricional a albumina sérica é considerada um dos indicadores do estado das
proteínas viscerais (não-musculares). A diminuição da albumina é uma das características
dos estados de má-nutrição(24, 25).
Podemos considerar um indicativo de má nutrição para os 11,1 % dos adolescentes com
valores de albumina abaixo do normal?
1) DUFFY, T.P. Anemia na adolescência. In: Clínica Médica da América do Norte, Medicina
do Adolescente, pg. 1481 - Editora Interamericana do Brasil Ltda., 1975.
2) SHAHIDI, N.T. Androgens and erythropoiesis - N. Eng. J. Med. 289: 72, 1973.
3) SINGER, J.W.; SAMUELS, A.I.; ADAMSON, J.W. Steroids and hematopoiesis. I The effect of steroids on in vitro erythroid colony / activity relationships. - J. Cel. Physiol.
88 (2): 127-133, 1976.
4) SINGER, J.W.; ADAMSON, J.W. Steroids and hematopoiesis. II - The effect of steroids
on in vitro erythroid colony growth: evidence for different target cells for different classes
of steroids - J. Cell. Physiol. 88 (2): 135-142, 1976.
5) DE FEO, T.M.; CAPPELLINI, M.D.; FIORELLI, G. Effect of estrogens and progesterone
on Human peripheral erythroid burst-forming unit (BFU-E) groeth. - Amer. J. of Hemat.
38: 81-85, 1991.
6) NASCIMENTO, M.L.P.; CARDEL, R.S. Anemia falciforme, faixa etária e dosagem de
hemoglobina - XV Congresso Nacional do Colégio Brasileiro de Hematologia, 18 a 22
de outubro de 1995, Águas de Lindóia, S. Paulo.
7) VALLADA , E.P.; CARRARO, K.M.A.; NOCE, E.A. Considerations about differences
between the hematocrit and hemoglobin hematimetric values to male and female groups
- Rev. Bras. Anal. Clin. 18 (4): 109-112, 1986.
8) VELLAR, O.D. Changes in hemoglobin concentration and hematocrit during the menstrual
cycle. - Acta Obstet. Gynecol. Scand. 53: 243-246, 1974.
9) ZACHARIAS, L.; WURTMAN, R.J. et al. Sexual maturation in comtemporary American
girls. - Amer. J. Obst. Gynec., 108: 833, 1970.
INSTITUTO DANONE
51
10) MARSHALL, W.A.; TANNER, J.M. Variations in pattern of puberal changes in girls. Arch. Dis. Child. 44: 291, 1969.
11) MACH-PASCUAL, S.; DARBELLAY, R.; PILOTTO, P.A.; BERIS, P. Investigation
of microcytosis: a compreensive approach. - Eur. H. Haematol.; 56 (1): 54-61, jul. 1996.
12) ROSEMBERG, I.H.; BOWMAN, B.B. Intestinal physiology and parasitic disease Rev. Infect. Dis., 4: 763, 1982.
13) SCHULTZ, M.G. Ascariasis: nutritional implications. - Rev. Infect. Dis. 4: 815, 1982.
14) FARTHING, M.J.G. Gut. Parasites: Nutritional and Imunologic Interaction - Div. Geogr.
Med, Tufts Univ. Sch. Med. 1980.
15) FANTA, E.; NEGHME, A. Nutrición y Parasitosis (en Parasitologia Clinica, A Atlas
y A neghme, Ed.) 1 a Ed. 1979, Intermédica, Buenos Aires, Argentina: 87.
16) LATHAM, M.C. Discussion: Ascariasis Hookworm Disease and Malnutrition - Rev.
Infect. Dis. 4: 843, 1982.
17) DIAMOND, L.S. Amebiasis: Nutritional Implications - Rev. Infect. Dis. 4: 843, 1982.
18) REDDY, V. Discussion: Ascariasis, Howkworm Disease and Malnutrition - Rev. Infect.
Dis. 4: 820, 1982.
19) BEISEL, W. R. Synergism and Antagonism of Parasitic Disease and Malnutrition - Rev.
Infect. Dis. 4: 746, 1982.
20) SOLOMONS, N.W. Giardiasis: Nutritional Implications - Rev. Infect. Dis. 4: 859, 1982.
21) MATA, L. Discussion: Amebiasis, Giardiasis and Malnutrition - Rev. Infect. Dis. 4: 859, 1982.
22) BIOLLEY, M.A.; ZAMORA, J.; RODRIGUEZ, C.C.; LEON, C.; MUÑOZ, I. Proteinas
séricas en niños con y sin infección por enteroparasitos - Parasitol. al Dia. 11: 44-48,
1987.
23) BOREL, J.; CHANARD, J.; GOUGEON, J.; LEUTENEGGER, M.; POTRON, G.;
RANDOUX, A.; ZEITOUN, P. Estudo semiológico de cada tipo de proteína plasmática
- In. Como prescrever e interpretar um exame laboratorial, Organização Andrei
Editora Ltda. São Paulo, 1984.
24) KAWAI, T. Proteinas Plasmáticas, Aplicación Clínica - Editorial Médica Panamericana
S.A., Buenos Aires, 1977.
25) RAVEL, R. Laboratório Clínico, Aplicações Clínicas dos Achados Laboratoriais Editora Guanabara S.A. 4 a Ed., Rio de Janeiro, 1988.
26) SANTOS, M.F.B.; NASCIMENTO, M.L.P.; SILVA, A.J.P. Infestações parasitárias,
faixas etárias: albumina, beta globulina e gama globulina - Encontro Norte Nordeste
sobre Anemias e Parasitoses, pg.114 - 27 a 30 de julho, 1999 - Salvador, Bahia.
52
INSTITUTO DANONE
OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA:
IMPORTÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA
Gloria Valeria da Veiga*
Em termos de Saúde Coletiva, os critérios para considerar um agravo epidemiológico
importante são, em ordem de prioridade, os seguintes: magnitude que se expressa em termos
de prevalência e/ou incidência na população; transcendência ou dano social, aferido pela
mortalidade; aparecimento de incapacitações ou seqüelas; e viabilidade, que está relacionada
à possibilidade de controle.
Dentro desta ótica, passamos a analisar a obesidade no Brasil:
QUANTO A MAGNITUDE
A obesidade na população adulta no Brasil já vem sendo considerada um problema de saúde
pública, desde a revelação dos dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN),
realizada pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição - INAN, em 1989, quando se
constatou que 32% da população adulta brasileira tinha algum grau de sobrepeso, avaliado
pelo Índice de Massa Corporal (Peso/Estatura2) acima de 25kg/m2 e, destes, 6,8%
apresentavam obesidade, relativo a IMC acima de 30 kg/m2 (INAN, 1991). Comparando
este estudo com o realizado anteriormente (ENDEF- 1974/75) e posteriormente (PNDS –
1996) constata-se um aumento importante nesta prevalência, particularmente entre mulheres
de baixa renda (Monteiro, 1995; Coitinho, 1998). Apesar dos valores acima revelados ainda
serem inferiores ao que vem sendo observado nos EEUU, onde a obesidade já atinge cerca
de 34,7 milhões de indivíduos adultos, correspondendo a 21% da população (Vanitallie,
1996), não se pode ignorar que a obesidade vem se tornando um problema emergente no
Brasil e para enfrentá-la seria importante considerar os estágios iniciais de seu desenvolvimento,
em que se inclui a fase da adolescência (Sichieri & Allan, 1996). Nesta faixa etária, os estudos
têm demonstrado que a prevalência de obesidade tende a aumentar.
*
Profª. Adjunto II do Departamento de Nutrição Social e Aplicada
Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
INSTITUTO DANONE
53
Frelut et al. (1995), baseado em estudos epidemiológicos publicados nos últimos 10 anos
quanto a evolução da prevalência da obesidade infantil em alguns países, revelou que na
França houve um aumento de 28% durante os anos de 1980 e 1986, em indivíduos de 9 a 18
anos de idade; na Grã-Bretanha, um aumento de 21% a 65% (dependendo do gênero e da
faixa etária) entre 1972 e 1981; e no Japão, a prevalência de sobrepeso teve um aumento de
53%, em crianças de 6 a 14 anos entre 1979 e 1988.
Nos EEUU, o National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III concluído
em 1994, demonstrou um aumento na prevalência de sobrepeso em crianças e adolescentes
de 6 a 17 anos, quando comparados aos resultados de estudos anteriores (NHES ciclos II e
III e NHANES ciclos I e II), indicando que, em cada 5 crianças e adolescentes americanos,
uma tem sobrepeso (Dietz, 1998; Troiano, 1998).
A população adolescente brasileira ainda não foi analisada através de estudos populacionais
da mesma magnitude que os internacionais, no sentido de verificar as tendências de obesidade
nesta faixa etária no país. Todavia, a análise de alguns autores permite inferir estas tendências.
Sichieri et al. (1995), analisando os dados da PNSN, constataram que na Região Sul, a
distribuição do IMC dos meninos mostrou-se semelhante a dos americanos, e das meninas
com tendência a valores mais altos para a população brasileira, podendo-se deduzir que o
sobrepeso já é preocupante nas jovens brasileiras. Recentemente, Neutziling (1998), analisando
dados do mesmo estudo, encontrou prevalência de 7,6% de sobrepeso em adolescentes
com idade entre 10 e 19 anos. Este percentual aparentemente é baixo quando comparado
aos estudos realizados em países desenvolvidos, entretanto o critério utilizado pelos autores
foi o percentil 85 da distribuição de IMC da população americana (Must, 1991) que, segundo
a OMS (1995), deve ser utilizado com cautela, tendo em vista a elevada prevalência de
obesidade observada naquele país e os valores de IMC no percentil 85 serem bastante
elevados, podendo subestimar o problema na nossa realidade. De fato, Veiga (1997),
analisando a prevalência de sobrepeso em 1540 adolescentes com idade entre 10 a 17,9
anos, estudantes de uma escola privada de Niterói -RJ, observou que esta era maior quando
avaliada com base na distribuição de IMC da população brasileira (Anjos et al., 1998)
(22,1% e 46,2%, para meninas e meninos, respectivamente) do que com base na distribuição
da população americana (14,2 e 26,2%). Também Sichieri & Allan (1996) observaram uma
subestimação do sobrepeso em adolescentes do Rio de Janeiro quando compararam critérios
específicos para a população brasileira e o critério proposto pela WHO (1995), particularmente
para os meninos.
A análise destas informações permite inferir que a obesidade na adolescência no Brasil já
merece atenção especial do Setor Saúde dado que a prevalência já pode estar próxima das
encontradas em países desenvolvidos e, levando-se em consideração ainda que, segundo
54
INSTITUTO DANONE
Dietz (1998), o Brasil está entre os quatro países que apresentam uma rápida elevação de
prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, quando avaliados pelo
IMC, mesmo em populações mais carentes
QUANTO A TRANSCENDÊNCIA OU DANO SOCIAL
Sabe-se que a obesidade é doença grave e fator de risco para uma série de outras doenças,
como: diabetes mellitus não insulino-dependente (DMNID), hipertensão arterial e doença
coronariana que, por serem tão comuns na população obesa, têm sido descritas como
“complicações” da obesidade (Relatório Internacional, 1996). Estima-se que o DMIND e a
hipertensão são três vezes mais prevalentes nos obesos do que na população em geral, e a
hiperlipidemia 1,5 vezes mais prevalente. Presume-se ainda que aproximadamente 80% dos
pacientes com DMIND sejam obesos, que metade dos indivíduos obesos tendem a ser
hipertensos e que até 30% apresentem hiperlipidemia. Desta forma, o risco geral de morbidade
e mortalidade por doenças cardiovasculares é bastante elevado nestes indivíduos e aumenta
a medida que o número de doenças concomitantes aumenta, justificando o fato dos obesos
terem, em média, seis anos a menos de vida do que os não obesos. (Relatório Internacional,
1996).
Acrescenta-se a estes, o fato de que importantes custos recaem sobre a sociedade, em
termos de recursos médicos necessários para se tratar a obesidade e doenças associadas.
Em muitos países, os custos diretos da obesidade chegam a cerca de 2 a 7% do orçamento
total de gastos com saúde (WHO, 1998). No Brasil, não temos ainda estimativas do custo
econômico da obesidade, mas acredita-se que não seja muito diferente da realidade de outros
países. Por todos estes aspectos, fica caracterizado o dano social da obesidade para uma
população.
Em adolescentes, o sobrepeso está associado com o aumento de risco de obesidade na vida
adulta e, portanto, indiretamente associado com as doenças crônicas relacionadas ao excesso
de gordura corporal. Cerca de 80% dos adolescentes obesos tornam-se adultos obesos
(Abrahan & Nordsiek, 1960). Guo et al. (1994) verificaram que indivíduos de dezoito anos
classificados no percentil 95, em relação ao IMC para idade, apresentaram um risco aumentado
de se tornarem obesos aos trinta e cinco anos de idade, com probabilidades estimadas em
78% para homens e 66% para mulheres.
Outra questão a ser considerada é que as alterações metabólicas associadas a obesidade,
antes mais evidentes em adultos, hoje já começam a se manifestar na crianças e no adolescente,
obesos. Alguns estudos em países desenvolvidos têm demonstrado que a presença de
sobrepeso em crianças e adolescentes foi positivamente associada com níveis séricos elevados
INSTITUTO DANONE
55
de triglicerídios, negativamente associada com níveis de HDL-colesterol, (Guidding et
al.,1995; Steinberger et al., 1995), e positivamente associada com VLDL e LDL colesterol
(Tokunaga et al., 1982). Gortmaker et al. (1987) verificaram que adolescentes obesos
americanos, apresentavam risco aproximadamente 3 vezes maior de ter aumento nos valores
de pressão arterial do que os adolescentes eutróficos.
No Brasil, um estudo realizado recentemente com adolescentes de 12 a 18 anos, atendidos
no ambulatório de clínica médica e nutrição do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente
do Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, avaliou fatores de
risco para doenças cardiovasculares em adolescentes com sobrepeso. A proporção total de
adolescentes com perfil lipídico alterado está apresentado na Figura 1. Estes adolescentes
apresentaram médias do percentual de gordura corporal elevadas, com base na bioimpedância
elétrica, o HDL-C se correlacionou negativa e os triglicerídeos positiva e significativamente
com a prega cutânea suprailíaca e com a circunferência da cintura. Verificou-se ainda que o
percentual de gordura corporal e a massa gorda correlacionaram-se com a relação LDL-C/
HDL-C e com a pressão arterial sistólica e diastólica. Este estudo evidenciou que neste
grupo de jovens, de nível sócio-econômico baixo, já se percebem alterações metabólicas
importantes relacionadas a adiposidade, sendo estas, fatores de risco para o desenvolvimento
de doenças cardiovasculares. (Oliveira, 1999). Ainda no mesmo Núcleo, Carvalho et al.
(1999) observaram 65% de hipertensão arterial em um grupo de 63 adolescentes atendidos
no período de abril a outubro de 1998, nos quais a prevalência de sobrepeso foi de 87%.
FIGURA 1: PERCENTUAL DOS ADOLECENTES AVALIADOS COM PERFIL LIPÍDICO ALTERADO
90
83,3
80
70,8
67,9
70
62,5
Em percentual
60
62,5
58,3
58,3
60,7
58,9
Colesterol
LDL-colesterol
48,2
50
HDL-colesterol
40
Colesterol/HDL-C
30
26,8
28,6
LDL-C/HDL-C
Triglicerídeos
20
10
0
Meninos
56
Meninas
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Um outro estudo, realizado com amostra probabilística composta por 616 adolescentes do
Rio de Janeiro, revelou associação positiva entre medidas antropométricas como peso, IMC
e dobras cutâneas com pressão arterial, sugerindo que o controle de peso em idades precoces
pode ter impacto sobre a prevalência de hipertensão arterial essencial do adulto (Costa &
Sichieri, 1998).
Além destas alterações metabólicas, sabe-se que a mais prevalente e imediata conseqüência
do sobrepeso na adolescência é psicossocial. Isolamento social e baixa taxa de aceitação
dos colegas são problemas comuns para jovens obesos. Neste momento da vida, quando o
indivíduo está desenvolvendo sua auto-imagem, a obesidade pode ser extremamente
prejudicial ao seu desenvolvimento psicológico e social (Campos, 1995).
Considerando que a prevalência de sobrepeso em adolescentes no Brasil já está se mostrando
bastante relevante, que jovens com sobrepeso têm maior probabilidade de virem a ser adultos
obesos com maiores riscos de adoecer, a presença já constatada de morbidade associada a
obesidade já na adolescência, e a má qualidade de vida de jovens obesos, em decorrência
do estigma social que gira em torno do problema, pode-se dizer que o sobrepeso na
adolescência já está ganhando reconhecimento como um problema de saúde coletiva no
nosso meio.
QUANTO A VIABILIDADE DE CONTROLE
Esta análise implica numa avaliação dos possíveis fatores que podem explicar a tendência de
ascensão da obesidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento. A redução da
atividade física que pode estar relacionada a predominância das ocupações que demandam
menor esforço físico e, conseqüentemente, menor gasto energético e o aumento progressivo
no consumo de energia e gordura na dieta dos indivíduos têm sido considerados os fatores
que estão mais associados a este quadro epidemiológico que se apresenta (Monteiro &
Conde, 1999). Nos EEUU, os programas que visam o controle da obesidade (1995 US
Dietary Guidelines) propõem mudança no estilo de vida que inclui melhor qualidade da
alimentação (com mais baixo consumo de gorduras e alimentos energéticos) e aumento de
atividade física. Há um consenso de que a obesidade é um problema de difícil controle quando
atinge proporções alarmantes, como a que vem sendo verificada nos EEUU. O projeto norte
americano Healthy People 2000 visava uma diminuição de 23% no número de pessoas com
sobrepeso, entretanto, nos meados da década de 90 houve um aumento de 30% na parcela
da população com sobrepeso (Relatório Internacional, 1996). Não encontramos relatos na
literatura quanto a programas de prevenção e controle da obesidade, particularmente em
países em desenvolvimento, provavelmente devido a novidade que este problema representa
na agenda de Saúde Pública destes países. Desta forma, é difícil analisar o aspecto da viabilidade
INSTITUTO DANONE
57
de controle, não se podendo afirmar se o aumento na prevalência da obesidade tem se dado
em decorrência de falta de políticas de combate ao problema ou por fatores inerentes
(genéticos) à própria doença. Todavia, a rápida elevação das taxas de obesidade nos últimos
anos é um dado importante no fortalecimento da influência dos fatores ambientais, o que
possibilita intervenções no sentido de eliminar ou minimizar os seus efeitos (Silva, 1998),
aceitando-se ser a obesidade uma doença controlável.
No Brasil , recente análise feita por Monteiro & Conde (1999) sobre a tendência secular da
obesidade, segundo estratos sociais, comparando estudos nacionais realizados em 1975,
1989 e 1997 revelou, pela primeira vez, uma tendência de declínio da obesidade (13,2%
para 8,2%, no período entre 1989 a 1997) em uma parcela da população feminina da Região
Sudeste do país, correspondente a 25% de mulheres de maior renda, fenômeno que, segundo
os autores, até o presente momento não havia sido descrito em nenhum país em
desenvolvimento, apenas observado em um único estudo na Finlândia. Os autores consideraram
improvável que políticas governamentais na área de saúde pública tenham tido papel relevante
na redução da obesidade. Postularam a possibilidade de que, após o impacto da revelação
dos resultados da PNSN, no início da década de 90, de que a obesidade e não a desnutrição
era o distúrbio nutricional mais freqüente na população adulta. Ações educativas exercidas
pelos principais meios de comunicação de massa através de matérias, reportagens e notícias
centradas nas conseqüências danosas da obesidade e na importância de mudar hábitos
alimentares e incrementar a atividade física, possam ter tido papel relevante neste processo e
que, ao menos uma parcela feminina do país, que dispõe de recursos (renda, escolaridade
entre outros), necessários para compreender e seguir os conteúdos propostos por estas
mensagens educativas, tenha sido atingida. Diante deste panorama, pode-se deduzir que a
implantação efetiva de políticas públicas articuladas, consistentes e permanentes de promoção
à saúde, possam, de fato, combater o avanço da obesidade no país, concluem os autores.
A viabilidade de controle da obesidade na adolescência, assim como no adulto, deve ser
analisada com base nos fatores de risco mais associados ao problema nesta faixa etária. Os
estudos têm revelado que o consumo alimentar dos adolescentes está longe do recomendado,
geralmente, com uma ingestão de gordura total e saturada acima da recomendação, e uma
ingestão deficiente de certas vitaminas e minerais. (Devaney et al., 1995; Munoz et al.,
1997). Na pesquisa do município do Rio de Janeiro, observou-se que entre adolescentes do
sexo masculino 25% das calorias eram provenientes da gordura e nas do sexo feminino este
percentual foi de 28% (Sichieri, 1998). Entre os adolescentes de classe média de Niterói,
RJ, as calorias da gordura representavam 35% das calorias totais consumidas. Naqueles
com sobrepeso, a porcentagem de gordura na dieta foi maior do que entre os sem sobrepeso
(Fonseca et al.,1998). Também Saito et al., em 1985, através de um estudo sobre o
atendimento multiprofissional de adolescentes, divulgaram que, entre as preferências
58
INSTITUTO DANONE
alimentares dos jovens atendidos, estavam os doces, em primeiro lugar, seguidos por pão,
sanduíches e biscoitos, café e sucos artificiais, salgadinhos (pastéis e coxinhas), batatas fritas
e sorvetes. Entre os alimentos menos tolerados, estavam as hortaliças, leite, feijão e frutas,
ou seja, aqueles que eram mais freqüentemente propostos na orientação dietética. Estes
estudos revelam o quanto que os hábitos alimentares na adolescência, geralmente influenciados
por propagandas e modismos, pode estar contribuindo para obesidade.
Um outro fator que pode estar fortemente associado a obesidade na adolescência é o
sedentarismo das horas de lazer. Dietz e Gortmarker (1985) concluíram que o tempo gasto
assistindo TV acarretava um aumento do risco de obesidade em crianças e adolescentes
americanos, mostrando um aumento de 2% na prevalência, a cada hora a mais assistindo
TV. Andersen et al. (1998) também verificaram que as crianças que assistiam mais de 4
horas de TV por dia tinham IMC maior que as que assistiam menos de 2 horas. No Brasil,
Fonseca et al. (1998) encontraram também uma associação positiva e significante entre
horas assistindo TV e vídeo e valores de IMC entre os meninos, sendo que os com sobrepeso
é que dedicaram maior número de horas a essas atividades.
É importante que as estratégias de prevenção alcancem os níveis de cuidados primários, a
intervenção a nível familiar e a nível escolar. Para crianças, foi demonstrado que o contato
freqüente e nos primeiros anos de vida foi a abordagem mais efetiva ao controle da obesidade
infantil (Davis, 1994). Todavia, na faixa da adolescência, é difícil imaginar estratégias de
combate a obesidade a nível de atenção primária, visto que a freqüência dos adolescentes
aos postos e serviços da rede de saúde é bastante rara, só ocorrendo, na maioria das vezes,
em casos de gravidez.
A educação alimentar e comportamental direcionada aos pais pode contribuir para a redução
da prevalência de obesidade em crianças e adolescentes, visto que o tratamento com terapia
familiar tem maior chance de perda ou manutenção do peso do que com tratamento isolado
(Wadden, 1990). Entretanto, não se pode esquecer que esta é também a fase da contestação
da autoridade e, se até a fase da infância os pais tinham algum controle sobre o hábito alimentar
de seus filhos, é provável que na adolescência a influência do grupo seja bem mais relevante.
Dentro deste contexto, ressalta-se o papel da escola, na qual os programas de prevenção e
controle da obesidade deveriam centrar sua estratégia de ação. A escola é um local útil para
a implantação de programas de prevenção da obesidade, já que grande parte das crianças e
adolescentes freqüentam a escola e parte dos seus hábitos alimentares e de atividade física
são cultivados nela (Leão, 2000). Story (1999) revisou na literatura estudos relacionados a
programas de prevenção e tratamento da obesidade em escolas. Verificou que há escassez
destes programas (apenas 11 estudos de 1995 a 1999), mas que os resultados, apesar de
modestos e a curto prazo, são positivos.
INSTITUTO DANONE
59
Os autores citam um modelo de programa escolar de prevenção e tratamento para obesidade,
desenvolvido por Allensworth & Kolbe em 1987, que consiste de oito componentes interativos
(Figura 2), objetivando as práticas alimentares e padrões de atividade física saudáveis.
Até o momento, desconhecemos programas específicos, cuja meta seja o controle e prevenção
da obesidade infanto-juvenil no Brasil. Acreditamos que a implantação de modelo semelhante
ao aqui exposto poderia contribuir em muito para a prevenção e controle da obesidade nos
jovens brasileiros.
Figura 2: Componentes do modelo de programa escolar de prevenção da
obesidade (Story, 1999)
Aulas sobre
saúde
(currículo)
Merenda
escolar
Serviços
de saúde
escolar
Aulas de
educação
física
Objetivo:
estabelecer práticas
alimentares e padrões de
atividade física saudáveis, e
atingir pesos saudáveis em
crianças e adolescentes
Alimentos
oferecidos
na cantina
Programas
Orientação
Pedagógica
Prog. saúde
Professores
Funcionários
Interação
comunidade
e família
Por último, é importante ressaltar que a preocupação com o atual modelo estético do corpo,
que cultua a magreza como expressão máxima de beleza, tem levado a desordens nutricionais
graves como bulimia e anorexia, particularmente na adolescência. Uma grande preocupação
dos adolescentes com manter-se magro tem sido observado em alguns estudos. Analisando
o comportamento de adolescentes de nível sócio-econômico baixo (NSEB) e médio (NSEM),
Veiga (1997), observou que, mesmo entre as eutróficas, 19,0% das de NSEM e 13,4% das
de NSEB, consideravam-se com excesso de peso e 23,6% e 16,7% já haviam feito tentativas
para emagrecer, apesar de eutróficas. No estudo de Fonseca et al. (1998), 24,3% das
meninas com peso normal, faziam dieta para emagrecer. Brugman et al.(1997) verificaram
que entre 1359 estudantes de 13 a 15 anos, faltar à aula e tomar medicamentos, estava mais
60
INSTITUTO DANONE
freqüente entre meninos e meninas que faziam dieta para emagrecer, respectivamente, indicando
que fazer dieta está longe de ser um comportamento saudável, entre os adolescentes. Do
ponto de vista do consumo alimentar sabe-se também, que adolescentes manterem-se magros
não é sinônimo de hábitos alimentares saudáveis. Em estudo realizado em North Carolina,
nos Estados Unidos, em uma amostra de escolares de 53 escolas, 9,7% das meninas e 4,0%
dos meninos relataram vomitar ou usar laxativos para perder peso (Krowchuk et al., 1998),
mostrando que adolescentes podem engajar-se em formas de atingir perda de peso que
podem comprometer a saúde e associar-se a distúrbios alimentares. Este desejo de ter um
peso abaixo dos padrões considerados como normais, é especialmente arriscado em idades
mais jovens, quando o uso de dietas crônicas com redução de ingestão de calorias e
inadequação nutricional, colocam o indivíduo em risco de problemas físicos e psicológicos,
principalmente na infância e adolescência, quando o corpo necessita de energia e adequado
suprimento de nutrientes para o crescimento normal.
Conclui-se que, por ser a obesidade uma doença de difícil tratamento na vida adulta, a sua
prevenção, seja a nível de atenção primária, evitando o surgimento já na infância ou
adolescência, seja a nível secundário, impedindo a evolução dos casos já diagnosticados, é
de fundamental importância já que o tratamento nesta fase apresenta um melhor prognóstico
do que na idade adulta. Deve-se pensar, todavia, em políticas de saúde coletiva que atendam
as especificidades psico-sociais e culturais da adolescência e que não reforcem uma prática
já existente, de comportamentos pouco saudáveis de manutenção de peso (Sichieri e Veiga,
1999). Promover o aumento da atividade física e incentivo a aquisição de hábitos alimentares
saudáveis, criando condições objetivas para sua realização, seriam, provavelmente, os
principais componentes de políticas de uma vida saudável entre adolescentes.
ABRAHAM, S.;NORDSIECK, M. 1960. Relationship of excess weight in children and
adults. Public Health Rep., 75: 263-73.
ANDERSEN, R.E.; CRESPO, C.J.; BARTLETT, S.J., CHESKIN, L.J.; PRATT, M.
1998. Relationship of physical activity and television watching with body weight and level
of fatness among children - Results from the Third National Health and Nutrition
Examination Survey. JAMA, 279: 938-942.
ANJOS, L.A.; VEIGA, G.V.; CASTRO, I.R.R. 1998. Distribuição dos valores do índice
de massa corporal da população brasileira até 25 anos de idade. Revista Panamericana
de Salud Pública, 3: 164-173.
INSTITUTO DANONE
61
BRUGMAN, E.; MEULMEESTER, J.F.; SPEEVANDERWEKKE A.; BEUKER R.J.;
ZAADSTRA, B.M.; RADDER, J.J.; VERLOOVEVANHORICK, P.S. 1997. Dieting,
weight and health in adolescents in the Netherlands. Inter J Obesity. 21: 54-60.
CAMPOS, A.L.R. 1995. Aspectos psicológicos da obesidade. In: Fisberg, M. Obesidade
na Infância e Adolescência. São Paulo, Fundação BYK. p.71-79.
CARVALHO, L.F.P.; COSTA, R.S.; KUSCHNIR, M.C.C. 1999. Prevalência de sobrepeso
e perfil lipídico dos adolescentes atendidos no Programa de Hipertensão do Núcleo de
Estudos da Saúde do Adolescente . Livro de Resumos do I Congresso Latino-Americano
de Nutrição, Gramado-RS. p. 86.
COITINHO, D.A. 1998. A influência da história reprodutiva no índice de massa corporal de
mulheres brasileiras. São Paulo (Tese de Doutorado - Faculdade de Saúde Pública - USP).
COSTA, R.S.; SICHIERI, R. 1998. Relação entre sobrepeso, adiposidade e distribuição
de gordura com a pressão arterial de adolescentes do município do Rio de Janeiro,
Revista Brasileira de Epidemiologia, 1: 64-78.
DAVIS, K.; CHRISTOFFEL, K.K. 1994. Obesity in preschool and school-age children:
treatment early and often is best. Arch Pediatr Med., 148:1275-61.
DEVANEY, B.L.; GORDON, A.R.; BURGHARDT, J.A. 1995. Dietary intakes of students.
Am J Clin Nutr, 61: 205S-212S.
DIETZ, W.H.; GORTMAKER, S.L. 1985. Do we fatten our children at the television set?
Obesity and television viewing in children and adolescents. Pediatrics, 75: 807-12.
DIETZ, W.H.1998. Prevalence of obesity in children. In: Bray g., Bouchard C., James WPT.
Handbook of obesity. 1th ed. New York: Marcel Decker. P.93-102.
FONSECA, V.M.; SICHIERI R.; VEIGA, G.V. 1998. Fatores associados à obesidade em
adolescentes, Rev Saúde Pública, 32: 541-9.
FRELUT, M.L; CATHELINEAU, L.; BIHAIN, B.E; NAVARRO, J. 1995. Évolution de la
prévalence de l’obésité infantile dans le monde. Quelles perspectives? Arch Pédiatr, 2:124-25.
GORTMAKER, S.L.; DIETZ, W.H.; SOBOL, A.M.; WEHLER, C.A. 1987. Increasing
pediatric obesity in the United States. Am J Dis Child, 141: 535-40.
GUIDDING, S.S.; BAO, W.; SRINIVASAN, S.R.; BERENSON, G.S.; 1995. Effects of
secular trends in obesity on coronary risk factors in children: The Bogalusa Heart Study.
J Pediatr, 127: 868-874.
GUO, S.S.; ROCHE, A.F.; CHUMLEA, W.C.; GARDNER, J.D.; SIERVOGEL, R.M..
1994 The predictive value of childhood body mass index values for overweight at age
35y. Am J Clin Nutr, 59: 810-819.
62
INSTITUTO DANONE
INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO. Pesquisa Nacional sobre
Saúde e Nutrição. Condições nutricionais da população brasileira: adultos e idosos. Brasília,
INAN, 1991.
KROWCHUK, D.P.; KREITER, S.R.; WOODS, C.R.; SINAL S.H.; DURANT, R.H.
1998. Problem dieting behaviors among young adolescents. Arch Pediatr Adol Medicine,
152: 884-888.
LEÃO, L.S.C.S. 2000. Prevalência de obesidade infantil em Salvador, Bahia: uma comparação
entre escolas públicas e particulares. Salvador (Dissertação de Mestrado - Escola de
Nutrição - Universidade Federal da Bahia) .
MONTEIRO, C.A. 1995. Velhos e novos males da saúde no Brasil: Evolução do país e suas
doenças. São Paulo: HUCITEC/USP.
MONTEIRO, C.A.; CONDE, W.L. 1999. A tendência secular da obesidade segundo estratos
sociais: Nordeste e Sudeste do Brasil, 1975-1989-1997. Arq Bras Endocrinol Metab,
43: 186-194.
MUNOZ, K.A.; KREBSSMITH, S.M.; BALLARDBARBASH, R.; CLEVELAND, G.E.
1997. Food intakes of US children and adolescents. Pediatrics. 100: 323-329.
MUST, A.; DALLAL, G.E.; DIETZ, W.H. 1991. Reference data for obesity:85 th and 95 th
percentiles of body mass index (wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr,
53: 839-46.
NEUTZILING, M.B. 1998. Sobrepeso em adolescentes brasileiros - Brasil, PNSN - 1989.
São Paulo (Dissertação de Mestrado - Universidade Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina).
OLIVEIRA, C.L. 1999. Relação de indicadores de adiposidade com fatores de risco para
doenças cardiovasculares em adolescentes com sobrepeso. Rio de Janeiro. (Dissertação
de Mestrado - Instituto de Nutrição - UFRJ).
RELATÓRIO INTERNACIONAL: OBESIDADE: UMA EPIDEMIA DO SÉCULO 21?
1996. Publicado por Synergy Medical Education. Suiça.
SAITO, M.I. 1985. Visão multiprofissional do adolescente obeso. Pediatria (São Paulo), 7:
210-14.
SICHIERI, R. 1998. Epidemiologia da Obesidade. Rio de Janeiro, UERJ ed.
SICHIERI, R.; ALLAN, V.L.C. 1996. Avaliação do Estado Nutricional de Adolescentes
Brasileiros Através do Índice de Massa Corporal. Jornal de Pediatria. 72 : 80-84.
SICHIERI, R.; RECINE, E.; EVERHART, J.E. 1995. Growth and body mass index of
brazilians ages 9 through 17 years. Obes Res, 3: (Suppl. 2): 117S - 121S.
SICHIERI, R.; VEIGA, G.V. 1999. Obesidade na Adolescência. Cadernos Juventude,
Saúde e Desenvolvimento. Ministério da Saúde. Governo Federal, 1: 268-275
INSTITUTO DANONE
63
SILVA, M.C.M. 1998. Epidemiologia da Obesidade. Jornal do Conselho Federal de
Nutricionistas, Dezembro. p.6-8
STEINBERGER, J. MOOREHEAD, C.; KATCH ,V.; ROCCHINI, A.P. 1995. Relationship
between insulin resistance and abnormal lipid profile in obese adolescents. J Pediatr,
126:690-695.
STORY, M. 1999. School-based approaches for preventing obesity. Int J Obesity, 23: 747S54S.
TOKUNAGA, K.; ISHIKAWA, K.; SUDO,H.; MATSUZAWA,Y.; YAMAMOTO, A;
TARUI, S. 1982. Serum lipoprotein profile in japanese obese children. Int J Obesity, 6:
399-404.
TROIANO, R.P.; SEGAL, K.M. 1998. Overweight children and adolescents: description,
epidemiology, and demographics. Pediatrics, 101: 497-504.
VANITALLIE, T.B.1996. Prevalence of obesity. Endocr Metab Clin North Am, 24: 887905.
VEIGA, G.V. 1997. Prevalência e fatores determinantes de obesidade em crianças e
adolescentes de dois níveis sócio-econômicos. Relatório Final de projeto de Pesquisa
- CNPq. Proc. 520.596/95-1
WADDEN, T.A. 1990. Obesity in black adolescent girls: a controlled clinical trial of treatment
by diet, behavior modification, and parental support. Pediatrics, 84: 345-52.
WHO. 1998. Obesity: prevention and managing global epidemic. Report of a WHO
Consultation on Obesity. Geneva: World Health Organization.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995. Physical Status: The Use and Interpretation
of Anthopometry. Geneva: Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report
Series 854.
64
INSTITUTO DANONE
A OBESIDADE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
COMO FATOR DE RISCO PARA DOENÇAS
CARDIOVASCULARES DO ADULTO
Reynaldo Gomes de Oliveira*
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares como ataques cardíacos, infartos agudos do miocárdio, morte
súbita, insuficiência cardíaca por coronariopatia, assim como as doenças cerebrovasculares,
como os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e hemorrágicos, são responsáveis por
mais da metade dos óbitos no Brasil. A profilaxia destas doenças é, por isso, uma prioridade
absoluta. Nas últimas quatro décadas diversos estudos epidemiológicos definiram claramente
os principais fatores de risco para estas doenças. Alguns destes fatores como sexo, idade e
história familiar não são modificáveis. Os principais fatores de risco modificáveis são a
hipercolesterolemia (LDL elevado), a hipertensão, o tabagismo, o HDL baixo, o diabetes, o
sedentarismo, a obesidade e o estresse psicossocial.
Nesses, estudos a obesidade ocupa um lugar secundário em relação a dislipidemia, hipertensão
e tabagismo. No entanto, este enfoque tem sido modificado e a obesidade passou a ser
considerada um fator de risco de primeira linha. Isto se deve a três fatores básicos:
(1) a obesidade está fortemente associada a três grandes fatores de risco: a hipertensão,
as dislipidemias e a resistência à insulina;
(2) a obesidade é o fator de risco que mais cresce em prevalência; e
(3) a obesidade do adulto é uma doença de difícil tratamento ou, para alguns, intratável.
Alguns autores consideram que a importância real da obesidade não é claramente demonstrada
estatisticamente nos estudos epidemiológicos porque (1) ela se associa fortemente com
hipertensão, dislipidemia e sedentarismo e, quando estas variáveis entram no modelo estatístico,
a importância da obesidade tende a diminuir ou desaparecer; (2) ocorre um confundimento
com o tabagismo, uma vez que este reduz a ponderosidade (peso relativo) mas aumenta o
*
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
INSTITUTO DANONE
65
risco cardiovascular; (3) a obesidade exige um tempo maior para produzir efeitos como fator
de risco (mais de 8 anos); (4) um confundimento provocado pelas pessoas que perderam
peso recentemente; (5) a importância da obesidade como fator de risco aumenta com a
idade; e (6) a obesidade central, abdominal ou andrógena é muito mais importante como
fator de risco de doença cardiovascular que a obesidade de ginecóide, de quadris e coxas.
Nos últimos anos vêm se acumulando evidências científicas de que a aterosclerose e a
hipertensão arterial, doenças típicas do adulto, são processos patológicos que, em muitos
casos, começam na infância e adolescência. Ainda nas décadas de 20 e 30 alguns autores
descreveram lesões precursoras de aterosclerose na aorta de crianças e jovens (Gerber &
Zielisnky, 1997). O conceito de que a aterosclerose típica dos idosos era uma doença que se
iniciava nos jovens foi reforçado pelos estudos de necropsias de soldados americanos mortos
na guerra da Coréia que, com idade média de 22,7 anos, já apresentavam lesões
ateroscleróticas significativas (Enos et al., 1955). Também autópsias de 105 soldados
americanos jovens (idade média de 22,1 anos), mortos no Vietnã (McNamara et al., 1971),
mostraram que 45% apresentavam evidências de aterosclerose coronariana, 5% apresentavam
aterosclerose severa, mas nenhum apresentava lesões que reduzissem a luz das coronárias.
Em estudos mais recentes de necropsias de crianças e adultos jovens falecidos precocemente
por causas não cardíacas, sobretudo trauma, e cujos fatores de risco de doença cardiovascular
(IMC, pressão arterial, lipidograma, tabagismo) eram conhecidos porque o indivíduo estava
sendo acompanhado em vida pelo Estudo de Bogalusa (Newman et al., 1986; Tracy et al.,
1995; Berenson et al., 1992; Berenson et al., 1998), ou porque alguns fatores de risco
haviam sido analisados em amostra de sangue colhida ante-mortem (Pday Research Group,
1990), foi demonstrada uma relação significativa entre a extensão da aterosclerose na aorta
e nas coronárias com estes fatores de risco. No estudo de Bogalusa, entre 93 indivíduos de
2 a 39 anos que apresentavam entre zero e quatro fatores de risco, foi encontrado,
respectivamente: 19,1; 30,3; 37,9; e 35,0% da superfície da íntima da aorta coberta por
placas ateromatosas. Nas coronárias o percentual de estrias gordurosas era respectivamente:
1,3%; 2,5%; 7,9%; 11%; e o percentual de placas fibrosas de 0,6%; 0,7%; 2,4%; e 7,2%.
Neste estudo, a pressão sistólica apresentou correlação positiva com as lesões coronarianas
mas não com as alterações na aorta , e a pressão diastólica se correlacionou apenas com as
placas fibrosas nas coronárias.
Entre os principais fatores de risco de doença cardiovascular do adulto, cinco já tiveram sua
importância comprovada na infância e na adolescência: tabagismo, dislipidemias (LDL ou
colesterol total elevado e HDL baixo), hipertensão, obesidade e sedentarismo. A prevenção
desses fatores de risco, ainda na infância, tem como base uma extrapolação dos dados obtidos
em adultos pois ainda não existem estudos controlados demonstrando que a intervenção na
66
INSTITUTO DANONE
infância altera o risco cardiovascular. Na falta destas evidências ainda não se pode recomendar
com certeza o uso indiscriminado de programas populacionais de pesquisa (screening) de
rotina de hipertensão e dislipidemia na população infantil, como deve ser feito para a população
adulta.
Deve-se considerar que as crianças e adolescentes que apresentam fatores de risco bem
estabelecidos não estão sob risco imediato. Assim, a estratégia pediátrica deve ser a de
oferecer sempre, verbalmente e por escrito, recomendações profiláticas universais e
recomendações profiláticas específicas para as crianças com fatores de risco já identificados.
A pesquisa dos fatores de risco é recomendada como rotina nos pacientes de alto risco que
são os casos com história familiar de doença coronariana ou cerebrovascular precoce, história
familiar de dislipidemia ou presença de dois ou mais fatores de risco na própria criança.
É fundamental, entretanto, que os pediatras incluam na rotina de todas as suas consultas a
pesquisa sistemática de fatores de risco de doença cardiovascular na criança e em seus pais
e se comprometa com as orientações sobre as medidas profiláticas contra estes fatores de
risco (Bronfin & Urbina, 1995).
Também os hábitos alimentares, de fumar, o estilo de vida, o gosto pelo esporte e outras
atividades físicas são, em grande parte, definidos na infância e adolescência. Assim, a
abordagem profilática dos fatores de risco de doença cardiovascular do adulto deve ser uma
das ações básicas de saúde de responsabilidade do pediatra.
Obesidade é o excesso de gordura no organismo, causada basicamente pela ingestão energética
de alimentos maior que o gasto calórico do organismo. É uma doença multifatorial que envolve
fatores genéticos, psicológicos e psicossociais, hábitos e cultura (sobretudo os hábitos dietéticos,
o nível de atividade física e as atividades sedentárias). Os casos de origem endocrinológica
são exceção.
A obesidade, sobretudo a obesidade central ou abdominal, está fortemente relacionada aos
principais fatores de risco de doença cardiovascular do adulto, ou seja, hiperlipidemia,
hipertensão, hiperinsulinemia, assim como com doenças cardiovasculares e câncer. Além
disso, a obesidade infantil e do adolescente está fortemente associada a diabetes tipo II (cuja
prevalência tem crescido muito), distúrbios emocionais, complicações ortopédicas (sobretudo
de coluna e quadril e artrites degenerativas), colelitíase, doença ovariana policística, esteatose
hepática não alcoólica e síndrome de apnéia-hipoventilação.
A obesidade infantil vem se tornando uma epidemia no mundo. Nos EUA e no Brasil a
prevalência da obesidade aumentou cerca de 50% na última década e cerca de ¼ das crianças
INSTITUTO DANONE
67
são obesas ou apresentam sobrepeso. Entre 40 e 80% das crianças obesas serão adultos
obesos. Pelas metanálises de diversos estudos de coortes pode-se estimar que cerca de
50% das crianças obesas aos 7 anos serão adultos obesos, enquanto 80% dos adolescentes
obesos se tornarão adultos obesos. A correlação entre obesidade em menores de 3 anos
com obesidade futura na idade adulta é pobre. Por outro lado, 75% dos adultos obesos não
eram obesos aos 7 anos. Uma das causas desta maior relação entre obesidade infantil e do
adulto ser maior quanto maior a criança é o efeito favorável do crescimento como coadjuvante
no tratamento da obesidade. Enquanto uma criança que mantém seu peso enquanto cresce
tende a resolver sua obesidade em poucos anos devido ao crescimento, na adolescência,
após os 15 anos, emagrecer significa necessariamente perder peso.
As dificuldades e as falhas associadas ao tratamento da obesidade do adulto são de tal monta
que a maior parte dos tipos de cânceres tem hoje uma perspectiva de cura maior que a
obesidade do adulto. Alguns autores chegam a afirmar que, na verdade, a obesidade do
adulto se comporta como uma doença incurável ou de difícil controle. Estas afirmações
aumentam a importância de dar ênfase ao tratamento e profilaxia da obesidade ainda na
infância e adolescência. Afinal, quanto maior a prevalência, o impacto sobre a saúde e a
dificuldade de tratamento de uma doença, maior ênfase deve ser dada à sua profilaxia.
Assim, como ocorre com outras doenças, a forma mais eficiente de se fazer a profilaxia da
obesidade é a identificação e o combate sistemático aos seus fatores de risco.
Nota-se que é alta a freqüência de falha dos pediatras em detectar e iniciar o tratamento
precoce da obesidade. Apenas 20% das crianças obesas relatam ter recebido alguma
orientação terapêutica médica.
FATORES DE RISCO DA OBESIDADE INFANTIL
Comer muito, de uma maneira geral, independente do tipo de alimento, é o fator de risco
mais importante. Os desvios qualitativos como comer excesso de alimentos protéicos ou
excesso de gorduras assim como o baixo consumo de verduras e legumes são significativos
mas menos importantes que simplesmente a redução do volume total de calorias ingeridas.
Também a distribuição dos alimentos ao longo do dia é importante. Recomenda-se comer
com regularidade nos horários adequados, com consumo maior no início que no final do dia
ao mesmo tempo que deve ser evitado o consumo de alimentos nos intervalos das refeições.
O habito de “beliscar” nos intervalos das refeições (biscoitos, bolachas, chips, doces, balas,
refrigerantes e chocolate) está fortemente associado à obesidade.
68
INSTITUTO DANONE
Mais que um fator de risco, a obesidade materna revela, ao mesmo tempo, a presença de um
fator genético e ambiental. Os hábitos maternos que a levaram à obesidade tendem a ser
copiados pelo filho. Por outro lado, diversos trabalhos demonstram que a abordagem
terapêutica da criança tem mais chance de sucesso quando feita junto com o tratamento da
mãe e de outros obesos da família.
O nível de atividade física é uma das variáveis mais importante e consistentemente associada
à prevalência de obesidade. Pode ser avaliada de várias formas: distância percorrida
caminhando por dia, andar para a escola, andar versus andar de carro, elevador versus
escada. São importantes as oportunidades de brincar fora de casa: brincadeiras de rua (pegador,
bola, bicicleta, etc), clubes, piscina, praia, praça e parque. Outra parte importante são as
atividades físicas programadas, como as aula de educação física na escola, aulas de esportes
(natação, futebol, vôlei, ginástica, dança, artes marciais, etc) e atividades relacionadas ao
trabalho doméstico (arrumação, limpeza, jardinagem, etc.).
Tão importante quanto o estímulo às atividades físicas é o controle ou limitação das atividades
sedentárias, sobretudo limitar o tempo gasto assistindo TV, jogar vídeogame ou minigames,
computador (jogos e internet lúdica). Os fatores de risco para sedentarismo e baixo nível de
atividade física são a disponibilidade de TV no quarto, falta de definição de horários para TV,
disponibilidade de vídeogames e computadores, falta de área física externa na residência,
falta de segurança (risco de violência) na rua e pais ausentes de casa a maior parte do tempo.
Fatores de risco menores para a obesidade infantil são: sobrepeso ou obesidade anterior (já
revertidos), excesso proporcional de gordura na dieta, famílias com dois filhos, famílias com
menos de 4 pessoas, maior nível sócio-econômico, menarca precoce, estresse psicossocial,
pouco tempo de sono.
IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA OBESA OU SOBRE RISCO
A suspeita de sobrepeso ou obesidade é baseada na ectoscopia e confirmada pela análise da
antropometria. Crianças com peso acima do percentil 90 para a idade, sem estatura
proporcional, devem passar por uma análise complementar: gráfico peso/estatura, índice e
massa corporal (peso/altura em metros2) e pregas cutâneas subescapular e tricipital.
Definições de obesidade: Peso acima do percentil 90 para a estatura nos gráficos peso/
estatura do NCHS ou 20% acima do peso médio para determinada estatura e sexo. Índice
de massa corporal acima do percentil 95 para a idade e sexo (entre o percentil 85 e 95
considera-se como “risco de excesso de peso”). Prega cutânea: acima do percentil 90 para
a idade e sexo. Obesidade mórbida: acima de 40% de excesso de peso.
INSTITUTO DANONE
69
Geralmente basta o aspecto físico associado aos dados antropométricos. Esta análise deve
ser completada pela medida das pregas cutâneas (tríceps, médio abdominal, subescapular,
suprailíaca, etc) que indicam obesidade quando acima do percentil 90 para a idade e sexo.
Alternativas avançadas, usadas mais em pesquisa, como a estimativa da gordura corporal
por ressonância magnética, TC, ultra-sonografia, peso corporal imerso em água, impedância
elétrica, etc.
O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet é considerado atualmente como a
melhor alternativa clínica para mensurar a adiposidade. Para calculá-lo basta dividir o peso
pela altura (em metros) ao quadrado. Para facilitar o cálculo prefere-se dividir o peso pela
estatura e tornar a dividir o resultado pela estatura. O valor normal do IMC varia com a idade
e sexo. Atualmente, a melhor referência disponível de para o IMC são as publicadas por
Rosner et al., em 1998 (Tabela 1). Considera-se como sobrepeso quando a criança apresenta
um IMC acima do percentil 85 para sua idade e sexo, e como obesidade quando o percentil
está acima de 95%. A principal limitação do IMC é que ele não diferencia o excesso de peso
por obesidade do aumento por hipertrofia de músculos, edema, ossatura, etc.
TABELA 1: REFERÊNCIA DE IMC POR IDADE E SEXO
Idade
5 anos
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
10 anos
11 anos
12 anos
13 anos
14 anos
15 anos
16 anos
17 anos
Feminino
50 % 85% 95%
15,1
15,2
15,4
15,8
16,4
17,1
17,9
18,8
19,6
20,2
20,6
20,9
21,2
16,9
17,2
17,9
18,9
20,1
21,4
22,6
23,6
24,4
24,9
25,2
25,5
25,9
18,5
19,3
20,4
21,7
23,0
24,5
26,1
27,5
28,6
29,3
29,6
29,9
31,3
Idade
5 anos
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
10 anos
11 anos
12 anos
13 anos
14 anos
15 anos
16 anos
17 anos
Masculino
50 % 85 %
15,6
15,6
15,2
15,6
16,0
16,6
17,6
17,8
18,4
19,2
19,9
20,6
21,2
17,2
17,4
17,8
17,8
19,7
20,9
21,9
22,6
23,2
23,7
24,5
25,4
25,9
95%
18,3
19,0
20,0
20,0
23,1
24,6
25,7
26,5
27,1
27,8
29,8
29,8
30,1
Fonte: Rosner B et al. Percentiles for body mass index in U.S. children 5 to 17 years of age. J Pediatr 132(2): 21122, 1998.
Exemplos de sobrepeso e obesidade estão ilustrados na Figura 1.
70
INSTITUTO DANONE
FIGURA 1: EXEMPLOS DE SOBREPESO E OBESIDADE
10 anos de idade
Peso: 40,7 kg
Estatura: 1,35 m
7 anos de idade
Peso: 44,5 kg
Estatura: 1,32 m
11 anos de idade
Peso: 54,5 kg
Estatura: 1,34
IMC: 40,7 / 1,35 /
1,35 = 22,33
IMC: 44,5 / 1,32 /
1,32 = 25,5
IMC: 54,5 / 1,34 /
1,34 = 30,4
OBESIDADE
SOBREPESO
OBESIDADE
Peso correspondente ao percentil 95:
24,6 x 1,35 x 1,35 = 44,8
Peso abaixo do %til 95: 4,1 kg
20,4 X 1,32 X 1,32 = 35,5
25,7 x 1,34 x 1,34 = 46,1
20,9 x 1,35 x 1,35 = 38,1
Peso acima do %til 85: 2,6 kg
Excesso percentual: 2,6 / 38,1
= 7%
17,9 X 1,32 X 1,32 = 31,2
Excesso percentual:13 / 31,2
= 42,6%
21,9 x 1,44 x 1,44 = 39,3
Excesso percentual: 15,2 / 39,3
= 38,6%
Valores de pregas cutâneas, por idade e sexo, estão mostrados na Tabela 2.
TABELA 2: REFERÊNCIA DE PREGAS CUTÂNEAS TRICIPITAL
POR IDADE E SEXO (MM)
Feminino
Idade
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
10 anos
11 anos
12 anos
13 anos
14 anos
15 anos
16 anos
17 anos
18-20
anos
50 %
E SUBESCAPULAR
Masculino
90 %
95%
Tríceps
Subesc
Tríceps
Subesc
Tríceps
9,6
10,5
11,4
12,3
13,2
14,1
14,9
15,6
16,2
16,8
17,3
17,8
18,6
-
13,4
15,5
17,6
19,6
21,5
23,1
24,5
25,7
26,5
27,2
27,7
28,0
28,9
-
15,6
18,6
21,4
24,0
26,2
28,0
29,4
30,5
31,3
31,9
32,5
34,0
34,6
Subesc
Idade
50 %
Tríceps Subesc
6 anos
8,8
7 anos
9,4
8 anos
9,8
9 anos 10,1
10 anos 10,2
11 anos 10,2
12 anos 9,9
13 anos 9,6
14 anos 9,3
15 anos 9,0
16 anos 8,7
17 anos 8,7
18-20
9,2
anos
4,4
4,8
5,1
5,4
5,7
5,9
6,2
6,4
6,8
7,2
7,7
8,3
10,2
90 %
95%
Tríceps Subesc
Tríceps Subesc
13,1
15,0
16,8
18,3
19,4
20,1
20,4
20,3
19,9
19,4
18,9
18,6
18,7
7,0
9,0
10,8
12,5
13,8
14,9
15,7
16,3
16,8
17,3
17,9
18,7
21,7
16,5
18,1
19,7
21,1
22,3
23,2
23,8
24,1
24,1
23,9
23,6
23,2
22,2
10,8
12,9
15,1
17,2
19,1
20,9
22,3
23,5
24,2
25,1
25,6
26,1
27,3
Fonte: NHANES I: CRONK & ROCHE. Am J Clin Nutr 35: 347-54, 1982.
