Insulinoterapia na diabetes tipo 2: aspectos práticos

Presentation title
Insulinoterapia na
Diabetes tipo 2
Aspectos práticos
Teresa Dias
Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa
Lisboa, Fevereiro de 2012
Insulina
Background
Insulina Humana e Análogos de Insulina
Quando iniciar o tratamento
Como iniciar o tratamento
Ajuste de dose
Resumo
Insulina
Background
Insulina Humana e Análogos de Insulina
Quando iniciar o tratamento
Como iniciar o tratamento
Ajuste de dose
Resumo
Pandemia da Diabetes em Portugal
Prevalência
Retinopatia
• 12,3% Diabetes
• 23,2% Pré-Diabetes
1/3
Cegas ou Amblíopes
4,2%
2,3%
AVC
população Portuguesa
poderá ter diabetes no
futuro
7,3%
EAM
4,1%
Hemodiálise
2,8%
25%
Números
Amputações Inf.
• Aprox. 1 000 000 pessoas com
diabetes
• Aprox. 4 500 mortes
• Risco de complicações graves
Pé Diabético
1620
1876
Fonte: Estudo da Prevalência da Diabetes e suas complicações
Numa coorte de pessoas com Diabetes – Médicos Sentinela; INSA
Fonte: Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes 2010
Tratamento “tradicional” da Diabetes
Diagnóstico
de Diabetes
Falência da
Monoterapia
Necessidade
de Insulina
Funçã
nção células ß, %
100
Inércia Terapêutica
80
Monoterapia
60
Associação
terapêutica
dupla
Associação
de múltiplos
fármacos
+/- insulina
Regimes
baseados
na insulina
40
20
Pré-Diabetes
Diabetes
0
-10
0
10-20
Tempo aproximado (anos)
NHANES=National Health and Nutritional Examination Survey.
Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012;
UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8;
Resnick HE et al. Diabetes Care. 2006;29:531–537; Koro CE et al. Diabetes Care. 2004;27:17–20.
Evolução do Consumo de Insulina
Mil unidades
des de Insulina
por mil
il habitantes
ha
0,450
0,400
0,350
0,300
0,250
0,200
0,150
0,100
0,050
0,000
2003
2004
2005
2006
2007
Alemanha
Reino Unido
Espanha
Itália
França
Portugal
2008
Grécia
Insulinização em Portugal
Resistência do doente
• A injecção dói
• Vou ficar dependente da insulina
• Vou engordar
• Vou ter hipoglicemias
• A minha vida vai mudar
• Vou ser visto de modo diferente
Resistência do médico
• Atitude conservadora
• Maior número de consultas (falta de disponibilidade)
• Falta de experiência com insulinas
Terapêutica com Insulina na DM2
Permite:
• Repouso célula β
• Controlo metabólico adequado
• Anulação da glucotoxicidade
• Melhoria da função insulino-secretora
UKPDS: melhor controlo significa menos
complicações
Cada 1% redução
na HbA1C
Redução
do risco*
Morte relacionada com a diabetes
-21%
Eventos cardíacos
-14%
Complicações microvasculares
-37%
Doença vascular periférica
-43%
1%
* p < 0,0001
UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12
Algoritmo para o Tratamento da DM2
(ADA; EASD 2008)
A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association
for the Study of Diabetes
A cada visita reforçar as intervenções sobre o estilo de vida e medir a HbA1C a cada 3 meses até que seja
< 7%, depois pelo menos a cada 6 meses. As intervenções devem mudar se a HbA1C é ≥ 7%.
