DM1- Osmar Monte
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Diabetes na infância: novas perspectivas para nossos pacientes ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Osmar Monte Tratamento Ambulatorial do DM 1 Dieta Tratamento do DM1 Atividade física Insulina Volume 26 Supplement 1 January 2003 pp S33-S50 Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus [American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2003: Position Statement] Glicemia pré-prandial 90-130 mg/dL Metas do tratamento do DM - glicemia HbA1c <7%* *Valor normal 4 a 6% HPLC Glicemia pós-prandial <180 mg/dL LDL <100mg/dL Metas do tratamento do DM - lípides Triglicéride <150 mg/dL HDL >40 mg/dL PA máxima <1300 mmHg Metas do tratamento do DM - PA PA mínima <80 mmHg Volume 25(2) February 2002 pp 275-278 Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c: Analysis of glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial Rohlfing, Curt L. BES; Wiedmeyer, Hsiao-Mei MS; Little, Randie R. PHD; England, Jack D.; Tennill, Alethea MS; Goldstein, David E. MD 170 mg/dL 7% MPG versus HbA1c; n = 1,439; r = 0.82; PG (mmol/l) = (1.98 · HbA1c)-4.29. The dashed line indicates the regression line. “Geral” Dieta Tratamento do DM1 Contagem de Atividade física carboidratos Insulina Dieta - Contagem de Carboidratos Dieta Individualizada (hábitos alimentares) Uh! Uh! Chame a nutricionista. Idade Sexo Atividade física Que fome! Insulinização eficiente Dieta Tratamento do DM1 Auto monitorização glicêmica Atividade física Insulina Dieta Tratamento do DM1 Diária e regular Insulina Ajuste da dieta/insulina Atividade física 8 Insulina (mU/L) 80 6 4 2 40 Glicose (mmo/L) Homeostase da Glicose : Perfil Dia/Noite 0 08.00 13.00 16.00 19.00 Horários das Refeições Indivíduos normais : valores normais com 95% Cl. Owens et al, 2001 Perfis Simulados de Insulina Ação rápida Ação Intermediária Simulação do padrão fisiológico de secreção da insulina pelo pâncreas Reposição de Insulina Esquema Basal-Bolus Insulina basal + insulina rápida ou ultra-rápida Produção hepática de glicose ⇒ reposição basal Ajuste da dose de insulina pela glicemia de jejum Reposição de Insulina Esquema Basal-Bolus Ingestão alimentar ⇒ reposição em bolus Ajuste da dose de insulina pela glicemia pré-prandial + conteúdo e tipo de refeição (contagem de CH) Farmacocinética da NPH (subcutânea) Regimes de insulina “Basal” 80 Normal Insulina (mU/L) NPH (0.7 /U/kg) 60 NPH (0.45 /U/kg) 2x/d 40 20 Insulina Basal 5mU/l 0 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00h Brange et al, 1999 Ritmo de Infusão de Glicose (mg/kg/ min) Variabilidade Intra - Individual da NPH 10 Indivíduo 4 Indivíduo 6 Indivíduo 8 Indivíduo 11 5 0 10 10 Indivíduo 15 5 0 10 10 Indivíduo 24 Indivíduo 30 Indivíduo 16 5 5 0 Indivíduo 0 30 0 Indivíduo0 33 14 Indivíduo 24hr31 Indivíduo 4 Indivíduo 25 14 24hr 51 Indivíduo 5 0 4 14 24 4 14 24 Horário (h) 4 14 24 Visita 2 Visita 3 4 14 24 Perfil Ideal da Insulina Basal 1) Perfil de ação quadrado, i.e., sem picos, ação prolongada imitando a secreção pancreática 2) Administração em dose única 3) Duração do efeito durante 24 horas 4) Efeitos reproduzíveis e previsíveis 5) Efeitos farmacodinâmicos semelhantes aos da bomba de insulina 6) Redução do risco de hipoglicemia noturna Perfil Ideal da Insulina Basal Insulinas basal disponíveis Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) Dose única diária (2 doses?) 