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71
FATORES DE RISCO E ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO E PROFILAXIA
O tratamento da obesidade não é fácil e mais de 80% das crianças não conseguem atingir o
peso ideal ou voltam a ficar obesas após alguns meses. Para os casos leves de sobrepeso,
geralmente basta corrigir as distorções alimentares, limitar os excessos de carboidratos (excesso
de pão, biscoitos, doces e chocolates, massas e pizza) e o uso excessivo de gorduras, além
de melhorar o nível de atividade física e limitar as atividades sedentárias. Nestes casos, o
objetivo pode ser manter o mesmo peso enquanto a criança cresce. As dietas restritivas
devem ser evitadas. Entretanto, quando a criança apresenta um excesso de peso maior que
30% a redução absoluta do peso é desejável.
O tratamento precisa incluir uma reeducação alimentar da criança e de sua família, um aumento
das atividades físicas (e redução das atividades sedentárias) e um suporte emocional. O nível
de motivação da criança (querer muito emagrecer) é o principal fator de sucesso. Toda a
família precisa se envolver no tratamento (Quadro 1).
72
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QUADRO 1: RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA CONTROLAR OU EVITAR O
AUMENTO DA OBESIDADE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Evitar comer fora dos horários das refeições principais (café da manhã, lanche da manhã,
almoço, lanche da tarde e jantar). Mesmo nestes horários, evite comer se não estiver com fome.
Algumas pessoas só começam a perder peso quando “pulam” uma refeição que não estão
fazendo questão (almoço, jantar ou lanche). Nos intervalos contente-se com água, refrigerantes
diet, café (com adoçante). Evite comer biscoito, bolacha e pão, nos intervalos das refeições.
Usar água para matar a sede. Tomar bastante água de preferência fora do horário das refeições.
Aumentar o máximo o consumo de verduras e legumes. Tempere com sal (pouco), limão, vinagre,
orégano e azeite (pouco). Experimente fazer um molho, para regar a salada, com 5 colheres de
sopa de vinagre, 5 colheres de sopa de água, um quarto de colher de chá de sal, meia colher de
chá de azeite e uma pitada de orégano.
Tentar estabelecer uma regra de comer um primeiro prato apenas as coisas saudáveis: legumes,
verduras, saladas, frutas ou uma sopa de legumes. No segundo prato comer o que gosta
sempre sem exagero (vigiando os “pontos”).
Cortar (nem mesmo ter em casa) refrigerante comum, biscoitos (recheados, doces, achocolatados
ou amanteigados), doces, balas e chocolate
Reduzir ao máximo a ingestão de gordura. Restringir margarina, frituras, não refogar nada com
mais que meia colher de óleo, usar só leite desnatado, não usar carnes gordurosas. Prefira
sempre as carnes grelhadas ou assadas.
Leite só desnatado (zero de gordura) após os 2 anos de idade. Refrigerantes só diet.
Alimentos como sanduíches tipo McDonald e pizza devem ser limitados a uma ou duas vezes
por semana.
Prefira pela ordem: óleo de oliva, canola, girassol e milho, mas use o mínimo possível.
Não deixe comer grandes quantidades de arroz, feijão, batata, farinha ou macarrão, mas este
tipo de alimento é saudável e é a base da alimentação . Deve-se definir para a criança e ensinála a controlar (contar) quantas colheradas destes alimentos ela está comendo por dia.
Restringir os doces e chocolates drasticamente: só pode no fim de semana ou em dia de festa.
É melhor não comprar e não ter em casa estes alimentos.
Não usar alimentos doces ou gordurosos como prêmio por bom comportamento, nem usar
atividade físicas como castigo por mal comportamento
Colocar pouca comida no prato. Sempre que a criança quiser repetir um prato ou repetir o
lanche (sanduíche por exemplo) ela poderá fazê-lo se esperar dez a quinze minutos. Se o apetite
passar quando ainda tem comida no prato: pare e jogue o resto da comida fora, é mais saudável
e, no fim das contas, sai mais barato.
Usar adoçantes no lugar de açúcar em todas as situações em que isso for possível (café, suco,
chá, limonada). Adoçantes não dão câncer, obesidade sim, aumenta muito a chance de um câncer.
Promover atividades físicas regulares pelo menos meia hora por dia (melhor 1 hora), pelo
menos 3 vezes por semana (idealmente quase todo dia) entre atividades e escolas de esportes
e atividades com a família em clubes, piscinas, sítio, praia, parque etc. Andar mais a pé que de
carro, usar as escadas em vez de elevador. Caminhadas junto com os pais. Promover as
brincadeiras com bola, bicicleta, pegador, piscina, brincadeiras ao ar livre em geral. Estimular o
máximo de atividades ao ar livre (rua, clubes, piscina, praia, parquinho, passeios ecológicos).
Trabalhos domésticos como limpeza, jardinagem, etc., são similares a caminhadas rápidas, em
termos de consumo de calorias.
Limitar as atividades , reduzindo o tempo que assiste TV, joga videogame, mini-games ou
games de computador.
É importante que os pais dêem o exemplo tanto com relação à dieta como na atividade física.
INSTITUTO DANONE
73
BERENSON, G.S.; SRINIVASAN, S.R.; BAO, W.; NEWMAN, P.W.; TRACY, R.E.;
WATTIGNEY, W.A. Association between multiple cardiovascular risk factors and
atherosclerosis in children and young adults. New Engl J Med 338: 1650-6, 1998.
DANIELS, S.R. Is there an epidemic of cardiovascular disease on the horizon? J Pediatr
134: 665-6, 1999.
ECKEL, R.H.; KRAUSS, R.M. American Heart Association call to action: obesity as a
major risk factor for coronary heart disease. Circulation 97: 2099-100, 1998.
ENOS, W.F. Jr.; BEYER, J.C.; HOLMES, R.H. Pathogenesis of coronary disease in American
Soldieres killed in Korea. JAMA 158: 912-4, 1955.
FREEDMAN, D.S.; DIETZ, W.H.; SRINIVASAN, S.R.; BERENSON, G.S. The Relation
of Overweight to Cardiovascular Risk Factors Among Children and Adolescents: The
Bogalusa Heart Study. Pediatrics 103 (6): 1175-8,1999
FREEDMAN, D.S.; WILLIAMSON, D.F.; CROFT, J.B.; BALLEW, C.; BYERS, T.
Relation of body fat distribution to ischemic heart disease. The National Health and Nutrition
Examination Survey I (NAHNES I). Am J Epidemiol 142: 53-63,1995.
FREEDMAN, D.S. The importance of body fat distribution in early life. Am J Med Sci 310
(suppl1): S72-S76, 1995.
GIDDING, S.; BAO, W.; SRINIVISAN, S.R.; BERENSON, G.S. Effects of secular trends
in obesity on coronary risk factors in children: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr; 127:
868-74, 1995.
GIDDING, S.S. A perspective on obesity. Am J Med Sci 310 (suppl 1): S68-71, 1995.
GIDDING, S.G. Preventive Pediatric Cardiology - Tobacco, Cholesterol, Obesity and Physical
Activity. Ped Clin North Am 46: 253- , 1999.
KROTKIEWSKI, M.; MANDROUKAS, K.; SJÖNSTRÖM, L.; SULLIVAN, L.;
WETTERQVIST, H.; BJÖRNTORP, P. Effects of long term physical training on body
fat, metabolism, and blood pressure in obesity. Metabolism 28: 650-58, 1979.
LOCARD, E.; MAMELLE, N.; AGATHE, B.; MIGNIAC, F.M.; REY, S. Risk factors of
obesity in a five years old population. Parental versus enviromental factors. Int J Obesity
16: 721-29, 1992.
MC NAMARA, J.J.; MALOT, M.A.; STREMPLE, J.F.; CUTTING, R.T.; Coronary artery
disease in combat casualties in Vietnam. JAMA 216:1185-7; 1971
MOKDAD, A.H.; SERDULA, M.K.; DIETZ, W.H.; BOWMAN, B.A.; MARKS, J.S.;
KOPLAN, J.P. The Spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-98. JAMA
282: 1519-22, 1999.
ROBINSON, T.N. Reducing children’s television viewing to prevent obesity. A randomized
controlled trial. JAMA, 282: 1561-7, 1999.
74
INSTITUTO DANONE
SAMUEL, S.G. Preventive Pediatric Cardiology - Tobacco, Cholesterol, Obesity and Physical
Activity. Ped Clin North Am 46: 253-, 1999.
SKOL, R.J. The chronic disease of childhood obesity: The sleeping giant has awakened. J
Pediatr 136: 711-3, 2000.
STRAUSS, R.S.; KNIGHT, J. Influence of the home environment on the development of
obesity in children. Pediatrics 103(6): e 85, 1999.
WEBBER, L.S.; WATTINGNEY, W.A.; SRINIVASAN, S.R.; BERENSON, G.S.
Obesity studies in Bogalusa. Am J Med Sci 310: S53-S61, 1995.
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75
76
INSTITUTO DANONE
INDICADORES CLÍNICOS, ANTROPOMÉTRICOS,
BIOQUÍMICOS E NUTRICIONAIS DA OBESIDADE NA
ADOLESCÊNCIA
Carlos A. Nogueira de Almeida*
Luiz Antonio Del Ciampo*
Rubens Garcia Ricco*
INTRODUÇÃO
Durante este simpósio, estarão sendo discutidos diversos temas sobre a obesidade na
adolescência. Dentro do tema geral “indicadores”, deve-se levar em conta que o melhor
diagnóstico possível da obesidade, da mesma forma que de todas as doenças, se faz através
de uma boa observação clínica. Sendo assim, pode-se dizer que a anamnese completa, o
exame físico detalhado e a adequada solicitação de exames complementares seria o conjunto
ideal para o melhor diagnóstico. Por outro lado, muitas vezes é necessário que sejam utilizadas
maneiras mais rápidas de abordagem, como nos estudos populacionais, ou que se treine
adequadamente profissionais não especialistas, para otimizar a detecção da obesidade que,
pela sua alta prevalência, deve ser problema também abordável pelo generalista. Dessa forma,
faz-se necessário o estabelecimento de alguns indicadores, devidamente padronizados, a fim
de se obter o melhor diagnóstico possível, em qualquer circunstância. Nesse caso, deve ficar
claro que nenhum deles, isoladamente, deve ser usado como critério de diagnóstico para o
adolescente individualmente considerado. Nos estudos populacionais, quando é usado um
pequeno número de indicadores, ou até um único, deve-se ter sempre em mente a possibilidade
do erro, que se apresentará sob a forma de falsos-positivos ou falsos-negativos.
INDICADORES CLÍNICOS E NUTRICIONAIS
A obesidade pode ser entendida, em linhas gerais, como um desvio do estado nutricional
para o lado do excesso. Vejamos o esquema a seguir:
*
Universidade de Ribeirão Preto – São Paulo.
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77
FIGURA 1: ESQUEMA ILUSTRATIVO DAS POSSIBILIDADES DE APRESENTAÇÃO
DO ESTADO NUTRICIONAL
DEMANDA
DEMANDA
Sub
Nutrição
1 – Subnutrição Proteico-Calórica
• Leve, Moderada
• Marasmo
• Kwashiorkor
2 - Anemia Ferropriva
3 - Anemia Megaloblástica
4 - Raquitismo
5 - Escorbuto
6 - Bócio Endêmico
7 - Cárie Dentária
8 - Beribéri
9 - Hipovitaminose A
INGESTÃO
INGESTA
Nutrição
adequada
Hiper
Nutrição
1 - Obesidade
• Diabetes
• Aterosclerose
2 - Hipercarotenemia
3 - Hipervitaminose K
4 - Hipervitaminose D
5 - Hipervitaminose E
O desbalanço entre a ingesta de nutrientes e as necessidades do organismo vai gerar quadro
de desnutrição que, quando produzido por excesso global de ingesta em relação às
necessidades, será caracterizado como obesidade. Essa simplificação exagerada do processo
tem como função direcionar o estudo dos indicadores clínicos. Assim, deve-se iniciar a avaliação
com a anamnese completa, que pode ser dividida em geral e nutricional, procurando-se
abordar todos os fatores que possam estar interferindo na relação entre demanda e ingesta.
Esquematicamente, pode-se resumir a abordagem desses fatores em alguns itens:
78
INSTITUTO DANONE
ANAMNESE GERAL
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Como é a saúde em geral?
Qual imagem corporal tem de si mesmo?
Houve aparentemente ganho de peso recentemente?
Qual a opinião a respeito da alimentação. E da sua família?
Quantas refeições a família faz durante o dia? E você?
Quais os alimentos mais freqüentemente utilizados?
Quais alimentos não consome?
Possui vícios alimentares? E as outras pessoas da família?
Possui alguma alergia alimentar? E as outras pessoas da família?
O que mais gosta de comer?
Com que freqüência come verduras, legumes e frutas? E a família?
E carne?
E leite?
E ovos?
Costuma ingerir líquidos adoçados durante as refeições?
Costuma substituir alguma refeição por lanches?
Como é o lanche que faz na escola?
A alimentação no final-de-semana é diferente? Como é?
Costuma comer doces diariamente?
Qual a freqüência do consumo de bebidas alcoólicas?
Costuma comer depois do jantar?
Costuma acordar no meio da noite para comer? Existe esse hábito na família?
Usa algum tipo de suplemento?
Como é o hábito intestinal? Há problemas nessa área na família?
Apresenta algum problema quanto à mastigação, salivação ou deglutição?
Tem alguma doença crônica, especialmente no aparelho digestivo?
Já fez alguma cirurgia?
Como é a atividade física ?
Há problemas de obesidade na família?
Há problemas de doenças correlacionadas à obesidade na família: diabetes, hipertensão,
hipercolesterolemia, infarto, acidente vascular cerebral, etc. ?
ANAMNESE NUTRICIONAL (INQUÉRITOS)
q RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
São obtidas informações detalhadas sobre todos os alimentos ingeridos em um período de
24 horas. Deve-se evitar os dias atípicos, como domingos, feriados e dias de festas ou com
INSTITUTO DANONE
79
restrições de origem religiosa. A principal limitação está no fato de que muitas vezes o
adolescente pode não se lembrar dos alimentos ingeridos ou dos detalhes a respeito das
porções. Deve-se sempre dirigir o Recordatório, reforçando as perguntas gerais com a busca
de aspectos específicos. Por exemplo, não basta perguntar “O que comeu no almoço?”;
deve-se questionar “qual a quantidade?”, “adicionou sal à mesa”, “ingeriu algum líquido?”,
“houve sobremesa?”, etc. Para os nutricionistas, o Recordatório de 24 horas é considerado
o meio mais eficiente de se conhecer detalhadamente a alimentação de um pessoa.
q REGISTRO ALIMENTAR
Nessa modalidade de inquérito, pede-se ao adolescente que efetivamente anote, com todos
os detalhes já discutidos, os alimentos ingeridos. Esse Registro pode ser de um, dois ou mais
dias, levando-se em conta que, se for muito extenso, logo o paciente se sentirá desmotivado,
de modo que, em geral, considera-se suficiente utilizar três dias, devendo-se escolher pelo
menos um deles no final-de-semana para registrar. A principal limitação está no fato de as
anotações serem feitas em casa, longe do médico, podendo-se, por isso, haver perda de
detalhes que o paciente pode não considerar relevantes. Esse problema pode ser diminuído
quando se realiza adequada orientação antes de se iniciar o Registro. Outra dificuldade diz
respeito ao caráter prospectivo, inviabilizando sua realização quando se necessita de
diagnóstico rápido ou quando se avalia o adolescente no momento da internação hospitalar
ou da admissão a uma instituição.
EXAME FÍSICO
O exame físico não antropométrico deve ser voltado para a busca de sinais gerais de aumento
do tecido adiposo e sinais específicos de hipernutrição que terão implicação no tratamento:
SINAIS GERAIS
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
80
Aspecto obeso
Turgor espesso
Circunferências (braço, coxa, abdome, etc.) aumentadas
Intertrigos
Dermatofitoses
Estrias
Furunculoses
Joelhos valgos
Pés-planos valgos
Hipertensão arterial
Depósitos de colesterol (olhos, mucosas)
INSTITUTO DANONE
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
São os indicadores mais utilizados para o diagnóstico da obesidade na adolescência. Baseiamse na premissa de que o acúmulo excessivo de gordura corporal deva se refletir em aumento
de medidas antropométricas obtidas em locais em que o tecido adiposo esteja presente.
Entretanto, deve-se levar em conta sempre que, ao contrário dos adultos, existe na adolescência
o aumento desejável da maioria das medidas antropométricas, devido ao crescimento físico
e do significado dessas medidas, devido à maturação sexual, necessitando-se, a todo momento,
levar em conta outros parâmetros. Sendo assim, pode-se resumir a avaliação assumindo-se
que deva se basear na abordagem simultânea de 3 parâmetros:
♦ Medida da massa corporal: indica se o indivíduo apresenta excesso de massa;
♦ Medida da composição corporal: indica a composição da massa; e
♦ Medida do grau de maturação sexual: indica se os valores de referência podem ser usados
para comparação.
Assim, o primeiro passo a ser realizado é a avaliação do grau de maturidade sexual. As
tabelas de referência baseiam-se em adolescentes saudáveis, de bom nível sócio-econômico,
esperando-se, assim, que reflitam o “maturador médio”, ou seja, aquele adolescente que
iniciou a puberdade ao mesmo tempo que a maioria dos indivíduos de mesmo sexo. Entretanto,
existem adolescentes perfeitamente normais que podem retardar (“maturadores tardios”) ou
acelerar (“maturadores precoces”) a entrada na puberdade; nesses casos, a utilização dos
dados de referência fica seriamente comprometida. Para que seja avaliada a maturação sexual
pode-se utilizar a verificação do estado do adolescente em relação ao estirão da puberdade,
que é o marco principal de crescimento nessa fase. Espera-se que ele ocorra, nos maturadores
médios, entre 12 e 14 anos para as meninas e entre 14 e 16 anos para os meninos. Os
Quadros 1 e 2 permitem verificar o provável momento do estirão, para um dado indivíduo.
QUADRO 1: INDICADORES DE MATURAÇÃO SEXUAL DE MENINOS
VOZ
ADULTA
GENITAL G3
SIM
NÃO
SIM
Pós-pubescente: já ultrapassou o
pico de velocidade de crescimento
e completou praticamente todo o
crescimento da adolescência
Evento improvável
NÃO
Pubescente: iniciou mas ainda não
completou o estirão da puberdade
Pré-pubescente: Não iniciou o
estirão da puberdade.
INSTITUTO DANONE
81
QUADRO 2: INDICADORES DE MATURAÇÃO SEXUAL DE MENINAS
MENARCA
SIM
NÃO
MAMA M3
SIM
Pós-pubescente: já ultrapassou o
pico de velocidade de crescimento
e completou praticamente todo o
crescimento da adolescência.
NÃO
Evento improvável
Pubescente: iniciou mas ainda não
completou o estirão da puberdade.
Pré-pubescente: não iniciou o
estirão da puberdade.
Nos casos em que se observar que o adolescente tem grau de maturação compatível com
sua idade cronológica, passa-se à segunda etapa que é medição da quantidade de massa
corporal. Para isso, o peso medido em balanças é a variável mais utilizada, podendo-se
também fazer uso de outros parâmetros (por exemplo o perímetro braquial) que, em geral,
são usados como estimadores do peso para aquelas circunstâncias em que sua obtenção não
for possível (paciente acamado, com gesso, edemaciado, etc.). O valor obtido na medida
antropométrica utilizada deve ser comparado a um referencial, podendo-se obter a resposta
à pergunta: há ou não excesso de massa? Para os adolescentes, a OMS recomenda a utilização
do Índice de Massa Corporal (IMC) que é obtido pela divisão do peso, em quilogramas,
pelo quadrado da altura, em metros. Os pontos de corte recomendados e os valores dos
percentis são (Tabela 1):
TABELA 1: PONTOS DE CORTE PARA O IMC
Percentil de IMC
< 85
85 a 95
> 95
Estado nutricional
Sem obesidade
Sobrepeso
Obesidade
Os valores do IMC para os percentis 85 e 95 na adolescência, para sexo e cor, estão na
Tabela 2.
Outra forma de se realizar essa avaliação, pode ser feita verificando-se a adequação do peso
para a estatura, com base nas curvas de crescimento facilmente disponíveis e com as quais os
pediatras estão habituados a trabalhar. A partir dessas curvas pode-se verificar, para uma
certa altura, qual a mediana de peso (erroneamente chamado muitas vezes de “peso ideal”) e
obter-se o desvio percentual do peso, em relação a essa mediana (peso medido/mediana x
100). Pode-se também verificar, diretamente, em que percentil se encontra o peso de
82
INSTITUTO DANONE
determinado indivíduo, em relação à sua altura. Nesses casos, os seguintes pontos de corte
são utilizados, como mostrado na Tabela 3:
TABELA 2: VALORES DOS PERCENTIS 85 E 95 DO IMC NA ADOLESCÊNCIA PARA MENINOS
(M) E MENINAS (F) BRANCOS E NEGROS
Idade
Percentil
8
85
95
85
95
85
95
85
95
85
95
85
95
85
95
85
95
85
95
85
95
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Negros
M
18,3
21,3
19,4
22,9
20,6
24,4
21,6
25,5
22,3
26,3
22,8
26,9
23,4
27,6
24,1
28,5
25,1
29,6
25,5
29,9
F
19,8
23,1
21,0
24,5
22,3
26,1
23,5
27,6
24,6
29,1
25,4
30,3
25,9
31,0
26,2
31,3
26,5
31,6
26,9
33,0
Brancos
M
18,6
21,4
19,7
23,0
20,9
24,5
21,9
25,6
22,6
26,4
23,2
27,0
23,7
27,6
24,5
28,5
25,4
29,6
25,9
30,0
F
8,6
21,2
19,7
22,6
21,0
24,1
22,2
25,6
23,2
27,0
24,0
28,1
24,5
28,8
24,8
29,1
25,1
29,4
25,5
30,8
TABELA 3: PONTOS DE CORTE PARA A RELAÇÃO PESO/ESTATURA
Desvio percentual
Percentil
Estado nutricional
< 110%
110 a 120%
> 120%
< 90
90 a 95
> 95
Sem obesidade
Sobrepeso
Obesidade
A partir desses dados, é possível obter-se a definição quanto à presença de excesso de
massa corpórea para uma certa altura. O último passo, então, será a avaliação da composição
dessa massa. Isso deve obrigatoriamente ser feito, já que, ao contrário das crianças menores,
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83
o adolescente muitas vezes apresenta outros fatores que determinam excesso de peso,
principalmente a hipertrofia muscular. Assim, meninos ou meninas que trabalham em atividades
físicas intensas, esportistas ou, simplesmente, aqueles com tendência pessoal a serem
musculosos podem facilmente apresentar valores elevados de IMC, sem serem obesos. Dessa
forma, deve-se levar em conta que, para o diagnóstico de obesidade, é necessário que exista
excesso de tecido gorduroso.
Vários métodos têm sido propostos para a avaliação da gordura corporal. O mais utilizado e,
atualmente, recomendado pela OMS, é a medida das pregas cutâneas, que baseia-se na
premissa de que cerca de 50% da gordura corporal encontra-se depositada no subcutâneo.
Sendo assim, ao se avaliar a espessura desse subcutâneo pode-se estimar a gordura corporal
total. É possível medir-se as pregas cutâneas em diversos locais e a melhor avaliação será
aquela que permitir uma estimativa do corpo como um todo (diferentes partes do tronco e
dos membros); para isso, recomenda-se a abordagem de mais de uma prega, sendo que a
somatória dos valores obtidos poderá ser comparada nas tabelas que fornecem a estimativa
da gordura corporal total. A Tabela 4 é um exemplo baseado na soma das pregas bicipital,
tricipital, subescapular e supra-ilíaca:
TABELA 4: PORCENTAGEM DE GORDURA CORPORAL BASEADA NA SOMATÓRIA DAS PREGAS
BICIPITAL, TRICIPITAL, SUBESCAPULAR E SUPRA-ILÍACA
Soma das pregas (mm)
45
60
65
75
85
95
110
120
140
% gordura - meninos
17,7
21,2
22,2
24,0
25,5
26,9
28,8
30,0
32,0
% gordura - meninas
25,0
29,1
30,2
32,2
34,0
35,6
37,8
39,0
41,3
Na prática, entretanto, quase sempre é suficiente a utilização apenas da prega tricipital, que é
a de mais fácil acesso e a mais bem estudada, apresentando ótima correlação com outros
métodos mais sofisticados. A OMS recomenda que a comparação seja feita através de
tabelas de percentis que fornecem, a partir de dado valor em milímetros de prega cutânea
tricipital, o percentil apresentado pela medida. A Tabela 5 mostra os pontos de corte.
84
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TABELA 5: PONTOS DE CORTE PARA A PREGA TRICIPITAL
Percentil da prega tricipital
< 85
85 a 95
> 95
Gordura corporal
Sem excesso
Pouco excessiva
Muito excessiva
Os percentis 85 de prega tricipital para meninos e meninas podem ser vistos na Tabela 6.
TABELA 6: PERCENTIS 85 DE PREGA TRICIPITAL PARA MENINOS E MENINAS
Idade (anos)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
P85 - Meninos (mm)
16
17
18
18
17
16
15
14
15
P85 - Meninas (mm)
20
21
22
23
23
24
25
26
27
Outros métodos podem ser utilizados, alguns bastante mais sofisticados, para estimar a gordura
corporal total. Devem-se destacar a Pesagem Hidrostática, a Impedância Bio-Elétrica, a
Tomografia Computadorizada, a Ressonância Magnética, o DEXA (Dual Energy X-Ray
Absorptiometry), a Espectometria do K40, o DPA (Dual Photon Absorptiometry), o NIRI
(Infra-vermelho) e a Densitometria.
INDICADORES BIOQUÍMICOS
Os indicadores bioquímicos, na obesidade, estão muito mais relacionados à sua capacidade
de avaliar risco de doenças derivadas da aterosclerose que propriamente ao diagnóstico. De
uma forma geral, não se poderá contar com qualquer dosagem laboratorial para definir a
obesidade ou quantificar seu grau. Por outro lado, entretanto, a elevada morbidade relacionada
ao excesso de gordura corporal, faz com que seja obrigatória a solicitação de alguns exames
que acompanharão os demais indicadores na composição do diagnóstico final. Desses, a
maior importância deve ser dada ao perfil lipídico que permitirá, junto à avaliação da pressão
arterial, do tabagismo e do risco familiar, a elaboração de dois tipos distintos, em termos de
tratamento de obesidade: com e sem risco coronariano. A interpretação do perfil lipídico na
adolescência é dada no Quadro 3.
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85
QUADRO 3: INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS NA ADOLESCÊNCIA
CATEGORIA
NÍVEL (mg/dl)
Colesterol total
Elevado
Normal
Desejável
200 ou mais
170 a 199
Abaixo de 170
LDL Colesterol
Alto
Normal
Desejável
130 ou mais
110 a 129
Abaixo de 110
HDL Colesterol
Baixo
Limite inferior
Desejável
Abaixo de 35
35 a 45
Acima de 45
Triglicérides totais
Alto
Limite máximo do normal
Desejável
130 ou mais
90 a 129
Abaixo de 90
FALKNER, B.; MICHEL, S. Obesity and other risk factors in children. Ethnic Diseases
1999; 9(2): 284-9.
HALPERN, Z.S.C. Tratamento da obesidade em crianças. Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia & Metabologia 1999; 43(2): S24B-S26B.
HIMES, J.H.; DIETZ, W.H. Guidelines for overweight in adolescent preventive services:
Recommendations from an expert committee. The Expert Committee on Clinical Guidelines
for Overweight in Adolescent Prevention Services. American Journal of Clinical
Nutrition 1994; 59: 307-16.
KLISH, W.J. Childhood obesity. Pediatrics in Review 1998; 19: 312-5.
MANCINI, M. Obesidade na infância. Como definir? Como classificar? Como avaliar
resultados? Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia 1999; 43(2): S24BS26B.
MARTINELLI Jr, C.E.; SALES, D.S. Obesidade na Infância. In: Ricco et al. Puericultura:
Princípios e Práticas. Editora Atheneu, 1ª edição, Rio de Janeiro, 2000.
86
INSTITUTO DANONE
MONTEIRO, C.A. et al. The nutrition transition in Brazil. European Journal of Clinical
Nutrition 1995; 49: 105-13.
MORAN, R. Evaluation and treatment of childhood obesity. Am Fam Physician. 1999;
59(4): 861-8; 871-3.
MO-SUWAN, L.; JUNJANA, C. Puetpaiboon A. Increasing obesity in school children in a
transitional society and the effect of the weight control program. Southeast Asian Journal
of Tropical Medicine and Public Health 1993; 24: 590-4.
MUST, A.; DALLAL, G.E.; DIETZ, W.H. Reference data for obesity: 85th and 95 th percentiles
of body mass index (wt/h2) and triceps skinfold thickness. American Journal of Clinical
Nutrition 1991; 53: 839-46.
NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS - NCHS Growth Charts; HRA:
v.25(3), 22p., NCHS, Rockville, M.D. 1976.
PIETROBELLI, A.; FAITH, M.S.; ALLISON, D.B. et al. Body mass index as a measure
of adiposity among children and adolescents: a validation study. Journal of Pediatrics
1998; 132: 204-10.
POSKITT, E.M.E. The fat child. In: Brook CGD. Clinical Paediatric Endocrinology, 3rd
ed. Oxford, Blackwell Science LTd: 210-33, 1995.
RIPPE, J.M.; CROSSLEY, S.; RINGER, R. Obesity as a chronic disease: modern medical
and lifestyle management. Journal of the American Dietetic Association 1998; 98(10):
S9-S1.
ROSENTHAL, M.; BAIN, S.H.; BUSH, A. et al. Weight/height as screening test for obesity
or thinness in schoolage children. European Journal of Pediatrics 1994; 153: 876.
ROSNER, B.; PRINEAS, R.; LOGGIE, J.; DANIELS, S.R. Percentiles for body mass
index in U.S. children 5 to 17 years of age. The Journal of Pediatrics 1998; 132: 211-22.
SCHONFELD-WARDEN, N.; WARDEN, C.H. Pediatric obesity: an overview of etiology
and treatment. Pediatric Clinics of North America 1997; 44: 339-59.
SELTZER, C.C.; MAYER, J. A simplified criterion for obesity. Postgrad. Med. 1965;
38: 101-7.
STRAUSS, R. Childhood obesity. Current Problems of Pediatrics 1999; 29(1): 1-29.
STUNKARD, A.J. Obesity. Philadelphia, Ed. Saunders, 1980.
VANLTALLIE, T.B. Predicting obesity in children. Nutrition Reviews 1998; 56:154-5.
WEIL, W.B. Obesity in children. Pediatrics in Review 1981; 3:180-9.
WORLD HELTH ORGANIZATION. Consultation on Obesity. Obesity: Preventing and
managing the global epidemic. Geneva, Switzerland, June 3-5, 1997.
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87
88
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TENDÊNCIA SECULAR DO ÍNDICE DE MASSA
CORPORAL DE ADOLESCENTES BRASILEIROS DO
NORDESTE E SUDESTE ENTRE 1974 E 1997
Luiz Antonio dos Anjos*
INTRODUÇÃO
O Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), realizado entre 1974 e 1975, e a Pesquisa
Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) foram as duas únicas pesquisas de abrangência
nacional com informações de medidas antropométricas de toda a população, cujos dados
podem fornecer informações sobre tendências que ocorreram no perfil nutricional no país
entre os anos 70 e os anos 80. O perfil nutricional da população brasileira mudou entre as
duas pesquisas, passando por uma fase de transição com aumento na prevalência de
sobrepeso, principalmente em adultos (Monteiro et al., 1995b), e taxas decrescentes de
desnutrição em crianças (Monteiro et al., 1995a). De fato, sobrepeso pode ser considerado,
atualmente, como o mais importante agravo nutricional na população. Associado a outras
tendências (envelhecimento, urbanização), a mudança no perfil nutricional faz com que uma
nova agenda de prioridades de ação na área da Saúde seja pensada.
Uma pesquisa mais recente, a Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV), foi um inquérito
populacional de base domiciliar realizado entre 1996 e 1997, mas, que abrangeu somente as
regiões Nordeste (NE) e Sudeste (SE) do Brasil. A perspectiva de avaliação das tendências
do índice de massa corporal destas regiões (a mais pobre e rica do país, respectivamente)
pode fornecer informações importantes para caracterizar a situação de saúde e nutrição do
país. Assim, relata-se, aqui, a tendência dessas medidas antropométricas da população
adolescente (10 a 20 anos de idade), nas três pesquisas.
MATERIAL E MÉTODOS
O ENDEF foi uma pesquisa domiciliar sobre consumo de alimentos e orçamentos familiares,
realizada pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com coleta de
*
Professor Titular, Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional (LANUFF)
Departamento de Nutrição Social, Universidade Federal Fluminense; e
Pesquisador, Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fundação Oswaldo Cruz.
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89
dados entre agosto de 1974 e agosto de 1975. Uma amostra probabilística de cerca de
55.000 domicílios foi selecionada em quatro estágios (municípios, setores censitários, subsetores e domicílios) para representar 22 estratos geográficos do país (de Vasconcellos, 1983),
que fornece dados sobre mais de 267.000 pessoas de aproximadamente 53.000 famílias.
A PNSN foi uma pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Alimentação de Nutrição
(INAN), pelo IBGE e pelo Instituto de Planejamento Econômico e Social (IPEA), com
coleta de dados entre julho e setembro de 1989 (INAN, 1990). Uma amostra probabilística
de 17.920 domicílios foi selecionada em três estágios (município, setor e domicílio) para
representar 9 estratos geográficos do país. Foram entrevistadas 63.213 pessoas moradoras.
A Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV) foi um inquérito populacional de base domiciliar
realizado entre 1996 e 1997 nas regiões Nordeste (NE) e Sudeste (SE) do Brasil, em 10
estratos geográficos, a saber: Região Metropolitana de Fortaleza, Região Metropolitana de
Recife, Região Metropolitana de Salvador, restante da área urbana do Nordeste, restante da
área rural do Nordeste, Região Metropolitana de Belo Horizonte, Região Metropolitana do
Rio de Janeiro, Região Metropolitana de São Paulo, restante da área urbana do Sudeste e
restante da área rural do Sudeste. No total, foram investigados 19.409 indivíduos em 4.940
domicílios, tanto nas áreas urbanas quanto rural, o que representa aproximadamente 70% da
população nacional total, ou 103.640.611 pessoas, das quais, 40,5% residentes no NE e
59,5% no SE, e 49% de homens (50.547.274) e 51% de mulheres (53.093.337).
Os dados das três pesquisas, aqui analisados, foram obtidos de CDs com os microdados
produzidos pelo IBGE. Para realizar a presente análise foram utilizadas as informações de
todos os indivíduos com idade igual ou maior do que 10 e inferior a 20 anos, excluindo-se,
ainda, as mulheres gestantes ou lactantes, totalizando 42.637; 14.932; e 3.976 indivíduos no
ENDEF, PNSN e PPV, respectivamente. Houve aproximadamente o mesmo número de
mulheres e homens investigados em cada um dos inquéritos.
As medianas do índice de massa corporal – IMC (Quetelet, 1869) definido como a divisão
da massa corporal (kg) pelo quadrado da estatura (m), foram calculadas para cada gênero e
faixa etária (em intervalos de um ano) usando os fatores de expansão próprios de cada
pesquisa e calculadas em microcomputador, utilizando o sistema SAS.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Houve uma tendência secular positiva do IMC, tanto para homens quanto para mulheres, no
Nordeste e Sudeste brasileiros, entre o ENDEF e a PNSN (Figuras 1 a 4). Entretanto, a
comparação entre as curvas do IMC entre a PNSN e a PPV não demonstra uma tendência
90
INSTITUTO DANONE
tão clara, em parte pelo fato de terem decorrido apenas 8 anos entre as duas pesquisas,
sendo que entre o ENDEF e a PNSN houve praticamente o dobro deste tempo. Para o
Nordeste, as curvas são quase superpostas para os homens e mulheres em algumas idades
(Figuras 1 e 3).
Por outro lado, existe uma clara tendência positiva do IMC na população masculina do
Sudeste brasileiro (Figura 2), o que não é evidente para as mulheres (Figura 4).
Estes dados indicam que parece existir uma importante tendência a maiores valores de massa
corporal para estatura (avaliado aqui pelo IMC), na população do Sudeste brasileiro. Esta
tendência é particularmente importante por ocorrer numa idade precoce. A explicação para
estas tendências passa por uma possível alteração na dieta da população e, talvez, por uma
redução no nível de atividade física. Infelizmente, os dados disponíveis não permitem maiores
análises para se tentar explicar esses fenômenos.
FIGURA 1: MEDIANAS DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (KG/M2) EM FUNÇÃO DA
DA POPULAÇÃO MASCULINA NO NE, NOS 3 INQUÉRITOS
IDADE
Índice de Massa Corporal (kg/m2)
25
24
23
22
21
20
19
18
PPV
17
PNSN
16
ENDEF
15
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Idade (anos)
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91
FIGURA 2: MEDIANAS DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (KG/M2) EM FUNÇÃO DA IDADE
DA POPULAÇÃO MASCULINA DO SE, NOS 3 INQUÉRITOS
25
24
23
22
21
20
19
PPV
18
PNSN
17
ENDEF
16
15
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Idade (anos)
DA POPULAÇÃO MASCULINA DO NE, NOS 3 INQUÉRITOS
25
24
23
22
21
20
19
PPV
18
PNSN
17
ENDEF
16
15
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Idade (anos)
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DA POPULAÇÃO MASCULINA DO SE, NOS 3 INQUÉRITOS
25
24
PPV
23
PNSN
22
ENDEF
21
20
19
18
17
16
15
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Idade (anos)
Na população brasileira adulta (> 20 anos de idade), Anjos & de Vasconcellos (1998)
demonstraram que a atividade física ocupacional não se modificou de forma importante entre
1975 (ENDEF) e 1989 (PNSN). Análise do nível de atividade física de lazer na PPV (Anjos,
1999) indica que somente 19 % das pessoas do Nordeste e 21 % do Sudeste relataram
realizar alguma prática de exercício físico ou esporte, havendo um grande diferencial entre
homens (27 %) e mulheres (13 %). A faixa etária que mais praticou atividade física foi a de
10 a 15 anos (44 %), sendo maior nos homens (54 %) do que nas mulheres (34 %), e no
Sudeste do que no Nordeste, em qualquer idade (Anjos, 2000).
Um outro aspecto importante, que vale a pena comentar, diz respeito ao critério para a
avaliação nutricional de adolescentes utilizando-se a antropometria. A recomendação da
Organização Mundial da Saúde (WHO, 1995) é de que se utilize os valores do percentil 85
do IMC da população americana (Himes & Dietz, 1994) como valor para se estimar risco de
sobrepeso. Já foi documentado que os percentis mais altos de IMC dessa referência
(americana) são bastante superiores aos da população brasileira (Anjos et al., 1998). Assim,
a população brasileira teria que ganhar muitas unidades de IMC para que o problema do
sobrepeso fosse identificado segundo este critério. Este ponto de corte servirá para identificar
os indivíduos que, indubitavelmente, terão sobrepeso. Do ponto de vista teórico, um valor de
um certo percentil de IMC de uma população indicará a distribuição da medida nos membros
INSTITUTO DANONE
93
desta população sem, necessariamente, indicar algum agravo nutricional. Por exemplo, os
dados da presente análise indicam que o valor da mediana do IMC está aumentando. O valor
do percentil 85 e 95, também. Isto só indica que a população está ficando mais pesada para
sua estatura ao longo do tempo. Para contornar este aspecto, um grupo de pesquisadores
sugeriu o uso internacional de uma curva de IMC desenvolvida a partir de dados populacionais
de várias regiões (Brasil, Estados Unidos, Holanda, Hong Kong, Reino Unido e Singapura)
e que foram construídas para indicar, a cada idade, qual o valor de IMC representaria um
IMC de 25 (para o diagnóstico de sobrepeso) ou 30 kg.m-2 (para o diagnóstico de obesidade)
aos 18 anos (Cole et al., 2000). A curva é uma integração das curvas das 6 populações e
elimina o problema da utilização de uma curva única (americana) e um determinado percentil
(85 ou 95). Esta sugestão é muito recente e requer melhor avaliação, mas sua lógica parece
ser bastante razoável.
Fica evidente que existem ainda muitas lacunas no conhecimento para se poder explicar a
transição nutricional que o Brasil enfrenta atualmente. Especificamente para os adolescentes,
seria necessário desenvolver melhores metodologias de avaliação nutricional, integrando,
preferencialmente, medidas de composição corporal com as de maturação biológica
(estagiamento de maturação sexual, por exemplo). Da mesma forma, a obtenção de dados
sobre o perfil de atividade física e alimentar deve ser uma prioridade em pesquisa para se
poder tentar entender melhor a situação nutricional da população e orientar os programas de
saúde e de intervenção. Deve-se, ainda, pensar e experimentar sistemas de vigilância alimentar
e nutricional e programas de intervenção que deverão contemplar as características peculiares
dos adolescentes.
Em conclusão, os dados aqui apresentados indicam que há tendência secular do IMC em
adolescentes nos últimos 25 anos no país, mas que esta é diferenciada segundo sexo e região.
Tais informações levantam questões quanto aos critérios para a identificação de sobrepeso/
obesidade em adolescentes e a necessidade de pesquisas/informações para o desenvolvimento
de políticas nutricionais e de saúde para a população adolescente brasileira.
ANJOS, L.A. Prevalência da inatividade física no Brasil. In: Anais do 2º Congresso Brasileiro
de Atividade Física e Saúde. Florianópolis: Universidade Federal de Santa
Catarina.1999: 59-63.
ANJOS, L.A. Physical activity estimates from a household survey in Brazil. Medicine and
Science in Sports and Exercise 2000; 32 (5 Suppl.): S188.
94
INSTITUTO DANONE
ANJOS, L.A.; DE VASCONCELLOS, M.T.L. Tendência do nível de atividade física
ocupacional e estado nutricional de adultos brasileiros entre 1975 e 1989. Anais da I
Bienal de Pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz. Fundação Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, 1998; 226.
ANJOS, L.A.; VEIGA, G.V.; CASTRO, I.R.R. Distribuição dos valores do índice de massa
corporal da população brasileira até 25 anos de idade. Revista Panamericana de Salud
Pública 1998; 3(3): 164-73.
COLE, T.J.; BELLIZZI, M.C.; FLEGAL, K.M.; DIETZ, W.H. Establishing a standard
definition of child overweight and obesity worldwide: International survey. British Medical
Journal 2000; 320:1-6.
DE VASCONCELLOS, M.T.L. Metodologia do Estudo Nacional da Despesa Familiar:
Objetivos Descrição e Metodologia Usada no ENDEF. IBGE, Rio de Janeiro. ENDEF
1983; 3 (tomo 4, parte 1).
IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). VIII Recenseamento Geral,
Censo Demográfico, Código Complementar. IBGE, Instituto Brasileiro de Estatística
(IBE), Departamento de Censos, Rio de Janeiro, 1970.
IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). IX Recenseamento Geral
do Brasil, Censo Demográfico, Código Complementar. IBGE, Rio de Janeiro, 1980.
IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Sinopse Preliminar do Censo
Demográfico de 1991: Brasil. IBGE, Rio de Janeiro, 1991.
HIMES, J.H.; DIETZ, W.H. Guidelines for overweight in adolescent preventive services:
recommendations from an expert committee. American Journal of Clinical Nutrition
1994;59: 307-16.
INAN (Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde). Pesquisa
Nacional sobre Saúde e Nutrição. Resultados Preliminares. INAN, Brasília, 2 ed.,
1990.
MONTEIRO, C.A.; BENÍCIO, M.H.D’A.; IUNES, R.F.; GOUVEIA, N.C.; CARDOSO,
M.A. Evoluções da desnutrição infantil. In: Monteiro, C. A., org., Velhos e Novos Males
da Saúde no Brasil. A Evolução do País e de Suas Doenças. Ed. HUCITEC, NUPENS/
USP, São Paulo, 1995a.
MONTEIRO, C.A.; MONDINI, L.; SOUZA, A.L.M.; POPKIN, B.M. Da desnutrição
para a obesidade: A transição nutricional no Brasil. In: Monteiro, C. A., org., Velhos e
Novos Males da Saúde no Brasil. A Evolução do País e de Suas Doenças. Ed.
HUCITEC, NUPENS/USP, São Paulo, 1995b.
QUETELET, A. Physique Sociale ou Essay sur le Développement des Facultés de
L’homme. Bruxelles, C. Muquardt, 1869.
WHO (World Health Organization). Physical Status: the use and interpretation of
anthropometry. WHO Technical Report Series 854, Geneva, 1995.
INSTITUTO DANONE
95
96
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ANEMIA FERROPRIVA
Antonio de Pádua Carneiro Almeida*
CONSIDERAÇÕES
A anemia, além de diagnóstico, é um objetivo sinal de doença. No paciente com anemia é
fundamental a inclusão subjacente de sua causa, porque, a cura inclui a abordagem terapêutica
do(s) fator(es) desencadeante(s). Tal como na anemia por deficiência de ferro (adf), resultante
do sangramento de uma esofagite de refluxo, onde é imperativo o estanque do sangramento.
A Organização Mundial de Saúde, define anemia como: um baixo nível de hemoglobina
no sangue devido a pouca quantidade de células vermelhas ou a pouca hemoglobina
em cada célula, ou ambos(1).
Os valores de normalidade da hemoglobina, a média normal e a variação dos limites inferiores de
normalidade, dependem da idade, sexo, raça, bem como da altitude da moradia. A Tabela 1
apresenta os valores das células sangüíneas para as várias idades com média e limites inferiores
de normalidade (-2dp). Indivíduos da raça negra apresentam valores inferiores em 0.5 a 0.6
g/dl., e a menor concentração de oxigênio em grandes altitudes é um conhecido fator de
elevação nos níveis da hemoglobina.
HISTÓRICO
O uso terapêutico do ferro foi mencionado na mitologia grega na história de Iphiclus, que foi
curado da impotência pela bebida resultante da mistura de ferrugem e vinho(2). Muito da
terapia com ferro, usada por antigos médicos, tem origem em tal simpatia mágica. A idéia é
que um sofredor assumiria um pouco da força do aço bebendo vinho ou água nos quais sua
espada foi mergulhada. Ferro também foi usado para tratar uma grande variedade de alimentos
no Antigo Egito e no Império Romano(3), mas o uso específico de sais de ferro é creditado a
Sydenham que, nos inícios de 1.700, recomendava seu uso para o tratamento de clorosis.
*
Departamento de Pediatria da Escola de Medicina da EMESCAM, Vitória, ES.
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TABELA 1: VALORES DAS CÉLULAS SANGÜÍNEAS PARA AS VÁRIAS IDADES COM
MÉDIA E LIMITES INFERIORES DE NORMALIDADE
Idade
Hemoglobina Hematócrito N.º hemácias
VCM
HCM
CHCM
(g/dl)
(%)
(10 12/l)
(fl)
(pg)
(g/dl)
Média -2 dp Média -2 dp Média -2 dp Média -2 dp Média -2 dp Média -2 dp
RN
(sangue do cordão)
16.5
13.5
51
42
4.7
3.9
108
98
34
31
33
30
1 a 3 dias (capilar)
18.5
14.5
56
45
5.3
4.0
108
95
34
31
33
29
1 semana
17.5
13.5
54
42
5.1
3.9
107
88
34
28
33
28
2 semanas
16.5
12.5
51
39
4.9
3.6
105
86
34
28
33
28
1 mês
14.0
10.0
43
31
4.2
3.0
104
85
34
28
33
29
2 meses
11.5
9.0
35
28
3.8
2.7
96
77
30
26
33
29
3 a 6 meses
11.5
9.5
35
29
3.8
3.1
91
74
30
25
33
30
0.5 a 2 anos
12.0
10.5
36
33
4.5
3.7
78
70
27
23
33
30
2 a 6 anos
12.5
11.5
37
34
4.6
3.9
81
75
27
24
34
31
6 a l2 anos
13.5
11.5
40
35
4.6
4.0
86
77
29
25
34
31
Feminino
14.0
12.0
41
36
4.6
4.1
90
78
30
25
34
31
Masculino
14.5
13.0
43
37
4.9
4.5
88
78
30
25
34
31
Feminino
14.0
12.0
41
36
4.6
4.0
90
80
30
26
34
31
Masculino
15.5
13.5
47
41
5.2
4.5
90
80
30
26
34
31
12 a 18 anos
18 a 49 anos
From Dallman PR. in: Rudolph A, ed. Pediatrics. l6th ed., New York: Appleton-Century-Crofts 1977 (21). Lubin BH.
Reference values in intancy and childhood. in: Nathan DG, Oski FA, eds. Hematology of infancy and childhood. 4th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1993.
Clorosis é um termo de origem grega usada por Varandaeus(4) para nomear uma desordem
que, primeiramente, foi descrita por Johannes Lange, em 1554, como De morbo virgineo(5).
A doença se tornou conhecida não só nos meios médicos como também para leigos que
chamavam-na de doença verde, sendo representada em muitas pinturas de mestres holandeses
e aludida por Shakespeare, Izaak Walton, e outras figuras da literatura do período(6).
Clorosis ocorria quase que exclusivamente em meninas entre os 14 aos 17 anos de idade.
Uma proeminente manifestação descrita era a palidez esverdeada, vista sabe-se lá com que
olhos. Outras características clínicas eram: respiração ofegante, palpitações, leve edema de
tornozelo e queixas gastrointestinais, incluindo perversão do apetite, flatulência, dor abdominal,
e constipação. Distúrbios emocionais, depressão, irritabilidade e mau humor eram usuais.
Tromboflebite era uma complicação comum e a incidência de trombose do seio cerebral foi
particularmente percebida.
Claramente a adf é uma proeminente parte do quadro da Clorosis. Em 1830, anemia,
hipocromia e falta de ferro no sangue foi percebido por Hoefer, Popp e Foedisch,
respectivamente(6), e Ashwell foi hábil em classificar clorosis como uma doença do sangue(7).
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Em 1832, Pierre Blaud descreveu a resposta da clorosis a sua merecidamente famosa pílula
(sulfato ferroso e potássio carbonado). Muitos observadores, incluindo Niemeyer e Osler,
confirmaram seus achados(8).
Sob ótica dos atuais conhecimentos do metabolismo do ferro, muitos pesquisadores agora
vêem a clorosis como resultado proveniente de uma combinação de características afetando
meninas adolescentes em demanda de crescimento, período menstrual, inadequada dieta e
pobre estoques de ferro ao nascimento devido a uma grave deficiência materna de ferro.
Entretanto, é difícil conceber apenas tais determinantes quando a observação é direcionada à
flutuação na incidência desta doença. Clorosis chegou a ser especialmente comum na última
década do século XIX, tendo declinado abruptamente, e somente raros casos foram
observados após 1910.
Uma interessante hipótese, para explicar a mudança na incidência da clorosis, relaciona-se
com a imagem do corpo propiciada pelo colete ou vestimenta similar. A conjectura para este
fator causal deve-se, principalmente, à relação entre o uso do colete e à incidência da doença.
Modular o corpo com uso de colete, ou símile, foi introduzido no século XVI próximo da
época que Lange fez sua descrição inicial sobre a clorosis e foi abandonado por muitas
mulheres, especialmente as jovens, próximo da virada XIX, quando a incidência diminuiu
significativamente. Além disso, uma diminuição na incidência da clorosis, provavelmente,
acompanhou a temporada do desuso do colete de 1790 a 1820.
Assim, como expressado por Hudson, o fato de querer, por aperto, moldar a cintura como
uma ampulheta deve ter sido uma grande indução para a restrição alimentar. O uso do colete
também pode ter agravado ou causado refluxo esofágico, conduzindo a perda sangüínea.
Uma visão alternativa, da clorosis, considera-a uma produção cultural daquele tempo(9). No
período Vitoriano, era esperado a mulher ser “doente” e sentimentalizada por sua suposta
fraqueza. Eram afetadas pela expectativa de que iriam experimentar na vida uma variedade
de desordens histéricas. Neste cenário, meninas adolescentes podem bem ter “aprendido” a
enfermidade com suas mães, ou do meio social, para igualar-se. Jovens meninas evitavam
comer carne por pensar ser esta dieta uma imoralidade. Por 1920, o ambiente cultural para
mulheres havia mudado, entravam para a escola pública e tinham menos privação da vida. O
preconceito da carne desapareceu com o uso do colete.
Outra forma de deficiência de ferro foi definida nos fins de 1920 e início de 1930. Conhecida
por alguns autores como anemia aclorídrica simples(3) e por outros como anemia hipocrômica
primária, idiopática ou crônica(10). Anemia hipocrômica crônica veio a ser o mais popular
nome como esta anemia foi classificada. Esta desordem não difere em importância da anemia
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por deficiência de ferro como nós conhecemos atualmente. Tal como a clorosis, a anemia
hipocrômica crônica afetando principalmente mulheres, difere-se da clorosis por ter sido
detectada em pessoas mais velhas, especialmente na quarta e quinta década da vida. Outras
distingüidas características clínicas foram: mudanças epiteliais envolvendo a língua e unhas e
acloridria que Witts acreditava ser de específico valor no diagnóstico diferencial. A anemia
mais freqüentemente afetava mulheres com dietas pobres, gravidez múltipla e irregularidades
menstruais.
Embora, em análise retrospectiva, ser a anemia hipocrômica crônica responsiva à terapia
com ferro, em um ponto gerou considerável discordância. Entre 1890 e 1920, a terapia com
ferro foi desacreditada principalmente por causa de E. Bunge, por sua entusiasta e enganada
insistência de que somente preparados com ferro orgânico eram efetivos, mas também porque
C.V. von Noorden advogava o uso de doses de ferro menores que as requeridas para um
tratamento eficaz(8). Além disso, médicos falhavam em distinguir entre anemia por deficiência
de ferro e outros tipos de anemias.
