Guia de Assistência Integral à Saúde da Criança e do Adolescente

Transcrição

GUIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL
À SAÚDE DA CRIANÇA E
DO ADOLESCENTE EM
SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Universidade de Pernambuco - Recife
S586g Silva, Maria Carmelita Maia e.
Guia de assistência integral à saúde da criança e do
adolescente em situação de violência: abordagem multidisciplinar/
Maria Carmelita Maia e Silva. Lygia Maria Pereira da Silva - Recife:
EDUPE, 2003.
122 p.: il.
ISBN
1. Assistência Integrada - Adolescentes 2. Violência Criança e Adolescente 3. Violência - Multidisciplina I. Título II. Silva,
Lygia Maria Pereira da.
CDU 364.04
Autores
Maria Carmelita Maia e Silva
Lygia Maria Pereira da Silva
Colaboração
Vanessa Vasconcelos / Diita Fontoura / Djalma
Agripino / Bernadete Antunes / Antônio Carlos Cabral
Tereza Maciel /
Maria José Guimarães / Roseane Almeida
Apoio Administrativo
Socorro Martins / Valéria Lyra / Myriam Coelho
À SAÚDE DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE EM SITUAÇÃO DE
VIOLÊNCIA
Abordagem Multidisciplinar
Recife
2003
Prefeito: João Paulo Lima e Silva
Vice-Prefeito: Luciano Siqueira
Secretário de Administração: Danilo Cabral
Secretário de Assuntos Jurídicos: Bruno Ariosto Luna de Holanda
Secretária de Comunicação Social: Sheila Oliveira
Secretário de Cultura: João Roberto Peixe
Secretário de Desenvolvimento Econômico: Francisco Oliveira
Secretária de Educação: Edla Soares
Secretário de Finanças: Eduardo Vital
Secretário de Governo: Múcio Magalhães de Souza
Secretário de Orçamento Participativo e Gestão Cidadã: João da Costa
Secretária da Política de Assistência Social: Ana Maria Farias Lira
Secretário de Planejamento, Urbanismo e Meio Ambiente: Djalma Paes
Secretário de Saneamento: Antonio Miranda
Secretário de Saúde: Antônio Mendes
Secretário de Serviços Públicos: Dilson Peixoto
Secretário de Turismo e Esportes: R omeu Baptista
SECRETARIA DE SAÚDE
Secretário-Adjunto: Gustavo Couto
Diretoria Geral de Epidemiologia e Vigilância à Saúde: Tereza Maciel Lira
Diretoria Geral de Atenção à Saúde: Tereza de Jesus Campos Neta
Dir.Executiva de Prevenção aos Acidentes e à Violência
Gerência dos Distritos Sanitários
Olga Souza de Lima
Maria Bernadete de Cerqueira Antunes
Paulette Cavalcante Albuquerque
Antônio Carlos Borba Cabral
Ceci Alencar
Tiago Feitosa de Oliveira
À SAÚDE DA CRIANÇA E
DO ADOLESCENTE EM
SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA
Lygia Maria Pereira da Silva
Universidade de Pernambuco-UPE-2003
Copyright@ by EDUPE
Este livro não pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorização do Editor.
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Assistente Comercial/Financeiro
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Projeto Gráfico
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Revisão
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Profª. Angela Borges
Fotografias
ABC of Child Abuse, UK 1997
Physical Sings of Child Abuse - C. Hobbs J. Wynne Leeds UK, 1999
Physical Sings of Sexual Abuse in Children, UK 1997
Arte da Capa
Secretária de Comunicação Social do Recife
Pedro Hiliário
Revisão Técnica
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Impresso no Brasil - Tiragem: 1000 exemplares
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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
DAS EDITORAS UNIVERSITÁRIAS
AGRADECIMENTOS
Aos servidores da Prefeitura do Recife, em especial
aos profissionais dos Centros de Assistência à Criança e ao
Adolescente que participaram da concretização deste
programa.
Às Secretarias Municipais de Assuntos Jurídicos,
Educação e Políticas da Assistência Social.
À Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das
Graças – FENSG/UPE e ao COMDICA, sempre presentes
em nossas atividades.
Ao Ministério da Saúde, que vem nos apoiando para
a concretização deste trabalho.
À Escola Nacional de Saúde Pública- ENSP que vem
contribuindo para este trabalho, em especial à Dra. Edinilza
Ramos de Souza, pela sua compentente revisão.
Às Crianças e aos Adolescentes que nos ensinam no
dia-a-dia deste trabalho, o nosso muito obrigado.
SUMÁRIO
Apresentação
1. Introdução ....................................................... 17
2. Justificativa .................................................... 19
3 . Integração dos Conceitos e Nomenclaturas ................ 23
4 . Conceito e Classificação dos Maus Tratos .................... 27
5 . Efeitos a Curto, Médio e Longo Prazos da Violência na Saúde
Biopsicossocial da Criança e do Adolescente ...................... 31
6. Assistência Humanizada na Rede de Saúde: Um novo Olhar ...... 35
6.1. Assistência Integral à Criança e ao Adolescente .......... 37
6.1.1. Suspeitar (anamnese, transtornos psicológicos e exame
físico)....................................................39
6.1.2. Diagnosticar (diagnóstico diferencial)................ 57
6.1.2.1 Dificuldade no Diagnóstico ............................... 58
6.1.3. Exames Complementares/Apoio Laboratorial ........... 59
6.1.4 . Coleta de Material para Identificação do Agressor ......... 61
6.1.5. Investigar ................................................... 61
6.1.6. Assistir ...................................................... 62
6.1.7. Tratar ...................................................... 64
6.1.8. Proteger ..................................................... 71
6.1.9. Documentar ............................................... 73
6.1.10. Notificar .................................................. 73
6.1.11. Notificação para o Conselho Tutelar.................... 75
6.1.12. Orientar .................................................... 76
6.1.13. Apoiar/Acompanhar ..................................... 76
6.1.14. Encaminhar ............................................... 78
7 . Referências Bibliográficas ...................................... 81
Onde Encontrar Ajuda ............................................. 87
Núcleos de Assistência Jurídica Municipal ........................ 87
Conselhos Tutelares ................................................. 88
Anexos
PREFÁCIO
Por considerar a violência um problema de saúde pública, a atual
gestão resolveu enfrentar a violência contra a criança e o
adolescente de forma prioritária.
O Setor Saúde, ao lado de outros setores governamentais e não
governamentais, está comprometido em erradicar este grave
problema e dá mais um passo à frente, na garantia dos direitos
da criança e do adolescente, integrando as ações de promoção,
prevenção e assistência á saúde.
O estabelecimento de normas e rotinas orienta os profissionais
de sáude quanto ao problema de violência. Esta ação caracterizase como mais um compromisso cumprido. A Secretaria de Saúde
atua, de forma integrada, com outros setores municipais,
promovendo intervenções positivas cujos alvos são a criança, o
adolescente e suas famílias.
Este documento é uma proposta de atuação positiva e a firmadora
do compromisso profissional com a ASSISTÊNCIA INTEGRAL À
SÁUDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. Concebido numa
perspectiva de atuação multidisciplinar e intersetorial, este trabalho
adota o conceito de saúde como qualidade de vida. Viver sem
violência torna-se uma das prioridades nos dias atuais. A prevenção
da violência bem como o cuidado a criança e a adolescentes
vitimizados, com o objetivo da recuperação da saúde integral,
são caminhos para a construção de uma cultura de paz.
João Paulo Lima e Silva
Prefeito da Cidade do Recife
Guia de Assistência Integral à Saúde da Criança e do Adolescente em Situação de Violência
14
APRESENTAÇÃO
O modelo de Humanização da Rede de Saúde “Humanizando
a Assistência à Saúde no Recife” tem como objetivo promover
uma melhor qualidade na assistência prestada ao usuário da rede
municipal de saúde.
Para alcançar esse propósito, alguns desafios estão lançados
com a adoção de alguns procedimentos, organizando rotinas e
incorporando condutas acolhedoras, sobretudo, valorizando o
trabalho dos profissionais que estão diretamente ligados aos
usuários através da melhoria das relações interpessoais.
Este guia é um reconhecimento do direito da criança e do
adolescente a viverem sem violência, direito este previsto no
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e assegurado pela
rede de assistência da cidade do Recife. Contribuindo efetivamente
para o reconhecimento da responsabilidade dos profissionais de
saúde na assistência à criança e ao adolescente vitimizados pelos
maus tratos, incorpora a perspectiva de um atendimento
multidisciplinar, integral, equânime, universal, humanitário,
solidário e cidadão, possibilitando uma vida mais saudável às
crianças, aos adolescentes e às famílias recifenses.
Antônio da Cruz Gouveia Mendes
Secretário de Saúde do Recife
15
16
1. INTRODUÇÃO
A violência contra a criança e o adolescente é
considerada um grave problema de saúde pública no Brasil,
responsável por altas taxas de mortalidade e morbidade
nessa faixa etária. Trata-se de uma população cujos
direitos básicos são, muitas vezes, violados com prejuízo
para seu desenvolvimento físico e mental.
A real magnitude desse fenômeno ainda não é
conhecida. Também é escasso o estabelecimento de
normas técnicas e rotinas para a orientação dos
profissionais de saúde frente ao problema de violência
doméstica e sexual, gerando dificuldades para os
profissionais diagnosticarem, registrarem, tratarem,
acompanharem e notificarem os casos da violência, como
medidas iniciais para um atendimento de proteção às
vítimas e de apoio as suas famílias.
É crescente o número de crianças e adolescentes
que chegam à rede pública de saúde e às clínicas
particulares como vítimas de maus tratos, de abuso físico,
sexual, psicológico, de negligência ou de abandono.
Os profissionais de saúde, preocupados com a
garantia dos direitos de crianças e de adolescentes e
comprometidos com a promoção da saúde da população,
muitas vezes, têm dúvidas quanto à maneira mais correta
de agir.
Este guia de Assistência Integral à Saúde da
Criança e do Adolescente em Situação de Violência
(Abordagem Multidisciplinar) organiza o fluxo do
atendimento desde a Unidade de Saúde, porta de entrada
do sistema, até os serviços de referência ambulatorial e
hospitalar, com orientações detalhadas dos procedimentos
que os profissionais de saúde devem adotar e as
informações importantes a serem repassadas à criança,
ao adolescente e à família.
17
O objetivo da Secretaria Municipal de Saúde,
juntamente com as parcerias constituídas para o
enfrentamento do problema, é dar um passo à frente
em relação à prevenção, enfrentamento dos maus
tratos da criança e do adolescente, favorecendo uma
ampla mobilização social, com a finalidade de modificar
esse panorama perverso, promover hábitos saudáveis
e uma cultura de paz, que é dever de todos os
cidadãos, em especial dos profissionais de saúde.
18
2. JUSTIFICATIVA
O direito à saúde é um direito social; a conquista
do direito à saúde tem reforçado a conquista de outros
direitos. Entendendo que o conceito de saúde vai além
da assistência e do tratamento das doenças, envolve,
também, as condições de moradia, trabalho, educação,
esporte, lazer, meio ambiente, segurança, justiça e
cultura.
