TDTOnline Magazine II/2010

Sumário
3
4
Editorial
Artigo Científico
Técnicas de Processamento de imagem em CardioTC e Cardio-RM - Aplicação Prática
2
10
16
24
Artigo Científico
Hipertrofia das Adenóides
- contributo da radigrafia
de perfil do Cavum
Artigo de Revisão
Urografia Intravenosa
Estudo de Caso
Esquizencefalia - A propósito de
um caso Clínico
Ficha Técnica:
Responsável editorial: Marlene Brandão
Design e Redacção: Henrique Pimenta e Joel Graça
Colaboradores desta edição: Marlene Brandão, Bruno
Glória, Gorete Rodrigues, Sandra Rua Ventura, Hugo Neves, Ricardo M. L. Grilo, Sara Videira
TDTOnline Magazine by tdtonline.org is licensed under a “Creative
Commons: Atribuição-Uso Não-Comercial 2.5 Portugal License.”
tdtonline.org
Todos os artigos publicados na
TDTOnline Magazine são da total e
exclusiva responsabilidade dos seus
respectivos autores.
Editorial
Caros leitores do TDTOnline,
É com muito orgulho que vos trazemos a nova edição da
TDTOnline Magazine, correspondente aos meses de Abril,
Maio e Junho de 2010.
É do nosso entender que, tratando-se de uma edição trimestral, a Magazine deve ser maior, daí que tenhamos incluído
quatro artigos científicos, por coincidência todos directa ou
indirectamente relacionados com a Radiologia, que esperamos que com o seu elevado interesse vos agrade. Nesta
edição divulgamos também duas parcerias que o TDTOnline
realizou, uma com o I Congresso ACES Nordeste e outra com
o II Encontro de Saúde da ESSUAlg. E podemos ainda contar
com as habituais rubricas do “Sabias Que” e da revisão da
legislação pertinente para as nossas áreas, além de outras pequenas curiosidades.
Falando um pouco sobre a actualidade dos TDT, os sindicatos que nos representam continuam a reunir periodicamente com a Ministra da Saúde para discutir a revisão da nossa
Carreira. É algo pelo qual os TDT esperam há muito tempo, e
que esperamos que esteja próximo de se resolver. Para que
isto aconteça é muito importante que haja união entre todos,
pondo de lado muitas das divergências que sempre existiram,
pois não nos esqueçamos que a união faz a força. Neste aspecto acho que devemos olhar para o exemplo dos nossos
colegas enfermeiros…
Outro assunto que não deve ser esquecido é o término de
mais um ano lectivo em Junho, de onde sairão para o mercado de trabalho centenas (talvez milhares?) de novos licenciados nas diversas Tecnologias da Saúde (onde eu me
incluo finalmente). Infelizmente o mercado de trabalho para
a maioria das 18 profissões está saturado, mas há que lutar
e nunca desistir, mesmo que para isso se tenha que buscar a
sorte noutro país, tal como muitos dos nossos colegas fizeram
e continuam a fazer.
Não posso terminar sem antes falar da actividade no Fórum
TDTOnline. Cada vez mais tem vindo a afirmar-se como um
ponto de troca de ideias, conhecimentos e informações e
numa zona de discussão saudável em prol da evolução dos
TDT. E é nesse sentido que esperamos continuar a crescer
cada vez mais. Para isso contamos com o vosso apoio. Visi- 3
tem, participem e divulguem!
Bruno Glória
TDTOnline Magazine II/2010
Artigo Científico
Técnicas de Processamento de Ima
Aplicação Prática
Resumo:
4
Gorete Rodrigues
Licenciada em Radiologia pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde – IPP, Portugal
Sandra Rua Ventura
Docente da Área Científico-pedagógica da Radiologia
da Escola Superior de Tecnologia da Saúde (ESTSP) –
IPP, Licenciada em Radiologia pela ESTSP e Mestre em
Engenharia Biomédica pela Faculdade de Engenharia
do Porto, Portugal
2010
tdtonline.org
Introdução
As técnicas de processamento de imagem médica têm evoluído consideravelmente nos últimos anos, permitindo por isso,
uma maior divulgação das mesmas e amplificação na sua utilidade clínica. As tarefas de segmentação e reconstrução constituem duas ferramentas vitais e são determinantes no processamento de imagem. Sendo o registo de imagens cardíacas um
processo complexo, dado que o coração possui movimentos
involuntários e marcos anatómicos pouco precisos, o processamento automático, com base em programas computacionais pode oferecer uma melhor precisão, menos repetições e
economia de tempo.
Uma das etapas mais importantes na análise das imagens médicas foi o surgimento da técnica de segmentação de imagens.
Embora a melhoria e o avanço das técnicas de aquisição de
imagem (com o desenvolvimento dos produtos de contraste, uso de marcadores biológicos) facilitem o processo de
segmentação, as imagens médicas são relativamente difíceis
de segmentar, muitas vezes devido, à baixa relação sinal-ruído ou relação contraste-ruído que as caracteriza [1]. Existem
duas motivações para a utilização desta técnica: primeiro, a
segmentação pode ser usada para reduzir a visão, por vezes,
Técnicas de Processamento de Imagem em Cardio-TC e Cardio-RM - Aplicação Prática
agem em Cardio-TC e Cardio-RM confusa da imagem, a qual pode interferir com a interpretação; segundo,
a segmentação pode ser empregue
para delinear precisamente a região
de interesse de forma a medir as suas
propriedades, tais como o volume ou
o valor estatístico do pixel (intensidade). Do ponto de vista clínico, este tipo
de segmentação é realizado frequentemente para fins de planeamento cirúrgico, onde o clínico mentalmente
visualiza tridimensionalmente a lesão
a retirar e observa a relação desta com
as estruturas adjacentes [2,3].
Assim sendo, a segmentação de imagens pode ser dividida em três técnicas, quanto ao papel do utilizador
neste processo: em técnicas de segmentação manual, automática e semiautomática [2]. A segmentação manual permite ao utilizador indicar os pixéis
que devem ser incluídos na região de
interesse. Este método inclui a selecção manual de pixéis pertencentes à
fronteira da área de interesse. A selecção individualizada dos pixéis é uma
tarefa trabalhosa e raramente utilizada. Na segmentação automática existe um conjunto de regras previamente
estabelecidas que definem o modo
como o algoritmo selecciona os pixéis.
Estes métodos são normalmente pouco eficientes devido à complexidade
de imagens existentes. Além disso, o
pouco contraste por vezes existente
entre as regiões, conduz a erros nos
algoritmos automáticos, sendo deste
modo, necessária alguma intervenção
humana, originando então os chamados métodos semi-automáticos. A segmentação semi-automática combina
os métodos manuais e automáticos.
Neste método é necessário inicialmente fornecer informação sobre a região
de interesse, permitindo, deste modo,
ao utilizador guiar e melhorar o pro-
cesso de segmentação automática.
Assim, os erros que podem ocorrer
com o método automático podem ser
corrigidos pela edição manual. As técnicas de segmentação semi-automática mais conhecidas são a limiarização
ou Thresholding e a segmentação por
crescimento por região (Region-Growing) [4].
Todas as técnicas definidas anteriormente encontram-se bem documentadas na literatura, no entanto, os seus
resultados na área médica são limitados, visto que cada classe de imagens
tem particularidades que devem ser
consideradas aquando da definição
das técnicas de processamento de
imagens para se atingir um determinado objectivo (22). Conforme a região
a estudar, o melhor método a utilizar
varia, por exemplo, se pretendemos
rapidez e imagem sem muito detalhe
utilizamos a segmentação automática,
se pelo contrário pretendemos uma
imagem com boa definição optamos
pela segmentação semi-automática
ou manual embora sejam mais morosos [5].
A motivação para a realização deste
trabalho, que foi realizado no âmbito
da disciplina de Projecto em Radiologia do 2º Ciclo da Licenciatura Bietápica em Radiologia da Escola Superior
de Tecnologia da Saúde do Porto – Instituto Politécnico do Porto, surge não
só pelo facto das doenças cardiovasculares serem a maior causa de morte
em Portugal, mas também por interesse pessoal, assim como a curiosidade
que esta temática suscitou no decurso
do desenvolvimento de trabalho prévio de investigação no 3º ano do curso
de Radiologia.
Como objectivos deste trabalho pretende-se demonstrar uma aplicação
clínica e comparar diferentes tarefas
de processamento em casos clínicos
de Tomografia Computorizada (TC) e
Ressonância Magnética (RM) Cardíaca.
Este artigo encontra-se estruturado
em quarto partes; na secção seguinte
é apresentada a metodologia adoptada, evidenciando-se a aplicação de um
software de processamento de imagem. Seguidamente são apresentados
os principais resultados obtidos. Por
fim, apresentam-se as conclusões e
perspectivas futuras.
Métodos
No sentido de demonstrar a relevância e aplicação das diferentes tarefas 5
de processamento de imagem que podem ser utilizadas para o estudo cardíaco, foram previamente seleccionadas
imagens de TC e RM provenientes de
dois casos clínicos do Hospital de São
João – EPE. Posteriormente foram
aplicadas duas técnicas de segmentação distintas, recorrendo a um software de processamento de imagem.