2 doses diárias (dose única?) Insulina para bolus Insulinas ultra rápida disponíveis Lispro Aspart Mesmo perfil de ação Índice de utilização (mg/kg/h) Glicose Insulina Glargina vs NPH: Perfil de Ação (Valores médios a cada hora) 6 5 Insulina glargina 4 Insulina NPH 3 N= 20 2 1 0 0 10 20 30 Tempo (h) após a injeção S.C. = Final do período de observação Lepore M et al. Diabetologia, vol 42, pg A233, Abstract 877, 1999 Insulina Glargina:Estudo de Cinética em DM1 Ritmo de Infusão de Glicose Glicose Plasmática 12 16 mmol/l µmol/Kg/min 24 N= 20 8 10 8 0 0 8 16 Horário (horas) NPH Ultralenta 24 CSII 0 8 16 Horário (horas] 24 Insulina glargina Comparação com outras insulinas em pacientes com diabetes tipo 1 Lepore et al. Diabetes , 49: 2142-2148, 2000 Flexibilidade no Horário de Administração em Pacientes DM1(Glargina) A1c (%) Grupos de tratamento 9 8 7 6 5 7,4% 7,5% 7,5% N= 378 4 3 2 1 0 Antes do Café Antes do Jantar Ao deitar Hamann, A et als.Diabetes Care, vol 26: 1738-1744, 2003 Insulina Glargina vs NPH : Hipoglicemia em Pacientes DM1 Glargina NPH % Pacientes 49,2% 50 41 33 N= 534 39,9% 27,1% 25 18,2% 16 8 1,9% 5,6% 0 Total Eventos Sintomáticos P= 0,0219 Hipoglicemias noturnas P=0.0116 Hipoglicemias graves P= 0,0117 Ratner et al. Diabetes Care, 23 : 639- 643, 2000. EXUBERA: insulina inalável • Insulina humana recombinante • Partículas de 1- 3 µm para absorção pulmonar • Pó seco para inalação oral embalada em blisters EXUBERA. Bula do produto. Pfizer; 2006. Patton JS et al. Clin Pharmacokinet. 2004;43:781-801. Distribuição pulmonar de EXUBERA • O contato com o líquido de revestimento alveolar faz com que as partículas de EXUBERA se dissolvam rapidamente, sendo absorvidas através da membrana alveolar Partícula de EXUBERA Líquido alveolar Epitélio pulmonar Epitélio capilar Capilar concentração de Insulina EXUBERA é indicada para utilização pré-prandial EXUBERA Não DM DM 2 Desjejum Almoço Jantar Perfil farmacodinâmico de EXUBERA Taxa de infusão de glicose média (% do máximo) 100 EXUBERA 6 mg Insulina lispro SC 18 U Insulina regular SC 18 U 80 60 40 20 0 0 60 120 180 240 300 Tempo (min) Heise et al. Diabetes 2000; 49: suppl 1 360 420 480 540 600 Inalador EXUBERA Aberto Câmara transparente Blisters projetada para conter insulina em aerossol antes da inalação Fechado disponíveis em doses de 1 mg (verde) e 3 mg (azul) Base Ativador dispersa o pó do blister na câmara fornece a pressão necessária para a dispersão do pó através de mecanismo de bomba de ar na base do dispositivo (não é necessário bateria) Reference Guide for Healthcare Professionals EXUBERA. Kent, United Kingdom: Pfizer Inc; December 2005. Eficácia (A1C) comparável à insulina regular humana SC em DM 1: Skyler et al. EXUBERA (n=159) Insulina SC (n=159) 318 pacientes, 12- 65 anos, A1c media 8,2% 10 A1c média (%) + DP 9 8 7 6 5 Triagem Basal 6 12 18 Duração do Tratamento (semanas) Copyright © 2005 American Diabetes Association from Skyler JS et al. Diabetes Care, Vol. 28, 2005; 1630-1635. Modificado com permissão de The American Diabetes Association. 24 Controle glicêmico mantido por até 4 anos Estudo Aberto, de Longo Prazo 11,0 Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 A1c Média (%) 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 0 3 6 12 18 24 30 Duração do Tratamento EXUBERA (meses) Skyler J et al. Diabetes. 2004;53(suppl 2):A115. 