Nas últimas décadas, o tema “Violência” ganha
prioridade no setor saúde e apresenta-se como um
importante fator de morbimortalidade. Considerada como
um sério problema de saúde pública, apresenta-se de
diversas formas, na sociedade e atinge, de maneira
diferenciada, os diversos grupos populacionais. Silvermam
e Kempe, médicos americanos, foram os responsáveis
pela reintrodução dessa temática na esfera da atenção
médica, ao reconhecerem a síndrome da criança
espancada no ano 1961, com base em achados
radiológicos de múltiplas fraturas ósseas. Outro fator
relevante foi a repulsa social da violência sexual, iniciada
nos EEUU, que se tornou visível com o movimento
feminista, na década de 70. Essa captação do problema
pela medicina se dá justamente num momento em que a
sociedade reconhece a relação entre os problemas
enfrentados na vida adulta e os sofrimentos durante a
infância, através do conhecimento da psicologia e da
psicanálise. (ASSIS, 1999)
Um grande passo na garantia da proteção à infância
e à adolescência no Brasil foi dado em 1990 com o
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que
fortaceleu a política para a infância e a adolescência em
consonância com os princípios constitucionais, criando as
pré-condições para que meninos e meninas fossem
criados de forma mais saudável e respeitosa, e não mais,
como propriedade dos pais.
19
No ECA, o atendimento à criança e ao adolescente
tem prioridade absoluta por parte da família, da sociedade
e do Estado. O papel do setor de saúde e do setor
educacional assume incumbências específicas: identificar,
notificar a situação de maus tratos e buscar formas (e
parceiros), para proteger a vítima e dar apoio à família.
Nele os artigos do Capítulo I, que tratam dos direitos
fundamentais garantidos às crianças e aos adolescentes,
abordam a proteção à vida e à saúde, desde a sua
concepção, determinando as ações que devem garantir o
atendimento à gestante e o acesso irrestrito dos meninos
e meninas aos serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde através do Sistema Único de Saúde
– SUS (art 11).
Para intervir na problemática da violência, é realmente
necessário ter uma visão mais ampla no que concerne ao
entendimento de suas causas. Para que possamos atuar
nessa temática, é preciso agir racionalmente, a fim de que
ações de enfrentamento sejam implantadas. (BRASIL,
MINISTÉRIO DA SAÚDE - M.S., 2002)
A violência só é valorizada e tem visibilidade na mídia
e na sociedade quando ela nos agride, porém essa forma
preconceituosa prejudica o conhecimento da real magnitude
do problema.
Outro artigo do ECA, muito importante para informar
a atuação dos profissionais da saúde, o art. 13, orienta os
encaminhamentos a serem dados pela equipe de saúde:
os casos de suspeitas ou confirmação de maus tratos
devem ser obrigatoriamente comunicados aos Conselhos
Tutelares da respectiva localidade. A obrigatoriedade de
notificação está assegurada, também, pelos Conselhos de
Classe, a despeito do receio de muitos profissionais de saúde
que se omitem, alegando sigilo profissional. (BRASIL, M.S.,
2002)
Ao tratar a violência como um problema de saúde, o
setor reconhece que esse fenômeno é um grave problema
social que causa agravos à saúde, como problemas físicos
20
(lesões e traumas) e ou emocionais
(a curto, médio e
longo prazo) que devem ser assistidos por meio de técnicas
terapêuticas convencionais. De outro lado, é importante
incluir, nessa atenção, as ações de promoção e prevenção
próprias da saúde coletiva. São fundamentais os
procedimentos de identificação precoce e controle de
situações de risco, de acompanhamento de grupos mais
vulneráveis e de articulação e apoio aos familiares, como
os serviços públicos existentes, e com organizações não
governamentais, parceiras que atuam na implementação
de políticas sociais inclusivas e protetivas.
Analisando os dados de mortalidade por causas externas
no Recife, observa-se que, a partir de 1985, as causas externas
passaram a ocupar a segunda posição como causa geral de
morte, representando cerca de 14% das mortes ocorridas
entre os recifenses no ano de 1999 e a primeira causa de
morte entre adultos jovens na faixa etária de 14 a 39 anos,
revelando a face cruel da violência na Cidade do Recife, com
números considerados alarmantes e com tendência histórica
de crescimento, reflexo das iniqüidades sociais a que a
população está submetida (DIEVS – Recife, 2002). Os
agressores são pessoas que interagem com a vítima; no
convívio familiar cotidiano, em 80% dos casos, são os Pais
Biológicos, seguindo-se de padrasto entre outros membros
do convívio, como avós, tios, irmãos mais velhos, vizinhos.
(DPCA de 2002)
Esses dados evidenciam a importância do tema e
colocam em pauta a necessidade da organização de serviços
e fluxos sistematizados para atenção integral, considerando
as diferentes demandas pertinentes à saúde, educação,
assistência social, jurídica tanto na área de prevenção quanto
na área da assistência.
Os serviços de saúde devem estar aptos a prestar
atendimento à vítima com profissionais capacitados, equipados
com instruções, linha telefônica de emergência, protocolos e
demais recursos necessários, para disponibilizar à população
e informar quanto à continuidade do atendimento.
21
Dessa forma, o setor saúde deve acolher as vítimas
solidariamente, buscando proteção integral da criança e
do adolescente, minimizando a dor e evitando a
repetição dos exames na perspectiva da não
revitimização. Os profissionais de saúde devem estar
capacitados a detectar riscos e a identificar
precocemente as possíveis vítimas.
22
3. INTEGRAÇÃO DOS CONCEITOS E
NOMENCLATURAS
Historicamente o conceito de violência vem sendo
ampliado em decorrência da maior conscientização a
respeito do bem-estar da criança e do adolescente, de
seus direitos e do maior conhecimento dos efeitos
deletérios que a violência exerce sobre o seu
desenvolvimento físico e mental.
Para o enfrentamento da violência, torna-se
imprescindível a integração das diversas áreas
envolvidas, como saúde, segurança pública, jurídica,
assistência social, educação, cultura, entre outras.
Para que seja possível a realização de trabalhos
integrados, é necessário existir a compatibilização desses
conceitos, de modo que sejam consolidadas as
informações para uma intervenção articulada.
Assim foram aqui relacionados conceitos, para se
viabilizar a operacionalização de fluxos integrados de
atuação no enfrentamento da violência contra crianças
e adolescentes.
I - Violência Social – é um fenômeno complexo,
caracterizado por ter uma forte carga cultural. Para ser
mais abrangente, substitui o termo maus tratos muito
utilizado, para fazer referência à violência cometida
contra crianças e adolescentes no âmbito familiar,
institucional ou pela sociedade. (NATAL, SECRETARIA DE
ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA - SESP, 2002)
De acordo com a Política Nacional da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências do MS: “Os
acidentes e as violências resultam de ações ou omissões
humanas e de condicionantes técnicas e sociais. Ao
considerar que se trata de fenômeno de conceituação
23
complexa, polissêmica e controversa, este documento
assume como violência o evento representado por
ações ou omissões realizadas por indivíduos ou
grupos, classes, nações, que ocasionam danos
físicos, emocionais, morais e espirituais a si
próprio ou aos outros”. (BRASIL, M.S., 2001)
II - Violência Estrutural – é aquela que incide
sobre a condição de vida das crianças e dos
adolescentes, a partir de decisões históricoeconômicas e sociais, tornando ainda mais vulnerável
o seu crescimento e desenvolvimento. Por ter um
caráter de perenidade e se apresentar sem a
intervenção imediata dos indivíduos, essa forma de
violência aparece “naturalizada” (Minayo, 2002). Essa
violência se expressa pelos 20 milhões de crianças e
adolescentes brasileiros, vivendo com renda familiar
de até ½ salário mínimo per capita. A alta taxa de
analfabetismo funcional (menos de 4 anos de estudo)
dos adolescentes entre 15 e 17 anos é de 20,2
%,agravando-se no Nordeste, que passa para 39,2%
de analfabetos funcionais adolescentes. (IBGE, 1997)
III - Família - considerada como a célula da
sociedade, a família é constituída por um grupo de
pessoas com vínculos afetivos, de consangüinidade
ou de convivência. Por ser o primeiro núcleo de
socialização
dos
indivíduos,
formando
as
personalidades e o conteúdo emocional de seus
membros, a família é peça de fundamental importância
na contextualização social, pois, famílias
d e s p r e p a ra d a s p a ra c o m p r e e n d e r, a d m i n i s t ra r e
suportar seus temores e conflitos, têm forte
tendência a formarem pessoas violentas. (NATAL, SESP,
2002)
24
IV - Bullying - é um conceito utilizado para definir
maus-tratos entre iguais ou violência interpessoal
entre iguais. Ainda, sem tradução para o português, o
termo bullying é um fenômeno definido por três
características: a intencionalidade, o prolongamento
e o tempo, gerando desequilíbrio de poder físico,
psicológico e social entre os implicados. (GENEVAT ,
2002)
V - Pedofilia - um desvio no desenvolvimento da
sexualidade, caracterizado pelo desejo sexual por
crianças e adolescentes, de forma compulsiva e
obsessiva.
VI - Violência Intrafamiliar e Violência
Doméstica - violência intrafamiliar é definida como
sendo toda ação ou omissão que cause prejuízo ao
b e m - e s t a r, à integridade física, psicológica ou à
liberdade e ao direito do pleno desenvolvimento de
outro membro da família. Pode ser cometido dentro
ou fora da casa por algum membro da família,
incluindo-se as pessoas que possam assumir a função
paternal mesmo sem laços de consangüinidade e em
relações de poder à outra. Difere da Violência
Doméstica, pois esta inclui outros membros do grupo,
sem função paternal, que convivem no espaço
d o m é s t i c o , in c l u i n d o - s e , a í , e m p r e g a d o s ( a s ) ,
agregados e pessoas que compartilham o mesmo
espaço esporadicamente. (NATAL, SESP, 2002)
Essa violência vem afetando a qualidade de vida
de milhares de crianças e jovens. Em nosso país,
formas agressivas e cruéis de relacionar são
freqüentemente usadas por pais, educadores e
responsáveis por abrigos ou internatos como
25
estratégias para disciplinar crianças e adolescentes. Mas,
se reconhece cientificamente que essa mentalidade e esse
tipo de atuação, além de serem contraproducentes, são
nocivos. Bater, ferir, violar, menosprezar, humilhar,
negligenciar, abandonar e abusar são atitudes que não
devem ser usados no trato da infância e da adolescência
por vários motivos, ora expostos.
Quando a violência se estabelece no interior das
famílias ou na convivência social, é preciso denunciá-la,
desnaturalizá-la, tratando-a como um problema a ser
resolvido, buscando alternativas de trabalho com os
conflitos. A busca de resolução dos conflitos deve ser
estimulada, dando oportunidade ao diálogo e ao exercício
da tolerância. No caso das crianças e dos adolescentes,
geralmente os pais responsáveis e os adultos tendem a
acabar com as divergências de idéias, comportamentos e
com o conflito de gerações, por meio da dominação
adultocêntrica, da imposição de sua vontade ou por meio
de gestos/atitudes violentas. (BRASIL, MS, 2002)
Os profissionais de saúde devem estar atentos para
o fato de que não é só a violência intrafamiliar e doméstica
que afeta os meninos e meninas, pois a violência social é
muito mais ampla. Por exemplo, uma das suas
manifestações mais perversas se dá na institucionalização,
na qual o afeto, o carinho, o respeito à sua vontade são
substituídas pelo regulamento disciplinar, pelo treinamento
massivo, e às vezes, pela repressão, ou até, pela tortura.
Em especial, também preocupa a situação do trabalho
doméstico, que retira muitas crianças da escola, diminuindo
suas expectativas sociais.(MINAYO,2002)
Muitas vezes, a criança/adolescente é vitimizada
através de mais de um tipo de violência. Apenas, como
forma didática, abordaremos aqui alguns tipos.
26
4. CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DOS MAUS
TRATOS
“Define-se o abuso ou maus-tratos pela
existência de um sujeito em condições superiores (idade,
força, posição social ou econômica, inteligência,
autoridade) que comete um dano físico, psicológico ou
sexual, contrariamente à vontade da vítima ou por
consentimento obtido a partir de indução ou sedução
enganosa.” (DESLANDES, 1999)
Negligência / Abandono
É o ato de omissão do responsável pela criança
ou adolescente em prover as necessidades básicas para
o seu desenvolvimento. Além da negligência de pais ou
responsáveis, o Estado pode ser considerado negligente
em não proporcionar aos pais condições ou informações
necessárias à criação de seus filhos.
