Dor na Criança Não Oncológica

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da
Dor – Equipe de Controle de Dor – Divisão de Anestesia – HCFMUSP -
2016
Dor na Criança Não Oncológica
Sandra Caires Serrano, MD, MSc
Pediatra, Neurologista Infantil, Dor e Cuidados Paliativos
Assistente de Ensino – Emergência Pediátrica H. Santa Marcelina – Itaquera
Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos – Departamento de Dor e Cirurgia
Funcional A.C.Camargo Cancer Center – SP
[email protected]
São Paulo, 03 de agosto de 2016
Conceito de Dor Total
ESPIRITUAIS
PSICOLÓGICOS
SOCIAIS
SOCIAIS
CULTURAIS
DOR
PSICOLÓGICOS
Cicely Saunders
FAMILIAR
DOR
SOFRIMENTO
O controle da dor física perde o seu significado
quando o paciente não consegue usufruir a vida
Comunicação
EXPRESSÃO VERBAL
EXPRESSÃO NÃO VERBAL
+
30%
70%
Mito 1
• É difícil avaliar os níveis de
dor de bebês e crianças
jovens e é inseguro
prescrever opióides para
sua dor persistente.
Mito 2
•As crianças podem ser
tratadas como
pequenos adultos.
Mito 3
•As crianças não sabem
que estão morrendo a
menos que nós
dissermos que elas
estão.
Prevalência de sintomas
Wolfe, J. NEJM, 2000.
Passado recente...
 1993: World Health Organization (WHO) e International
Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma
conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados
paliativos em crianças
 1998: é publicado “Cancer Pain Relief and Palliative Care in
Children”
 Acetaminofeno
 Codeína
 Morfina
 Amitriptilina
 Carbamazepina
 Gabapentina
Dor na Criança
 Impacto familiar
 Valorizar
Dor
Ansiedade
Vivências familiares anteriores e significados
Medo do sofrimento
Sofrimento pela impotência
O confronto com a perspectiva da morte
Indicadores Comportamentais da
Dor em Crianças
Choro
 Inquietação, Irritabilidade
 Afastamento da interação social
 Distúrbio do sono
 Caretas
 Defesa
 Não é facilmente consolado
 Come menos
 Brinca menos
 Redução da atenção

• Fatores que modificam a expressão da dor na
criança:
 idade,
 sexo,
 nível cognitivo,
 percepção que a criança tem da dor,
 experiências dolorosas prévias,
 aprendizado,
 padrões culturais,
 relações familiares e comportamento dos pais,
 repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às
aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas
domésticas.
Estado da Arte no controle de sintomas
• Manejo Farmacológico
– Politerapia analgésica
• Manejo não farmacológico
– Técnicas integrativas
– Abordagem psicológica
– Reabilitação
– Técnicas intervencionistas
– Espiritualidade
Procedimentos Pontuais
4 Pontos não negociáveis
•
•
•
•
Anestesia tópica
Posicionamento
Técnicas de distração
Sucrose se < 12 meses
Fonte internet
Escada Analgésica - OMS
1) Pela Escada
4
86 / 90
2) Pelo Relógio
3) Pela Boca
3
4) Pelo Paciente
5) Atenção ao detalhe
22
1
1
Não-opióide
±
adjuvante
Técnicas
intervencionistas
Opióide para dor
moderada-intensa
± não-opióide
± adjuvante
Opióide para dor
leve-moderada
± não-opióide
± adjuvante
OMS
Escada Analgésica em Crianças Maiores
1) Pela Escada
WHO maio/2012
2) Pelo Relógio
– Diretrizes na Dor Persistente
3) Pela Boca
3
4) Pelo Paciente
5) Atenção ao detalhe
22
1
1
DOR LEVE
Paracetamol
Ibuprofeno
Técnicas
intervencionistas
DOR MODERADA A
INTENSA
Morfina
OMS
OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
Dose
Via oral
Dose
Via oral
Dose
Via oral
Dose máxima
diária
Neonatos
0-29 dias
Crianças
30 dias-3 meses
Crianças
3-12 meses
1-12 anos
5-10 mg/Kg
cada 6-8h*
10 mg/Kg cada 46h
10-15 mg/Kg
cada 4-6h**
Neonatos e
crianças
maiores: 4
doses/dia
5-10 mg/Kg
cada 6-8h
Crianças:
40 mg/Kg/dia
Medicação
Paracetamol
Ibuprofeno
* Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão.
** Máximo de 1 grama/dose.
OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor
persistente em crianças doentes
• Evidências:
– Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros extremos]
são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos
procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos
procedimentos cirúrgicos.