Fase 1:
No
No diagnóstico:
diagnóstico:
Estilode
devida
vida
Estilo
+
+
Metformina
1.º Passo
Fase 2:
Terapêuticas bem validadas
Estilo de vida + Metformina
+ Esquema intensivo
com insulina
Estilo de vida + Metformina
+ Insulina Basal
Estilo de vida + Metformina
+ Sulfonilureaa
2.º Passo
3.º Passo
Terapêuticas menos validadas
Estilo de vida + Metformina
+ Pioglitazona
Estilo de vida+ Metformina
+ Pioglitazona
+ Sulfonilureaa
Estilo de vida + Metformina
+ Agonista GLP-1 b
Estilo de vida + Metformina
+ Insulina Basal
aSulfonylureas
bInsufficient
other than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide.
clinical use to be confident regarding safety.
Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11.
No tratamento farmacológico da diabetes tipo 2, a insulina
comparativamente aos restantes fármacos hipoglicemiantes, é
o fármaco mais potente e o mais custo‐efetivo
O tratamento da diabetes tipo 2 deve ter como objectivo
principal o controlo da hiperglicemia, atingindo um valor de
HbA1c inferior a 6,5 %
A terapêutica com insulina deve ser instituída, sem demora
apreciável, após terapêutica não farmacológica e
farmacológica com antidiabéticos orais, quando estes se
mostram insuficientes
A terapêutica com insulina é iniciada com uma administração
de insulina basal, de preferência ao deitar
Considera‐se,
‐
que o tipo de insulina a prescrever é a isofânica
ou NPH
A utilização de análogos lentos, com perfis mais fisiológicos, é
considerada uma alternativa, por induzir menos hipoglicemia e
menor aumento ponderal em pessoas com:
Níveis de incapacidade que impliquem a existência de cuidadores
Após o início da terapêutica com NPH, apresentem hipoglicemias
Duas administrações diárias de NPH
Cardiopatia isquemica
Idade avançada.
Insulina
Background
Insulina Humana e Análogos de Insulina
Quando iniciar o tratamento
Como iniciar o tratamento
Ajuste de dose
Resumo
Ava
Avanços
Evolução das Insulinas
1921
1923
1977
Tempo
2000
Estrutura da Molécula de Insulina
Pro
Thr
Phe
Phe
Tyr
Gly
Arg
Glu
Gly
Cys
Lys
B30
Thr
Asn
A21
Val
Cys
Tyr
A1
Leu
Gly
Asn
Tyr
Ile
Glu
Leu
Val
Leu
Ala
Glu
Gln
Glu
Gln
Tyr
Val
Leu
Cys
Cys
Thr
Ser
Ile
Cys
Ser
Leu
His
Ser
Gly
B1
Phe
Val
Asn
Gln
His
Leu
Cys
Estrutura dos Análogos de Insulina
C14-FA
Lys
α-chain
Gly
S
1
S
25
Gln
β-chain
Cys
S
1
His
Ala
Arg
S
lle
Gln
10
15
S
S
5
Arg
Asp
20
5
Phe
29
Phe
Gly
Pro
Phe
Lys
Lys
Thr
Pro
25
Gly
His
10
Leu
20
15
Long-acting analogues
Fast-acting analogues
Insulin lispro
Insulin aspart
Insulin glargine
Insulin detemir
30
Análogos Rápidos - Vantagens
Melhoram o perfil glicémico pós-prandial
Diminuem
o risco de hiperglicemia precoce ou
hipoglicemia tardia
Atenuam o aumento de peso
Têm maior flexibilidade
Summet et al. CMAJ 2009;180:385-97
Hartman et al. Clinical Med Res 2008; 6: 54-67
Vantagens - Análogos Lentos
Menor risco de hipoglicemia (nocturna e grave)
Melhoria do perfil no período interprandial
Melhoria da glicemia de jejum
Menor aumento de peso
Maior adesão (sem horários rigídos;
em geral uma
administração/dia)
Summet et al. CMAJ 2009;180:385-97
Hartman et al. Clinical Med Res 2008; 6: 54-67
HbA1c (%)
Detemir vs Glargina
Detemir
Glargina
9,0
8,0
7,0
0
12
28
36
52
NS
0,6
0,5
0,4
0,3
NS
0,2
0,1
0
Totais
Nocturnas
Alterações de peso (kg)
Hipoglicemias
(episodios/doente/mês)
Semanas
*p<0,001
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Detemir OD
Glargina
Rosenstocket al. Insulin Detemir added to Oral Anti-diabetic Drugs in Type 2 Diabetes Provides Glycemic
Control Comparable to Insulin Glargine with Less Weight Gain. Diabetologia, 2008
BAS
ASAL
BOLUS
Tipo de
insulina
Eli Lilly
Sanofi
Humana de
acção
curta
Humulin® Regular
aprovada pela FDA em 1982
(primeira proteína humana
recombinante)
Insulina Actrapid®
Insuman® Rapid
Análogo
de acção
rápida
Humalog®
Insulina lispro (primeiro análogo de
insulina)
Novorapid®
Insulina aspártico
Apidra®
Insulina glulisina
Humana de
acção
intermédia
Humulin®-NPH
Insulatard®
Insuman® Basal
Levemir®
Insulina detemir
Lantus®
Insulina glargina
Análogo
de acção
longa
Humalog® Mix25
25% lispro, 75% lispro prot.