36 42 48 Glicemia pós-prandial: EXUBERA comparável ou superior à terapia SC Diabetes Tipo 2 Diabetes Tipo 1 Alteração Média em relação à GPP Basal (mg/dL) 10 vs Convencional1 vs Intensiva2 vs Convencional3 0 -10 -20 * -30 * -40 * ∆-7 ∆ - 30 *IC 95%, 54,58 a -5,97. 1. Quattrin T et al. Diabetes Care. 2004;27:2622-2627. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2005;28:1630-1635. 3. Hollander PA et al. Diabetes Care. 2004;27:2356-2362. ∆-9 EXUBERA Insulina SC Glicemia de jejum: EXUBERA promove reduções consistentemente maiores do que a insulina SC Diabetes Tipo 1 Alteração Média em relação à GPJ Basal (mg/dL) 10 vs Convencional1 Diabetes Tipo 2 vs Intensiva2 vs Convencional3 0 -10 -20 * -30 -40 * * ∆ - 25 ∆ - 40 *Diabetes tipo 1: vs Intensivo: IC 95%, -43,39 a -6,95; vs Convencional: IC 95%, -57,50 a -21,6. Diabetes tipo 2: 1. Quattrin T et al. Diabetes Care. 2004;27:2622-2627. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2005;28:1630-1635. 3. Hollander PA et al. Diabetes Care. 2004;27:2356-2362. ∆ - 16 EXUBERA Insulina SC Taxa de Eventos Hipoglicêmicos Graves (Eventos/100 Indivíduos-Mês) Eventos hipoglicêmicos graves 6 EXUBERA Comparador 5 4 3 2 1 0 n = 691 n = 686 DM 1 n = 487 n = 480 n = 757 n = 617 DM 2 Utilizando Insulina DM 2 Sem uso prévio de insulina http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm. Perfil de segurança pulmonar • Eventos adversos respiratórios mais comuns: – Tosse e dispnéia • Função pulmonar: – Alterações pequenas, não-progressivas no VEF1 observadas com EXUBERA, que revertem com a descontinuação do tratamento • Histologia, malignidade: – EXUBERA não está associada a alterações histológicas ou risco de câncer de pulmão Teste de função pulmonar: VEF1 VEF1 (volume expiratório forçado primeiro segundo) Mede calibre das vias aéreas e volume pulmonar Programa EXUBERA 4.000 pacientes Fonte: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm. 43.000 testes Alterações na função pulmonar Pequenas Ocorrem no início do tratamento Não progressiva Reversíveis Fonte: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/2005-4169S1_00_Slide-Index.htm. Segurança pulmonar: Acompanhamento do paciente Espirometria basal >>>>>>>>>> repetir no 6º mês Espirometria anual (mesmo em assintomáticos) Redução do VEF1 > 20% em relação ao basal Descontinuar EXUBERA Espirometria mais freqüente Dispnéia durante o tratamento Avaliação pulmonar/cardíaca EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006. Descontinuar EXUBERA Relevante? Condutas recomendadas frente aos resultados obtidos na espirometria Importante • Antes de iniciar o tratamento com Exubera*, o paciente deve ser submetido a um exame basal de espirometria para medir o VEF1. • Após os 6 primeiros meses de terapia e depois anualmente o paciente deverá ser submetido a uma espirometria de acompanhamento. Teste de espirometria basal (exame inicial, antes do tratamento) Resultado da espirometria Conduta médica recomendada VEF1 < 70% do valor previsto Uso de Exubera não recomendado. Testes de espirometria durante o tratamento (após 6 meses de tratamento e depois anualmente) Resultado da espirometria Conduta médica recomendada Declínio ≥ 20% em relação ao VEF1 Descontinuar terapia com Exubera* basal, confirmado por dois testes Nota: Em caso de dispnéia recomenda-se avaliação pulmonar e cardíaca. Contra-indicações de EXUBERA • Contra-indicações específicas de EXUBERA – Pacientes não devem