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA
A síntese da hemoglobina começa nos pró-eritroblastos e continua sutilmente no estágio de
reticulócitos. Quando estes deixam a medula óssea e entram na corrente sangüínea, continuam
a formar quantidades diminutas de hemoglobina, durante alguns dias.
Das etapas básicas na formação da hemoglobina, primeiro, a succinil-CoA, formada no ciclo
de Krebs, liga-se com a glicina para formar uma molécula pirrólica. Por sua vez, quatro
núcleos pirrólicos combinam-se para formar a protoporfirina IX, que se une com o ferro para
formar a molécula heme. Cada molécula heme combina-se com a globina (uma longa cadeia
polipeptídica sintetizada pelos ribossomos), formando uma subunidade de hemoglobina
chamada cadeia de hemoglobina e, finalmente, quatro cadeias destas se unem fracamente
para formar a molécula total de hemoglobina(11).
Há variações sutis nas diferentes subunidades da cadeia de hemoglobina que dependem da
composição de aminoácidos na parte polipeptídica. Os diferentes tipos de cadeia são
designados por alfa, beta, gama e delta. A forma de hemoglobina mais encontrada no adulto,
a hemoglobina A, é uma combinação de duas cadeias alfa e duas beta.
METABOLISMO DO FERRO
A distribuição do ferro no corpo humano concentra-se, na grande maioria, sob a forma de
hemoglobina (Tabela 2).
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TABELA 2: DISTRIBUIÇÃO DO FERRO CORPÓREO
Composto
Hemoglobina
Mioglobina
Ferritina
Hemossiderina
Transferrina
Outros compostos
TOTAL
Conteúdo de ferro
(mg)
Percentual
(%)
2800
135
520
480
8
150
68,30
3,30
12,70
11,70
0,19
3,65
4100
100,00
Fonte: Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo
Absorção de ferro no trato gastrointestinal
O ferro é absorvido em todas as porções do intestino delgado. O fígado secreta quantidades
moderadas de apotransferrina que, por via biliar, flui para o duodeno. No delgado, a
apotransferrina une-se ao ferro livre e a alguns compostos ferrosos (tais como a hemoglobina
e a mioglobina da carne). Essa combinação é chamada de transferrina. Esta, por sua vez,
liga-se com receptores na membrana das células epiteliais intestinais, que por pinocitose é
absorvida, sendo mais tarde liberada para o sangue sob a forma de transferrina plasmática.
Transporte e armazenamento do ferro
Após absorção intestinal, o ferro combina-se frouxamente, no plasma sangüíneo, com a
betaglobulina apotransferrina, para formar a transferrina, podendo ser liberado a qualquer
célula em qualquer ponto do organismo. O excesso de ferro no sangue é depositado em
todas as células, mas principalmente nos hepatócitos e menor quantidade nas células
reticuloendoteliais da medula óssea, onde se combina com a apoferritina para formar a ferritina
(ferro de depósito).
Menor quantidade de ferro, do reservatório de estoque, é armazenada sob a forma de
hemossiderina. Este mecanismo atua, principalmente, quando a quantidade total de ferro no
organismo é superior àquela que a apoferritina pode armazenar.
Quando a quantidade de ferro no plasma cai a nível muito baixo, o ferro é facilmente removido
da transferrina, mas menos facilmente da hemossiderina e transportado pela apotransferrina
até onde necessário.
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Uma característica singular da molécula de transferrina é ligar-se fortemente com receptores
da membrana dos eritroblastos, na medula óssea, quando, após absorção por endocitose,
libera o ferro diretamente para as mitocôndrias, onde o radical heme é sintetizado.
Mecanismo de “feedback” que regula a absorção do ferro
1. Quando, principalmente, toda a apoferritina está saturada com ferro, torna-se difícil para a
transferrina liberar ferro para os estoques. A transferrina, que normalmente está um terço
saturada, torna-se então completamente saturada e não aceita mais ferro suplementar das
células mucosas e, conseqüentemente, deprime a absorção ativa de ferro na luz intestinal.
2. Tendo o organismo depósitos excessivos de ferro, o fígado diminui a velocidade de formação
de apotransferrina, reduzindo portanto sua concentração no plasma e na bile, determinando
assim uma menor absorção.
Contudo, apesar destes mecanismos de controle para regular a absorção de ferro, quando
uma pessoa ingere grandes quantidades compostos com ferro, o excesso passa para o sangue,
podendo induzir a deposição maciça de hemossiderina nas células reticuloendoteliais de todo
o organismo.
ESTÁGIOS NO DESENVOLVIMENTO DA DEFICIÊNCIA DE FERRO
A deficiência de ferro (df) é o estágio final de um longo período de balanço negativo do ferro.
Com o início da queda do nível total de ferro corpóreo, uma seqüência característica de
eventos aparece. Primeiro, os estoques de ferro dos hepatócitos e macrófagos do fígado,
baço e medula óssea são depletados. Indo os estoques, diminui a concentração plasmática
de ferro e a suplementação de ferro para a medula torna-se inadequada para a formação
normal de hemoglobina. Faltando ferro, a protoporfirina eritrocitária livre aumenta e a
hemoglobina diminui, iniciando a produção de eritrócitos microcíticos.
Esta forma de progressão serve como base para definição de três conhecidos estágios da
deficiência de ferro:
1. Deficiência de ferro pré-latente ou depleção de ferro referida por uma redução nos estoques
de ferro sem redução nos níveis de ferro sérico. Sua detecção é possível usando técnica
de biópsia ou medindo a ferritina sérica.
2. Diz-se deficiência latente de ferro quando os estoques de ferro estão esgotados, mas os
níveis de hemoglobina sangüínea ainda permanecem mais altos que o limite inferior de
normalidade. Neste estágio, com certeza, anormalidades bioquímicas no metabolismo do
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ferro são usualmente detectadas, particularmente a redução da saturação de transferrina.
Um aumento na quantidade de protoporfirina eritrocítica livre é aparente após a fase inicial
do estágio de deficiência latente. Outras observações são, diminuição dos níveis de citocromo
oxidase e aumento total da capacidade de ligação do ferro (CTLF). O volume corpuscular
médio (VCM), usualmente, permanece dentro dos limites de normalidade, mas uma pequena
microcitose pode ser detectada.
3. Finalmente, quando a concentração de hemoglobina sangüínea cai abaixo do limite
inferior de normalidade, a adf está instalada. Outras enzimas que contêm ferro, também
encontram-se com níveis anormais durante este período. Manifestações epiteliais da df
usualmente representam a fase mais tardia da privação de ferro.
O resultado de experiências, na qual voluntários normais foram gradualmente depletados de
ferro por flebotomia, confirma o padrão descrito(12, 13), Perda de pequena quantidade sangüínea
(164 ml/mês) leva a um moderado grau de depleção de ferro(12). Diminuição dos níveis de
ferritina sérica e aumento da absorção de ferro são as anormalidades observadas(13); os
valores para ferro sérico, CTLF, e concentração de hemoglobina sérica permanecem normais.
Sangramentos suficientes para produzir uma anemia moderada (500 ml/semana) induz aos
mais severos graus de depleção de ferro(12). Caso a quantidade de ferritina sérica não seja
mensurada, a queda nos níveis de ferro sérico é a mais precoce evidência de df. No início do
curso do desenvolvimento da deficiência, muitas células vermelhas circulantes apresentam-se
normais e os índices eritrocitários não são alterados, porém, algumas células anormais são
encontradas no sangue. Subseqüentemente, a microcitose é aparente e ambos valores, de
VCM e da hemoglobina corpuscular média (HCM), são reduzidos e a CTLF, aumentada.
Posteriormente, a concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) cai abaixo dos
níveis normais.
Em estudo de ratos, com uma dieta deficiente em ferro, não levou claramente à progressão
nos três estágios descritos(14). Em particular, o hematócrito caiu antes dos estoque de ferros
terem esgotado. Este estudo e outra evidência citada, sustentam a hipótese de que os três
estágios da deficiência de ferro, embora conceitualmente usados, podem não ser completamente
distintos e que um padrão diferente nos resultados dos testes possa ser observado.
ETIOLOGIA
Df é uma manifestação tardia de prolongado balanço negativo do ferro ou conseqüência de
um insuficiente aporte para satisfazer o aumento fisiológico das necessidades de ferro. Em
muitas instâncias, múltiplos fatores etiológicos estão envolvidos. A associação de dieta pobre
em ferro e alguma fonte de perda sangüínea, tal como a associada a menstruação, é uma
combinação comum.
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Dieta
No intestino superior, o ferro é absorvido tanto como heme ou como íon ferroso. O ferro
heme é bem absorvido e não sofre interferência da dieta ou do suco gástrico. Outras formas
de ferro devem ser convertidas para íon ferroso, um processo que é influenciado pelo ácido
clorídrico, por componentes da dieta que melhoram a absorção, como o ascorbato e a carne(15)
e por outros que com o ferro formam compostos insolúveis, tais como os fosfatos, fitatos e
tanatos(16).
O estágio inicial da evolução humana foi caracterizado por caça e por dieta rica em carne.
Em termos de evolução, a agricultura é um estágio de desenvolvimento recente para qual o
homem não está completamente adaptado. Assim, indivíduos cuja dieta é rica em carne (uma
fonte de ferro heme e de ferro não heme), usualmente absorvem mais ferro do que aqueles
que subsistem de grãos e vegetais. O aumento da prevalência de deficiência de ferro entre os
desprovidos economicamente é explicado, em grande parte, pelo fato de o ferro heme ser
quase totalmente ausente em suas dietas.
A variação na biodisponibilidade do ferro soma dificuldades para fixar a quantidade de
alimentos que irá suprir as necessidades do organismo. Homens adultos necessitam de 5 a 10
mg/dia e mulheres adultas 7 a 20 mg/dia(17).
Em muitos países, os alimentos são fortificados com ferro para compensar a quantidade
insuficiente de ferro da dieta, principalmente os dirigidos à infância(18). A seleção do alimento
para ser fortificado e o composto do ferro a ser usado nesta fortificação é mais difícil do que
possa ser imaginado. O sal do ferro deve ser absorvido mas não deve alterar a aparência, o
gosto ou o tempo de validade do alimento. Desafortunadamente, os mais solúveis e absorvíveis
compostos de ferro são também os mais reativos quimicamente. Sais como ortofosfatos
férricos são usados para fortificação de farinha nos Estados Unidos porque eles são palatáveis
e brancos, mas, assim, sua insolubilidade propicia apenas um pequeno aporte de ferro ao
organismo.
Má absorção
A acloridria é comum em indivíduos com df, podendo ser resultado da deficiência, bem
como um fator de seu desenvolvimento(19). O ácido gástrico facilita a absorção de ferro
férrico e ferro dos alimentos, mas com pouco efeito no ferro heme ou no ferro ferroso. Por
tal, a absorção de ferro inorgânico é profundamente prejudicada em pacientes com acloridria
gástrica(20). Porém, medidas para reduzir acidez gástrica, como o uso de bloqueadores H2 ou
de antiácido, usualmente, não afetam a absorção do ferro, em grau significativo(21).
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Adf é a mais comum complicação de cirurgias gástricas. Redução do ácido gástrico é somente
um fator no prejuízo da absorção que segue tais cirurgias. O aumento no trânsito intestinal
que segue após a perda da função reservatória do estômago, contribui para diminuir a absorção.
A deficiência de ferro é também comum quando o duodeno é operado, porque este segmento
é o local de absorção do ferro mais ativo(22).
Outras alterações no trato gastrointestinal podem levar a má absorção, contribuindo para o
desenvolvimento da df. Na anemia associada à doença celíaca, hipocromia é mais freqüente
que megaloblastose(23, 24). podendo ser a inicial e dominante manifestação da doença celíaca,
com esteatorréia, somente detectada em teste laboratorial(25,26), ambos, má absorção e perda
de sangue intestinal, são fatores no desenvolvimento da df nesta doença(24).
Embora a taxa de absorção de ferro esteja usualmente aumentada em indivíduos com df, uma
severa deficiência na infância pode prejudicar a absorção.
Perda sangüínea
Perda sangüínea é uma importante causa de adf, não somente por causa de sua freqüência,
mas também porque o diagnóstico e o manejo da lesão hemorrágica são de grande importância
para o processo de cura e bem estar do paciente. Com a finalidade de estimar o efeito da
perda sangüínea no balanço do ferro, 1 ml de sangue contém aproximadamente 0,5 mg de
ferro. Assim assumido, um balanço negativo pode ser configurado com pequena perda de
sangue, como a de 3 a 4 ml/dia (1,5 a 2 mg de ferro).
Hemorragia gastrointestinal é a causa mais comum de df em homens adultos e a segunda em
mulheres depois de perda menstrual. Dentre as prováveis de causar deficiência estão aquelas
associadas a hemorragia oculta ou a perdas fixas de pequenas quantidades de sangue. Tais
lesões podem passar desapercebidas ou podem ser toleradas até que os sintomas da anemia
apareçam.
Perdas sangüíneas podem ocorrer como conseqüência a vários outros fatores: físicos, químicos,
infecciosos, neoplásicos, genéticos e idiopáticos, acometendo diferentes regiões do organismo.
Adf tem sido observada em atletas, particularmente em corredores de longas distâncias. Três
fatores são implicados como desencadeantes: pequena hemólise que resulta em hemoglobinúria
e hemoglobinemia(27), hematúria de origem desconhecida(28) e sangramento intestinal, estimado
em 5 a 7 ml/dia, que provavelmente é a mais importante fonte de perda sangüínea nesta
população. Stress, isquemia e efeito choque, têm sido sugeridos como possíveis fatores causais
desta perda sangüínea gastrointestinal.
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INFÂNCIA
Particularidades na infância merecem considerações especiais. Alguns fatores etiológicos que
levam df na infância são únicos para este período da vida. A Tabela 3 apresenta os principais
fatores desencadeantes de anemia na infância.
TABELA 3: PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE ANEMIA NA INFÂNCIA
Diminuição do ferro corpóreo total no nascimento
• Baixo peso ao nascimento, prematuridade
• Gemelaridade
• Campleamento precoce do cordão umbilical
• Transfusão feto materna
Dieta inadequada
Crescimento
Perda sangüínea
DIMINUIÇÃO DO FERRO CORPÓREO TOTAL NO NASCIMENTO
Baixo peso ao nascimento, prematuridade
A concentração total de ferro corpóreo no nascimento alcança em média 78 mg/kg de peso
corpóreo (variando de 65 a 90 mg/kg), dos quais, 60 mg estão na hemoglobina circulante e
o restante em estoques(29). Concentrações similares são encontradas durante o desenvolvimento
fetal. Nota-se que existe uma aproximada relação linear entre o ferro e o peso corpóreo.
Recém-natos, com peso superior ao normal para nascimento, têm 80% mais ferro do que os
pig. Em uma série de 272 crianças, o mais importante fator predisponente de df foi o baixo
peso ao nascer(30). A incidência de anemia em crianças nascidas com peso acima de 4000 g foi
extremamente baixa, enquanto que 80% das crianças com menos 5 g/dl nos níveis de hemoglobina
sangüínea, eram prematuras ou nasceram com peso inferior a 3000 g.
Gemelaridade
Deficiência de ferro é mais comum em gêmeos do que em crianças de gestação única. Um
dos fatores a ser considerado, é que um dos gêmeos tem baixo (menor) peso ao nascer.
Outro, é a transfusão placentária em monozigotos. Tal evento pode levar a uma marcada
diferença nos valores de hemoglobina(31,32).
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Campleamento precoce do cordão umbilical
Uma importante influência nos níveis de ferro em recém-natos pode ser facilmente controlado
pelos médicos, no tempo de clampeamento do cordão umbilical no parto(33,34). Mais de 100
ml de sangue fetal pode permanecer na placenta com o clampeamento precoce do cordão
umbilical. Um campleamento adiado por 3 minutos pode resultar em um aumento de 58% no
volume de células vermelhas.
Depleção materna de ferro tem pouca influência ou não afeta os estoques do ferro materno(35).
Nenhuma diferença foi encontrada entre os valores de hemoglobina de mães anêmicas ou
não anêmicas(36). Além disso, suplementação de ferro durante a gravidez não tem efeito no
subseqüente desenvolvimento de anemia na infância(36). Finalmente, os estoques maternos
medidos por ferritina sérica não sustentam a relação com os estoques fetais(34). Estas
observações são consistentes com estudos em animais que demonstram transporte de ferro
para o outro lado da placenta contra um gradiente, à custa do estoque de ferro materno (37).
No entanto, crianças geradas em mães anêmicas têm um crescimento intra-uterino retardado
e, conseqüentemente, um menor volume de ferro corpóreo total(38).
Transfusão feto-materna
A passagem de eritrócitos fetais para dentro da circulação materna é um fenômeno fisiológico.
Eventualmente, quantidades maiores podem ir, acarretando anemia no RN(39).
Dieta na infância
Os estoques de ferro na infância são depletados do segundo ao sexto mês de idade, como
resultado das demandas do crescimento. Durante este crítico período, uma criança a termo
deve absorver da dieta 0,4 a 0,6 mg de ferro, diariamente. Para alcançar estes níveis, é
recomendado para crianças a termo a ingesta de 1mg/kg/dia e para o pré-termo 2 mg/kg/dia.
Essas quantias são quase impossíveis de serem alcançadas sem suplementação(40). A quantidade
recomendada para crianças acima de 6 meses é de 15mg/dia, de 6 meses a 11 anos 10 mg/
dia e na puberdade 18 mg/dia(41).
Tanto o leite humano como o leite de vaca contêm pequena quantidade de ferro, cerca de
1mg/l, no entanto, o ferro do leite humano é mais biodisponível. Em estudo comparativo, foi
evidenciado 49% de absorção do ferro do leite humano e apenas 10% do leite de vaca.(42)
Como resultado, crianças alimentadas ao seio durante os primeiros 6 meses têm maiores
níveis de ferritina sérica e maior saturação de transferrina que aquelas alimentadas com leite
de vaca.
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Em crianças, nas quais a alimentação predominante é feita através de leites não suplementados,
a adf é freqüente(40,43). Não somente o leite de vaca é uma pobre fonte de ferro, como
também pode causar perda sangüínea gastrointestinal oculta ou, até mesmo, enterorragia.
Crescimento
Na ausência de doença, as necessidades de ferro de um homem adulto são relativamente
baixas. Na lactância, infância e adolescência, todavia, devido ao aumento do crescimento
corpóreo, as necessidade de ferro são relativamente grandes. As mais rápidas taxas de
crescimento relativas ao desenvolvimento humano ocorrem no primeiro ano de vida. O peso
corpóreo e o volume sangüíneo aproximadamente triplicam e a massa de hemoglobina circulante
quase dobra(44). Ainda, um maior crescimento relativo ocorre em prematuros e pig. Prematuros
pesando 1,5 kg podem aumentar seu peso e volume sangüíneo 6 vezes mais, e podem triplicar
a massa de hemoglobina circulante em um ano. Para satisfazer a demanda do crescimento,
uma criança a termo deve adquirir 135 a 200 mg de ferro durante o primeiro ano de vida, e
um prematuro 350 mg no mesmo período(43).
A taxa de crescimento relativamente lenta em crianças de 1 a 12 anos requer um balanço
positivo de ferro de 0,2 a 0,3 mg /dia. O pico de crescimento que ocorre entre 11 a 14 anos
requer um balanço positivo de 0,5 mg/dia em meninas e de 0,6 mg/dia em meninos. Na
ocorrência de menstruação as necessidades das meninas são iguais àquelas das mulheres
adultas.
Perda sangüínea na infância
Vários estudos têm demonstrado que a alimentação com leite de vaca in natura em algumas
crianças desencadeiam fenômenos alérgicos com sangramento intestinal, comprometendo a
absorção de ferro e outros nutrientes, contribuindo para instalar ou agravar o quadro de
anemia ferropriva(46,47,48).
Hemorragia oculta, freqüentemente sem lesão anatômica aparente, tem sido observada na df
da infância(49), freqüentemente acompanhando difundidas doenças intestinais, como: parasitose;
enteropatia perdedora de proteína; e doenças desabsortivas. Generalizada hipoproteinemia,
resultante da perda de ceruloplamina, pode ser observada na hipocupremia(50). Porém, esta
síndrome pode ser a causa ou o resultado da deficiência de ferro(51).
Em um outro grupo de crianças, entretanto, adf apareceu como anormalidade primária, com
doença intestinal ocorrendo como um fenômeno secundário(52). O número de células de
mucosas produtoras de iga secretora, deficiente no jejuno, e a possibilidade da df levar à um
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defeito nos mecanismos de defesa imune local como fator desencadeante de hipersensibilidade
a componentes da dieta, foi considerado.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A apresentação da adf é quase invariavelmente silenciosa e com progressão gradual dos
sintomas, em geral, somente percebidos, pelos pacientes, quando os níveis de hemoglobina
encontram-se abaixo de 8 g/dl. Entretanto, não houve uma correlação entre sintomas não
específicos como: fadiga, irritabilidade, palpitações, vertigem, respiração ofegante e enxaqueca,
com o grau de anemia, em pacientes nos quais a concentração de hemoglobina situava-se
entre 8 a 12 g/dl(23).
Sistema neuromuscular
Vários estudos têm demonstrado que até pequeno grau de adf prejudica a performance
muscular, medida por teste de exercícios padronizados(53,54). Tempo de exercício total, carga
máxima de trabalho, taxa cardíaca, e níveis de lactato sérico após exercício, são todos afetados
na proporção inversa ao grau de anemia. Além disso, a performance de trabalho e a produtividade são prejudicadas em indivíduos deficientes e melhora quando ferro é administrado.
Uma variedade de distúrbios do comportamento como irritabilidade, pouca atenção e falta
de interesse ao meio tem sido observada na df da criança53,55. Disfunções cognitivas, de
linguagem e menor escore mental e motor são reportadas em crianças anêmicas na faixa
etária de 3 a 15 meses(56,57,58), às vezes persistente mesmo após o tratamento, da anemia,
com ferro(59).
Raramente, a adf leva a aumento da pressão intracraniana, papiledema e quadro clínico de
pseudo tumor cerebral(60). A patogenia não é conhecida, mas, anemia severa e redução dos
níveis de enzimas teciduais que contém ferro podem levar a anóxia e edema cerebral, como
na intoxicação por monóxido de carbono.
Tecidos epiteliais
Alterações na estrutura ou função das células epiteliais afetando especialmente a unha, língua,
cavidade oral, hipofaringe e estômago, são anormalidades encontradas em pacientes com df,
e quase nenhuma alteração é descrita para a pele e cabelos.
A associação de disfagia, estomatite angular e anormalidades na língua com anemia hipocrômica
em mulheres jovens foi descrito, independentemente, por Peterson(61) e Kelly(62), em 1919.
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109
Em 1922, Vinson descreveu 69 casos similares e atribuiu a primeira descrição da síndrome
às observações não publicadas de Plummer(63).
Gastrite, evidenciada por biópsia, com graus variáveis de redução da secreção gástrica,
ocorre mais freqüentemente em pacientes com adf(64). Disfunções imunitária(65,66), de
desenvolvimento físico e perversão do apetite, também são observadas.
TESTES LABORATORIAIS
Quando a anemia está instalada, o valor da hemoglobina encontra-se abaixo dos limites
inferiores de normalidade.
Os valores do VCM e da HCM estão reduzidos e a CHCM está reduzida em anemia
prolongada ou severa. O grau de mudanças nos índices das células vermelhas se deve, em
parte, a duração(12) e, em outra, pela severidade da anemia. Em pequena deficiência de ferro
de curta duração, os índices podem ser normais(67).
Anisocitose é um importante inicial sinal de deficiência de ferro e é um parâmetro que tem
valor diagnóstico diferencial, quando quantificado(68,69).
A distribuição ampliada de células vermelhas (RDW), determinada pelo Coulter Eletrônico,
encontra-se elevado, acima da normal que varia de 13,4 + 1,2%
Percentualmente, ou em termos absolutos, o número de reticulócitos tende a ser normal ou
ligeiramente aumentado, embora raramente possa estar reduzido.
A fragilidade osmótica das hemácias pode estar dentro dos limites de normalidade, mas,
freqüentemente, a resistência para destruição em soluções salinas hipotônicas está aumentada,
permanecendo poucas células não rotas quando em concentrações salinas abaixo de 0,21 g/
dl. Porém, grande redução da fragilidade osmótica, como a notada na talassemia, não é
usual. O grau de fragilidade osmótica retorna ao normal após terapia adequada(70).
O ferro sérico está diminuído. Sua dosagem reflete o ferro ligado a transferrina e é feita por
técnica descrita ou similar a que se segue: em meio ácido, o ferro ligado a transferrina se
dissocia em íon férrico que é reduzido a íon ferroso por ação da hidroxilamina; com adição
de um cromógeno, forma-se um complexo magenta brilhante que é medido por
fotocolorimetria.
110
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A CTLF, freqüentemente, está aumentada. VN 250 a 410 mg/dl. É o quanto de ferro que se
liga a transferrina, é também medido por fotocolorimetria. Pacientes com hipoalbuminemia
apresentam valores diminuídos.
A Saturação de transferrina é sempre diminuída para valores abaixo de 16% VN 20 a 50%.
O índice de saturação de transferrina (IST) pode ser encontrado com a seguinte fórmula:
IST % = ferro sérico x 100
CTLF
A Ferritina sérica é a melhor medida dos estoques de ferro. Na anemia ferropriva os valores
são menores que 12 mg/dl, quando não existe doenças associadas. Na presença de doenças
inflamatórias ou infecciosas os níveis estão aumentados. O sucesso diagnóstico do teste é
alto, porém, falta sensibilidade ao teste, um valor normal não exclui a deficiência de ferro.
Os receptores de transferrina sérica, medidos por métodos imunológicos, encontram-se
aumentados. Sua determinação é usada para distinguir a adf de outras doenças crônicas.
A Proliferação celular encontra-se reduzida e a depleção das proteínas que contém ferro é a
última das anormalidades da adf.
TESTES EM PESQUISAS POPULACIONAIS
Dois testes são recomendados para as pesquisas em campo: a dosagem da hemoglobina por
hemoglobinômetro (HemoCue); e a dosagem da zincoprotoporfirina por Hematofluorômetro.
Sistema de hemoglobina-b hemocue
Consiste de microcuvetas descartáveis com reagente de fórmula seca (desoxicolato de sódio,
nitrito de sódio, azida de sódio e componentes não reativos) e de um fotômetro projetado
para uma única finalidade.
A amostra de sangue é puxada por capilaridade para dentro da cavidade da microcuveta. O
desoxicolato hemolisa os eritrócitos, a hemoglobina liberada é transformada pelo nitrito em
metahemoglobina que, associada com a azida, resulta na azidametahemoglobina que tem a
absorção medida em dois comprimentos de onda.
Uma gota de sangue é o suficiente para a leitura da hemoglobina, apresentada no visor digital
do fotômetro. Este é calibrado na fábrica de acordo com o método hemoglobino-cianeto,
que é o método de referência internacional para determinação da concentração de hemoglobina
total do sangue.
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Zincoprotoporfirina por hematofluorômetro
Apenas duas causas são comuns na elevação dos níveis de zincoprotoporfirina: deficiência
de ferro e intoxicação por chumbo. Raramente, doenças genéticas também podem elevar os
níveis. O sistema é semelhante ao do HemoCue e também permite rápida leitura.
1. OMS; DRAPER, A. Description of iron deficiency anaemia and explains the
importance of prevention,1999.
2. FRASER, J.G. The Golden Bough: The Magic Art in the Evolution of Kings. New
York: Macmillan, 1935, p 158.
3. WITTS, L.J. Simple achlorhydric anaemia. Guy’s Hosp Rep 1930; 80: 253; 1931; 81: 205.
4. VARANDAEUS. De Morbo et Affectione Mulierum. Montpellier, 1620. Quoted by
Schwartz (10).
5. LANGE, J. Medicinalium Epistolarum Miscelanea Varia et Rara, 1554 trans (Eng)
by Am J Dis Child 1932; 48: 393.
6. FOWLER, V.M.. Chlorosis-na obituary. Ann Med Hist 1936; 8; 168.
7. ASHWELL, S. Observations on chlorosis and its complications. Guy’s Hosp Rep 1836;
1: 529.
8. HADEN, R.L. Historical aspects of iron Therapy in anaemia. JAMA 1938; 111: 1059.
9. BRUNBERG, J.J. Chlorotic girls 1870-1920: A historical perspective on female
adolescence. Child Dev 1982; 53: 1468.
10. WINTROBE, M.M.; BEEBE, R.T. Idiopathic hypocromic anaemia. Medicine 1933;
12:187.
11. GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Metabolismo do Ferro in Tratado de Fisiologia Médica
9 th Ed.1996 p 393.
12. CONRAD, M.E.; CROSBY, W.H. The natural history of iron deficiency induced by
phlebotomy. Blood 1962; 20: 173.
13. JACOB, R.A. et al. Utility of serum ferritin as a measure of iron deficiency in normal
males undergoing repetitive phlebotomy. Blood 1980; 56: 786.
14. DALLMAN, P.R.; REFINO, C.; YLAND, M.J. Sequence of development of iron
deficiency in the rat. Am J Clin Nutr 1982; 35: 671.
112
INSTITUTO DANONE
15. COOK, J.D.; MONSEN, E.R. Food iron absorption in human subjects. III. Comparison
of the effects of animal proteins on nonheme iron absorption. Am J Clin Nutr 1976;
29: 859.
16.DISLER, P.B. et al. The effect of tea on iron absorption. Gut 1975; 16: 193.
17. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Tech Rep Ser 405, 1968: Tech Rep Ser 580,
1975.
18. COOK, J.D.; REUSSER, M.E. Iron fortification: An update. Am J Clin Nutr 1983; 38:
648.
19. JACOBS A. et al. Gastric acid secretion in chronic iron-deficiency anaemia. Lancet
1966; 2:190; Br J Haematol 1966; 12: 728.
20. CELADA, A.; RUDOLF, H.; HERREROS, V.; DONATH, A. Inorganic iron absorption
in subjects with iron deficiency anaemia, achylia gastric and alcoholic cirrhosis using a
whole-body counter. Acta Haematol (Basel) 1978; 60: 182.
21. SKIKNE, B.S.; LYNCH, S.R.; COOK, J.D. Role of gastric acid in food iron absorption.
Gastroenterology 1981; 81:1068.
22. MAGNUSSON, B.E.O. Iron absorption after antrectomy with gastroduodenostomy.
Scand J Haematol 1976; 26 (Suppl):1.
23. BEVERIDGE, B.R. et al. Hypochromic anaemia. Q J Med 1965; 34: 135.
24. KOSNAI, I.; KUITUNEN, P.; SIIMES, M.A. Iron deficiency in children with coeliac
disease on treatment with gluten-free diet. Arch Dis Child 1979; 54:3 75.
25. KILPATRICK, Z.M.; KATZ, J. Occult celiac disease as a cause of iron-deficiency
anaemia. JAMA 1969; 208: 999.
26. EGAN-MITCHELL, B.; FOTTRELL, P.F.; MCNICHOLL, B. Early or precoeliac
mucosa: Development of gluten enteropathy. Gut 1981; 22: 65.
27. HUNDING, A.; JORDAL, R.; PAULEV, P.E. Runner’s anaemia and iron deficiency.
Acta Med Scand 1981; 209: 315.
28. SIEGEL, A.J.; HENNEKENS, C.H.; SOLOMON, H.S.; VAN BOEKEL, B. Exerciserelated hematuria: Findings in a group of marathon runners. JAMA 1979; 241: 391.
29. JOSEPHS, H.W. The iron of the newborn baby. Acta Paediatr 1959; 48: 403.
30. WOODRUFF, C.W. Multiple causes of iron deficiency in infants. JAMA 1958; 167: 715.
31. RANSEN, A.R. et al. Twin transfusion syndrome. J Pediatr 1965; 66: 613.
32. TAN, K.L.; TAN, R.; TAN, S.H.; TAN, A.M. The twin transfusion syndrome. Clinical
observations on 35 affected pairs. Clin Pediatr (Phila) 1979;18: 111.
INSTITUTO DANONE
113
33. VARDI, P. Placental transfusion. Lancet 1965; 2: 12.
34. DANIEL, D.G.; WEERAKKODY, A.N.A. Neonatal prevention of iron deficiency (letter).
BMJ 1996; 312: 1102 - 1103.
35. RIOS, E.; LIPSHITZ, D.A.; COOK, J.D.; SMITH, N.J. Relationship of maternal and
infant iron stores as assessed by determination ot serum ferritin. Pediatrics 1975; 55:
694.
36. LANZKOWSKY, P. The influence of maternal iron deficiency anaemia on the hemoglobin
of the infant. Arch Dis Child 1961; 36: 186; Br J Obstet Gynaecol 1961; 68: 52.
37. FIETCHER, J.; SUTER, P.E.N. The transport of iron by the human placenta. Clin Sci
1969 ;36: 209.
38. RONDO, P.H.; TOMKINS, A.M. Maternal iron status and intrauterine growth retardation.
Trans R Trop Med Hyg 1999; 93(4): 423-6.
39. COHEN, E. et al. The transplacental passage of fetal erythrocytes in homospecific
pregnancies. Biood 1964; 23: 621.
40. COMMITTEE ON NUTRITION [American Academy of Pediatrics]. Iron
supplementation for infants. Pediatrics 1976; 58: 765.
41. COMMITTEE ON DIETARY ALLOWANCES - Food and Nutrition Board.
Recommended Dietary Allowances. Washington: Nationai Academy of Sciences, 1980.
42. SAARINEN, U.M.; SIIMES, M.A.; DALLMAN, P.R. Iron absorption in infants:
High bioavailability of breast milk iron as indicated by the extrinsic tag method of iron
absorption and by the concentration of serum ferritin. J Pediatr 1977; 91: 36.
43. OSKI, F.A.; STOCKMAN, J.A. III. Anaemia due to inadequate iron sources or poor
iron utilization. Pediatr Clin North Am 1980; 27: 237.
44. SCHULMAN, I. Iron requirements in infancy. JAMA 1961; 175: 118.
45. CALVO, E.B.; GALINO, A.C.; ASPRES, N.B. Iron status of exclusively breast fed
infants. Pediatrics. 1992 Sep; 90 (3): 375-9.
46. LE SELLIN, J. Clinical signs of food allergy. Allerg Immunol (Paris). 1997 Jun; 29 (6):
165-8.
47. BENLOUNES, N.; CANDALH, C.; MATARAZZO, P.; DUPONT, C.; HEYMAN, M.
The time-course of milk antigen-induced TNF-alpha secretion differs according to
the clinical symptoms in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol
1999 Oct; 104 (4 Pt 1): 863-9.
48. JARVINEN, K.M.; MAKINEN-KILJUNEN, S.; SUOMALAINEN, H. Cow’s milk
challenge through human milk evokes immune responses in infants with cow’s milk
allergy. J Pediatr 1999 Oct; 135 (4): 506-12.
114
INSTITUTO DANONE
49. WILSON, J.E. et al. Milk-induced gastrointestinal bleeding in infants with hypochromic
microcytic anaemia. JAMA 1964; 189: 568; J Pediatr 1974; 84: 335.
50. SCHUBERT, W.K.; LAHEY, M.E. Copper and protein deficiency complicating hypoferric
anaemia of infancy. Pediatrics 1959; 24: 710.
51. DIAMOND, L.K. et al. More on iron deficiency anaemia. J Pediatr 1967; 70:3 04.
52. LUNDSTROM, U.; PERKKIO, M.; SAVILAHTI, E.; SIIMES, M.A. Iron deficiency
anaemia with hypoproteinemia. Arch Dis Child 1983; 58: 438.
53. DALLMAN, P.R. Manifestations of iron deficiency Semin Hematol 1982; 19: 19.
54. VITERI, F.E.; TORUN, B. Anaemia and physical work capacity. Clin Haematol 1975;
3: 609.
55. OSKI, F.A. The nonhematologic manifestations of iron deficiency. Am J Dis Child 1979;
133: 315.
56. RONCAGLIOLO, M.; GARRIDO, M.; WALTER, T.; PEIRANO, P.; LOZOFF, B.
Evidence of altered central nervous system development in infants with iron deficiency
anaemia at 6 mo: delayed maturation of auditory brainstem responses. Am J Clin Nutr
1998 Sep; 68 (3): 683-90.
57. WILLIAMS, J.; WOLFF, A.; DALY, A.; MACDONALD, A.; AUKETT, A.; BOOTH,
I.W. Iron supplemented formula milk related to reduction in psychomotor decline in
infants from inner city areas: randomised study. BMJ 1999 Mar 13; 318 (7185): 693-7.
58. WALTER, T.; DE ANDRADA, I.; CHADUD, P.; PERALES, C.G. Iron deficiency
anaemia: adverse effects on infant psychomotor development. Pediatrics. 1989 Jul;
84 (1): 7-17.
59. HURTADO, E.K.; CLAUSSEN, A.H.; SCOTT, K.G. Early childhood anaemia and
mild or moderate mental retardation. Am J Nutr 1999 Jan; 69 (1): 115-9.
60. CAPRILES, L,F. Intracranial hypertension and iron deficiency anaemia. Arch Neurol
1963; 9: 147.
61. PATERSON, D.R. A clinical type of dysphagia. J Laryngol Otol 1919; 34: 289.
62. KELLY, A.B. Spasm at the entrance to the oesophagus. 1 Laryngol Otol 1919;34: 285.
63. VINSON, P.P. Hysterical dysphagia. Mirin Med 1922; 5: 107.
64. DAVIDSON, W.M.B.; MARKSON, J.L. The gastric mucosa to iron deficiency
anaemia.
65. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD: Lucha contra la anemia nutricional
especialmente contra la carencia de hierro. Ginebra, OMS, 1975 (Série de Informes
Técnicos, 580): 71.
INSTITUTO DANONE
115
66. VANNUCCHI, H.; FREITAS, M.L.S.; SZARFARC, S.C. Prevalência de anemias
nutricionais no Brasil. Cad Nutr 4: 7-26, 1992.
67. BEUTLER, E. The red cell indices in the diagnosis of iron deficiency anaemia. Ann Intem
Med 1959; 50:3 13.
68. BESSMAN, J.D.; FEINSTETO, D.I. Quantitative anisocytosis as a discriminant between
iron deficiency and thalassemia minor. Blood 1979; 53: 288.
69. BESSMAN, J.D.; GILMER, P.R.; GARDNER, F.H. Improved classification of anaemias
by MVC and RDW. Am J Clin Pathol 1983; 80: 322.
70. VOIGHT, D. et al. Uber die Biutkonzentrationen der Leukozyten und Thrombocyten bei
Eisenmangel. Blut 1967; 14: 267.
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COMO MEDIR A INGESTÃO ALIMENTAR?
Élido Bonomo*
1 - INTRODUÇÃO
O primeiro estágio da deficiência alimentar é identificado através de métodos de avaliação
dietética. Durante este estágio, a ingestão alimentar é inadequada para um ou mais nutrientes.
Esta inadequação pode ser por uma deficiência primária, isto é, baixo nível de nutrientes e
energia na dieta, ou por deficiência secundária, como os desvios metabólicos.
O registro e a avaliação acurados da ingestão alimentar é o mais difícil aspecto da abordagem
nutricional. É muito difícil registrar a ingestão de alimentos de um indivíduo sem influenciá-lo.
Quando as pessoas são observadas ou questionadas a respeito do que comem, elas tendem
a modificar o seu padrão alimentar, bem como, hábitos e atitudes, em relação aos alimentos.
É comum existir dificuldades em lembrar o tipo de alimento e as respectivas quantidades
ingeridas por indivíduo. Acrescenta-se a tudo isso, as tabelas de composição de alimentos
que são incompletas e pouco acuradas, não contemplam os alimentos que fazem parte dos
hábitos e práticas das diferentes regiões, e, os modos de preparo dos alimentos que influenciam
seus valores nutritivos, são extremamente diversificados.
Várias metodologias vêm sendo utilizadas para quantificar a ingestão alimentar, com maior
precisão, no sentido de obter dados válidos, reprodutíveis e comparáveis. Informações obtidas
por questionários de freqüência alimentar, estruturados ou não, auto-aplicados ou não,
abrangendo períodos variáveis de tempo tais como: semanal, mensal, semestral ou anual, têm
sido usadas. Todavia, todos os estudos de ingestão alimentar são alvo de problemas relativos
à validade absoluta devido a inexistência de um método ouro onde a informação mensurada
reflita exatamente o que se pretende medir. Adota-se, neste caso, uma validação relativa em
que faz-se a comparação do método teste com aquele mais tradicional ou de referência.
A ingestão alimentar pode ser avaliada por diversos métodos, dentre eles: o recordatório 24
horas; o registro alimentar; a pesagem direta de alimentos; o consumo doméstico de alimentos;
freqüência de consumo alimentar; e a história dietética.
*
Departamento de Nutrição Clínica e Social
Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP.
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117
2 - MÉTODOS DIETÉTICOS
2. 1 - RECORDATÓRIO 24 HORAS
O entrevistado tem que recordar, definir e quantificar sua ingestão alimentar do dia anterior.
Este método apresenta muitas vantagens: é rápido, relativamente barato e pode ser aplicado
em analfabetos. Por causa da proximidade do período recordado, o entrevistado tende a
lembrar-se mais facilmente, melhorando a acurácia do instrumento. É um método muito
utilizado, entretanto, há significativas fontes de erros: o método é dependente da memória do
indivíduo, pode ser que a ingestão do dia anterior seja atípica e não represente os hábitos
alimentares, não permite englobar a sazonalidade, não inclui a variação diária, a ingestão real
pode ser omitida, e existe um tendência de subestimação do tamanho da porção, à medida
que a porção cresce.
Para amenizar o bias de memória que pode ser produzido quando aplicado isoladamente,
principalmente em idosos, em que a capacidade de armazenar e trabalhar as informações
está, geralmente, comprometida, o recordatório 24 horas pode ser associado a fotografias, a
réplicas de alimentos e kits com medidas caseiras. Esta metodologia tem por objetivo, além
de reduzir o bias de memória, padronizar as medidas e diminuir os erros de estimação das
porções.
2. 2 - REGISTRO ALIMENTAR
O indivíduo anota todos os alimentos e bebidas, e suas respectivas quantidades durante um
certo período de tempo. Se o indivíduo for orientado a anotar todos os dados logo após as
refeições, este método pode ficar mais completo e preciso. Este método não depende da
memória, logo, é provavelmente o método mais válido para mensurar a ingestão alimentar,
especialmente quando as quantidades registradas são pesadas. Envolve mais tempo,
compreensão e motivação do entrevistado, e é totalmente dependente de sua cooperação.
Pode haver omissão de alimentos e quantidades que refletirão num hábito alimentar irreal.
2. 3 - PESAGEM DIRETA DE ALIMENTOS
Consiste no registro pelo entrevistador, das quantidades de alimentos efetivamente ingeridos
pelo entrevistado através da pesagem ou medidas caseiras que, posteriormente, possam ser
transformadas em gramas ou mililitros. É considerado o método mais exato para determinar
a ingestão de alimentos, porém, é o mais demorado, caro e difícil. Umas das dificuldades
mais importantes deste método é a possível influência exercida pelo entrevistador sobre o
indivíduo e a dificuldade de se obter a sua colaboração, pois necessita-se fazer a tomada de
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medidas no local em que as refeições são realizadas, o que interfere profundamente na vida
do indivíduo.
2. 4 - CONSUMO DOMÉSTICO DE ALIMENTOS
Este método envolve uma visita regular ao domicílio para anotações dos alimentos que foram
adquiridos e consumidos pela família. Os alimentos que não estão mais disponíveis no domicílio
numa, segunda visita, são considerados consumidos. É normalmente utilizado em pesquisas
de grande porte para obter uma visão geral do padrão alimentar da população. Não é uma
boa forma de avaliação individual, devido a: desperdício dos alimentos; falta de registros
sobre o consumo individual dos membros da família; e não ser capaz de englobar os alimentos
consumidos fora do domicílio.
2. 5 - FREQÜÊNCIA SEMIQUANTITATIVA DE CONSUMO ALIMENTAR
O Questionário Semiquantitativo de Freqüência Alimentar (QSFA) consiste em identificar o
consumo de alimentos relativo a um período pregresso variado (semana, mês, ano), em que
o tipo de alimento, a quantidade, a freqüência e o tamanho das porções são registrados no
questionário. Tem como vantagens: ser um método mais econômico, pois requer apenas uma
única aplicação para obter o perfil alimentar do indivíduo; abranger um período longo de
tempo (importante na abordagem de doenças crônicas); e permitir englobar a sazonalidade.
O QSFA tem sido defendido como um dos principais instrumentos metodológicos para avaliar
a ingestão alimentar em populações, em função de sua boa reprodutibilidade para as respostas
dos itens alimentares.
As listagens incompletas de alimentos, os erros na estimação das freqüências e tamanhos das
porções e a dificuldade de englobar preparações, podem comprometer a acurácia do QSFA.
Há, como conseqüência à utilização deste método, uma possível ingestão alimentar
superestimada ou subestimada em relação a ingestão real da população. Um grande número
de pesquisadores tem buscado validar o QSFA por comparação com dados obtidos por
métodos dietéticos mais detalhados.
2. 6 - HISTÓRIA DIETÉTICA
Método de entrevista que consiste num recordatório de 24 horas sobre a ingestão atual mais
informações do padrão de alimentação usual seguido por um questionário de freqüência
alimentar para verificar e clarificar os dados iniciais. Usualmente, utiliza-se três dias de registros
alimentares através de medidas caseiras, observando dentre outras coisas os tamanhos das
porções. Este último procedimento pode não ser utilizado pois é meramente complementar
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119
às medidas de ingestão alimentar recente, por um período de tempo específico. Este método
pode ser utilizado para estimar a ingestão alimentar em períodos relativamente longos de
tempo, mas é bastante trabalhoso e desaconselhável para grandes estudos. Os resultados
são dependentes do observador, em geral, abordam apenas aspectos qualitativos da dieta.
Quando utilizados por período longo de tempo, os valores obtidos podem não representar a
realidade na presença de sazonalidade e não serem capazes de estimar a variação intraindivíduo.
3 - FONTES DE VARIABILIDADE NA AVALIAÇÃO DA INGESTÃO
ALIMENTAR
3. 1 - VARIAÇÃO ENTRE INDIVÍDUOS
Cada indivíduo difere do outro no que se refere à sua ingestão alimentar. A variação entre
indivíduos é a mensuração desta diferença. Para muitos nutrientes, esta variação entre
indivíduos é usualmente muito menor do que a variação da ingestão do indivíduo consigo
mesmo. Como conseqüência , a ingestão média de um grupo de pessoas pode ser acessada
mais precisamente do que a ingestão individual.
Para reduzir o efeito da variação entre indivíduos na ingestão média de grupos, aumentar o
tamanho da amostra pode ser uma boa alternativa.
3. 2 - VARIAÇÃO INTRA-INDIVÍDUOS
A variação diária na ingestão do mesmo indivíduo é mensurada pela variação intra-indivíduo
e difere de pessoa para pessoa e é desconhecida. Quando se vai fazer correlações da ingestão
usual do indivíduo com métodos clínicos e antropométricos, é de fundamental importância
avaliar este tipo de variação pois o efeito poderá mascarar as correlações significativamente.
Este tipo de problema fica mais evidente quando um dia de recordatório é utilizado para
estimar a ingestão usual de indivíduos. Os efeitos da variação intra-indivíduo podem ter maiores
implicações em estudos epidemiológicos de fatores de riscos dietéticos e doenças.
A extensão da variabilidade intra-indivíduo, num método de avaliação dietética, depende, em
parte, da diversidade da ingestão alimentar. Alimentação mais monótona resulta em menor
variabilidade. Geralmente, nutrientes encontrados em altas concentrações em poucos
alimentos, apresentam variações maiores, dificultando, deste modo, estimativas mais válidas
da ingestão destes nutrientes. Já, para nutrientes amplamente distribuídos, as variações são
menores.
120
INSTITUTO DANONE
Para reduzir o efeito da variação intra-indivíduo pode-se aumentar o número de dias de
mensuração para cada indivíduo.
3. 3 - GÊNERO E IDADE
Variações na ingestão alimentar provenientes de diferenças de sexo e idade podem contribuir
para estimar as variações entre indivíduos. Os resultados da avaliação de ingestão calórica e
de nutrientes são geralmente apresentados separadamente por sexo e idade. Quando a ingestão
de nutrientes é expressa em densidade de nutrientes, a diferença entre os sexos tende a
desaparecer.
3. 4 - EFEITOS DO DIA DA SEMANA
A ingestão média de nutrientes, tanto individual como em grupo, pode variar com o dia da
semana, tendendo a ser maior nos finais de semana. Àqueles nutrientes que possuem uma
grande variação entre e intra-indivíduos, o efeito do final de semana pode não ser evidente.
Tal efeito pode, algumas vezes, desaparecer quando os nutrientes são expressos em densidade
de nutrientes. O efeito dos dias da semana na dieta pode ser estimado pela representação de
todos os dias da semana no desenho do estudo.
3. 5 - SAZONALIDADE ALIMENTAR
A ingestão de alimentos e de nutrientes pode sofrer o efeito das estações do ano. Geralmente,
os efeitos sazonais são maiores para alguns alimentos do que propriamente nutrientes. Em
países industrializados, poucos efeitos sazonais têm sido demonstrados para ingestão
energética, já, para países em desenvolvimento, efeitos importantes são evidenciados. Para
alguns nutrientes, efeitos de sazonalidade são encontrados em países industrializados ou não.
O efeito de sazonalidade pode ser estimado em inquéritos que abrangem períodos longos de
tempo, p.ex.1 ano, ou por inclusão randômica de dias representativos das estações do ano.
3. 6 - EFEITOS DE TREINAMENTOS
O relato da ingestão alimentar de indivíduos pode estar alterado em função de reação a repetidas
entrevistas, demostrando uma seqüência de efeitos de treinamento. Isto ocorre em indivíduos
que são submetidos a recordatórios ou registros em dias consecutivos. A existência deste efeito
pode ser detectada por aplicação de entrevistas ou registros em dias randomicamente selecionados
e a repetição dos mesmos dias pela ordem. É importante ressaltar que é fundamental um desenho
de estudo adequado para evitar este tipo de efeito na ingestão alimentar.
INSTITUTO DANONE
121
4 - ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
Conforme mostrado anteriormente, cada método dietético possui suas peculiaridades,
podendo ser utilizado isoladamente ou associado. Cabe ao investigador avaliar adequadamente
cada um desses métodos, suas vantagens e desvantagens, comparativamente ao outro e
utilizar aquele que lhe proporcionar dados mais acurados, com o menor erro e a menor
variabilidade possíveis. A realidade de cada projeto de pesquisa, o tempo e os recursos
humanos e financeiros disponíveis, o tamanho da amostra utilizada para o estudo, dentre
outros fatores, são determinantes para a definição do método a ser utilizado. No desenho do
estudo deve-se levar em consideração medidas que venham minimizar possíveis bias de
informação, de memória e do entrevistador.
Sempre que for viável, recomenda-se a realização de estudos de validação relativa utilizando
um método teste em comparação com os dados de ingestão alimentar de um método de
referência. Alguns autores utilizam outros métodos de avaliação do estado nutricional, tais
como, os métodos bioquímicos e antroprométricos em estudos de validação relativa, juntamente
com o método dietético.
Medir a ingestão alimentar de indivíduos ou populações de forma fidedigna, confiável e acurada
ainda é um desafio para os pesquisadores dadas as dificuldades para se obter estes objetivos,
embora muitos deles já estejam envolvidos e comprometidos com tal propósito.
Em anexo, são mostrados os Quadros 1 e 2 que refletem, resumidamente, as principais
características dos métodos dietéticos e dos tipos de erros de medidas destes métodos.
122
INSTITUTO DANONE
QUADRO 1: ERROS DE MEDIDA EM MÉTODOS DIETÉTICOS
Tipo de erro
Causa
Randômico
intra-indivíduo
Variação diária na ingestão;
Erro de medida na ingestão.
Efeito
Reduz coeficiente de regressão
e correlação em torno de zero
e o risco relativo de 1.0.
Mensuração
Reaplicação do método
em uma amostra:
Confiabilidade.
Subestima a relação entre
ingestão e evento.
Sistemático
intra-indivíduo
Medidas repetidas e
inadequadas da dieta de um
mesmo indivíduo.
A média das medidas não
reflete a verdadeira média.
Uso de um método
referência numa amostra:
Validação relativa.
Sub ou superestima a relação
entre ingestão e evento.
Randômico
Números insuficientes de
entre indivíduos repetições de medidas por
indivíduo na presença de
erros randômicos
intra-indivíduos.
Erros sistemáticos
intra-indivíduo
randomicamente distribuídos.
Sistemático
Resulta de erro sistemático
entre indivíduos intra-indivíduo não
randomicamente distribuído
devido a omissão de alimento
no questionário padronizado
ou uso de valor nutricional
inadequado.
Superestimação para alguns
indivíduos e subestimação
para outros, resultando na média
real do grupo total.
Validação relativa e
confiabilidade.
Não afeta as medidas de
associação.
Subestima a relação entre ingestão Uso de um método
e eventos.
referência numa amostra:
Calibração.
Adaptado por: Aline Lopes e Élido Bonomo
INSTITUTO DANONE
123
QUADRO 2 : MÉTODOS DIETÉTICOS USADOS NA AVALIAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR:
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Método (Referência
Bibliográfica)
Princípio
Vantagens
Recordatório 24h
(GIBSON,1990;
KRAUSE et al.,
1991;WILLETT,
1998)
Recordar, definir e quantificar
a ingestão de alimentos do dia
anterior, de acordo com as
refeições.
Rápido, barato e pode ser
usado em pessoas com baixa
escolaridade.
Entrevistado lembra melhor
devido proximidade do período
recordado.
Dependente da memória
Ingestão pode ser atípica.
Não contempla variação
diária e sazonalidade.
Subestimação da porção.
.
Registro alimentar
(WILLETT et al.,
1985; KRAUSE et al.,
1991)
Registro dos alimentos e
bebidas ingeridas, e suas
quantidades,durante um
certo período de tempo.
Não depende da memória .
Provavelmente o método
mais válido para mensurar
a ingestão.
Mais tempo, compreensão,
Omissão de alimentos e
quantidades.
Pesagem direta de
alimentos
(CHAVES, 1985)
Registro feito pelo
entrevistador através de
pesagem ou medidas caseiras
dos alimentos e quantidades
ingeridas.