PREMISTURA
Novo Nordisk
Novomix® 30
30% aspartico, 70% aspártico
prot.
Humalog® Mix50
50% lispro, 50% lispro prot.
Bifásica
Humulin® M3
30% humana de acção curta, 70%
NPH
Mixtard®
30
30% humana de acção curta, 70%
NPH
Insuman® Comb 25
25% humana de acção curta,
75% NPH
FDA: US Food and Drug Administration; NPH: Neutral Protamin Hagedorn; prot.: protamine.
Inicio de
Acção
Pico de
Acção
(efeito
máximo)
Duração
de acção
Análogo de
insulina de acção
rápida
10-15
minutos
60-120
minutos
3-5
horas
Mesmo antes
duma refeição
Insulina (regular)
de acção curta
30
minutos
2-3 horas
Até 8
horas
30 a 45 minutos
antes duma
refeição
Insulina de acção
intermédia
1-3 horas
5-8 horas
Até 18
horas
Normalmente
ao deitar
Análogo de
insulina de acção
longa
90
minutos
Não
aplicável
16-24
horas
Tipo de
insulina
Padrão de
Insulina
Altura de
administração
Via de
administração
Insulina Bolus
subcutânea,
intravenosa
só em
condições
agudas
Insulina Basal
Normalmente
ao deitar
subcutânea
subcutânea
Premisturas
Insulina Bifasica
-
-
-
Normalmente
antes do
pequenoalmoço e jantar
Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201.
subcutânea
Análogo de Insulina Ultra Lenta
Insulina
Background
Insulina Humana e Análogos de Insulina
Quando iniciar o tratamento
Como iniciar o tratamento
Ajuste de dose
Resumo
Insulina na DM2 - Quando?
Falência secundária aos ADO
Corticoterapia
Situações de infecção com hiperglicemia agravada
Intolerância aos ADO
Insuficiência renal ou hepática moderadas a graves
Objectivos no Controlo Glicémico
HbA1c
Glicemia pré-prandial
Glicemia pós-prandial
(%)
(mg/dl)
(mg/dl)
<7
70-130
< 180
IDF
< 6,5
< 110
< 145
AACE
< 6,5
< 110
< 140
SPD
≤ 6,5
<108
<140
ADA
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12–S54;
American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2007;13(Suppl 1):1–68;
Nathan D, e colab. Diabetes Care 2009;32(1):193–203;
Federação Internacional da Diabetes. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf
SPD. www.spd.pt
Insulina
Background
Insulina Humana e Análogos de Insulina
Quando iniciar o tratamento
Como iniciar o tratamento
Ajuste de dose
Resumo
Como Iniciar o Tratamento
Que Insulina?