– Em crianças com dor tratada de forma inadequada:
•
•
•
•
•
estresse comportamental,
alterações psicológicas
recuperação prolongada,
respostas alteradas a estímulos dolorosos,
risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o
passar do tempo.
Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau RE
et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.
OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor
persistente em crianças doentes
• Preconceitos de pais e profissionais de saúde:
– morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais,
culturais e familiares de que são medicações “muito fortes” para crianças;
com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício.
• Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças:
– A falta de conhecimento no manejo da dor;
– O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos,
especialmente quanto depressão respiratória;
– O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida
– O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a
medicação não terá efeito quando a doença progredir.
Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.
A criança maior e o uso de opióides
• Indicações: na Dor Pós-Operatória
– Morfina:
• dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns
e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos.
– Fentanil:
• Via nasal
• Via peridural
• Em infusão intravenosa contínua e em bolus
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Indicações: na Dor Pós-Operatória
– Tramadol e Codeína:
• opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas em
relação à metabolização e igual ou superior incidência de náuseas
e vômitos em relação aos opióides fortes.
– Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória:
• Raras evidências em crianças.
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
– Embora com muito baixa qualidade de
evidências, a OMS recomenda
fortemente as recomendações à seguir:
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 1:
– A escada analgésica de 3 degraus foi
abandonada em favor da escada analgésica
de 2 degraus
• dar preferência a pequenas doses de opióides
fortes ao invés da utilização de opióides fracos
como codeína e tramadol, no caso dos
analgésicos não opióides serem insuficientes
para o alívio da dor.
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Justificativa da Recomendação 1:
– Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado
em Pediatria para dor moderada.
• Codeína tem problemas de segurança e eficácia relacionadas a
variabilidade genética da biotransformação.
• Em um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina
pela enzima CYP2D6.
• A eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito
ativo formado.
• Expressões variáveis ​das enzimas envolvidas na biotransformação dos
pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão
e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma interindividual e inter-étnica.
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 1 – Codeína
– No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < 1% dos
valores de adultos, aumentando com o nascimento.
– O valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em
crianças < de 5 anos  o efeito analgésico é (muito) baixo ou
ausente em recém-nascidos e crianças pequenas.
– A porcentagem de metabolizadores pobres varia em grupos
étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande
número de pacientes, incluindo crianças.
– Inversamente, metabolizadores rápidos e extensos de codeína
têm risco de toxicidade grave de opióide, devido a conversão
elevada e descontrolada de codeína em morfina.
– Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia
para uso em Pediatria.
Justificativa da Recomendação 1
– Tramadol
• É um analgésico opióide considerado efetivo para dor
moderada.
• Não há evidência disponível quanto sua eficácia e
segurança em crianças.
• O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em
vários países.
• Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias.
• Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada
como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte
– a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros
opióides fortes devam ser considerados e
disponibilizados para assegurar uma alternativa à
morfina em caso de efeitos secundários intoleráveis.
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
O tramadol
• É metabolizado no fígado em (o-desmetiltramadol) = M1 que é farmacologicamente
ativo
• O metabolismo pelo sistema de citocromos é o
fator determinante responsável por sua
analgesia.
• Tanto o composto de origem quanto seu
metabolito ativo M1 ligam-se a receptores
opióides tipo mü.
– O metabolito M1 foi estimado como 200 X mais
potente do que o composto de origem em ligação
ao receptor opióide mü.
O tramadol
• O tramadol é um fármaco que exerce dois
mecanismos de ação distintos e
complementares: atividade opioidérgica
de baixa intensidade e atividade
monoaminérgica (noradranérgica e
serotoninérgica) não opioidérgica sobre
as vias de controle inibitório
descendentes.
O tramadol
• Metabolismo dependente da atividade de CYP2D6
• 7% da população = redução da atividade do
CYP2D6 = metabolizadores pobres de tramadol,
produzindo 20% maior nível plasmático de
tramadol e 40% menor nível plasmático de
metabólito M1 do que as pessoas que são
metabolizadores extensas da CYP2D6
– risco de resposta analgésica menos intensa do que
metabolizadores intermediários ou os grandes
metabolizadores.
• 5% da população pode ser metabolizadora ultrarápida = produzem níveis mais elevados do
metabólito M1 ativo, o que pode levar a toxicidade
Cautela com uso de tramadol na infância
• Depressão respiratóra
• Crises convulsivas
• Interrupção abrupta do tramadol após uso por longo prazo =
risco de abstinência
– Sintomas típicos de abstinência incluem os relacionados com a
retirada abrupta de opióides: irritabilidade e agitação, insônia,
taquicardia, tremor, sudorese, vômitos ou diarréia.