Método bastante exato.
Mais demorado, caro e de
difícil colaboração.
Influência do entrevistador
sobre a ingestão.
Consumo
doméstico
de alimentos
(KRAUSE et al., 1991)
Visita ao domicílio para
anotação dos alimentos
adquiridos e consumidos
(não disponível na segunda
visita).
Útil em pesquisas de grande
porte para obter uma visão
geral da população.
Não é adequado para
avaliação individual, devido
desperdício, falta de registro
individual, não inclui
alimentos consumidos fora
de casa.
Questionário
semiquantitativo
de freqüência de
alimentos(QSFA)
(WILLETT et al.,
1985-87-90;
GIBSON, 1990,
SCHIERI, 1998)
Questionário estruturado
referente ao consumo de
alimentos do último mês,
semestre ou ano, com
inclusão de porções.
Econômico, requer só uma
aplicação para obter perfil
alimentar.
Abrange período longo de
tempo e a sazonalidade.
Acurácia comprometida
por: lista incompleta de
alimentos; erro na
estimação da porção e
freqüência; e dificuldade de
incluir preparos.
Possível sub ou superestimação da ingestão.
História dietética
(GIBSON, 1990)
Usa um recordatório 24h e
um questionário de freqüência
de alimentos.
Pode ser usado para períodos
longos de tempo.
Trabalhoso, ruim em
grandes estudos e depende
do entrevistador.
Uso para períodos longos
não engloba sazonalidade e,
em geral, só aspecto
qualitativo.
Não estima variação intraindivíduo.
124
Desvantagens
INSTITUTO DANONE
CARROL, R.J.; FREEDMAN, L.S.; HARTMAN, M. Use of Semiquantitative Food
Frequency Questionnaires to estimate the distribution of usual intake. American Journal
of Epidemiology. Baltimore: Ed. University Oxford Press, 1996. V.143, 392-401p.
CHAVES, N. Nutrição básica e aplicada, Nelson Chaves. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Ed.
Guanabara Koogan, 1985.
FREEDMAN, L.S. Whorkshop on measurement error and concordance of methods: the
impact of measurement error on the design and results of dietary studies. European Journal
of Clinical Nutrition: Ed, 1998. V.52: 6. Supplementum 2.
GIBSON, R.S. Principles of Nutritrion Assessment. New York; Ed. Oxford University. 1990.
JELLIFE, D.B. The Assessment of the Nutritrional Status of the Community. In: World Health
Organization. Monografy. Geneva: s,n; 1966.n.53.
KRAUSE, M.V.; MAHAN, L.K. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 1ª.Edição. São
Paulo; Ed. Roca, 1985.
KAAS, R. “Validation and Calibration” of dietary intake measurements. European Journal
of Clinical Nutrition. : Ed, 1998. V.52: 4. Supplementum 2.
LOPES, C. S. Calibrando o Questionário semiquantitativo de freqüência Alimentar (QSFA)
em um Inquérito Nutricional Populacional. Dissertação de mestrado em Saúde Pública
da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte. 1999.
SICHIERI ,R.; EVERHART, J. E. Validity of a brazilian food frequency against dietary recalls
and estimated energy intake. Nutrition Research, vol.18, No 10 pp.1649-1659, 1998.
WILLETT, W.C. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1990.
WILLETT, W.C. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1998.
INSTITUTO DANONE
125
126
INSTITUTO DANONE
INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO DA
ATIVIDADE FÍSICA
Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro*
Atualmente, o estilo de vida tornou-se responsável por aproximadamente 54% do risco de
morte por cardiopatia isquêmica, 50% pelo risco de morte por acidente vascular cerebral,
37% pelo risco de morte por câncer e, no total, por 51% do risco de morte de um indivíduo.
O estilo sedentário de vida constitui um fator de risco independente para enfermidade
coronariana e acidente vascular cerebral, responsáveis pelos maiores coeficientes de
mortalidade por causa específica no Brasil e no mundo. O risco de desenvolvimento de
doença cardíaca isquêmica para os indivíduos menos ativos e menos condicionados pode
chegar a ser o dobro quando comparado com pessoas mais ativas e melhor condicionadas
(Brasil - Ministério da Saúde). De uma maneira geral, o estilo sedentário de vida aumenta o
risco de doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus, câncer do cólon, hipertensão arterial
sistêmica, obesidade, osteoporose, doenças do sistema músculo-esquelético, e sintomas de
ansiedade e depressão (US Department of Health and Human Services, 1996; Harsha et
al., 1995). Por outro lado, os indivíduos que mantêm um estilo de vida em que se realiza mais
atividade física de forma regular, apresentam como benefício de serem mais ativos, uma
redução da mortalidade geral (por todas as causas); aumento do tempo de vida média; redução
da morbi-mortalidade por doença cardiovascular, devido a níveis satisfatórios da pressão
arterial; redução dos níveis de triglicérides, do colesterol total e sua fração LDL, e aumento
do HDL; manutenção de um peso corporal saudável; redução da incidência e gravidade de
doenças articulares; melhora da densidade óssea; e melhora do metabolismo glicídico (Harsha
et al., 1995).
Por definição, atividade física consiste em todo movimento corporal produzido pela musculatura
esquelética, resultando em gasto energético acima dos níveis de repouso. Enquanto que,
exercício físico representa uma das formas de atividade física planejada, estruturada e repetitiva,
tendo como objetivo a melhoria da aptidão física ou a reabilitação orgânico-funcional
(Carpersen et al., 1989).
*
Mestrando do Curso de Pós-graduação em Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG
Supervisor da Área de Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
Pesquisador do Núcleo de Projetos e Pesquisas da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte.
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127
Uma mensuração adequada e válida da atividade física constitui quase que um desafio, devido
à considerável variação que cada uma dessas propriedades apresenta entre os indivíduos e
entre diferentes populações. Além disso, existem vários fatores que influenciam na atividade
física, como o gasto calórico, intensidade aeróbica, peso corporal, flexibilidade e resistência
(Carpersen et al., 1989).
Vários tipos de instrumentos foram elaborados para mensurar as diversas dimensões e atributos
da atividade física, a maioria deles centrados na quantidade de energia despendida durante a
mesma, e cada qual apresentando vantagens e desvantagens, de acordo com a população
estudada e os objetivos do estudo. Esses instrumentos podem ser classificados em instrumentos
de mensuração direta e instrumentos de mensuração indireta. Dentre os instrumentos de
mensuração direta estão a calorimetria, a observação sistemática, os sensores de movimento,
os monitores de freqüência cardíaca, os marcos fisiológicos e a estimativa pela ingestão calórica.
As várias técnicas disponíveis para a avaliação direta da atividade física, principalmente as
utilizadas em ambientes de laboratório, tais como a medida do consumo de oxigênio e outras,
são pouco efetivas para estudos populacionais devido ao seu caráter invasivo, complexidade
na aplicação, dificuldade de transporte, e o alto custo de aplicação (Weston et al., 1997). O
instrumento de mensuração indireta utilizado em estudos populacionais é o questionário.
A calorimetria direta mede o gasto calórico pela produção de calor, constituindo-se num
instrumento altamente preciso (erro menor que 0,01), enquanto que a calorimetria indireta
mede o gasto calórico pelo consumo de oxigênio, com um erro de 2 a 35. Ambas as técnicas
são limitantes e muito caras (Nahas, 1996). A observação sistemática pode ser do tipo
presencial ou através de recursos eletrônicos, consistindo em técnica trabalhosa e complexa,
válida para ambientes fechados, e útil para aplicação em crianças. Existem vários tipos de
sistemas para observação sistemática, de acordo com a faixa etária a ser estudada e os
intervalos de mensuração (Mackenzie et al., 1991). Os sensores de movimento, que podem
ser mecânicos ou eletrônicos, são aparelhos que registram movimentos apenas na direção
vertical realizados pelo tronco e membros inferiores, e por isso, são menos válidos e consistentes
em estudos com crianças, em atividades contínuas e multidirecionais, intermitentes, com muita
participação dos membros superiores. Constituem instrumentos válidos e consistentes quando
aplicados em população adulta com atividades contínuas, com muita participação dos membros
inferiores, e de menor aplicação em crianças e adolescentes que, habitualmente, realizam
atividades multidirecionais, intermitentes, com grande participação de membros superiores,
reduzindo assim, a precisão das medidas coletadas. (Kleges et al., 1987). Os monitores de
freqüência cardíaca partem do princípio fisiológico da relação linear entre a freqüência cardíaca
e o consumo de oxigênio. Entretanto, a freqüência cardíaca é influenciada pela massa muscular
total envolvida na atividade, temperatura, estágio de treinamento, tipo de contração muscular,
128
INSTITUTO DANONE
fatores emocionais, além de apresentar grande variabilidade nas medidas repetidas em um
mesmo indivíduo, e não caracterizar o tipo de atividade física realizada (Mcardle et al.,
1996). A água “marcada” com isótopo de hidrogênio, avalia o gasto relativo das atividades
físicas, estimado a partir do gasto calórico total, a um custo muito elevado (Mcardle et al.,
1996). A estimativa pela ingestão calórica não tem sido muito utilizada devido a vários
problemas e limitações, dentre eles, por não caracterizar as atividades físicas realizadas,
pressupor um peso corporal estável e apresentar grande variabilidade nas estimativas (Mcardle
et al., 1996).
Em inquéritos epidemiológicos, desenhados para a avaliação de fatores de risco para doenças
crônicas, qualidade de vida e longevidade, a utilização de questionários constitui o instrumento
de escolha, principalmente se ele puder ser padronizado e aplicado de maneira uniforme a
nível populacional (Paffenbarger et al., 1993; Weston et al., 1997). Os questionários
apresentam várias vantagens, como: um custo razoável de aplicação e conveniência ao
participante (praticidade); não altera o comportamento do indivíduo entrevistado (reatividade);
adequação do instrumento à população em questão (aplicabilidade); e finalmente,
confiabilidade e validade (acurácia) (Ainsworth et al., 1993).
Utilizando-se um questionário, a quantificação da atividade física realizada é feita medindo-se
o gasto calórico despendido durante a mesma. A unidade dessa quantificação é a taxa
metabólica de repouso (MET), que equivale a 1 quilocaloria para cada quilo de peso do
indivíduo ou 3,5 ml de O2 consumido por quilo de peso do indivíduo em uma unidade de
tempo (minutos) (Kriska, 1997). Assim, 1 MET equivale ao gasto de energia durante 1
minuto, por um indivíduo quieto e sentado, enquanto que METs equivale ao número de METs
requeridos para realizar uma dada atividade por 1 minuto. A unidade MET representa então
a razão entre a taxa metabólica em atividade e a taxa metabólica basal. Em relação a essa
unidade, o exercício físico pode ser classificado como: repouso (gasto calórico equivalente a
1 MET); atividade leve (1,1 a 2,9 METs); atividade moderada (3,0 a 4,9 METs); atividade
intensa (5,0 a 6,9 METs); e atividade muito intensa (> 7,0 METs) (WILSON et al., 1986).
Os questionários consistem em instrumentos que mensuram a atividade física através de três
níveis (Baranowsky et al., 1992; Sallis et al.,1996; Kriska et al., 1997):
1. Freqüência - quantas vezes o indivíduo realiza uma dada atividade física por dia , por mês,
por ano, ou habitualmente;
2. Duração - por quanto tempo, em minutos ou horas, o indivíduo permaneceu realizando a
atividade física;
INSTITUTO DANONE
129
3. Intensidade - pode ser avaliada de duas formas:
a. Subjetivamente, perguntando ao indivíduo, se em comparação com outros
da mesma idade e gênero, como ele se classificaria de acordo com uma
escala pré-definida (ex.: menos ativo, igualmente ativo, mais ativo),ou
outros tipos de questões que avalie de forma qualitativa a atividade física
por ele exercida;
b. Quantitativamente, utilizando um valor categórico (ex.: atividade física
leve, moderada, intensa), ou um valor numérico (ex.: gasto calórico).
O preenchimento do questionário se faz através de um recordatório das atividades físicas
realizadas pelo indivíduo investigado. Este recordatório pode ser relativo a um período curto,
como o dia anterior à entrevista, podendo abranger períodos mais longos, como um mês, ou
vários meses, até um ano, podendo chegar a abranger períodos da vida do indivíduo (p.ex.:
12 aos 18 anos). Recordatórios de períodos longos seriam mais representativos do hábito,
pois não se restringe a períodos com características específicas do mesmo, como por exemplo:
um dia de fim de semana ou feriado, uma semana de viagem, etc. Entretanto, esses
recordatórios longos apresentam o viés de lembrança, principalmente quando o questionário
é aplicado em crianças e adolescentes (Sallis et al., 1996; Weston et al., 1997). Apesar de
refletirem menos o comportamento habitual do entrevistado, os recordatórios de períodos
curtos fornecem estimativas menos vulneráveis ao viés de recordação, sendo mais utilizados
em crianças e adolescentes.
Com relação ao tipo ou componente da atividade exercida, esta pode ser de lazer, recreação,
ou esporte, refletindo a opção do indivíduo por um estilo de vida, e portanto, considerada a
melhor representação da atividade física de uma população, ou de trabalho, que tem que
levar em conta o declínio progressivo dos níveis de atividade física com a modernização
crescente da instrumentalização do trabalho (Kriska et al., 1997).
O gasto calórico dispendido pelas várias formas de atividade física, pode ser calculado
computando-se o tempo durante o qual foi realizada a atividade e, depois, multiplicando este
tempo pelo valor do gasto energético em METs (quilocalorias), específico de cada tipo de
atividade, que pode ser encontrado em tabelas elaboradas com essa informação, disponíveis
na literatura referente ao tema (Meyers et al., 1996; Wilson et al., 1986).
130
INSTITUTO DANONE
AINSWORTH, B.E.; LEON, A.S.; RICHARDSON, M.T. et al. Accuracy of the alumnus
physical activity questionnaire. J. Clin. Epidemiology, v.46, nº12, p. 1403-1411, 1993.
BARANOWSKY, T.; BOUCHARD, C.; BAR-OR, O. et al. Assesment, prevalence, and
cardiovascular benefits of physical activity and fitness in youth. Med. Sci. Sports Exerc.,
v.24, nº6, supplement, p. 237-247, 1992.
BRASIL – MINISTÉRIO DA SAÚDE. Comitê Técnico Científico de Assessoramento às
Ações de Atividade Física e Saúde. Disponível na página da internet: http://
www.saude.gov.br
CARPERSEN, C.J. Physical activity epidemiology: concepts, methods and applications to
exercise science. Exerc. Sport Sci. Rev. v. 17, p.423-473, 1989.
HARSHA, D.W. The benefits of physical activity in childhood. American Journal of Medical
Sciences, v.310, Supl. 1, p. S109-S113, 1995.
KLESGES, L.G.; KLESGES, R.C. The assessment of children’s physical activity: a
comparison of methods. Med.Sci. Sports Exerc., v.19, nº5, p. 511-517, 1987.
KRISKA, A.M.; CASPERSEN, C.J. Introduction to a collection of physical activity
questionnaires. Med. Sci. Sports Exerc., v.29, nº6, Supplement, p.S5-S9, 1997.
MACKENZIE, T. L. Observational measures of children’s physical activity. Journal of School
Health, v.61, nº5, p. 224-227, 1991.
MCARDLE, D.W.; KATCH, I.F.; KATCH, V.L. Exercise physiology: Energy, nutrition
and human performance, 4th. Ed., Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1996.
MYERS, L.; STRIKMILLER, P.K.; WEBER, L.S.; BERENSON, G.S. Physical and
sedentary activity in school children grades 5-8: the Bogalusa Heart Study. Med. Sci.
Sports Exerc., v.28, nº7, p. 852-859, 1996.
NAHAS, M.V. Revisão de métodos para determinação dos níveis de atividade física habitual
em diversos grupos populacionais. Rev. Bras. Ativ. Fis. e Saúde, v.1, nº4, p.27-37, 1996.
PAFFENBARGER, J.R.; BLAIR, S.N.; LEE, I. Measurement of physical activity to assess
health effects in free-living populations. Med. Sci. Sports Exerc., v.25, nº1, p. 60-70, 1993.
SALLIS, J.F.; STRIKMILLER, P.K., HARSHA, D.W., et al. Validation of interviewerand-self-administered physical activity checklists for fifth grade students. Med. Sci. Sports
Exerc., v.28, nº7, p. 840-851, 1996.
US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Physical activity and
health: a report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: US Department of Health
and Human Service, Center for Diseases Control, National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, 1996.
INSTITUTO DANONE
131
WESTON, T.A.; PETOSA, R.; PATE, R.R. Valuation of an instrumemt for measurement of
physical activity in youth Med. Sci. Sports Exerc., v.29, nº1, p. 138-143, 1997.
WILSON, P.W.F.; PAFFENBARGER, R.S.; MORRIS, J.N.; HAVLIK, R.J. Assessment
methods for physical activity and physical fitness in population studies: report of a NHLBI
workshop. American Heart Journal, june, p. 1177-1192, 1986.
132
INSTITUTO DANONE
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
E GASTO ENERGÉTICO
Isa de Pádua Cintra*
A infância e adolescência são os períodos em que normalmente ocorrem variações da
composição corporal, as quais, além de serem geneticamente determinadas, também podem
ser influenciadas por fatores hormonais, nutricionais e ambientais, tanto na determinação do
tamanho como no da forma do indivíduo (Puig, 1996).
A obesidade, uma desordem metabólica e nutricional muito comum, é freqüentemente definida
como o excesso de gordura corporal (Schwartz, 1979; Häger, 1981; Roche et al., 1981;
Stark & Lloyd, 1986; Poskitt, 1987; Muzzo, 1989). No entanto, é muito difícil a classificação
significativa de uma desordem tão heterogênea na sua expressão anatômica e nos mecanismos
aos quais está subordinada, como é a obesidade, principalmente no indivíduo jovem (Sims,
1995; Poskitt, 1995), pois para a criança obesa, além das variações naturais relacionadas à
idade, há aquelas associadas ao ganho do peso corpóreo e o principal problema é estimar
precisamente o conteúdo e a distribuição da gordura corporal que possui risco para a saúde
(Weststrate & Deurenberg, 1989; Brambilla et al., 1994).
Nas últimas décadas, tem havido um grande interesse na avaliação da composição corporal,
em parte pelo desenvolvimento de novas técnicas (Forbes, 1989) e, principalmente, pelo
reconhecimento da sua importância em relação às diferentes áreas da saúde (Wang, Pierson
& Heymsfield, 1992; Loan, 1996), podendo ser utilizada para monitorar o desenvolvimento
e o crescimento, bem como para classificar o nível de adiposidade corporal na criança
(Heyward & Stolarczyk, 1996; Goran et al., 1996).
A simples avaliação do excesso de peso, bem como dos índices antropométricos normalmente
utilizados, não parecem, para a criança, serem precisos o suficiente para este propósito
(Brambilla et al., 1994). Além disso, o peso corporal total é de pequena validade na população
pediátrica por causa de outras variáveis como a idade, a estatura, o sexo e a constituição
*
Escola de Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto, MG.
INSTITUTO DANONE
133
corporal que deveriam ser consideradas (Schwartz, 1979; Canadian Task Force on the Periodic
Health Examination, 1994). Portanto, a combinação entre as medidas que avaliam o peso
para a estatura e a gordura corporal, poderiam fornecer maior suporte para o diagnóstico
clínico da obesidade (Williams et al., 1997).
Freqüentemente, os índices de peso para estatura e as pregas cutâneas são utilizados como
medida de adiposidade, ou como critério para definir a obesidade (Hammer et al., 1991).
Os índices de peso para estatura têm sido criticados por não descreverem os padrões de
distribuição do tecido adiposo e, também, pela inabilidade em discriminar os indivíduos com
excesso de massa gorda e muscular. A utilidade destes índices é dependente da sua associação
com o percentual da gordura corporal ou com a gordura corporal total. Em crianças e adultos
o peso/estatura2 apresenta maiores correlações com o percentual de gordura corporal do
que com o peso relativo e o peso/estatura3 (DuRant & Linder, 1981; Rolland-Cachera et al.,
1982; Siervogel et al., 1991; Roche & Chumlea, 1992; Rolland-Cachera, 1993).
O índice de massa corporal acima do percentil 90 ou o índice ponderal acima do percentil
85, têm sido sugeridos como critério para a classificação da obesidade infantil (Williams et
al., 1997). Apesar da utilização do IMC ser considerada imprópria para as crianças em
função das rápidas alterações ocorridas na forma e composição corporal durante o desenvolvimento (Epstein & Higgins, 1992), é uma medida clinicamente importante porque a estatura
apresenta certa influência sobre a gordura corporal (Berkowitz, 1996), podendo ser utilizado
para monitorar o desenvolvimento da obesidade bem como as modificações apresentadas
pelas crianças e pelos adolescentes que estejam em tratamento (Hammer et al., 1991).
As pregas cutâneas fornecem uma avaliação mais direta da gordura corporal subcutânea.
Elas são úteis como suplemento para as medidas do peso e da estatura, especialmente na
criança que tem muita massa muscular. A prega do tríceps é a mais freqüentemente utilizada,
embora a do bíceps, a subescapular e a suprailíaca também possam ajudar. As medidas do
bíceps e do tríceps estimam a gordura corporal periférica, ao passo que a subescapular e a
suprailíaca são as que melhor demonstram os depósitos da gordura central (Williams et al.,
1997). No entanto, a imprecisão e a variabilidade na distribuição da gordura subcutânea
limitam a utilização destas medidas, principalmente na criança que é muito obesa (Hammer
et al., 1991; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1994), na qual as
modificações na espessura da prega e do peso corporal não ocorrem na mesma proporção
(DuRant & Linder, 1981).
Na prática clínica, Roche et al. 1981; DuRant & Linder, 1981; Morris & Chinn, 1981;
Cronk & Roche, 1982; KotaniI et al., 1997; Williams et al. 1997, têm adotado os seguintes
critérios para determinar o grau de obesidade, conforme ilustrado no Quadro 1:
134
INSTITUTO DANONE
QUADRO 1: CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAR OBESIDADE
Obesidade
Obesidade Grave
>120% do peso corporal médio para a estatura, e/ou
>140% do peso corporal médio para a estatura, e/ou
>P90 do peso para estatura
>P95 do peso para estatura
>P85 de pregas cutâneas
>P95 das pregas cutâneas
>P85 do índice ponderal
>P95 do índice ponderal
>P90 do índice de massa corporal
>P95 do índice de massa corporal
Apesar dos pontos de corte arbitrários para definir a obesidade, uma criança é considerada
obesa quando o seu critério de avaliação excede um certo padrão de referência. Tais padrões
normalmente representam a distribuição das características antropométricas de uma população
específica em um determinado período, podendo apresentar variações devido às tendências
seculares que são observadas na adiposidade e no peso corporal (Weststrate & Deurenberg,
1989). A recomendação mais amplamente utilizada é que a criança seja definida pelo seu
peso específico para a sua estatura, sua idade e sexo, que excedam o peso médio acima de
2 desvios padrão, de acordo com a população de referência internacional (WHO, 1986;
WHO, 1995; WHO, 1997).
Na criança, não é conhecido qual o percentual de gordura corporal que aumenta os riscos
em relação à sua saúde, ou mesmo, se a moderadamente obesa apresenta maior risco quando
comparada com outra não obesa. Na ausência de pontos de corte claros para os percentuais
de gordura corporal, a obesidade pode ser definida como um percentual de gordura corporal
maior do que 25% para os meninos e 35% para as meninas em idade puberal, e maior do que
30% para as crianças pré-púberes (Weststrate & Deurenberg, 1989).
Em trabalho realizado recentemente entre crianças pré-púberes eutróficas e obesas,
classificadas pelo índice de adequação peso para estatura maior do que 140% e pelo IMC
maior do que o percentil 95, de acordo com o sexo e idade, foi observado um percentual de
gordura corporal médio de 46% nas crianças obesas e de 20% nas eutróficas (Cintra et al.,
1998).
As medidas antropométricas fornecem informação satisfatória sobre o estado nutricional da
criança. Entretanto, o sexo, a idade e a doença, causam uma grande variabilidade na composição
corporal que não é refletida na antropometria. Portanto, em estudos metabólicos e nutricionais
é requerida a análise da composição corporal (Boot et al., 1997).
Embora o estudo da composição corporal tenha sido delineado a partir de 1800, foi apenas
por meio dos esforços de Behnke et al., em 1940, que a primeira técnica in vivo se
desenvolveu, estabelecendo assim o modelo corporal que consiste dos componentes gordo
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e magro quimicamente distintos (Ellis & Nichols, 1993). Uma das principais limitações para
a utilização deste modelo é que a composição da massa magra é considerada constante para
todos os indivíduos (Deurenberg & Schutz, 1995).
Os métodos laboratoriais e as técnicas de imagem como a análise pela ativação do nêutron,
a diluição do isótopo estável, a tomografia computadorizada, a imagem por ressonância
magnética, têm fornecido modelos de múltiplos compartimentos precisos da composição
corporal, incluindo a da gordura corporal, embora a acessibilidade a estes instrumentos seja
limitada. Nas últimas décadas, as técnicas baseadas na condutividade corporal elétrica e nas
propriedades de impedância, têm oferecido vantagens por apresentarem facilidade na sua
operação, por serem compactos, portáteis e econômicos. Além disto, os avanços nas técnicas
da absorciometria têm conduzido a estimativas mais precisas dos compartimentos gordo,
magro e ósseo (Ellis, 1996).
A capacidade para medir os compartimentos corporais nos seres vivos tem permitido um
melhor entendimento do metabolismo energético humano (Puig, 1996), dos fatores genético,
nutricional e da atividade física, exercidos sobre o desenvolvimento da gordura, dos músculos
e dos ossos (Lohman, 1989). No entanto, ainda há pouco entendimento sobre a relação
entre a composição corporal e o gasto energético na criança. Teoricamente, anormalidades
na equação do balanço energético podem resultar na alteração da composição corporal, ou
serem causadas pela mesma (Warner et al., 1998).
Para a avaliação da obesidade e o tratamento da criança obesa é necessária a estimativa
precisa da composição corporal, com o objetivo de desenvolver programas apropriados
para a redução do peso, durante os quais a massa corporal magra permaneça estável e a
gorda seja preferencialmente reduzida (Wabitsch et al., 1996).
Tradicionalmente, os compartimentos corporais têm sido divididos em massa gorda (MG),
ou fat mass (FM) e massa livre de gordura (MLG), ou fat-free mass (FFM). A massa gorda
inclui todos os lípides que são extraíveis do tecido adiposo e de outros tecidos por meio do
éter e é definida como gordura pura, enquanto que o tecido adiposo inclui a gordura e as suas
estruturas de suporte celular e extracelular (Ellis & Nichols, 1993).
A massa livre de gordura, constituída pelos músculos, ossos, órgãos vitais e fluidos
extracelulares (Roche, 1996), é a principal componente do tecido metabólico ativo, e as
alterações ocorridas na mesma levam a modificações no gasto energético basal (GEB)
(Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992). O maior gasto energético das crianças poderia ser
atribuído, também, à maior proporção da massa tecidual magra dos órgãos não musculares
metabolicamente ativos, e à menor proporção da massa tecidual magra muscular
metabolicamente menos ativa (Holliday, 1971; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992).
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Os pacientes adultos, para reduzir o seu excesso de peso, apenas o conseguem perdendo-o
literalmente, o que resulta em um menor GEB (Apfelbaum; Bostsarron & Lacatis, 1971).
Entretanto, as crianças e os adolescentes que estão crescendo podem reduzir sua porcentagem
de sobrepeso através da perda deste, ou pela sua manutenção enquanto a sua altura aumenta.
Por esta razão, a criança obesa pode manter o tratamento mais facilmente do que o adulto
obeso, e pode reduzir seu peso relativo sem que ocorra a perda de peso (Zwiauer, Mueller &
Widhalm, 1992).
O potencial para a criança modificar o seu peso relativo apresentando alterações mais rápidas
na estatura do que no peso torna-se um prognóstico positivo, uma vez que o seu GEB não
será reduzido quando os graus do sobrepeso ou da obesidade se alterarem (Epstein et al.,
1989b; Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992; Maffeis et al., 1996).
Wurmser et al. (1998) verificaram que, meninas pré-púberes apresentando sobrepeso e
filhas de pais obesos apresentaram menor gasto energético, e que o GEB temporariamente
reduzido poderia ser suficiente para o desenvolvimento da obesidade, desde que não houvesse
modificação dos outros componentes do balanço energético. No entanto, vários estudos
revelam que a criança obesa não apresenta menor gasto energético basal em relação a que
não o é. Na obesa, entre os 8 e os 10 anos, o GEB parece estar dentro da variação normal,
havendo posteriormente um aumento em relação à não obesa (Epstein et al., 1989b; Bandini,
Schoeller & Dietz, 1990; Maffeis et al., 1991; Maffeis, Schutz & Pinelli, 1992; Zwiauer,
Mueller & Widhalm, 1992; Gazzaniga & Burns, 1993; Maffeis et al., 1993a; Fontvieille et
al., 1993; Maffeis et al., 1993b; Goran, Carpenter & Poehlman, 1993; Maffeis et al., 1996).
Diversos fatores contribuem para a variação individual do gasto energético basal nos indivíduos
adultos, incluindo a massa livre de gordura (Ravussin et al., 1982; Ravussin et al., 1986;
Cunningham, 1991; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992), a massa gorda (Ravussin et al.,
1986; Weinsier, Schutz & Bracco, 1992), o sexo (Ferraro et al., 1992; Arciero, Goran &
Poehlman, 1993), o condicionamento físico (Poehlman et al., 1992), o metabolismo do
músculo esquelético (Zurlo et al., 1990) e a atividade do sistema nervoso simpático (Poehlman
& Danfort, 1991). Nas crianças, as principais determinantes do gasto energético basal são: a
massa livre de gordura, o sexo, a massa gorda (Goran, Kaskoun & Johnson, 1994) e a etnia
(Kaplan, Zemel & Stallings, 1996).
Tem sido verificado que o gasto energético absoluto é maior no obeso do que no indivíduo
não obeso (Holliday et al., 1979; de Boer et al., 1987). Como o gasto energético basal e o
energético total são intimamente dependentes do tamanho da massa corporal magra (James
et al., 1978; Ravussin et al., 1982; Ravussin et al., 1986; Ravussin & Bogardus, 1989), a
qual é composta por tecidos metabolicamente ativos, não é surpreendente que o aumento da
adiposidade promova uma elevação do gasto energético basal (Bandini & Dietz, 1992).
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Para a maioria dos pacientes obesos é perfeitamente possível induzir um balanço energético
negativo com a utilização de uma dieta adequada que resulta na perda de peso. No entanto,
a utilização freqüente de dietas pode ter, a longo prazo, efeitos prejudiciais sobre uma variedade
de parâmetros fisiológicos e relacionados à saúde. Em relação à composição corporal, tem
sido proposto que a perda de peso consistiria da perda de tecidos gordo e magro, mas que
a recuperação do peso perdido é composta, principalmente, por gordura (Prentice et al.,
1992). Além disto, o paciente submetido à dieta hipocalórica apresentará uma redução da
perda de peso com o passar do tempo. A principal razão para esta reduzida “eficiência” na
perda do peso tem sido atribuída à redução do GEB em função da restrição calórica (Grande,
Anderson & Keys, 1958; Bray, 1969; Apfelbaum, Bostsarron & Lacatis, 1971; Garrow et
al., 1978; Garrow, 1981; Doré et al., 1982; Welle et al., 1984).
Em adultos, os valores absolutos do GEB diminuem durante uma dieta hipocalórica, mas a
perda de peso não parece induzir a uma taxa hipometabólica quando a composição corporal
é preservada. Na criança obesa, alguns autores também têm observado a redução do GEB
após o consumo da dieta hipocalórica (Maffeis, Schutz & Pinelli, 1992; Zwiauer, Mueller &
Widhalm, 1992), o que confirma os resultados observados nos adultos (Bessard, Schutz &
Jéquier, 1983; de Boer et al., 1986; Nelson et al., 1992), mas o seu declínio não pode ser
totalmente explicado pelas alterações na massa magra (Zwiauer, Mueller & Widhalm, 1992).
De acordo com Schwingshandl & Borkenstein (1995), crianças participantes de um programa
para a perda de peso tiveram redução da massa gorda, da massa livre de gordura e do GEB.
Aquelas com maior perda MLG, e conseqüentemente maior redução do gasto energético
basal, apresentaram a maior recuperação do peso corpóreo. Isto demonstra que a redução
no GEB durante a perda de peso é, principalmente, devido à alteração da massa livre de
gordura (Ravussin et al., 1985).
Como as reduções do peso relativo podem ser devido ao aumento do crescimento, sem que
ocorra alteração do peso corporal total, é possível que durante a fase de desenvolvimento o
gasto energético basal seja mantido, ou apresente elevação, quando o peso aumenta
proporcionalmente à estatura. Por esta razão, as crianças obesas, em tratamento para a
obesidade, podem obter sucesso mais facilmente do que o adulto obeso. No entanto, a
extensão na qual a criança se beneficiará da modificação mais rápida na estatura do que no
peso é, em parte, dependente do potencial de crescimento restante (Epstein et al., 1989).
Para muitos adolescentes gravemente obesos isto não será possível, principalmente para as
meninas que estejam no período pós-menarca (Poskitt, 1987).
Se até há alguns anos atrás a obesidade infantil não era associada a fatores que pudessem
causar prejuízos à saúde da criança, atualmente a situação é preocupante, fazendo com que
os membros de equipes de saúde dêem maior atenção a esta situação tão perversa e ainda
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sem solução. Sabe-se que o tratamento da obesidade no indivíduo adulto não é uma tarefa
fácil, mas na criança pode apresentar limitações ainda maiores.
No entanto, como já foi anteriormente descrito, a criança apresenta grande vantagem sobre
o indivíduo adulto, pois está em fase de crescimento e não necessita de dietas tão restritivas
que possam comprometer o crescimento linear e a massa corporal magra. Além disto, como
a utilização da dieta hipocalórica está geralmente associada à redução do gasto energético
basal, o ideal seria promover um tratamento que não causasse alteração metabólica na criança
principalmente porque, em função do período de desenvolvimento, há maior demanda
energética.
O principal objetivo a ser alcançado é, a longo prazo, o controle do peso corpóreo das
crianças em crescimento por meio da modificação comportamental, tanto da criança como
da família. A orientação fornecida deve ser baseada no princípio de que a criança deve
alcançar um balanço entre a ingestão e o gasto de energia, criando assim condições para que
não ocorra o ganho de peso corporal. Desta forma, pode ser observada a redução da
adequação do índice peso/estatura (P/E) e, conseqüentemente, do grau da obesidade
apresentada pela criança.
Resultados recentes de um trabalho realizado com crianças portadoras de obesidade grave
(P/E > 40% e IMC > P95) demonstraram que, durante o período de 6 meses de acompanhamento ambulatorial, houve alteração das medidas antropométricas e que apesar de
haver aumento do peso, não foram observados aumentos do percentual de gordura corporal,
havendo redução do grau de obesidade apresentada pelas crianças, sem ocorrer redução no
gasto energético basal (Cintra, 1999).
Uma vez que a obesidade infantil tem sido um dos problemas de saúde mais freqüentes na
área pediátrica, diversos tipos de tratamento têm sido testados e, na maioria das vezes, o
resultado é frustrante. Portanto, sendo a infância um período em que ocorrem muitas alterações
da composição corpórea, fazendo com que o gasto energético seja mais elevado, o tratamento
da obesidade tem que ser cuidadoso no sentido de evitar que outras alterações possam vir a
prejudicar ainda mais a criança obesa. Torna-se importante que o tratamento envolva uma
equipe multidisciplinar, pois tem sido verificado que o erro alimentar é muitas vezes o reflexo
do desequilíbrio emocional, ou da dinâmica familiar comprometida (Vitolo & Valverde, 1995).
Em função do aumento da incidência e da gravidade da obesidade, quer elas sejam na infância,
na adolescência ou na idade adulta, o ideal é que a intervenção nutricional seja realizada
precocemente antes que hábitos alimentares errôneos e inatividade física passem a fazer
parte do cotidiano da criança.
INSTITUTO DANONE
139
APFELBAUM, M.; BOSTSARRON, J.; LACATIS, D. Effect of caloric restriction and
excessive caloric intake on energy expenditure. Am. J. Clin. Nutr., 24 (9): 1405 – 1409,
1971.
ARCIERO, P.J.; GORAN, M.I.; POEHLMAN, E.T. Resting metabolic rate is lower in
women than in men. J. Appl. Physiol., 75 (6): 2514 2520, 1993.
BANDINI, L.G.; DIETZ, W.H. Myths about childhood obesity. Pediatr Ann, 21 (10): 647
– 652, 1992.
BERKOWITZ, R.I. Obesity in Childhood and Adolescence. In: WALKER, W. A. &
WATKINS, J. B. Nutrition in Pediatrics. 2ª ed., U.S.A, B. C. Decker Inc., 1996, p.
716-723.
BESSARD, T.; SCHUTZ,Y.; JÉQUIER, E. Energy expenditure and postprandial
thermogenesis in obese women before and after weight loss. Am. J. Clin. Nutr, 38 (5):
680-693, 1983.
BOOT, A.M.; BOUQUET, J.; RIDDER, M.A.J.; KRENNING, E. P.; KEIZERSCHRAMA, S.M.P.F.M. Determinants of body composition measured by dual-energy
X-ray absorptiometry in Dutch children and adolescents. Am. J. Clin. Nutr. 66 (2): 2328, 1997.
BRAMBILLA, P.; MANZONI, P.; SIRONI, S.; SIMONE, P.; DEL MASCHIO, A.; di
NATALE, B.; CHIUMELLO, G. Peripheral and abdominal adiposity in childhood obesity.
Int. J. Obes., 18 (12): 795-800, 1994.
BRAY, G.A. Effect of caloric restriction on energy expenditure in obese patients. Lancet, 2:
397-398, 1969.
CANADIAN TASK FORCE ON THE PERIODIC HEALTH EXAMINATION. Periodic
health examination, 1994 update: 1. Obesity in Childhood. Can. Med. Assoc. J., 150 (6):
871-879, 1994.
CINTRA, I.P.; CARVALHO, C.N.M.; VÍTOLO, M.R.; FISBERG, M. Composição corporal
por absorciometria de feixe duplo de raio-X (DEXA) em escolares obesos graves e
eutróficos. In: CONGRESSO PAULISTA DE PEDIATRIA, VIII, São Paulo, 1998.
Anais. São Paulo, Revista Paulista de Pediatria, 16 (1): 31, 1998.
CINTRA, I.P. Avaliação da composição corporal e do gasto energético basal em crianças
pré- púberes, com obesidade grave, na vigência de programa de orientação nutricional.
São Paulo, 1999. [ Tese de Doutorado – Universidade Federal de São Paulo / Escola
Paulista de Medicina]
CRONCK, C.E.; ROCHE, A.F. Race and age-specific reference data for triceps and
subscapular skinfolds and weight/stature. Am. J. Clin. Nutr., 35 (2): 347-352, 1982.
140
INSTITUTO DANONE
CUNNINGHAM, J.J. Body composition as a determinant of energy expenditure: a synthetic
review and a proposed general prediction equation. Am. J. Clin. Nutr., 54 (6): 963 –
969, 1991.
DE BOER, J.O.; VAN ES, A.J.H.; ROOVERS, L.C.A.; VAN RAAIJ, J. M A; HAUTVAST,
J.G.A.J. Adaptation of energy metabolism of overweight women to low-energy intake,
studied with whole-body calorimeters. Am. J. Clin. Nutr., 44 (5): 585-595, 1986.
DE BOER, J.O.; VAN ES, A.J.H.; VAN RAAIJ, M.A.; HAUTVAST, J.G.A.J. Energy
requirements and energy expenditure of lean and overweight women, measured by indirect
calorimetry. Am. J. Clin. Nutr., 46 (1): 13-21, 1987.
DEURENBERG, P.; SCHUTZ, Y. Body composition: overview of methods and future
directions of research. Ann. Nutr. Metab., 39 (6): 325-333, 1995.
DORÉ, C.; HESP, R.; WILKINS, D.; GARROW, J.S. Prediction of energy requirements of
obese patients after massive weight loss. Hum. Nutr. Clin. Nutr., 36c (1): 41-48, 1982.
DURANT, R. H.; LINDER, C.W. An evoluation of five indices of relative body weight for
use with children. J. Am. Diet. Assoc., 78 (1): 35-46, 1981.
ELLIS, K.J. Measuring body fatness in children and young adults: comparison of bioelectric
impedance analysis, total body electrical conductivity, and dual-energy X-ray
absorptiometry. Int. J. Obes., 20 (9): 866-73, 1996.
ELLIS, K.J.; NICHOLS JR., B.L Body Composition. Adv. Pediatr., 40: 159-84, 1993.
EPSTEIN, F.H.; HIGGINS, M. Epidemiology of Obesity. In: BJÖRNTORP, P & BRODOFF,
B. N. Obesity. U.S.A, J. B. Lippincott Company, 1992, p. 330-342.
EPSTEIN, L.H.; WING, R.R.; CLUSS, P.; FERNSTROM, M.H.; PENNER, B.; PERKINS,
K.A.; NUDELMAN, S.; MARKS, B.; VALOSKI, A. Resting metabolic rate in lean
and obese children: relationship to child and parent weight and percent-overweight change.
Am. J. Clin. Nutr., 49 (2): 331-6, 1989b.
FERRARO, R.T.; LILLIOJA, S.; FONTVIEILLE, A.M.; RISING, R.; BOGARDUS, C. ;
RAVUSSIN, E. Lower sedentary metabolic rate in women compared to men. J. Clin.
Invet., 90 (3): 780-784, 1992.
FONTVIEILLE, A.M.; FERRARO, R.T.; RISING, R.; LARSON, D.E.; RAVUSSIN, E.
Energy cost of arousal: effect of sex, race and obesity. Int. J. Obes., 17 (12): 705-709,
1993.
FORBES, G.B. Changes in body composition. In: KLISH, W. J.; KRETCHMER, N. Body
Composition Measurements in Infants and Children. Report of the 98th Ross Conference
on Pediatric Researc. Columbus. OH: Ross Laboratories, 1989, p. 112-118.
GARROW, J.S. Thermogenesis and obesity in man. In: BJÖRNTORP, P.; CAIRELLA, M.;
HOWARD, A.N. Recent advances in obesity research. Vol.III. London, 1981, p. 208-213.
INSTITUTO DANONE
141
GARROW, J.S.; DURRANT, M.L.; MANN, S.; STALLEY, S. F.; WARWICK, P. M.
Factors determining weight loss in obese patients in a metabolic ward. Int. J. Obes., 2
(4): 441-447, 1978.
GAZZANIGA, J.M.; BURNS, T.L. Relationship between diet composition and body fatness,
with adjustment for resting energy expenditure and physical activity, in preadolescent
children. Am. J. Clin. Nutr., 58 (1): 21-28, 1993.
GORAN, M.I.; CARPENTER, W.H.; POEHLMAN, E.T. Total energy expenditure in 4- to
6-yr-old children. Am. J. Physiol., 264 (5): E706 – E711, 1993.
GORAN, M.I.; DRISCOLL, P.; JOHNSON, R.; NAGY, T. R.; HUNTER, G. Crosscalibration of body-composition techniques against dual-energy X-ray absorptiometry in
young children. Am. J. Clin. Nutr., 63 (3): 299 – 305, 1996.
GORAN, M.I.; KASKOUN, M.; JOHNSON, R. Determinants of resting energy expenditure
in young children. J Pediatr, 125 (3): 362-367, 1994.
GRANDE, F.; ANDERSON, J.; KEYS, A. Changes of basal metabolic rate in man in
semistarvation and refeeding. J. Appl. Physiol., 12: 230-238, 1958.
HÄGER, A. Nutritional problems in adolescence – Obesity. Nutr. Rev., 39 (2): 89 – 95, 1981.
HALLIDAY, D.; HESP, R.; STALLEY, S. F.; WARWICK, P.; ALTMAN, D.G.; GARROW,
J.S. Resting metabolic rate, weight, surface area and body composition in obese women.
Int. J. Obes., 3 (1): 1-6, 1979.
HAMMER, L. D.; KRAEMER, H. C.; WILSON, D. M.; RITTER, P. L. & DORNBUSCH,
S. M. – Standardized percentile curves of body-mass index for children and adolescents.
Am. J. Dis. Child, 145 (3): 259 – 263, 1991.
HEYWARD, V.H.; STOLARCZYK, L.M. Body Composition Assessment. U.S.A, Human
Kinetics, 1996, 220p.
HOLLIDAY, M.A. Metabolic rate and organ size during growth from infancy to maturity and
during late gestation and early infancy. Pediatrics, 47 (1): 169 – 179, 1971.
JAMES, W.P.T.; DAVIES, H.L.; BAILES, J.; DAUNCEY, M.J. Elevated metabolic rates in
obesity. Lancet, 1 (8074): 1122-1125, 1978.
KAPLAN, A.S.; ZEMEL, B.S.; STALLINGS, V.A. Differences in resting energy expenditure
in prepubertal black childrem and white children. J Pediatr, 129 (5): 643-647, 1996.
KOTANI, K.; NISHIDA, M.; YAMASHITA, S.; FUNAHASHI, T.; FUJOKA, S.;
TOKUNAGA, K.; ISHIKAWA, K.; TARUI, S.; MATSUZAWA, Y. Two decades of
annual medical examinations in Japanese obese children: Do obese children grow into
obese adults? Int. J. Obes., 21 (10): 912–921, 1997.
LOHMAN, T.G. Assessment of body composition in children. Pediatr Exerc Sci, 1 (1): 1930, 1989.
142
INSTITUTO DANONE
MAFFEIS, C.; MICCIOLO, R.; ZOCCANTE, L.; ZAFFANELLO, M.; PINELLI, L.
Basal energy expenditure in obese and normal weight schoolchildren. Acta Paediatr
Scand., 80 (12): 1145-1149, 1991.
MAFFEIS, C.; SCHUTZ, Y.; PINELLI, L.; Effect of weight loss on resting expenditure in
obese prepubertal children. Int J Obes, 16 (1): 41-47, 1992.
MAFFEIS, C.; SCHUTZ, Y.; MICCIOLO, R.; ZOCCANTE, L.; PINELLI, L. Resting
metabolic rate in six- to ten-year-old obese and nonobese children. J. Pediatr., 122 (4):
556 – 562, 1993a.
MAFFEIS, C.; SCHUTZ, Y.; SCHENA, F.; ZAFFANELO M.; PINELLI, L. Energy
expenditure during walking and running in obese and nonobese prepubertal children. J
Pediatr, 123 (2): 193-199, 1993b.
MAFFEIS, C.; ZAFFANELLO, M.; PINELLI, L.; SCHUTZ, Y. Total energy expenditure
and patterns of activity in 8-10-year-old obese and nonobese children. J. Pediatr.
Gastroen. Nutr., 23 (3): 256-261, 1996.
MORRIS, R.W.; CHINN, S. Weight-for-height as a measure of obesity in English children
five to 11 years old. Int. J. Obes., 5 (4): 359-366, 1981.
MUST, A Morbidity and mortality associated with elevated body weight in children and
adolescents. Am. J. Clin. Nutr., 63 (suppl): 445S – 7S, 1996.
MUST, A; DALLAL, G.E.; DIETZ, W.H. Reference data for obesity: 85th and 95th
percentiles of body mass index (wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am. J. Clin. Nutr.,
53 (4): 839-46, 1991.
MUZZO, S. Obesidad del niño y adolescente. Rev. Chil. Pediatr., 60 (Suppl 1): 22-24,
1989.
NELSON, K.M.; WEINSIER, R.L.; JAMES, L.D.; DARNELL, B.; HUNTER, G.; LONG,
C.L. Effect of weight reduction on resting energy expenditure, substrate utilization, and
the thermic effect of food in moderately obese women. Am. J. Clin. Nutr., 55 (5): 924933, 1992.
POEHLMAN, E.T.; DANFORTH JR, E. Endurance training increases metabolic rate and
norepinephrine appearance rats in older individuals. Am. J. Physiol. , 261 (2 Pt 1): E233
– E239, 1991.
POEHLMAN, E.T.; BERKE, E.M.; JOSEPH, J.R.; GARDNER, A.W.; KATZMANROSSKS, S.M.; GORAN, M.I. Influence of aerobic capacity, body composition, and
thyroid hormones on age-related decline in resting metabolic rate. Metabolism, 41 (8):
915-921, 1992.
POSKITT, E. Defining childhood obesity: the relative body mass index (BMI). Acta Paediatr.,
84 (8): 961-963, 1995.
INSTITUTO DANONE
143
POSKITT, E.M.E. Management of obesity. Archives of disease in childhood, 62 (3): 305
– 310, 1987.
PRENTICE, A.M.; JEBB, S.A.; GOLDBERG, G.R; COWARD, W.A., MURGATROYD,
P.R., POPPITT, S.D.; COLE, T. J. Effects of weight cycling on body composition. Am.
J. Clin. Nutr., 56 (1 suppl ): 209S-16S, 1992.
PUIG, M. Body composition and growth. In: WALKER, W.A.; WATKINS, J.B. Nutrition
in Pediatrics. 2ª ed., U.S.A, B. C. Decker Inc., 1996, p. 44-62.
RAVUSSIN, E.; BOGARDUS, C. Relationship of genetics, age and physical fitness to daily
energy expenditure and fuel fitness to daily energy expenditure and fuel utilization. Am. J.
Clin. Nutr., 49 (5 suppl): 968-975, 1989.
RAVUSSIN, E.; BURNAND, B.; SCHUTZ, Y.; JÉQUIER, E. Twenty-four-hour energy
expenditure and resting metabolic rate in obese, moderately obese, and control subjects.
Am. J. Clin. Nutr., 35 (3): 566-573, 1982.
RAVUSSIN, E.; BURNAND, B.; SCHUTZ, Y.; JÉQUIER, E. Energy expenditure before
and during energy restriction in obese patients. Am. J. Clin. Nutr., 41 (4): 753-759, 1985.
RAVUSSIN, E.; LILLIOJA, S.; ANDERSON, T.E.; CHRISTIN, L.; BOGARDUS, C.
Determinants of 24-hour energy expenditure in man: methods and results using a respiratory
chamber. J. Clin. Invest., 78 (6): 1568-1578, 1986.
ROCHE, A.F. Antropometry and Ultrasound. In: ROCHE, A. F.; HEYMSFIELD, S. B. &
LOHMAN, T. G. Human Body Composition. U.S.A., Human Kinetics, 1996, p. 167190.
ROCHE, A.F.; CHUMLEA, W.M.C. New Approaches to the Clinical Assessment of Adipose
Tissue. In: BJÖRNTORP, P & BRODOFF, B. N. Obesity. U.S.A, J. B. Lippincott
Company, 1992, p. 55-66.
ROCHE, A.F.; SIERVOGEL, R.M.; CHUMLEA, C.; WEBB, P. Grading body fatness
from limited anthropometric data. Am. J. Clin. Nutr., 34, (12): 2831-2838, 1981.
ROLLAND-CACHERA, M.F. Body composition during adolescence: Methods, Limitations
and Determinants. Horm Res, 39 (suppl 3): 25-40, 1993.
ROLLAND-CACHERA, M.F.; SEMPÉ, M.; GUILLOUD-BATAILLE, M.; PATOIS, E.;
PÉQUIGNOT-GUGGENBUHL, F.; FAUTRAD, V. Adiposity indices in children. Am.
J. Clin. Nutr., 36 (1): 178 – 184, 1982.
SCHWARTZ, M.Z. Childhood Obesity. Surg. Clin. North Am., 59 (6): 995 – 1006, 1979.
SCHWINGSHANDL, J.; BORKENSTEIN, M. Changes in lean body mass in obese children
during a weight reduction program: effect on short term and long term outcome. Int. J.
Obes., 19 (10): 752-755, 1995.
144
INSTITUTO DANONE
SIERVOGEL, R.M.; ROCHE, A.F.; GUO, S.; MUKHERJEE, D.; CHUNLEA, W.C.
Patterns of change in weight/stature2 from 2 to 18 years: findings from long-term serial
data for children in the Fels longitudinal growth study. Int. J. Obes., 15 (7): 479 – 485,
1991.
SIMS, E.A.H. Characterizing and Classifying Childhood Obesity. In: CHEUNG, L.W.Y.;
RICHMOUND, J.B. Child Health, Nutrition, and Physical Activity. U.S.A, Human
Kinetcs, 1995, p. 171–178.
STARK, O.; LLOYD, J.K. Some aspects of obesity in childhood. Postgrad. Med. J., 62
(724): 87-92, 1986.
VÍTOLO, M.R.; VALVERDE, M.A. Tratamento dietético da criança obesa. In: FISBERG,
M. Obesidade na Infância e Adolescência. São Paulo, Fundo Editorial BYK, 1995, p.
84-90.
WABITSCH, M.; BRAUN, U.; HEINZE, E.; MUCHE, R.; MAYER, H.; TELLER, W.;
FUSCH, C. Body composition in 5-18-y-old obese children and adolescents before and
after weight reduction as assessed by deuterium dilution and bioelectrical impedance
analysis. Am. J. Clin. Nutr., 64 (1): 1-6, 1996.
WANG, Z.M.; PIERSON JR, R.N.; HEYMSFIELD, S.B. The five-level model: a new
approach to organizing body-composition research. Am. J. Clin. Nutr., 56 (1): 19-28,
1992.
WARNER, J.T.; BELL, W.; WEBB, D.K.H.; GREGORY, J.W. Daily energy expenditure
and physical activity in survivors of childhood malignancy. Pediatr. Res., 43 (5): 607613, 1998.
WEINSIER, R.L.; SCHUTZ, Y.; BRACCO, D. Reexamination of the relationship of resting
metabolic rate to fat-free mass and to the metabolically active components of fat-free
mass in humans. Am. J. Clin. Nutr., 55 (4): 790-4, 1992.
WELLE, S.L.; AMATRUDA, J.M.; FORBES, G.B.; LOCKWOOD, D.H. Resting metabolic
rates of obese women after rapid weight loss. J. Clin. Endocrinol. Metab., 59 (1): 4144, 1984.
WESTSTRATE, J.A.; DEURENBERG, P. Body composition in children: proposal for a
method for calculating body fat percentage from total body density or skinfold-thickness
measurements. Am. J. Clin. Nutr., 50 (5): 1104-15, 1989.
WHO WORKING GROUP Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional
status. Bulletin of World Health Organization, 64 (6): 929-941, 1986.
