Proposta:

POPULAR AUTO
 Proposta de Seguro Novo
 Alteração à Apólice nº 43/________
Proposta:
Apólice: 43/
Entidade produtora: Willis – Corretores de Seguros
Protocolo
Cliente:
Nº entidade produtora: 10052
Agradecemos o total preenchimento da proposta
PROPONENTE/TOMADOR DE SEGURO:
Nome:
Morada:
Localidade:
Código Postal: _______ - _______
e-mail:
Estado Civil:
Tel:
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N.º B.I. / Cartão de Cidadão:
Tlm:
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_________________________________
Data Nascimento: __________/______/______
Nº Contribuinte:
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Sexo:
F
M
DADOS DO CONDUTOR HABITUAL:
Nome:
Morada (Local Risco / Circulação):
Localidade:
Código Postal: _______ - _______
Primeira Data de Emissão da Categoria: _______/____/____
Data Nascimento: ________/_____/_____
É Condutor Declarado (única pessoa que conduz o veículo)?
Popular Seguros – Companhia de Seguros, S.A. ● Sede Social: Rua Ramalho Ortigão, nº 51 - 1099-090 Lisboa – Portugal ● Tel. +351 213 808 330 ● Fax +351 213 808 331
e-mail: [email protected] ● www.popularseguros.pt ● CRCL / Pessoa Colectiva 507 592 034 ● Capital Social 7.500.000 Euro
EXISTÊNCIA DE OUTROS CONDUTORES DECLARADOS
Não
Sim
_________________________________
Sexo:
F
M
Se sim, nº de Carta de Condução: _______________________________________
(APLICÁVEL APENAS CASO TENHA DESIGNADO CONDUTOR DECLARADO):
Data Nascimento: ________/_____/_____
Sexo:
F
M
Nº de Carta de Condução: :________________
Data Carta de Condução: _______/____/____
Data Nascimento: ________/_____/_____
Sexo:
F
M
Nº de Carta de Condução: :________________
Data Carta de Condução: _______/____/____
Data Nascimento: ________/_____/_____
Sexo:
F
M
Nº de Carta de Condução: :________________
Data Carta de Condução: _______/____/____
Data Nascimento: ________/_____/_____
Sexo:
F
M
Nº de Carta de Condução: :________________
Data Carta de Condução: _______/____/____
OBJECTO SEGURO - DADOS DO VEÍCULO:
Uso do veículo:
Marca/Modelo/Versão: _________________________________________
Matrícula: ________________
Data 1ª matrícula: _______/____/____
Particular
Cilindrada: _____________ cc
Extras - Descritivo e Valor:
Profissional / particular e profissional
Peso bruto:____________
Nº de lugares: ________
Extras - Descritivo e Valor:
€
€
€


€
Sem transporte matérias perigosas/efectua serviço nas placas de aeroportos

Sem serviço de reboque (até 300kg)
Considerado valor do veículo em novo de acordo com tabela Eurotax e a sua desvalorização de acordo com Condições Gerais
DADOS DO CONTRATO
Data de Início: _______/____/____
Prazo: 1 ano e seguintes
Fraccionamento:
Anual
Semestral
COBERTURAS/OPÇÕES SUBSCRIÇÃO:
Opção Mínimos - Coberturas
Opção Máximos - Coberturas
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


Responsabilidade Civil Obrigatória – 6.000.000€
Assistência em Viagem Base
Protecção Jurídica
Acidentes Pessoais do Condutor (25.000€/2.500€)
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
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
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
Responsabilidade Civil - 50.000.000€
Assistência em Viagem Base
Protecção Jurídica
Acidentes Pessoais do Condutor (50.000€/5.000€)
Choque, Roubo e Incêndio
Actos de Vandalismo e Fenómenos da Natureza
Franquia de 4% nas coberturas de Danos Próprios, não aplicável à cobertura de Furto
ou Roubo
VISTORIA DO VEÍCULO (OBRIGATÓRIO PARA A OPÇÃO MÁXIMOS):
Veículo novo (dispensa vistoria)
O Veículo vai ser vistoriado por centro recomendado pela Popular Seguros (Ficha de Vistoria)
DOCUMENTOS A APRESENTAR:
Documento único automóvel
Cartas de Condução
Aprovação Inspecção Obrigatória
PAGAMENTO DE PRÉMIOS / AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO DIRECTO:
Autorizo a Popular Seguros – Companhia de Seguros, S. A. a debitar a minha conta bancária NIB |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ,
Banco ___________________, Agência ____________________________________, através do sistema de débitos directos, pelas importâncias correspondentes ao prémio da
apólice, comprometendo-me a ter esta conta habilitada para o efeito.
Data: ______/____/____
Assinatura (conforme BI / Cartão de Cidadão):
DECLARAÇÕES:
Para efeitos do disposto no nº 4 do Art. 24º do Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril, o Tomador do Seguro declara ter tomado conhecimento de que está obrigado,
antes da celebração do contrato, a declarar com exactidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para
apreciação do risco, sob pena de, em caso de incumprimento desta obrigação, o Segurador pode invocar a anulabilidade do contrato, nos termos do Art. 25º do
mesmo diploma.
O Tomador de Seguro declara ter recebido as Condições Gerais e Especiais do Seguro e, o Boletim Informativo com as disposições principais da apólice,
cujos conteúdos tomou prévio conhecimento. Mais declara que, previamente à contratação, lhe foram facultadas todas as informações que necessitava para a
compreensão do produto que subscreveu, tendo ficado esclarecido quanto à sua natureza.
A proposta por si só, não assegura a cobertura dos riscos, sendo que esta apenas se verifica a partir do momento do pagamento do prémio ou fracção, nos termos da
lei.
Os dados recolhidos para efeitos deste contrato são processados automaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais e comerciais da Popular Seguros.
Os interessados podem aceder à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção e aditamento ou eliminação mediante contacto escrito, junto da Popular
Seguros.
Data: ________________ Assinatura Tomador de Seguro (conforme BI / Cartão de Cidadão): __________________________________________________________
Contactos Willis:
(para envio da proposta e documentação anexa)
Av. da Liberdade, 49 – 4º
1250 – 139 LISBOA
e-mail: [email protected]
fax: 213 222 833
POPULAR AUTO
Ficha de Vistoria
Protocolo
DADOS DO VEÍCULO
Ref. Externa:_______________________________
Data da matrícula: ______________
Matrícula: ___-____-___
Modelo: _______________________
Marca: ______________
Tomador do seguro:__________________________________________________________
RESULTADO DA VISTORIA


Não existem danos a assinalar
Existem os danos abaixo assinalados
Detalhe dos danos:
Popular Seguros – Companhia de Seguros, S.A. ● Sede Social: Rua Ramalho Ortigão, nº 51 - 1099-090 Lisboa – Portugal ● Tel. +351 213 808 330 ● Fax +351 213 808 331
e-mail: [email protected] ● www.popularseguros.pt ● CRCL / Pessoa Colectiva 507 592 034 ● Capital Social 7.500.000 Euro
Lado do Condutor
Lado do Passageiro
VISTORIA EFECTUADA POR
Centro de Inspecção ________________________________
Nome
________________________________
Data ______/____/_______
Hora ______h
_______m
Assinatura _________________________________________
(assinatura e carimbo)
Após o total preenchimento da Ficha de Vistoria:
. Envie-a para a Willis através do Fax 213 222 833 ou do email [email protected]
. Dê uma cópia ao cliente
Contactos Willis:
(para envio da proposta e documentação anexa)
Av. da Liberdade, 49 – 4º
1250 – 139 LISBOA
e-mail: [email protected]
fax: 213 222 833