– Alguns pacientes podem apresentar sintomas associados à
interrupção abrupta de ISRS tais como ansiedade, ataques de
pânico, alucinações, confusão e dormência ou formigamento
das extremidades.
– Pacientes em uso de tramadol por longo prazo devem ser
considerados com risco para síndrome de abstinência e sua
retirada deve ser cuidadosa
Buck Marcia L. Tramadol: Weighing the Risks in Children. Pediatric
Pharmacotherapy 2015. Available form: URL:http//www.medicine.virginia.edu/
clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html [2016 jun 10].
Cautela com uso de tramadol na infância
• Efeitos adversos relatados em ensaios pediátricos:
– náuseas e vômitos em aproximadamente 10-19% dos
pacientes
– tonturas e cefaléia em 17-19%
– sonolência em 8%
– prurido em 7-13%
Buck Marcia L. Tramadol: Weighing the Risks in Children. Pediatric
Pharmacotherapy 2015. Available form: URL:http//www.medicine.virginia.edu/
clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html [2016 jun 10].
A Escada de 2 degraus - crianças
• Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de
analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides
fracos.
• Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo
SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência
intermédia na criança.
• Os riscos associados com opióides fortes são
aceitáveis ​quando comparados com a incerteza da resposta à
codeína e tramadol em crianças.
– SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E
EFICÁCIA DO TRAMADOL OU OUTROS ANALGÉSICOS DE
POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE 2
DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA.
A criança maior e o uso de opióides
• Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012
– No tratamento de dor persistente, apesar da recente
diretriz da OMS (2012) em relação ao uso de codeína
e tramadol na criança,a experiência clínica suporta o
uso desses fármacos, baseado na estratégia de
resposta analgésica e/ou teste terapêutico.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 2:
– O uso de opióides é recomendado para o alívio
da dor persistente de moderada a intensa.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 2
• Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz
para tratar dor moderada a intensa quanto os
opióides fortes.
– Essenciais no tratamento da dor.
– Medo e desconhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas
vezes barreira para o alívio da dor.
– Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria –
OMS.
– Os riscos associados a graves efeitos adversos e mortalidade decorrentes de
erros de medicação são reais, mas evitáveis através da educação, boas
práticas e dos riscos previsíveis.
– Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica
no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também
na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos.
– Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças.
– Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 3:
– Morfina é recomendada como medicação de 1ª
escolha no tratamento de dor moderada a
intensa em crianças com dor persistente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 3
• Não há evidência suficiente para recomendar qualquer
alternativa de opióides em detrimento de morfina como o
opióide de 1ª escolha.
– A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser
guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo
e conveniência.
– Há necessidade de ensaios comparativos de opióides
comparativos de eficácia, efeitos colaterais e viabilidade.
– Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças
deve tornar-se uma alta prioridade.
– Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides
fortes são necessários no tratamento da dor persistente
moderada a intensidade em crianças de todas as idades.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 4:
– Há evidência insuficiente para recomendar
qualquer outro opióide no lugar da morfina,
como primeira escolha.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 5:
– A seleção de opióides alternativos à morfina deve
ser guiada pela segurança, disponibilidade, custo,
e adequação , incluindo fatores relacionados ao
paciente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 6:
– É fortemente recomendado que formulações de morfina
de liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento
da dor persistente em crianças.
• JUSTIFICATIVA
– Comprimidos de liberação imediata são utilizados para
titulação de dosagens de morfina para a criança.
– A disponibilidade de formulações de liberação imediata
tem prioridade sobre formulações de liberação
prolongada de morfina.
– Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança
não é capaz de engolir comprimidos.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 7:
– É recomendado que estejam disponíveis formulações de
liberação prolongada apropriadas para crianças;
• JUSTIFICATIVA:
– Comprimidos de liberação prolongada de morfina
melhoram a adesão ao tratamento e facilitam a
administração em intervalos regulares ("pelo relógio)
– A única evidência disponível é em adultos.
– A morfina de ação imediata oral precisa ser
administrada mais vezes ao dia, dificultando a adesão ao
tratamento a longo prazo com morfina oral.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 8:
– Na presença de efeito analgésico inadequado com
efeitos adversos intolerantes recomenda-se
fortemente a troca de opióide e ou de via de
administração.
