Dores não oncológicas na criança - Disciplina de Anestesiologia

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da
dor - 2015
Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP
Dores não oncológicas
na criança
Dra. Sandra Caires Serrano
- Pediatra, Neurologista Infantil, Clínica de Dor e Cuidados Paliativos
• Assistente de Ensino – Emergência Pediátrica Hospital Santa Marcelina – Itaquera
• Titular do Departamento de Dor, Cuidados Paliativos e Cirurgia Funcional - HACC / FAP – SP
• Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos
• Membro Comissão de Ética em Pesquisa – Fundação Antônio Prudente - desde 2006
• Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, Academia Nacional de Cuidados Paliativos,
• SPED - SBED.
[email protected]
Dor na Criança
 Impacto familiar
 Valorizar
Dor
Ansiedade
Vivências familiares anteriores e significados
Medo do sofrimento
Sofrimento pela impotência
O confronto com a perspectiva da morte
CONCEITO DE DOR TOTAL
ESPIRITUAIS
SOCIAIS
PSICOLÓGICOS
DOR
CULTURAIS
EXPRESSÃO VERBAL
FAMILIAR
EXPRESSÃO NÃO VERBAL
Pain Clinical Updates – IASP
Vol. XIX, Issue 6 December 2011
Acute Pain Management in Newborn Infants
Indicadores Comportamentais da
Dor em Crianças
Choro
 Inquietação, Irritabilidade
 Afastamento da interação social
 Distúrbio do sono
 Caretas
 Defesa
 Não é facilmente consolado
 Come menos
 Brinca menos
 Redução da atenção

• Fatores que modificam a expressão da dor na criança:









idade,
sexo,
nível cognitivo,
percepção que a criança tem da dor,
experiências dolorosas prévias,
aprendizado,
padrões culturais,
relações familiares e comportamento dos pais,
repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às
aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas
domésticas.
Passado recente...
 1993: World Health Organization (WHO) e International
Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma
conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados
paliativos em crianças
 1998: é publicado “Cancer Pain Relief and Palliative Care in
Children”
 Acetaminofeno
 Codeína
 Morfina
 Amitriptilina
 Carbamazepina
 Gabapentina
Escada Analgésica - OMS
1) Pela Escada
4
86 / 90
2) Pelo Relógio
3) Pela Boca
3
4) Pelo Paciente
5) Atenção ao detalhe
22
1
1
Não-opióide
±
adjuvante
Técnicas
intervencionistas
Opióide para dor
moderada-intensa
± não-opióide
± adjuvante
Opióide para dor
leve-moderada
± não-opióide
± adjuvante
OMS
Escada Analgésica em Crianças Maiores
1) Pela Escada
WHO maio/2012
2) Pelo Relógio
– Diretrizes na Dor Persistente
3) Pela Boca
3
4) Pelo Paciente
5) Atenção ao detalhe
22
1
1
DOR LEVE
Paracetamol
Ibuprofeno
Técnicas
intervencionistas
DOR MODERADA A
INTENSA
Morfina
OMS
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
Dose
Via oral
Dose
Via oral
Dose
Via oral
Dose máxima
diária
Neonatos
0-29 dias
Crianças
30 dias-3 meses
Crianças
3-12 meses
1-12 anos
5-10 mg/Kg
cada 6-8h*
10 mg/Kg cada
4-6h
10-15 mg/Kg
cada 4-6h**
Neonatos e
crianças
maiores: 4
doses/dia
5-10 mg/Kg
cada 6-8h
Crianças:
40 mg/Kg/dia
Medicação
Paracetamol
Ibuprofeno
* Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão.
** Máximo de 1 grama/dose.
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
• Evidências:
– Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros
extremos são capazes de sentir dor decorrente da própria
doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do
trauma e dos procedimentos cirúrgicos.