Casos clínicos seleccionados
A RM cardíaca foi realizada a um paciente do sexo masculino, com 68 anos
de idade, com informação clínica de
miocardiopatia hipertrófica, história
de morte súbita familiar e discrepância
nos achados ecográficos (dimensões
do septo). O estudo foi efectuado num
equipamento de RM de 3T com sincronização por electrocardiograma (ECG).
Foram obtidas imagens em sequências
de ponderação “black-blood” e “trueFISP” nos planos axial, sagital e coronal, bem como sequências cine “trueFISP” no eixo curto, eixo longo vertical
e eixo longo horizontal do ventrículo
esquerdo. Após administração de gaTDTOnline Magazine II/2010
dolíneo foi efectuado estudo de realce
tardio.
A TC cardíaca foi realizada a um paciente do sexo masculino, com 27 anos
de idade, não tendo informação clínica
disponível. O estudo foi realizado num
equipamento de TC multicorte de 64
cortes. Foram obtidas imagens axiais
sem e com administração de contraste iodado endovenoso em cortes de
3mm e 0,75mmm, sendo posteriormente reconstruídas imagens no eixo
curto e eixo longo do coração com
5mm de espessura e com 10mm para o
ventrículo esquerdo.
Para melhor demonstração e compa-
ração, na tabela 1 apresentam-se os
parâmetros característicos das imagens e com repercussões, quer na
escolha das técnicas de segmentação
como no resultado das reconstruções
tridimensionais, dos dois casos clínicos
seleccionados
Tab. 1 – Comparação dos parâmetros das imagens de cardio-TC e cardio-RM
Parâmetros
Plano
TC
Nº de Imagens seleccionadas
35
11
Nº de Imagens totais da série/sequência
58
15
Limites topográficos do coração
Axial
Corte ao nível da bifurcação do tronco da artéria Corte ao nível da bifurcação do tronco da artéria
pulmonar até ao corte ao nível do ápex do coração pulmonar até ao corte ao nível do ápex do coração
Matriz
512x512
182x256
FOV
220mm
319x450mm (rectangular)
0,43x0,43x3mm
1,76x1,76x8mm
3mm
8mm
Dimensões do voxel (X,Y,Z)
Espessura de corte
Espaçamento entre cortes
Resolução
Processamento das imagens
Critérios de selecção das imagens
6
RM
Dado o número considerável de imagens totais obtidas em cada um dos
casos clínicos resultante dos protocolos
institucionais para estudo cardíaco, optou-se pela selecção de um conjunto de
imagens segundo os seguintes critérios:
1) Selecção de imagens no plano axial
por permitirem uma modelação 3D nas
três dimensões espaciais;
2) Escolha da série/sequência de imagens com o maior realce cardíaco (sequência “true-FISP” na RM e aquisição
com contraste de TC);
3) Limites topográficos adequados para
reconstrução volumétrica do coração;
4) Compromisso entre o número de
imagens seleccionadas vs espessura de
corte (em RM foram seleccionadas 11
imagens: 8mm; em TC foram seleccionadas 35 imagens: 3mm), originando
um volume cardíaco de aproximadamente 9cm em RM e 10,5cm em TC.
Software utilizado
Para a realização das tarefas de processamento de imagem seleccionou-se um
software específico - 3D-Doctor® (disponível em: http://www.ablesw.com/3dtdtonline.org
Contíguos
20% (1,6mm)
2,306 px/mm
0,582 px/mm
doctor/) aprovado pela Food and Drug
Administration (FDA) para aplicação em
imagem médica e visualização 3D, pela
sua divulgação e aplicação actual reconhecida a nível mundial [6].
O 3D-Doctor é um software avançado
de modelos tridimensionais (3D), processamento de imagem e medição podendo ser aplicado quer em imagens de
RM, TC, Tomografia por Emissão de Positrões (PET), microscopia e como para
fins industriais. Permite ainda criar modelos 3D, surfaces e Volume rendering a
partir de imagens axiais bidimensionais,
em qualquer computador (com plataforma Windows®) de forma interactiva.
A principal desvantagem deste software
é o seu custo pois requer licença de utilização. Para utilização nesta aplicação
prática utilizou-se a versão trial.
O processamento de imagem desta
aplicação prática tem como finalidade a
delimitação e reconstrução do coração
nos casos clínicos anteriormente referidos. Para o efeito foram realizadas, para
cada caso clínico as seguintes tarefas:
I. Segmentação das imagens bidimensionais, através de duas técnicas:
Segmentação manual
a. Calibração da imagem, através da colocação das dimensões do vóxel (XYZ).
b. Definição do objecto, dando o nome
ao objecto e definindo a cor do traçado.
c. Delimitação dos contornos, através
de um traçado em todas as imagens.
Segmentação
semi-automática
(thresholding)
a. Calibração da imagem, através da colocação das dimensões do vóxel (XYZ).
b. Definição do objecto, dando o nome
ao objecto e definindo a cor do traçado.
c. Desenho da região de interesse na
imagem correspondente ao maior diâmetro do coração para que não haja
“fuga” de contornos para regiões adjacentes durante a segmentação.
d. Aplicação da segmentação automática a todas as imagens. Note-se o intervalo de valores (mínimo e máximo) do
limiar escolhido representado a vermelho.
II. Reconstrução 3D do volume cardíaco
(Volume Rendering):
a.
Realização das tarefas de segmentação manual ou semi-automática
de todas as imagens de uma série/sequência de cada caso clínico.
b. Através da ferramenta “Volume Rendering”, procede-se à selecção das opções de color e opaque a fim de se obter
uma reconstrução 3D colorida e sólida
do coração.
c. Reconstrução 3D do coração obtidas
através do Volume Rendering.
Técnicas de Processamento de Imagem em Cardio-TC e Cardio-RM - Aplicação Prática
Resultados:
As figuras que se seguem demonstram os resultados da aplicação prática das tarefas de processamento para os dois casos
clínicos seleccionados.
Fig. 1 – Tarefas de processamento de imagem aplicadas às imagens de RM, desde a segmentação até à reconstrução do modelo 3D através do Volume Rendering.
Fig. 2 – Tarefas de processamento de imagem aplicadas às imagens de TC, desde a segmentação até à reconstrução do modelo 3D através do Volume Rendering.
TDTOnline Magazine II/2010
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Técnicas de Processamento de Imagem em Cardio-TC e Cardio-RM - Aplicação Prática
CONCLUSÃO
E aos sistemas de apoio à imagem médica.
P E R S P E C T I V A S Agradecimentos:
Gostaríamos de agradecer ao Doutor AntóFUTURAS:
Numa análise comparativa dos resultados,
observa-se que a segmentação manual
apesar de ser mais morosa e dependente do operador (exigindo conhecimentos
anatómicos), permite a obtenção de uma
reconstrução de imagem com melhor qualidade que a técnica semi-automática. Na
segmentação semi-automática o operador
controla a região que quer reconstruir mas
por vezes torna-se desvantajosa devido a
estruturas com densidades/ intensidade
de sinal muito próximas por “fuga” de contornos. Nas imagens de RM utilizadas para
a segmentação, devido a questões protocolares (espessura e espaçamento entre
cortes) não se obteve uma reconstrução
tão aceitável como era desejável. Observase também que, pelo facto das imagens de
RM apresentarem mais ruído e possuírem
menor resolução que as imagens de TC, a
tarefa de segmentação é mais difícil. Nas
imagens de TC também devido ao factor espessura de corte, não foi possível obter uma
reconstrução 3D tão realista, no entanto, o
modelo 3D apresenta qualidade superior à
reconstrução 3D das imagens cardíacas de
8
RM principalmente pelo maior número de
imagens seleccionadas. Assim, a espessura
de corte, tanto nas imagens de RM como
nas imagens de TC, é um factor determinante no resultado final de uma reconstrução
3D pelo que o ideal deveria ser a aquisição
de cortes com 1mm de espessura, preferencialmente contíguos mas que por questões
de selecção e comparação das imagens, tal
não foi possível. A escolha de um método de
registo cardíaco é difícil, uma vez que neste
momento, não existe nenhum método totalmente automático, o qual poderia lidar
com a grande variedade de situações clínicas encontradas (modalidades, protocolos
de aquisição, entre outras). As técnicas de
segmentação semi-automáticas permitem
aos utilizadores aliar as potencialidades das
técnicas automáticas e manual, reduzindo o
tempo e esforço durante o processamento
das imagens.
Cada vez mais o técnico de Radiologia tem
um papel essencial na obtenção e melhoria
da qualidade das imagens para mais tarde
se proceder ao processamento das mesmas e se efectuar um diagnóstico correcto.
Torna-se por isso crucial a constante actualização e formação contínua por parte destes
profissionais, assim como uma colaboração/participação mais activa em projectos
de investigação multidisciplinares aplicados
tdtonline.org
nio Madureira pela cedência dos casos clínicos, à Directora do Serviço de Radiologia do
Hospital S. João – EPE pela disponibilização
dos recursos e a todas as pessoas que directa ou indirectamente colaboraram para a
elaboração deste trabalho.
Referências bibliográficas:
[1] Larrabide I, Feijóo RA, Novotny AA, Taroco E,
Masmoudi M. An image Segmentation Method
Based on a Discrete Version of the Topological
Derivative. 6th World Congress on Structural
and Multidisciplinary Optimization. Brazil, 30
May-03 June, 2005.