fumar durante a terapia com EXUBERA e devem ter parado de fumar no mínimo 6 meses antes de iniciar o tratamento com EXUBERA • Se um paciente começa ou volta a fumar, EXUBERA deve ser descontinuado imediatamente devido ao risco aumentado de hipoglicemia, e deve ser utilizado um tratamento alternativo – Doenças pulmonares instáveis ou mal controladas (incluindo asma e DPOC graves) DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica. EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006. Outras informações importantes para prescrição Técnicas adequadas de inalação Instruções ao paciente Limpeza e manutenção do inalador Gestação EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006. Substituir EXUBERA ↓ Insulina SC Antes de fazer a prescrição Solicitar espirometria VEF1 ≥ 70% do esperado Possibilita prescrição VEF1 < 70% do esperado Contra-indica prescrição EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006. Posologia de EXUBERA Não há regras fixas para a dose de insulina. Dose inicial recomendada Peso Corporal (Kg) x Dose total diária (mg) = 0,15 mg/Kg Dividir a dose total em 3 doses antes das refeições 60 Kg x café 3 mg almoço 3 mg jantar 3 mg EXUBERA. Bula do Produto. Pfizer; 2006. = 0,15 mg/Kg 9 mg 1 mg ou 1 mg + 3 mg 1 mg + 3 mg Insulina nasal (fase 2/3) Insulina VO (fase 2/3) Volume 26(5) May 2003 pp 1655-1656 Metformin and Insulin in Type 1 Diabetes: The first step [Letters: Comments and Responses] Meyer, Laurent MD; Guerci, Bruno MD, PHD Pensamos que a metformina possa ser benéfica para o DM1 que esteja com sobrepeso ou obeso, que esteja recebendo altas doses de insulina e com HbA1c>8%. A metformina pode ser muito útil nesses pacientes, mas deve-se ter muito cuidado para se evitar complicações como a acidose láctica embora, em nossa experiência, seja rara no diabético tipo 1. e tipo 2. Volume 26(5) May 2003 p 1655 Metformin in Type 1 Diabetes: Is this a good or bad idea? [Letters: Comments and Responses] Faichney, J. David MD, FACP; Tate, Philip W. MD Quando é razoável e defensável usar metformin no DM 1? Sugerimos que a metformina deva ser evitado a não ser que se atinja os seguintes critérios: 1) a resistência insulínica esteja claramente interferindo com o controle satisfatório da glicemia apesar da intervenção no estilo de vida. 2) o risco de CAD seja minimizado por intensivo programa de insulinização, auto controle glicêmico, glicemias < 300 mg/dL e supervisão médica regular. 3) o paciente receba orientação tal que possa entender o potencial risco de acidose láctica e 4) que a eficácia seja com freqüência avaliada para justificar o uso contínuo da metformina Volume 25(12) December 2002 pp 2153-2158 The Benefits of Metformin Therapy During Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Treatment of Type 1 Diabetic Patients [Original Article: Clinical Care/Education/Nutrition] Meyer, Laurent MD1; Bohme, Philip MD1; Delbachian, Irene MD1; Lehert, Philippe PHD2,3; Cugnardey, Nathalie MD4; Drouin, Pierre MD1; Guerci, Bruno MD, PHD1 The Benefits of Metformin Therapy During Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Treatment of Type 1 Diabetic Patients Conclusão O total de 23% dos pacientes no grupo com metformina e nenhum do grupo placebo, teve sucesso com o tratamento. Portanto pode-se concluir que a terapia adicional com Metformina pose ser justificada em pacientes diabéticos tipo 1 tratados com bomba de