Insulina basal uma vez por dia:
Insulina detemir (Levemir®)
Insulina glargina (Lantus®)
Insulina de acção intermédia( > risco de hipoglicemia)
Como Iniciar o Tratamento
Que Dose?
0,2 U/Kg ou 10 U
Análogo de acção longa ao deitar ou de manhã
OU
Insulina de acção intermédia ao deitar
Reajustar secretagogos
Manter metformina
Como Administrar Insulina
Insulina
Background
Insulina Humana e Análogos de Insulina
Quando iniciar o tratamento
Como iniciar o tratamento
Ajuste de dose
Resumo
Ajuste de Dose
200
mg/dl
180
160
140
120
100
80
S
10
T
Q
Q
+2
12
S
S
D
+2
14
S
T
Q
Q
+2
xxx
Glicemia jj diária; aumentar ou diminuir a insulina da noite
conforme glicemia jj:
↑ 2 U de 3/3 dias até glicemia jj 70-130 mg/dL
↓ 4 U se hipoglicemia ou glicemia jj < 70
Auto-controlo: Insulina Basal Nocturna
Antes
Peq. Almoço
Depois
Peq. Almoço
Antes
Almoço
Depois
Almoço
2.ª feira
3.ª feira
4.ª feira
5.ª feira
6.ª feira
Sábado
Domingo
Glicemia utilizada para o ajuste de dose (imprescindível)
Glicemia opcional (aconselhada)
Antes
Jantar
Depois
Jantar
Diabetes tipo 2 - Início e Ajuste de Insulinoterapia
(ADA, EASD 2008)
Iniciar insulina acção intermédia ao deitar ou insulina acção lenta ao deitar ou de manhã (10 U ou 0,2U/kg)
Glicemia JJ diária; aumentar dose insulina 2U 3/3 dias até glicemia jj 70-130 mg/dL; 4U 3/3 dias se
glicemia jj > 180 mg/dL
HbA1c ≥7% 2-3 após meses
Se hipoglicemia ou
glicemia jj <70 mg/dL
reduzir dose insulina do
deitar 4U ou 10% (o que
for maior)
Manter regime.
HbA1c cada 3
meses
Não
Sim
Se glicemia JJ 70-130 mg/dL; determinar glicemias AA, AJ e deitar.
Iniciar 2ª injecção insulina como abaixo. Iniciar c/ ~ 4U e ajustar 2U
3/3 dias até glicemias nos objectivos
Se glicemia AA
elevada adicionar
insulina acção rápida
ao PAa
Se glicemia AJ
elevada adicionar
insulina NPH ao PA ou
rápida ao almoço
Ao iniciar insulina de
acção rápida, parar ADO
Não
insulinosecretagogos
Se HbA1c elevada, determinar glicemia 2h pós-prandial e
ajustar dose insulina rápida pré-prandial
Sim
Se glicemia antes
deitar elevada
adicionar insulina
rápida ao jantar
HbA1c ≥7% após 3 meses
JJ-jejum; AA-antes almoço; AJ-antes jantar; PA-pequeno-almoço
a
misturas insulina não recomendada durante ajuste; poderá ser usada jj e/ou AJ se
proporções similares às doses insulina isoladas
Diabetes Care,
vol 31, nº12 Dec 2008
Tratamento com Insulina
Possibilidade de hipoglicemia
Alertar sinais e sintomas
Ensinar a corrigir
Insulina
Background
Insulina Humana e Análogos de Insulina
Quando iniciar o tratamento
Como iniciar o tratamento
Ajuste de dose
Resumo
Resumo
É importante iniciar precocemente a terapêutica com insulina,
dado o carácter progressivo da DM2
A terapêutica tem que ser orientada individualmente, de acordo
com os objectivos
Os análogos de insulina permitem obter um bom controlo
glicémico com menor risco de hipoglicemias, comparativamente
com as insulinas humanas
Mudar de insulina humana para análogos proporciona vantagens
aos doentes