[2] Medaglia DR, Manssour IH. Segmentação de
Imagens Médicas Baseadas no Uso das Bibliotecas ITK e VTK. SIBGRAPI – Simpósio Brasileiro de Computação Gráfica e Processamento de
Imagens, 2006.
[3] Edelman RR, et al. Clinical Magnetic Resonance Imaging. 3th Edition, volume 1. USA:
Saunders Elsevier, 2006.
[4] Perdigão N, Tavares João Manuel RS, Martins JAC, Pires EB, Jorge RMN. Sobre a Geração
de Malhas Tridimensionais para Fins Computacionais a partir de Imagens Médicas. Congresso
de Métodos Numéricos en Ingeniería. España,
2005.
[5] Maeda FK, Canova CV, Marques da Silva AM.
Avaliação da Qualidade de Segmentação de
Imagens de Ressonância Magnética Cerebral
para Mapeamento e Análise Funcional. In: III
Iberian Latin American and Caribbean Regional
Congress of Medical Physics and IX Brazilian
Congress of Medical Physics, Rio de Janeiro,
2004.
[6] 3D-Doctor [online], disponível em: http://
www.ablesw.com/3d-doctor/brochure.pdf.
Acesso em: 16/05/09
5
Abril
Dia Nacional da Artrite Reumatóide
No dia 5 de Abril comemora-se o Dia Nacional do Doente com Artrite Reumatóide. A data foi instituída, em 1999, pelo Ministério da Saúde tendo em
conta o elevado número de pessoas que, em Portugal, padecem da doença.
A instituição da data comemorativa teve também em consideração “a necessidade de sensibilizar os cidadãos portugueses para os problemas de
ordem pessoal, familiar e profissional que, diariamente, afligem quantos
sofrem deste reumatismo crónico”.
Em Portugal existem cerca de 40 mil doentes diagnosticados com artrite
reumatóide, uma doença inflamatória crónica que pode limitar os gestos diários mais simples. Abrir uma porta, agarrar numa caneta ou calçar uns sapatos pode ser um suplício para algumas pessoas que sofrem desta doença.
nte: www.min-saude.pt
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TDTOnline Magazine II/2010
Artigo Científico
Hipertrofia das Adenóides
Contributo da Radiografia de Perfi
Resumo:
Introdução
A hipertrofia das adenóides, é uma patologia muito comum nas crianças, caracterizada pelo crescimento anormal (hipertrofia) destas amígdalas. Ocorre habitualmente durante a infância, dado que, as adenóides crescem
até à puberdade e a partir deste momento diminuem de
tamanho. Não obstante, pode estar presente em indivíduos adultos, embora seja um acontecimento raro1.
Origina a redução do espaço aéreo, dificultando a passagem do ar para a faringe, laringe e traqueia. Isto faz
com que as crianças respirem pela boca, adoptando uma
postura clássica de respirador bucal2.
A radiografia de perfil do Cavum é o exame mais utilizado
na pesquisa da hipertrofia das adenóides, sendo adoptado como método inicial de avaliação complementar à
clínica, pois ajuda a confirmar a suspeita de hipertrofia
das adenóides, tendo sido demonstrado a sua eficácia
em vários estudos.3,4,5
10
No entanto, este é um exame subjectivo porque as adenóides não são visíveis nesta incidência, apenas pode ser
visto o espaço aéreo da nasofaringe, que quando aparece reduzido, sugere obstrução respiratória.
Nesta incidência, as adenóides traduzem-se pela opacidade e densidade de partes moles, de contorno convexo
anterior, localizado junto à parede posterior da nasofaringe. Esta não dá informações tridimensionais concretas
e fidedignas, que podem ser obtidas, por exemplo, através da Nasofibroscopia ou Ressonância Magnética.
Pelo facto da radiografia de perfil do Cavum ser o exame
mais requisitado na pesquisa da hipertrofia das adenóides, é da maior importância determinar qual o seu verdadeiro contributo no diagnóstico desta patologia. 3,4,5
Hugo Neves
Técnico de Radiologia - Centro Hospitalar de Torres Vedras
2010
tdtonline.org
Por se tratar de um exame onde está envolvida radiação
ionizante é imperativo determinar se este tipo de incidência pode contribuir para um diagnóstico fidedigno da
hipertrofia dos adenóides.
O estudo apresenta os seguintes objectivos específicos:
Determinar a validade da radiografia de perfil do Cavum
Hipertrofia das Adenóides: Contributo da Radiografia de Perfil do Cavum
il do Cavum
no diagnóstico da hipertrofia dos adenóides através da determinação da sua
sensibilidade e especificidade. Avaliar
os critérios de boa realização da radiografia de perfil do Cavum no diagnóstico
da hipertrofia dos adenóides.
Métodologia
AMOSTRA
O estudo foi realizado a partir de uma
amostra composta por 20 radiografias
de Perfil do Cavum retiradas do arquivo digital do Centro Hospitalar de Torres
Vedras (C.H.T.V.).
As imagens foram escolhidas ao acaso,
sendo pertencentes a jovens indivíduos,
de ambos os sexos com idades compreendidas entre os 3 e os 14 anos, sendo
que 11 imagens pertenciam a indivíduos
normais (sem patologia hipertrófica das
adenóides) e as restantes 9 pertenciam
a indivíduos com patologia hipertrófica
das adenóides, confirmados clinicamente.
AQUISIÇÃO DAS IMAGENS
Todos os indivíduos realizaram a radiografia de Perfil do Cavum no Serviço de
Imagiologia do C.H.T.V. no mesmo equipamento de Radiologia Convencional.
As imagens obtidas através de tecnologia CR (computed radiology) da Fuji®,
tratadas em Workstation de processamento e armazenadas no sistema de comunicação e armazenamento de dados
da Fuji PACS®.
As radiografias foram executadas por
Técnicos de Radiologia diferentes, não
havendo, desta forma, uma padronização específica e rígida na sua realização.
Posteriormente as imagens foram car-
regadas no Software ViewDEX® para
serem avaliadas por 3 observadores
distintos. O ViewDEX® é um Software
baseado em Java para a apresentação
e avaliação de imagens digitais médicas. Este Software permite que diversos observadores possam ter acesso a
imagens digitais que podem manipular
(Zoom, Pan, Contraste e Luminosidade)
e fazer a avaliação das mesmas a partir
de diversas escalas ou questões definidas previamente.
As avaliações foram realizadas por 2
Técnicos de Radiologia (Observador A e
B) e por 1 Médico Otorrinolaringologista (Observador C).
Todos os observadores avaliaram as 20
imagens de forma “cega”, isto é, sem o
conhecimento prévio das mesmas, assim como da patologia dos indivíduos e
sem o conhecimento das avaliações realizadas por cada um dos observadores
em particular.
Para as avaliações foram previamente
definidos os seguintes critérios de boa
realização, tendo como base bibliografia adequada ao tema6 e de acordo com
a consulta de um especialista Otorrinolaringologista:
• Reprodução nítida do Palato Duro.
• Reprodução nítida da Sela Turca.
• Reprodução nítida das margens da
coluna de ar.
• Ausência de artefacto de movimento.
• Sobreposição dos ramos da mandíbula.
• Ausência de rotação do pavimento
da Sela Turca.
• Evidência de ligeira extensão do
Pescoço.
Para a avaliação de todos os critérios referidos anteriormente, os observadores
usaram uma escala numérica de 1 a 4
sendo 1 - Inaceitável e 4 - Muito Bom.
Classificação das imagens quanto à
sua normalidade, segundo a escala anterior, tendo em conta que 1 - Normal
com muita certeza e 4 - Patológica com
muita certeza, respondendo à seguinte
pergunta:
Como classifica esta imagem quanto à
sua normalidade?
Foram realizados testes de validade
para o diagnóstico radiográfico, através
do cálculo da Sensibilidade e Especificidade, assim como, foram determinados
os Valores Preditivos Positivo e Negativo
e a Exactidão do exame radiográfico, de
acordo com as seguintes fórmulas: (in
PEREIRA M. G., Validade de uma Investigação, 2002)
SENSIBILIDADE= VP / (VP + FN)
ESPECIFICIDADE= VN / (VN + FP)
VALOR PREDITIVO POSITIVO= (VP / VP + FP)
VALOR PREDITIVO NEGATIVO= VN / (VN + FN)
EXACTIDÃO= TDC/TE
Sendo que VP é o valor dos casos verdadeiros positivos, VN o valor dos casos
verdadeiros negativos, FP o valor dos
casos falsos positivos, FN o valor dos
casos falsos negativos, TDC o total de
diagnósticos correctos e TE o total de
exames.
Procedeu-se à obtenção de Scores das 11
avaliações, Scores de observadores e
elaboração de curvas ROC (receiver
operating characteristic).
Resultados
SCORES POR OBSERVADOR:
Verificou-se que os observadores A e B
(ambos Técnicos de Radiologia) apresentam Scores muito idênticos em todos os critérios avaliados e que estes se
encontram ligeiramente abaixo dos Scores referentes ao observador C (Médico
Otorrinolaringologista).