– Para isso, opióides alternativos e / ou outras
formas de apresentação de morfina oral devem
estar disponíveis.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 9:
– A rotação de rotina de opióides não é recomendada
• JUSTIFICATIVA:
• A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de
mudar para outro opióide.
• Considerar a troca se o opióide foi adequadamente titulado,
mas a analgesia inadequada e os efeitos adversos intoleráveis.
• Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerar o risco
de overdose de opióides.
• Opções para a troca são Fentanil, Metadona e Oxicodona.
• Riscos da troca do opióide são controláveis, ​considerar:
• idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes,
biodisponibilidade da formulação; interações medicamentosas;
metabolização renal e hepática, e os opióides já utilizados antes.
Atenção:
• o uso de tabelas de conversão deve ser
analisado com cuidado em pediatria:
considerar as variabilidades
farmacocinéticas das diversas faixas
etárias.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 10:
• A via recomendada para administração de opióides é a via oral.
• JUSTIFICATIVA:
– A escolha de via alternativa à via oral (quando indisponível)
baseia-se em julgamento clínico, na disponibilidade, na
viabilidade e na preferência do paciente.
– Estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não
fornecem evidências conclusivas para orientar recomendações
por outras vias.
– Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e
em casos especiais de administração peridural / neuroeixo.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 11:
– A escolha de vias alternativas, quando a via oral
não é adequada deve se restringir ao julgamento
clínico, disponibilidade, viabilidade e preferência
do paciente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 12:
– A via intramuscular de administração de opióides
deve sempre ser evitada em crianças.
• JUSTIFICATIVA:
– A recomendação contra a via intramuscular é de que
a dor não deve ser infligida na administração de um
medicamento.
– Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes
vias de administração de opióides são necessárias em
Pediatria.
– A via intramuscular causa dor desnecessária.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 13:
– É fortemente recomendado que crianças com
dor persistente recebam medicações regulares
para o controle da dor e medicações
apropriadas para dor tipo ¨breakthrough”.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 14:
– Há evidência insuficiente para recomendar um
opióide particular ou uma via de administração
para tratar dor tipo ¨breakthrough”.
– É necessário fazer uma escolha apropriada do
tipo de tratamento baseado no julgamento
clínico, disponibilidade, considerações
farmacológicas e fatores relacionados ao
paciente.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 15:
– Recomendações de doses para evitar
sobredose e efeitos adversos graves nas
diversas faixas etárias
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
WHO maio/2012 - Criança
• Antidepressivos
– Diretrizes na Dor Persistente
– No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o uso de
antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da Recaptação da
Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no tratamento da dor
neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Anticonvulsivante
– No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum
anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor
neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Carbamazepina = amplamente usada.
• Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA
• Ketamina
– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e
benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide
para tratamento da dor neuropática em criança.
• Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose
como adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos.
• Lidocaína
– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e
benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de
dor neuropática persistente em criança.
• Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo
via oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da
dor neuropática.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na
DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE
– No momento, não é possível fazer
recomendações para o uso de
benzodiazepínicos e/ou baclofeno como
adjuvantes no manejo da dor em crianças com
espasmo muscular e espasticidade.
– Apesar de amplamente usados, não há nível de
evidência de uso em Pediatria.
Dor em crianças
Farmacologia Analgésica
• Na prática...
posologia variável, individual
doses iniciais muito baixas podem
fornecer analgesia adequada
• Há latência analgésica inicial, enquanto
a taquifilaxia e tolerância são tardias
A CHAVE DO
CONTROLE DA DOR É
ANTECIPAÇÃO
GABAPENTINA
 2-12 ANOS
 DIA 1 = 10 MG/Kg dose única [dose única máxima de 300
mg]
 Dia 2 = 10 mg/Kg 2xdia [dose máxima de 300 mg]
 Dia 3 = à partir de 10 mg/Kg 3x ao dia [dose única
máxima 300 mg]
 Aumentar a dose se necessário até o máximo de 20
mg/Kg/dose [dose única máxima de 600 mg]
 > 2 ANOS
 A DOSE MÁXIMA DIÁRIA PODE SER AUMENTADA DE
ACORDO COM A RESPOSTA ATÉ O MÁXIMO DE 3.600
MG/DIA
GABAPENTINA
 A SUSPENSÃO ORAL pode ser preparada até 350mg/5ml
 é estável em temperatura ambiente por 56 dias.
Ref. Nahata MC. Stability of gabapentin is extemporaneously
prepared suspensions at two temperatures. Pediatr. Neurol.