WILLIAMS, C.L.; CAMPANARO, L.A.; SQUILLACE, M.; BOLLELLA, M. Management
of childhood obesity in pediatric practice. In: JACOBSON, M. S.; REES, J. M.; GOLDEN,
N.H. & IRWIN, C.E. – Adolescent Nutritional Disorders Prevention and Treatment, Annuals
of New York Academy of Sciences. Vol. 817 , 1997, p. 225-240.
INSTITUTO DANONE
145
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) Infants and children. In: Physical status:
the use and interpretation of antropometry. Geneva, WHO, 1995, p. 263-311.
(Technical report series, 854).
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) Obesity – Preventing and Managing the
Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 276p., 1997.
WURMSER, H.; LAESSLE, R.; JACOB, K.; LANGHARD, S.; UHL, H.; ANGST, A.;
MÜLLER, A.; PIRKE, K.M. Resting metabolic rate in preadolescent girls at high risk of
obesity. Int. J. Obes., 22 (8): 793-799, 1998.
ZURLO, F.; LARSON, K.; BOGARDUS, C; RAVUSSIN, E. Skeletal muscle metabolism
is a major determinant of resting energy expenditure. J. Clin. Invest., 86 (5): 1423 –
1427, 1990.
ZWIAUER, K.F.M.; MUELLER, T.; WIDHALM, K. Resting metabolic rate in obese children
before, during and after weight loss. Int J Obes, 16 (1): 11-16, 1992.
146
INSTITUTO DANONE
PERFIL DE CONSUMO
Bárbara Regina Lerner*
As modificações nos hábitos alimentares de populações sofrem um processo histórico
semelhante nas várias regiões do mundo. Estão relacionadas com o desenvolvimento
econômico, cultural e demográfico de cada região, mas obedecem a um certo padrão de
mudanças. Segundo Popkin (1993), as mudanças do padrão nutricional podem ser resumidas
a cinco fases, diretamente relacionadas com a evolução histórica das populações.
O Quadro 1, adaptado de Popkin (1993), mostra a evolução da dieta, relacionada com as
mudanças econômicas e demográficas de uma população.
QUADRO 1: MUDANÇAS NO PADRÃO ALIMENTAR DE POPULAÇÕES URBANAS
FATORES
PRÉ SOCIAIS E
HISTORIA
ECONÔMICOS
AGRICULTURA
REVOLUÇÃO
E CRIAÇÃO
INDUSTRIAL;
DE ANIMAIS;
RECUO DAS
INÍCIO DAS
FOMES
GRANDES FOMES
REVOLUÇÃO
TECNOLÓGICA
MUDANÇAS
COMPORTAMENTAIS
DIETA
Vegetais e
Predominância de
animais
cereais;
selvagens
dieta monótona
dieta variada
Mais frutas e
vegetais; mais
proteínas de
origem animal;
dieta ainda
monótona
Mais gordura,
açúcares refinados
e alimentos
processados;
diminuição das
fibras
Menos gorduras
(principalmente
animal); aumento
de carboidratos
complexos, frutas
e verduras
SITUAÇÃO
NUTRICIONAL
Indivíduos
robustos e
magros;
poucas
deficiências
nutricionais
Continuam os
problemas
nutricionais
embora comecem
a desaparecer
algumas
deficiências;
surgem problemas
de desmame;
estatura aumenta
Obesidade e
doenças
cardiovasculares
e crônicas
(diabetes,
osteoporose,
etc.); problemas
relativos ao
envelhecimento
e ao estilo de vida
Redução do nível
de gordura corporal
e da obesidade;
melhoria da saúde
dos ossos
PROCESSAMENTO DOS
ALIMENTOS
Rudimentar Início de
estocagem de
alimentos
Secagem, salga e
início de enlatamento; refino e
moagem de grãos
Numerosas
tecnologias para
transformação
de alimentos
Criação tecnológica
de alimentos e de
substitutos dos
constituintes de
alimentos
*
Pouca ingestão
de gorduras;
aparecem as
deficiências
nutricionais;
declínio da
estatura
Instituto de Saúde da Secretaria do Estado de Saúde da Criança de São Paulo.
INSTITUTO DANONE
147
FATORES
PRÉSOCIAIS E
HISTORIA
ECONÔMICOS
AGRICULTURA
E CRIAÇÃO
DE ANIMAIS;
INÍCIO DAS
GRANDES FOMES
TECNOLOGIA
Caçadores e Agricultura e
coletadores domesticação
de alimentos de animais;
construção de
moradias;
monoculturas
PREPARAÇÃO
DOMÉSTICA
DOS
ALIMENTOS
Primitiva;
descoberta
do fogo
RENDA E
BENS
Subsistência; Subsistência;
utensílios e algumas
ferramentas ferramentas
de pedra
Muito trabalho;
início de
tecnologia
primitiva
(utensílios de
barro)
MORTALIDADE Baixa
E
fertilidade
FERTILIDADE
e alta
Alta fertilidade;
baixa esperança
de vida; alta
mortalidade; mortalidade mabaixa
terna e infantil
esperança
de vida
REVOLUÇÃO
INDUSTRIAL;
RECUO DAS
FOMES
REVOLUÇÃO
TECNOLÓGICA
MUDANÇAS
COMPORTAMENTAIS
Revolução da
agricultura
(fertilizantes,
rotação de
culturas);
revolução industrial; mulheres
entram na força
de trabalho
Mecanização
(menor atividade
física no trabalho,
no domicílio e no
lazer) aumento
do setor de
serviços
Mecanização,
serviços e
robotização
dominam; aumento
de exercícios no
lazer para
compensar o
sedentarismo
Início de sistemas
de abastecimento
de água; fogões de
barro e a lenha;
avanço da tecnologia de preparação de alimentos
Mecanização e
diversificação da
tecnologia dos
utensílios
domésticos
Mudanças
rápidas na
tecnologia de
preparação de
alimentos
Início de
Aumento da
disparidade de
renda e da
rendas; ferramen- disparidade
tas para a agricultura; crescimento
da indústria
Aumento lento da
renda; melhoria da
tecnologia para o
domicílio e o lazer
Declínio da mortalidade; estabilização e declínio
da fertilidade;
crescimento
cumulativo da
população
Alta esperança
de vida
(60 a 70a);
baixa fertilidade
Esperança de vida
ainda mais alta
(70 a 80a);
esperança de vida,
com qualidade,
aumenta
MORBIDADE
Muitas
doenças
infecciosas;
ausência de
epidemias
Epidemias; início
de doenças
endêmicas
(varíola, pólio,
TB, peste) fome
é comum
Doenças endêmicas aumentam;
problemas do
desmame (diarréia, crescimento
retardado)
Doenças crônicas
relacionadas à
dieta e à poluição
(cardiovasculares,
câncer); diminuição de doenças
infecciosas
Aumento da
promoção da saúde
(preventiva e
terapêutica);
diminuição de
doenças cardíacas e
melhoria de cânceres específicos
ESTRUTURA
ETÁRIA
População
jovem
Jovens; alguns
poucos velhos
Principalmente
jovem; início de
mudança para
velhice
Cai a fertilidade;
proporção de
velhos aumenta
Aumento da
proporção de
velhos (>75a)
PADRÃO DE
HABITAÇÃO
Baixa
densidade
Rural; poucas e
pequenas cidades
populosas
Principalmente
rural; início de
migração para as
cidades; imigração
internacional;
desenvolvimento
de grandes cidades
Dispersão da
população urbana;
redução das áreas
verdes rurais
Reaparecimento de
cidades com baixa
densidade;
urbanização de
áreas rurais ao
redor das cidades
148
INSTITUTO DANONE
Pode-se afirmar que o consumo de alimentos, no Brasil, encontra-se em algum lugar entre as
três últimas fases.
Parte da população urbana do sul-sudeste do país já está na fase de buscar mudanças
comportamentais visando uma melhor qualidade de vida enquanto outros, que experimentaram
um aumento do valor de seu dinheiro, estão na fase da “revolução tecnológica”, onde há
aumento do consumo de gordura, de alimentos processados e de açúcares refinados,
redundando em aumento da obesidade, de doenças cardiovasculares e outras moléstias
crônico-degenerativas (transições: epidemiológica e demográfica).
Bleil (1998) faz considerações sobre a mudança de hábitos no Brasil apontando para o
ingresso do país na globalização alimentar, onde as grandes redes de “alimentação rápida”
(fast-foods) estão presentes em pontos estratégicos da cidade, introduzindo esse hábito entre
nossa população, principalmente entre os jovens, onde freqüentar lanchonetes não é só uma
necessidade, mas faz parte integrante dos “rituais” de lazer de seu grupo de amigos.
Mondini & Monteiro (1994) fazem referência a três Estudos Nacionais de Consumo de
Alimentos: as Pesquisas de Orçamento Familiar - POFs de 1962 e de 1988 e o Estudo
Nacional de Despesa Familiar - ENDEF de 1975, mostrando a diminuição da participação
dos carboidratos e o aumento das gorduras no consumo energético total das populações das
áreas metropolitanas de duas regiões do país (Quadro2).
QUADRO 2: PARTICIPAÇÃO RELATIVA (%) DE CARBOIDRATOS, PROTEÍNAS E LIPÍDIOS NO
CONSUMO CALÓRICO TOTAL. ÁREAS METROPOLITANAS BRASILEIRAS: 1962, 1975, 1988
Regiões metropolitanas
1962
1975
1988
Carboidratos
Sudeste
Nordeste
60,9
67,4
60,0
66,9
56,4
62,4
Proteínas
Sudeste
Nordeste
11,9
12,2
12,7
13,4
12,8
13,2
Lipídios
Sudeste
Nordeste
27,2
20,4
27,3
19,7
30,8
24,7
Fonte: Mondini e Monteiro, 1994
O Quadro 3 mostra, neste mesmo estudo, a participação relativa dos vários grupos de alimentos
na dieta dos brasileiros.
INSTITUTO DANONE
149
QUADRO 3. PARTICIPAÇÃO RELATIVA (%) DE DIFERENTES GRUPOS DE ALIMENTOS NO
CONSUMO CALÓRICO TOTAL. ÁREAS METROPOLITANAS
BRASILEIRAS: 1962, 1975, 1988
Alimentos
1962
1975
1988
Sudeste
Cereais e Derivados
Feijão
Raízes e Tubérculos
Carnes
Ovos
Leite e Derivados
Frutas
Banha/Touc./Mant.
Margarina e Óleos
Açúcar
37,2
7,2
4,0
8,6
1,1
5,5
3,8
7,9
8,9
15,8
37,9
8,8
3,0
8,6
1,4
6,6
2,2
3,5
13,6
14,3
35,9
6,2
2,7
9,4
1,6
8,9
2,4
1,6
17,0
14,3
Total
100,0
100,0
100,0
Nordeste
Cereais e Derivados
Feijão
Raízes e Tubérculos
Carnes
Ovos
Leite e Derivados
Frutas
Banha/Touc./Mant.
Margarina e Óleos
Açúcar
4,1
9,1
2,8
11,5
0,5
3,1
3,8
4,6
4,7
15,6
34,8
9,9
14,0
10,4
1,0
4,8
2,1
2,3
6,1
14,3
31,7
7,7
11,0
11,1
1,6
6,0
3,3
1,3
10,8
15,7
Total
100,0
100,0
100,0
Fonte: Monteiro e Mondini, 1994
Há um decréscimo do consumo do feijão, substituição de banha e manteiga por margarina e
outros óleos, e aumento do consumo de gorduras, leite e derivados.
Examinando mais de perto o consumo de feijão nas áreas metropolitanas, fica evidente a sua
diminuição entre 62 e 88. O aporte de ferro acompanha de perto esta diminuição do consumo.
Os dados estão ilustrados nos gráficos (Figuras 1 e 2).
A alimentação dos adolescentes, evidentemente, é aquela que primeiro reflete as mudanças –
“Fast-foods” e “Junk-foods” contaminam esta faixa etária, em primeiro lugar, para depois,
aos poucos, passar a fazer parte do hábito familiar.
No Brasil, não é diferente. Os desequilíbrios nutricionais estão se fazendo presentes e são
devidos, não só às mudanças do hábito de consumo dos alimentos, como também, à diminuição
das atividades físicas – cada vez mais crianças e adolescentes ficam restritos às suas residências
150
INSTITUTO DANONE
FIGURA 1: CONSUMO PER CAPITA DE FEIJÃO
61/62
74/75
100
87/88
80
60
40
Recife
Fortaleza
Salvador
Curitiba
B. Horiz
S. Paulo
0
Rio Jan
20
FIGURA 2: CONSUMO DE FERRO, SEGUNDO OS ESTUDOS REALIZADOS
140
120
100
61/62
74/75
87/88
80
60
40
20
ife
ec
le
rta
Fo
R
za
or
ad
lv
Sa
ba
iti
ur
C
n
B.
H
or
iz
Ja
io
R
S.
Pa
ul
o
0
em frente ao televisor, aos jogos eletrônicos e ao computador, e cada vez menos estão na
rua. A rua passou ser um lugar perigoso, não se prestando a ser palco de atividades de lazer,
como o era há anos atrás
Em 1990, Lerner (1994) estudou a concentração sangüínea de hemoglobina e o consumo
alimentar de alunos de quintas e oitavas séries de 8 escolas públicas de Osasco: 509 alunos
(40% homens e 60% mulheres) foram pesados e medidos e foi coletado sangue para verificar
a prevalência de anemia e, destes, 369 preencheram um registro alimentar de 3 dias.
A prevalência de anemia foi de 5,3%, sendo 6,2% nas quintas séries e de 4,2% nas oitavas
séries, não havendo diferenças relativas a sexo ou ao estado nutricional. Houveram diferenças
relativas ao nível sócio-econômico que foi avaliado através da escolaridade dos pais e da
localização geográfica da escola.
A participação relativa dos macronutrientes na dieta diária desta população de adolescentes
(e sua composição química) está mostrada no Quadro 4.
INSTITUTO DANONE
151
QUADRO 4: COMPOSIÇÃO DA DIETA MÉDIA DIÁRIA DOS ALUNOS DE OSASCO - 1990
Nutrientes
Quantidades
%
2084
302
73
65
1,5
11,1
1,1
(100%)
( 58%)
( 14%)
( 28%)
-
Energia (kcal
Carboidratos (g)
Proteínas (g)
Gorduras (g)
Fe Heme (mg)
Fe não Heme (mg)
Fe Biodisponível (mg)
A maior parte dos adolescentes tinha uma alimentação adequada em relação ao consumo
energético, porém, para o consumo de ferro, o resultado não foi o mesmo: só 6,3% dos
homens e 2,0% das mulheres tiveram adequação de 100%, ou mais, para o Ferro Total –
32,6% dos homens e 66,7% das mulheres não atingiram sequer os 50% de adequação. Ao
se analisar o Ferro Biodisponível, o resultado também deixa a desejar, como pode ser
observado no Quadro 5.
QUADRO 5: ADEQUAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO DOS ADOLESCENTES
Energia
Fe Total
Fe Biodisponível
Adequação (%)
>100
<50
>100
<50
>100
<50
Homens
48,8
4,9
6,3
32,6
15,9
23,0
Mulheres
52,8
3,1
2,0
66,7
5,0
49,8
A composição da alimentação desta população de adolescentes não foge muito ao padrão
nacional, o que pode ser verificado no Quadro 6, onde estão relacionados os alimentos mais
citados nas três refeições principais. Deve-se destacar que o leite aparece só em 59% das
vezes possíveis, o arroz em 76% no almoço e 66% no jantar, e o feijão em 63% das vezes no
almoço e 57% no jantar. O menor número de vezes que o arroz e feijão comparecem no
jantar reflete a substituição desta refeição por um lanche onde se fazem presentes embutidos
e refrigerantes, colaborando para o desequilíbrio da dieta, em especial quanto a quantidade
de ferro ingerida diariamente. O refrigerante é o quarto item mais citado, tanto no almoço
como no jantar, evidenciando um consumo importante de calorias vazias.
Em 1996, Stefanini (1998) fez um estudo com escolares no Município de Santos. Os escolares
pertenciam a 27 escolas públicas, num total de 697 alunos, nos quais se estudou a prevalência
de anemia, através da concentração sérica de hemoglobina. Os resultados podem ser
observados no gráfico abaixo (Figura 3).
152
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QUADRO 6: ALIMENTOS MAIS CITADOS NAS PRINCIPAIS REFEIÇÕES
Refeição
Alimento
N.º de citações
Pão
748
Açúcar
715
Leite
583
Margarina
424
Arroz
777
Feijão
637
Carne Bovina
460
Refrigerante/ suco em pó
398
Alface
173
Tomate
161
Laranja
87
Arroz
666
Feijão
570
Carne Bovina
449
Refrigerante/ suco em pó
376
Alface
172
Tomate
126
Laranja
70
Desjejum (1988)*
Almoço (1017)*
Jantar (998)*
%**
76
72
59
43
76
63
45
39
17
15
8
66
57
45
37
17
13
7
*
número de refeições possíveis
** % das vezes possíveis
FIGURA 3: PREVALÊNCIAS ESTIMADAS DE ANEMIA FERROPRIVA, SANTOS, SP, 1996
30
27,81
20,89
25
20
11,31
15
5,61
10
5
0
1ª série
5ª série
8ª série
Total
Existe anemia importante no grupo de ingressantes na escola (7 anos), mas na 8ª série (14 a
18 anos) a anemia é de 5,6%, semelhante à encontrada em Osasco.
Gambardella, em 1995, fez um estudo qualitativo da alimentação de 273 alunos da quinta à
oitava série de 6 escolas de Santo André.
INSTITUTO DANONE
153
A avaliação foi feita quanto ao número de vezes que os alimentos foram citados comparandose com o número de porções recomendadas desses alimentos pelos guias Alimentares (Pirâmide
Alimentar).
Os gráficos abaixo (Figuras 4 a 9) mostram a porcentagem de adolescentes para os quais há
falta, excesso ou adequação do número de porções dos diferentes grupos de alimentos,
segundo o sexo e a inserção ou não em algum trabalho remunerado.
FIGURA 4: PORCENTAGEM DE ADOLESCENTES COM FALTA, EXCESSO OU ADEQUAÇÃO AO
NÚMERO DE PORÇÕES DE FRUTAS
%
Frutas
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
falta
adequado
excesso
masculino
sim
feminino
sim
masculino
não
feminino
não
Inserção no trabalho
NÚMERO DE PORÇÕES DE CEREAIS
%
Cereais
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
falta
adequado
excesso
masculino
sim
feminino
sim
masculino
não
feminino
não
154
INSTITUTO DANONE
NÚMERO DE PORÇÕES DE HORTALIÇAS
%
Hortaliças
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
falta
adequado
excesso
masculino
sim
feminino
sim
masculino
não
feminino
não
NÚMERO DE PORÇÕES DE PRODUTOS LÁCTEOS
%
Produtos Lácteos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
falta
adequado
excesso
masculino
sim
feminino
sim
masculino
não
feminino
não
NÚMERO DE PORÇÕES DE AÇÚCARES E GORDURAS
%
Açúcares e Gorduras
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
falta
adequado
excesso
masculino
sim
feminino
sim
masculino
não
feminino
não
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155
NÚMERO DE PORÇÕES DE CARNES
%
Carnes
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
falta
adequado
excesso
masculino
sim
feminino
sim
masculino
não
feminino
não
Frutas, hortaliças, cereais e produtos lácteos são os que mais faltam na alimentação (+ de
50% da população de qualquer dos grupos apresenta falta). Em contra partida, o grupo dos
açúcares e gorduras aparecem sempre em excesso na alimentação destes adolescentes.
Em 1997, o Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar coordenado pelo Ministério da
Saúde em parceria com a Universidade Estadual de Campinas, Universidade Estadual do
Rio de Janeiro, Universidade Federal do Paraná, Universidade Federal de Ouro Preto e
Universidade Federal de Goiás, pesquisou o consumo alimentar dos municípios de Campinas,
Rio de Janeiro, Curitiba, Goiânia e Ouro Preto. Os resultados, apresentados por Galeazzi e
colaboradores (1997), podem ser observados no Quadro 7.
QUADRO 7: PERCENTUAL DE INDIVÍDUOS DE 18 A 25 ANOS DE IDADE COM CONSUMO
INADEQUADO DE ALIMENTOS*, SEGUNDO OS MUNICÍPIOS ESTUDADOS
Nutrientes
Proteína
Cálcio
Ferro
Vitamina A
Vitamina C
Gordura
AGSA
Colesterol
Rio de Janeiro Campinas
12,3
64,8
35,5
1,1
3,4
27,5
47,5
58,5
52,2
14,4
13,2
7,8
46,0
46,0
69,5
Curitiba
Goiânia
Ouro Preto
1,4
29,4
23,6
4,2
6,9
47,2
33,3
58,3
21,8
82,7
56,4
4,4
4,0
15,1
45,3
20,9
8,5
65,7
2,8
3,0
14,2
22,8
40,0
42,8
* para Cálcio NIH consensus, 1994
para outros nutrientes RDA 10 th ed. 1989
consumo de gordura total >30% das calorias
ácidos graxos saturados < 10% das calorias totais
colesterol >300mg/dia
O consumo de gorduras está inadequado para uma grande população destes municípios.
Com relação ao ferro, é importante destacar o grande contingente de indivíduos com baixo
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consumo, principalmente em Goiânia, onde mais da metade da população não ingere o mineral
na quantidade adequada. O município de Ouro Preto se destaca por não mostrar o mesmo
padrão de consumo de ferro, porém, foi justificado pelos autores que apontaram o pequeno
número de indivíduos que participaram do estudo naquele município.
Lei e colaboradores (1999), realizando um estudo para o conhecimento do consumo alimentar,
e sua adequação, de adolescentes de escolas públicas e privadas do município de São Paulo/
SP, com o objetivo principal de verificar a ingestão de cálcio, mostra um excesso de lipídios
em três escolas já examinadas, onde foram estudados 242 alunos de oitavas séries e primeiro,
segundo e terceiro colegiais. Não parece haver diferença na distribuição relativa dos
macronutrientes dos alunos de escolas públicas ou privadas, porém, o excesso de lipídios
confirma a tendência de uma alimentação desequilibrada (Figuras 10, 11 e 12).
FIGURA 10: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL MÉDIA DE MACRONUTRIENTES,
COLÉGIO S.M. (PRIVADO) SP, 1999
Proteínas
16%
Carboidratos
49%
Lipídios
35%
COLÉGIO H.S. (PRIVADO) SP, 1999
Proteínas
16%
Carboidratos
49%
Lipídios
35%
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COLÉGIO K.I. (PÚBLICO) SP, 1999
Proteínas
15%
Carboidratos
53%
Lipídios
32%
Os poucos dados apresentados confirmam a tendência de uma alimentação desequilibrada,
com excesso de lipídios e falta de frutas, hortaliças e cereais. A obesidade pode vir a ser uma
conseqüência funesta a essa alimentação, assim como a anemia, uma vez que o consumo de
carnes, embora adequado, não se faz em todas as refeições. O feijão, principal fonte do
mineral para as camadas mais carentes da população, não está mais presente com tanta
freqüência, e a quase ausência, às refeições, de frutas e hortaliças, que são os principais
facilitadores da absorção do ferro não heme.
BLEIL, S.I. (1998). O padrão alimentar ocidental: considerações sobre a mudança de hábitos
no Brasil. Cadernos de Debate, 6:1-25.
GALEAZZI, M.A.M. et al. (1997). Estudo multicêntrico sobre consumo alimentar. Cadernos
de Debate – volume especial. 62 p.
GAMBARDELLA, A.M.D. (1995). Adolescentes, estudantes de período noturno: como se
alimentam e gastam suas energias. São Paulo, 81p. (Tese de Doutoramento) Faculdade
de Saúde Pública.
HALPERN. G.; FREIRE, R.D.; LEI. D.L.M.; CHAVES, S.P.;LERNER, B.R.; PAES, A.T.
(1999) Estudo comparativo do consumo de cálcio: adolescentes de escolas particular e
pública, Município de São Paulo. Rev. Saúde Pública, no prelo.
LERNER, B.R. (1994). A alimentação e a anemia carencial em adolescentes. São Paulo,
1994. 90p (Tese de doutoramento) – Faculdade de Saúde Pública, USP.
MONDINI, L.; MONTEIRO, C.A. (1994). Rev. Saúde Pública, 28(6).
158
INSTITUTO DANONE
POPKIN, B.M. (1993). Nutritional patterns and trasitions. Population and Development
Review, 19 (1):138-157.
STEFANINI, M.L.R (1998). Merenda escolar: história, evolução e contribuição no
atendimento das necessidades da criança. São Paulo, 118p. (Tese de Doutoramento)
Faculdade de Saúde Pública, USP.
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159
160
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ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DOS
TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCÊNCIA
João Eduardo Mendonça Vilela*
I. INTRODUÇÃO
Os transtornos do comportamento alimentar constituem uma série de alterações que vão
desde as formas subclínicas, mais leves, até as formas mais graves, anorexia nervosa (AN) e
bulimia nervosa (BN). As duas últimas têm assumido uma particular importância nos últimos
vinte anos, uma vez que clínicos e investigadores têm reconhecido sua freqüência e as
dificuldades associadas com seu tratamento e custo. Tem sido proposta uma nova categoria,
o transtorno do comer compulsivo (TCC), que ampliaria estes transtornos, dando uma
continuidade entre eles, muitas vezes criando um certo grau de sobreposição entre estas
patologias. Esta nova categoria aproximaria ainda mais a obesidade deste continuum, pois a
prevalência do TCC entre a população obesa é significativamente maior do que na população
normal.
Os transtornos do comportamento alimentar têm recebido uma crescente atenção no meio
científico, primeiro devido a um aumento acentuado em sua incidência em todo o mundo, não
só em adolescentes e adultos(1,2,3,4,5,6,7), como também em crianças(8), e em segundo lugar pela
gravidade destes quadros, refletida pelo alto índice de cronificação (30%) e mortalidade
(10%).
Os trabalhos a respeito deste tema têm se multiplicado em revistas científicas internacionais,
tanto na área médica - psiquiatria, endocrinologia e clínica médica - como nas áreas da psicologia
e nutrição. São patologias freqüentemente associadas com um alto índice de comorbidades,
principalmente transtornos do humor, transtorno obsessivo-compulsivo, dependência química,
transtornos da ansiedade e da personalidade(9).
*
Médico Psiquiatra
Diretor Científico da Associação Brasileira de Psiquiatria Biológica
Mestrando no Curso de Pós-graduação em Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
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161
II. HISTÓRICO
A anorexia nervosa, cujo primeiro caso descrito foi há três séculos(10), já foi tida como uma
forma de doença da glândula pituitária, sendo depois considerada como uma variante nãoespecífica de muitas outras doenças psiquiátricas, até alcançar o status de uma síndrome
específica com traços clínicos característicos que a distingue de outros estados.
A bulimia nervosa, conhecida há menos tempo, começou a despertar o interesse dos
pesquisadores quando Russel(11) a descreveu, no final da década de 70, como uma forma
sinistra da anorexia nervosa. Hoje, a bulimia nervosa, considerada uma patologia distinta da
anorexia nervosa, apesar de ter o mesmo quadro psicopatológico de base, tem chamado a
atenção tanto no meio científico como nas comunicações de massa, em função de sua
freqüência em personalidades públicas.
Já, o transtorno do comer compulsivo aparece no DSM IV(12) com o nome de transtorno de
compulsão periódica, no apêndice B, que trata dos conjuntos de critérios e eixos oferecidos
para estudos adicionais. A proposta do TCC como uma nova categoria diagnóstica representa
para alguns uma evolução, enquanto para outros, uma complicação.
III. CONCEITO
Embora a anorexia nervosa e a bulimia nervosa apresentem um mesmo quadro psicopatológico
de base, elas possuem quadros clínicos distintos.
III. 1. CONCEITO DE ANOREXIA NERVOSA
Vários critérios de classificação têm sido sugeridos ao longo dos anos para a AN. Russel
sugeriu três critérios para o diagnóstico da AN:
• comportamento dirigido para grande perda de peso;
• característica psicopatológica do medo mórbido de se tornar gorda; e
• evidência de uma desordem endócrina cursando com amenorréia, nas mulheres, e
impotência, nos homens.
Existe um consenso de que a perseguição implacável à magreza é necessária para o diagnóstico
da AN. A paciente mantém um peso corporal abaixo de um nível normal mínimo para sua
idade e altura. O DSM IV(12) chama a atenção para a AN instalada em pacientes durante a
infância ou início da adolescência, onde pode haver fracasso em fazer o ganho de peso
esperado ao invés de uma perda de peso. Os autores sugerem que deve haver uma perda de
peso entre 10 a 25%. Tanto no CID-10(13) como no DSM IV(12) há concordância quanto à
162
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perda de peso: o peso corporal deve ser mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado
(tanto perdido quanto nunca alcançado), sendo que no CID-10(13) existe o critério alternativo
do índice de massa corporal de Quetelet igual ou inferior a 17,5.
A perda de peso se dá principalmente pela redução progressiva de consumo de alimentos. O
peso também é perdido pelos exercícios intensos e métodos purgativos. A dieta, inicialmente,
elimina os alimentos que são tidos como ricos em caloria, mas acaba por terminar em uma
dieta muito restrita, com apenas alguns alimentos. Em casos extremos chega-se inclusive à
restrição de dieta líquida. O hábito alimentar vai se tornando cada vez mais secreto e povoado
de estranhos rituais alimentares: a anorética pode recusar-se a comer na presença dos outros,
possui normalmente uma coleção de receitas e chega a preparar verdadeiros banquetes para
os amigos, mas não participa das refeições.
Aproximadamente 50% das anoréticas apresentam episódios bulímicos: orgias alimentares com
consumo excessivo de alimentos, de preferência aqueles proibidos, em um curto espaço de
tempo, que terminam em crises de ansiedade, disforia, sentimentos de culpa e, com freqüência,
idéias de suicídio. Para aliviar a culpa e o excesso de alimentos, a anorética pode provocar
vômitos e fazer uso abusivo de laxantes e diurético, o que aumenta o risco de problemas cardíacos.
O medo mórbido de se tornar gorda é uma característica que distingue a AN de outras
síndromes psiquiátricas. A medida em que a paciente perde peso, este pavor de engordar
persiste e até mesmo aumenta, não trazendo alívio para a mesma.
Há uma distorção da imagem corporal, fazendo com que a anorética não reconheça a sua
magreza. Esta outra característica da AN faz com que a paciente caquética se veja normal ou
com excesso de peso. Sua negação da doença às vezes guarda uma estreita relação com esta
tendência de não ver sua magreza. Existe, também, uma relação direta entre a superestimação
do tamanho corporal com a associação a doenças graves e pior prognóstico.
A atividade física é, na maioria das anoréticas, superior ao normal tanto na freqüência quanto na
intensidade; parece não haver dúvida de que a intenção destes exercícios é uma maior perda de
peso através de um maior gasto calórico. Mas, há também estudos que mostram uma correlação
fisiológica entre a redução da alimentação e o aumento da atividade física(14,15,16). Ou seja, a
redução voluntária de alimentos poderia talvez, em alguns casos, induzir a uma maior atividade
física que, por sua vez, levaria a uma diminuição da alimentação, estabelecendo assim, um
círculo vicioso.
Não há dúvida de que a amenorréia é um traço comum na AN e que, em parte, ela é devido
à perda do peso corporal e da gordura. Mas, a presença de amenorréia não é completamente
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163
compreendida e pode ocorrer em até 10 a 20% das anoréticas antes de perda significativa de
peso(17). Por outro lado, parte das mulheres não volta a menstruar por meses e até anos,
mesmo após a recuperação de seu peso normal. O equivalente da amenorréia nos homens é
a perda de interesse e potência sexuais. Além de uma desorganização do eixo hipotálamohipófise-gonadal, a anorética tem um transtorno endócrino generalizado, envolvendo os eixos
hipotálamo-hipófise-tireóide, hipotálamo-hipófise-suprarrenal, eixo somatotrópico e
metabolismo da glicose.
O início da AN está quase sempre ligado a uma dieta hipocalórica precipitante para resolver
um sobrepeso verdadeiro. Uma vez alcançado o peso inicialmente proposto, a anorética
prossegue sua restrição dietética. Agora, já com o firme propósito de alcançar um emagrecimento acentuado. Seu começo é lento e insidioso. Como conseqüência da dieta há perda de
massa muscular e tecido adiposo, com perda de peso de, pelo menos, 25% do peso inicial.
Há casos em que a perda vai além dos 50% do peso inicial.
A anorética se apresenta com o aspecto envelhecido e triste, a pele torna-se seca e, às vezes,
com aumento da pigmentação e presença de lanugo. As alterações dos distintos aparelhos e
sistemas, encontrados na anorética, são semelhantes àquelas descrições de outras formas de
desnutrição. As manifestações cardiovasculares mais freqüentes são bradicardia, hipotensão,
diminuição da função cardíaca, aumento da freqüência do pulso e arritmias. No aparelho
gastrointestinal, a anorética apresenta um esvaziamento gástrico lentificado e uma diminuição
da motilidade intestinal que podem se manifestar através de inchação, flatulência e dor
abdominal. São também descritas manifestações renais, hematológicas, etc., que são reversíveis
e se normalizam com a volta ao estado nutricional normal. Observa-se baixa do colesterol
HDL e hipercolesterolemia com elevação do LDL em mais da metade das anoréticas.
A anorexia nervosa pode ser subdividida em dois tipos: restritiva e bulímica. No primeiro, a
anorética consegue a perda de peso através de dietas, jejuns e exercícios físicos, não se
observando com regularidade episódios bulímicos e purgações. Já, no segundo tipo, a paciente
se envolve regularmente com compulsões alimentares (episódios bulímicos) e/ou métodos
purgativos para perda de peso: laxantes, enemas, diuréticos e vômitos.
III. 2. CONCEITO DE BULIMIA NERVOSA
O quadro clínico da BN é caracterizado pela ingestão compulsiva e rápida de grandes
quantidades de alimento, em pouco espaço de tempo, com pouco ou nenhum prazer, alternada
com um comportamento dirigido para evitar o ganho de peso e um medo mórbido de engordar.
Os episódios bulímicos raramente ocorrem na presença de outras pessoas e são ingeridas de
3 a 5 mil calorias de maneira compulsiva em pouco tempo, chegando até a 20 mil calorias, em
um único episódio bulímico. A freqüência dos episódios bulímicos varia de 1 a 10 por dia.
164
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Quando Russel(11) a descreveu, no final da década de 70, ele sugeria que a BN seria uma
evolução estranha da AN, mas posteriormente, verificou-se que apenas 20 a 30% dos bulímicos
apresentam quadro pregresso de AN(18).
Mais comum do que a AN e menos facilmente identificada, a BN começa tipicamente com
uma tentativa de controle do peso. As bulímicas têm uma história de sobrepeso ou um peso
no seu limite superior(19). Apesar de seu prognóstico ser melhor, mais de 80% dos pacientes
apresentam recaídas(20).
As maiores complicações devem-se aos métodos usados para compensar a quantidade de
comida ingerida. Além de períodos de jejum prolongado e exercícios físicos intensos, a bulímica
pode fazer uso abusivo de laxantes, diuréticos, anorexígenos e hormônios tireoidianos, o que
provoca anormalidade dos eletrólitos, seqüelas intestinais e sistêmicas, severas. O vômito
auto-induzido é encontrado em até 95% das bulímicas, sendo que boa parte delas adquirem
um controle voluntário do reflexo de vômito por meio de uma contração abdominal(21,22).
Do ponto de vista do exame clínico, três sinais podem ser facilmente encontrados nas bulímicas:
• hipertrofia bilateral das glândulas salivares;
• lesão de pele no dorso da mão (causada pela introdução da mão na boca para
induzir o vômito); e
• desgaste dentário provocado pelo suco gástrico dos vômitos.
Distúrbios menstruais e amenorréia são queixas freqüentes das bulímicas, apesar de
apresentarem peso normal. Parecem estar relacionados a anormalidades neuroquímicas da
pulsatilidade de LHRH, havendo uma incidência muito aumentada de alterações morfológicas
ovarianas, tais como ovários policísticos e ovários multifoliculares(23).
A bulimia nervosa pode ser subdividida em dois tipos: purgativa e não purgativa. No primeiro
caso, a bulímica faz uso indevido, regularmente, de laxantes, diuréticos, enemas e vômitos,
enquanto no segundo tipo, a paciente usa outros comportamentos compensatórios
inadequados, tais como jejum, dietas e exercícios físicos excessivos, mas não usa regularmente
os métodos purgativos. O tipo purgativo tem um início mais precoce(24) e isto parece estar
ligado a uma maior severidade do quadro(25). Garfinkel et al.(24) observaram que a bulimia do
tipo purgativo apresenta taxas maiores de comorbidade com distúrbios afetivos, ansiedade e
alcoolismo. Observaram também que neste tipo há mais relato de abuso sexual e conflitos
familiares.
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165
III. 3. CONCEITO DE TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO
O quadro clínico do TCC é caracterizado por episódios bulímicos, ou seja, pela ingestão
compulsiva e rápida de grandes quantidades de alimento com pouco ou nenhum prazer, em
um curto espaço de tempo e com sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar
durante o episódio. Porém, estes episódios não estão associados ao comportamento
compensatório, tanto de natureza purgativa ou não-purgativa, como acontece na bulimia
nervosa. Estes episódios vêm acompanhados de acentuada angústia e acontecem , em média,
pelo menos dois dias por semana, por seis meses. Apesar de estes episódios não estarem
relacionados com o tipo de alimentação, mas sim com a quantidade de alimentos, o tipo de
alimento ingerido geralmente é altamente calórico (doces, sorvetes, chocolates, bolos, leite
condensado, etc). Estes episódios, geralmente, são desencadeados por alterações do humor,
frustrações, insatisfações com relação ao peso e após dieta restritiva, levando com freqüência
a sentimento de repulsa por si mesmo, depressão e culpa. Estes episódios bulímicos geralmente
acontecem quando os indivíduos encontram-se a sós, pois se sentem envergonhados deste
comportamento. Há evidências sugerindo que os obesos com episódios bulímicos (TCC)
perdem menos peso do que os obesos sem episódios bulímicos, quando submetidos a dietas
para emagrecimento, provavelmente, porque os primeiros apresentam maiores dificuldades
em lidar com suas emoções e esquema corporal. Segundo Fichter et al.(26), os indivíduos
com TCC estariam em um nível intermediário de comprometimento entre a bulimia nervosa e
a obesidade, no que se refere a alterações do comportamento alimentar e alterações da
personalidade.
III. 4. CONCEITO DE QUADRO SUBCLÍNICO
Considera-se quadro subclínico aquele onde há um comportamento alimentar inadequado,
mas cuja sintomatologia não preenche os critérios necessários para os diagnósticos de anorexia
nervosa e bulimia nervosa e/ou cujos sintomas encontram-se classificados em um grau leve.
Estes quadros podem retratar indivíduos com início de um transtorno alimentar, onde uma
intervenção preventiva pode evitar a evolução para os transtornos alimentares típicos: anorexia
nervosa e bulimia nervosa.
IV. ETIOLOGIA
A etiologia dos transtornos da alimentação é ainda desconhecida e trás consigo uma
complexidade tamanha que faz com que as concepções etiológicas lineares caiam por terra.
Podemos dizer que os transtornos da alimentação têm uma gênese sócio-psico-biológica.
166
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IV. 1. ASPECTOS CULTURAIS
Poucos autores questionam que o papel da nossa cultura valorizando o corpo delgado da
mulher esteja ligado ao aumento da ocorrência destes distúrbios. Sabemos que existe um
modelo, um ideal de beleza, estabelecido e compartilhado por todos em toda sociedade, em
qualquer época. Quem assimila as características deste modelo tem razões para aumentar
sua auto-estima, ao passo que aquele que não faz parte deste modelo sofre e pode ter uma
baixa da auto-estima. Até o início do século XX, a mulher era desejada quando tinha o corpo
roliço, devido à deposição de gordura nos quadris, coxas, barriga e mamas. Na época préindustrial os períodos de carência alimentar eram freqüentes e a mulher gorda tinha energia
suficiente, em forma de gordura depositada em seu corpo, para enfrentar estes períodos
negros e proteger sua família. Com a abundância de alimentos que se segue após esta época,
a preocupação com a fome acabou na maioria dos países desenvolvidos do mundo ocidental,
mudando assim o padrão de beleza da mulher. A mulher magra passou a ditar a moda da
beleza. Segundo Abraham et al.(17), nos últimos trinta anos, as modelos da revista Playboy e
as vencedoras do concurso Miss América, embora tivessem pequenas variações na preferência
do tamanho dos seios e um leve aumento da estatura, tinham uma diminuição do peso corporal
que, quando comparado com a média da mulher americana, era menor. Garner(27) mostra
que em um período de vinte anos (1959-1978) houve um acréscimo de cerca de três quilos
no peso da mulher, enquanto neste mesmo período houve uma diminuição, também de cerca
de três quilos, nas mulheres que trabalham como manequins. Ou seja, enquanto existe um
aumento de peso, natural das melhores condições nutritivas e sanitárias do mundo ocidental
industrializado, existe no sentido oposto uma pressão à perda de peso, imposta pelos critérios
sócioculturais.
Se lembrarmos que as crianças e adolescentes passam mais tempo vendo televisão do que
qualquer outra atividade, exceto dormir, não seria exagero afirmar que ela tem um papel
primordial na formação da identidade dos jovens. A televisão tem uma contribuição significativa,
uma vez que bombardeia comerciais com mulheres jovens e atrativas para vender todo tipo
de produto, desde comida para cachorro até apartamento de luxo. Transmitem uma mensagem,
principalmente para as adolescentes que estão em busca de uma identidade, de que a aquisição
de um corpo bonito é a fórmula para o sucesso e a felicidade. Dietz(28) observa que a televisão
reflete uma contradição cultural ao promover tantos comerciais de comida atrativa e gostosa
com modelos sempre magras. O autor acredita que a bulimia poderia ser uma resposta
adaptativa a este contraste, porque só a bulímica pode comer tanto e permanecer magra.
Se os fatores ambientais têm um papel no desenvolvimento dos transtornos da alimentação,
permanece ainda obscuro de que maneira e extensão eles atuam como influências patogênicas
ou patoplásticas. Segundo Di Nicola(29) e Vandereycken et al.(30) eles devem ser considerados
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167
como fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes, ou ainda, uma combinação dos
três, uma interação entre vulnerabilidade, risco e stress.
Apesar de não haver dúvida da importância dos fatores culturais, especialmente o culto à
magreza, devemos lembrar que a AN foi descrita, pela primeira vez, em uma época em que
o estereótipo da beleza feminina não era o corpo delgado de hoje.
IV. 2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Na etiologia destes distúrbios são várias as hipóteses psicológicas que tentam compreender
o fenômeno da inanição. De maior interesse são as considerações de Hilde Bruch que abordou
fatos significativos da anorexia nervosa e que gerou uma série de investigações científicas por
diversos grupos de trabalho. Para esta autora, os problemas que levariam à anorexia nervosa
teriam início na primeira infância, quando a mãe não compreende as necessidades de privação
e saciedade da criança, impedindo-a de ter uma correta discriminação de suas sensações
internas. Bruch(31) destaca três transtornos centrais na anorexia nervosa: a alteração da imagem
corporal; as distorções interoceptivas, que afetam desde a sensação de fome até as sensações
afetivas; e o sentimento de ineficácia pessoal.
Parece existir um consenso entre as teorias psicológicas de que os distúrbios de alimentação
funcionam como uma espécie de contenção psicológica ao interromper o desenvolvimento
físico destas adolescentes, remetendo-as ao estado pré-puberal(31,32,33,34).
Dado que o abuso sexual infantil é predominantemente um problema das crianças do sexo
feminino, existe um considerável interesse em pesquisar sua associação com os transtornos
da alimentação, cuja prevalência é muito maior nas mulheres. Os resultados não são
conclusivos, embora um estudo de Romans et al.(35) estabeleça uma clara ligação entre estas
duas variáveis em uma grande amostra de mulheres neozelandesas, principalmente para a
AN. Pope et al.(36) sugerem, em uma recente metaanálise, que as taxas para bulímicas não
diferem das taxas para outras doenças psiquiátricas. Em um trabalho mais recente, Pope et
al.(37) fazem uma comparação entre mulheres bulímicas brasileiras, norte-americanas e
austríacas com relação ao abuso sexual infantil. Não só acham uma taxa semelhante de abuso
sexual entre os três países, como também verificam que as mulheres bulímicas não apresentam
taxas diferentes das outras mulheres. Concluem que o abuso sexual infantil não é um fator de
risco para a bulimia nervosa.
168
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IV. 3. ASPECTOS FAMILIARES
Apesar de uma série de autores influentes(32,38,33) terem traçado um paralelo entre a presença
de dificuldades nas famílias e a ocorrência da doença, parece não existir uma família típica ou
específica dos transtornos alimentares.
Minuchin et al.(39) falam de um modelo da família psicossomática, onde estaria incluída a
família dos portadores de transtornos alimentares. Segundo eles, haveria inicialmente uma
vulnerabilidade fisiológica da criança. Em segundo lugar, esta família teria quatro características
importantes: relação muito estreitada e misturada, sem definição de limites entre os membros
da família; superproteção generalizada aos filhos; rigidez com relação à não aceitação das
mudanças dos filhos; e, finalmente, uma ausência de resolução dos conflitos familiares. Em
terceiro lugar, a criança doente teria um papel importante na manutenção dos padrões familiares
no sentido de evitar conflitos, fazendo com que este papel seja uma importante fonte de
reforço para seus sintomas. De qualquer forma, esta dinâmica familiar tem mais um papel
desencadeante ou de manutenção da doença do que propriamente causal.
IV. 4. ASPECTOS GENÉTICOS
Quanto aos fatores genéticos, vários estudos realizados sugerem que familiares do sexo feminino
de anoréticas estão mais propensas a desenvolver a AN. As irmãs de anoréticas têm uma
prevalência que varia entre 3,1% a 6,6%, valores significativamente superiores quando
comparados com o 1% da população geral. Os estudos com gêmeos mostram uma
concordância de 46% a 75% nos monozigóticos contra 0% a 11% nos dizigóticos (apud 40).
Segundo uma revisão de Woodside,(41) a hereditariedade das desordens de alimentação,
derivado de estudos de gêmeos, mostra uma taxa de 75% a 80% para AN e 45% a 55%
para a BN. Parece que existem mecanismos heterogêneos de transmissão destes transtornos,
com fatores ambientais predominando na BN e fatores genéticos mais atuantes na AN(42,43).
IV. 5. ASPECTOS BIOLÓGICOS
Segundo Halmi(44), as pacientes com distúrbios da alimentação, quando comparadas com
pessoas sadias, mostram diferenças nos mecanismos integrativos de fome e saciedade, e
também, no seu conjunto cognitivo, em relação à comida. Estas diferenças na percepção da
fome e saciedade espelhariam mecanismos fisiológicos subjacentes que estariam envolvidos
na regulação da fome. O controle do comportamento alimentar inclui uma complexa interação
entre neurotransmissores de ação central e mecanismos periféricos. Leibowitz et al.(45) relatam
que a noradrenalina, a serotonina, o neuropéptide Y e a galanina são os neurotransmissores
hipotalâmicos envolvidos na coordenação da ingestão e metabolismo dos nutrientes. Evidências
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169
de recentes estudos farmacológicos, bioquímicos e endócrinos têm mostrado que a atividade
destes sistemas neuroquímicos se modifica de acordo com o ciclo circadiano e, também, em
relação aos níveis circulantes de hormônios específicos, tais como cortisol e aldosterona. De
todos os neurotransmissores do SNC dos mamíferos, o sistema serotoninérgico é o mais
velho filogeneticamente e talvez, por isso, a serotonina tenha um papel vital na regulação da
ingestão alimentar e do peso corporal, tendo um efeito supressivo da alimentação(46,47,48,49,50,51).
Microinjeções de agentes serotoninérgicos nos núcleos do hipotálamo (PVN, VMN, SCN,
DMN) alteram não só o padrão de alimentação como também a escolha da mesma. Parece
envolver o controle da ingestão de carboidratos e proteínas, ou talvez a razão destes dois
macronutrientes, com a estimulação serotoninérgica reduzindo a ingestão de carboidratos na
dieta. O sistema serotoninérgico hipotalâmico está dentro de um feedback negativo controlando
o comportamento alimentar. A ingestão de carboidrato estimula a produção de serotonina que,
por sua vez, atua terminando a ingestão deste nutriente, produzindo saciedade(52).
Segundo López-Mato et al.(53), é indiscutível a existência de uma alteração hipotalâmica
básica na essência de toda sintomatologia dos transtornos da alimentação. O que se discute,
segundo estes autores, e que é material de extensa controvérsia na literatura, é se esta disfunção
é primária ou secundária e, se secundária, se é devida ao déficit nutricional ou de origem
emocional, ou à concomitância de ambas.
V. PREVALÊNCIA
De acordo com a maioria dos estudos, a taxa de prevalência para a anorexia nervosa fica
entre 0,5% a 1,0% e para a bulimia nervosa, entre 1,0% e 1,5% em mulheres; já para os
homens a taxa é muito menor. A anorexia nervosa é uma enfermidade predominantemente
adolescente, coincidindo entre os estudos mais bem documentados com a faixa etária de 12
a 25 anos. Antes e depois destas idades a incidência do transtorno é irrelevante do ponto de
vista estatístico. Foi observado também, que dentro desta faixa os momentos de maior risco
ficam entre os 14 e 18 anos. Já a bulimia nervosa tem o seu começo mais tarde, em torno de
16 a 19 anos, embora não seja incomum que isto ocorra na terceira ou quarta década da
vida.
O transtorno do comer compulsivo apresenta uma taxa de prevalência de 15 a 50% em
amostras extraídas de programas para o controle do peso, enquanto em amostras comunitárias
esta taxa cai para 0,7 a 4%. As mulheres apresentam uma tendência 1,5 vez maior para o
TCC do que os homens, segundo o DSM IV(12), e seu início se situa no final da adolescência
ou início da casa dos vinte anos.
Com relação aos quadros subclínicos torna-se difícil estipular uma prevalência, pois parece
haver um continuum entre a população juvenil sadia e a patológica, situando-se na zona de
170
INSTITUTO DANONE
transição este grupo. Segundo Bruch(32), existe um grupo de pessoas psicologicamente
semelhante às anoréticas, mas que não têm a perda de peso das mesmas. Este grupo é
considerado como caso subclínico e poderia refletir os 7% de casos falsos positivos da
escala Teste de Atitudes Alimentares.
Com relação ao aumento da taxa de incidência da AN há uma grande controvérsia entre os
diversos pesquisadores, enquanto alguns apontam para o aumento desta taxa(1,2,3,4,5,6,7), outros
concluem que a taxa mantém-se estável(54,55,56). O mesmo acontece com relação à BN, alguns
estudos apontam para um aumento desta taxa(55), enquanto outros encontram taxas estáveis
(57,58)
. Enquanto alguns pesquisadores acreditam que o aumento significativo dos casos
diagnosticados deve-se de fato a um aumento da incidência destes transtornos, outros alegam
que o número de casos aumentou em função de uma melhora na prestação de serviços
médicos pós-guerra, de diagnósticos mais apurados pela aquisição de melhores instrumentos
de trabalho e ainda, devido ao aumento da população infanto-juvenil no mundo. Parece que
a variabilidade dos resultados dos diversos estudos epidemiológicos nesta área deve-se a
diversos fatores, entre os quais a população escolhida, os instrumentos utilizados na pesquisa
e os critérios para diagnóstico.
Os aspectos sócio-econômicos são relevantes, na medida que os distúrbios da alimentação
não se distribuem homogeneamente entre as distintas camadas sociais. Segundo a maioria dos
autores é na classe econômica mais privilegiada que se encontra o maior número destes distúrbios;
apenas um estudo encontrou taxas maiores nas classes de menor poder aquisitivo(59). Da mesma
forma, pode-se observar uma maior taxa de prevalência nos países mais desenvolvidos.
Hoeck(60) encontrou uma taxa de prevalência de BN três vezes maior na área urbana do que
na rural, enquanto que para a AN esta taxa não sofreu modificações.
VI. CONCLUSÃO
Sabendo-se que estes transtornos acontecem com muito mais freqüência em jovens
adolescentes e com um alto índice de mortalidade (em torno de 10%) e também que o
diagnóstico e o tratamento precoce podem melhorar seu prognóstico(61,62), faz-se necessário
um estudo mais apurado sobre seus dados epidemiológicos e possíveis fatores que predispõem
esta população a eles. Estes estudos poderiam não só fornecer dados quanto à sua prevalência,
mas também detectar casos mais recentes e subclínicos que, se devidamente tratados, evitariam
a manifestação dos quadros clínicos graves de AN e BN. A ausência de informações a
respeito da saúde e do comportamento alimentar de nossas crianças e adolescentes, tanto no
Brasil como na América Latina, a preocupação excessiva dos adolescentes com sua imagem
corporal e o desconhecimento dos métodos usados para seu controle de peso, justificam o
desenvolvimento de estudos que possam investigar os hábitos alimentares desta população e
INSTITUTO DANONE
171
relacioná-los como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento futuro dos transtornos
da alimentação.
1. THEANDER, S. - Anorexia Nervosa: a psychiatric investigation of 94 female case. Acta
Psychiatr Scand, v. 214, p. 1-9, 1970.
2. KENDELL, R.E. The epidemiology of Anorexia Nervosa. Psychological Medicine, v.3,
p.200-203, 1973.
3. CRISP, A.H.; PALMER, R.L.; KALUCY, R.S. How common is anorexia nervosa? A
prevalence study. British Journal Psychiatry, v. 128, p. 549-554, 1976.
4. JONES, D.J.; FOX, M.M.; BABIGIAN, H.M.; HUTTON, H.E. Epidemiology of Anorexia
Nervosa in Monroe County, New York: 1960-1976. Psychosomatic Medicine, v. 42,
n. 6, p. 551-558, 1980.
5. WILLI, J.; GROSSMAN, S. - Epidemiology of Anorexia Nervosa in a definid region of
Switzerland. Am J Psichiatry, v.140, p. 564-567, 1983.
6. MARGO, J.L. - Anorexia nervosa in adolescents. British Journal of Medical Psychology,
v. 58, p.193-195, 1985.
7. SZMUKLER, G.I. The epidemiology of anorexia nervosa and bulimia. J.Psychiat. Res.,
v. 19, n. 2/3,p. 143-153,1985.
8. MALONEY, M.J.; McGUIRE, J.; DANIELS, S.R.; SPECKER, B. Dieting behavior and
eating attitudes in children. Paediatrics, v. 84, p.482-489, 1989.
9. HERZOG, D.B.; SACKS, N.R.; KELLER, M.B. et al. Patterns and predictors of recovery
in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, v.
32, p. 835-842, 1993.