– Em crianças com dor tratada de forma inadequada:
•
•
•
•
•
estresse comportamental,
alterações psicológicas
recuperação prolongada,
respostas alteradas a estímulos dolorosos,
risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o
passar do tempo.
Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau
RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
• Preconceitos de pais e profissionais de saúde:
– morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais,
culturais e familiares de que são medicações “muito fortes” para
crianças; com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício.
• Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em
crianças:
– A falta de conhecimento no manejo da dor;
– O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos
adversos, especialmente quanto depressão respiratória;
– O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida
– O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e
a medicação não terá efeito quando a doença progredir.
Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.
A criança maior e o uso de opióides
• Indicações: na Dor Pós-Operatória
– Morfina:
• dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos
comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos.
– Fentanil:
• Via nasal
• Via peridural
• Em infusão intravenosa contínua e em bolus
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Indicações: na Dor Pós-Operatória
– Tramadol e Codeína:
• opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas
em relação à metabolização e igual ou superior incidência de
náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes.
– Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória:
• Raras evidências em crianças.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
– Embora com muito baixa qualidade de
evidências, a OMS recomenda fortemente as
recomendações à seguir:
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 1:
– A escada analgésica de 3 degraus foi
abandonada em favor da escada analgésica de 2
degraus
• dar preferência a pequenas doses de opióides fortes ao
invés da utilização de opióides fracos como codeína e
tramadol, no caso dos analgésicos não opióides serem
insuficientes para o alívio da dor.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Justificativa da Recomendação 1:
– Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em
Pediatria para dor moderada.
– Codeína apresenta problemas de segurança e eficácia relacionadas
a variabilidade genética da biotransformação.
• é um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela
enzima CYP2D6.
• a eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo
formado.
• expressões variáveis ​das enzimas envolvidas na biotransformação dos
pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão
e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma interindividual e inter-étnica.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 1 –
Codeína
– No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < que 1% dos
valores de adultos, aumentando com o nascimento.
– Estimativas mostram que o valor da conversão não é 25% dos valores
de adultos em crianças < de 5 anos -> o efeito analgésico é (muito)
baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas.
– A porcentagem de metabolizadores pobres pode variar em grupos
étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de
pacientes, incluindo crianças.
– Inversamente, indivíduos que metabolizam codeína rapidamente e
extensivamente estão em risco de toxicidade grave de opióide,
dada a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina.
– Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso
em Pediatria.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 1 –
Tramadol
• É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada.
• Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em
crianças.
• O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países.
• Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias.
• Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como
moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte
– a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros opióides
fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar
uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários
intoleráveis.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Escada de 2 degraus: estratégia mais eficaz para o
tratamento farmacológico da dor persistente- crianças
(Escada de 3 degraus introduzida pela OMS em 1986).
• A escada analgésica de 3 degraus recomenda uso de codeína como um
opióide fraco para dor moderada.
• Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides
para dor moderada ao invés de opióides fracos.
• Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os
benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança.
• Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis ​quando
comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em
crianças.
–
SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E EFICÁCIA DO TRAMADOL OU
OUTROS ANALGÉSICOS DE POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE
2 DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012
– No tratamento de dor persistente, apesar da
recente diretriz da OMS (2012) em relação ao uso
de codeína e tramadol na criança,a experiência
clínica suporta o uso desses fármacos, baseado na
estratégia de resposta analgésica e/ou teste
terapêutico.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 2:
– O uso de opióides é recomendado para o alívio da dor
persistente de moderada a intensa.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 2
• Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para
tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes.
– Essenciais no tratamento da dor.
– Medo e falta de conhecimento sobre o uso de opióides em
crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor.
– Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em
Pediatria – OMS.
– Os riscos associados com graves efeitos colaterais e mortalidade
decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis
através da educação, boa gestão da dor e dos riscos previsíveis.
– Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não
oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide
forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças,
confirmado por vários consensos.
– Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças.
– Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 3:
– Morfina é recomendada como medicação de 1ª
escolha no tratamento de dor moderada a intensa em
crianças com dor persistente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 3
• Não há evidência suficiente para recomendar qualquer
alternativa de opióides em detrimento de morfina como o
opióide de 1ª escolha.
– A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser
guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e
conveniência.
– Há necessidade de ensaios comparativos de opióides
abrangendo eficácia, efeitos colaterais e viabilidade.
– Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve
tornar-se uma alta prioridade.
– Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes,
incluindo o fentanil, hidromorfona, oxicodona e metadona são
necessários no tratamento da dor persistente moderada a
intensidade em crianças de todas as idades.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 4:
– Há evidência insuficiente para recomendar qualquer
outro opióide no lugar da morfina, como primeira
escolha.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 5:
– A seleção de opióides alternativos à morfina deve ser
guiada pela segurança, disponibilidade, custo, e
adequação , incluindo fatores relacionados ao
paciente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 6:
– É fortemente recomendado que formulações de morfina de
liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor
persistente em crianças.
• JUSTIFICATIVA
– Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação
de dosagens de morfina para a criança.
– A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem
prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina.
– Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é
capaz de engolir comprimidos.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 7:
– É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação
prolongada apropriadas para crianças;
• JUSTIFICATIVA:
– Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a
adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos
regulares ("pelo relógio)
– A única evidência disponível é em adultos.
– A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais
vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo
com morfina oral.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 8:
– Na presença de efeito analgésico inadequado com
efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente
a troca de opióide e ou de via de administração.
– Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de
apresentação de morfina oral devem estar disponíveis.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 9:
– A rotação de rotina de opióides não é recomendada;
• JUSTIFICATIVA:
– A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para
outro opióide.
– Considerar a troca apenas se o opióide foi devidamente titulado, mas a
analgesia foi inadequada e os efeitos adversos são intoleráveis.
– Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerando o risco de
overdose de opióides.
– Opções para a troca são fentanil, metadona e oxicodona.
– Riscos relacionados à troca do opióide são controláveis, ​considerar:
• idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes,
• biodisponibilidade da formulação; interações com outros medicamentos;
• depuração renal e hepática, e os analgésicos opióides já utilizados antes.
Atenção:
• o uso de tabelas de conversão deve
ser analisado com cuidado em
pediatria: considerar as variabilidades
farmacocinéticas das diversas faixas
etárias.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 10:
– A administração oral de opióides é a via recomendada.
• JUSTIFICATIVA:
– A escolha de rotas alternativas à via oral (quando indisponível) baseia-se
em julgamento clínico, na disponibilidade, na viabilidade e na preferência
do paciente.
– Os estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não fornecem
evidências conclusivas para orientar as recomendações por outras vias.
– Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e em casos
especiais de administração peridural / neuroeixo.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 11:
– A escolha de vias alternativas, quando a via oral não é adequada
deve se restringir ao julgamento clínico, disponibilidade,
viabilidade e preferência do paciente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 12:
– A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser
evitada em crianças.
• JUSTIFICATIVA:
– A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não
deve ser infligida na administração de um medicamento.
– Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de
administração de opióides são necessárias em Pediatria.
– A via intramuscular causa dor desnecessária.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 13:
– É fortemente recomendado que crianças com dor persistente
recebam medicações regulares para o controle da dor e
medicações apropriadas para dor tipo ¨breakthrough”.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 14:
– Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular
ou uma via de administração para tratar dor tipo ¨breakthrough”.
– É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento
baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações
farmacológicas e fatores relacionados ao paciente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 15:
– Recomendações de doses para evitar sobredose e
efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Antidepressivos
– No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o
uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da
Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no
tratamento da dor neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Anticonvulsivante
– No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum
anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor
neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Carbamazepina = amplamente usada.
• Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA
• Ketamina
– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e
benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide
para tratamento da dor neuropática em criança.
• Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como
adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos.
• Lidocaína
– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e
benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor
neuropática persistente em criança.
• Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via
oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor
neuropática.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na
DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE
– No momento, não é possível fazer recomendações
para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno
como adjuvantes no manejo da dor em crianças com
espasmo muscular e espasticidade.
– Apesar de amplamente usados, não há nível de
evidência de uso em Pediatria.
Dor em crianças
Anemia Falciforme
 Neurofibromatose
 Osteogênese Imperfeita
 Dor Reumatológica
 Câncer
 SIDA/AIDS
 Fibrose Cística
 Cardiopatias Congênitas
 Doenças Degenerativas / Neuromusculares
 Sequelas de traumas / Acidentes na Infância
 Encefalopatias Crônicas Não Evolutivas
 ..........sedação e analgesia: sala de Emergência, UTIs

Período Neonatal
Vida
fetal
4 semanas
vida
• 24h iniciais: > número de óbitos - dor - estresse
• Principais Indicações para UTI-Pediátrica
–
–
–
–
–
–
–
–
prematuridade
infecção
cardiopatias
distúrbios respiratórios
enterocolite necrotizante
hiperbilirrubinemia
anóxia
distúrbios neurológicos, DHEL e metabólicos
A Dor na Criança
 Importante…
• Memória e expectativa da criança
– modificam a percepção final da dor
• Crianças “antecipam” estresse e sofrimento
• Crianças modulam a intensidade da dor
• Crianças que sofreram dor no período neonatal
respondem de forma diferente aos eventos dolorosos
posteriores em outras fases de sua vida
• Capacidade para sentir todos os tipos de dores
• Neuroplasticidade
– permite percepções diferentes para lesões semelhantes
• Entretenimento & Distração
Dor na Criança com Anemia
Falciforme
ANEMIA CRÔNICA GRAVE
 Hemoglobinopatia hereditária multissistêmica
 Expressão fenotípica variável
• Frequentemente o primeiro sintoma é a dor aguda
1/3 casos = curso benigno
1/3 casos = 2-6 internações hospitalares/ano por dor
1/3 casos = > 6 internações hospitalares/ano por dor
• Profissionais de saúde demonstram opiniões distorcidas
quanto a natureza das crises dolorosas
Dor na crise de falcização
 Desencadeante: afoiçamento das hemácias
• Aderência ao endotélio dos vasos
• Oclusão vascular
• Ciclo vicioso = hipóxia causa infarto tecidual e dor
• Aumento da pressão intramedular secundária a
inflamação associada a
necrose intra-óssea = DOR
• Oclusões vasculares subdérmicas: dor miofascial crônica
Dor em crianças
Farmacologia Analgésica
• Na prática...
 posologia variável,
individual
 doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia
adequada
•Há latência analgésica inicial, enquanto a
taquifilaxia e tolerância são tardias
Dor na Criança com Câncer
Tumores sólidos
Causa direta de Dor em maior frequência que outras
neoplasias
Leucemias e Linfomas
Causam diretamente pouca Dor
Procedimentos diagnósticos são mais
dolorosos e repetitivos
(coleta medula óssea e LCR)
75% da população
infantil mundial
com câncer tem dor
mal controlada –
WHO
WHY,
CHARLIE BROWN,
WHY?
• INCA: o câncer atinge
entre 12 e 13 mil
crianças/ano, das quais
cerca
de
70%
são
curáveis.
•
Instituto Nacional de Câncer, INCA. Disponível em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/dba3c980420c1185a910adce655ae979/06_capa.pdf
?MOD=AJPERES> Acesso em: 25 abr. 2011.
3 Diretrizes Básicas
Controle da Dor na Criança
1) Controle imediato da DOR já na avaliação inicial
Alívio da ansiedade e medo pelo descontrole da situação
2) Criar uma estratégia (PLANO DE AÇÃO) - Saiba
Qual é a efetividade do tratamento oncológico
A regressão tumoral por si só poderá acarretar alívio da dor (?)