infusão e que necessitem altas doses de insulina basal. Obesidade Resistência insulínica Metformina no DM1 HbA1c > 8% Supervisão médica constante Altas doses de Insulina Bomba de Infusão 300 Glicose mg/dL Glicemia pré-refeição + contagem de CH bolus 250 200 basal 70 0 4 8 12 16 20 24 CSII = Continuous Subcutaneous Insulin Infusion hs Medtronic MiniMed 508 Doing Its Job. Naturally. http://www.minimed.com Accu-chek.com.br U.S. Pump Usage In thousands Total Patients Using Insulin Pumps 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 195k 157k 120k 60k 35k 6.6k 11.4k '90 '92 20k '94 '96 '98 2000 2001 2002 Industry Estimates 2001 Insulin Pumps in Children and Adolescents [CME Review Articles: Pediatric Endocrinology] Plotnick, Leslie M.D.*; Clark, Loretta R.N., CDE* Vantagens e benefícios da bomba de insulina 1)Insulinemia mais fisiológica 2) Menor variação da glicemia 3) Melhor controle da glicemia noturna 4) Ajuste fino sem injeções adicionais 5) Estilo de vida mais flexível: viagens, horário de sono, horário e conteúdo das refeições Desvantagens e riscos da bomba de insulina 1)Trabalho aumentado para decisões em relação à diabetes 2) Infecção no local do cateter 3) O uso apenas de insulina de curta ação pode desencadear problemas agudos: hiperglicemia cetose cetoacidose diabética Seleção do candidato ao uso de bomba 1) Maturidade (não idade) 2) Motivação (criança e família) 3) Expectativa realística 4) Habilidade para entender o mecanismo da bomba mecanismo eletrônico da bomba contagem de carboidrato – decisão da dose 5) Disposição para realizar o trabalho necessário monitorização – anotações 6) Boa comunicação entre a criança, pais e médico Insulin Pumps in Children and Adolescents Conclusões: A bomba de infusão de insulina é uma ferramenta útil no tratamento do diabetes na infância e no jovem. Com o entendimento cuidadoso dos benefícios e riscos, com a seleção cuidadosa dos pacientes e família e com educação adequada ela é bem aceita. Seu uso propicia bom controle metabólico e melhora do estilo de vida das crianças e jovens com DM1. Glicosímetros Várias marcas e modelos 2 hsNão apósé nada café fácil ! Pré-almoço Jejum Madrugada Auto monitorização 7 pontos Ao deitar 2 hs após almoço Pré-jantar 2 hs após jantar CGMS® System Gold ™ Continuous Glucose Monitoring System http://www.minimed.com http://www.minimed.com Holter de Glicose - Resultados de Ponta de Dedo 40 Check Pós Prandial Glicose mg/dL 30 Almoço Tardio Café da manhã 20 Jantar Deitar xx 10 xx 0 3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 12:30 PM 2:00 PM 8:00 PM 10:00 PM Horário do dia CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System Holter de Glicose – Sistema CGMS 40 Glicose mg/dL 30 Almoço Tardio Café da manhã 20 10 Check Pós Prandial Hiperglicemia Noturna Jantar Deitar xx 0 3:00 AM 6:00 AM 8:00 AM 2:00 PM 12:30 PM 8:00 PM 10:00 PM Horário do dia CGMS MiniMed CGMS = Continous Glucose Monitoring System Holter de Glicose – Sistema CGMS Os testes de ponta de dedo podem encobrir hipoglicemias entre os testes . O holter de glicemia mostra estes resultados , inclusive as hipoglicemias noturnas. 400 350 Glicose (mg/dL) 300 250 200 150 100 50 0 12:00 4:00 AM 8:00 AM Meia-noite 12:00 Meio-dia CGMS MiniMed 4:00 PM 8:00 PM 12:00 Meia-noite CGMS = Continous Glucose Monitoring System Holter de Glicose – Sistema CGMS Os testes de ponta de dedo podem encobrir hiperglicemias que são observadas com o holter de glicemia. 