10. SILVERMAN, J.A. Historical development. In: Psychobiology and Treatment of
Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Ed. Halmi, K.A. 1. ed. Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc. 1993. Cap. 1, p. 3-17.
11. RUSSEL, G. Bulimia Nervosa; an ominous variant of Anorexia Nervosa. Psychol Med,
v. 9, p. 429-448, 1979.
12. DSM-IV: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Associação
Psiquiatria Americana. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas. 1995. 830 p.
13. CID-10. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento: Descrições
clínicas e diretrizes diagnósticas. Organização Mundial de Saúde. 1. ed. Porto Alegre:
Artes Médicas. 1993. 352 p.
172
INSTITUTO DANONE
14. MAYER, J.; ROY, P.; MITRA, K.P. Relation between caloric intake body weigh and
physical work: studies in a industrial male population in West Bengal. American Journal
of Clinical Nutrition, v. 4, p. 169-175, 1956.
15. ROUTTENBERG, A. Self –starvation of rats living in activity wheels: adaptation effects.
Journal of Comparative and Physiological Psychology, v. 66, p. 234-238, 1968.
16. EPLING, W.F.; PIERCE, W.D.; STEFAN, L. A theory of activity-based anorexia.
International Journal of Eating Disorders, v. 3, p. 27-46, 1983.
17. ABRAHAM, S.; LLEWELLYN-JONES, D. Eating disorders: the facts. 4. ed.
Guildford: Oxford University Press. 1997. 246 p.
18. FAIRBURN, C.G.; KIRK, V.; PEVELER, R.C. et al. Three psychological treatments
for bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, v. 48, p. 463-469, 1991.
19. HALMI, K.A.; FALK, J.R.; SCHWARTZ, E. Binge-eating and vomiting: a survey of a
college population. Psychological Medicine, v. 11, n. 4, p. 697-706, 1981.
20. MEHLER, P.S. Eating Disorders: Bulimia Nervosa. Hospital Practice, v. 46, p. 107126, 1996.
21.MITCHELL, J.E.; SPECKER, S.M.; ZWAAN, M. Comorbidity and medical complications
of bulimia nervosa. Journal Clinical Psychiatry, v. 52 Suppl, p. 13-20, 1991.
22. CORDÁS, T.A.; SEGAL, A. Bulimia Nervosa I: Aspectos clínicos. J Bras Psiq. v. 44
(Supl 1) p. S20- S24, 1995.
23. SEGAL, A.; CORDÁS, T.A.; MELO D’ELIA, F.L.G. et al. Bulimia Nervosa II:
tratamento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 44 (Supl. 1), p. S25-S31, 1995.
24. GARFINKEL, P.E.; LIN, E.; GOERING, P. et al. Purging and nonpurging forms of
bulimia nervosa in a community sample. International Journal of Eating Disorders, v.
20, n. 3, p. 231-238, 1996.
25. SULLIVAN, P.F.; BULIK, C.M.; CARTER, F.A. et al. Correlates of severity in bulimia
nervosa. International Journal of Eating Disorders, v. 20, n. 3, p. 239-251, 1996.
26. FICHTER, M.M.; QUADFLIEG, N.; BRANDL, B. Recurrent overeating: an empirical
comparision of Binge Eating Disorder, Bulimia Nervosa and Obesity. International
Journal of Eating Disorders, v. 14, n. 1, p. 1-16, 1993.
27. GARNER, D.M. et al. Cultural expectations of thinnes in women. Psychological Reports,
v. 47, p. 483-491, 1980.
28. DIETZ, W.H. You are what you eat, what you eat is what you are. Journal Adolescent
Health Care, v. 11, n.1, p. 76-81, 1990.
INSTITUTO DANONE
173
29. DI NICOLA, V.F. Anorexia multiforme: self-starvation in historica context, part 2: Anorexia
Nervosa as a culture-reactive syndrome. Transcultural Psychiatry Research Review,
v. 27, p. 245-286, 1990.
30. VANDEREYCKEN, W.; HAEK, H.W. - Are eating disorders culture bound syndromes?
In: Psichobiology and Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Ed.
Halmi, K.A. 1. ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc. 1993. Cap. 2, p.
19-36.
31. BRUCH, H. The golden gage: the enigma of anorexia nervosa. 1. ed. Cambridge,
Massachusets: Harvard University Press. 1978.
32. AJURIAGUERRA, J. Manual de Psiquiatria Infantil. 5. ed. Barcelona: Toray- Masson.
1976. 987 p.
33. SELVINI PALAZZOLI, M. Anorexia nervosa, a syndrome of the afluent society.
Transcultural Psychiatry Research Review, v. 22, p. 199-205, 1985.
34. CRISP, A.H. Psychotherapy directed at the developmental and family plychopathology
in Anorexia Nervosa. In: Fifth International Conference on Eating Disorders. New
York, 1992.
35. ROMANS, S.E.; MARTIN, J.; MULLER, P.E. Child sexual abuse and later eating
disorders: a New Zealand epidemiological study. In: Collegium Internationale
Neuropsychopharmacologicum Congress, 19, 1994, Washington, DC. Abstracts of 19th
Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum Congress. Washington, DC:
Elsevier, 1994. p. 92S.
36. POPE, H.G.; HUDSON, J.I. Is childhood sexual abuse a risk factor for bulimia nervosa?
American Journal Psychiatry, v. 149, p.455-463, 1992.
37. POPE, H.G. Jr.; MANGWETH, B.; NEGRAO, A.B. et al. Childhood sexual abuse and
bulimia nervosa: a comparison of American, Austrian and Brazilian women. American
Journal Psychiatry, v. 151, n. 5, p. 732-737, 1994.
38. CRISP, A.H. Anorexia nervosa: let me be. 1. ed. Londres: Academic Press. 1980.
39. MINUCHIN, S.; ROSMAN, B.L.; BAKER, L. Psychosomatic families: anorexia
nervosa in context. 1. ed. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press. 1978.
40. TORO, J.; VILARDELL, E. Anorexia Nerviosa, 1. ed. Barcelona: Ediciones Martínez
Roca. 1987. 260 p.
41. WOODSIDE, D.B. A review of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Current
Problems in Pediatrics, v. 25, p. 67-89, 1995.
42. STROBER, M. Family-genetic studies.In: Psychobiology and Treatment of AN BN.
Ed. Halmi, K.A. 1.ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc. 1993. Cap. 4,
p. 61-76.
174
INSTITUTO DANONE
43. STEINHAUSEN, H.C.; WINKLER, C.; MEIER, M. Eating disorders fin adolescence
in a Swiss epidemiological study. International Journal of Eating Disorders, v. 22, n.
2, p. 147-151, 1997.
44. HALMI, K.A. Psychobiology of eating behavior. In: Psychobiology an Treatment of
Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Ed. Halmi, K.A. 1. ed. Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc. 1993. Cap. 5, p. 79-90.
45. LEIBOWITZ, S.F.; JHANWAR-UNIYAL, M. Hypothalamic neurotransmitters controlling
food intake. In:World Congress of Biological Psychiatry, 5, 1991,Florence. Proceedings
of the 5th World Congress of Biological Psychiatry. Amsterdam: Excerpta Medica,
1991. p. 273-275.
46. BLUNDELL, J.E. Serotonin and appetite. Neuropharmacology, v. 23, p. 1537-1551,
1984.
47. BLUNDELL, J.E. Serotonin manipulations and the structure of feeding behaviour. Appetite,
v. 7, p. 39-56, 1986.
48. LEIBOWITZ, S.F.; WEISS, G.F.; SHOR-POSNER, G. Hypothalamic serotonin:
pharmacological, biochemical and behavioral analyses of its feeding-suppresive action.
Clin Neuropharmacol, v. 11 (suppl 1), p. S51-S71, 1988.
49. CURZON, G. Serotonin and appetite. Ann NY Acad Sci, v. 600, p. 521-530, 1990.
50. SIMANSKY, K.J. Serotonergic control of the organization of feeding and satiety. Behav
Brain Res, v. 73, p 37-42, 1996.
51. KAYE, W.H. Persistent alterations in behavior and serotonin activity after recovery from
anorexia and bulimia nervosa. Ann NY Acad Sci, v. 817, p. 162-178, 1997.
52. LEIBOWITZ, S.F.; ALEXANDER, J.T. Hypothalamic serotonin in control of eating
behavior, meal size and body weight. Biological Psychiatry, v. 44, p. 851-864, 1998.
53. LÓPEZ-MATO, A.M.; CIPRIAN-OLLIVIER, J.; CETKOVICH-BAKMAS, M. et al.
Anorexia nerviosa, bulimia y otros transtornos de la alimentación. Su encuadre dentro
del concepto de disorexia central. In: Psiquiatria Biológica: fundamentos y aplicación
clínica. 1. ed. Buenos Aires: Científica Interamericana.1988. Cap. 11, p. 110-120.
54. LUCAS, A.R.; BEARD, C.M.; O’FALLON, W.M.; KURLAND, L.T. Anorexia
Nervosa in Rochester, Minnesota: a 45 year study. Mayo Clinic Proceedings, v.63, p.
433-442, 1988.
55. HALL, A.; HAY, P.J. Eating disorder patient referrals from a population region 19771986. Psychological Medicine, v. 21, n. 3, p. 697-701, 1991.
56. DEVAUD, C.; MICHAUD, A.; NARRING, F. Anorexia and Bulimia Nervosa: do their
incidence and prevalence increase ? A review of the epidemiology of eating disorders.
Rev Epidém et Santé Publ, v. 43, p. 347-360, 1995.
INSTITUTO DANONE
175
57. COOPER, P.J.; CHARNOCK, D.J.; TAYLOR, M.J. The prevalence of bulimia nervosa.
A replication study. British Journal Psychiatry, v. 151, p. 684-686, 1987.
58. FOMBONNE, E. Is bulimia nervosa increasing in frequency ? International Journal of
Eating Disorders, v.19, n. 3, p. 287-296, 1996.
59. POPE, H.G. Jr.; CHAMPOUX, R.F.; HUDSON, J.I. Eating disorder and socioeconomic
class. Anorexia nervosa and bulimia in nine communities. J Nerv Ment Dis, v. 175, n.
10, p. 620-623, 1987.
60. HOEK, H.W. The incidence and prevalence of anorexia nervosa and bulimia nervosa in
Primary care. Psychological Medicine, v. 21, n. 2, p. 455-460, 1991.
61. NORRINGER, C.E.A.; SOHLBERG, S.S. Outcome, recovery, relapse and mortality
across six years in patients with clinical eating disorders. Acta Psychiatr Scand, v. 87,
p. 437-444, 1993.
62. FAIRBURN, C.G.; NORMAN, P.A.; WELCH, S.L. et al. A prospective study of
outcome in BN and the long-term effects of three psychological treatments. Archives of
General Psychiatry, v. 52, p. 304-312, 1995.
176
INSTITUTO DANONE
OBESIDADE E FATORES ASSOCIADOS NA
POPULAÇÃO JOVEM:
SITUAÇÃO EM PORTUGAL E NA UNIÃO EUROPÉIA
Cláudia Afonso*
Pedro Graça*
Maria Daniel Vaz de Almeida*
INTRODUÇÃO
Se através da história, o ganho de peso e armazenamento de gordura era encarado como
sinal de sobrevivência e de prosperidade, sendo a principal preocupação assegurar a energia
adequada para repor a despendida, atualmente, assiste-se a uma modificação radical da forma
de encarar o peso em excesso (European Food Information Council, 1998; Bray, 1992).
Nas sociedades ocidentais, a obesidade é vista como agressiva para a saúde e desprestigiante,
aumentando assim a obsessão pelo emagrecimento. Os indivíduos obesos são fortemente
“agredidos” correndo riscos de segregação social visíveis, por exemplo nos mass media
com programas a favor da magreza e contra o excesso de peso. No entanto, a prevalência da
obesidade nos países industrializados, bem como em Portugal, continua a aumentar,
generalizando-se a todas as faixas etárias e grupos sociais (Galvão Teles, 1993; Sociedade
Portuguesa para o Estudo da Obesidade, 1996; World Health Organization, 1998).
Na população adulta americana, os “National Health and Nutrition Examination Surveys”
(NHANES), indicam-nos que entre 1976 - 80 e 1988 - 91, a prevalência do excesso de
peso aumentou de 25,4% para 33%, e na década de 90 esta percentagem atinge os 55%.
Este aumento compreende não só países desenvolvidos como também países em transição
como o Brasil (World Health Organization, 1998 ID: 40).
Na década de 90, 1 em cada 5 adolescentes americanos tinha peso excessivo, e dados de
1988 - 91 mostram um aumento em cerca de 40% da prevalência do excesso de peso neste
grupo etário (US Department of Health and Human Services, 1996).
*
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto.
INSTITUTO DANONE
177
Este aumento da prevalência da obesidade não está apenas confinado à população
americana, também na Europa, reflexo das alterações sociais, econômicas e culturais, a
prevalência da obesidade aumentou. Resultados do estudo MONICA (Monitoring of
Trends and Determinantes in Cardiovascular Diseases - 1983/86), mostraram um aumento
da prevalência da obesidade entre 10% e 40%, na maioria dos países da Europa, sendo
o maior aumento verificado na Inglaterra, onde esta prevalência duplicou (Word Health
Organization, 1998).
Em Portugal, a investigação sobre a prevalência da obesidade é escassa, porém apontase uma prevalência em jovens e adolescentes de cerca de 19% aumentando na idade
adulta para 56,3% (Torres, I.; Correia, F. et al., 1990 ID: 51; Lima Reis, J.P., 1998 ID: 50).
Resultados de estudos realizados em populações escolares, desde 1976 até aos anos 90
(Peres & Moreira, 1993; Moreira et al., 1993), mostram-nos uma distribuição percentual
dos índices de massa corporal pelos vários canais de percentis, de acordo com os critérios
da OMS e de Frisancho (Quadro 1). Pela análise deste quadro verificamos, ao longo dos
anos, um aumento dos indivíduos com percentis de IMC superiores a 75.
QUADRO 1: AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE POPULAÇÕES ESCOLARES EM PORTUGAL
Peres & Moreira 1976/80
(12 – 19 anos)
%
Peres & Moreira 1985, 87, 89 Moreira et al., 1990/91
(12 – 19 anos)
(10 – 16 anos)
%
%
<5
5,6
3,9
4,6
5 – 10
9,2
5,6
6,9
11 – 25
16,4
11,9
16,3
26 – 50
32,3
30,6
25,3
51 – 75
31,6
34,2
27,1
76 – 90
4,3
11,0
14,5
91 – 95
0,6
1,9
3,4
0
0,9
1,9
> 95
Em Portugal, num estudo realizado na área do Porto, ao fazermos a distinção entre zonas
rurais e urbanas também em populações escolares, verificamos existirem diferenças na
prevalência do peso excessivo, sendo esta mais elevada na população urbana (Silva et al.,
1995). Atendendo ao gênero, podemos verificar que é o masculino quem apresenta uma
maior percentagem de peso em excesso em Lisboa (Amorim Cruz et al., 2000),
contrariamente ao observado no Porto (Silva et al., 1995) (Quadro 2).
178
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QUADRO 2: PREVALÊNCIA DE PESO EXCESSIVO (PERCENTIL DE IMC > 85)
EM POPULAÇÕES ESCOLARES EM PORTUGAL
Silva et al., 1995
(10 – 14 anos)
Rural (%)
Silva et al., 1995
(10 – 14 anos)
Urbano (%)
14,6
16,5
16,5
23,2
Homens
Mulheres
Amorim Cruz et al., 2000
(13 – 18 anos)
Urbano (%)
18,4
15,8
De etiologia multifatorial, concorrem para a obesidade diversos fatores de risco, como: a
hereditariedade; hormonais; e também, ambientais e sociais, entre os quais o stress, os hábitos
alimentares e o sedentarismo. Apresentam-se resultados de 2 estudos europeus, realizados
em 1995 e 1997, com informações sobre as atitudes, conhecimentos e comportamentos dos
europeus acerca da obesidade e fatores que a condicionam: hábitos alimentares e atividade
física.
A estes estudos presidiram como objetivos gerais, conhecer o que se entende por alimentação
saudável e os fatores que influenciam as escolhas de alimentos, avaliar as barreiras e os
benefícios atribuídos à alimentação saudável, bem como avaliar a predisposição à mudança.
Por outro lado, pretende-se conhecer a distribuição da prática de atividade/exercício físico
(AF) nos tempos livres e identificar os fatores condicionantes deste envolvimento. Estes estudos
foram coordenados pelo Institute of European Food Studies – Irlanda, com a colaboração
de 14 instituições de ensino e investigação nas quais se inclui a Faculdade de Ciências da
Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Portugal.
MATERIAL E MÉTODOS
Estes estudos envolveram 2.019 Portugueses dos quais 393 tinham entre 15 e 24 anos (20%).
As amostras destes trabalhos foram seleccionadas por quotas, definidas em Portugal a partir
de dados do Instituto Nacional de Estatística, e posteriormente ponderadas, de forma a
representar as realidades sociais e demográficas do nosso país.
Mediante os objetivos propostos, procedeu-se à elaboração de dois questionários estruturados
de administração indireta com perguntas de resposta simples ou múltipla e, posteriormente,
procedeu-se à realização dos respectivos estudos piloto em 20 indivíduos para cada estudo.
No questionário final incluíram-se para além de questões relativas às atitudes, conhecimentos
e comportamentos face à saúde, alimentação, AF e peso corporal, informações sobre as
características sócio-demográficas da população estudada. Neste estudo, o peso e a estatura,
utilizados para construir categorias de Índice de Massa Corporal (IMC), foram auto-avaliados
(Kearney et al., 1997; Kearney et al., 1999).
INSTITUTO DANONE
179
As entrevistas, bem como a digitação dos dados no programa informático, foram feitas em
conjunto com a Eurotest com a coordenação européia da Taylor Nelson AGB, segundo as
normas da ICC/Esomar (ICC/Esomar, 1995).
RESULTADOS
Na análise que se segue apresentam-se os dados relativos à população mais jovem portuguesa,
aqui considerada como aquela cujas idades estavam compreendidas entre 15 e 24 anos
(n=393).
ATITUDES FACE À SAÚDE
Para os portugueses, a alimentação foi o fator mais referido como tendo influência na saúde
(57,8%), seguido dos hábitos tabágicos (29,9%) e do consumo de bebidas alcoólicas (21,5%).
A AF foi o 4o fator referido por 20,5% e o peso corporal o 7o fator, escolhido apenas por
12,3% dos inquiridos. Estes fatores têm um peso diferente à medida que a idade aumenta,
assim, a relevância da alimentação e sua relação com a saúde é ainda mais reconhecida,
enquanto a atividade física vai decrescendo de importância e só 7,4% dos inquiridos, com
mais de 55 anos, lhe atribuem relação com a saúde. No cenário europeu, o panorama é
diferente, sendo os hábitos tabágicos os mais assinalados (42,3%), seguindo-se a alimentação
(35,2%) e o stress (32,6%). A relação entre a saúde e AF foi assinalada por 22,3% dos
entrevistados.
ATITUDES E COMPORTAMENTOS FACE À ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
Para a população estudada, a qualidade e a frescura dos alimentos foi o fator mais referido
como tendo influência na escolha alimentar. Alimentar-se de forma saudável foi apontado por
13,2%, e 12,3% referem serem outros quem determina a sua escolha alimentar (Quadro 3).
À semelhança do que acontece em Portugal, em nível europeu foi a qualidade e a frescura
dos alimentos o fator mais reconhecido como influenciador da escolha alimentar, seguido do
gosto dos alimentos (16,1%) e do preço (10,1%), fator este que pouca valorização parece
ter em Portugal.
Observa-se que para os mais jovens portugueses o conceito de alimentação saudável era
sinônimo de menos açúcares e doces (29,7%) e, curiosamente, da não ingestão de “fastfood” (27,3%). À medida que a idade avança estas tendências não são constantes. Para os
portugueses com idades compreendidas entre os 25 e 34 anos o consumo de mais peixe era
bastante referido e, para os mais idosos, a comida com pouco sal, a par de uma ingestão
diminuta de bebidas alcoólicas, são componentes essenciais da relação entre alimentação e
saúde (Quadro 4).
180
INSTITUTO DANONE
QUADRO 3: FATORES QUE INFLUENCIAM A ESCOLHA ALIMENTAR
Fator
%
Qualidade/frescura
Alimentação saudável
Outros decidem o que eu como
Gosto
Preferências familiares
Hábito
Conveniência
Preço
41,0
13,2
12,3
11,8
8,5
4,2
3,8
1,9
Nota: n = 192
QUADRO 4: O QUE OS PORTUGUESES ENTENDEM POR ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
Tipo de Alimentação
15 – 24 anos 25 – 34 anos 35 – 54 anos
%
%
%
“Menos açúcar e doces”
“Não ingerir fast-food”
“Menos gordura”
“Mais vegetais”
“Mais peixes”
“Menos bebidas alcoólicas”
“Comida com pouco sal”
29,7
27,3
26,9
21,1
18,8
18,5
8,3
25,0
13,6
14,8
17,0
22,8
11,1
8,3
20,3
50,0
21,1
28,6
18,5
18,5
33,3
+ 55 anos
%
25,0
9,1
18,0
33,3
32,6
51,9
50,0
Sendo a alimentação o principal fator mencionado pelos portugueses como tendo influência
na sua saúde, verificou-se que mais da metade (55%) referiu não pensar nos aspectos
nutricionais dos alimentos que consumia, e 70,3% indicou já fazer uma alimentação saudável.
Assim, em Portugal, e seguindo a tendência européia à medida, são os mais novos quem
menos importância atribui à questão nutricional dos alimentos que se consome.
Os jovens portugueses encaram a alimentação como fator decisivo na prevenção da doença
(45,3%) e também um determinante da saúde (27,5%). Esta relevância é, também, assinalada
em nível europeu, bem como o fato de proporcionar uma boa forma física (13,6%)
(Quadro 5).
QUADRO 5: BENEFÍCIOS DA PRÁTICA DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
Tipo de benefício
%
Prevenir a doença
Permanecer saudável
Estar em forma
Qualidade de vida
Controlar o peso
45,3
27,5
5,7
5,2
3,3
Nota: n = 192
INSTITUTO DANONE
181
Os resultados apresentados no Quadro 6 sugerem como principal barreira à alimentação
saudável a ingestão de uma comida que não se gosta (24,8%). O fator limitante “comer fora
de casa” foi assinalado por 23,8% desta população e, também, o “preconceito” de que a
alimentação saudável requer uma preparação mais complexa é sugerido por 22,2% dos
entrevistados. A falta de tempo (24,9%) a par de uma alimentação pouco sápida (23,5%)
foram os principais factores apontados como barreira à alimentação saudável, evidenciados
na União Européia.
QUADRO 6: BARREIRAS À ADOÇÃO DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
Tipo de barreira
%
Não comer a gosto
Comer fora
24,8
23,8
Preparação dos alimentos
Custo
22,2
20,8
Comida sem sabor
Sem vontade de mudar
20,0
18,8
Falta de tempo
18,7
Nota: n = 192
ATITUDES E COMPORTAMENTOS PERANTE A ATIVIDADE FÍSICA
No nosso grupo de jovens, 38% não se encontrava envolvido na prática regular de AF,
sendo as inquiridas do sexo feminino as que menos participavam. 67% dos jovens do sexo
masculino e 33% das jovens do sexo feminino, praticavam regularmente mais de 3,5/h semana
de AF (Quadros 7 e 8). Estes valores contrastam fortemente com o total da população
avaliada, pois 60 % dos portugueses inquiridos indica não participar em qualquer tipo de
atividade, sendo na população mais velha, com mais de 55 anos, onde se verifica o maior
índice de sedentarismo. Em comparação com os restantes países da União Européia, é em
Portugal onde a taxa de inatividade é destacadamente a mais elevada, em todas as faixas
etárias.
QUADRO 7: HORAS SEMANAIS DE PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA
No de horas
%
0
3,7
< 1,5
1,5 – 3,5
1,0
10,8
> 3,5
50,5
Nota: n = 201
182
INSTITUTO DANONE
Dentro das principais atividades praticadas pelos jovens portugueses, destacam-se o futebol
e o andar continuamente durante mais do que 30 minutos (Quadro 8). À medida que a idade
avança, o andar a pé e a jardinagem, ganham mais adeptos, sendo destacadamente a atividade
mais praticada por aqueles com mais de 55 anos (81,5%), porém, em todas as outras atividades
verifica-se uma menor participação (Quadro 8).
QUADRO 8: PRINCIPAIS ATIVIDADES PRATICADAS PELOS JOVENS PORTUGUESES
Tipo de atividade
%
Futebol
Andar continuamente pelo menos 30 minutos
27,9
18,0
Desportos de equipe (exceto futebol)
Natação
10,8
10,3
Ginástica aeróbica
Cicloturismo
8,3
7,4
Atletismo
Dança
6,3
5,9
Artes marciais
Pesca
5,9
4,4
Jardinagem
4,4
Nota: n = 201
São os extremos da nossa amostra, mais jovens (15 - 24 anos, 51.2%) e os mais velhos (+
55 anos, 66,5%), quem refere não necessitar praticar mais AF. Se de fato são os mais jovens
que se encontram mais envolvidos na prática de AF, é preocupante notar que apesar da
baixa participação por parte dos mais velhos, estes não têm a percepção da necessidade em
reverter esta tendência.
Segundo os inquiridos, fatores como a manutenção da saúde (36,1%), a capacidade de
relaxar, de sair de casa e de conviver são os principais benefícios resultantes da prática de
AF apontados pelos jovens portugueses (Quadro 9). Pelo contrário, os fatores considerados
mais limitativos ao envolvimento na prática de AF, parecem ter que ver com compromissos
de trabalho e ou estudo (29,9%), a inexistência de condições para esta prática (19.6%) e,
também, o fato de não terem companhia (11,2%) (Quadro 10). Nos outros países da União
Européia, o fator de não se considerar desportista e de considerarem a AF uma prática
dispendiosa foram também barreiras relevantes apontadas por 19,2% e 15,7%,
respectivamente, da população mais jovem.
INSTITUTO DANONE
183
QUADRO 9: BENEFÍCIOS DA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA
Atividade física
%
Manter a saúde
Relaxar
36,1
23,0
Divertir-se
Conviver
21,5
17,6
Estar em forma
Sair de casa
16,1
15,2
Controlar o peso
7,5
Nota: n = 201
QUADRO 10: BARREIRAS À ADOÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA
Atividade física
%
Estudar/trabalhar
Sem infraestruturas
Sem companhia
Não ser desportista
Caro
Preferência por outras atividades
Cuidar de outros
Sem energia
Sem saúde
29,9
19,6
11,2
10,3
6,5
2,9
2,9
2,0
1,0
Nota: n = 201
ATITUDES E COMPORTAMENTOS PERANTE O PESO CORPORAL
Verificamos que os principais fatores identificados como influenciadores do aumento do peso
corporal, pelos portugueses com idades compreendidas entre os 15 e os 24 anos, se
relacionavam com a alimentação em geral (36,3%) ou seus aspectos específicos como o
consumo de gorduras (44,9%) e o consumo de açúcar (25,5%). De salientar que a prática
de AF é o 4o fator mais referido (17,1%), seguido da ingestão de bebidas alcoólicas (13,7%).
Ao olharmos para a totalidade da população portuguesa, a AF é identificada apenas por
10,8% da amostra como tendo influência no aumento do peso.
Em Portugal, a distribuição pelas classes de Índice de Massa Corporal (IMC), segundo a
classificação de Garrow, (1988), na população mais jovem (15 – 24 anos), indica-nos que
embora 62% seja normoponderal, cerca de 20% tem excesso de peso (18% com sobrecarga
ponderal e 2% com obesidade) e 18% encontra-se abaixo da normalidade. Na União Européia
(UE), a percentagem de jovens com peso em excesso (15% no total, sendo 13% sobrecarga
ponderal e 2% obesidade) é inferior à média portuguesa, passando-se o contrário no que diz
respeito à magreza (27%).
184
INSTITUTO DANONE
QUADRO 11: CATEGORIAS DE IMC POR GÊNERO
Faixa etária em
Homens
Mulheres
anos
%
%
< 20
20 – 24,99
25 – 29,99
>30
9,2
63,3
24,5
3,1
26,2
61,2
12,6
0
Atendendo à satisfação com a imagem corporal, 52,9% dos jovens sentem-se bem com a
sua imagem corporal, no entanto, 32,4% sentem-se gordos e 14,7% sentem-se magros.
Dentro dos inquiridos com um IMC abaixo de 20, salienta-se que, 5,4% se sentem gordos e
51,4% se sentem normais. De realçar também que 33,3% dos jovens portugueses normais
se sentem gordos.
13% encontrava-se a tentar perder peso, no entanto, uma percentagem superior é encontrada
na Europa (23%), referindo como o principal método a utilização de atividade/exercício
físico de forma isolada em Portugal (45%) e na União Européia (37%), seguido de dieta em
ambas as populações. Os resultados deste estudo efetuado na generalidade da amostra,
ilustram um aumento da adesão ao método para perda de peso dieta, paralelo ao aumento da
idade.
CONCLUSÕES
Os hábitos alimentares da população mais jovem, a par da prática de atividade física, muito
contribuem para o perfil de saúde e prevenção de patologias diversas, entre as quais destacamos
a obesidade. Estes resultados, permitem identificar prioridades de atuação na promoção de
uma vida mais saudável, servindo como ponto de partida à implementação de uma política de
saúde pública adaptada à camada mais jovem da população portuguesa. Para que as mudanças
sejam efetivas, as estratégias devem ser dirigidas aos alvos a que se destinam, daí a importância
do diagnóstico de situação em termos das atitudes e comportamentos, face a estilos de vida
promotores de saúde, pois, a adoção de comportamentos reflete muitas vezes as percepções
de quem as adota.
No panorama europeu, Portugal Continental encontra-se numa posição desfavorável, no
sentido do conhecimento da importância de estilos de vida ativa na saúde e também no ganho
de peso. A nossa população revela uma atitude mais passiva face à alimentação e atividade
física, reflexo da provável ausência de conhecimentos. No futuro, poderão se traduzir na
adoção de uma alimentação desequilibrada e em níveis altos de sedentarismo, os quais
condicionarão uma prevalência elevada de peso superior ao normal. Estes são fatores de
INSTITUTO DANONE
185
risco conhecidos para as principais causas de morbidade e mortalidade em Portugal (de
Almeida et al., 1999). Porém, é já visível a diferença na percepção destes fenômenos por
parte das camadas mais jovens da população portuguesa.
A alimentação saudável é percebida como condicionante da saúde pelos mais novos (numa
percentagem ligeiramente inferior ao que se verifica nas restantes faixas etárias), mas são
estes que menos importância atribuíram aos aspectos nutricionais dos alimentos que consomem.
Da análise destes resultados podemos concluir que se torna necessário desmistificar a relação
entre conceitos de saúde, alimentação, obrigatoriedade de “sacrífício” e complexidade, pois
são fatores limitativos apontados por estes inquiridos à adoção de uma alimentação saudável.
Hoje em dia, sabemos que uma alimentação saudável não tem que ser necessariamente pouco
sápida, no entanto, as populações não estão alertas para este fato.
Felizmente somos confrontados com uma população jovem que atribui cada vez mais
importância à atividade física, em comparação com os seus progenitores. Existe então a
necessidade de manter e promover atividades consideradas atrativas para esta faixa etária,
associando a noção de atividade com divertimento e socialização (Borra ST, Schwartz NE,
et al., 1995 ID: 143). O grupo de amigos é outro dos fatores com grande importância na
formação e manutenção de comportamentos que deve ser valorizado, evitando atividades
isoladas, pois a falta de companhia foi também uma barreira relevante assinalada pelos mais
novos.
É necessário mostrar as mais valias da AF ao sucesso escolar e profissional, salientando a
sua importância no controle do stress e conflitos emocionais, situações com que infelizmente
cada vez mais cedo, os nossos jovens se depararam. Só assim se poderão criar e manter
hábitos saudáveis a serem seguidos por toda a vida, prevenindo desde já não só o surgimento
da obesidade como o risco das principais patologias causadoras de morbidade e mortalidade
na nossa sociedade (Kassirer, J.P. & Angell, M., 1998 ID: 145; Kolbe, L.J., 1993 ID: 144).
O investimento em cuidados de saúde primários deverá ser feito em termos de educação
para a saúde nas escolas, a todos os níveis do ensino, privilegiando a promoção de estilos de
vida saudáveis, onde se enquadram a atividade física e a alimentação saudável (Kolbe, L.J.,
1993 ID: 144). Quanto mais cedo se intervir melhor, pois “a lei da primazia indica que os
hábitos aprendidos mais cedo são os mais susceptíveis de persistir e conseqüentemente
os mais resistentes à mudança” (Rodrigues, S.S.P., 1997 ID: 164 5).
Se no ensino básico e secundário existem disciplinas de Educação Física, no ensino superior
não estão criadas as condições para que os alunos tenham acesso facilitado à prática de
atividade/exercício físico. No entanto, mesmo nos níveis de ensino em que é obrigatória a
186
INSTITUTO DANONE
freqüência da disciplina de Educação Física, muitas vezes as escolas não estão apetrechadas
para a sua prática, nem o tipo de ensino motiva esse envolvimento.
O presente estudo alerta-nos para a necessidade de evitar o aumento da prevalência do
excesso de peso à medida que a idade avança, um dos principais problemas em saúde pública,
cujas conseqüências são inúmeras e, infelizmente, cada vez mais evidentes. Para este problema,
a prevenção será também o método mais sensato, eficaz e de menor custo (Kassirer, J.P. &
Angell, M., 1998 ID: 145; Lissner, L., 1999 ID: 150}).
Se, por um lado, cresce a oferta alimentar de produtos energeticamente densos e de riqueza
nutricional baixa, produtos estes de grande aceitabilidade pelos mais jovens, no que se pode
considerar a outra face da mesma moeda verifica-se a difusão de uma imagem associada à
magreza (em especial nas jovens), geradora de estados de ansiedade para quem não se
enquadra neste grupo (Carmo, 1998). Estas situações podem estar na origem de
comportamentos alimentares como a omissão de refeições ou a adoção de regimes alimentares
carenciados ou desequilibrados.
Convém não esquecer que apesar da irreverência típica dos mais novos, a família representa
a principal influência nos seus comportamentos, pela transmissão de conhecimentos, atitudes,
padrões e preferências que condicionam o seu enquadramento em termos de padrões
alimentares (Moreira, 1994) e adoção dos restantes estilos de vida. Assim, torna-se necessário
responsabilizar a família no sentido do estabelecimento de hábitos saudáveis que serão mais
facilmente entendidos e adotados por parte das gerações mais novas.
AMORIM CRUZ, J.A. Dietary habits and nutritional status in adolescents over Europe –
Southern Europe. European Journal of Clinical Nutrition 2000 ;54: S29-S35.
BORA, S.T.; SCHWARTZ, N.E.; SPAIN, C.G.; NATCHIPOLSKY, M.M. Food, Physical
Activity and Fun: Inspiring America’s Kids to More Healthful Lifestyles. Journal of
American Dietetic Association 1995; 95 :816-818.
BRAY, G. Obesity: Historical Development of Scientific and Cultural. In: Bjorntorp P, Brodoff
BN, eds. Obesity. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1992: 281-293.
CARMO, I. Contribuição para o Estudo das Doenças do Comportamento Alimentar em
Populações Portuguesas. Dissertação de Doutoramento. Faculdade de Medicina de
Lisboa, 1998.
DE ALMEIDA, M.D.V.; GRAÇA, P.; AFONSO, C.; D’AMICIS, A.; LAPPALAINEN,
R.; DAMKJAER, S. Physical Activity Levels and Body Weight in a National Representative
Sample in the European Union. Public Health Nutrition 1999; 2: 105-114.
INSTITUTO DANONE
187
EUROPEAN FOOD INFORMATION COUNCIL NEWSLETTER. Obesity the Disease
of the Millennium. Foodtoday 1998; 1.
FIELDHOUSE P. FOOD AND NUTRITION: CUSTOMS AND CULTURE. 2ª ed.
Chapman & Hall, 1995.
GALVÃO TELES, A. Bases para o Tratamento da Obesidade. Comportamento Alimentar
e Nutrição 1993; 1: 3-8.
ICC/ESOMAR. International Code of Marketing and Social Research Pratice. Paris,
Amsteram: 1995.
KASSIRER, J.P.; ANGELL, M. Losing Weight - An Ill-Fated New Year’s Resolution. The
New England Journal of Medicine 1998; 338: 52-54.
KEARNEY, J.M.; KEARNEY, M.J.; GIBNEY, M.J. Methods Used to Conduct the PanEuropean Union Survey on Consumer Attitudes to Food, Nutrition and Health on a
Nationaly-Representative Samples of Adults from each Member State of the European
Union. European Journal of Clinical Nutrition 1997; 51: S3-S7.
KEARNEY, J.M.; KEARNEY, M.J.; MCELHONE, S.; GIBNEY, M.J. Methods Used to
Conduct the Pan-European Union Survey on Consumer Attitudes to Physical Activity,
Body Weight and Health. Public Health Nutrition 1999; 2: 79-86.
KOLBE, L.J. An Essential Strategy to Improve the Health and Education of Americans.
Preventive Medicine 1993; 22: 544-560.
LIMA REIS, J.P. Obesidade na Infância e na Adolescência: Experiência em Portugal.
Comunicação Pessoal no Curso de Actualização em Nutrição Pediátrica. 1998.379.
LISSNER, L. Managing the Obesity Epidemic - Time to Take Action! An Open Letter from the
Swedish Association of Obesity. Scandinavian Journal of Nutrition 1999; 43: 74-76.
MOREIRA, P. Alimentação de adolescentes. Provas de Aptidão Pedagógica apresentadas
à Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, 1994.
MOREIRA, P.; PERES, E.; COELHO, L.; COSTA, R.; CRUZ, F.; MATEUS EUGÉNIO,
P.; MIRANDA, E.; SANTOS, C. Avaliação antropométrica de populações escolares.
Endocrinologia Metabolismo & Nutrição 1993; 2: 203-207.
PERES, E.; MOREIRA, P. Alimentação de adolescentes e prevenção de doenças
cardiovasculares. Endocrinologia Metabolismo & Nutrição 1993; 2 :267-273.
TOMASSONI, T.L. Introduction: The Role of Exercise in the Diagnosis and Managment of
Chronic Disease in Children and Youth. Medicine and Science in Sports Medicine
1996; 28: 403-405.
SILVA, T.; FRANCHINI, B.; DE ALMEIDA, M.D.V. Freqüência do consumo de alimentos
e estado nutricional – comparação entre jovens de um meio rural e urbano. Revista de
Alimentação Humana 1995; 1: 5 – 17.
188
INSTITUTO DANONE
SOCIEDADE PORTUGUESA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE. Relatório de
Consenso Obesidade e sua Terapêutica. Comportamento Alimentar e Nutrição 1996;
3: 10-14.
TORRES, I.; CORREIA, F.; CRUZ, C.; MAIA, J.; LIMA REIS, J.P. Prevalência da
Obesidade. Arquivos de Medicina 1990; 3: 377.
US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Guidelines for School and
Community Programs to Lifelong Physical Activity Among Young People. Morbidity
and Mortality Weekly Report 1997; 46 (RR-6):
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity Preventing and Managing the Global
Epidemic. Geneva: 1998.
INSTITUTO DANONE
189
190
INSTITUTO DANONE
EXPERIÊNCIAS EM PESQUISAS
ÍNDICE
Resumo
Pág.
1. Prevalência de anemia em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais.
ALMEIDA, A.P.C; VENTURINI, G.C.; GAZZINELLI, J.O.; CAPRA, M.A.;
LAMOUNIER, J.A. ....................................................................................
195
2. Freqüência de anemia em adolescentes de Novo Cruzeiro, MG. REZENDE,
E,G.; TRÓPIA, M.A.S.; ABRANTES, M.M.; BONOMO, E.;
LAMOUNIER, J.A.; GALVÃO, M.A.M.; LEITE, R.C. ..............................
197
3. Prevalência de anemia em atletas adolescentes. VON DER HEYDE, M.E.D.;
CUVELLO, L.; VON DER HEYDE, R.; RADOMINSKI, R.; LOPEZ, F. ...
199
4. Caracterização dos níveis de hemoglobina de um grupo de gestantes
adolescentes atendidas no HC/UFG. MENEZES, I.H.C.F.; ARAÚJO,
R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. ................................................
201
5. Adolescentes e microcitose. NASCIMENTO, M.L.P.; SILVA, L.L. .............
203
6. Prevalência de anemia ferropriva entre crianças e adolescentes de uma cidade
mineira. NORTON, R.C.; FIGUEIREDO, R.C.P.; DIAMANTE, R.; LEÃO,
E.; FIGUEIREDO FILHO, P.P.; STARLING, A.L.P.; LAMOUNIER, J.A.;
GOULART, E.A. .........................................................................................
205
7. A deficiência de ferro na mulher adolescente. SZARFARC, S.C. .....................
207
8. Estado nutricional e ocorrência de anemia ferropriva em pré-escolares de uma
unidade filantrópica de Manaus, AM. YUYAMA, L.K.O.; NAGAHAMA, D.;
RODRIGUES, M.L.C.F.; ALENCAR, F.H.; MARQUES, E.O.;
CORDEIRO, G.W.O. ......................................................................................
209
9. Prevalência de sobrepeso em adolescentes no ambulatório de adolescência do
Hospital das Clínicas da UFMG. LAMOUNIER, J.A.; ALVES, F.M.T.;
BARBOSA, F.A.M.; CARNEIRO, F.S.; DA MATA, L.A.C.; GUEDES,
J.O.B.; GUIMARÃES, F.F.; GUIMARÃES, G.K.; OSÓRIO FILHO, J.;
PEREIRA, F.A.N.; PORTO, G.R. .................................................................
211
10. Avaliação da intervenção inicial em pacientes obesos: repercussões
antropométricas, metabólicas e nutricionais. ARRAIS, R.F.; LIMA, S.C.V.C.;
FRANÇA, E.M.G. ..........................................................................................
213
INSTITUTO DANONE
191
Resumo
Pág.
11. Antropometria e alimentação de adolescentes, no município de Goiânia. CHAUL,
D.N.; CUNHA, I.C.; MATTOS, L.C.; MELO, N.C.S; PEREIRA, C.V.;
HADLER, M.C.C.M. .............................................................................................
215
12. Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de uma escola de classe
média/alta de Recife. BALABAN, G.; SILVA, G.A.P. .....................................
217
13. Fatores de risco na obesidade da adolescência. FISBERG, M.;
RODRIGUES, L. ....................................................................................
219
14. Obesidade em adolescentes entre 10 e 15 anos de idade atendidos no
Ambulatório de Doenças Nutricionais do Hospital das Clínicas da UFMG.
DIAMANTE, R.; FIGUEIREDO FILHO, P.P.; FIGUEIREDO, R.C.P.;
KANUFRE, V.; LEÃO, E.; NORTON, R.C.; RESENDE, H.M.; STARLING,
A.L.P.; TASSARA, V.; TRESINARI, N.M.; LAMOUNIER, J.A. .................
221
15. Marcadores antropométricos para fatores de risco para doenças
cardiovasculares em adolescentes com sobrepeso. OLIVEIRA, C.L.; VEIGA,
G.V.; SICHIERI, R. ......................................................................................
223
16. Relação entre o índice de massa corporal (kg/m2) e percentual de gordura
corporal na avaliação de obesidade em adolescentes. VEIGA, G.V.; DIAS,
P.C.; ANJOS, L.A. ........................................................................................
225
17. Perfil nutricional de adolescentes da cidade de Curitiba, PR. VON DER HEYDE,
M.E.D.; AMORIM, S.T.S.P.; LANG, R.M.F.; VON DER HEYDE, R. .................
227
18. Caracterização do IMC pré-gestacional de gestantes adolescentes. MENEZES,
I.H.C.F.; ARAÚJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A. .......................
229
19. Perfil nutricional dos alunos da rede municipal de educação da cidade do Rio
de Janeiro, RJ - 1999. CASTRO, I.R.R.; ENGSTROM, E.M.; ANJOS, L.A.;
AZEVEDO, A.M.; SILVA, C.S. ....................................................................
231
20. Avaliação da composição corporal e do gasto energético basal em crianças
pré-púberes, com obesidade grave, na vigência de programa de modificação
do comportamento alimentar. CINTRA, I.P.; VITOLO, M.R.; FISBERG, M.
233
21. Ocorrência de obesidade em adolescentes da rede de ensino do município de
Florianópolis. SALLES, R.K.; KAZAPI, I.A.M.; DI PIETRO, P.F. ................
235
22. Prevalência da Obesidade em escolares adolescentes na cidade de Belo
Horizonte – Resultados parciais do II Estudo Epidemiológico. RIBEIRO,
R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.;
LAMOUNIER, J.A. .........................................................................................
237
192
INSTITUTO DANONE
Resumo
Pág.
23. Avaliação do estado nutricional em crianças e adolescentes com deficiência
visual grave. CUNHA, S.F.C.; RODRIGUES, L.S.; SAWAN, Z.T.E.;
MONTEIRO, J.P.; CUNHA, D.F. ................................................................
239
24. Avaliação nutricional de crianças com pneumopatias crônicas ou de repetição –
dados preliminares. CUNHA, S.F.C.; FERREIRA, D.M.; CARDOSO, C.O.;
FREITAS E.M.; MENEZES, R.A.; WEFFORT, V.R.S. ................................
241
25. Avaliação da ingestão alimentar de adolescentes gestantes. CUNHA, S.F.C.;
SANTOS, A.K.; RIBEIRO, J.U.; CUNHA, D.F. .........................................
243
26. Prevalência e fatores de risco de obesidade em estudantes do ensino médio e
fundamental - estudo de Belo Horizonte. OLIVEIRA, A.D.B.; OLIVEIRA,
R.G.; RIBEIRO, R.Q.; LAMOUNIER, J.A. ..................................................
245
27. Avaliação antropométrica de adolescentes. Qual o melhor método? PRIORE,
S.E.; FRANCESCHINI, S.C.C. ...................................................................
247
28. Programa de atenção à saúde do adolescente – Proasa Viçosa - MG. PRIORE,
S.E.; RIBEIRO, S. .........................................................................................
249
29. Identificação na adolescência de variáveis de risco para o desenvolvimento de
aterosclerose, e construção de modelo matemático para predição dessas
variáveis – Resultados parciais. RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.;
COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.; LAMOUNIER, J.A. ........................
251
30. Prevalência de sobrepeso e obesos em ambulatório de adolescentes.
GOLDBERG, T.B.L.; GARCIA, D.A.; BAIOCCHI NETO, G.; CURI, P.R. .
253
31. Comparação entre indicadores nutricionais para o diagnóstico de sobrepeso e
obesidade entre adolescentes. GOLDBERG, T.B.L.; BAIOCCHI NETO, G.;
GARCIA, D.A.; CURI, P.R. ..........................................................................
255
32. Mudanças no índice de massa corporal e na distribuição de gordura corporal
associados à experiência reprodutiva. RODRIGUES, M.L.C.F.; DA COSTA,
T.H.M. ..........................................................................................................
257
33. Prevalência do sobrepeso em adolescentes de um colégio de classe média/alta
de Montes Claros/MG. NUNES, V.L.P., PEREIRA, F.A.N. .........................
259
34. Estado nutricional relativo ao zinco de crianças e adolescentes obesos
MARREIRO, D.N.; FISBERG, M.; COZZOLINO, S.M.F. .........................
261
35. Prevalência de obesidade e sobrepeso em estudantes adolescentes de diferentes
classes sociais. ALMEIDA, A.P.C.; COSTA, L.C.; GOMES, R.N.; LUCAS, A.S.
263
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Título: Prevalência de anemia em estudantes adolescentes de diferentes classes sociais
Autores: ALMEIDA, A.P.C.(1); VENTURINI, G.C.(2); GAZZINELLI, J.O.(2); CAPRA,
M.A.(2); LAMOUNIER, J.A.(3).
Instituição: 1, 2 - Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória; 3 - Universidade
Federal de Minas Gerais.
Introdução: Anemia por deficiência de ferro é o problema nutricional mais prevalente no
mundo. Os estudos sobre prevalência de anemia, feitos no Brasil, avaliam principalmente
mulheres grávidas e crianças com idade inferior a 5 anos. Atualmente, o conhecimento das
taxas de prevalência em adolescentes tem despertado o interesse de pesquisadores. Devido
as peculiaridades de crescimento e desenvolvimento nesta faixa etária, à escassez de dados
no mundo e especialmente no país, além dos elevados e diferentes índices das pesquisas
disponíveis, esta preocupação é justificada.
Objetivos: Determinar os níveis de hemoglobina sérica em estudantes adolescentes do primeiro
e segundo grau de escolas situadas em bairros de classes sociais distintas. Avaliar a prevalência
de anemia nesta população.
Metodologia: Foi estudada uma amostra de 52 estudantes de duas escolas do primeiro e
segundo grau em Vitória, Espírito Santo, selecionadas aleatoriamente de uma população de
1.020 estudantes, 480 da escola pública e 540 da particular. Os níveis séricos de hemoglobina
foram avaliados em hemoglobinômetro portátil, marca HemoCue. Foram considerados como
ponto de corte os valores de Hb de 13 g/dl para estudantes adolescentes do sexo masculino
e 12 g/dl para as do sexo feminino.
Resultados: O valor médio das hemoglobinas, em ambas classes sociais, foi de 14,75 g/dl
para o sexo masculino e 13,43 g/dl, para o sexo feminino, sendo estatisticamente significante
esta diferença, p 0,0001. Não houve diferença estatística entre os valores médios observados,
em relação ao mesmo sexo, quando comparadas as duas classes. A prevalência de anemia,
nos 52 adolescentes analisados foi de 7,69 %. A média dos níveis séricos de hemoglobina
encontrados não diferem da população brasileira, na mesma idade.
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Título: Freqüência de anemia em adolescentes de Novo Cruzeiro, MG
Autores: REZENDE, E.G.(1); TRÓPIA, M.A.S.(1); ABRANTES, M.M.(2); BONOMO, E.(1);
LAMOUNIER, J.A.(2); GALVÃO, M.A.M.(1); LEITE, R.C.(3).
Instituição: 1- Escola de Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto; 2- Escola de
Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais; 3- Escola de Veterinária, Universidade
Introdução: A adolescência é um período de grande desenvolvimento físico e emocional,
onde os jovens estão expostos a fatores de riscos e desafios que requerem atenção especial.
Muitas situações freqüentes entre os adolescentes podem afetar o estado nutricional, tais
como: ingestão inadequada de nutrientes, pobreza, doenças relacionadas à nutrição, fatores
psicossociais, além do seu modo de vida. Dentre as doenças que têm ligação com a nutrição,
a anemia por deficiência de ferro, pode ser citada.
Segundo Tsuyuoka (1999), estima-se que a anemia afeta metade dos escolares e adolescentes
nos países em desenvolvimento, e esta enfermidade pode ser causada, além da baixa ingestão
de ferro, pelas enteroparasitoses. Teoricamente, são apontadas etapas no desenvolvimento
da deficiência de ferro, sendo a primeira delas a diminuição das reservas orgânicas do mineral
que pode se acentuar até a completa depleção e, a última fase, resultar na redução dos níveis
de Hemoglobina sérica. Por estas considerações, realizou-se o presente estudo.
Objetivo: Descrever a freqüência de anemia ferropriva em adolescentes de quatro escolas
do município de Novo Cruzeiro-MG, correlacionando-a com parasitoses intestinais.
Metodologia: Este estudo conta com amostra de 269 adolescentes pertencentes a quatro
escolas rurais de Novo Cruzeiro. Para investigar a presença de anemia dosaram-se:
hemoglobina (Hb) que foi obtida em campo pelo aparelho “HemoCue”; ferro sérico e
capacidade total de ligação de ferro (CTLF) pelo método colorimétrico. O método KatoKatz foi empregado para análise de parasitoses intestinais. Os resultados foram analisados
em software Epi info versão 6.04, detectando as diferenças estatísticas pelo Qui-quadrado.
Resultados: A faixa etária estudada variou de 10 a 17 anos e 11 meses, mostrando uma
idade média de 12,4 + 1,4 anos (149,09 + 16,7 meses). Os indivíduos foram agrupados
segundo faixa etária anual, perfazendo-se, portanto, 8 grupos. Os dados de Hb mostram
uma média de 13,37 + 1,03g/dL e que 8,2% dos adolescentes são anêmicos (Hb<12g/dL,
DeMaeyer, 1989), sem diferença estatística para sexo (p=0,2149). A distribuição da anemia
por faixa etária não mostra diferença estatística entre as idades (p=0,5726). Quando avaliaINSTITUTO DANONE
197
se a CTLF encontra-se 34,2% (n= 92) de indivíduos com deficiência de ferro, havendo
maior freqüência no sexo feminino (n=58), com diferença estatística entre sexos (p=0,0080).
Por faixa etária a CTLF não mostra diferença estatística (p=0,6303). Os resultados para
ferro sérico mostram 16,4% (n=44) de deficiência de ferro. Na distribuição destes níveis
séricos por sexo e faixa etária não ocorre diferença estatística. O Índice de Saturação de
Transferrina apresenta 27,5% (n=74) de deficiência de ferro entre os adolescentes, não havendo
diferença estatística por sexo nem por faixa etária (p>0,05). A freqüência de parasitose foi
realizada em uma amostra de 242 adolescentes, pois 27 deles não realizaram o exame. Os
resultados demonstram 26,7% (n=65) de negativos e 73,1% (n=177) de positivos.
Shistossoma mansoni, ancilostomídeos, ascarídeos e taenia têm uma freqüência de 48,35%;
46,7%; 9,09%; e 2,5%, respectivamente. Analisando a distribuição da freqüência de parasitose por sexo, em 177 dos positivos, 88 são do sexo masculino e 89 do sexo feminino, não
havendo diferença estatística. A deficiência de ferro não se correlaciona com as
enteroparasitoses.
Conclusão: No Brasil são escassos os estudos disponíveis sobre distribuição da anemia na
adolescência. Os resultados apresentam grandes variações na prevalência da anemia. No
presente trabalho, a freqüência de anemia encontrada é de 8,2%, e percebe-se que a deficiência
de ferro apresenta valores significativos, sendo sua detecção nos estágios iniciais fundamental
para o planejamento de programas que visem o combate de anemia nutricional. Embora
correlação entre anemia e enteroparasitoses não tenha sido encontrada, estas parasitoses
precisam ser combatidas devido a sua alta prevalência entre os adolescentes estudados.