O tratamento oncológico por si só pode não trazer o controle da dor
3) ADMITA REAVALIAÇÕES CONSTANTES
HUMILDADE para reconsiderações
Tenha um canal de comunicação com o cuidador!!!
Interação criança+família/médico/cuidador
Aceite objeções  Argumente  Ponderação
Dor na criança com câncer
PRINCIPAIS SITUAÇÕES
1°) Relacionada direta ou não ao Câncer
(inclusive seu tratamento)
2°) Invasão tumoral direta
3°) Causas não relacionadas ao Câncer
A CHAVE DO
CONTROLE DA DOR É
ANTECIPAÇÃO
Os Analgésicos Simples
Metamizol (Dipirona)
Dose 15 mg/Kg/peso
a cada 6/6 horas
R. Sitti, N. Grießinger, I. Pahl
Department of the Anaesthesiology, Pain Clinic
Erlangen University Hospital, Germany
Metamizol (Dipirona)
Dose 15 mg/Kg peso 6/6 horas
Infusão Contínua Intravenosa
2,5 mg/Kg peso/hora
(equivalente 60 mg/Kg peso/dia)
Bomba de Infusão:
1000 mg dipirona em 40 ml SF
1ml = 25 mg
ex.: cça 10 Kg/peso - 25 mg/h - 1 ml/h
Os Analgésicos
Simples
World Health
Organization - 1998
• Paracetamol
- dose inicial recomendada = 20-30 mg/Kg/peso
6/6 horas
- dose diária máxima absoluta 100 mg/Kg/peso
(dose diária por não mais que 72 horas)
•Ibuprofeno: 10 mg/Kg a cada 6h
•Naproxeno: 5 mg/Kg a cada 12h
Os Antidepressivos
Protótipo: tricíclico (Cloridrato de Amitriptilina)
 dose 0,2-0,5 mg/Kg/dia -via oral - aumento de 25% cada 3 dias
 efeito analgésico entre 2 e 7 dias
 efeito antidepressiva mais tardio
Ação
 modificação da reabsorção pré-sináptica de aminas das vias
analgésicas, tornando-as ativas na fenda por mais tempo
 alteração da ação catecolaminas e indolaminas
 bloqueio de receptores H1, H2 e Ach
Indicações: dano ou inflamação do nervo
 neuropatia induzida por Vincristina / outras Qxt
 invasão tumoral
 ressecção do nervo
World Health Organization - 1998
Fluoxetina
Os Neurolépticos
 Redução de vômitos causados por opióide
Fármaco
 Efeito analgésico direto e indireto
-padrão
 Tratam a abstinência a drogas
 Ação em Sistema Límbico
Clorpromazina
 Estimulante do apetite
 Redução de tolerância opióide
dose
 Aumentam a meia-vida dos ADT
0,1 a
0,5 mg/Kg
até 6 - 8h
World Health Organization - 1998
Outros Neurolépticos
•Haloperidol
•Risperidona
Principais Riscos Medicamentosos
Antidepressivos tricíclicos
―
―
―
―
―
―
―
Obstipação intestinal
Retenção urinária
Sonolência/Insônia
Ganho de peso
Cardiotoxicidade
Convulsões
Alterações cutâneas (4%)
Cuidado: crianças com risco
de disfunção cardíaca pósQxt
• Neurolépticos
• Hipotensão Arterial
 Ação
antiadrenérgica
• Dermatológicos
 Fotossensibilidade
 Dermatites
• Ganho de peso
• Sedação
• Efeitos Extrapiramidais
 Discinesia tardia
World Health Organization - 1998
Anticonvulsivantes
 Distúrbios de comportamento: modulador de humor
 Dor neuropática (típicas e atípicas)
 Cefaléia crônica diária
 Abuso de drogas analgésicas
 Substituição de antidepressivos
 intolerância aos antidepressivos
 risco de retenção urinária
 antecedente convulsivo e/ou situação
predisponente
Carbamazepina
 Bloqueia a condutância iônica
de forma freqüência-dependente
 Suprime ação das fibras A e C
ativas responsáveis pela dor sem