O abandono, tipo de violência que pode ser
considerada como uma forma extrema de negligência,
refere-se à ausência física do responsável pela criança/
adolescente. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA SBP, 2001)
Abuso Físico
É o uso de força física de forma intencional, nãoacidental, praticada por pais, responsáveis, familiares ou
pessoas próximas da criança ou adolescente, com o objetivo
de ferir, danificar ou destruir essa criança ou adolescente,
deixando ou não marcas evidentes. (DESLANDES, 1999)
A violência física é de longe a mais denunciada por
27
ser a mais visível, a mais fácil de ser conceituada e
identificada.
Abuso Sexual na Infância ou na Adolescência
É compreendido como qualquer contato sexual, ato
ou jogo sexual, envolvendo relações hetero ou
homossexuais, em que o agressor esteja em estágio de
desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança/
adolescente. Tem por intenção estimulá-la sexualmente ou
utilizá-la, para obter satisfação sexual. (DESLANDES, 1999)
Formas de abuso sexual contra criança/adolescente:
carícias e manipulação dos órgãos genitais, masturbação,
voyeurismo, exibicionismo, produção de fotos, relação
sexual com ou sem penetração (estupro). Engloba, ainda,
a situação de exploração sexual, visando a lucros, como é
o caso da prostituição e da pornografia.
O abuso sexual é cercado pelo “muro do silêncio”,
construído pelo abusador, para garantir-lhe a impunidade e
a continuação do abuso. ( MONTEIRO FILHO, ABREU, 1997)
É provável que, por trás dos casos de violência física,
existam violência psicológica, negligência e abuso sexual.
Por isso, durante qualquer atendimento, o profissional de
saúde deve estar atento para suspeitar que está diante de
uma criança/adolescente vitimizada e, em caso de
confirmação de um tipo de violência, suspeitar de outros
tipos.
Estupro
É definido pelo código penal de 1940 como sendo a
penetração vaginal do pênis mediante violência ou grave
ameaça. Essa definição é considerada restrita e encontrase em recurso, devendo, portanto, o conceito de estupro
28
ser atualizado com a seguinte definição, concepção: “todo
ato de penetração oral, anal ou vaginal, utilizando o pênis
ou objetos e cometida à força ou sob ameaça, submetendo
ao uso de drogas ou ainda quando esta for incapaz de ter
julgamento adequado. (PINTO, WINDT, SIQUEIRA, 2001)
Atentado Violento ao Pudor
“ Constranger alguém, mediante violenta ou grave
ameaça, a permitir que com ele pratique ato libidinoso diverso
da conjunção carnal...” O código de 1940 acrescenta a
expressão “presenciar”. Tanto o homem como a mulher,
independente de idade, são sujeitos passivos desse crime.
Abuso Psicológico
Refere-se à interferência negativa do adulto sobre
a criança e sua competência social como forma de um
padrão de comportamento destrutivo. ( ASSIS, 1999)
Consiste em toda forma de rejeição, depreciação,
discriminação, desrespeito, cobrança e punição
exageradas, isolamento, aterrorização por meio de
opressões verbais, indução à prostituição, ao crime e
ao uso de drogas, de tal forma que cause danos
profundos na sua estruturação mental. (GARBARINO
COLS, 1988)
Pela falta de materialidade do ato que atinge,
sobretudo, o campo emocional e espiritual da vítima,
pela falta de evidências imediatas de maus tratos, esse
t i p o d e v i o l ê n c i a é um d o s m a i s d i f í c e i s d e s e r
identificado. No entanto, um novo olhar humanizado,
sensível, do profissional e da equipe de saúde pode
percebê-lo freqüentemente articulado aos demais tipos
de violência.
29
Exploração do Trabalho Infantil
O trabalho infantil é o uso de mão-de-obra da criança
e do adolescente com menos de 16 anos em qualquer
atividade econômica e em situações prejudiciais ao
desenvolvimento físico, mental, moral e à escolarização
(TAVARES, 2002). Tendo o trabalho infantil suas mais fortes
raízes nas desigualdades sociais (desemprego, baixos
salários etc.), existe ainda o aspecto interpessoal desse
tipo de violência.
30
5. EFEITOS A CURTO, MÉDIO E LONGO PRAZOS
DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE BIOPSICOSSOCIAL DA
CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Não se pode considerar isoladamente nenhum desses
efeitos, entendendo que cada um deles pode caracterizar
diferentes etapas do desenvolvimento da criança e do
adolescente.
O profissional de saúde deve estar alerta para observar
a ocorrência de um ou mais desses efeitos
concomitantemente, avaliando a possibilidade de ser mais
eventual do que sistemático e considerar a etapa do
desenvolvimento psicossocial em que a criança e o
adolescente se encontram.
Efeitos a curto prazo
As primeiras reações são atitudes de choque e
incredulidade; sentimentos de vergonha, culpa, ansiedade,
medo, raiva, isolamento, desamparo; comportamentos
confusos
e de extrema agitação, pesadelos, terror
noturno e alterações do hábito alimentar. Essas reações,
muitas vezes, são expressadas por comportamentos de
choro, inquietação e tensão.
Tornam-se mais evidentes os efeitos apresentados
pela vítima quando se trata de casos agudos (não insidiosos)
e graves, quando o comportamento da vítima fica mais
perceptível para o profissional de saúde. Um exemplo clássico
é o estupro, caso em que a vítima apresenta claramente
sinais do stress pós-traumático. (GARBARINO, 1988)
A identificação desses sinais favorece o diagnóstico,
viabilizando a adoção de medidas de proteção contidas no
ECA bem como a adequada assistência à saúde.
31
Efeitos a médio e longo prazos da violência
Comportamento autodestrutivo, ansiedade,
sentimentos de isolamento e estigmatização, baixa autoestima, dificuldade em acreditar em outras pessoas,
tendência à futura revitimização, comportamento sexual
desajustado, problemas psicológicos, uso de álcool
freqüentemente e outras drogas.
Observam-se na criança vitimizada atitudes de
crueldade com crianças menores e animais.
O espectro da severidade depende de como ocorreu
esse abuso, quem é o agressor, a idade do agressor e da
vítima, o tempo que vem ocorrendo o abuso e, ainda, em
sendo revelado, se a criança foi acreditada e como a família
e a sociedade estão mobilizadas para o enfrentamento.
(HOBBS, HANKS, WYNNE, 1990)
Ressaltaremos abaixo alguns efeitos do abuso sexual,
por estes causarem mais freqüentemente danos à
estruturação da personalidade da pessoa em
desenvolvimento.
Efeitos do abuso sexual de acordo com a faixa etária
Pré-escolar – 0 a 5 anos
1. Pesadelos ligados a lugar, pessoa, objetos, incluindo
movimentos físicos repetitivos ou vocalizações da
experiência do abuso sexual.
2. Erotização prematura: expressa em atitudes e
comportamentos ligados à (ao)
a) preocupação com genitais;
b) procura repetitiva de outros parceiros para “brincar” de
sexo;
c) excessiva ou indiscriminada masturbação com ou sem
objetos;
32
d) precocidade na esfera sexual (conversa sobre sexo,
vestuário erotizado);
e) comportamento sedutor;
f) sexualização nas brincadeiras com bonecas.
3. Aterrorização:
a) superdeterminação negativa quanto ao despir-se;
b) resposta com ansiedade a específico comportamento pessoal;
c) medo inexplicado de um pessoa, de um local ou de um objeto;
d) fenômeno dissociativo.
Escolar – 6 a 11 anos
1.Agressão sexual e coerção com outra criança
2.Vestimentas inadequadas para a idade (eróticas)
3.Fuga do lar
4.Exploração Sexual e/ou Prostituição
5.Uso de drogas
6.Comportamento autodestrutivo
7.Acidentes repetidos
8.Tentativas de suicídio
9.Exposição a situações de risco à saúde e à vida
Adolescentes – 12 a 18 anos
1 . Extrema inibição sexual
2 . Hipersexualização
3 . Gravidez (como resultado de estupro ou de
promiscuidade e de exploração sexual)
4 . Promiscuidade sexual
5 . Exploração Sexual e/ou Prostituição
6 . Uso de Álcool e de drogas
7 . Rebeldia excessiva
8 . Abandono do lar
9 . Automutilação
10.Tentativas de suicídios
33
34
6. ASSISTÊNCIA HUMANIZADA NA REDE DE
SAÚDE: Um Novo Olhar
Baseada nos princípios da humanização do
atendimento e da integralidade das ações, em que a equipe
de saúde deve viabilizar não somente uma atenção adequada
e eficaz mas, sobretudo, ética e segura, garantindo o sigilo e
a proteção; a intervenção, sem aumento do dano,
respeitando o tempo, o ritmo e a decisão da pessoa.
Cabe à equipe de saúde oferecer o suporte e as
informações necessárias, para que a vítima possa
compreender o processo que está vivendo, salvo em
situações de risco iminente ou quando a vítima não tenha
capacidade de tomar decisões, como é o caso de crianças e
de alguns adolescentes.
É fundamental estabelecer um vínculo de confiança
institucional, pautar-se pela ética, preservando o sigilo e
garantindo a segurança das informações.
O Sigilo e a Proteção à Vítima
O sigilo tem o objetivo de preservar a criança/
adolescente da estigmatização e da exposição tão comuns
nos casos de violência.
O atendimento multidisciplinar requer que informações
sejam compartilhadas, devendo o profissional disponibilizar
estritamente os dados relevantes à assistência, incluindo a
proteção do cliente. (CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO
SOCIAL - CFSS, 1993; CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA
- CFP, 1987)
A violência contra a criança e o adolescente
freqüentemente é perpetrada por familiares, devendo o
profissional ficar atento à maneira e ao momento de abordar
a família a esse respeito, resguardando a confiança e a
35
segurança da criança/adolescente. (CFSS, 1993)
O sigilo profissional tem sido motivo de conflito no
momento da notificação de maus tratos contra crianças e
adolescentes. Porém os códigos de ética de enfermagem,
medicina, psicologia e serviço social são unânimes ao
considerar dever do profissional a proteção de seus clientes
de situações graves, gerando o imperativo para sua
consciência à notificação do fato. Portanto, configura-se
como justa causa a revelação do sigilo profissional, quando
da comunicação à autoridade competente, de maus tratos
sofridos por crianças e adolescentes. (CONSELHO
REGIONAL DE ENFERMAGEM - COREN, 199_; CONSELHO
REGIONAL DE MEDICINA, 1988; CFP, 1987; CFSS, 1993)
Qual é a Competência das Unidades e dos
Profissionais de Saúde?
As unidades de saúde (US) caracterizam-se como
a porta de entrada preferencial dos episódios de violência.