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Título: Prevalência de anemia em atletas adolescentes
Autores: VON DER HEYDE, M.E.D.(1); CUVELLO, L.(2); VON DER HEYDE, R.(1);
RADOMINSKI, R.(1).; LOPEZ, F.(3).
Instituição: 1 - Departamento de Nutrição, UFPR; 2 - UNIFESP/EPM; 3 - Departamento de
Pediatria, UNIFESP/EPM.
Objetivo: Investigar a prevalência de anemia entre atletas adolescentes
Metodologia: Foi estudada uma amostra de 449 participantes dos Jogos da Juventude,
realizados em Curitiba, Paraná. Os níveis séricos de hemoglobina foram avaliados em
hemoglobinômetro portátil, marca HEMOCUE. Foram considerados como pontos de corte
os valores de Hb de 12 g/l para atletas do sexo feminino e 13g/l para os de sexo masculino.
Resultados: Os valores de média (13,1 e 14,5 para meninas e meninos, respectivamente) e
de mediana (1,8 e 13,3 para meninas e meninos, respectivamente) situaram-se acima dos
pontos de corte utilizados. A menor pravalência de anemia, em ambos os sexos, foi observada
entre os atletas de natação e a maior entre os praticantes de futsal (meninos) e basquete
(meninas). Não houve diferença estatística entre os valores observados de acordo com classe
socio-econômica, em ambos os sexos. Tampouco foi encontrada diferença estatisticamente
significante na prevalência de acordo com o sexo. Pôde ser observado que a maior prevalência
de anemia entre os meninos foi detectada na região centro-oeste e, entre as meninas, nas
atletas da região norte.
Conclusão: Os níveis séricos de hemoglobina dos atletas de ambos os sexos foram semelhantes
aos da população brasileira da mesma idade, sem diferença segundo macrorregião, classe
sócio-econômica e modalidade praticada, sendo inferiores aos observados em atletas de
países desenvolvidos.
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Título: Caracterização dos níveis de hemoglobina de um grupo de gestantes adolescentes
atendidas no HC/UFG
Autores: MENEZES, I.H.C.F.; ARAÚJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A.
Instituição: Faculdade de Nutrição, Universidade Federal de Goiás, Goiânia.
Introdução: A anemia é um problema de saúde pública com alta prevalência entre as mulheres
ocasionado, entre outros fatores, pelo fluxo menstrual. No período da adolescência, no qual
já ocorre o aumento da demanda de ferro ocasionado pelo crescimento, pela menarca e
fluxos posteriores, além de uma possível alimentação inadequada; tal doença pode ser agravada
pela ocorrência de gestação.
Objetivo: O objetivo do estudo é caracterizar os níveis de hemoglobina de um grupo de
gestantes adolescentes atendidas no ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia de Adolescentes
do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Esse ambulatório é coordenado
pelo Departamento de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina e pelo Núcleo de Estudo e Coordenação de Ações para Saúde do AdolescenteNECASA, ambos da Universidade Federal de Goiás.
Metodologia: Trata-se de uma estudo retrospectivo de 235 gestantes adolescentes atendidas
pela Faculdade de Nutrição no período de janeiro 1996 a março de 1999 no qual foram
submetidas à anamnese nutricional detalhada. O critério de inclusão foi a presença do valor
de hemoglobina registrado no prontuário da paciente, sendo este exame rotina do pré-natal.
Das 235 pacientes gestantes deste período 207 foram incluídas. Foram analisados os seguintes
dados: idade, escolaridade, estado civil, renda, paridade e história reprodutiva, nível de
hemoglobina e idade gestacional da época do exame. Foram considerados como níveis normais
os que se apresentavam maiores ou iguais a 11,0g/dl, segundo recomendação do Ministério
da Saúde/88. Os dados foram analisados pelo programa Epi.Info, versão 6.04.
Resultados: A idade média das gestantes foi de 16 anos sendo que 12,1% tinham menos
que 15 anos. A escolaridade média foi a 6ª série; 45,6% eram casadas; 31,6% eram solteiras
e 22,3% viviam em união consensual . A renda média e per capita foram de 3,1 e 0,84
salários mínimos, respectivamente. A maioria das gestantes era primigestas (86%). O nível
médio de hemoglobina entre as gestantes foi de 11,94g/dl . Destaca-se que 17,4% das gestantes
estavam com o nível de hemoglobina abaixo de 11,0g/dl. A relação entre o nível de hemoglobina
e a idade não demonstrou ser estatisticamente significante. A análise dos níveis de hemoglobina
e da idade gestacional na qual foram realizados este exame mostrou os seguintes valores:
3,92% de anêmicas no primeiro trimestre; 21,43% de anêmicas no segundo trimestre; e 25
% no terceiro trimestre.
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201
Conclusão: A conclusão deste trabalho ressalta a necessidade de um melhor e maior
acompanhamento dos níveis de hemoglobina durante toda a gestação, reforçando o uso de
medicamentos ricos em ferro e alimentação mais adequada. A interação multidisciplinar deve
ser sempre valorizada.
202
INSTITUTO DANONE
Título: Adolescentes e microcitose
Autores: NASCIMENTO, M.L.P.; SILVA, L.L.
Instituição: Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) e Prevlabor (Previna), Salvador, Bahia.
Introdução: A microcitose é o achado mais prevalente nos exames hematológicos. Os estudos
sobre anemias microcíticas, geralmente, se concentram na infância. Os adolescentes de classe
social de baixo poder aquisitivo estão sujeitos aos mesmos problemas sociais da infância:
alimentação deficiente e infestações parasitárias. São escassas as referências científicas sobre
a presença de microcitose em adolescentes.
Objetivo: Levantar a freqüência de microcitose, em adolescentes de duas classes sociais.
Metodologia: Em 301 adolescentes (11 a 17 anos) de duas classes sociais, a) Grupo SUB
(N = 118) da classe social de baixo poder aquisitivo e b) Grupo Prev (N = 183) da classe
social de médio poder aquisitivo. Exames executados em contadores hematológicos da ABX
/ Brasil (modelos Cobas-Vegas e Pentra 120 Retic). Para análise deste estudo foram
selecionados os seguintes exames: Volume Globular Médio (VGM uu3), Hematócrito (Hct
%), Hemoglobina (Hb g/dl), Hemácias (Hm / mm3) e Red Cell Distribution Width (RDW).
Com os resultados do VGM uu3, os grupos SUB e PREV foram reunidos em subgrupos:
Normo = VGM de 80 a 99 uu3 e Micro = VGM <79 uu3 e analisados por sexo masculino
(Masc) e Feminino (Fem). Análise estatística, testes de Kruskal-Wallis H., Anova e Bartelett’s
com significância p<0.05.
Resultados principais: Presença de microcitose - SUB Masc Micro = 21,1 % (N = 12);
SUB Fem Micro = 18,0 % (N = 11); PREV Masc Micro = 20,6 % (N = 20); e PREV Fem
Micro = 10,5 % (N = 9). VGM uu3 - SUB Masc Normo = 84,8 (+ 3,3); SUB Masc Micro
= 75,9 (+ 4,1); SUB Fem Normo = 87,0 (+ 3.9); SUB Fem Micro = 75,0 (+ 4,2); PREV
Masc Normo = 85,5 (+ 3,7); PREV Masc Micro = 76,4 (+ ,2); PREV Fem Normo = 86,4
(+ 3,9); e PREV Fem Micro = 76,9 (+ 2,1). Hb g/dl - SUB Masc Normo = 13,2 (+ 0,9);
SUB Masc Micro = 12,9 (+ 1,1); SUB Fem Normo = 13,4 (+ 0,9); SUB Fem Micro = 13,1
(+ 1,2); PREV Masc Normo = 13,8 (+ 1,1); PREV Masc Micro = 12,6 (+ 0,9); PREV Fem
Normo = 12,5 (+ 0,9); PREV Fem Micro = 11,9 (+ 1,1). Hm / mm3 - SUB Masc Normo =
4.625.000 (+ 298.000), SUB Masc Micro = 5.000.000 (+ 404.000), SUB Fem Normo =
4.571.000 (+ 325.000), SUB Fem Micro = 5.265.000 (+ 455.000), PREV Masc Normo =
4.838.000 (+ 377.000), PREV Masc Micro = 4.903.000 (+ 535.000), PREV Fem Normo
= 4.355.000 (+ 361.000), PREV Fem Micro = 4.609.000 (+ 400.000).
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203
Conclusões: Presença de microcitose em adolescentes das duas classes sociais (SUB e
PREV) e nos dois sexos. O grupo PREV se diferencia do SUB, porque no grupo PREV
encontramos diferenças significativas para os valores médios de Hb g/dl entre os Normo e
Micro (Masc e Fem), enquanto que os valores médios da Hb g/dl do grupo SUB não
apresentaram diferenças significantes entre os Normo e Micro (Masc e Fem). Sabe-se que
nas anemias a diminuição da Hb g/dl não é o primeiro indicador a se alterar. Questiona-se:
Os adolescentes Normo do grupo SUB, onde geralmente existem fatores sociais que
interferem nos resultados de exames hematológicos (deficiências alimentares, infestações
parasitárias) mesmo quando não apresentam microcitoses, já tem valores de hemoglobina
semelhantes àqueles com microcitose? A microcitose é característica de ferropenias,
doenças genéticas da hemoglobina (anemia falciforme, talassemias), doenças crônicas e
sideroblastoses. São necessários outros estudos para elucidar a presença da microcitose nos
adolescentes.
204
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Título: Prevalência de anemia ferropriva entre crianças e adolescentes de uma cidade mineira
Autores: NORTON, R.C.; FIGUEIREDO, R.C.P.; DIAMANTE, R.; LEÃO, E.;
FIGUEIREDO FILHO, P.P.; STARLING, A.L.P.; LAMOUNIER, J.A.; GOULART, E.A.
Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Minas Gerais.
Introdução: A anemia, especialmente a ferropriva, é um importante problema de saúde no
mundo, principalmente nos países em desenvolvimento. A adoção de medidas de vigilância
nutricional para grupos de risco, como gestantes, nutrizes e crianças, teve êxito no primeiro
mundo, reduzindo drasticamente as taxas de prevalência de anemia carencial. No nosso meio
são poucos os estudos que focalizam o problema em adolescentes e crianças.
Objetivo: Este estudo teve como objetivo a determinação da prevalência de anemia entre
crianças e adolescentes no município de Rio Acima - MG.
Metodologia: Foram determinados os valores da hemoglobina e do hematócrito, a contagem
de hemácias e as concentrações da ferritina em amostras de sangue de 332 crianças e
adolescentes de 7 a 15 anos, 156 (47%) do sexo masculino, 176 (53%) do sexo feminino,
74 (22,6%) brancas, 218 (65,9%) pardas e 40 (12,5%) negras, alunas da rede escolar do
município de Rio Acima. O projeto teve aprovação do comitê de ética do Hospital das
Clínicas da UFMG e foram obtidos consentimentos livres e esclarecidos dos participantes e
de seus responsáveis.
Resultados: A anemia, estimada por dois métodos distintos, porcentagem de valores de
hemoglobina inferiores ao percentil 3 para idade e sexo e pelo método da “prevalência
padrão”, descrito por MORA, 1989, foi encontrada respectivamente em 16,6% e 36,2%
das crianças. A depleção das reservas de ferro, estimada pela presença de valores de ferritina
inferiores a 10 ng/ml, foi encontrada em 27 crianças (8,13%) da população geral e 16 crianças
(5,7%) não anêmicas.
Conclusões: A prevalência de anemia foi significativa na população estudada, porém não
houve correspondência entre baixos níveis de hemoglobina e de ferritina quando considerado
o limite inferior de 10mg/l para os valores desta última.
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205
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Título: A deficiência de ferro na mulher adolescente
Autores: SZARFARC, S.C.
Instituição: Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, USP.
Introdução: Conforme pode ser observado em todas as revisões sobre prevalência de anemia
no mundo, há uma enorme escassez de informações sobre a prevalência da patologia entre
adolescentes. No Brasil, isto é decorrente, em grande parte, da dificuldade de acesso a essa
população. A escola pública, que deveria concentrar este grupo, é extremamente elitista e
somente permanece na mesma, durante o período de 10 a 18 anos, uma minoria privilegiada.
De cada 60 classes de 1ª série, tem-se 25 classes de 5ª e 10 de 8ª séries, respectivamente,
sendo que dos 50% de anêmicos entre os ingressantes tem-se 5,3% na 8ª série.
Objetivo: Duas questões nucleares serão destacadas para discussão: a prevalência da anemia
e da deficiência de ferro entre as mulheres adolescentes e as perspectivas de intervenção no
controle dessa patologia.
Metodologia: Estudo feito entre amostra equiprobabilística de 262 adolescentes mostrou
29,4% de ferro deficientes, das quais, 17,6 eram anêmicas, distribuídas de forma inversa aos
indicadores sociais: renda, escolaridade paterna e características da moradia. Esses valores,
já bastante elevados, aumentam de forma importante durante o processo reprodutivo onde
às necessidades de ferro, derivadas da gravidez, somam-se aquelas devidas ao crescimento
acelerado. Entre 155 gestantes, com idades variando entre 13 e 19 anos atendidas no prénatal em uma maternidade assistencial, verificou-se, ao lado do aumento da prevalência de
anemia, com a evolução da gravidez (6 para 16% de anêmicas), aumento importante da
depleção dos estoques de ferro (ferritina <12µg/mL): de 25 para 60% e, também, aumento
da deficiência do transporte do ferro de 19 para 67% entre o 1o e 3o trimestres de gestação.
Estudo longitudinal realizado em centros de saúde de Santo André, SP, mostra o mesmo
retrato. A análise da dieta dessa população ressalta a inadequação do consumo de ferro
como o principal fator causal da deficiência orgânica do mineral. O programa de distribuição
de sulfato ferroso às gestantes que freqüentam serviços públicos de saúde é pouco efetivo.
Essa baixa efetividade é conseqüência da freqüente ausência do suplemento nos serviços de
pré-natal, mas, também, e principalmente pelas reações colaterais que o sal acarreta e, ainda,
pelo seu sabor desagradável. Novas perspectivas aparecem para controle da deficiência na
gestação com a possibilidade já avaliada de uso semanal do suplemento marcial. Igualmente,
compostos de ferro como aquele ligado a 2 moléculas de glicina (Fechel) têm se mostrado
alternativas interessantes para o período gestacional. No entanto, importante seria, que mesmo
dentro de um programa que visa o controle da deficiência de ferro na gestação, incluir ações
dirigidas a adolescentes, com o objetivo de manter adequado o seu estado nutricional do
INSTITUTO DANONE
207
mineral já no período pré-reprodutivo. Reconhecendo a determinação social do desenvolvimento da anemia ferropriva, não há como deixar de considerar sua inexeqüibilidade sem
mudanças sociais de caráter estrutural articuladas às medidas para melhor atendimento às
adolescentes, gestantes ou não, reconhecidamente àquelas que mais necessitam de cuidados
em relação à carência do mineral em pauta.
208
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Título: Estado nutricional e ocorrência de anemia ferropriva em pré-escolares de uma unidade
filantrópica de Manaus, AM
Autores: YUYAMA, L.K.O.(1); NAGAHAMA, D.(1); RODRIGUES, M.L.C.F.(1,2) ;
ALENCAR, F.H.(1); MARQUES, E.O.(3) ; CORDEIRO, G.W.O.(3)
Instituição: 1 - Coordenação de Pesquisa em Ciências da Saúde, Instituto Nacional de Pesquisas
da Amazônia; 2 - Universidade de Brasília; 3 - Fundação Hemocentro de Manaus, AM HEMOAM.
Introdução: A anemia ferropriva é considerada um dos graves problemas de saúde pública
no mundo, atingindo principalmente crianças em idade pré-escolar, com sérias conseqüências
no que se refere ao desenvolvimento físico, psicomotor e cognitivo.
Objetivo: Considerando-se a escassez de informações sobre as condições de saúde e nutrição
do amazônida, o presente estudo objetivou contribuir para a composição do diagnóstico dos
processos carenciais da região Norte.
Metodologia: O estudo foi realizado em uma Unidade Filantrópica de Manaus-AM,
envolvendo 98 pré-escolares na faixa etária de 2 a 7 anos, após o consentimento e a autorização
expressa dos pais ou responsáveis. Os dados antropométricos foram coletados de acordo
com as recomendações de Jellife (1968). O estado nutricional das crianças foi avaliado a
partir do padrão do NCHS (1975). Para a formatação do banco de dados e análises
estatísticas foi utilizado o programa Epi Info 6,0 Epinut. Na diferenciação dos tipos de
desnutrição considerou-se os critérios propostos pela OMS (1983), tendo como limite
discriminatório de desnutrição desvios correspondentes a população de referência a “<-2
escores Z” para os indicadores: peso/estatura (desnutrição aguda) e estatura/idade (desnutrição
crônica). Para a determinação da concentração de hemoglobina, seguiu-se o método da
cianometahemoglobina e o critério recomendado pela OMS (1968), de concentração de
hemoglobina abaixo de 11g/dL para o diagnóstico da anemia.
Resultados: Verificou-se como principal forma de desnutrição a crônica, em 10,2% dos
pré-escolares, sendo expressivamente baixa, 1,0%, a ocorrência de desnutrição aguda.
Observou-se ainda 2,0% da amostra com adequação no indicador peso/estatura superior a
>2 Escores Z sugerindo, portanto, a presença de obesidade. A ocorrência de anemia ferropriva
foi de 14,3% (Hb <11g/dL) e a anemia severa (Hb<9,5g/dL) em 1% das crianças estudadas.
Conclusão: Apesar dos benefícios sociais e nutricionais proporcionados pela creche às
crianças, refletindo sobremaneira no estado nutricional, sugere-se a adoção de medidas no
INSTITUTO DANONE
209
que se refere aos aspectos nutricionais, visando corrigir tanto a ocorrência de processos
carenciais como a obesidade e, assim, propiciar a melhoria da saúde das crianças.
210
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Título: Prevalência de sobrepeso em adolescentes no Ambulatório de Adolescência do
Hospital das Clínicas da UFMG
Autores: LAMOUNIER, J.A.; ALVES, F.M.T.; BARBOSA, F.A.M.; CARNEIRO, F.S.;
DA MATA, L.A.C.; GUEDES, J.O.B.; GUIMARÃES, F.F.; GUIMARÃES, G.K.; OSÓRIO
FILHO, J.; PEREIRA, F.A.N.; PORTO, G.R.
Instituição: Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, Brasil.
Introdução: O sobrepeso é um dos principais agravos nutricionais que acometem adolescentes
acarretando sérias conseqüências negativas, imediatas ou futuras, para sua saúde e bem estar.
Sendo assim, é de fundamental importância saber prevenir, diagnosticar e tratar a obesidade
na adolescência. Pesquisas demonstram que a prevalência de sobrepeso nesta fase da vida
tem aumentado nos últimos anos. Considerando a importância do tema, julgamos relevante o
estudo da prevalência de sobrepeso em adolescentes, em nosso meio.
Objetivos: Determinar a prevalência de sobrepeso em adolescentes no Ambulatório de
Adolescência do Hospital das Clínicas da UFMG, relacionando-a com o sexo e a faixa
etária.
Metodologia: Realizou-se um estudo retrospectivo, baseado na busca de dados de
prontuários junto ao SAME, de uma amostra randomizada de 145 adolescentes, de um total
de 332 adolescentes atendidos no ano de 1999. Foi constatada a perda de 31 prontuários
(21,3% de 145) devido aos seguintes motivos: idade fora dos limites estabelecidos, prontuários
inexistentes ou não encontrados, pacientes sem medidas antropométricas. O número total de
adolescentes foi de 114 pacientes, sendo 47 (41,6%) do sexo masculino e 66 (58,4%) do
sexo feminino (não foi possível identificar o sexo de um adolescente, devido à ausência deste
dado no prontuário). A faixa etária considerada foi de 10 a 20 anos, sendo a média de idade
de 15,66 anos e um desvio padrão de 1,55 anos. A mediana e a moda foram de 16 anos.
Sobrepeso foi definido como Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior ao percentil
85, para idade e sexo. A randomização, a distribuição da freqüência de sobrepeso por sexo
e por faixa etária foram feitas utilizando-se o software de estatística EpiInfo v.6.
Resultados: A prevalência de sobrepeso em adolescentes foi de 18,5% (21 adolescentes).
No sexo masculino, a prevalência foi de 21,3% (10 em 47 adolescentes); no sexo feminino,
a prevalência foi de 16,7% (11 em 66 adolescentes). Na distribuição por sexo, a diferença
não foi significante. A Tabela 1 apresenta a distribuição da freqüência de sobrepeso por faixa
etária:
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211
TABELA 1: DISTRIBUIÇÃO DO SOBREPESO POR IDADE
Idade em anos
11
13
14
15
16
17
18
19
20
Total
Obesos
1
1
1
6
5
3
2
1
1
21
4,8
4,8
4,8
28,6
23,8
14,3
9,5
4,8
4,8
18,5
0
5
15
26
28
12
2
4
1
93
(%)
0,0
5,4
16,1
28,0
30,1
12,9
2,2
4,4
1,1
81,5
Total
1
6
16
32
33
15
4
5
2
114
(%)
Normais
Conclusão: Os dados indicam uma alta prevalência de obesidade na população estudada,
mostrando a necessidade de intervenções eficazes a fim de se prevenir e/ou tratar tal morbidade,
na tentativa de se melhorar a qualidade de vida desses adolescentes. Os dados obtidos não
demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre sobrepeso e sexo, e sobrepeso
e idade.
Agradecimentos: Profa. Mirtes Beirão e Dra Solange Melo.
212
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Título: Avaliação da intervenção inicial em pacientes obesos: repercussões antropométricas,
metabólicas e nutricionais
Autores: ARRAIS, R.F.; LIMA, S.C.V.C; FRANÇA, E.M.G.
Instituição: Setor de Endocrinologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UFRN e
Disciplina de Nutrição Clínica da UFRN – Natal.
Introdução: A obesidade é uma condição clínica complexa, de causa multifatorial e que se
associa a inúmeras outras patologias que também constituem risco cardiovascular, considerada
o distúrbio nutricional mais importante em nossos dias, tornando prioridade o estabelecimento
de estratégias precoces de prevenção.
Objetivo: Avaliar a repercussão inicial de uma intervenção médica e nutricional
Metodologia: Foram estudadas 13 crianças (7 meninos e 6 meninas) entre 6,3 a 12,7 anos,
mediana de 8,6 anos(M) e 8,4 anos(F), que procuraram nosso serviço. Foram incluídas
crianças que estivessem acima de 120% de adequação P/E. No atendimento médico e
nutricional foram avaliadas quanto à história clínica, antecedentes, nível de atividade física e
avaliação antropométrica (P/E e IMC) utilizando dados de referência do National Center for
Health Statistcs (NCHS), além de um inquérito nutricional (analisado quanto aos componentes
de energia total, proteínas, lípides, glicídios, colesterol alimentar e conteúdo de fibras, através
do software Virtual Nutri®). Após orientação alimentar e estímulo à mudança de hábitos (do
paciente e família), foram solicitados lípides séricos. A reavaliação foi realizada com intervalo
mediano de 9 semanas (5-14) nos meninos e 9,5 semanas (2,5-15) nas meninas. Para análise
estatística foram utilizados testes não paramétricos (software Instat®) com risco alfa=5%.
Resultados: Não houve diferença significante da resposta e evolução entre os sexos. A
sensibilidade para avaliar a evolução antropométrica foi boa tanto para o P/E como o IMC.
A variação dos lípides séricos não foi significante para o colesterol (P=0,31) e apenas
marginalmente significante (P=0,078) para os triglicérides. Houve marcada diminuição de
glicídios (P=0,0001) e lipídios (P=0,0002), sem alterações no colesterol da dieta (P=0,39) e
fibras (P=0,27), além de tendência à diminuição absoluta do conteúdo protéico (P=0,057)
mas com aumento percentual.
Conclusão: Concluímos que a intervenção foi eficaz a curto prazo, pela diminuição de glicídios
e lipídios na dieta. A evolução antropométrica pode ser avaliada tanto pelo P/E como pelo
IMC. Os triglicerídeos tendem a diminuir mais rapidamente que o colesterol. Estratégias mais
eficazes devem ser utilizadas para aumentar o teor de fibras na dieta, bem como diminuir o de
colesterol.
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213
214
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Título: Antropometria e alimentação de adolescentes, no município de Goiânia
Autores: CHAUL, D.N.; CUNHA, I.C; MATTOS, L.C; MELO, N.C.S; PEREIRA, C.V.;
HADLER, M.C.C.M.
Instituição: Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Goiás, Goiânia - GO.
Introdução: O Índice de Massa Corporal (IMC), de acordo com a idade, tem sido
recomendado pela OMS, apesar das limitações, para identificar riscos de obesidade para o
adolescente.
Objetivo: O objetivo foi avaliar o estado nutricional dos adolescentes, das 5as às 8as séries,
do Centro de Ensino e Pesquisa Aplicado à Educação (CEPAE), antigo Colégio de Aplicação,
da Universidade Federal de Goiás.
Metodologia: Realizou-se estudo transversal, sendo que quanto aos eixos de delineamento
temos que o eixo de desfecho foi estático, a seleção completa, observacional e histórico. Dos
243 alunos matriculados em 1999, das 5as às 8as. séries no CEPAE, foram avaliados 195
alunos (80,2% dos escolares) sendo 99 do sexo feminino (50,8%) e 96 do sexo masculino
(49,2%). Realizou-se inquéritos antropométrico e alimentar, sendo que, neste se avaliou a
freqüência alimentar. Utilizou-se balança eletrônica Kratos com precisão de 50g e estadiômetro.
O IMC foi avaliado de acordo com idade e sexo, segundo os pontos de corte de Must et al.
(1991). Adotou-se os pontos de corte propostos pela OMS (WHO, 1995) para baixo peso
– IMC < percentil 5; risco de sobrepeso – percentil >85 e < 95; sobrepeso > percentil 95.
Os dados foram coletados no período de novembro a dezembro/99, por acadêmicas de
nutrição, supervisionadas por professora de Nutrição/UFG.
Resultados: A idade média e desvio padrão dos escolares avaliados foi de 13,37 ± 1,58
anos. A média e o desvio padrão dos IMC, no sexo feminino, de acordo com a idade foi aos
11 anos (18,84 ± 3,93), aos 12 anos (19,14 ± 4,20), aos 13 anos (20,15 ± 4,78), aos 14
anos (19,37 ± 2,65), 15 anos (19,85 ± 3,56). Enquanto os IMC, no sexo masculino, de
acordo com a idade foi aos 11 anos (16,67 ± 3,63), 12 anos (18,47 ± 2,71), 13 anos (18,88
± 3,57), 14 anos (19,22 ± 3,54) e aos 15 anos (19,21 ± 1,89). A média do IMC do sexo
masculino não diferiu do IMC médio do sexo feminino nas faixas etárias de 11 anos (tcalc =
1,27 p = 0,22), 12 anos (tcalc = 0,67 p = 0,51), 13 anos (tcalc= 0,88 p = 0,38), 14 anos (tcalc
= 0,15 p = 0,88) e 15 anos (tcalc = 0,66 p = 0,52). No sexo feminino, a prevalência
observada de baixo peso foi de 8%, de risco para sobrepeso em 14,1% (> 85 e < 95°P) e
sobrepeso em 3% (> percentil 95). Porém, no sexo masculino, a prevalência observada de
baixo peso foi de 9,4%, de risco para sobrepeso foi de 7,3% (> 85 e < 95°P) e sobrepeso
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215
em 4,2% (> percentil 95). Portanto, 14,4% dos alunos apresentaram IMC > 85°P, sendo
que na 5a. série a prevalência observada foi de 28,3%, sendo que nesta série a idade média
foi de 11,87 ± 0,9. O baixo peso foi encontrado em 8,7% dos alunos. A menarca já tinha
ocorrido em 71,4% das entrevistadas. A idade média da menarca foi de 12,13 ± 1,03 anos,
sendo que a idade média das que não tiveram ainda a menarca foi de 11,93 ± 0,81 anos.
Quanto ao consumo alimentar dos escolares com IMC > percentil 85 notou-se que a ingestão
dos seguintes alimentos > 4 vezes por semana foi de 42,9% para bolachas, 28,6% para
frituras, 22% para refrigerantes, 25,9% para doces, 17,8% para salgados e de 10,7% para
sanduíches.
Conclusão: Conclui-se que o risco para sobrepeso foi maior no sexo feminino. A prevalência
de risco de sobrepeso e sobrepeso é superior ao de baixo peso, porém, programas de
educação alimentar para prevenção do baixo peso e sobrepeso devem ser implantados.
Importante a elaboração de referências nacionais sobre pontos de corte na adolescência.
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Título: Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de uma escola de classe
média/alta de Recife
Autores: BALABAN,G.; SILVA, G.A.P.
Instituição: Mestrado em Pediatria – UFPE.
Introdução: Importante aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes
já foi bem documentado nos países desenvolvidos, nos últimos anos. O mesmo problema
pode acometer adolescentes de classe sócio-econômica elevada nos países em
desenvolvimento. É sabido que a adolescência consiste num período crítico para o
desenvolvimento de uma obesidade que venha a persistir na idade adulta. Com base nas
medidas antropométricas, vários critérios têm sido empregados para definir sobrepeso e
obesidade. O Índice de Massa Corporal (Peso/Estatura2) vem sendo considerado o mais
adequado para o diagnóstico do sobrepeso na adolescência.
Objetivos: Determinar a prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes provenientes
de uma escola de classe média/alta de Recife e verificar a correlação entre IMC e espessura
da prega tricipital, nessa população.
Metodologia: Realizou-se um estudo de corte transversal com 430 estudantes de 10 a 19
anos de uma escola da rede privada de Recife (154 do sexo masculino e 276 do sexo
feminino), no ano de 1999. Sobrepeso foi definido como IMC igual ou superior ao percentil
85, para idade e sexo. Foram classificados como obesos os indivíduos com sobrepeso e
espessura da prega tricipital igual ou superior ao percentil 85.
Resultados: As prevalências de sobrepeso e obesidade entre os adolescentes foram de
20% (IC95% = 16 a 24%) e 4,2% (IC95% = 2 a 6%), respectivamente. Sobrepeso mostrouse mais prevalente nos adolescentes do sexo masculino (35,7%) do que nos do sexo feminino
(11,2%) (p<0,001). A obesidade também foi mais freqüente nos adolescentes masculinos
(9,7%) do que nos femininos (4,2%) (p<0,001). Encontrou-se correlação positiva entre
IMC e espessura da prega tricipital (r=0,61).
Conclusões: Sobrepeso e obesidade mostraram-se problemas particularmente preocupantes
entre os adolescentes do sexo masculino. O IMC consiste num método valioso para avaliação
do excesso ponderal em adolescentes, na rotina clínica e em saúde pública, dada a sua
simplicidade operacional e sua correlação com medidas diretas de adiposidade, como a
espessura da prega tricipital.
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218
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Título: Fatores de risco na obesidade da adolescência
Autores: FISBERG, M.; RODRIGUES, L.
Instituição: Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Universidade Federal de
São Paulo e Centro de Nutrição da Universidade São Marcos; Faculdade de Nutrição da
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Introdução: A obesidade é das patologias nutricionais que mais tem apresentado aumento
em seus números, não apenas nos países ricos, mas também nos países em desenvolvimento.
Todo um sistema de vida inadequado provavelmente favorece este tipo de acontecimento,
em pacientes predispostos geneticamente: sedentarismo, hábitos familiares inadequados,
alimentação insatisfatória, excesso de gordura e carboidratos na dieta, a velocidade da refeição,
os lanches desequilibrados e o consumo de doces e guloseimas. Dados mais recentes em
nosso país (IBGE-1990) mostram que , aproximadamente 7% dos menores de 10 anos, e
15% da nossa população adolescente apresentam algum grau de obesidade, baseado no
índice de massa corporal adequado a idade e sexo.
Objetivo: Em um projeto de avaliação das condições de risco em pacientes obesos , na faixa
pré-púbere, estabelecemos um programa de acompanhamento dos mesmos, por demanda,
após anúncio na mídia.
Metodologia: Foram analisados 100 crianças e adolescentes entre 10 e 12 anos, com
obesidade caracterizada por Índice de Massa Corporal acima do percentil 95 ( Must et al.).
Para todos, foram avaliadas características antropométricas, relação cintura quadril, fatores
familiares, atividade física, tabagismo, alcoolismo, obesidade e fatores cardiovasculares, além
de antropometria e composição corporal. Para os adolescentes foram avaliadas a composição
corporal e análise de lípides (colesterol total, frações e triglicérides).
Resultados: Os resultados mostraram que 85% dos pacientes avaliados haviam iniciado a
obesidade na fase de lactente e pré-escolar, com maior duração da obesidade para os
mórbidos (Peso/estatura acima de 140%). O sedentarismo era evidente em 90% dos casos,
e 93% dos pacientes apresentavam pelo menos um exame de lipídios alterado. O perfil
clássico foi o de aumento dos triglicérides, diminuição de HDL colesterol e aumento da
relação HDL/triglicérides. A relação cintura quadril estava alterada em 78% dos casos. Quanto
aos fatores de risco familiar, mais de 80% dos casos apresentava obesidade, com elevada
prevalência de distúrbios cardiovasculares, elevação de colesterol e triglicerídeos. A
composição corporal dos pais, mostrava aumento de massa gordurosa em 50% dos casos, e
em 88% das mães. Os fatores de risco múltiplos eram evidentes em 93% dos pacientes,
sendo que para cada obeso, havia pelo menos 3 fatores de risco familiares.
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219
Conclusão: Conclui-se que a população obesa na comunidade apresenta elevada prevalência
de obesidade crônica, e elevada freqüência de fatores de risco familiar, que somados aos
fatores próprios, como ingestão inadequada, sedentarismo, obesidade mórbida e elevada
freqüência de alterações lipídicas, indicam uma população de altíssimo risco cardiovascular ,
em futuro extremamente próximo.
220
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Título: Obesidade em adolescentes entre 10 e 15 anos de idade atendidos no Ambulatório
de Doenças Nutricionais do Hospital das Clínicas da UFMG
Autores: DIAMANTE, R.; FIGUEIREDO Fº, P.P.; FIGUEIREDO, R.C.P.; KANUFRE,V.;
LEÃO, E.; NORTON, R.C.; RESENDE, H.M.; STARLING, A.L.P.; TASSARA,V.;
TRESINARI, N.M.; LAMOUNIER, J.A.
Instituição: Departamento de Pediatria FM-UFMG.
Introdução: A obesidade vem sendo considerada como uma doença crônica de prevalência
aumentada nos últimos anos, tanto nos países ricos quanto nos países em desenvolvimento.
Sua abordagem requer a participação de equipe multiprofissional e também o envolvimento
da família do paciente.
Objetivo: Descrever e avaliar a evolução de adolescentes obesos em um programa de
atendimento multiprofissional, para tratamento em ambulatório, num período de 6 meses de
acompanhamento.
Metodologia: Foram analisados 77 prontuários de adolescentes com diagnóstico de
obesidade ou sobrepeso atendidos no período de 1989 a 1999, no ambulatório de doenças
nutricionais, com o objetivo de avaliar o seu perfil e evolução ponderal. O atendimento dos
pacientes foi realizado a partir de 1994 como parte de um programa multiprofissional, que
tem a participação de pediatra, psicólogo e nutricionista. Os critérios usados para o diagnóstico
foram o peso observado em relação ao esperado para a altura (P/E) e/ou o índice de massa
corporal de Quetelet (IMC).
Resultados: A média de idade à 1a consulta foi de 11,8 ±1,3 anos, sendo 40 (51,9%)
adolescentes do sexo masculino e 37 (48,1%) do sexo feminino, dos quais a maioria (38
casos - 50,7%) era procedente da região metropolitana de Belo Horizonte. De todos os
casos, 4 (5,2%) adolescentes foram classificados como sobrepeso e 73 (94,8%) como obesos,
sendo que em 42 casos (54,6%) a obesidade era acentuada, com P/E acima de 150%. Os
adolescentes tinham altura acima do percentil 50 em 68,4% dos casos. O peso ao nascimento
relatado foi em média 3.445 ± 502 gramas. O tempo médio de acompanhamento foi 8,8
±11,0 meses, sendo que apenas 9 casos (10,4%) tiveram acompanhamento por período
igual ou superior a dois anos. Foram verificadas patologias associadas em 15 casos (19,5%),
entre eles 3 portadores de cardiopatia; 3 casos de retardo mental; 3 de distúrbio convulsivo;
1 caso de raquitismo; 1 caso de artrite reumatóide juvenil; 1 de fenilcetonúria; 1 caso de
hipotiroidismo; e 2 casos de doença de Prader-Willi, síndrome associada à obesidade.
INSTITUTO DANONE
221
O perfil lipídico mostrou: 17 (35,4%) pacientes com elevação de triglicérides (TG >130
mg%); 27 (55,1%) com colesterol total acima dos níveis desejáveis (CT >170 mg%); 10
(25,0%) com elevação de LDL (>130 mg%); e 14 (35,0%) pacientes com redução de HDL
(<38 mg%). Considerando os dados familiares verificou-se que 28,6% de pais e 30,0% de
mães também eram obesos (IMC >30). O nível educacional dos pais mostrou que 30,0% de
pais e 59,1% de mães tinham o primeiro grau completo. Em apenas 36 casos (46,8%) foi
feito acompanhamento por período superior a 6 meses. Desses, 13 (36,1%) não tiveram
variação de peso entre a primeira e a última consulta; 12 (33,3 %) apresentaram perda de
peso (média = 8,0 ±6,8%); e 11 (30,6%) tiveram ganho de peso (média 9,6 ±8,4%) durante
o tratamento. Não foram observadas diferenças relacionadas ao sexo no perfil dos pacientes
e não foram verificadas associações entre graus de obesidade e níveis de triglicérides, colesterol
total, LDL e HDL (p = 0,22; 0,14; 0,72 e 0,74); entre grau de obesidade e evolução do
peso/altura (p = 0,87) e também não houve associação na evolução de peso dos casos com
e sem patologias associadas (p = 0,32).
Peso altura Prevalência
(P/E) %
Sexo
Evolução P/E
Níveis lipídicos (mg/dl)
F tempo > 6meses
CT
LDL
HDL
TG
↓
↑
I
>170 <170 >200 <200 >130 <130 <38 >38 >130 <130
( %)
M
4
(5,1)
1
3
0
0
1
2
0
2
0
1
0
0
1
1
1
>120<150
31
(40,3)
14
17
9
3
3
9
10
6
13
5
11
7
9
8
10
>150<180
25
(32,5)
15
10
2
4
4
8
7
3
12
0
13
4
9
5
10
>180
17
(22,1)
10
7
2
5
3
8
5
5
8
4
6
3
7
3
10
Total
77 (100,0) 40
37
13 12 11
27
22
16
33
10
30
14 26
17
31
<120
N
N = número de pacientes; I = inalterado; ↓ = diminuiu; ↑ aumentou;
Conclusão: Os níveis de obesidade dos adolescentes estavam elevados, indicativos de
gravidade, na maioria dos casos (68,4%) e a evolução de peso dos pacientes manteve-se
inalterada ou houve ganho de peso em 24 (66,7%) adolescentes em acompanhamento por
período de 6 meses ou acima. Tais resultados exigem avaliação a mais longo prazo nos
levando a pensar em novas formas de tratamento, como educação física supervisionada.
222
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Título: Marcadores antropométricos para fatores de risco para doenças cardiovasculares
em adolescentes com sobrepeso
Autores: OLIVEIRA, C.L.(1); VEIGA, G.V.(1); SICHIERI, R.(2)
Instituição: 1 - Instituto de Nutrição, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - Instituto de
Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Introdução: Alguns estudos têm demonstrado a relação entre obesidade e alterações metabólicas, como dislipidemias, hiperinsulinemia e pressão arterial elevada já na infância e adolescência, sendo estes fatores de risco para doenças cardiovasculares na vida adulta. O excesso
de gordura localizada na região abdominal parece ser de maior risco, independente da quantidade de gordura corporal total. Para estudos epidemiológicos, alguns indicadores antropométricos têm sido sugeridos para avaliar a localização de gordura abdominal em adolescentes,
entre estes a circunferência da cintura e a relação desta com a circunferência do quadril. .
Objetivo: Investigar a relação entre porcentagem de gordura corporal e distribuição de gordura
corporal com alterações metabólicas em adolescentes com sobrepeso.
Metodologia: Participaram do estudo 80 adolescentes, 64 meninas e 26 meninos, entre 12
a 18 anos de idade, atendidos no Núcleo de Estudos sobre Saúde do Adolescente - RJ, no
período de agosto de 1997 a março de 1998, que tinham índice de massa corporal (lMC)
maior ou igual ao percentil 85 da distribuição de valores, segundo gênero e idade, da população
brasileira (Anjos et al. 1998). O percentual de gordura corporal (%GC) foi estimado com
base na Bioimpedância elétrica e a circunferência da cintura (CC) e quadril foram medidas
segundo Lohman (1988), calculando-se a relação cintura/quadril (RCQ).
Resultados: O IMC e %GC apresentaram a mesma correlação com o perfil lipídico para
ambos os sexos, enquanto que, para pressão sistólica e diastólica, para as meninas, a correlação
com %GC (r=0,43, p=009) foi maior do que a correlação com IMC (r=0,28, p=0,03 e
r=0,37, p=0,005, respectivamente). Entre os meninos, o colesterol total, triglicerídios, LDLCl e presssão sanguínea não foram significativamente associados com as medidas
antropométricas e %GC. Entretanto, HDL-C mostrou uma forte, significativa e negativa
correlação com a CC (r=-0,50, p=0,01) e com a RCQ (r=-0,46, p=0,02). Para ambos os
sexos, o triglicerídio não foi associado com IMC e %GC. Entre meninas, a correlação do
HDL-C (r=0,39, p=0,002), triglicerídios (r=0,43, p=0009) e a relação Colesterol total/HDL
(r=0,44, p=0006) foi mais forte com RCQ do que com CC. A circunferência da cintura foi
mais fortemente correlacionada com BMI (r=0,92, p=0,0001 para meninos e r=0,89, p=0,001
para meninas) do que a RCQ (r=0,46, p=0,02 para meninos e r=0,51, p=0,003 para meninas).
INSTITUTO DANONE
223
Conclusão: As alterações metabólicas, que são fatores de risco para doenças cardiovasculares,
foram fortemente relacionadas com medidas antropométricas de obesidade abdominal nos
adolescentes com sobrepeso. A combinação destes marcadores após o ajuste por sexo,
estado puberal e IMC, revelou que a RCQ foi melhor preditor de HDL do que a CC.
Entretanto, RCQ, CC e IMC mostraram importantes diferenças nesta relação.
224
INSTITUTO DANONE
Título: Relação entre o índice de massa corporal (kg/m 2) e percentual de gordura corporal
na avaliação de obesidade em adolescentes
Autores: VEIGA,G.V.(1); DIAS, P.C.(2); ANJOS, L.A.(2).
Instituição: 1 - Instituto de Nutrição, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - Faculdade
de Nutrição, Universidade Federal Fluminense.
Introdução: Obesidade consiste em um problema nutricional cuja prevalência vem aumentando
tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento. Quando presente na adolescência,
tende a persistir na vida adulta, contribuindo para maior índice de morbi-mortalidade, além
de já apresentar, na adolescência, associação com fatores de risco para doenças
cardiovasculares. Isto reforça a importância do diagnóstico precoce para implantação de
medidas preventivas de intervenção. A Organização Mundial de Saúde, recentemente,
recomendou o uso do Índice de Massa Corporal - IMC (kg/m2) como instrumento de triagem
na avaliação de risco de obesidade em adolescentes.
Objetivo: O presente estudo investigou a relação entre IMC e percentual de gordura corporal
(%GC) em 1540 adolescentes de 10 a 17,9 anos, 717 meninos e 823 meninas, estudantes
de classe média de uma escola de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
Metodologia: O % GC foi estimado pela Bioimpedância elétrica através de analisador de
composição corporal modelo TANITA TBF 305, usando equação própria para a faixa etária
do estudo . A sensibilidade (SE) e a especificidade (ESP) foram calculadas para dois pontos
de corte, percentil 85 (P85) e 95 (P95) de duas curvas de distribuição de IMC em função da
idade e sexo, uma derivada da população americana com base no NHANES I (1971-74) e
outra de uma amostra probabilística da população brasileira com base na PNSN (1989).
Resultados: Foi observado valores elevados de SE e ESP (acima de 80%) do IMC para
os meninos, com exceção do corte p>85 PNSN com ESP de 61,8% e do corte
P>95NHANES com SE de 55,4%. Os dois pontos de corte de IMC, independente da
curva de referência utilizada, apresentaram baixa SE para as meninas, chegando a 84% de
falsos negativos quando o critério foi o corte P>95 NHANES. A ESP, todavia, foi bem
elevada (cerca de 100% para P>95) maior do que a observada para os meninos. A SE nas
meninas tendeu a diminuir das mais jovens para as mais velhas, chegando a 0% aos 17 anos
para P>95.
Conclusão: Estes dados sugerem que o uso do IMC para avaliar obesidade em adolescentes
pode gerar um percentual de falsos positivos para meninos e mais alto percentual de falsos
INSTITUTO DANONE
225
negativos para as meninas. Desta forma, é importante que a composição corporal associada
com dados de maturação sexual sejam obtidos em estudos de avaliação de obesidade em
adolescentes.
226
INSTITUTO DANONE
Título: Perfil nutricional de adolescentes da cidade de Curitiba, PR
Autores: VON DER HEYDE, M.E.D.; AMORIM, S.T.S.P.; LANG, R.M.F;.VON DER
HEYDE, R.
Instituição: Departamento de Nutrição, Universidade Federal do Paraná, Curitiba.
Objetivo: Com o objetivo de avaliar o estado nutricional da população adolescente de Curitiba
foi realizado, em 1996, estudo antropométrico que abrangeu moradores de 68 bairros da
cidade que fez parte do Estudo Multicêntrico sobre Nutrição e Consumo Alimentar, financiado
pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde – INAN/MS.
Metodologia: A metodologia empregada foi de estudo transversal com amostragem
probabilística de 2151 domicílios selecionados a partir de setores censitários. Foram avaliados
636 indivíduos, de ambos os sexos, com idade variando entre 12 anos e 18 anos incompletos.
Resultados: Os resultados demostram que 80,82% da amostra estudada apresentou Índice
de Massa Corporal (IMC) considerado normal, de acordo com a classificação de IMC para
adolescentes proposta pela OMS (1995). Adolescentes desnutridos correspondem a 3,62%
da amostra, sendo que os dados para sobrepeso e obesidade somaram 15,56% (11,16% e
4,40%, respectivamente).
Conclusão: Estes achados apontam a necessidade de ações de educação nutricional voltadas
aos adolescentes buscando a prevenção e o tratamento adequado da obesidade.
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228
INSTITUTO DANONE
Título: Caracterização do IMC pré-gestacional de gestantes adolescentes
Autores: MENEZES, I.H.C.F.; ARAÚJO, R.S.C.; REIS, A.M.F.; MARTINS, K.A.
Instituição: Faculdade de Nutrição, Universidade Federal de Goiás, Goiânia.
Introdução: A adolescência é um período caracterizado por significativas mudanças no
crescimento físico, maturação e desenvolvimento psicossocial. A gravidez na adolescência
vem se tornando comum e a avaliação do estado nutricional pré-gestacional pode nortear a
evolução e riscos durante a gravidez.
Objetivo: O objetivo do estudo foi avaliar o IMC pré-gestacional de um grupo de gestantes
adolescentes atendidas no ambulatório Ginecologia e Obstetrícia de Adolescentes do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Esse ambulatório é coordenado pelo
Departamento de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
e pelo Núcleo de Estudo e Coordenação de Ações para Saúde do Adolescente/NECASA,
ambos da Universidade Federal de Goiás.
Metodologia: Trata-se de uma estudo retrospectivo de 235 gestantes adolescentes atendidas
pela Faculdade de Nutrição, no período de janeiro 1996 a março de 1999, no qual foram
submetidas à anamnese nutricional detalhada. Foram incluídas 230 (97,88%) gestantes que
tinham o IMC pré-gestacional. O IMC foi obtido e calculado a partir do peso pré-gestacional
referido. Os pontos de corte utilizados para identificação do estado nutricional por idade
foram baseados em Must et al., 1991. Os dados foram analisados pelo programa Epi.Info,
versão 6.04.
Resultados: A idade média das gestantes foi de 16 (±1) anos, sendo 10,9% com 14 anos,
20,9% com 15 anos, 35,2% com 16 anos e 33% com 17anos de idade. A escolaridade
média foi a 6ª série; 45,4% eram casadas; 29,3% eram solteiras e 24,9% viviam em união
consensual . A renda média e per capita foram de 3,1 e 0,85 salários mínimos, respectivamente.
O IMC médio pré-gestacional foi de 21,11 (± 2,82) k/m2.
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229
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DO IMC PRÉ-GESTACIONAL DE ADOLESCENTES ACOMPANHADAS
NO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DE ADOLESCENTES/HC/UFG,
SEGUNDO OS PERCENTIS DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (KG/M2)
Faixa Etária
14 ANOS
15 ANOS
16 ANOS
17 ANOS
<5
4,2
2,5
2,6
5-15
8,0
8,3
2,5
9,2
Percentis
15-85
84,0
75,0
81,5
82,9
85-95
8,0
10,4
11,1
5,3
>95
2,1
2,5
-
Conclusão: A análise do peso pré-gestacional deve ser estimulada entre os profissionais de
saúde, diante do percentual de adolescentes deste estudo que se mostraram com sobrepeso
e obesidade. Novos estudos deverão ser realizados com a utilização de outros índices, tais
como: altura para idade, dobras cutâneas e estágio de maturação sexual, para melhor avaliação
do estado nutricional da adolescente, além de contribuir para validação do IMC como critério
de classificação do estado nutricional do adolescente.
230
INSTITUTO DANONE
Título: Perfil nutricional dos alunos da rede municipal de educação da cidade do Rio de
Janeiro (RJ), 1999
Autores: CASTRO, I.R.R.(1,2); ENGSTROM, E.M.(1,3); ANJOS, L.A.(3,4); AZEVEDO,
A.M.(1) ; SILVA, C.S.(1).
Instituição: 1 - SMS/RJ; 2 - UERJ; 3 - ENSP/FIOCRUZ; 4 - UFF.
Introdução: A obesidade é alteração nutricional em ascensão no mundo moderno, atingindo
diversos segmentos sociais, estando relacionada com importantes causas de morbi-mortalidade
na população adulta, muito embora sua gênese possa se iniciar na infância e adolescência.
Por outro lado, a anemia ferropriva tem hoje grande magnitude em países em desenvolvimento,
com repercussões na saúde de crianças e jovens. Para nortear ações públicas voltadas para
promoção de saúde e controle dos principais agravos nutricionais nos alunos da rede municipal
de Educação da CRJ, foi realizado, em 1999, estudo sobre a situação nutricional dos escolares.
Objetivo: Conhecer a situação de desnutrição, sobrepeso e anemia dos escolares da rede
municipal de educação da CRJ.
Metodologia: De um universo de cerca de 700.000 alunos, foi estudada amostra
representativa de estudantes da pré-escola, 1o (1ª a 4ª série) e 2o (5ª a 8ª série) segmentos
do ensino funda-mental, sorteada por conglomerado (turmas), totalizando 122 turmas e 3430
alunos, sendo 1945 adolescentes. O desenho amostral foi desenvolvido pelo serviço de
Bioestatística da ENSP/FIOCRUZ. Para o grupo de adolescentes, as variáveis estudadas
foram: peso, altura, concentração de hemoglobina sérica (Hb), data de nascimento e sexo e
escolaridade materna. A coleta de dados foi feita utilizando-se balança digital, fita métrica e
dosagem in loco (sistema Hemocue) de amostra de sangue colhida por punção capilar com
autorização expressa dos pais. Para diagnóstico de anemia utilizou-se Hb<11,5g/dl e Hb<12g/
dl para as idades de 10-11 e >12 anos, respectivamente (UNIFEC/UNU/WHO/MI, 1998).
Para diagnóstico de alterações antropométricas, utilizou-se o Índice de Massa Corporal (peso/
estatura2) IMC < percentil 5 (P5), para baixo peso (BP); IMC entre P85-P95, para
sobrepeso (SP); e IMC >P95, para obesidade (Must et al., 1991; WHO, 1995).
Resultados: As prevalências dos agravos estudados segundo gênero e faixa etária estão
apresentados na Tabela 1. Do total de adolescentes, 69,2% e 30,8% tinham idade entre 1013,9 e >14 anos, respectivamente. A prevalência global de anemia foi de 10,5%, não havendo
diferenças de perfil segundo escolaridade materna. As meninas mais velhas se encontravam
em situação mais grave (20,9%), apresentando quase o triplo da prevalência dos meninos de
mesma idade (7,1%). Em relação às alterações antropométricas, foram encontrados 7,3%
de BP, sendo observado maior prevalência entre os adolescentes mais jovens (8,3%) e entre
INSTITUTO DANONE
231
o conjunto de meninos (10,0%).O sobrepeso e a obesidade acometeram, respectivamente,
10,4% e 6,4% do conjunto de adolescentes, sendo evidenciada uma tendência estatisticamente
significativa de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade materna (p<0,05)
(Tabela 2).
TABELA 1: PREVALÊNCIA DE AGRAVOS NUTRICIONAIS SEGUNDO GÊNERO E
FAIXA ETÁRIA. RIO DE JANEIRO, 1999
Idade (anos)
10 – 13,9
>14
Anemia (%)
Masc. Fem. Total
9,5
7,1
8,8
20,9
9,1
14,3
Baixo peso (%)
Masc. Fem. Total
10,9
8,1
5,6
2,1
8,3
5,2
Sobrepeso (%)
Masc. Fem. Total
9,6
6,8
12,1
12,1
10,9
9,3
Obesidade (%)
Masc. Fem. Total
7,6
4,8
6,3
5,5
7,0
5,2
TABELA 2: PREVALÊNCIA DE OBESIDADE EM ADOLESCENTES SEGUNDO ESCOLARIDADE
MATERNA. RIO DE JANEIRO, 1999
Escolaridade (séries)
Obesidade (%)
Analfabeta
1-4
5-8
9 - 11
≥12
1,3
5,5
7,4
11,2
7,0
Conclusão: Merecem destaque os achados de aumento da anemia em meninas com idade
>14 anos e de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade materna. O primeiro
achado pode estar relacionado a hábitos alimentares inadequados associados às perdas
regulares de sangue na menstruação. O segundo sugere que a melhoria das condições de
vida propicia maior acesso não só a alimentos, muitas vezes inadequados em termos nutricionais,
como também a alternativas de lazer que estimulam o sedentarismo. A anemia e a obesidade,
embora com determinantes distintos, têm um fator de risco em comum: a alimentação
inadequada. Para a melhoria do perfil evidenciado, são fundamentais a garantia de acesso a
uma alimentação adequada e ações de estímulo a um estilo de vida saudável. Essas ações se
traduzem na valorização e melhoria do Programa de Alimentação Escolar, implantado em
toda a rede municipal de educação, e na ampliação de práticas educativas que enfoquem a
promoção de saúde por meio da alimentação.
