Proposta Alteração Liberty
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Proposta Alteração Liberty
Av. Fontes Pereira de Melo, nº 6 - 11º 1069-001 Lisboa Centro de Contato Liberty Seguros: 808 243 000 / +351 213 124 300 (no estrangeiro) PROPOSTA DE SEGURO Fax: 21 355 33 00 Liberty Auto Atendimento Personalizado das 9h às 17h, todos os dias úteis Atendimento Permanente 24 horas por dia, 365 dias por ano http://www.libertyseguros.pt Denominação Liberty Seguros S.A., entidade legalmente autorizada a exercer a atividade seguradora e que subscreve com o Tomador do Seguro o contrato de seguro, e Estatuto com sede na Av. Fontes Pereira de Melo, n.º 6, 11º, em Lisboa, Pessoa Coletiva registada na Conservatória do Registo Comercial de Lisboa sob o número Legal do único 500068658 e com Capital Social de 26.548.290,69 euros. Segurador Novo Alteração Código Cliente Data do Início Proposta nº 48/ Apólice nº A A A A M M Vencimento anual M M D D - D D 3 4 Agente / Nº ISP Campanha Comercial Nº BCN Nº Agente TIA Tomador do Seguro Nome / Denominação Social EMPRESA PARTICULAR Morada Nº / Lote Piso / Andar Lado Código Postal Localidade - Freguesia Concelho Nº do Bilhete de Identidade Nº do Cartão de Cidadão Pr o /Atividade Telefone Fax Telemóvel E-mail Sexo F M Solteiro Estado Civil A A A A Data de Nascimento Casado Viúvo M M Divorciado D D Qualidade em que segura N.º Carta de Condução Segurado (Se diferente do Tomador do Seguro) Naturalidade Data Emissão Nome / Denominação Social EMPRESA A A A A M M D D PARTICULAR Morada Nº / Lote Piso / Andar Lado Código Postal Localidade - Freguesia Concelho Nº do Bilhete de Identidade Nº do Cartão de Cidadão Pr o / Atividade Telefone Fax Telemóvel E-mail Sexo F Estado Civil M Data de Nascimento Solteiro Casado A A A A Viúvo Divorciado M M D D Naturalidade Qualidade em que segura (Dono, usufruário, credor hipotecário, administrador, procurador, etc.) Local de cobrança / Correspondência LOCAL DE: Cobrança Correspondência Morada Nº / Lote Piso / Andar Lado Código Postal Telefone Liberty Seguros, S.A. Localidade - Fax Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658 Capital Social 26.548.290,69 1/4 Credor Hipotecário/ Beneficiário/ Locador Nome / Denominação Social Nº do Processo Morada Duração e forma de pagamento Se proprietário diferente do Tomador Condutor Habitual (Preencher apenas se diferente do Tomador) Semestral Trimestral (Não é permitido o fraccionamento do prémio.) Temporário Tipo de cobrança Anual Um ano e seguintes MULTICANAL A A A A A A A A Data Termo (se temporário) MEDIADOR Data Nascimento Mensal (débito bancário) D D (Agradecemos o preenchimento da Autorização de Débito Direto SEPA, que se encontra na última página desta proposta) BANCO M M M M D D A A A A Data Emissão da Carta M M D D Nº Carta de Condução Nome / Denominação Social Morada Nº / Lote Piso / Andar Lado Localidade Código Postal - Freguesia Concelho Nº do Bilhete de Identidade Nº do Cartão de Cidadão Data de Nascimento A A A A M M D D Nº Carta de Condução Data de Emissão da Carta A A A A M M D D Restrições Grupo Condutor Próprio Casal Casal S N Sexo F M Qualquer Pessoa (No caso de existir mais do que um condutor, p.f. preencher o anexo referente aos condutores autorizados) Tipo de Veículo Uso do Veículo Veículo Principal Ligeiro Misto Caminheta Camião Motociclo Ciclomotor Máquina de Construção Civil Particular Ambulância Pronto socorro Escola de Condução Antigo Aluguer Van Van particular Internacional Outro Marca Articulado Autocarro Letra A ou T Garagista Trator Dumper/Empilhadora Bombeiros Modelo Versão Tylacode Cilindrada Nº Lugares Potência Peso Ano Fabrico Nº Motor/Chassis Matrícula Mês/Ano/Chassis - Valor em Novo Extras Veículo Combustível: Gasolina Gasóleo GPL Valor do Veículo Descrição - - Elétrico Total Extras Marca/Modelo Valor (Se necessário anexar nota descriminativa dos extras) Reboque Marca Matricula Modelo - Peso Bruto(Kg) Franquia S/ franquia Liberty Seguros, S.A. Valor em Novo 0% no 1º sin de cada anuidade 2% 4% 8% 12% 16 % Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658 20% Capital Social 26.548.290,69 2/4 Garantias Contratadas 10.000.000,00 Responsabilidade Civil Obrigatória Choque, Colisão, Capotamento Incêndio, Raio Explosão Furto ou Roubo Perda Total CCC/IRE Perda Total FR Fenómenos Natureza Atos Maliciosos Valor em Novo Quebra Isolada Vidros Normal 1.000,00 1.500,00 2.000,00 2.500,00 Convencionada 1.000,00 1.500,00 2.000,00 2.500,00 < 1200 cc Veículo de Substituição V. Manutenção Garantias