Devem, portanto, assegurar a integralidade do
atendimento, criar mecanismos de encaminhamentos
oportunos, referência e contra-referência, como:
- estabelecer fluxo de atendimento;
- informar a clientela sobre o que será caracterizado em
cada atendimento;
- identificar as situações de violência e acolher as vítimas;
- implementar o trabalho em equipe;
- garantir a necessária privacidade durante o atendimento,
estabelecendo um ambiente de confiança recíproca;
- registrar as informações no prontuário do usuário,
relatando o fato ocorrido, agregar quando, onde e como
aconteceu;
- preencher devidamente o prontuário, registrando
tratamento específico das lesões físicas, carências
nutricionais; DST/AIDS/- contracepção de Emergência e
outras patologias;
- informar e encaminhar para o atendimento no Centro de
36
Referência para assistência integral à criança e ao
adolescente, quando necessário;
- orientar sobre a medicação indicada, prevenção e
tratamento;
- incluir o tema violência nas ações educativas promovidas
pela U.S.;
- acompanhar a equipe multidisciplinar;
- atender e avaliar a família;
- preencher a ficha de Notificação de Maus Tratos contra
a Criança e o Adolescente
- informar ao Conselho Tutelar;
- realizar o pré-natal nos casos de gravidez decorrente
de estupro com acompanhamento psicológico e social;
- nos casos em que a adolescente gestante optar por
dar a criança para adoção, realizar o pré-natal com
acompanhamento psicossocial e encaminhar à vara da
infância e da juventude, para iniciar o referido processo;
- agendar retorno ou visita domiciliar juntamente com a
equipe de saúde da família, para o acompanhamento do
caso, garantindo a continuidade do atendimento;
- fazer orientações dos diversos métodos contraceptivos.
6.1. Assistência Integral à Criança e ao
Adolescente
Freqüentemente, os profissionais de saúde são os
primeiros a serem informados sobre episódios de violência.
O motivo da busca do atendimento, muitas vezes, não é
declarado, ficando mascarado por outros problemas e
sintomas que não se configuram, isoladamente, em
elementos para um diagnóstico.
O sistema de saúde interage com a criança e o
adolescente em situação de risco e sua família, desde a
rede básica aos serviços de maior complexidade. Por isso,
37
os profissionais de saúde estão em situação privilegiada
para identificar e acolher a criança e o adolescente
vitimizados e sua família. É importante que os profissionais
que lidam com o tema tenham a perspectiva do que é
possível fazer no campo da assistência à saúde. As ações
que envolvem essa assistência devem ser integradas,
equânimes, universais, de caráter transdisciplinar,
descentralizado, intersetorial, respeitando os direitos da
criança e do adolescente.
As vítimas de violência intrafamiliar e doméstica
são, principalmente, as crianças, adolescentes, mulheres
e idosos, que, na maioria das vezes, se sentem culpados
de serem responsáveis pelos atos violentos, percepção
que a sociedade reforça com suas atitudes julgadoras.
É de responsabilidade do profissional de saúde estar
atento para a possibilidade de um membro da família estar
praticando ou sendo vítima da violência, mesmo que à
primeira vista não haja indicações para suspeitas. Deverão
s e r r e a l i z a d a s v i s i t a s d o m i c i l i a r e s , aplicados
questionamentos indiretos ou diretos dirigidos a alguns
membros da família, resguardando a ética e o sigilo
necessários a essas questões.
O que cabe à equipe de saúde
A equipe de saúde deve estar sensibilizada para o
tema, adquirir conhecimento e refletir sobre os mitos e
preconceitos, para que o atendimento seja prestado sem
julgamento, tendo a criança e o adolescente como centro
de suas ações. Só assim o profissional estará preparado
para desenvolver, na prática, as seguintes ações:
- suspeitar /diagnosticar;
- investigar;
- assistir;
- tratar;
38
- proteger;
- acolher;
- documentar;
- notificar;
- orientar;
- apoiar /acompanhar;
- encaminhar.
6.1.1. Suspeitar (anamnese, transtornos
psicológicos e exame físico)
A suspeita de maus tratos contra a criança e o
adolescente surge geralmente, no momento em que
se procede à anamnese ou no decorrer do exame
físico. Cabe ressaltar que, na maioria das vezes, as
vítimas não possuem evidências físicas de maus tratos.
Sendo assim, a anamnese completa, juntamente com
todas as outras evidências apresentadas pela equipe
multiprofissional que está cuidando do caso, pode
desvendar o quebra-cabeça e constituir um
diagnóstico.
Muitos dos sinais e sintomas relacionados aos
maus-tratos são inespecíficos, tornando-se necessário
contextualizar cada situação que se apresente,
especialmente nos casos de violência sexual.
Em cerca de 80% dos casos, o abusador é um
dos pais ou pessoas com algum laço afetivo com a
família da vítima e conhecidos da criança. As vítimas
são, em geral, do sexo feminino em caso de abuso
sexual, e os abusadores, do sexo masculino. Falsas
d e n ú n c i a s d e a b u s o t a m b é m p o d e m o c o r r e r,
principalmente entre casais em litígio, porém essas
situações não são tão comuns quanto se imagina,
principalmente nos casos de abuso sexual, em que
menos de 6% dos casos notificados foram
39
identificados como falsos. (MONTEIRO FILHO, ABREU,
1999)
Um Novo olhar na Anamnese
É importante acreditar no que a
criança diz.
Na Assistência Integral à Saúde de Crianças e de
Adolescentes, a anamnese é considerada etapa fundamental
diante da complexidade que envolve a manifestação clínica
da violência. A identificação dos casos nos serviços de saúde
deve ser feita por meio de um novo olhar, mais sensível e
crítico, de seus profissionais. Esses, uma vez capacitados,
poderão captar precocemente os casos, evitando o
prolongamento do sofrimento e promovendo a redução
dos danos, provocados no corpo e na mente da criança e
do adolescente. Entretanto, essa questão não tem sido
suficiente e sistematicamente tratada na maioria dos
currículos de graduação, o que confere dificuldades no
diagnóstico e no acompanhamento dos casos.
A abordagem à criança e ao adolescente vitimizados e
sua família deve ser realizada em local privado, evitando a
exposição do caso desnecessariamente e favorecendo uma
relação de confiança com o interlocutor. Portanto, mesmo
para perguntas e informações breves, deve-se evitar a
abordagem na qual não seja possível a privacidade necessária,
como portarias, corredores, etc.
Na anamnese, devem ser valorizados e observados
os seguintes aspectos:
- história incompatível com as lesões existentes (lesões
relacionadas a um fato acidental ou a uma atitude da própria
vítima que não condiz com a gravidade do caso);
- a criança ou o adolescente acompanhado por adulto que
a(o) aponta como um problema, que não permite que ele/
40
ela responda às perguntas, controlando-os com palavras, olhar
ou contenção física;
- pouco conhecimento por parte do responsável sobre a
situação de saúde do paciente;
- relatos discordantes quando se entrevistam os responsáveis
separadamente;
- supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou
com freqüência acima do esperado – geralmente
atribuidos à suposta hiperatividade, má índole e
desobediência da criança;
- problemas maternos relacionados à gravidez, mãe
solteira, gravidez indesejada, não comparecimento às
consultas de pré-natal, tentativas frustradas de
abortamento, separação do casal, mães adolescentes sem
suporte psicossocial, falta de apoio da família e de recursos
materiais adequados;
- relato dos pais sobre experiências próprias de terem
sofrido alguma forma de violência na infância, alcoolismo,
uso de drogas, isolamento social, etc;
- sintomas de dores crônicas sem causa aparente, dor pélvica
crônica, infecções urinárias de repetição, sem etiologia definida,
leucorréias, DSTs;
- múltiplas visitas ao serviço de saúde com sinais e sintomas
de ansiedade e/ou depressão;
- história de depressão, distúrbio do apetite, distúrbio do sono,
da fala, uso de álcool, drogas, tentativa de suicídio, problemas
de saúde mental;
- criança/adolescente ansioso, disperso, com dificuldade de
concentração, baixo rendimento escolar;
- atraso no crescimento / desenvolvimento, baixo peso;
- enurese e ou ecoprese acima dos 7 anos, quando não há
nenhum problema orgânico;
- acompanhamento à saúde inadequado/não cumprimento
do calendário vacinal, não seguimento das recomendações
médicas, internações freqüentes, comparecimento irregular
ao serviço de saúde para acompanhamento;
- freqüência irregular à escola, escolaridade inadequada à idade,
não participação dos pais nas tarefas escolares.
41
Exame Físico
A violência contra crianças e adolescentes apresentase sob diversas formas tanto que um sintoma ou sinal
isolado não permite afirmar sua existência. Por isso, é
fundamental o olhar atento e, ao mesmo tempo, crítico
sobre a atuação da equipe de saúde frente aos problemas
identificados.
- O respeito ao pudor da criança/adolescente deve ser
mantido, mesmo quando se tratar de crianças pequenas.
O local, onde será realizado o exame, deve permitir a
privacidade necessária.
- Deve-se evitar a exposição excessiva da criança, e o
exame deve ser realizado apenas uma vez, evitando
repetições que podem acarretar uma dupla vitimização.
- O exame deve ser sempre realizado na presença de um
dos responsáveis.
- As crianças maiores devem ser esclarecidas previamente
sobre os procedimentos que serão realizados.
- Deve-se proceder a um exame físico completo, e não,
compartimentalizado.
As lesões por maus tratos físicos são mais
comumente identificadas na pele e nas mucosas, em
seguida no esqueleto, no sistema nervoso central e nas
estruturas torácicas e abdominais.
Em casos de suspeita ou confirmação de abuso
sexual, deve-se dar uma atenção especial para as áreas
usualmente envolvidas em atividades sexuais: boca,
mamas, genitais internos e externos.
As lesões, observadas durante o exame físico,
incluem desde hiperemia, escoriações, equimoses,
hematomas, fraturas, até queimaduras do III grau.
Presença de DSTs, cuidado com o corpo, dente, roupa e
outros devem ser observados, como veremos a seguir:
42
Observar Pele e Mucosas
- Contusões, abrasões, principalmente na face, lábios,
nádegas, braços e dorso.
· Equimoses em diversas partes do corpo em diferentes
estágios de evolução (coloração, espectro).
- Lesões que reproduzam a forma do instrumento utilizado
para agressões (fivelas, cintos, dedos, mordeduras, cigarros,
garfo, etc.);
- Alopécia resultante de arrancamento brutal e repetido dos
cabelos.
- Região do pescoço, impressões digitais, (tentativa de
enforcamento), equimoses, “love bite” (beijos com sucção),
marcas de corda no pescoço.
- Cavidade oral (infecções crônicas de garganta).
Foto 1 (ABC of Child Abuse, UK 1997) - Criança de 4 anos de
idade, trazida ao hospital com fratura de fêmur. O pai relatou que
ela havia caído de uma escada. No outro dia, ela contou para a
enfermeira que o pai havia dito que nunca mais faria aquilo.
43
Foto 2 ( Physical Signs of child abuse - C. Hobbs and J. Wynne Leeds
UK, 1999) - Criança de 5 anos de idade, do sexo masculino,
apresentando lesões de queimaduras de diferentes tempos de
ocorrência. Fotografia mostra na nádega direita extensiva
queimadura, demonstrando padrão de grill.
Foto 3 ( Physical Signs of child abuse - C. Hobbs and J. Wynne Leeds
UK, 1999) - Criança de 3 anos atendida no serviço ambulatorial,
porque tinha levado uma queda com um irmão no colo, apresentando
esquimose na testa. Foto mostra lesões de queimaduras por contato
com ambas as pernas em diferentes estágios de cicatrização.
44
Foto 4 (ABC of Child Abuse, UK 1997) - Criança de 3 anos de idade,
apresentando múltiplas esquimoses. A foto mostra áreas de alopécia
traumática (sinal de abuso físico e/ou sexual).
Foto 5 (ABC of Child
Abuse,
UK 1997) Criança de
3 anos,
apresentando
uma
equimose devido a um
beliscão.
45
Foto 6 ( Physical Signs of
child abuse - C. Hobbs and J.
Wynne Leeds UK, 1999) Criança foi trazida ao
hospital pelo vizinho que
relatou ter escutado gritos
durante a noite. A foto
mostra a marca causada
pela corda que amarrava a
criança à sua cama.
Foto 7 ( Physical Signs of child abuse - C. Hobbs and J. Wynne
Leeds UK, 1999) - Criança de 5 anos atendida com história de
abuso emocional, físico e sexual. A foto mostra abrasão rodeando
o pescoço, tendo uma aparência de lesão provocada por corda.