afetar a condutância normal do nervo
World Health Organization - 1998
Anticonvulsivantes na
Criança
Doses Orais para o tratamento da Dor
 Carbamazepina 2 mg/Kg 12/12h
 Fenitoína 2-2,5 mg/Kg 12/12h
 Clonazepam 0,01 mg/Kg 12/12h
 Oxcarbazepina 3 mg/Kg 12/12h
 Gabapentina 5-45 mg/Kg/dia 8/8h
Monitorizar Efeitos Adversos
hematológicos, hepáticos, reações alérgicas
Risco potencializado de pancitopenia por Qtx associada
World Health Organization - 1998
Meperidina / Petidina
o sintetizada em 1939
o analgesia de curta duração (IV)
o metabólito ativo: normeperidina
o elevada meia-vida
o acúmulo em SNC
― Disforia
― Distúrbio de comportamento
― Agitação psicomotora
― Convulsões
World Health Organization - 1998
A Codeína – Opióide Fraco
 Pouca afinidade por receptores opióides
 pró-droga: parte é convertida à morfina
 Metabolização hepática
 Excreção de predomínio urinário
 Antitussígeno
 Obstipante
 Náuseas, Vômitos
 Levemente Sedativo
 Vida Média 2,5 horas
 Início de ação: 30-45 minutos
Dor
por
Aumento
de
Nocicepção
de
pequena
a
moderada
intensidade
Dose em criança de Codeína = 0,5 a 1 mg por kg/dose
a cada 4-6 horas
World Health Organization - 1998
O Tramadol
 opióide sintético
 indicado para tratamento da dor leve a moderada
 combina efeitos opióides e não-opióides
 ação central provavelmente resultante de ligação aos
receptores opióides
-> nos receptores opióides, modifica a transmissão dos
impulsos dolorosos por inibição da recaptação da
norepinefrina e da serotonina
-> associação de Carbamazepina aumenta o metabolismo do
Tramadol
World Health Organization - 1998
Tramadol
1-2 mg kg dose cada 4 a 6 horas
O Tramadol
Efeitos Colaterais principais
 sialosquese , irritabilidade
 cefaléia , sudorese
 tonturas
Menor risco depressor respiratório
Em doses tóxicas  CONVULSÕES
É contra-indicado em
epilépticos ou em situações
predisponentes
World Health Organization - 1998
“Padrão Ouro” (OMS)
dor oncológica
 Meia-vida variável
conforme idade,
interações
medicamentosas e
doença
A Morfina
Metabolização Hepática: 2
metabólitos…
- morfina-6-glucuronídeo (± 60%)
- morfina-3-glucuronídeo (10%)
Eliminação
-10% forma inalterada (morfina livre)
“Padrão Ouro” (OMS) -10% excreção biliar
dor oncológica
Insuficiência Renal  M-6-G
 Meia-vida variável
conforme idade,
é ativa -> RISCOS:
interações
- Depressão Respiratória
medicamentosas e
- Sedação e Coma
doença
A Metadona
• Agonista 
• Alta biodisponibilidade
oral
• distribuição
multicompartimental
 droga de acúmulo
meia-vida: 24-80h…
 ação analgésico 30
minutos
 Em concentrações
analgésicas = ligação
proteica ±90%
 Biotransformação
hepática
 Alcalinização da
urina reduz sua
excreção
Dose em criança de Metadona = 0,7 mg por kg
nas 24 h dividido cada 4-6 horas e ajustar a dose
conforme tolerância
World Health Organization - 1998
O Fentanil – Opióide Forte
Sistema Transdérmico
 80-100 vezes mais potente que a Morfina
 Vantagem: abolição da passagem da droga via gastrointestinal
 Dose total liberada
 Área de superfície da membrana X tempo de contato com a pele
Importante
 Indicado apenas para Dor Crônica