Constatou-se que o observador C entendeu que as imagens apresentavam
menos erros na sua realização do que
os restantes observadores. O observador C entendeu que os critérios de boa
realização foram atingidos numa média de 88%, o que representa cerca de
20% a mais em relação aos outros dois
observadores. Os observadores A e B
não diferiram significativamente na sua
avaliação, variando esta em apenas 1%,
com os valores de 66% e 67%, respectiTDTOnline Magazine II/2010
vamente. (Gráfico 1)
SCORES DE AVALIAÇÃO GLOBAIS
Todos os critérios apresentam uma avaliação positiva, igual ao superior a 60%.
O critério correspondente à “ausência
de artefacto de movimento” foi o que
obteve uma percentagem de boa realização mais elevada (90%), sendo que,
pelo contrário, o critério correspondente à “evidência de ligeira extensão do
Pescoço” foi o que se demonstrou mais
frequentemente incorrecto (60%). (Gráfico2)
Gráfico 1
DESEMPENHO DOS OBSERVADORES
Foram obtidos gráficos de Curvas ROC
que representam uma medida do desempenho de cada observador quanto
à sua capacidade em distinguir os casos
normais dos casos patológicos.
Gráfico 2
Dois dos observadores (B e C) obtiveram
12 resultados positivos
com valores de AUC
(area under the curve) de 0.828 e 0.970,
respectivamente. O
observador A obteve
um resultado negativo com um valor AUC
de 0.424, inferior ao
valor de referência
(0.5-1.0).
Tabela 1
TESTES DE VALIDADE
Os testes de validade
realizados à radiografia de perfil do Cavum foram elaborados
a partir dos dados presentes na tabela
1.
Verifica-se que o observador A apresentou todos os valores inferiores, quanto
comparados com valores dos restantes
observadores. Os resultados da sensibilidade obtida por este observador foram de 0.555, e especificidade de 0.272,
valores estes que resultam num valor
AUC negativo de 0.424.
tdtonline.org
Presença de
Patologia
Ausência de
Patologia
Teste
Positivo
Obs A: 5
Obs B: 6
Obs C: 7
Obs A: 8
Obs B: 2
Obs C: 0
Teste
Negativo
Obs A: 4
Obs B: 3
Obs C: 2
Obs A: 3
Obs B: 9
Obs C: 11
OBS. C
0.777
1
1
0.846
0.970
GLOBAL
0.666
0.696
0.642
0.718
Tabela 2
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
AUC
OBS. A
0.555
0.272
0.384
0.482
0.424
OBS. B
0.666
0.818
0.750
0.750
0.828
Por outro lado, os valores obtidos pelo observador C foram os mais elevados, sendo que o resultado da sensibilidade foi de 0.777 e o resultado da especificidade 1,
o que corresponde a um valor AUC elevado de 0.970. (Tabela 2)
Hipertrofia das Adenóides: Contributo da Radiografia de Perfil do Cavum
vador A, influenciaram negativamente
os resultados dos testes em estudo.
Discussão
A radiografia simples de perfil do Cavum tem sido o exame complementar
de diagnóstico por imagem mais utilizado na pesquisa de hipertrofia das Adenóides. Autores como CHAMIL el all4,
MONTEIRO el all5 e HIBBERT el all7,
comprovaram a eficácia deste tipo de
exame, frisando a sua importância tanto ao nível do diagnóstico como ao nível
da sua fácil execução, acessibilidade e
baixo custo.
Os resultados obtidos neste estudo vão
de encontro aos referidos anteriormente, uma vez que a radiografia de perfil
do Cavum apresentou uma sensibilidade de 0.666 (67%) e uma especificidade
de 0.696 (70%) para a pesquisa de hipertrofia das Adenóides.
A sua capacidade preditiva positiva foi
inferior à negativa, 0.642 (64%) e 0.718
(72%), respectivamente, o que indica
que este tipo de exame radiológico, segundo os resultados obtidos, tem uma
maior capacidade de prever qual a possibilidade de não se ter a patologia se
o resultado do exame for negativo, do
que, predizer qual a probabilidade de se
ter a patologia se o resultado do exame
for positivo.
Outro facto que pode ter influenciado
negativamente os resultados finais foi
a falta de padronização na realização
das radiografias de perfil do Cavum.
Segundo um estudo de IKINO el all9, a
falta de padronização na realização do
exame radiográfico, muito frequente na
realização da radiografia de perfil do Cavum, apresenta uma eficiência bastante
inferior à da radiografia cefalométrica,
que recorre à padronização do posicionamento da cabeça do doente.
AVALIAÇÕES DOS CRITÉRIOS DE
BOA REALIZAÇÃO
Também podem ter sofrido um viés devido ao baixo número de imagens que
compuseram a amostra.
Constatou-se que os resultados, claramente baixos, apresentados pelo obser-
O Médico Otorrinolaringologista apresentou o melhor desempenho quanto à
capacidade em distinguir os casos normais dos casos com patologia. Para este,
o valor AUC foi de 0.97, muito próximo
do valor óptimo correspondente a 1.
Apenas o observador A apresentou um
valor AUC negativo de 0.42, abaixo do
valor mínimo de referência 0.50. Este
valor pode ser explicado devido à pouca
experiência do profissional ou à falta de
conhecimento teórico
Mostraram-se consistentes nas observações feitas pelos três observadores. A evidência de ligeira extensão do
Pescoço, a sobreposição dos ramos da
Mandíbula e a ausência de rotação do
pavimento da Sela Turca, foram os critérios que apresentaram mais falhas, com
valores de 60%,66% e 68%, respectivamente.
Conclusão
Todos estes critérios estão directamente
ligados com o posicionamento radiográfico e/ou com o movimento do doente
pós posicionamento radiográfico, o que
leva a crer que a maioria das incorrecções deste tipo de exames prende-se
com uma falha no posicionamento por
parte do Técnico de Radiologia ou com
uma má colaboração do doente em
manter-se imóvel.
O valor preditivo negativo e o valor da
especificidade foram ligeiramente superiores aos restante o que indica que
a radiografia de perfil apresenta uma
maior reprodutividade dos casos negativos (sem patologia).
CONDICIONANTES DOS RESULTA- Os Scores médios por cada observador
apresentaram ligeiras diferenças, sendo
DOS / LIMITAÇÕES DO ESTUDO
que os valores atribuídos pelo observaOs resultados podem ter sido condicionados pelos diferentes conhecimentos
teórico-práticos, tanto dos Técnicos de
Radiologia como do Médico Otorrinolaringologista.
MEDIDA DO DESEMPENHO
QUANTO À CAPACIDADE DIAGNÓSTICA
dor C (Médico Otorrinolaringologista)
foram, por norma, mais elevados (88%)
do que os atribuídos pelos Técnicos de
Radiologia (Obs A: 66%; Obs. B: 67%).
Os Técnicos de Radiologia mostraram
um maior grau de exigência quanto ao
correcto comprimento dos critérios de
boa realização, ao contrário do Médico
que foi mais benevolente, apresentando um menor grau de exigência.
A radiografia de perfil do Cavum apresentou suficiente reprodutividade, com
sensibilidade, especificidade e valores
preditivos positivo e negativo altos,
para o diagnóstico da hipertrofia das
adenóides.
Os critérios de boa realização da radiografia de perfil do Cavum que apresentaram mais falhas estão directamente
relacionados com o Técnico de Radiologia, por erros de posicionamento radiográfico. Por outro lado, os critérios relacionados com a exposição/tratamento
da imagem foram os que apresentaram
menos falhas.
O Médico Otorrinolaringologista apresentou uma maior capacidade diagnóstica da patologia em estudo do que os
Técnicos de Radiologia, que por sua vez,
mostraram-se mais exigentes na avaliação dos critérios de correcção da radiografia de perfil do Cavum.
TDTOnline Magazine II/2010
13
14
Hipertrofia das Adenóides: Contributo da Radiografia de Perfil do Cavum
AGRADECIMENTOS
O meu muito obrigado ao Prof. Adjunto Luís Lança (Mestre em Radiologia)
da ESTeSL pela orientação do projecto e
elaboração do artigo.
Referências bibliográficas:
1.
2.
CORDEIRO, A.I.A.R. Pneumologia fundamental. Lisboa, Serviço de Educação: Fundação Calouste Gulbenkian, 1995. Cap.1,
p.17-50: Estruturas. Cap.4, p.270-278: Sínteses Metodológicas.
CAUWENBERG, P. B. van; BELUSSI, L.;
MAW, A. R.; PARADISE, J. L.; SOLOW, B.
- The Adenoid as a key factor in upper airway infections. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology. 32 (suppl.):
S71 - S80, 1995.
3.
FREITAS M.C. Pneumologia na prática clínica. 3.ed. Faculdade de medicina de Lisboa, Clínica de pneumologia, 1997. Cap.10,
p.369-385: Doença Pulmonar Obstrutiva
Crónica.
4.
CHAMI FAL. Avaliação nasofibroscópica e
radiológica de pacientes com Hiperplasia
da amígdala faríngea. RBM-ORL 1998; 5
(4): 118-25.
5.
MONTEIRO ECM, PILON RR, DALL'OGLIO
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Endoscopia X Radiografia de nasofaringe.