46
Foto 8 ( Physical Signs of
child abuse - C. Hobbs and
J. Wynne Leeds UK, 1999) Criança de 4 anos com
história de abuso sexual em
casa.
A
foto
mostra
múltiplas
equimoses
petequiais no pescoço,
ocasionadas por beijo com
sucção (“ love bite” ).
Foto 9 (ABC of Child Abuse, UK 1997) - Criança atendida com
história de abuso sexual. A foto mostra equimose petequial no
palato à procura de sinais de ocorrência de sexo oral.
47
Esqueleto e Sistema Nervoso Central
- Fraturas Múltiplas inexplicadas em diferentes estágios
de consolidação (lesões típicas da síndrome da criança
espancada);
- Fraturas de costelas em menores de 2 anos;
- Fraturas espiralares e fraturas transversais em ossos
longos em lactentes;
- Fraturas de crânio ou traumatismo craniano por choque
direto ou sacudidas vigorosas (síndrome do bebê sacudido),
concomitantes com edema cerebral, hematoma subdural
e hemorragia retiniana, podendo manifestar-se por
convulsões, vômitos, cianose e apnéia;
Hematomas subperiosteais em diferentes estágios
(síndrome do bebê sacudido).
Foto 10 (ABC of Child Abuse, UK 1997) - Criança de 6
semanas de idade; a foto revela uma fratura no osso perietal.
O pai relatou que ela havia caído, porém uma fratura mais
antiga foi evidenciada, tornando a história relatada
inconsistente.
48
Foto 11 (ABC of Child Abuse, UK 1997) Hemorragia retiniana numa criança vítima de abuso
físico. Pequenas setas indicam hemorragias em
forma de chamas. As setas maiores indicam
manchas hemorrágicas intra-retinianas. Retinose
não traumática pode ser vista neste paciente.
A
B
C
D
Foto 11.1 - (ABC of Child Abuse, UK 1997)
- Mancha hemorrágica intra-retiniana
- Hemorragia superficial em formato de chama
- Hemorragia pré-retiniana (vasos obscuros)
- Retinose traumática
49
Lesões Torácicas e Abdominais
- As lesões torácicas são pouco freqüentes, e,
quando acontecem são decorrentes de compressão
ou por tração violenta, (pneumotórax e hemotórax);
- Fraturas de costelas em menores de 2 anos, em
esterno e na clavícula;
- As lesões viscerais abdominais são pouco
freqüentes, geralmente ocorrem em crianças acima
de 2 anos. Percebem-se sinais sugestivos de lesão
intra-abdominal, como hematomas intramurais
(duodeno e jejuno).
- Ruptura subcapsular de rim e baço, trauma hepático
ou mesentérico que demandem intervenção cirúrgica
de urgência.
Transtornos gênito-urinários
- Deve-se proceder a um exame físico completo, com
atenção especial para áreas usualmente envolvidas em
atividades sexuais: boca, mamas, genitais internos e
externos, região perineal, nádegas, ânus.
- Examinar a genitália externa e região anal, separar
os lábios e visualizar o intróito vaginal. Fazer a tração,
segurando os grandes lábios, fazendo um discreto
movimento para trás, o que permitirá uma melhor
visualização do orifício himenal. Em caso de lesão
grave, laceração de hímem, fúrcula, parede vaginal, o
espéculo deverá ser utilizado para visualizar a vagina,
suas paredes,o fundo de saco e o colo uterino.
- Examinar as lesões localizadas no pênis e a bolsa
escrotal (corrimento uretral, verrugas, etc.)
Em caso de crianças, esse procedimento deverá
ser feito em ambiente adequado, devidamente
equipado com suporte para analgesias e realização de
todos os procedimentos padronizados.
O b s e r va r p r e s e n ç a d e d o r, s a n g ra m e n t o ,
infecções, corrimento, equimoses, cicatrizes,
50
hiperemia, erosões, assaduras, fissuras anais,
interrupções das pregas anais, tônus do esfíncter anal,
reflexo anoretal prolongado, atenuação do tecido himenal
ou ausência, dilatação himenal (orifício do hímen maior do
que seria esperado para a idade).
A cooperação durante o exame é fundamental para
se fazer um exame adequado; deve-se explicar à criança e
ao adolescente o que está acontecendo, as etapas do
exame e favorecê-lo(a) a ter o controle da situação e pedir
ajuda.
Alguns médicos realizam o toque retal para avaliar o
tônus do esfíncter e colocam o espéculo para melhor
visualização; em geral, esse procedimento não deve ser
realizado.
51
Foto 12 - (Physical signs of sexual abuse in children, UK 1997) Anatomia e nomenclatura da vulva pré-puberal
Foto 13 (Physical signs of sexual abuse in children, UK 1997) - Posição
para examinar - fazendo delicada tração com o dedo polegar e indicador.
52
Foto 14 ( Physical Signs of child abuse - C. Hobbs and J. Wynne
Leeds UK, 1999) Criança de 3 anos no acompanhamento pediátrico
com suspeita de abuso sexual. A foto mostra uma pequena
laceração à vista na porção distal do pênis. Provável escoriação
com unhas.
Foto 1 5 ( Physical Signs of child abuse - C. Hobbs and J. Wynne
Leeds UK, 1999) - A foto mostra criança de 5 anos que relatou a
sua professora dor na região anal e mostrou uma equimose na
coxa duas semanas após o relato.
53
Foto 16 ( Physical Signs of child
abuse - C. Hobbs and J. Wynne Leeds
UK, 1999) - A foto mostra criança
de 5 anos com sangramento, com
diminuição da orla himenal, rotura
indo até a parede vaginal posterior,
vestíbulo e fúrcula.
Foto 17 ( Physical Signs of child abuse
- C. Hobbs and J. Wynne Leeds UK,
1999) - Criança de 2 anos do sexo
feminino. A foto mostra hiperemia,
dilatação venosa, relaxamento do
esfíncter anal e uma fissura cicatrizada
(às 6h do mostrador do relógio).
54
Foto 18 ( Physical
Signs of child abuse C. Hobbs and J.
Wynne Leeds UK,
1999) - Criança de 3
anos, sexo feminino.
A
foto
mostra
verrugas na região
anal. A transmissão
não ficou esclarecida
(sinal consistente de
i n t e r c u r s o
intracrural).
Foto 19 ( Physical
Signs of child abuse - C.
Hobbs and J. Wynne
Leeds UK, 1999) Criança de 11 meses. A
foto mostra verrugas
abundantes na região
anal. Posteriormente
foi descoberto que os
pais tinham verrugas (o
modo de transmissão
dessas verrugas não foi
confirmado).
55
Foto 20 (IML - Recife) - Criança
de 10 anos. A foto mostra criança
do sexo feminino, com história de
ter sido estuprada há 6 meses na
região da mata. Não revelou o fato,
e 6 meses após foi descoberta por
sua genitora durante o banho.
Foto 2 1 ( IML - Recife ) Criança de 10 anos de idade
vítima de agressão.
56
Outros sinais a serem observados no momento
do exame:
- Choro fácil, sem motivo aparente;
- Episódio de ansiedade, medo e pânico;
- Aversão ao contato físico, apatia, avidez afetiva;
- Baixa auto-estima, fadiga;
- Comportamentos regressivos, submissos e auto destrutivos;
- Retardo psicomotor sem etiologia definida, com melhora
quando a criança se separa da família (por exemplo, quando
hospitalizada);
- Retardo pôndero-estatural por aporte inadequado,
obesidade;
- Excessiva vergonha, ao despir-se;
- Aversão a qualquer atividade de conotação sexual
(extrema timidez sexual na adololescência);
- Interesse precoce em brincadeiras sexuais ou conduta
sedutora (hipersexualização);
- Intoxicação por medicamentos, especialmente antihistamínicos ou sedativos;
- Síndrome de Münchausen por Procuração, na qual o
responsável (em geral a mãe) simula, provoca ou causa
doenças na criança, para obter um ganho secundário.
6.1.2. Diagnosticar (diagnóstico diferencial)
O diagnóstico da violência contra a criança ou o
adolescente, muitas vezes, pode ser confundido com outras
patologias orgânicas e emocionais. É de extrema
importância que todos os profissionais da equipe de saúde
reúnam os dados e evidências observados, de acordo
57
com suas competências para a construção
do quebra- cabeça.
progressiva
Quando possível, são úteis as informações, colhidas
na comunidade, de uma outra criança que presenciou o
evento, de um irmão, de um professor na escola ou creche,
amigos e vizinhos.
Quando é necessário fazer o Diagnóstico Diferencial?
Algumas patologias entram no diagnóstico diferencial,
quando há suspeita de violência:
- Sífilis congênita;
- Raquitismo, escorbuto, osteogênese imperfeita, doenças
ósteo- articulares;
- Hiperostose cortical infantil;
- Doenças dermatológicas (líquen esclero-atrófico,
infecções bacterianas);
- Doença de Crohn;
- Tumores (sarcoma de colo intestinal);
- Traumatismo acidental;
- Dano cerebral orgânico / neurológico;
- Transtornos de conduta, psicoses, etc.;
- Infecções crônicas de garganta.
6.1.2.1 Dificuldades no Diagnóstico
O diagnóstico de abuso físico (injúria não acidental)
é difícil de ser evidenciado e exige um treinamento
emocional. É uma das mais difíceis matérias no trabalho
clínico, exigindo tempo, experiência e energia emocional.
Estudos afirmam que, quando uma criança, cai de uma
mesa, do berço, do carrinho, da cadeira, mesmo numa
superfície dura, lesões sérias raramente ocorrem.
58
O diagnóstico de abuso sexual da mesma forma
requer os pré-requisitos acima referenciados; os
exames anal e genital devem estar inseridos no
contexto do exame clínico, incluindo a pesquisa de
outros sinais, no desenvolvimento/crescimento, no
comportamento etc. Sabemos que os atos libidinosos
diversos da conjunção carnal dificilmente deixam
vestígios no corpo da vítima.
A amostra do material colhido deve ser
acondicionada em papel filtro previamente
identificado, guardado em envelope, depois de seco
à temperatura ambiente e anexado ao prontuário.
Esse material poderá servir como prova do crime e
será encaminhado sob ofício para a guarda no
Instituto de Medicina Legal. Caso haja microscópio
disponível, deve-se fazer a pesquisa de
espermatozóide em lâmina fresca, com solução
salina.
6.1.3. Exames Complementares/Apoio
Laboratorial
As Unidades de Saúde deverão dispor de
equipamentos e materiais permanentes necessários à
coleta dos exames.
As Unidades de Referência devem ter acesso à
Assistência Laboratorial para a execução dos exames
recomendados.
Para investigar Abuso Físico
- Coagulograma completo (diagnóstico diferencial das
coagulopatias)
- Raio X completo do esqueleto (menores de 2 anos).
Acima dessa idade, geralmente bastam radiografias
localizadas
- Tomografia Computadorizada/Ressonância Magnética
59
Para investigar Abuso Sexual
- Nos casos de abuso, ocorrido com menos de 72
horas, coletar material: pesquisa de sêmen, sangue e
células epiteliais nas secreções orgânicas (cavidade oral
e região genital) e nas vestes;
- Orientar a vítima a não fazer a higiene pessoal (banho
ou lavagem pode anular vestígios/prova) antes do
exame;
- Colher material (swab) das secreções oral, vaginal e
anal, culturas e pesquisa sorológica para DST/HIV,
hepatites, sífilis e tipagem sangüínea, fosfatases e pesquisa
de DNA;
- Teste para detecção de gravidez, ultra-sonografia.