232
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Título: Avaliação da composição corporal e do gasto energético basal em crianças prépúberes, com obesidade grave, na vigência de programa de modificação do comportamento
alimentar
Autores: CINTRA, I.P.(1); VÍTOLO, M.R.(2); FISBERG, M.(3)
Instituição: Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto - MG (1); Disciplina
de Nutrição e Metabolismo(2) e Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São
Paulo e Universidade São Marcos(3) - S.P.
Introdução: A obesidade tem sido considerada um dos principais problemas de saúde na
área pediátrica, mas ainda existem limitações para que efetivos programas de intervenção
sejam adotados, principalmente porque o crescimento e o desenvolvimento da criança
apresentam grande influência sobre a composição corporal. O tratamento da obesidade, por
meio de dieta hipocalórica, promove a perda das massas corporais gorda e magra. Uma vez
que a massa corporal magra é o principal componente do tecido metabólico ativo, a sua
redução contribuirá para a diminuição do gasto energético. No entanto, como a criança está
em fase de crescimento, a redução do peso relativo pode ser obtida com o aumento da
estatura e a manutenção do peso corporal.
Objetivo: Em função disso, este estudo teve como objetivo avaliar a composição corporal e
o gasto energético basal das crianças portadoras de obesidade grave (adequação do índice
peso / estatura (P/E) >140%) no início e após os seis meses de acompanhamento ambulatorial,
por meio da modificação do comportamento alimentar, sem a utilização de dietas restritivas.
Metodologia: Foram estudadas 32 crianças, sendo 16 de cada sexo os quais foram subdivididos entre as crianças que estivessem com uma idade igual ou superior aos 10 anos e
com uma idade inferior. Os grupos do sexo masculino foram compostos por 8 crianças com
idade superior aos 10 anos e 8 crianças com idade inferior. Os grupos do sexo feminino
foram compostos por 6 crianças com idade superior aos 10 anos e 10 crianças com idade
inferior. Todas as crianças eram pacientes do Ambulatório de Obesidade Infantil (Hospital
São Paulo) da Universidade Federal de São Paulo - EPM.
Resultados: Observou-se reduções da adequação do índice P/E, do IMC relativo e do ∆%
de adequação do IMC nos grupos dos meninos menores de 10 anos e das meninas maiores
de 10. Os meninos maiores de 10 anos embora apresentassem reduções destes índices as
mesmas não foram significativas, no entanto este grupo demonstrou redução do percentual
de gravidade em relação ao IMC no percentil 95, resultado este também significativo no
grupo das meninas maiores de 10 anos. O único grupo que não apresentou diferença entre os
INSTITUTO DANONE
233
parâmetros antropométricos relacionados ao grau da obesidade foi o das meninas menores
de 10 anos. Nenhum grupo apresentou aumento do percentual de gordura corporal e somente
o das meninas menores de 10 anos apresentou aumento da massa gorda. Com exceção do
grupo dos meninos menores de 10 anos, todos os outros apresentaram aumento da massa
livre de gordura e do peso corporal. Este aumento do peso parece estar mais relacionado
com o aumento da massa livre de gordura (MLG) do que com a massa gorda (MG), uma vez
que o aumento da MLG sempre foi superior. Foi observado aumento do gasto energético
basal (kcal/dia) mesmo quando houve redução do grau da obesidade, sendo que o único
grupo que não apresentou aumento significativo do mesmo foi o das meninas maiores de 10
anos. Entre os períodos inicial e final do estudo, apenas o grupo dos meninos menores de 10
anos que apresentou aumentos significativos das relações entre o gasto energético basal e o
peso corpóreo e entre o gasto energético basal e a massa livre de gordura, sendo também o
único a apresentar reduções dos parâmetros antropométricos sem que houvesse alteração
do peso corpóreo, o que nos leva a pressupor que a manutenção do peso, mais do que as
suas pequenas oscilações, estabeleça uma relação mais perfeita entre a composição corporal
e o gasto energético basal.
Conclusão: Estes resultados demonstraram que a intervenção nutricional baseada na
modificação dos hábitos alimentares por um período de seis meses foi capaz de promover
efeitos benéficos sobre a redução do grau de obesidade sem diminuir o gasto energético
basal.
234
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Título: Ocorrência de obesidade em adolescentes da rede de ensino do município de
Florianópolis
Autores: SALLES, R.K.; KAZAPI, I.A.M.; DI PIETRO, P.F.
Instituição: Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina.
Introdução: A adolescência é um estágio de crescimento e desenvolvimento acompanhado
por alterações morfológicas e fisiológicas complexas, nas quais, a nutrição, tem um papel
fundamental. A obesidade durante a adolescência é considerada um grande preditor de
obesidade na vida adulta. Segundo o National Research Council (U.S.), aproximadamente
80% dos adolescentes obesos, serão adultos obesos.
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo avaliar a ocorrência de obesidade em
adolescentes das redes de ensino pública e privada, no município de Florianópolis.
Metodologia: Foram avaliados 621 adolescentes, sendo 224 da rede privada e 397 da rede
pública, dos quais, 313 são do sexo feminino e 308 do sexo masculino, na faixa etária entre
10 a 17,11 anos. Para avaliação antropométrica foi utilizado o índice de massa corporal
(IMC), considerando-se o ponto de corte para o sobrepeso e obesidade os valores de IMC
igual ou superior a P85 e P95, respectivamente. Observou-se ainda o consumo energético a
partir de um inquérito alimentar de 24 horas, sendo analisado através do software NUT,
versão 2,5.
Resultados: Comparando-se os resultados entre as redes, observamos que ocorreu uma
maior incidência de obesidade na rede pública ( 13,1%) do que na privada (7,6%). Em
relação ao consumo energético observou-se, 32,1% e 21,8% de alto consumo, na rede
pública e privada, respectivamente, reforçando os resultados obtidos a partir da avaliação
antropométrica. O sexo feminino da rede pública apresentou uma maior incidência de
obesidade (11,6%), quando comparadas a rede privada (0,0%). Quando analisou-se o total
de estudantes, observou-se uma maior incidência de obesidade no sexo masculino ( 14,6%)
quando comparado ao sexo feminino (7,7%); o sexo masculino apresentou também maior
incidência de alto consumo energético.
Conclusão: Concluímos que em relação as redes de ensino o nível de obesidade foi maior na
rede pública, e em relação ao sexo, a maior incidência foi encontrada entre os meninos.
INSTITUTO DANONE
235
236
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Título: Prevalência da obesidade em escolares adolescentes na cidade de Belo Horizonte –
resultados parciais do II estudo epidemiológico
Autores: RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.;
LAMOUNIER, J.A.
Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Pediatria.
Introdução: A obesidade, condição associada a várias doenças, vem apresentando uma
prevalência crescente e universal, fator de preocupação para as autoridades sanitárias de
todo mundo, inclusive a dos países em desenvolvimento, conforme indicadores nacionais e
internacionais.
Objetivos: Avaliar a prevalência de obesidade na população de adolescentes estudantes de
primeiro e segundo graus da cidade de Belo Horizonte e compará-los com os encontrados
em outras pesquisas nacionais e estrangeiras. Estabelecer possíveis correlações com outros
fatores de risco cardiovasculares como atividade física, sedentarismo, lípides séricos .
Metodologia: Foram estudados 981 adolescentes, escolares de 1o e 2o graus, entre 10 e
18 anos de idade, randomizados entre 545.046 escolares distribuídos entre as escolas púbicas
e particulares existentes em Belo Horizonte, em 1998. O IMC (índice de massa corporal) foi
utilizado como parâmetro de identificação dos adolescentes com sobrepeso/obeso (acima
do percentil 85), segundo critérios de Rosner (1998). Foram realizadas análises descritivas
dos dados e testes de comparação entre as médias, considerando um nível de significância de
5%.
Resultados: O sexo feminino predominou, levemente, nessa amostra de adolescentes
(54,4%). Quanto a classificação sócio-econômica (ABA/ABIPEME/ANEP) 49,4%
pertencem às classes A1 a B2.
Foram encontrados 8,5% de adolescentes com sobrepeso e obesidade, acima do percentil
85 do IMC, sendo de 2,1% o percentual de apenas obeso (acima do percentil 95 do IMC).
Os valores médios dos níveis séricos de lípides entre os adolescentes com sobrepeso e
obesidade foram: colesterol total: 164,2 (± 31,9), LDL-colesterol: 101,3 (± 27,4), HDLcolesterol: 41,0 (± 8,4), triglicérides: 109,3 (± 61,2). Em relação aos adolescentes sem
sobrepeso e sem obesidade observou-se uma diferença significativa (p=0,000) entre os valores
médios nesses lípides.
Em uma escala clínica de níveis de lípides séricos, segundo diretrizes da Sociedade Brasileira
de Cardiologia e do National Cholesterol Education Program, 29,1% dos escolares com
INSTITUTO DANONE
237
sobrepeso/obesidade apresentaram colesterol total na faixa limítrofe (170 a 199 mg/dL) e
11,4% na faixa aumentada (acima de 200 mg/dL). Em relação ao HDL-colesterol
aproximadamente metade desses escolares (51,3%) encontram-se na faixa desejável . Quanto
ao LDL-colesterol, 24,1% encontram-se na faixa limítrofe (110 a 129 mg/dL) e 13,9% na
faixa aumentada (acima de 130 mg/dL).
Os adolescentes com sobrepeso e obesidade permanecem, em média, 4,4 (± 3,4) horas em
atividades consideradas sedentárias (assistir TV e/ou vídeo, videogames, ouvir música (sem
dançar) e navegar na internet).
Conclusão: No Brasil, a exemplo de outros países, tem sido observado um aumento da
obesidade entre os adolescentes, que pode ser atribuído, principalmente, aos hábitos
alimentares inadequados e sedentarismo. Em que pese a importância médico e social da
obesidade, a literatura mostra poucas informações a este respeito. Portanto, o achado de
quase 10% de adolescentes com sobrepeso e obesos em escolas públicas e privadas de
Belo Horizonte, justifica a necessidade da elaboração de um programa de prevenção primária
dessa condição nesta faixa etária, tanto em nosso meio como no país.
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INSTITUTO DANONE
Título: Avaliação do estado nutricional em crianças e adolescentes com deficiência visual
grave
Autores: CUNHA, S.F.C.; RODRIGUES, L.S.; SAWAN, Z.T.E.; MONTEIRO, J.P.;
CUNHA, D.F.
Instituição: Disciplina de Nutrologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro,
Uberaba, MG.
Introdução: A deficiência visual pode determinar menor estímulo sensorial para a ingestão
dos alimentos, podendo implicar em baixo peso corporal. Por outro lado, pessoas com grave
deficiência visual teriam menor atividade física, ocasionando aumento anormal do peso corporal
e obesidade.
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar a composição corporal e o padrão de
ingestão alimentar de crianças e adolescentes com deficiência visual grave.
Metodologia: O estudo prospectivo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica da
Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro. A avaliação antropométrica foi realizada em
escolares e adolescentes, portadores de deficiência visual grave do Instituto dos Cegos do
Brasil Central, em Uberaba-MG, excluindo-se aqueles com deficiência auditiva ou mental
associada. Os dados antropométricos foram analisados em programa computadorizado,
comparados com as recomendações do National Center Healtth Statistics (NCHS) e
apresentados em porcentagem de adequação. A ingestão alimentar foi determinada pela
diferença na pesagem das quantidades servidas e as sobras dos alimentos oferecidos nas 5
refeições diárias. Os dados foram comparados com as recomendações de energia e nutrientes
estabelecidos pela RDA (1989) e apresentados em porcentagem de adequação.
Resultados: Participaram do estudo 12 voluntários do sexo feminino (40%) e 18 do masculino
(60%), com média de idade de 12,5 ± 3,0 anos. Apresentaram-se eutróficos 43,3% das
crianças e adolescentes; sobrepeso e obesidade foram documentados em 20% dos casos;
baixa estatura para a idade em 33,3%; baixo peso para estatura em 3,3%. Os dados antropométricos estão apresentados na tabela abaixo.
Parâmetros antropométricos
Peso
Altura
Circunferência do braço
Prega cutânea tricipital
Circunferência muscular do braço
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Adequação (%)
Mediana (valor mínimo e máximo)
94,5 (64,3 – 152,6)
96,7 (87,7 – 105,7)
94,2 (71,1 – 140,5)
106,7 (38,5 – 266,7)
93,5 (67,7 – 126,6)
239
A maioria das crianças e adolescentes (63,3%) residiam no próprio Instituto, recebendo 5
refeições/dia (desjejum, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar); os demais
freqüentavam o Instituto em sistema de “semi-internação”, recebendo 3 refeições/dia (lanche
da manhã, almoço e lanche da tarde). A avaliação da ingestão alimentar foi realizada em
amostra representativa (n = 8) e a porcentagem de adequação do consumo dos diversos
nutrientes está apresentado a seguir:
Nutriente
Energia
Proteína
Cálcio
Fósforo
Ferro
Zinco
Vitamina C
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Folato
Vitamina B12
Vitamina A
Adequação (%)
Mediana (valor mínimo e máximo)
92,3
216,7
45,4
95,4
141,4
101,3
119,0
181,8
61,6
116,5
105,3
121,0
573,5
(42,8 – 110,9)
(27,5 – 306,3)
(24,1 – 58,0)
(57,4 – 177,0)
(722,8 – 251,4)
(22,5 – 264,0)
(63,7 – 188,0)
(75,5 – 295,5)
(0 – 116,9)
(76,5 - 171,9)
(45,8 – 131,0)
( 11,0 – 344,0)
(223,3 – 1034,9)
Conclusões: O padrão alimentar do Instituto dos Cegos atende às recomendações nutricionais
para a faixa etária estudada, exceto em relação ao cálcio e riboflavina, devido a oferta limitada
de leite e derivados. O consumo ad libitum das quantidades de alimentos foi o responsável
pela variabilidade na adequação da ingestão alimentar e na existência simultânea de carência
nutricional e sobrepeso/obesidade das variáveis antropométricas. Tais dados indicam a
necessidade de educação nutricional individualizada, com técnicas especializadas para
deficientes visuais.
240
INSTITUTO DANONE
Título: Avaliação nutricional de crianças com pneumopatias crônicas ou de repetição – dados
preliminares
Autores: CUNHA, S.F.C.; FERREIRA, D.M.; CARDOSO, C.O.; FREITAS, E.M.;
MENEZES, R.A.; WEFFORT, V.R.S.
Instituição: Disciplinas de Nutrologia e Pediatria da Faculdade de Medicina do Triângulo
Mineiro, Uberaba, MG.
Introdução: Crianças com doença pulmonar crônica ou de repetição podem apresentar
ingestão alimentar inadequada pela anorexia, dispnéia, tosse, saciedade precoce, náuseas e
vômitos. Além de um aporte alimentar insuficiente, alterações do estado nutricional podem
dever-se a fatores que reduzem a biodisponibilidade de nutrientes, tais como parasitismo
intestinal, uso de antibióticos e diarréia associada.
Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pré-escolares portadores
de doenças pulmonares crônicas ou de repetição.
Metodologia: A pesquisa foi conduzida no Hospital Escola da FMTM com participação de
crianças entre 2 e 5 anos (41,5 ± 11,8 meses) com episódios repetidos de pneumopatia (n =
6) e um grupo controle (n = 8), pareados para idade, sexo e nível sócio-econômico. Foi
realizada avaliação antropométrica, incluindo medidas de peso, estatura, circunferência do
braço (CB) e prega cutânea tricipital (PT), calculando-se a circunferência muscular do braço
(CMB). Os valores foram comparados com os critérios do NCHS e apresentados em percentil
do valor ideal. Os pais ou responsáveis forneceram informações para a avaliação alimentar
qualitativa e quantitativa. Aplicou-se o Inquérito de Freqüência de Consumo de Alimentos e
o Método Recordatório Alimentar de 24 horas, obtendo-se informações sobre a ingestão
alimentar domiciliar habitual e durante os episódios de crise. Os dados obtidos foram analisados
por método computadorizado, tabulados em banco de dados eletrônico e os grupos foram
comparados por teste t de Student, considerando-se diferença significativa quando p < 0,05.
Resultados: Embora as crianças portadoras de pneumopatias crônicas ou de repetição
apresentassem menor peso corporal (78,3 ± 20,0 vs 97,9 ± 10,7% do ideal), os demais
parâmetros antropométricos (estatura, CB, PT e CM) foram semelhantes ao grupo controle.
Não houve diferença no padrão qualitativo da ingestão alimentar, exceto pelo consumo de
carnes (0,8 ± 0,7 vs 1,8 ± 0,9 porções/dia). Pneumopatas ingeriram menor quantidade de
energia (1219,1 ± 334,3 vs 1599,0 ± 422kcal), ferro (8,3 ± 3,5 vs 15,9 ± 5,6mg), niacina
(97,5 ± 2,5 vs 13,4 ± 2,4mg) e tiamina (0,7 ± 0,1 vs 1,1 ± 2,4mg) que os controles. O
consumo de proteínas, de cálcio e das vitaminas A e C foi semelhante entre os grupos. Em
INSTITUTO DANONE
241
relação à ingestão habitual, os pneumopatas apresentaram durante as crises diminuição de 50
a 70% no consumo de energia, proteínas, ferro, niacina, tiamina e vitaminas C e A.
Conclusão: Crianças com episódios repetidos de pneumopatia apresentam menor peso
corporal e padrão alimentar deficiente, mesmo no intervalo livre de doenças, com agravamento
durante as crises. Tais dados indicam a necessidade de cuidado nutricional e abordagem
nutricional dessas crianças durante e após os episódios de agudização da doença pulmonar.
242
INSTITUTO DANONE
Título: Avaliação da ingestão alimentar de adolescentes gestantes
Autores: CUNHA, S.F.C.; SANTOS, A.K.; RIBEIRO, J.U.; CUNHA, D.F.
Instituição: Disciplina de Nutrologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro,
Uberaba, MG.
Introdução: Estudos conduzidos entre adolescentes gestantes americanas têm identificado
inadequações alimentares diversas. Em nosso meio, aspectos culturais e econômicos que
refletem na ingestão de nutrientes podem constituir fatores de risco adicionais na gestação
entre adolescentes.
Objetivo: Avaliar o padrão alimentar de adolescentes gestantes da cidade de Uberaba,
comparando os dados com os de gestantes adultas e adolescentes não-gestantes.
Metodologia: Vinte e cinco gestantes com idade inferior a 17 anos (Grupo Adolescentes
Gestantes) e 30 gestantes com idade superior a 21 anos (Grupo Adultas Gestantes) e um
Grupo Controle (Adolescentes não-Gestantes, n = 36) participaram voluntariamente do estudo,
realizado no Ambulatório de Obstetrícia do HE-FMTM. Os grupos foram pareados quanto
à raça e nível sócio-econômico. As adolescentes (gestantes ou não) foram pareadas quanto
a idade (mediana de 16 anos, com variação entre 14 a 17); as gestantes (adolescentes ou
adultas) foram pareadas quanto a idade gestacional (32,0 ± 0,43 vs 33,1 ± 0,34 semanas).
A avaliação antropométrica incluiu medidas de peso, altura, circunferência do braço, prega
cutânea tricipital e cálculo da circunferência muscular do braço. A avaliação da ingestão
alimentar foi realizada por meio do Método Recordatório Alimentar de 24 horas; os dados
foram processados em programa computadorizado para a análise quantitativa dos nutrientes
ingeridos. Variáveis numéricas de distribuição normal foram analisadas por ANOVA ou teste
t; variáveis contínuas não paramétricas foram analisadas pelo teste de Kruskal-Wallis ou
Mann-Whitney; sendo considerados significativos quando p < 0,05.
Resultados: Adolescentes não-gestantes foram estatisticamente mais altas (161,3 ± 4,7cm)
que Gestantes Adolescentes (159,1 ± 6,9cm) e Gestantes Adultas (158,0 ± 5,3cm). O peso
corporal foi semelhante entre Gestantes Adolescentes (63,9 ± 9,8kg) e Gestantes Adultas
(68,2 ± 12,7kg). As medidas antropométricas do braço mostraram valores semelhantes para
a circunferência do braço e circunferência muscular do braço entre os 3 grupos; as medidas
de prega cutânea tricipital foram menores nas adolescentes não-gestantes. A avaliação da
ingestão alimentar mostrou que o padrão alimentar dos 3 grupos estudados foi semelhante
quanto aos valores de energia, proteínas, cálcio, ferro, ácido ascórbico, ácido fólico, vitamina
A e tiamina. A ingestão de proteínas, vitamina A e colesterol foi considerada satisfatória (de
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acordo com padrão de recomendação internacional). A ingestão alimentar de todos os Grupos
foi inadequada em relação à quantidade de energia, cálcio, ferro, ácido ascórbico, ácido
fólico, tiamina e riboflavina.
Conclusão: 1) As reservas de gorduras corporais, inferidas pelas medidas de prega cutânea
tricipital foram semelhantes entre as gestantes adolescentes ou adultas; 2) Com exceção de
vitamina A e proteínas, gestantes (adolescentes ou adultas) atendidas nos ambulatórios do
HE-FMTM não ingerem quantidades suficientes de nutrientes essenciais durante a gravidez,
situação que pode afetar negativamente o estado nutricional da mãe e seu concepto. Tais
dados justificam considerar-se prioridade a atenção das necessidades nutricionais durante a
gravidez de adolescentes.
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Título: Prevalência e fatores de risco de obesidade em estudantes do ensino médio e
fundamental – O estudo de Belo Horizonte
Autores: OLIVEIRA, A.D.B.; OLIVEIRA, R.G.; RIBEIRO, R.Q.; LAMOUNIER, J.A.
Instituição: Curso de Pós-graduação em Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade
Introdução: A obesidade é hoje um grande problema de saúde pública, com prevalência
crescente tanto em adultos como em crianças, tanto nos países desenvolvidos como nos em
desenvolvimento. A obesidade, juntamente com a hipertensão, dislipidemias, sedentarismo e
tabagismo são os cinco principais fatores de risco de doença cardiovascular do adulto que
podem ser identificados e abordados ainda na infância e devem merecer atitudes profiláticas
de rotina por parte dos pediatras, do sistema de saúde e da sociedade em geral.
Objetivos: Avaliar a prevalência de obesidade na população escolar do ensino fundamental
e médio de Belo Horizonte em amostra representativa de toda a cidade. Estudar a diferença
de prevalência de obesidade entre grupos separados por características da alimentação,
história familiar de obesidade, nível de atividade física, número médio de horas assistindo TV/
dia, composição familiar, nível sócio-econômico, sexo, faixa etária, tempo de amamentação
e peso de nascimento.
Metodologia: Em estudo observacional em corte transversal foram estudados 1.005
estudantes do ensino fundamental e médio, entre 6 a 18 anos de idade, randomizados entre
486.166 escolares distribuídos entre 521 escolas púbicas e particulares existentes em Belo
Horizonte, no período de 1993 a 1994. O IMC (índice de massa corporal) foi utilizado como
parâmetro de identificação dos adolescentes com sobrepeso e obesidade (acima do percentil
85 e 95), respectivamente, da referência proposta por ROSNER et al., (1998). Um segundo
estudo com o mesmo desenho amostral foi realizado em 1998.
Resultados: Foi encontrada uma prevalência de obesidade de 2,1 % e uma prevalência de
5,7% de sobrepeso. Na comparação entre os grupos as diferenças mais significativas foram
(1) entre as crianças que, pela entrevista, “comiam muito” e as que “comiam normal” e “pouco”
(15,7% vs 4,9% - p: 0,00000003 para sobrepeso e 5,2% vs 5,78% - p= 0,00003 - para
obesidade); (2) entre os com história familiar positiva (pai ou mãe hipertensos) e negativa
(15,1% vs 5,3% - p=0,0000005 - para sobrepeso e 5,6% vs 0,9% - p=0,0009 - para
obesidade); (3) entre os com nível de atividade física “pouca ou muito pouca” e os com
“normal ou muita” (15,8% vs. 5,1% - p=0,00000003 - para sobrepeso e 5,1 vs 1,1 % para
obesidade – p=0,00009); (4) entre os que assistem em média mais de duas horas de TV por
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dia ou menos que duas horas (10,3% e 4,2% para sobrepeso – p=0,0004 – e 3,3 % vs 0,5%
para obesidade (p=0,0022). Foi encontrada uma diferença significativa de prevalência entre
as crianças de famílias pequenas (< 4 pessoas) e as de família maior (5 ou mais) – p=0,0081
e entre os estudantes que só tinham um irmão (família de dois filhos) em relação a outras
composições de família (p=0,0006). Três diferentes variáveis sócio-econômicas mostraram
consistentemente que as crianças de melhor nível sócio-econômico têm maior prevalência de
sobrepeso. Não encontramos diferenças significativas de prevalência de sobrepeso ou
obesidade entre (1) sexos, (2) escolares vs. adolescentes, (3) amamentados ao seio por
menos vs. por mais de seis meses e (4) entre os que nasceram com mais ou com menos de 4
kg de peso.
Conclusão: A prevalência de obesidade e sobrepeso encontrada em estudantes de Belo
Horizonte é preocupante mas bem menor que a encontrada nas crianças americanas. As
diferenças entre os grupos confirma que os principais fatores de risco para obesidade são o
excesso de consumo de alimentos, a história familiar, o baixo nível de atividade física e o
tempo de atividades sedentárias marcado pelo tempo assistindo TV. Um fator de risco antes
não identificado é o maior número de obesos nas famílias com 2 filhos e nas famílias menores
em relação às maiores. Como os diversos estudos de prevalência de obesidade utilizam
diferentes critérios, pontos de corte e tabelas de referência, tem sido impossível comparar
diferentes estudos para observar diferenças entre cidades e tendências seculares na mesma
cidade. Em Belo Horizonte, usando o mesmo critério/pontos de corte/referência dois cortes
transversais seqüenciais (1993/4 deste estudo e 1998 do estudo do Dr. Robespierre Q.C.
Ribeiro) mostra um aumento de 47,3% na prevalência de obesidade e 47,6% na prevalência
de sobrepeso num intervalo de 4 anos, ou seja, um aumento de cerca de 12% ao ano.
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Título: Avaliação antropométrica de adolescentes. Qual o melhor método?
Autores: PRIORE, S.E.; FRANCESCHINI, S.C.C.
Instituição: Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa.
Introdução: A adolescência é uma fase onde ocorre importantes modificações, entre elas o
rápido crescimento, maturação sexual e mudanças na composição corporal. Analisando a
literatura observa-se falta de padronização sobre métodos que possam caracterizar a real
situação de nutrição nesta fase da vida, até porque é difícil afirmar qual o estado nutricional
que o adolescente se encontra, sem considerar o estágio de maturação sexual. A Organização
Mundial da Saúde (WHO, 1995) sugere o uso do Índice de Massa Corporal, mas também
os cortes propostos são contraditórios com outros estudos encontrados na literatura. PRIORE
(1998), analisando o IMC e medidas antropométricas e de composição corporal, observou
que este não refletia as modificações físicas caracterísitcas da adolescência; desta forma,
apesar da sugestão da OMS, a dúvida permanece.
Objetivo: O objetivo deste trabalho é de comparar dois métodos de avaliação que utilizam
somente peso e estatura, ou seja, IMC e o de Waterlow modificado, proposto por Veiga e
Sigulem (1992).
Metodologia: Analisou-se 438 adolescentes de 12 a 17 anos do sexo feminino e do masculino
onde obteve-se em todas as faixas etárias, em ambos os sexos, percentual de eutróficos
avaliados pelo IMC maior do que o obtido pelo Waterlow modificado; situação inversa em
relação ao sobrepeso/obesidade, ou seja, maior percentual de indivíduos com sobrepeso/
obesidade quando avaliados pelo Waterlow modificado do que pelo método sugerido pela
WHO (1995).
Conclusão: Estes resultados, não demonstram qual o melhor método para se avaliar o estado
nutricional, mas permite a reflexão das diferenças de sensibilidade e especificidade de cada
um, permitindo que se trabalhe com estes resultados conforme a necessidade. Reforça-se
ainda as dificuldades de uso dos que incluem apenas peso e estatura para a avaliação nutricional;
havendo necessidade de se conhecer mais detalhes sobre os adolescentes.
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Título: Programa de atenção à saúde do adolescente – Proasa Viçosa, MG
Autores: PRIORE, S.E.; RIBEIRO, S.
Instituição: Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa.
Introdução: A Universidade Federal de Viçosa conta com um serviço especializado que
atende adolescentes de 10 a 20 anos, filhos de servidores (docentes, técnicos administrativos
e de nível superior) e alunos dos cursos de graduação e do Colégio Universitário, objetivando
promover a saúde e nutrição do adolescente da comunidade universitária, em atividades
individuais e de grupo, atuando em fatores que possam interferir na sua qualidade de vida.
Este programa teve início em agosto de 1998, é denominado PROASA (Programa de Atenção
à Saúde do Adolescente), funciona com professores e alunos, e até o momento conta com
200 adolescentes cadastrados.
Resultados: Avaliando-se os dados obtidos na 1a consulta, verificou-se que 72,9% procurou
o serviço por iniciativa própria, sendo a maioria do sexo feminino (65,4%). Dos motivos
citados, percebeu-se que 95,2% objetivava fazer uma avaliação geral do seu estado nutricional,
sendo que, destes, 45,2% alegaram querer diminuir o peso corporal. Os outros motivos
foram: orientação sobre suplementos (0,8%) e exame bioquímico alterado (4%). A faixa
etária deste grupo ficou em porcentagens equivalentes, sendo aproximadamente 30% para
os de 10 a 13, 14 a 16 e 17 a 20 anos. Dos casos de história familiar relatados, obesidade foi
informada por 68,4% e hipercolesterolemia por 55,7%. Em relação ao estado nutricional
dos adolescentes, quando avaliados pelo IMC, seguindo o proposto pela WHO (1995),
detectou-se que 58% eram Eutróficos e 42% Distróficos, destes, 83% apresentavam-se
com sobrepeso.
Conclusão: Justifica-se a importância deste perfil pois a partir do conhecimento das
características dos adolescentes que freqüentam o PROASA, trabalhos preventivos, não só
aos atendidos no PROASA, mas a toda comunidade viçosense, poderão ser realizados visando
melhorar a qualidade de vida presente, bem como futura, deste grupo etário.
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Título: Identificação na adolescência de variáveis de risco para o desenvolvimento de
aterosclerose e construção de modelo matemático para predição dessas variáveis – resultados
parciais
Autores: RIBEIRO, R.Q.C.; OLIVEIRA, R.G.; COLOSIMO, E.A.; BOGUTCHI, T.F.;
LAMOUNIER, J.A.
Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Pediatria.
Introdução: No momento atual em que os países em desenvolvimento ainda não superaram
a “primeira onda” de doenças cardiovasculares (DCV) - Doença Reumática e Doença de
Chagas-, encontram-se, ainda, sob o impacto da crescente epidemia das Doenças Isquêmicas
do Coração (DIC), responsáveis pela “segunda onda”. Alguns estudos realizados em outros
estados brasileiros já revelam níveis séricos elevados de colesterol total em crianças e
adolescentes. Entretanto, carecemos ainda de estudos mais abrangentes e representativos da
nossa população municipal.
Objetivos: Determinar os níveis de lípides séricos em estudantes de primeiro e segundo
graus da cidade de Belo Horizonte e compará-los com os encontrados em outras pesquisas
nacionais e estrangeiras. Avaliar a prevalência de níveis séricos elevados dos lípides entre
esses estudantes. Estabelecer possíveis correlações de diversas variáveis independentes com
os níveis séricos de colesterol e com a prevalência de hipercolesterolemia nessas crianças e
adolescentes, procurando potenciais fatores de risco para hipercolesterolemia e aterosclerose,
que possam ser detectados precocemente.
Metodologia: Foram estudados 981 adolescentes, escolares de 1o e 2o graus, entre 10 e
18 anos de idade, randomizados entre 545.046 escolares distribuídos entre as escolas púbicas
e particulares existentes em Belo Horizonte, em 1998. Foram realizadas análises descritivas
dos dados e construído um modelo matemático para predição dos valores médios das variáveis
dependentes colesterol total e HDL-colesterol.
Resultados: Os valores médios dos níveis séricos de lípides apresentaram a seguinte
distribuição na amostra estudada (n=981): colesterol total: 155,3 (± 29,1), LDL-colesterol:
91,4 (± 25,3), HDL-colesterol: 46,7 (± 10,4), triglicérides: 86,4 (± 47,2).
Em uma escala de riscos em desenvolver doença aterosclerótica na idade adulta (National
Cholesterol Education Program), 32,9% dos escolares dessa amostra de Belo Horizonte se
situavam a partir da faixa de risco moderado.
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Através de análise de regressão multivariada, chegou-se a um modelo inicial com 2 variáveis
dependentes e 5 independentes, derivado de uma análise de regressão multivariada, ainda
com baixo poder de explicação da variabilidade (R2 = 0,088).
Modelos: Nível sérico estimado do colesterol total = 173,75 + (9,95 x Sexo – 2,21 x Idade
+ 1,28 x IMC – 4,59 x Raça Negra – 7,71 x Nível sócio-econômico A1-B2 vs C-E); Nível
sérico estimado do HDL-colesterol = 55,6 + (3,53 x Sexo + 0,46 x Idade - 0,14 x Peso 3,99 x Tipo de Escola – 2,03 x Nível sócio-econômico A1-B2 vs C-E)
Conclusão: Os valores médios dos níveis séricos, dos escolares estudados, encontram-se
mais baixos que a maioria dos estudos internacionais e nacionais, encontrando-se entretanto
dentro de faixas de risco em desenvolver doença aterosclerótica na idade adulta preocupante.
Para esta etapa do estudo, foram analisadas 26 variáveis relacionadas com as variáveis
dependentes, colesterol total e o HDL-colesterol. Os modelos resultantes conseguiram explicar
um percentual baixo da variabilidade dessas variáveis. Provavelmente esse percentual baixo
será melhorado à medida em que forem acrescentadas outras covariáveis sabidamente
relacionadas com as variáveis dependentes, e que já foram coletadas e estão sendo
incorporadas na análise duma etapa posterior do Estudo, aumentando o valor do R2 deste
modelo inicial.
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Título: Prevalência de sobrepeso e obesos em ambulatório de adolescentes
Autores: GOLDBERG, T.B.L; GARCIA, D.A.; BAIOCCHI NETO, G. ; CURI, P.R.
Instituição: Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, SP.
Introdução: A obesidade é um dos principais agravos nutricionais que acometem crianças e
adolescentes, podendo acarretar aos mesmos sérias conseqüências negativas, imediatas ou
futuras, para sua saúde física e/ou mental. Envolve um complexo de fatores como: causas
genéticas, metabólicas, fisiológicas, psicológicas e forças do meio ambiente que interagem e
dificultam o manejo e a manutenção da perda de peso. Tanto o sobrepeso como a obesidade
em adultos são reconhecidos fatores de risco para o aumento do índice da morbi-mortalidade
por doenças cardiovasculares, diabetes, neoplasias, doenças osteo-articulares e colelitíase,
entre outras.
Objetivo: O Ambulatório de Adolescentes, ligado ao Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, foi implantado em julho de 1988 e apresenta
como objetivos principais: atividade assistencial, onde o adolescente é atendido de forma
integral com ênfase nas mudanças próprias a esta fase de vida, aberto à população que dele
necessite; e didática, onde é ministrada a introdução e o aprofundamento ao ensino da
adolescência a residentes de Pediatria, estagiários, aprimorandos da FUNDAP e alunos da
graduação em medicina.
Metodologia: Foram analisados os prontuários de 469 adolescentes matriculados no
Ambulatório de Adolescentes no período de 1988 a 1996, sendo que 211 adolescentes
haviam se matriculado no período de 1988 a 1992 e 258 no período compreendido entre
1993 e 1996. Compunham o primeiro grupo: 108 adolescentes do sexo feminino e 103 do
sexo masculino, e o segundo: 151 do sexo feminino e 107 do masculino. Para a realização da
avaliação do estado nutricional utilizou-se o Índice de Massa Corporal ou de Quetelet (IMC
= P/E2) , Relação Peso Observado/Peso Esperado (p50) para Estatura Observada x 100.
Resultados: Observa-se no primeiro período de estudo, compreendido entre 1988 a 1992,
a prevalência de sobrepeso e obesos para o sexo fem. de 26,85% e para o masc. de 12,62%.
No segundo período de 1993 a 1996 de 48,34%, para o feminino, e 40,19%, para o masculino.
Cifras elevadas, pois praticamente dobram nas adolescentes(80%) e mais que triplicam no
sexo masculino(218%), na comparação entre períodos.
Conclusão: A utilização dos dois indicadores proporcionou um alerta no tocante ao diagnóstico
de sobrepeso e obesidade, evidenciando que com o evoluir dos anos estes diagnósticos
apresentaram-se com elevada prevalência, superando inclusive os dados americanos.
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Título: Comparação entre indicadores nutricionais para o diagnóstico de sobrepeso e
obesidade entre adolescentes
Autores: GOLDBERG, T.B.L.; BAIOCCHI NETO, G.; GARCIA, D.A.; CURI, P.R.
Instituição: Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, SP.
Introdução: Considera-se que aproximadamente 80% de adolescentes e crianças obesas
transformar-se-ão em adultos obesos, sendo que este problema, neste período da vida e nos
demais, deve ser considerado como um grave problema de saúde pública. A partir da análise
de prontuários dos 469 adolescentes (259 fem. e 210 masc.) acompanhados de 1988 a
1996 no Ambulatório de Adolescentes-FMB-UNESP e de levantamentos realizados neste
período, evidenciou-se a freqüência do diagnóstico de sobrepeso e obesidade sobre tantos
outros diagnósticos nutricionais. Ressaltando que este não é um ambulatório de especialidade
e sim um ambulatório para adolescentes, deve espelhar os problemas da população geral de
adolescentes da região.
Objetivo: Comparar os critérios empregados para a realização dos diagnósticos nutricionais
de sobrepeso e obesidade, nesta faixa etária.
Metodologia: Para a realização da avaliação do estado nutricional utilizou-se o Índice de
Massa Corporal ou de Quetelet (IMC = P/E2) e a Relação Peso Observado/Peso Esperado
(p50) para Estatura Observada x 100, com determinação dos valores correspondentes aos
percentis 85 e 95 do IMC, para cada faixa etária, e para a Relação Peso para Estatura foram
considerados como níveis críticos de >110% a <120% sobrepeso e >120% obesos. Os
valores de referência para peso e estatura foram aqueles do National Center for Health
Statistics Percentiles ( NCHS). Para a análise estatística utilizou-se o Método de StwartMaxwell para duas amostras pareadas com eventos tricotômicos.
Resultados: No caso dos adolescentes avaliados em nosso ambulatório, a utilização dos
dois indicadores proporcionou um alerta no tocante ao diagnóstico de sobrepeso e obesidade,
evidenciando que com o evoluir dos anos estes diagnósticos apresentaram-se com elevada
prevalência. Quando os dois métodos utilizados para a realização dos diagnósticos nutricionais
sobrepeso e obesidade foram comparados, através da análise estatística aplicada para a
amostra de adolescentes, concluiu-se que os métodos discordam, e que a relação peso para
estatura evidenciou mais casos com tais diagnósticos do que o índice de massa corporal.
Conclusão: Diante de tal conclusão, sugerimos que na avaliação nutricional de adolescentes
ambos métodos sejam utilizados, para que esta avaliação seja a mais criteriosa possível.
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Título: Mudanças no índice de massa corporal e na distribuição de gordura corporal associados
à experiência reprodutiva
Autores: RODRIGUES, M.L.C.F.; DA COSTA, T.H.M.
Instituição: Universidade de Brasília, Departamento de Nutrição.
Introdução: Os aspectos ligados a obesidade feminina, especialmente associados à maternidade, têm recebido maior interesse de pesquisa nos últimos anos. A experiência reprodutiva
(ciclo de gestação e lactação) pode estar associada ao acúmulo e distribuição da adiposidade
corporal e desta forma contribuir para a alta prevalência de obesidade na mulher.
Objetivo: O objetivo deste estudo foi determinar a associação entre a experiência reprodutiva
e as mudanças no índice de massa corporal (IMC) e na razão cintura-quadril (RCQ).
Metodologia: As mulheres (n=200), residentes no Distrito Federal, foram recrutadas em
unidades de saúde e em instituições educacionais. Formou-se três grupos de acordo com a
paridade: 53 nulíparas (nenhuma gestação à termo), 62 primíparas (uma gestação à termo) e
85 multíparas (duas ou mais gestações à termo). Todas as mulheres foram antropometricamente
avaliadas (peso, altura e circunferências da cintura e do quadril), além disso, foram coletados
os fatores: sócio-econômico, comportamental, reprodutivo e dietético de toda a amostra.
Foi utilizada a análise de regressão múltipla para avaliar o efeito das variáveis independentes
(idade, estado civil, nível sócio-econômico, energético e de atividade física, uso de
anticoncepcionais, hábito de fumar, escore de lactação e paridade) sobre as variáveis
dependentes (IMC e RCQ).
Resultados: Constatou-se, que os três grupos examinados diferem significantemente para
os indicadores: IMC e RCQ. As mulheres multíparas apresentaram maior IMC (23,4 kg/m2)
quando comparadas as primíparas (22,0 kg/m2) e as nulíparas (20,5 kg/m2). A paridade e o
nível energético apresentaram associação com o IMC. Todavia, o nível energético manteve
associação inversa com o IMC, visto que as mulheres que declararam menor nível energético,
medido pelos inquéritos: recordatório 24h e freqüência alimentar, apresentaram maior IMC.
Além disso, observou-se um alto consumo de alimentos lipídicos e guloseimas nas mulheres
que passaram pela experiência de maternidade. As primíparas e multíparas apresentaram
maior RCQ (0,81) quando comparadas ao grupo das nulíparas (0,73, p< 0,0001). Os fatores
idade, nível sócio-econômico e hábito de fumar foram associados à RCQ, sendo maior para
as mulheres com nível sócio-econômico mais baixo e entre as fumantes.
Conclusão: Os resultados sugerem que as multíparas e primíparas tendem a ganhar mais
peso e acumular gordura na região central do corpo. Para o grupo examinado, o IMC não
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ultrapassou o limite da normalidade (20-24 kg/m2), entretanto, as mulheres que passaram
pela experiência reprodutiva apresentaram valor acima do ponto de corte (0,80), que é um
indicador de morbi-mortalidade. Conclui-se, que a experiência reprodutiva é um dos fatores
associados ao desenvolvimento da obesidade e ao maior acúmulo de tecido adiposo na
região abdominal do corpo. (FAPDF).
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Título: Prevalência do sobrepeso em adolescentes de um colégio de classe média/alta de
Montes Claros/MG
Autores: NUNES, V.L.P.(1); PEREIRA, F.A.N.(2)
Instituição: 1 - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais/Fundação Libanesa de
Minas Gerais; 2 - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-M.G.-1999.
Introdução: A obesidade vem se tornando um problema de saúde pública em todo o mundo
industrializado, principalmente entre os adolescentes, com sérias conseqüências bio-psicosociais para o indivíduo. Por ser um problema de difícil tratamento, é importante reconhecer
precocemente os indivíduos em risco de desenvolvê-la.
Objetivos: Avaliar a prevalência do sobrepeso nos adolescentes de um colégio de classe
média/alta e verificar se há associação entre o sobrepeso dos adolescentes e a obesidade
dos pais, e se há associação entre o sobrepeso dos adolescentes e a prática de atividades
físicas.
Metodologia: Foram avaliados todos os 281 adolescentes do colégio, 149 meninos (53%)
e 132 meninas (47%), com idade entre 10 e 18 anos. Os adolescentes foram pesados e
medidos e responderam a um questionário sobre a sua prática de atividade física e sobre as
características antropométricas dos pais. Para a definição do sobrepeso utilizou-se como
ponto de corte o percentil 85 do Índice de Massa Corporal (IMC) das curvas de referência
construídas a partir do peso e altura representativos de adolescentes brasileiros.
Resultados: Foi encontrado sobrepeso em 62 adolescentes (22,1%), sendo 46 meninos
(30,9%) e 16 meninas (12,1%). Maiores médias de IMC dos adolescentes foram encontradas
quando um ou os dois pais eram considerados obesos. Quando os pais foram considerados
normais ou magros a média do IMC foi de 20,4 para os meninos e de 19,9 para as meninas.
Quando um dos pais foi considerado gordo, a média do IMC foi de 22,2 para os meninos e
de 20,7 para as meninas, e quando os dois pais foram considerados gordos, a média do IMC
foi de 21,8 e 22,2, respectivamente, para os meninos e meninas. A grande maioria dos
adolescentes realiza atividade física regularmente, não sendo encontrada diferença entre os
adolescentes normais e os com sobrepeso.
Conclusões: A prevalência do sobrepeso nos adolescentes do sexo masculino é alta e
semelhante a dos países industrializados. Os dados sugerem uma possível influência genética,
ao mostrar que maiores médias de IMC dos adolescentes, principalmente entre as meninas
onde a prevalência do sobrepeso foi bem menor, correlacionam com a obesidade dos pais. A
prática de atividade física não está correlacionada ao sobrepeso entre os adolescentes estudados.
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Título: Estado nutricional relativo ao zinco de crianças e adolescentes obesos
Autores: MARREIRO, D.N.; FISBERG, M.; COZZOLINO. S.M.F.
Instituição: Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo, USP ; Centro
de Adolescentes, Departamento de Pediatria UNIFESP e Centro de Nutrição e Saúde,
Universidade São Marcos, SP.
Introdução: O zinco é essencial à nutrição humana, por desempenhar relevante papel em
muitas vias metabólicas. Ele participa no metabolismo energético, como componente catalítico
de mais de 300 enzimas, e como componente estrutural de várias proteínas, hormônios e
nucleotídeos. Estudos realizados em animais e em humanos tem evidenciado que o metabolismo
do zinco encontra-se alterado na presença da obesidade e, que esse mineral, parece estar
relacionado com a resistência insulínica, comumente presente nesta doença.
Objetivo: Avaliar, por meio de alguns parâmetros bioquímicos, e da dieta, o estado de nutrição
relativo ao zinco de crianças e adolescentes obesos.
Metodologia: Para tanto, foram pesquisados 23 crianças e adolescentes obesos, com idade
entre 7 e 14 anos, atendidas no Centro de Pesquisa Saúde e Nutrição (CENPSN) da
Universidade São Marcos – SP e um grupo controle (n=21). A avaliação das dietas foi feita
utilizando o registro alimentar de três dias, e a análise por um programa computadorizado. A
coleta de sangue venoso foi realizada em jejum de no mínimo de 12 horas. O estado de
nutrição relativo ao zinco foi verificado pelas determinações da concentração de zinco no
plasma, no eritrócito e excreção urinária de zinco/24horas pelo método de espectrofotometria
de absorção atômica.
Resultados: A partir dos resultados obtidos observou-se que a dieta de ambos os grupos
apresentava-se com elevado percentual de gordura e proteína, e com concentração limítrofe
de zinco e carboidratos. 47,8% dos indivíduos obesos apresentaram concentrações de zinco
abaixo de 75mg/dL, considerado limítrofe para o diagnóstico de deficiência de zinco no
plasma, no eritrócito, 100% desses indivíduos apresentaram valores inferiores a 40µg de
zinco/ gHb e na urina, encontravam-se na média dos valores de referência (300-600µg de
zinco/ 24horas, com apenas 17% dos indivíduos abaixo desses valores). Quanto ao grupo
controle, 9,5% dos indivíduos apresentaram concentrações plasmática de zinco abaixo de
75mg/dL, no eritrócito, observou-se que menos da metade (47,6%) estavam inferiores a
40µg de zinco/ gHb e 38,1% destes indivíduos apresentaram excreção urinária abaixo do
normal. Já em relação à análise da dieta, a média dos valores encontrados, ficaram em torno
de 10mg/dia, com 59% dos indivíduos obesos abaixo da recomendação RDA de 1989.
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Conclusão: Estes dados nos permite concluir que: os indivíduos obesos estudados
apresentaram uma alteração no estado de nutrição, em relação ao zinco.
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Título: Prevalência de obesidade e sobrepeso em estudantes adolescentes de diferentes
classes sociais
Autores: ALMEIDA, A.P.C; COSTA, L.C.; GOMES, R.N.; LUCAS, A.S.
Instituição: Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória.
Introdução: A prevalência de obesidade em adolescentes está aumentando rapidamente em
todo o mundo e relaciona-se a vários fatores de risco para doenças cardíacas tardias e outras
doenças crônicas, incluindo: hiperlipidemia, hiperinsulinemia, hipertensão, e aterosclerose
precoce, sendo também responsável pelo aumento da morbi-mortalidade em todas as faixas
etárias.
Objetivos: Este foi um estudo piloto para estimar a prevalência de obesidade e sobrepeso
em estudantes adolescentes do primeiro e segundo graus de escolas situadas em bairros de
classes sociais distintas.
Metodologia: Foi estudada uma amostra de 52 estudantes de duas escolas do primeiro e
segundo graus em Vitória, Espírito Santo, selecionadas aleatoriamente de uma população de
1020 estudantes, 480 da escola pública, situada em um bairro pobre e 540 da particular,
situada em um bairro de classe média alta na ilha. O IMC (peso/altura2) obtido foi analisado
de acordo com os níveis de sobrepeso e obesidade descritos no artigo Establishing a standard
definition for child overweight and obesity worldwide: international survey (BMJ
2000;320:1240 / 6 May), que estabelece limites mais apropriados de índice de massa corporal
para cada faixa etária.
Resultados: Dos 52 alunos entrevistados (25 da escola pública e 27 da particular), sobrepeso
e obesidade foi presente em 13,46%. Apresentaram sobrepeso 11,54%, com igual distribuição
entre os sexos. Obesidade apareceu em uma (1,92%) adolescente do sexo feminino da
escola pública.
Conclusão: Os índices encontrados neste estudo apontam para a necessidade de pesquisa
ampliada, principalmente porque as taxas de prevalência de obesidade no país vêm tendo
crescimento em um curto espaço de tempo, necessitando de atenção e interveniência precoce
no status nutricional dos adolescentes, para reverter esta tendência de altas taxas de obesidade
e sobrepeso, como acontece nos países desenvolvidos.
INSTITUTO DANONE
263
264
INSTITUTO DANONE
ANEXO
PARTICIPANTES DO SIMPÓSIO
REALIZADO EM SALVADOR, BAHIA,
DE 8 A 9 DE JUNHO DE 2.000
Ana Marlúcia O. de Assis
Escola de Nutrição, Universidade Federal da Bahia
[email protected]
Andréa Deborah Barreto Oliveira
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais
[email protected]
Antônio da Silva Macedo
Universidade Federal do Piauí
[email protected]
Antônio de Pádua Carneiro Almeida
Escola de Medicina da EMESCCAM, Vitória, ES
[email protected]
Bárbara Regina Lerner
Instituto de Saúde da Secretaria de Saúde de São Paulo
[email protected]
Carlos A. Nogueira de Almeida
Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), SP
[email protected]
Cláudia Afonso
Faculdade de Ciências e Nutrição da Universidade do Porto, Portugal
[email protected]
Durval Ribas Filho
Associação Brasileira de Alimentação e Nutrição (ABRAN)
[email protected]
Eliane Garcia Rezende
Escola de Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto, MG
[email protected]
Élido Bonomo
Universidade Federal de Ouro Preto, MG
[email protected]
INSTITUTO DANONE
265
Emília Addison Machado Moreira
Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina
[email protected]
Ennio Leão
Sociedade Brasileira de Pediatria
[email protected]
Geni Balaben
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pernambuco
[email protected]
Gilberto Veras Caldeiras
Universidade Federal de Santa Catarina
Gloria Valeria da Veiga
Instituto de Nutrição, Universidade Federal do Rio de Janeiro
[email protected]
Ida Helena C. F. Menezes
Escola de Nutrição, Universidade Federal de Goiás
[email protected]
Inês Rugani Ribeiro de Castro
Instituto de Nutrição Annes Dias, Rio de Janeiro
[email protected]
Isa de Pádua Cintra
Universidade Federal de Ouro Preto, MG
[email protected]
João Eduardo Mendonça Vilela
[email protected]
Joel Alves Lamounier
Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais
[email protected]
José Eduardo Dutra de Oliveira
Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP
[email protected]
Lúcia de Fátima C. Pedrosa Schwarzschild
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
[email protected]
266
INSTITUTO DANONE
Lucia Kiyoko Ozaki Yuyama
INPA, Manaus, AM
[email protected]
Lucivalda Pereira Magalhães
Universidade Federal da Bahia
[email protected]
Luiz Antonio dos Anjos
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
[email protected]
Maria Claret Costa Monteiro Hadler
Universidade Federal de Goiás
[email protected]
Maria da Conceição Monteiro da Silva
[email protected]
Maria de Lourdes P. Nascimento
Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA
[email protected]
Maria Emilia Daudt Von der Heyde
Departamento de Nutrição, Universidade Federal do Paraná
[email protected]
Mariela W. Berezovsky
Danone S.A.
mariela w [email protected]
Mauro Fisberg
Universidade Federal de São Paulo, Universidade São Marcos
[email protected]
Monica Portela
[email protected]
Nedja Silva dos Santos
[email protected]
Onofre Portella
Danone S.A.
onofre [email protected]
INSTITUTO DANONE
267
Raquel Küerten de Salles
[email protected]
Regina Lúcia M. Fagundes
[email protected]
Reynaldo Gomes de Oliveira
[email protected]
Ricardo Fernando Arrais
Universidade Federal do Rio grande do Norte
[email protected]
Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
[email protected]
Rocksane Carvalho Norton
Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais
[email protected]
Selma Freire Cunha
Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG
[email protected]
Sílvia Eloiza Priore
Depto. de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, MG
[email protected]
Sílvia Maria Franciscato Cozzolino
Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição
[email protected]
Tânia Fernandes Bogutchi
Universidade Federal de Minas Gerais
[email protected]
Valterlinda Alves de Oliveira
[email protected]
Produção gráfica:
Seller Comunicação S/C Ltda.
Tel.: (11) 5686-3446 Tel./Fax: (11) 5686-3363
e-mail: [email protected]

Obesidade e Anemia Carencial na Adolescência

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