 Exige uso prévio de outro opióide (dose mínima estável)
 Risco inicial de depressão respiratória
primeiras 72 horas de uso - monitorização respiratória
 Monitorização médica constante
 Excelente perfil para “Home-care”
World Health Organization - 1998
O Fentanil – Opióide Forte
Na Prática
 doses fixas 12, 25, 50 e 100 mcg/h
 latência para início da analgesia de 4-6h
 liberação contínua 72h  troca
 não é adequado para o rápido controle da dor
Efeitos Adversos mais relatados
 náuseas, vômitos, confusão mental, irritação
cutânea, sonolência
Atenção: Tax > 39,5°C - aumento
desproporcional na absorção da droga
World Health Organization - 1998
Dor em Crianças
Opióides: dose e frequência
MORFINA
 SE a Dose ideal for desconhecida: use 0,05 a 0,1 mg/Kg/
morfina com reavaliações a cada 15 minutos e doses adicionais de
0,05 mg/Kg/morfina, até alívio da dor
 INFUSÕES CONTÍNUAS de MORFINA (> 6 MESES)
 iniciar 0,01 a 0,05 mg/Kg/hora
 PCA já é efetiva para crianças maiores de 5 anos
 Lactentes (3-6 meses): a eliminação e os efeitos analgésicos
da morfina, fentanil, sufentanil e metadona são semelhantes
aos adultos jovens
World Health Organization - 1998
Efeitos Colaterais dos Opióides
Náuseas
• ação central
• fatores agravantes
Redução esvaziamento gástrico
Obstipação intestinal
• tendência à redução após 3°dia
Sedação
• leve, redução até 5° dia
• considerar
 Insuficiência Renal e Hepática
 Desidratação
 Lesão SNC
 Distúrbio metabólico
 Interações de drogas
 Infecções
Obstipação intestinal
• secreção e motilidade GI
• esvaziamento gástrico
• IDEAL
― dieta laxativa +  líquidos +
estimulante motilidade intestinal +
lubrificante das fezes
Confusão Mental
• alucinação / delírio se doses
iniciais  ou no início do tto
Depressão Respiratória
• raro se titulação adequada
World Health Organization - 1998
Outras técnicas para o
tratamento da dor em
crianças
 Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos
 Maiores de 7 anos
 Hipnose
 Relaxamento
 Técnicas de Biofeedback
World Health Organization - 1998
A Morfina – Opióide
Forte
 Antídoto
da MORFINA = NALOXONE
 DOSE = 10 A 20 MICROGRAMAS/Kg
-> cuidado = risco de SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
 REAÇÕES ADVERSAS À MORFINA:
- cardiovascular: hipotensão, hipertensão, bradicardia, arritmias
- pulmonar: broncoespasmo e laringoespasmo
- SNC: visão borrada, síncope, euforia, disforia
- genitourinário: retenção urinária
- gastrointestinal: espasmo do trato biliar, constipação, anorexia, náusea,
vômitos, retardo do esvaziamento gástrico
- alérgicas: prurido, urticária
Possibilidades Analgésicas
INTERDISCIPLINARIDADE
D
O
R
Anestésicos- uso local /
sistêmico
Capsaicina
Betabloqueadores via oral
Oxigênio inalatório
Bifosfonatos vias oral e venosa
Clonazepam via oral, Midazolam
Técnicas de medidas físicas
Distração
Acupuntura...
Cirurgias
Analgesia Espinhal
Estimulação Medular
Analgésicos Opióides
Potentes
Analgésicos Opióides
Fracos
Terapias Cognitiva e
Comportamental
Medicamentos
Auxiliares
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Analgésicos Comuns
Exercícios