Período de Incumbação para Doenças
Sexualmente Trasmitidas e Probabilidade de
Abuso Sexual
DOENÇA
PERÍODO DE
INCUBAÇÃO
PROBAB ILIDADE DE AB USO
Gonorréia
Clamídia
Herpes
Trichonomas
Verrugas
Vaginose Bacteriana
Sífilis
3-4 dias
7-14 dias
2-14 dias
1- 4 Semanas
1 Mês ou Vários meses
---------Até 90 dias
** * ( ** Se a criança tem 2 anos)
** ( *** Se a criança for >3 anos)
**
** * Se a criança for > 6 semanas
*
*
* ** ( Excluir transmissão
congênita)
HIV
Maioria soroconvertido
antes de 3 meses
Até 3 meses
Hepatite B
*
* Exclu ído Infecção Materna
* Exclu ído Infecção Materna
Possível
** Provável
***Fortemente Provável
(Fonte: Physical sings of sexual abuse in children, UK 1987)
60
6.1.4. Coleta de material para Identificação
do Agressor
As vestes deverão ser minuciosamente
examinadas, com o objetivo de identificar vestígios
de sangue, pêlos pubianos esperma e outros.
Vestígios de sêmen no corpo, na área genital devem
ser recolhidos com cotonetes umedecidos em soro
fisiológico,
acondicionados em frascos ou
colocados em lâminas devidamente identificadas.
A coleta do material para a pesquisa de
espermatozóide deve ser feita com swab. Se
possível, coletar secreção do fundo do saco vaginal,
colocar em lâminas e encaminhar para o laboratório.
6.1.5. Investigar
A investigação deve ser feita com delicadeza, devendose evitar julgamento de valor que muito prejudica a interação
com o usuário(a) ou acompanhante. É importante que o
informante, criança ou adolescente, acompanhante ou
visitante, perceba que todas as informações são valiosas
para o adequado tratamento da criança e do adolescente
vitimizados. As perguntas devem ser isentas de qualquer
conotação de acusação ou censura, embora as intenções
de esclarecer a suspeita ou confirmação dos maus-tratos e
de proteger a criança de novas agressões devam estar
sempre presentes.
A sistematização da investigação deve constar nos
impressos utilizados por todos os profissionais. É importante
que o máximo de oportunidades sejam criadas para a
aquisição de informações acerca da verdadeira causa da ida
ao serviço de saúde e ainda sejam investigadas vivências
anteriores de violência, episódica e/ou insidiosa (crônica).
61
A figura do quebra-cabeça abaixo se apresenta
como um esquema orientador da equipe acerca das
diversas etapas realizadas e oferece, de forma
sistemática,
um modelo que facilita a equipe
multidisciplinar a agrupar os fatos para elaborar o
diagnóstico.
Históri a da
Cri ança
História da F amília
Alguma
Descoberta
Sinto mas e
Sinais Físicos
Comportamento
Lesão
(Equi mose)
Exame Físico
DST
Testes
Forenses
Investigação
Poli cia l
Serviço Social
Irmão mais
velho
(Fonte: Wyne J. Leeds 1999)
É fundamental que o profissional tenha clareza da
dificuldade em formular um diagnóstico, devendo,
portanto, ir juntando cada peça do quebra-cabeça, sem
atropelar as informações, evitando um maior
constrangimento para a criança e o adolescente, já tão
vitimizados.
6.1.6. Assistir
Do ponto de vista técnico, a assistência à criança
e ao adolescente vitimizados não difere da assistência
prestada nos casos de acidentes ou patologias. De
acordo com o sistema afetado, a criança e o adolescente
receberão cuidados dos profissionais especializados.
Freqüentemente, recomenda-se a centralização da
assistência, com o objetivo de reunir as informações
62
em um só prontuário, a ser preenchido e utilizado por
todos os profissionais que participaram do atendimento. Evitase, assim, o excesso de exposição da criança e do adolescente
e de sua família.
Atenção específica deve ser dada aos casos em que
houve violência sexual crônica ou que tenha ocorrido há
mais de 72 horas. Faz-se necessário planejar a assistência
no que diz respeito ao diagnóstico de gravidez, DSTs/AIDS
e Hepatite B com o uso de exames complementares o
mais breve possível. Adotar as normas técnicas do
Ministério da Saúde para tratamento em caso de resultado
positivo e em seguida, encaminhar para a equipe
multidisciplinar com vistas ao acompanhamento
psicossocial e a outros encaminhamentos necessários.
O trabalho junto à família é imprescindível e não
deve ser apenas pontual. Essa família deve ser
acompanhada durante um período que permita avaliar a
possibilidade de retorno da criança à casa ou a outra
situação qualquer.
É indispensável um trabalho conjunto com os
Conselhos Tutelares, Coordenadoria da Infância e
Juventude e outros órgãos de proteção, para que se possa
acompanhar com prognóstico. (BRASIL, M.S., 2002)
Os profissionais de saúde deverão ser capacitados
para atuação na assistência tanto no atendimento
ambulatorial como nas emergências e nos demais setores,
identificando e ajudando as pessoas vitimizadas. Esse
acompanhamento deverá ocorrer de forma integrada com
as equipes do PSF/PACS e a equipe dos Centros de
Referências.
A assistência dev e ser multidisciplinar ,
potencializando a ação de cada profissional, ao mesmo
tempo que identifica o papel de cada um nas diversas
fases do atendimento. Reuniões rotineiras com os
membros da equipe para discussões dos casos são
necessárias bem como o estabelecimento de um sistema
63
de referência que possibilitarão atenção digna com
qualidade e resolutividade.
6.1.7. Tratar
O tratamento oferecido às vítimas de violência deve
levar em consideração o apoio, a orientação e o
acompanhamento, visando a uma melhora da qualidade
de vida em nível biopsicossocial, ou seja, deve constituirse em tratamento integral.
A conduta terapêutica medicamentosa segue as
normas padronizadas pelo Ministério da Saúde.
- Prevenção de DST, AIDS e Hepatite B para a maioria
das DST não virais
- Profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis –
DST
- Anticoncepção de emergência
QUIMIOPROFILAXIA RECOMENDADA
Realizar a quimioprofilaxia das DST/AIDS com medidas
específicas nas primeiras 72 horas.
Para Crianças em casos de DST
Fonte: (Brasil, MS 2001).
Metronidazol – Em gestantes, não se recomenda tratamento quimioprofilático, se a gestação não tiver completado
o primeiro trimestre. O tratamento da infecção, quando isolada, somente deve ser realizado após esse período.
As nutrizes devem suspender a amamentação por 24 horas. Por isso devem ser orientadas quanto à retirada e
ao armazenamento prévio do leite, para garantir a nutrição do bebê, enquanto este não puder ser amamentado.
64
Para Infecção por HIV após Violência
Sexual
A prescrição da quimioprofilaxia pós-exposição sexual
ao HIV nos casos de violência não pode ser feita como rotina
e aplicada a todas as situações.
Ela exige uma avaliação cuidadosa quanto ao tipo
e ao grau de risco da agressão bem como o tempo
decorrido até a chegada da pessoa agredida ao serviço
de referência, após o ato violento. É necessário um
aconselhamento adequado nas diferentes situações, nas
quais se pode indicar ou não a profilaxia com antiretrovirais, visando a uma adesão adequada ao
tratamento nos casos em que essa conduta for indicada.
Portanto o Ministério da Saúde está elaborando medidas
necessárias para se estabelecer um consenso sobre as
rotinas a serem implantadas em serviços de saúde,
especialmente naqueles credenciados para o atendimento
às vítimas de violência.
Esquema Anti-Retroviral
1. Para Crianças e Adolescentes expostos a agressores
com sorologia desconhecida ou HIV + virgem de
tratamento anti-retroviral.
Fonte: (Brasil, MS 2001).
65
Cálculo do m2
m2 = peso x 4 + 7/90 + peso
Prazo para início da quimioprofilaxia: < 72 horas
Tempo de tratamento: 4 semanas
1. Crianças e Adolescentes expostos a agressores
com sorologia positiva para HIV + em tratamento
anti-retroviral
Esquema individualizado, conforme esquema Arv do
agressor (avaliação com especialista).
IMUNOPROFILAXIA PARA HEPATITE B
Vacinação (Engerix B): 1,0 ml em adulto e 0,5ml,
em menores de 12 anos, em 3 doses.
- Indicada nos casos em que não se realizou o esquema
de vacinação ou foi realizado de forma incompleta;
A segunda e a terceira doses devem ser administradas
respectivamente, após passados 1 e 6 meses após a primeira.
Administrar 0,5 ml em crianças menores de 12
anos (na região do vasto lateral da coxa), via
intramuscular, no esquema de 3 doses. A segunda e a
terceira
doses
devem
ser
administradas
respectivamente após um e seis meses, depois da
primeira. A gravidez e a lactação não são condições
que contra-indiquem a vacinação anti-hepatite B.
A duração da eficácia da vacina persiste por
longo período, podendo ultrapassar 10 anos.
Portanto, indivíduos vacinados que apresentem
66
sorologia reativa não necessitam de doses de reforço,
devendo ser realizada somente pós-exposição, conforme o
descrito acima.
- A gravidez e a lactação não são condições que contraindiquem a vacinação anti-hepatite B.
Gamaglobulina hiperimune (HIBG): 0,06ml/kg de peso
corporal, IM, dose única.
- Indicada nos casos em que a criança ou adolescente
não realizaram o esquema de vacinação ou o realizaram
de forma incompleta;
- Se a dose, a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a
aplicação em duas áreas diferentes;
- Aplicar em membro diferente do usado para o esquema
de vacinação;
- Maior eficácia na profilaxia é obtida com o uso precoce
da HBIG, até 48 horas após a agressão.
67
IMUNOPROFILAXIA PARA HEPATITE A
Após exposição ao vírus da Hepatite A (HAV), a
forma mais efetiva de prevenção é a imunização. Essa
imunização pode ser promovida também de duas
formas:
Imunoglobulina – o uso de imunoglobulina, por via
intramuscular, na dose de 0,02ml/kg, administrada
dentro das 2 semanas posteriores à exposição. Sua
eficácia é de 85%, e a proteção tem uma duração de
3 a 6 meses.
A vacina para hepatite A, feita com vírus inativado,
é segura, altamente imunogênica e tem uma eficácia de
94% quando administrada em duas doses.
VACINAÇÃO ANTITETÂNICA
Realizá-la em casos de ferimentos perfurocortantes
e/ou contato da lesão com a terra.
O tratamento das doenças já instaladas varia de
acordo com vários fatores, como por exemplo, idade, peso
corporal, estágio de evolução da doença bem como sua
gravidade, sendo sua abordagem extensa para um guia de
assistência. Sugerimos a consulta de obras específicas no
tema em questão.
68
ANTICONCEPCIONAIS PARA ANTICONCEPÇÃO DE
EMERGÊNCIA
Realizar a contracepção de emergência em caso de
estupro, quando a criança/adolescente já teve sua
menarca, e a agressão ocorreu até 72 horas antes do
atendimento. Quanto mais precocemente for administrada,
maior a proteção.
Fonte: (Brasil, MS 2001)
69
Início do Uso
- Avaliar com cuidado a possibilidade de gravidez. Se a
menina estiver grávida, não prescrever contracepção de
emergência. Nos casos em que ocorre a gravidez, o uso das
pílulas não provoca qualquer efeito adverso ao feto.
- Explicar à menina e ao acompanhante o método, sua
eficácia e seus efeitos secundários ( náuseas, vômitos, cefaléia,
dor abdominal, fadiga etc).
- Aconselhar a menina a não usar a contracepção de
emergência como método regular de anticoncepção, por
ser menos eficaz que a maioria dos métodos regulares, e
os efeitos colaterais são mais freqüentes do que para outro
contraceptivo hormonal. (BRASIL, M.S., 2001)
- Explicar que, após tomar as pílulas, a menstruação
poderá ocorrer até 10 dias antes ou depois da data
esperada, embora em uma porcentagem importante dos
casos, a menstruação ocorra na data esperada, com uma
variação de 03 dias para mais ou para menos.