400 350 Glicose (mg/dL) 300 250 200 150 100 50 0 12:00 Meia-noite 4:00 AM 8:00 AM 12:00 Meio-dia CGMS MiniMed 4:00 PM 8:00 PM 12:00 Meia-noite CGMS = Continous Glucose Monitoring System Holter de Glicose – Sistema CGMS O holter de glicemia permite observar o fenômeno do alvorecer. 400 350 Glicose (mg/dL) 300 250 200 150 100 50 0 12:00 Meia-noite 4:00 AM 8:00 AM 12:00 Meio-dia CGMS MiniMed 4:00 PM 8:00 PM 12:00 Meia-noite CGMS = Continous Glucose Monitoring System The Guardian™ Continuous Glucose Monitoring System Protect your child or yourself with Guardian http://www.minimed.com The Paradigm® WirelessDiabetes Management System Comunicação automática bomba → monitor http://www.minimed.com The Paradigm® Family of Insulin Pumps (model 512 and 712) 1) Normal bolus for everyday needs 2) Square Wave™ bolus for more time 3) Dual Wave™ bolus for the next level of control http://www.minimed.com The Paradigm Link™ Blood Glucose Monitor Managing Diabetes Just Got Easier Ideal For Pump Users Optimizing Your Therapy http://www.minimed.com ParadigmPAL™ Software A new convenient programming option http://www.minimed.com The Medtronic MiniMed 2007 Implantable Insulin Pump System Implantable Insulin Pump System Investigational Device. Limited by US law to investigational use only. The Medtronic MiniMed 2007 Implantable Insulin Pump System Physiologic Insulin Absorption http://www.minimed.com Volume 350(7) 12 February 2004 pp 694-705 Medical Progress: Islet Transplantation as a Treatment for Diabetes - A Work in Progress Conclusão: Muitos problemas importantes devem ainda ser resolvidos antes que o transplante de ilhotas possa tomar seu lugar como uma opção terapêutica convencional. Volume 27 Supplement 1 January 2004 p S105 Pancreas Transplantation in Type 1 Diabetes [American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2004: Position Statement] American Diabetes Association RECOMENDAÇÕES O transplante de pâncreas deve ser considerado como alternativa terapêutica para pacientes com iminente ou estágio final da doença renal que estejam em plano de transplante de rim. Na ausência de indicação de transplante renal, o transplante de pâncreas somente deve ser considerado em pacientes que exibam esses 3 critérios 1) História freqüente de complicações agudas e graves 2) Problemas clínicos ou emocionais com a insulinoterapia exógena que sejam tão graves para tornar-se incapacitados. 3) Falhas consistentes do manuseio da insulina para prevenir complicações agudas. RECOMENDAÇÕES O transplante células beta apresenta potencial vantagens sobre o de pâncreas. Entretanto, atualmente, isso é um procedimento experimental ainda requerendo a imunossupressão e deve ser realizado apenas em centros especializados e sob rígido controle. O que cobramos do indvíduo com Diabetes Mellitus ? Aceitar o inaceitável: Doença crônica Controlar o incontrolável: Glicemia Mudar o imutável: Hábito alimentar Esperar o inesperável: Hipoglicemia Ajustar o inajustável: Plano alimentar Saciar o insaciável: Compulsão Desfrutar o indesfrutável: Festas Compreender o incompreensível: Mudanças Viver com a incurável DIABETES Salvatore Dali GAD-H.I.A.E ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA Santa Casa - SP Osmar Monte Carlos A Longui Luis E P Calliari Cristiane Kochi Claudia D C Faria
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