1999 Mar; 20(3):195-7.
Meperidina / Petidina
o sintetizada em 1939
o analgesia de curta duração (IV)
o metabólito ativo: normeperidina
o elevada meia-vida
o acúmulo em SNC
― Disforia
― Distúrbio de comportamento
― Agitação psicomotora
― Convulsões
World Health Organization - 1998
Outras técnicas para o
tratamento da dor em
crianças
 Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos
 Maiores de 7 anos
 Hipnose
 Relaxamento
 Técnicas de Biofeedback
Dor Neuropática
• Nos últimos 20 anos: maior reconhecimento de algumas
condições neuropáticas em crianças:
–
–
–
–
–
–
–
Síndrome Dolorosa Regional Complexa (especialmente do Tipo I)
Dor do membro fantasma
Lesões medulares
Traumas
Dor neuropática pós-operatória
Neuropatias autoimunes e degenerativas
Anemia Falciforme
Câncer e seu tratamento
• Dor crônica na criança é relatada em até 6% das crianças e
adolescentes [van Djjk et al., 2006], mas a proporção com
Dor Neuropática não é clara.
• As condições associadas a Dor Neuropática em crianças são
diferentes das encontradas em adultos [Borsook, 2012].
• A incidência de Neuralgia Pós Herpética e Neuralgia Trigeminal
é muito mais baixa em crianças [Hall et al., 2006].
• Neuropatia Diabética dolorosa é raramente relatada antes dos
14 anos de idade [Hall et al., 2006], mas as alterações
sensoriais foram detectadas em crianças antes do início da dor
[Blankenburg et al., 2012].
• Dor Neuropática ocorre em 20-40% adultos com câncer [Bennet
et al., 2012].
• Em crianças, não sabemos...
• A incidência global de Dor Neuropática relacionada ao câncer é
bem menor na criança, mas a dor no membro fantasma é mais
comum em crianças que sofreram amputação em decorrência do
câncer ou quimioterapia peri-operatória.
• Neuropatia periférica ocorre em 50-90% dos tratados com
compostos de Platina e quase metade com alcalóides da Vinca
[Howard RF et al., 2014].
• Revisão retrospectiva 174/498 crianças desenvolveram
neuropatia periférica com Vincristina para Leucemia Linfoblástica
Aguda [Anghlescu DL et al., 2011].
Dor neuropática em Pediatria
• Diretrizes atuais para avaliação e diagnóstico da Dor Neuropática
foram desenvolvidas para adultos mas são frequentemente
extrapoladas para crianças mais velhas e adolescentes
–
–
–
–
Instrumentos de Avaliação X Questionários X Escalas de Dor,
História clínica,
Exame físico incluindo exame neurológico,
Propedêutica armada....(nem sempre se justificam!)
– Na prática medicações de primeira linha incluem
analgésicos opióides, amitriptilina e gabapentina.
Dor Neuropática & Oncologia Pediátrica
Medicina Baseada em Evidências
• Reabilitação e terapias integrativas devem fazer
parte do tratamento integral na criança com Dor
– e variam conforme as necessidades de cada criança
• terapias físicas: massagem, estimulação nervosa transcutânea,
posicionamento de conforto, toque
• reabilitação: fisioterapia, terapia ocupacional
• terapias comportamentais: hipnose, imagens, respiração profunda
• técnicas de distração
• uso de programas para smart-phone/ aplicativos para tablet
• acupressão
• acupuntura
• aromaterapia
Pontos Chave
• O estudo da dor neuropática de forma sistemática na infância é raro.
• A Dor Neuropática em crianças com câncer é comum, sub-reconhecida e
sub-tratada.
• Há falta de bons estudos epidemiológicos para determinar a incidência,
evolução, e estratégias de tratamento.
• Possível justificativa para a falta de pesquisas na área: muitas das condições
mais comuns de dor neuropática em adultos são raras em crianças.
• Lacuna de incentivo financeiro em pesquisa em Pediatria.
• Não há Recomendações Baseadas em Evidências para o tratamento da Dor
Neuropática na criança com câncer.
Possibilidades Analgésicas
INTERDISCIPLINARIDADE
D
O
R
Anestésicos- uso local /
sistêmico
Capsaicina
Betabloqueadores via oral
Oxigênio inalatório
Bifosfonatos vias oral e venosa
Clonazepam via oral, Midazolam
Técnicas de medidas físicas
Distração
Acupuntura...
Cirurgias
Analgesia Espinhal
Estimulação Medular
Analgésicos Opióides
Potentes
Analgésicos Opióides
Fracos
Terapias Cognitiva e
Comportamental
Medicamentos
Auxiliares
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Analgésicos Comuns
Exercícios