Acompanhamento
- Aconselhar a menina e o responsável para retornarem
ao serviço, se sua próxima menstruação for bastante
diferente do usual, especialmente, se, for escassa e não
ocorrer dentro de quatro semanas.
Acompanhamento Psicossocial
Esse atendimento é oferecido nos Centros de
Referência de Assistência Integral à Criança e ao
Adolescente, por uma equipe multidisciplinar, composta
por médico, psicólogo, enfermeiro(a), assistente social,
onde seja feito o acolhimento do(a) usuário(a),
orientando-se a partir de um prontuário multidisciplinar.
(ver anexo)
Em um primeiro momento, esse prontuário é
preenchido na recepção, por funcionário devidamente
70
capacitado, e, em seguida, encaminhado para o Serviço
Psicossocial e Médico.
A programação terapêutica da Equipe consta de
várias atividades, como
a) grupos de acolhimento com responsáveis;
b) grupos de acolhimento com crianças e adolescentes;
c) entrevistas sociais individualizadas com crianças,
adolescentes e responsáveis;
d) grupos de sala de espera, a fim de divulgar junto a eles
a proposta do Centro e apresentar temas relativos à
criança e ao adolescente;
e) visitas domiciliares;
f ) grupos de orientação a responsáveis;
g) dinâmicas de grupo (com usuários na faixa etária de
10 anos a 18 anos incompletos) para as temáticas básicas:
identificação, integração, comunicação, grupo; sexualidade;
cidadania; projeto de vida;
h) participação integrada da equipe multiprofissional no
acompanhamento da criança e do adolescente e de sua
família;
i) encaminhamento a outros serviços, quando necessário;
j) articulação com outros setores governamentais e nãogovernamentais;
k) participação em reuniões técnicas e administrativas
sistemáticas;
l) estudo de caso semanal com a equipe técnica e uma
reunião mensal com a equipe ampliada;
m )participação em seminários, palestras, encontros,
fóruns e cursos.
6.1.8. Proteger
Mesmo dentro da estrutura do serviço de saúde,
a criança e o adolescente vitimizado(as) podem não
estar protegido(as). Os casos de violência despertam
nas pessoas uma curiosidade que é manifestada quase
sempre por atitudes invasivas.
71
Não raro, funcionários de outros setores
deslocam-se até o(a) usuário para saciarem sua
curiosidade que é inteiramente demonstrada ou maldisfarçada. Outros usuários ou acompanhantes
freqüentemente abordam a vítima com perguntas,
obrigando-a ao constrangimento de repetir sua história,
piorando seu quadro emocional. Essas atitudes, além
de piorarem o trauma, contribuem para estigmatizar a
pessoa vitimizada, por exemplo: “aquela que foi
estuprada”.
Freqüentemente é o agressor quem leva a criançavítima ao serviço de saúde para o atendimento e, se não
f o r i d e n t i f i c a d o c o m o a g r e s s o r, p o d e r á f i c a r
acompanhando a vítima em todo atendimento,
dificultando a assistência e agravando o dano emocional
já existente. Mesmo identificado, o agressor pode
comparecer ao serviço com o objetivo de intimidar a
vítima ou cometer novas agressões físicas.
Alguns casos de violência chegam à imprensa.
Como sabemos, os meios de comunicação, algumas
vezes, tratam os casos de modo espetacular, visando
ao aumento da venda de jornais ou revistas e à audiência
do rádio e da televisão. Os casos são explorados com o
máximo de sensacionalismo, e alguns repórteres abordam
a vítima sem respeito ou cuidado com o seu estado
emocional.
Cabe ao serviço manter a criança e o adolescente
vitimizados, com segurança em relação a novos danos
emocionais e/ou físicos. Todos os profissionais que
trabalham direta ou indiretamente devem atuar nessa
proteção. A primeira proteção é evitar comentar o caso,
a menos que seja imprescindível à assistência. A segunda
proteção é orientar os familiares para o mesmo cuidado
dentro dos serviços, em casa, na vizinhança. Por último,
manter vigilância para que não se aproximem da criança
e do adolescente pessoas que não estejam envolvidas
na sua proteção.
72
6.1.9. Documentar
Algumas vezes, o sistema judiciário pode solicitar o
estudo do prontuário ou a audição de alguns profissionais de
saúde que assistem à criança/adolescente. Para que as
informações prestadas sejam as mais fidedignas, é necessário
que o prontuário seja preenchido de forma completa e
coerente. A documentação também irá subsidiar a equipe
multidisciplinar na discussão do caso com outras instâncias,
envolvidas na proteção, e, também, com as pesquisas
científicas dentro de todo o rigor ético e sigiloso.
É importante lembrar que o prontuário é documento
do paciente que fica sob os cuidados do serviço de saúde.
Não pertence ao centro de referência, hospital ou posto de
saúde, muito menos, a qualquer funcionário, seja ele
profissional de saúde ou do corpo administrativo.
6.1.10. Notificar
A notificação dos maus tratos à criança e ao
adolescente, além de ser um direito de cidadania, é um
instrumento de fundamental importância no enfrentamento
à violência. Desencadeia ações diversas, como investigação
sobre a vida em família, com vistas a subsidiar, se necessária,
uma ação judicial.
Os números obtidos com as notificações ajudam no
planejamento de políticas públicas no âmbito da promoção
e da assistência à saúde e ainda permitem o desenvolvimento
de pesquisas que resultam no conhecimento da dinâmica
da violência em família. (GONÇALVES E FERREIRA, 2002)
Apesar de a notificação ser uma determinação legal
contida no ECA, a subnotificação é uma realidade não só no
Brasil como também em países onde a legislação é bem
mais antiga e o sistema de proteção, bem mais aprimorado.
73
A notificação compulsória de maus tratos à criança
e ao adolescente pode ser definida como a informação
emitida pelo setor saúde ou por qualquer órgão ou pessoa,
para os serviços de saúde e para o conselho tutelar, com
a finalidade de promover os cuidados sócio-sanitários
voltados para a proteção da criança e do adolescente,
vítimas de maus tratos.
O ato de notificar inicia um processo que visa
interromper as atitudes e os comportamentos violentos
no ambiente familiar e por parte de qualquer agressor.
(BRASIL, M.S., 2002)
Ao conselho tutelar deve ser enviada notificação
que tanto pode ser detalhada como simples, contendo
descrição sumária do caso e dados de identificação e
endereço da criança ou do adolescente. A notificação à
vigilância epidemiológica deve ser parte de um sistema
padronizado, codificado e informatizado, viabilizando a
leitura e interpretação dos dados colhidos.
A notificação dos maus tratos praticados contra a
criança e o adolescente tornou-se obrigatória em lei
federal, por meio da Portaria nº 1.968/2001 MS. (BRASIL,
M. S., 2002)
Em março de 2002, a Secretaria de Saúde do Recife
instituiu a notificação compulsória dos maus tratos à criança
e ao adolescente. Também realizou cursos de capacitação
para os profissionais da rede de saúde na temática da
violência e dos maus tratos, de forma que a norma pudesse
ser incorporada por adesão e não apenas como obrigação.
Entretanto, a notificação de maus tratos no Recife é
uma experiência recente que está apenas iniciando. Precisa
ser assimilada pelos profissionais e ampliada nas unidades
de saúde.
O modelo da Ficha de Notificação de Maus Tratos da
Criança e do Adolescente e o respectivo Fluxo da Vigilância
adotados encontram-se nos anexos deste guia.
74
6.1.11 Notificação para o Conselho Tutelar
“ O Conselho Tutelar é órgão permanente e autonômo,
não jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar
pelo cumprimento dos direitos da criança e do
adolescente ” (ECA,2001).
Quais as atribuições do Conselho Tutelar em caso de
violência ?
Sempre que os direitos da criança e do adolescente
forem ameaçados ou violados por ação ou omissão da
sociedade ou do Estado, por falta, omissão ou abuso dos
pais ou responsável ou em razão de sua conduta, o
Conselho Tutelar aplicará as medidas de proteção.
As medidas de proteção levam em conta as
necessidades pedagógicas da criança e do adolescente,
preferindo-se aquelas que visem ao fortalecimento dos
vínculos familiares e comunitários. Algumas medidas de
proteção são exemplificadas abaixo:
- Encaminhamento aos pais ou responsável mediante termo
de responsabilidade;
- Orientação, apoio e acompanhamento temporário;
- Matrícula e freqüência obrigatória em estabelecimento
oficial de ensino fundamental;
- Inclusão em programa comunitário ou oficial, de auxílio à
família, à criança e ao adolescente;
- Requisição de tratamento médico, psicológico ou
psiquiátrico, em regime hospitalar ou ambulatorial;
- Inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio,
orientação e tratamento a alcoolistas e drogaditos;
- Abrigo em entidade;
- Colocação em família substituta.
O encaminhamento da criança ou adolescente para
abrigo deve ser imediatamente comunicado ao poder
judiciário; já a colocação em família substituta deve ser
precedida de ordem judicial.
75
A aplicação de uma ou mais medidas de proteção se
dá mediante a definição dos conselheiros com o suporte
técnico de profissionais de psicologia e serviço social.
6.1.11. Orientar
Ainda não há uma compreensão adequada dos
efeitos da violência doméstica sobre a saúde (física e
mental) e a adaptação social do indivíduo.
A orientação da vítima e dos familiares deve
resultar na compreensão de que
- o que aconteceu foi uma violência com malefícios para
a saúde física e mental do(a) vitimizado (a);
- novos episódios não deverão acontecer;
- a criança/adolescente necessita de atendimento
multidisciplinar, com o apoio da família;
- a denúncia é importante para fazer cessar a violência
e não ser considerada um ato de vingança;
- a orientação deve conduzir a criança/adolescente e
família ao conhecimento dos seus direitos e deveres e
dos vários serviços de assistência, de proteção e defesa
dos direitos existentes na cidade, bem como grupos de
auto-ajuda e ajuda mútua;
- o entendimento do fato ocorrido, o apoio prestado
pela família e amigos têm um papel relevante na
recuperação da saúde integral da criança e do
adolescente.
6.1.12. Apoiar/Acompanhar
Não é fácil interromper o ciclo da violência. Quem o faz,
não raro, é acusado de dissolver a família e corre risco de ver a
si e à vítima excluídos do meio familiar.
Por isso, faz-se necessário apoiar a vítima e sua família
76
na decisão de revelar, através da denúncia e do próprio relato
ao profissional de saúde, a situação de violência em que vive.
A família em situação de violência pode precisar de
apoio para adquirir uma nova consciência acerca da criança
e do adolescente e das relações familiares. Alguns pais
só percebem que, há muito tempo cometem violência,
quando o resultado desta é a hospitalização do seu filho.
Esta relação de apoio, orientação e esclarecimento aos
pais não deve ser substituta da denúncia aos órgãos
competentes, o que é, conforme o ECA, dever do
profissional de saúde e da instituição.
É bem conflituosa a posição do adulto que assume
a defesa e a proteção da criança em situação de violência,
quando pode estar denunciando uma pessoa bem
conceituada na sociedade e que pode ser também
provedor da família. As pressões são fortes e, se não
houver apoio dos profissionais envolvidos com a
assistência, a criança/adolescente pode perder a proteção
logo à saída do serviço de saúde.
A mulher, muitas vezes, assume a defesa de seus
filhos que sofreram violência perpetrada pelo pai. É
importante ter em mente que freqüentemente essa mulher
também sofre violência conjugal e pode estar fragilizada.