Contratadas (continuação) Ocupantes >=1200 cc a 1400 cc >1900 a 2500 cc < 1700 cc >=1700 a 1900 cc >1900 a 2500 cc < 1200 cc >=1200 cc a 1400 cc >1400 cc a 1600 cc < 1700 cc >=1700 a 1900 cc >1900 a 2500 cc Todos os ocupantes (Obrigatória para veiculos usados quando contratados os Danos Próprios ou Quebra Isolada de Vidros) (Veículos Comerciais) (Veículos a Diesel) > 1800 até 2000 cc (Veículos a Diesel) 117.500,00 MIP / 11.750,00 DT / 17,50 ITAH 12.500,00 MIP / 1.000,00 DT / 12,50 ITAH 120.000,00 MIP / 11.500,00 DT / 20,00 ITAH 25.000,00 MIP / 1.750,00 DT / 25,00 ITAH 130.000,00 MIP / 12.000,00 DT / 30,00 ITAH 37.500,00 MIP / 2.500,00 DT / 37,50 ITAH 137.500,00 MIP / 13.750,00 DT / 17,50 ITAH 62.350,00 MIP / 6.250,00 DT / 12,50 ITAH 100.000,00 MIP / 10.000,00 DT / 20,00 ITAH Proteção Plus Assistência Viagem Assistência Viagem Plus Seguradora Bagagens Proteção Pessoal Apólice nº Nº anos sem sinistros Vistoria > 1800 até 2000 cc MIP - Morte ou Invalidez Total e Permanente ITAH - Incapacidade Temporária Absoluta em caso de Internamento Hospitalar DT - Despesas de Tratamento Proteção Jurídica Informações do Risco >1400 cc a 1600 cc < 1700 cc Só condutor Antecedentes 50.000.000,00 % Bónus % Malus Prémios em dívida Sim Não O veículo é utilizado em provas desportivas Não Sim O veículo faz entregas rápidas Não Sim O veículo circula em aeroportos Não Sim O veículo faz transporte internacional Não Sim O veículo transporta matérias perigosas Não Sim O veículo transporta matérias Não Sim Estado geral do veículo Novo Bom Razoável O veículo apresenta danos? Não Sim Se sim, especifique Não O veículo contém os extras descriminados? Mau Nº Kms Sim Declaro que o veículo que se pretende segurar foi por mim vistoriado, encontrando-se em perfeitas condições, nomeadamente na carroçaria. Data Outras Informações (Prescindimos da fotocopia destes documentos desde que preenchido o questionário) A A A A M M D D Veículo foi submetido à inspeção periódica Válida até A A A A M M Empregado / Agente Não Sim Nº D D Título de Registo de Propriedade/Declaração de Compra e Venda em nome do Proponente Desde A A A A M M (Assinatura e Nº empregado/Agente) Não Sim D D Declaro que os documentos foram por mim Data Documentos anexos à proposta A A A A M M D D Empregado / Agente (Assinatura e Nº empregado/Agente) provisório, se tiver passado Título de Registo de Propriedade/Declaração de Compra e Venda em nome do Proponente Tarifação ou Print Segurnet Inspeção Períodica Fotocópia da licença para transporte de passageiros em veículos ligeiros (Letra A e T) No caso das alterações do veículo, o original da Carta Verde e respectivo dístico, respeitante ao anterior veículo Condutores autorizados Lei Aplicável Quando à data do sinistro o condutor do Veículo Seguro tiver menos de 25 anos e/ou menos de 2 anos de carta, e qualquer dos condutores declarados na apólice não tiver essas características, aplicar-se-á a seguinte regra: o valor da franquia em vigor será duplicado, sendo o seu valor mínimo 8% do capital seguro. Ao presente Contrato é aplicável a Lei Portuguesa. Caso o subscritor deseje propor uma Lei aplicável ao contrato diferenno campo “Observações” da proposta todavia, tal proposta sujeita ao te da Lei portuguesa deverá acordo expresso do Segurador. 3/4 Autorização Especial O Tomador do Seguro autoriza expressamente a Liberty Seguros, S.A., a proceder ao depósito de quaisquer quantias que por esta sejam devidas a qualquer título (indemnização, estorno) por transferência bancária para: do Banco NIB desde que seja o titular do direito às mesmas. Assinatura Autorização de Débito Direto SEPA Ao subscrever, está a autorizar a Liberty Seguros, S.A. (credor) a enviar instruções ao seu banco para debitar a sua conta. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. By signing this mandate form, you authorise Liberty Seguros (creditor) to send instructions to your bank to debit your account. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on wich your account was debited. Identificação do Cliente Client identification Nome do cliente / Client name Nome da rua / Street name and number Código Postal - Cidade / Postal code - City País / Country Número de conta - IBAN /Account number IBAN BIC SWIFT / SWIFT BIC Identificação do Credor Creditor identification LIBERTY SEGUROS, S.A. PT83100675 AV. FONTES PEREIRA DE MELO, 6 - 11º 1069-001 LISBOA PORTUGAL Tipos de pagamento: Type of payments: Assinar aqui por favor: Please sign here: Pagamento recorrente / Recurrent payment Identificação do credor / Creditor identifier Nome da rua e número / Street name and number Código Postal - Cidade / Postal code - City País / Country X ou / or Pagamento pontual / One-off payment Assinatura(s) / Signature(s) Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. Declarações e autorizações A falta de resposta completa a qualquer das perguntas formuladas na presente proposta, importa sempre a sua não consideração finais para efeitos de apreciação do risco e eventual aceitação da cobertura solicitada, entendendo-se como não recebida enquanto não estiver completamente preenchida. O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram que as respostas contidas nestes questionários correspondem em absoluto à verdade, que não foi ocultada qualquer informação que possa vir a incluir na decisão que o Segurador venha a tomar acerca do seguro proposto. Declaram, também, o Tomador do Seguro e a Pessoas Seguras, que conhecem a sua obrigação de, antes da celebração do contrato de seguro, fornecerem com exatidão todas as circunstâncias que conheçam e razoavelmente devam ter por signifcativas para apreciação do risco pelo Segurador, ainda que sejam circunstâncias que não tenham sido objeto do questionário fornecido por este. Mais declaram que estão cientes da obrigação de, durante a vigência do contrato de seguro, procederem à comunicação de quaisquer alterações às circunstâncias e ao risco do contrato. O Tomador do Seguro declara que recebeu um exemplar das Condições Gerais e Especiais da modalidade subscrita e delas teve conhecimento antes da celebração do contrato. Mais declara ter recebido, em documento escrito, toda a informação pré-contratual legalmente prevista e necessária ao seu total esclarecimento acerca do contrato de seguro. O Tomador do Seguro declara que autoriza que a documentação do presente contrato de seguro lhe seja entregue em suporte eletrónico duradouro, nomeadamente por via de correio eletrónico, cujo endereço se compromete a facultar à Liberty Seguros, S.A., obrigando-se ainda a mantê-lo atualizado. Por este motivo, a falta de entrega da documentação por não atualização do endereço eletrónico ou por errada indicação do mesmo à Liberty Seguros, S.A. não poderá, em caso algum, acarretar responsabilidades para a seguradora. O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras declaram ter perfeito conhecimento de que os dados recolhidos no âmbito da presente proposta serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Liberty Seguros, S.A., responsável pelo aludido tratamento, bem como ao cumprimento de obrigações legais a que a Liberty Seguros, S.A. se encontra adstrita. Mais, autorizam expressamente a Liberty Seguros, S.A., a recolher e tratar os dados pessoais fornecidos, que se destinam à efetivação e gestão do contrato de seguro pela Liberty Seguros. Declaram ter conhecimento e autorizam expressamente a recolha, tratamento e comunicação à Liberty Seguros, S.A., seus subcontratados, mediadores, resseguradores e empresas do Grupo Liberty Mutual, para os fins referidos. Estão cientes do respectivo direito de, a todo o tempo, solicitar e obter, por si ou através de representante, o acesso à totalidade da informação, podendo solicitar a sua correção, aditamento ou eliminação, mediante o contato direto ou por escrito, junto de qualquer dependência da Liberty Seguros. O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras autorizam que os dados recolhidos sejam tratados, processados e armazenados informaticamente para efeitos de apresentação de produtos e serviços de seguros fornecidos pela Liberty Seguros, S.A., independentemente do meio utilizado para esse efeito, incluindo nomeadamente, o recurso ao correio eletrónico. O Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras comprometem-se a manter actualizados todos os dados fornecidos. Bem como a comunicar quaisquer alterações aos mesmos, durante a vigência do contrato. Ao assinarem, o Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras, tomam conhecimento das informações acima, dão os consentimentos requeridos e exercem as opções de contratação assinaladas. Assinaturas Local e data Tomador A A A A Segurado (se diferente do Tomador) M M D D Mediador % Desconto Comercial 1070118-01.2015 Observações Visto (Assinatura e Nº empregado) Liberty Seguros, S.A. Pessoa Coletiva matriculada na Cons. Reg. Comercial de Lisboa sob o número único 500 068 658 Capital Social 26.548.290,69 4/4
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