RBORL 2000; 66(1): 1-4
10. FUJIOKA M, YOUNG LW, GIRDANY BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in
children: adenoidal-nasopharyngeal ratio.
AJR 1979;133: 401 - 4.
6.
KENNETH L. BONTRAGER, Tratado de técnica radiológica e base anatômica, Guanabara Koogan, RJ, 2001
7.
HIBBERT J.& ATELL, P.M.- A radiological
study of the adenoid in normal children.
Clinical Otolaryngology. 4: 321-327, 1979.
11. OLIVEIRA RC, ANSELMO-LIMA WT, SOUZA
BB. Importância da nasofibroscopia na presença do RX cavum normal para diagnóstico da hiperplasia adenoideana. Rev Bras
Otorrinolaringologia 2001; 67: 499 - 505.
7
7
Abril
Abril
8.
PEREIRA, M. G. Validade de uma investigação. Epidimiologia, Teoria e prática. Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 2002. cap. 15,
p.308-336.
9.
IKINO C. M. Y. el al. Tele-radiografia lateral
de crânio e radiografia de cavum: estudo
comparativo em crianças com obstrução
nasal. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, Vol.66, nº6, p. 592-596, Nov./Dez. 2000.
12. WORMALD, P. J. & PRESCOTT, C. A. J. - Adenoids: Comparison of radiological assessment methods with clinical and endoscopic findings. The Journal of Laryngology
and Otology. 106- 342 - 344, 1992.
1957 - Há 50 anos, já se falava do aquecimento
global
Dia Mundial da Saúde (Organização Mundial de Saúde)
«Santa Mónica (Califórnia) - Um geógrafo americano, Joseph Kaplan, diz que o nível da água dos
mares, dentro de 60 anos, subirá, pelo menos, doze
metros, a não ser que os homens, até lá, consigam
controlar as condições atmosféricas [...] os gazes
provenientes da combustão do petróleo e dos óleos pesados aquecem a atmosfera e aceleram a fusão das massas polares.»
Em cada ano, a OMS aproveita a ocasião para fomentar a consciência sobre alguns temas chave relacionados
com a saúde mundial. Neste sentido, organiza eventos
a nível internacional, regional e local para promover o
tema escolhido em matéria de saúde.
Apesar de, há cinquenta anos, esta notícia já se referir ao aquecimento global, apenas foi inserida na
página 7, o que revela a pouca importância que o
tema tinha na altura
O Dia Mundial da Saúde 2010 tem como tema urbanização e saúde. "1000 Cidades, 1000 Dias" é o tema
escolhido pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Incidirá sobre urbanização e saúde. Com a campanha
"1000 cidades - 1000 vidas", serão organizados eventos
em todo o mundo, durante a semana de 7 a 11 de abril
de 2010, convidando as cidades a disponibilizar espaços
para actividades de saúde.
Fonte: www.leme.pt
Fonte: www.min-saude.pt
Fonte: Diário Popular n.º 5208, de 07-04-1957, p. 7
tdtonline.org
15
TDTOnline Magazine II/2010
Artigo
de
Revisão
Urografia Intravenosa
Resumo:
Anatomia Geral do
Sistema Urinário
O sistema urinário normal é composto
por dois rins, dois ureteres, uma bexiga
e um meato urinário (uretra) (Fig. 1). 1
A corrente sanguínea ao passar pelo rim
vai ser filtrada, sendo que uma parte da
água e solutos filtrados do sangue retorna a corrente sanguínea e a restante
parte é excretada pelo rim para o exterior em forma de urina. A urina é excretada de ambos os rins pelos ureteres
até à bexiga onde é armazenada para
ser expelida para o exterior através da
uretra.1
16
Fig.1 – Vista Anterior do Sistema Urinário
Fonte:
http://www.aqavic.org.au/sci_facts/
images/urinary-system.jpg
Ricardo M. L. Grilo
Técnico de Radiologia
2010
tdtonline.org
Os rins são órgãos pares, de cor avermelhada, em forma de feijão, anatomicamente encontram-se localizados entre a
última vértebra dorsal (D12) e a terceira
lombar (L3), encontrando-se protegidos
pelos últimos pares de costelas (décimo
primeiro e décimo segundo). O rim direito encontra-se mais abaixo que o esquerdo, devido à posição anatómica do
fígado. Os rins são órgãos retroperitoneais, situados entre a parede posterior
do abdómen e o peritoneu.1
No bordo medial (interno) de ambos os
rins encontra-se uma zona semelhante
Urografia Intravenosa
a uma fissura, chamada de hilo renal. O
hilo renal corresponde há zona por onde
o uréter abandona o rim em direcção à
bexiga e por onde os vasos sanguíneos,
linfáticos e nervos penetram no rim.1
Internamente, e observado num plano
transversal o rim apresenta duas zonas
distintas: uma zona superficial de textura lisa chamada córtex renal, e uma
zona profunda, chamada de medula renal (Fig.2).
tema urinário descritas acima, este necessita de um meio de contraste para
que seja visualizado radiologicamente.
O meio de contraste utilizado é iodado
podendo ser iónico ou não-iónico.
Até a cerca de 30 anos, a semiologia assentava na radiografia simples e na Urografia Intravenosa (UIV).2
Actualmente, embora a Ecografia e a
Tomografia Computorizada (TC) possam
fornecer
melhores
imagens diagnósticas
dos rins, a UIV foi até
recentemente o exame de primeira linha
na investigação radiológica de suspeita de
nefrolitíase e hematúria. (3)
Com a natural evolução tecnológica que
as técnicas radiológicas têm sofrido com o
passar dos anos, a UIV
é cada vez menos requisitada, o que pode
Fig. 2 – Figura esquemática da anatomia renal interna. Fonte: NET- ser também explicado
TER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, pela lei, pois a utiliza2000.
ção de radiações ioA medula renal é a zona do rim onde nizantes deve ser justificada com o seu
é formada a urina. Na região mais pro- benefício. (4)
Este exame proporciona informações
anatómicas essenciais, bem como demonstra a função de todo o aparelho
urinário.
Neste exame o médico pesquisa alterações nas vias urinárias, como dilatações,
malformações ou disfunções. Desta forma a UIV permite visualizar o funcionamento dos rins e bexiga com maior pormenor do que a ecografia, pois permite
a recolha de uma imagem anatómica e
funcional (Fig.3). (5)
Indicações
Este exame está indicado em situações
específicas como (3,6,7):
Obstrução urinária
Patologia muito frequente, condicionada pela presença de um obstáculo à drenagem da urina no aparelho urinário.
Esta patologia pode condicionar alterações anatómicas e funcionais do rim,
como por exemplo dilatações. A UIV
permite visualizar e delimitar o cálculo, 17
bem como observar a estrutura anatómica e funcional do rim (Fig.4).
funda da medula renal, distinguem-se
estruturas microscópicas, os nefrónios
ou unidades funcionais do rim, onde é
formada a urina. A urina formada nos
nefrónios vai ser drenada em direcção
ao seio renal, e através do ureter encaminhada para a bexiga. Os nefrónios
drenam a urina para os ductos papilares, por sua vez os ductos drenam para
os cálices renais que por fim drenam a
urina para o bacinete, e este para o ureter.1
A urina acumula-se na bexiga até que
seja expelida para o exterior pela uretra.
Imagiologia do
Sistema Urinário
Pelas características anatómicas do sis-
Fig. 4 - Radiograma exemplificativo de UIV, onde
é visível um calculo renal á esquerda. Fonte:
Http://www.medicinanet.com.br/conteudos/
revisoes/1433/colica_nefretica.htm
Fig. 3 – Esquema radiográfico de UIV Fonte:
MÖLLER, Torsten B.; REIF, Emil; Pocket Atlas of
Radiografic Anatomy. New York; 2º Edtion. New
York; Thieme; 2000.
Massa renal
Pode ser diagnosticada apartir da observação dos seguintes aspectos em
TDTOnline Magazine II/2010
18
qualquer uma das tecnicas imagiológicas utilizada: aleteração do controno
renal, desvio do sistema pielocalicial,
distrorção do parênquima (nefrograma
diminuido na area onde os nefronios foram comprimidos ou destruidos). A UIV
apresenta um papel importante na avaliação do sistema pielo-calicial (Fig. 5).
Hematúria
Corresponde à presença de sangue na
urina, e a UIV é importante no seu estudo para averiguar qual o motivo da
presença de sangue na urina quando
são despistadas as causas mais óbvias
(infecção urinária).
Outras indicações
• Pré - transplante renal (doador),
avaliar a correcta funcionalidade do
rim que vai ser doado, bem como
do restante sistema urinário.
• Estenose Pielo-Uretral;
• Traumatismo renal;
• Hipertensão;
• Malformações (agenesia, uretrocele);
• Avaliação de malformações quer do
ponto de vista anatómico quer funcional (Fig. 7).
Fig. 5 - UIV demonstra a presença de uma massa
renal ao nivel do rim direito, que corresponde a
um quisto renal simples. Fonte: DYER, Raymond
B., et al. Intravenous Urography: Technique and
Interpretation. RadioGraphics 2001; 21:799–
824.