Precisa-se identificar os recursos emocionais da pessoa
que assume a defesa e proteção da criança. Não raro o
cuidador precisa de um suporte terapêutico para lidar com
a situação e com todos os seus desdobramentos.
O profissional de saúde deve estar ciente da
importância do seu papel como notificador, e, para tanto,
deve ser apoiado pelo serviço no enfrentamento dos
possíveis desdobramentos desse processo. Para garantia
da continuidade do processo de notificação, faz-se
necessário um feed-back para o profissional que notificou.
77
6.1.13. Encaminhar
A prestação de uma assistência efetiva, que
contemple os aspectos individual, institucional e social, darse-á, sobretudo, mediante o estabelecimento de
sistemas de referência entre o setor de saúde e outros
setores assistenciais, escola e as áreas jurídicas, de
segurança e as organizações da sociedade civil. A criança/
adolescente vitimizado(a) freqüentemente necessita de
assistência integral.
Os Centros de Referência oferecem um atendimento
qualificado, integrado, multidisciplinar e intersetorial,
propiciando um atendimento especializado, visando à
garantia dos direitos fundamentais, o fortalecimento da sua
auto-estima, o restabelecimento do direito à convivência
familiar e comunitária.
Esses centros também devem criar as condições
necessárias para que crianças e adolescentes, vítimas de
maus tratos de suas famílias, possam resgatar e garantir
direitos, favorecendo o acesso aos serviços de saúde,
assistência social, educação, justiça, segurança, esporte,
lazer e cultura, guardando um compromisso ético e político,
contribuindo para uma melhor qualidade de vida. (ver
anexo 03 – fluxograma)
Quando encaminhar para os serviços especializados?
- Em todos os casos de violência sexual;
- Nas lesões mais graves que necessitem de atendimento
especializado (fraturas, rupturas etc).
- Em queimaduras de maior gravidade, trauma ou fraturas
cranianas.
- Caso haja suspeita de lesões de órgãos internos.
- Nos estados de stress pós-traumático;
- Em risco de homicídio ou risco de vida;
- Na inexistência de outros recursos para a prevenção
de novos episódios (risco de novas agressões);
78
- Nos casos de maus tratos que necessitem de uma
i n t e r ve n ç ã o m u l t i d i s c i p l i n a r, c o m o t a m b é m o
envolvimento de outros níveis do serviço.
A abordagem terapêutica cabível deverá ser feita
de forma criteriosa, particularizando cada caso.
O entrosamento dos serviços de saúde com outros
órgãos públicos, envolvidos nesta problemática, é de
fundamental importância, no sentido de socializar as
informações sobre a necessidade do atendimento integral
à criança e ao adolescente vitimizados. Também há
necessidade da atuação médica imediata nas ocorrências
de violência sexual, objetivando uma maior resolutividade
e eficácia no atendimento.
79
80
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violência: orientação para a prática em serviço. Natal :
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crianças e adolescentes. Recife: Edupe, 2002.
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pública na década de 80. Cadernos de Saúde Pública, Rio
de Janeiro, v.10, sup. 10, p. 45-60, 1994 .
Suplementos.
SOUZA, E. R.; MINAYO M. C. S. Impacto. [s.n.t.]
85
ONDE ENCONTRAR AJUDA
Unidade de Saúde da Família - Procure a mais próxima
Policlínica e Maternidade Professor Barros Lima (24 h)
Av. Norte, 6465 - Casa Amarela - Recife - PE - DS III
Fone: 3441-5257
Maternidade Bandeira Filho (24 h)
Rua Londrina s/n- Afogados - Recife - PE - DS V
Fone: 3428-5026
Policlínica Arnaldo Marques (24 h)
Av. Dois Rios, s/n - Ibura de baixo - Recife - PE DS VI
Fone: 3339-5005/5879
Policlínica Amaury Coutinho (24 h)
Rua Iguatu s/n, Campina do Barreto - Recife - PE - DS II
Fone: 3441-7377/3444-3544
Centros Especializados de Saúde do Recife Criança e
Adolescente:
Professor Nelson Chaves - Rua Ramiz Galvão, 397 - Arruda
- Recife - PE - Fone : 3444-9664
Policlínica Lessa de Andrade, Estrada dos Remédios, 2416 Madalena - Recife - PE - Fone: 3446-2839
Gouveia de Barros
Pátio da Santa Cruz, s/n - Boa Vista – Recife – PE
Fones: 3423-3637/3423-3289
Agamenon Magalhães – Praça da Paz, s/n
Afogados–Recife–
PE Fones: 3428-7888/3428-6581
DISQUE-SAÚDE: 1520
NÚCLEOS DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA MUNICIPAL
1. Rua 11 de Agosto, s/n - Bidu Krause, Totó - Recife - PE
Fone : 3252-5754
2. Av. Beberibe, 3764 - Beberibe - Recife - PE
Fone: 3241-1682
3. Av. Caxangá , 2678 - Caxangá - Recife - PE
Fone: 3226-1443/3226-2047
4. Av. Dois Rios, 1178 - Ibura - Recife - PE
Fone: 3339-3975
5. Av. Herculando Bandeira, 587 - Pina - Recife - PE
Fone: 3463-1399/9657
6. Cais do Apolo, 925 - Térreo - Recife - PE
Fone: 3425-8270
CONSELHOS TUTELARES
RPA 1 – Rua Fernandes Vieira, 405
Boa Vista - Recife - PE
Fone: 3421-3380
RPA 2 - Rua Inácio Galvão dos Santos, 309
Encruzilhada - Recife - PE
Fones: 3242-7184/3241-0237
RPA 3 - Rua Conselheiro Pereti, 218
Casa Amarela - Recife - PE
Fone: 3267-2419
RPA 4 - Rua João Francisco Lisboa , 555
Várzea - Recife - PE Fone: 3227-2771
RPA 5 - Rua Osório Borba, 83
Jardim São Paulo - Recife - PE
Fone: 3455-2295
RPA 6 - Rua Paulo Setúbal, 46
Pina-Recife - PE
Fone: 3327-2400
Plantão Central (RPA1)
Rua Fernandes Vieira, 405 - Boa Vista – Recife – PE
Fone: 3421-3380
DPCA: Rua Benfica, 1008 – Madalena - Recife - PE Fones: 3303.8074 (Portaria)
3303.8080 (Disk-Denúncia)
COMDICA: Conselho Municipal do Direito da Criança-RecifePE
Fones: 3226.1876
OS
ANEXOS
ANEX
ANEXO 1
ANEXO 2
Fluxograma para o Atendimento da Criança e do
Adolescente em Situação de Violência
ANEXO 3
ANEXO 4
Fluxo de encaminhamento da
Vigilância Epidemiológica de Acidentes
e Violência (1ª Etapa)
ANEXO 5
FLUXOGRAMA GERAL DE ATENDIMENTO A
PESSOAS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA NO
SERVIÇO DE SAÚDE
RECEPÇÃO
Abertura de Prontuário
Recolhimento
Atendimento Especializado
Serviço Social
Psicólogo
Médico
Enfermeiro
- Recebimento de Método/
Contracepção de
emergência em caso de
adolescente
- Medicação preventiva para
DST/AIDS
- Tratamento emergencial de
lesões corporais
- Encaminhamento para
interrupção da gestação, se
for o caso
- Exames laboratoriais
- Referência a outros serviços
de saúde
-Agendamento para
continuidade da assistência
- Orientação sobre direitos
legais
ANEXO 6
SUS
Prefeitura do Recife
Secretaria de Saúde
Diretoria Geral de Atenção
SE CRE TA RIA DE SA ÚDE
PRONTUÁRIO - Multidisciplinar do Programa de
Assistência Integral à Criança e ao Adolescente
RECEPÇÃO
Nº do registro_______________
Nome da Unidade_______________________________________________
Data e hora do Atendimento:____/___/___ ___:___h Sexo:
M F
Nome ___________________________ Data de Nasc.___/__/___
Endereço de Residência__________________________________________
Bairro_____________________
Município_____________________
CEP_____________
Tel____________________
Ponto de Referência______________________________________________
Escola/Creche______________________
Tel:____________________
Procura da Unidade: Espontânea
Encaminhada por
PSF
Qual?_________________________
Unidade de Saúde. Qual?_____________________
Escola. Qual?______________________________
ONG. Qual?________________________________
Conselho Tutelar. Qual? ______________________
Profissional que procedeu à conduta _________________________
Permissão deve ser concedida dos pais ou responsáveis pela criança/adolescente
e da própria criança/adolescente quando apropriado. Consentimento verbal é
normalmente suficiente.
CONSENTIMENTO ESCRITO (se requerido)
Eu dou permissão para exame médico para avaliação de possível abuso infantil e
para qualquer forma de tratamento de injúrias. Eu entendo que a busca por estas
evidências pode incluir fotografias das injúrias, e estas fotografias podem incluir fotos
da área genital e/ou anal. Em caso de o médico achar apropriado, a informação
contida neste formulário pode ser repassada para o Serviço Social, à Polícia ou a
qualquer outra agência de proteção à criança com interesses genuínos.
Assinatura do(a) responsável:_______________________________________
Data:_____/____/_____
Médico informante:________________________________ Data:___/___/___
DESCREVER O ESTADO EMOCIONAL/ATITUDE
CRESCIMENTO/DESENVOLVIMENTO
Peso_____kg
Altura_______ Circunferência da Cabeça ______
Peso/Alt(percentual)_________________ Altura dos pais_________
Estado geral________ Boca/Dente______ Aparelho Respiratório______
Aparelho cardiovascular________________ Aparelho Respiratório_______
Coluna: Com alteração ( )
Sem alteração ( )
Neurológico: Com alteração ( )
Sem alteração ( )
ANEXO 7
CENTRO ESPECIALIZADO DE SAÚDE DO RECIFE
DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
FICHA DE ESTUDO DE CASO COM PREVISÃO DE AL
TA
ALT
NOME__________________________________________________
D/N___/____/____
IDADE_________
SEXO______________
PRONTUÁRIO___________________________________________
DATA DA ENTRADA NO ATENDIMENTO______/_____/______
QUEIXA________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
FORMA DE VIOLÊNCIA____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PLANO TERAPÊUTICO____________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EVOLUÇÃO DO CASO____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PREVISÃO DE ALTA_______________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ASSINATURA DA EQUIPE_______________
______________
_______________
_______________
ASSINATURA DA GERENTE_______________________
ANEXO 8
MODELO DE OFÍCIO PARA NOTIFICAÇÃO AO CONSELHO TUTELAR
SUS
SECRET ARIA DE SA ÚDE
Prefeitura do Recife
Notificação ao conselho Tutelar_______________________________
__(nome da unidade de saúde)__ vem, através do presente ofício,
com fundamento no Artigo 245 do E.C.A., comunicar o caso de
_____suspeita/ confirmação_______ de maus tratos contra a
criança/adolescente _____nome da criança/adolescente____ que se
encontra internada em atendimento neste estabelecimento ,
aguardando as providências deste Conselho.
Endereço
da
criança/adolescente
(se
conhecido)
_______________________________________________________
Em anexo, o relatório psicossocial e o laudo médico.
Gostaríamos de informar que a criança terá alta em _______dias.
Atenciosamente,
Recife, ________de________de______.
___________________________________
Diretor do Hospital Gerente da Unidade
Obs.: Na impossiblidade do envio do ofício, pode ser feita a
comunicação por telefone.
DESENHOS FEITOS PELAS CRIANÇAS ASSISTIDAS
NO CENTRO DE REFERÊNCIA NELSON CHAVES
DESENHO 1
DESENHO 2
DESENHO 3
DESENHO 4
DESENHO 5
DESENHO 6
DESENHO 7
122

Guia de Assistência Integral à Saúde da Criança e do Adolescente

Transcrição

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