Infecção urinária
repetição
de
Considera-se infecção urinária quando
há presença de bactérias no trato urinário. O diagnóstico é feito com base
na avaliação clínica e nos resultados
laboratoriais. A UIV pode ser útil para
demonstrar cálculos radiopacos e colecções anormais de gás, para além de permitir definir o sistema colector em situações duvidosas nos outros métodos de
imagem (Fig. 6).
Embora seja indicado em múltiplas situações, devido a sua especificidade limitada e ao uso de meio de contraste
iodado este exame está contra-indicado
nas seguintes situações(3,6,7):
tdtonline.org
Tal como todos os exames radiográficos
a UIV têm desvantagens e vantagens
(3,6,7).
Vantagens
• Avalia a função renal e permite o
estudo morfológico e funcional de
todo o sistema urinário (rins, ureteres e bexiga).
• Baixo Custo
Desvantagens
• A definição da imagem depende da
função renal;
• Risco de reações adversas ao contraste;
• Não demonstra directamente lesões no parênquima renal;
• Na bexiga só demonstra lesões do
lúmen e da parede, não indicando
extensão das lesões para estruturas
adjacentes.
• Utilização de radiação ionizante
Metodologia e Técnica
Radiológica
Fig.7 - Radiograma de UIV onde é visivel a presença de duplicação uretral. Fonte: http://emedicine.medscape.com/article/378075-media
Fig. 6 - UIV demonstra a perda de córtex renal em paciente com infecção urinária. Fonte:
DYER, Raymond B., et al. Intravenous Urography: Technique and Interpretation. RadioGraphics 2001; 21:799–824.
menos de 6 meses);
• Diabetes Millitus;
• Transplante Renal.
•
•
•
•
•
Desidratação (principal);
Intolerância ao iodo;
Insuficiência renal;
Alergias;
Mieloma, pois pode provocar anúria durante a realização do exame;
• Enfarte do miocárdio recente (há
Para a realização deste exame o paciente deve apresentar-se no serviço de
Imagiologia em jejum (aproximadamente 8 horas) e com uma boa preparação
intestinal (deverá efectuar clisteres de
limpeza).(6,8)
Após a recepção e correcta identificação
do paciente deve efectuar-se um questionário de rotina para avaliar e despistar eventuais patologias e alergias que
possam influenciar de forma negativa
o exame. Depois da colocação de um
acesso venoso no paciente, deita-se o
mesmo na mesa de exame e inicia-se o
exame.(6,8)
Com o paciente em decúbito dorsal, realiza-se uma radiografia simples do abdómen, para verificação das condições
de exposição, posicionamento e preparação intestinal.
Prossegue-se com a administração por
via endovenosa do meio de contraste
que irá contrastar o sistema urinário.
Posteriormente à administração do
meio de contraste realiza-se a seguinte
sequência de radiografias (3,6,7,8,9):
• Cinco minutos após a administração
de contraste, realiza-se uma radiografia em filme 35x43, abrangendo
todo o sistema urinário;
• Após a radiografia de 5 minutos,
coloca-se uma faixa de compressão
no abdómen do paciente, caso não
existam contra-indicações (massa
abdominal, cálculos renais e ureterais);
• Realizar uma radiografia de todo o
sistema urinário 15 minutos após a
administração do contraste, e ainda
com compreensão abdominal.
• Aos 15 minutos, e após se retirar a
faixa de compressão, realiza-se uma
radiografia panorâmica, compreendendo todo o sistema urinário;
• Radiografia panorâmica, 30 minutos
após a administração de contraste.
• Caso seja requisitado podem realizar-se ainda filmes complementares: filmes minutados durante os
primeiros 5 minutos após a administração de contraste, filmes pósmiccionais, filmes tardios, filmes
em decúbito ventral e filmes em
ortoestatismo para além destas incidências complementares pode
ainda utilizar-se a tomografia linear
embora já em desuso.
11
18
Abril
Abril
A UIV por ser um exame com indicações
para patologias específicas, não apresenta um protocolo imagiológico linear.
Assim de acordo com o tipo de patologia serão ou não efectuadas radiografias
minutadas, será ou não realizada compressão abdominal e pode ou não ser
realizadas radiografias tardias.
Normalmente para a suspeita de litíase renal, patologia para a qual o exame
é mais frequentemente requisitado o
protocolo imagiológico é o acima mencionado. Depois conforme os achados
radiológicos durante a realização do
exame o médico radiologista decide
quais as incidências alternativas que
devem ser feitas caso surjam algumas
dúvidas.(8,9)
19
1955 - Morte de Albert Einstein
A 18 de Abril de 1955, morre,
em Princeton (EUA), Albert
Einstein, físico alemão que propôs a teoria da relatividade.
Dia Mundial da Doença de Parkinson
A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa (Parkinson Society Canada, n. d.) eferida pela primeira vez em 1817 pelo físico inglês Dr. James Parkinson
(The National Parkinson Foundation, Inc) no livro intitulado “An Essay on the Shaking Palsy” (Nicholl, 2003).
A tulipa vermelha e branca é o símbolo europeu desta
doença neurológica incapacitante, para a qual ainda não
foi descoberta a cura.
Fonte: www.parkinson.pt
Fonte: http://pt.wikipedia.org
19
Abril
1882 - Charles Darwin
A 19 de Abril de 1882, morre,
em Downe, Kent, Charles Robert Darwin, naturalista britânico que concebeu a teoria da evolução.
Fonte: http://pt.wikipedia.org
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30
Maio
Maio
Dia do Sol (Programa das Nações Unidas para o Ambiente)
Dia Nacional da Prevenção do Cancro da Pele
O Sol (do latim Sol) é a estrela central do Sistema Solar. Todos os outros corpos do Sistema Solar, como planetas, planetas anões,
asteroides, cometas e poeira, bem todos os
satélites associados a estes corpos, giram ao
seu redor. Responsável por 99,86% da massa do Sistema Solar, o Sol possui uma massa
332 900 vezes maior que a da Terra, e um
volume 1 300 000 vezes maior que o do nosso planeta
Estima-se que muitos cancros de pele que surgem em adultos têm
origem em escaldões na infância e adolescência, pelo que se deve redobrar os cuidados junto dos mais jovens. Procure evitar a exposição
solar nas horas mais quentes do dia (entre as 11 e as 16 horas). Para
ir à praia ou praticar uma actividade ao ar livre, proteja-se de forma
adequada. Aplique regularmente protector solar em todo o corpo, e
não apenas nas zonas expostas, use chapéu e óculos de sol e vista uma
t-shirt , de preferência de cor escura. Investigações australianas sobre
o factor de protecção dos tecidos revelam que, ao contrário do que
é hábito pensar-se, as cores escuras, em qualquer tecido, protegem
melhor dos raios ultravioletas. Não leve bebés com menos de 6 meses
para a praia. A sua pele ainda é muito sensível.
Fonte: www.unesco.pt
Fonte: www.deco.proteste.pt
31
Maio
Dia Mundial do Não-Fumador (Organização Mundial de Saúde)
O hábito de fumar (tabagismo) - acto voluntário de inalar o fumo da queima do tabaco – independentemente da qualidade, quantidade ou frequência, é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a principal causa de morte
evitável em todo o mundo. A OMS estima que um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilião e 200 milhões de
pessoas (entre as quais 200 milhões de mulheres), sejam fumadores
Fonte: http://eideguimaraes.wordpress.com
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Legislação Abr/Mai/Jun
5
Junho
PORTARIA n.º 16/2010, de 08 de Janeiro (MINISTÉRIOS DA ECONOMIA, DA INOVAÇÃO E DO DESENVOLVIMENTO E DA SAÚDE)
Quarta alteração à Portaria n.º 1016-A/2008, de 8 de Setembro, que reduz os preços máximos de
venda ao público dos medicamentos genéricos
DESPACHO n.º 752/2010, de 12 de Janeiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Aprova o Programa Nacional de Diagnóstico Precoce
DECRETO-LEI n.º 6/2010, de 15 de Janeiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Prorroga a majoração de 20 % estabelecida no n.º 2 do artigo 6.º do Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de
Dezembro, para o preço de referência dos medicamentos adquiridos pelos utentes do regime especial
até à data de entrada em vigor do novo regime jurídico que revê o sistema de preços de referência
PORTARIA n.º 54/2010, de 21 de Janeiro (MINISTÉRIOS DAS FINANÇAS E DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DA SAÚDE)
Fixa o valor mensal da bolsa de formação devida aos internos que preencham vagas preferenciais
Dia Mundial do Ambiente (Programa
das Nações Unidas para o Ambiente)
O Dia Mundial do Meio Ambiente foi estabelecido pela Assembléia Geral das Nações Unidas
em 1972 marcando a abertura da
Conferência de Estocolmo sobre
Ambiente Humano.
Celebrado anualmente desde então no dia 5 de Junho, cataliza a
atenção e ação política de povos
e países para aumentar a conscientização e a preservação ambiental. Os principais objetivos
das comemorações são:
DESPACHO n.º 1654/2010, de 25 de Janeiro (MINISTÉRIOS DA ADMINISTRAÇÃO INTERNA E DA SAÚDE)
Revisão da duração do mandato do Centro de Instalação do Serviço 112 – Número Nacional de Emergência (CI-112)
DECRETO-LEI n.º 8/2010, de 28 de Janeiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Cria um conjunto de unidades e equipas de cuidados continuados integrados de saúde mental, destinado às pessoas com doença mental grave de que resulte incapacidade psicossocial e que se encontrem em situação de dependência
RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE MINISTROS n.º 8/2010, de 03 de Fevereiro (PRESIDÊNCIA DO CONSELHO DE MINISTROS)
Autoriza a realização da despesa com a promoção do Programa de Rastreio do Cancro do Colo do
Útero na região de Lisboa e Vale do Tejo
RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE MINISTROS n.º 9/2010, de 03 de Fevereiro (PRESIDÊNCIA DO CONSELHO DE MINISTROS)
Autoriza a realização da despesa com a promoção do Programa de Rastreio do Cancro da Mama na
área de influência da Administração Regional de Saúde do Norte, I. P.
DECRETO-LEI n.º 9/2010, de 03 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Adopta as medidas necessárias para assegurar o aprovisionamento contínuo de sangue e componentes sanguíneos no contexto da actual pandemia de gripe A (H1N1), transpondo para a ordem jurídica
interna a Directiva n.º 2009/135/CE, da Comissão, de 3 de Novembro de 2009
1. Mostrar o lado humano das
questões ambientais;
DESPACHO n.º 2623/2010, de 09 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Determina as situações patológicas que beneficiam de comparticipação integral na administração da
hormona do crescimento
2. Capacitar as pessoas a se tornarem agentes ativos do desenvolvimento sustentável;
PORTARIA n.º 84/2010, de 10 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Actualiza o programa de formação da área profissional de especialização de oncologia
Médica
3. Promover a compreensão de
que é fundamental que comunidades e indivíduos mudem atitudes em relação ao uso dos recursos e das questões ambientais;
4. Advogar parcerias para garantir que todas as nações e povos
desfrutem um futuro mais seguro e mais próspero
Fonte: www.unep.org
DESPACHO n.º 2937/2010, de 15 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Determina a alteração ao anexo do despacho n.º 4250/2007, de 29 de Janeiro, publicado no Diário da
República, 2.ª série, n.º 47, de 7 de Março de 2007 - medicamentos prescritos a doentes com doença
de Alzheimer
DESPACHO n.º 2938/2010, de 15 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Alteração ao anexo do despacho n.º 20 510/2008, de 24 de Julho, publicado no Diário da República,
2.ª série, n.º 150, de 5 de Agosto de 2008 - medicamentos destinados ao
tratamento da artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite
idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas
AVISO n.º 3803/2010, de 22 de Fevereiro (MINISTÉRIO DAS FINANÇAS E DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA)
Acordo Colectivo da Carreira Especial Médica (ACCE) entre as entidades empregadoras
públicas e a Federação Nacional dos Médicos e o Sindicato Independente dos Médicos - constituição
da comissão paritária
DESPACHO n.º 3598/2010, de 26 de Fevereiro (MINISTÉRIOS DA ECONOMIA, DA INOVAÇÃO E DO
DESENVOLVIMENTO E DA SAÚDE)
Aprova os preços de referência dos grupos homogéneos de medicamentos sujeitos ao
sistema de preços de referência
Estudo
de
Caso
Esquizencefalia:
RESUMO
A propósito d
INTRODUÇÃO
A esquizencefalia foi descrita pela primeira vez em 1859 por Haesch. O termo
esquizencefalia, porém, foi introduzido
somente em 1946 por Yakovlev e Wadsworth, referindo-se a "uma fenda
com persistência de espessa e rica camada de substância cinzenta na profundidade, de extensão do córtex até o
ventrículo e com orientação simétrica
bilateralmente" [1-4].
Esta malformação cerebral é considerada uma anomalia da migração neuronal.
A migração neuronal é o processo pelo
qual os neurónios se deslocam do local
de origem para o local permanente no
cérebro em desenvolvimento. As desordens de migração neuronal são, portanto, um grupo de desordens decorrentes
da impossibilidade dos neuroblastos da
zona periventricular (matriz germinal)
que formam as paredes dos ventrículos laterais chegarem ao seu destino
(córtex cerebral) por causa de factores
agressivos ocorridos entre o primeiro
e o sétimo mês de gestação, resultando em deformidades estruturais focais
ou generalizadas dos hemisférios cerebrais. No grupo das anomalias da migração neuronal incluem-se também a
agiria, a lissencefalia, a polimicrogiria, a
paquigiria e a heterotopia da substância
cinzenta[5].
24
Sara Videira
Técnica de Radiologia
Centro Hospitalar do Porto
2010
tdtonline.org
O objetivo deste artigo é apresentar um
caso clínico de esquizencefalia e descrever uma breve revisão blibliografica sobre o tema.
CASO CLÍNICO
O caso clínico é referente a um paciente do sexo masculino, com dois anos de
idade, apresentava atraso no desenvolvimento e hemiparésia à esquerda, o
médico especialista em pediatria que
acompanhava o paciente, requisitou
uma Ressonancia Magnética (RM) cerebral para averiguar a causa destas manifestações clínicas.
Os protocolos são variáveis e depenQuadro 1: Protocolo utilizado para estudo deste caso
Na revisão bibliográfica efectuada é descrito que a esquizencefalia é uma malformação rara mas não existem dados
referentes à incidência e prevalência
desta malformação congénita cerebral.
Este trabalho descritivo teve por base
uma pesquisa directa através da observação do caso clínico e uma pesquisa
documental indirecta, através de consulta bibliográfica.
Notas: Loc – Localizer; Esp – Espessura de corte; Inter
Esquizencefalia: A propósito de um caso clínico
de um caso clínico
dem, fundamentalmente, da patologia
que se pretende estudar, da instituição
onde se realiza o exame e do médico
especialista que acompanha e relata o
exame. O protocolo utilizado para estudo cerebral deste caso é apresentado
no quadro 1.
A ponderação T1 (estudo de pormenores anatómicos) apresenta uma intensidade do sinal cerca de cinco vezes
superior à ponderação T2 (estudo de
pormenores fisiológicos), sendo que
esta última ocorre muito mais rapidamente e é mais dependente da potência
de campo. A densidade protónica (DP)
é uma ponderação intermédia entre as
ponderações T1 e T2 [6].
plano transverso e não há magnetização
transversa presente no LCR. O sinal do
LCR é anulado (por não haver nenhuma
componente transversa de magnetização no LCR nas imagens ponderadas
em T2 e DP de modo que as patologias
adjacentes ao LCR sejam vistas mais claramente[6].
A sequência spin-eco (SE) é das mais utilizadas em RM uma vez que produz uma
relação sinal-ruído e contraste-ruído
ideais. Apresenta como vantagem uma
boa qualidade de imagem, sendo muito
versátil, mas os tempos de exames são
relativamente longos. Esta sequência
tem uma melhor resolução de contraste e menor susceptibilidade a artefactos
do que a sequência gradiente-eco (GE).
A sequência fast spin-eco (FSE) surge
em substituição da SE, pois apresenta
tempos de aquisição mais curtos [7,8].
A sequência fast low angle shot, mais
conhecida como FLASH, é uma das sequências rápidas de GE. Estas sequências são muito pouco sensíveis aos movimentos e aplicam-se em situações que
beneficiam do elevado contraste entre
líquido/tecidos adjacentes e substância
branca/cinzenta. Em suma, embora a
relação sinal/ruído seja frequentemente menor à verificada nas sequências de
SE e não possa ser obtida uma verdadeira ponderação T2, as técnicas rápidas de
GE permitem contudo uma rápida aquisição das imagens com uma grande variedade de contraste [9].
Na sequência FLAIR o sinal do liquido
cefalorraquidiano (LCR), é anulado pela
selecção de um tempo de inversão muito longo, que corresponde ao tempo
de recuperação do LCR de 180º para o
As imagens de RM cerebral deste caso
25
clínico apresentadas de seguida demonstram assimetria crânio-encefálica
preenchendo o andar supra-tentorial à
clínico.
rv – Intervalo entre cortes; cod.- codificação; RL-right-left; AP- ântero-posterior; FOV - Field of View; NEX – número de excitações.
TDTOnline Magazine II/2010
direita por colecção cujo sinal acompanha o líquido cefalorraquidiano em todas as sequências (acompanhando-se de algum
abaulamento da calote craniana desse lado) e está em comunicação com o sistema ventricular (com aparente agenesia do
septo pelúcido). A alteração descrita corresponde a uma
proeminente fenda esquizencefálica (rodeada por substância cinzenta de aspecto nodular/poligírico).
Figura 1: Estudo cerebral, imagens SE, cortes sagitais ponderados em T1.
Figura 2: Estudo cerebral, imagens FSE, cortes axiais ponderados
em DP/T2.
Figura 3: Estudo cerebral, imagens FSE, cortes coronais ponderados em T2.
Figura 4: Estudo cerebral, imagens FLAIR T2, cortes axiais.
26
Figura 5: Estudo cerebral, imagens FLASH, cortes axiais ponderados em T1.
Figura 6: Estudo cerebral, imagens FSE, cortes sagitais ponderados em
T2.
Discussão
Apresentação fisiopatológica e clínica
Esta malformação cerebral pode ser classificada em dois tipos:
a tipo I caracteriza-se pela presença de lábios fechados, ou
seja, com as duas corticais justapostas; a tipo II caracteriza-se
pela presença de lábios abertos, a fenda está preenchida por
LCR [1-3].
tdtonline.org
A etiologia mais credível é a de uma falha segmentar na
formação de porção da matriz germinativa ou na migração
de neuroblastos primitivos, formando fendas cerebrais,
que podem ser unilaterais ou bilaterais. A alta incidência
de lesões bilaterais na região peri-silviana tem sido usada
para reforçar a ideia de que a hipotensão fetal e o dano
cortical isquémico, residem nessa região por ser o maior
território vascular do cérebro. Então, suspeita-se que pode
Esquizencefalia: A propósito de um caso clínico
ser de origem genética ou causada por
algum factor decorrente durante a gravidez, como episódio(s) de isquémia cerebral fetal ocasionado por problemas
circulatórios da mãe. Todavia, os surtos
infecciosos e danos directos de origem
tóxica, não podem ser afastados dos
factores etiológicos [1, 10-13].
A lesão de neurónios fetais ocorre entre
o terceiro e quarto mês de gravidez, e
afecta um conjunto de células precursoras do desenvolvimento de uma região
cortical. Essa falha origina a fenda.
Fundamentado na ideia de que a esquizencefalia tem fisiopatologia semelhante às displasias corticais, alguns autores
afirmam que a malformação cerebral
ocorre entre o segundo e o quinto mês
de gestação[13].
As manifestações clínicas são muito
variadas mas, segundo a literatura, as
mais frequentes são o défice motor, a
epilepsia, e o retardo mental, sendo
que, a gravidade de alguns sintomas
está relacionada com a extensão da
anomalia anatómica e à sua localização
no encéfalo. Alguns pacientes não apresentam alterações neurológicas, sendo
a malformação apenas um achado imagiológico [10, 14-15, 16-23].
As esquizencefalias bilaterais associamse a atrasos mentais severos e importantes défices motores. O relato de
Aniskiewicz et al. (1990), o qual refere
que o grau de comprometimento, tanto
do desenvolvimento intelectual como
do défice motor, está directamente relacionado à quantidade de massa encefálica comprometida. Barkovich e Kjos,
em estudo publicado em 1992, também
encontram dados similares. Entretanto,
por se tratar de uma lesão congénita,
muitas vezes a plasticidade neural permite a realocação da função perdida em
outra área cerebral [15-16, 20].
fendas unilaterais menores, manifestam-se com distúrbios motores contralaterais ou convulsões, porém, as
crianças afectadas, geralmente, têm o
desenvolvimento intelectual normal
[16].
Diagnóstico
A avaliação diagnostica da esquizencefalia pode ser feita por Tomografia Computorizada (TC) e RM. Os modernos métodos de imagem facilitaram em muito a
identificação destas lesões, permitindo
um diagnóstico fiável e rápido, e um planeamento terapeutico adequado [15].
A esquizencefalia caracteriza-se por
fendas, que se estendem da superfície
pial até à ependimária com as bordas
revestidas por substância cinzenta. As
fendas podem ser unilaterais ou bilaterais, afectam com maior frequência as
regiões peri-silvianas. Estão, muitas vezes, associadas a outras malformações,
especialmente defeitos da migração
neuronal [1-3].
As fendas podem ser simétricas ou não,
muito estreitas (lábios fechados) ou
muito largas (lábios abertos) e o córtex que a circunda é sempre anormal.
As alterações podem variar de polimicrogiria, que se estende por distância
variável da fenda, até circunvoluções
aberrantes, que convergem para ela. As
lesões neuronais pode envolver também neurónios precursores de outras
estruturas, por isso, podem estar associadas a outras malformações, tais
como as heterotopias nodulares subependimais, o septo pelúcido incompleto
A
B
ou ausente e a hipoplasia ou atrofia do
tálamo. Os gânglios da base, o cerebelo
e o tronco cerebral estão usualmente
normais [16-17].
A localização da fenda depende do grupo de neurónios afectados. Tipicamente
as fendas são encontradas na região peri-silviana. Há casos de fissuras parassagitais, occipitais e na face orbitária dos
lobos frontais. As fendas bilaterais são
as mais comuns [1-4, 10, 22].
Os quatro achados imagiológicos que
se seguem permitem fazer o diagnóstico das anomalias do desenvolvimento e
diferenciá-las de processos destrutivos:
a presença de fendas circundadas por
córtex anormal (cf. figura 7); o ventrículo tem configuração triangular adjacente à fenda ("bico"), sem dilatação (cf.
figura 7A); visualiza-se um vaso anormal
entre as superfícies corticais da fenda;
ausência de septo pelúcido (cf. figura 7)
[10-11].
A figura 7 apresenta imagens de TC.
Pode-se observar a esquizencefalia de
lábios fechados à direita e abertos à 27
esquerda, a fenda direita apresenta-se
como uma faixa isodensa à cortical, que
se estende da superfície ao ventrículo
lateral e uma imagem triangular na parede do ventrículo esquerdo em junção
com a fenda (“bico”) (figura 7A). Na figura 7B observa-se esquizencefalia unilateral de lábios abertos e não se identifica o septo pelúcido e na figura 7C
observa-se esquizencefalia bilateral de
lábios abertos e existência de uma grande redução do parenquima encefálico à
direita.
C
A presença ou a severidade da epilepsia
não estão necessariamente, relacionadas à quantidade de massa encefálica
perdida[18].
As fendas unilaterais grandes têm moderado a severo atraso psicomotor. As
Figura 7: Imagens de Tomografia Computorizada da esquizencefalia. Fonte: Amaral JG, Yanaga RH,
Geissler HG, Neto AC, Bruck I, Antoniuk SA. Esquizencefalia – Relato de Onze Casos. Arq. Neuro –
Psiquiatr 2001; 59.
TDTOnline Magazine II/2010
Embora menos sensível e utilizando radiação ionizante a TC, comparativamente à RM, tem como vantagem o menor custo e
o menor tempo de exame. A Tomografia Computorizada permite uma demonstração anatómica suficiente para estabelecer
o diagnóstico e o prognóstico, desde que os aspectos típicos da esquizencefalia sejam reconhecidos no exame (cf. quadro2).
Quadro 2: Comparação das vantagens e desvantagens da Ressonância Magnética e da Tomografia Computorizada.
A RM é o exame de imagem padrãoouro para o diagnóstico de esquizencefalias, dado que, de forma geral, é mais
específica e mais sensível que a Tomografia Computorizada, devido à sua capacidade de melhor diferenciação entre
substância cinzenta e branca, permitindo a demonstração multiplanar da anatomia e de outras anomalias associa28 das, como heterotopias da substância
cinzenta, agenesia de septo pelúcido e
polimicrogirias[14,21].
No quadro que se segue apresenta-se,
de forma resumida, os achados imagiológicos de RM no diagnóstico da esquizencefalia.
Figura 8: Imagens de Ressonância Magnética da esquizencefalia. Fonte:http://www.fcm.
unicamp.br/deptos/anatomia/rpgmalform7.html.
Quadro 3: Achados anatómicos da esquizencefalia na imagem de Ressonância Magnética..
tdtonline.org
Esquizencefalia: A propósito de um caso clínico
O principal diagnóstico diferencial da
esquizencefalia é a porencefalia. Nesta,
ocorre uma lesão destrutiva do parenquima encefálico no período intra-uterino, porém após terminar a migração, resultando numa cavidade, que também
comunica o sistema ventricular com o
espaço sub-aracnóide. No entanto, não
se identifica substância cinzenta displásica nas suas bordas [17].
A diferenciação da esquizencefalia com
a porencefalia tem importância no
aconselhamento genético. Sabe-se que
a anomalia cerebral é 5% a 20 % mais
frequente nos casais que tiveram um filho com esquizencefalia [10, 24-25].
Além disso, um diagnóstico correcto
permite o planeamento terapêutico
adequado e específico.
O prognóstico destes pacientes depende fundamentalmente do grau de comprometimento neurológico[17] .
No quadro que se segue estão algumas
das patologias com que se faz habitualmente o diagnóstico diferencial da esquizencefalia.
Quadro 4: Diagnóstico diferencial da esquizencefalia.
Conclusão
A RM é uma técnica de imagem não
invasiva, multiplanar, com elevada resolução anatómica de contraste e com
capacidade para caracterizar os tecidos.
Sendo o exame imagiológico padrãoouro para o diagnóstico da esquizencefalias, uma vez que é o mais específico
e sensível, possui uma elevada capacidade de diferenciação entre substância
cinzenta e branca e demonstra de forma
multiplanar a anatomia e anomalias associadas.
A particularidade do caso que se descreve, quer pela forma rara de malformação cerebral, quer pelo papel fundamental da imagiologia no diagnóstico e
prognóstico desta malformação, justificaram a pertinência da sua descrição e
revisão do tema.
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28
Junho
1927 - Egas Moniz realiza, com êxito, a primeira angiografia
num paciente vivo
A 28 de Junho de 1927, o médico português Egas Moniz realiza a primeira angiografia cerebral bem sucedida num paciente vivo. A angiografia consiste na
radiografia dos vasos sanguíneos tornados visíveis pela injecção de substâncias
opacas aos raios X.
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