Dor oncológica - Disciplina de Anestesiologia FMUSP

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor
2015
Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP
26/09/2015
• 64% pacientes com câncer avançado (Breitbart et al,
1996)
• Subtratamento em 40 % (Cohen et al, 2003)
• Intrumentos usados para investigar presença de
subtratamento:
– PMI (Pain Mangement Index)
– AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research
Guidelines for Cancer Pain Management)
• Manuseio adequado: congruência entre
intensidade de dor e prescrição de analgésicos
• 1) o tratamento da dor é uma urgência
• 2) as causas exatas da dor devem ser pesquisadas
paralelamente ao tratamento
• 3) a recidiva da dor deve ser prevenida
• 4) vias de administração mais simples possível (oral, retal,
transcutânea)= autonomia
• 5) analgésico escolhido pela intensidade da dor (escada OMS)
• 6) associar adjuvantes
• 7) reavaliação regular da eficácia analgésica
• 8) prevenir e tratar efeitos adversos
•
•
•
•
•
pela boca
pelo relógio
pela escada
para o indivíduo
uso de adjuvantes
DEGRAU 4
Terapêutica
Intervencionista
DEGRAU 3
Dor Intensa
DEGRAU 2
Dor Moderada
DEGRAU 1
Dor Leve
Não opióides
Opióides fracos
±
Não opióides
±
Adjuvantes
Opióides fortes
±
Não opióides
±
Adjuvantes
Analgésicos da escada
• Analgésicos não opióides
• Analgésicos opióides
• Adjuvantes
• A) Analgésicos não opióides
– Antiinflamatórios não esteroidais
• efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético
• atuam através da inibição de COX
– Classificados:
• Classe farmacológica
• Seletividade COX-2
– 1) COX-1 seletivos (aspirina)
– 2) COX não-seletivos (cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno,
indometacina, piroxicam)
– 3) COX-2 preferenciais (meloxicam, nimesulida, diclofenaco)
– 4) COX-2 seletivos (parecoxib)
• A) Analgésicos não opióides
– Dipirona
• efeito analgésico e antipirético
• atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula
espinhal
– Paracetamol
• efeito analgésico e antipirético
• atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula
esp
• 4000 pacientes em 79 estudos
• nenhuma diferença com AINEs, paracetamol
e opioides
2015 Apr 13;10(4):e0122918.
• B) Analgésicos opióides:
– Classificados de acordo com a afinidade por
receptores opióides :
• agonistas do receptor μ(codeína, tramadol,
propoxifeno, morfina, meperidina, metadona,
oxicodona, hidromorfona, oximorfona, fentanil,
sufentanil, alfentanil, remifentanil, heroína);
• antagonistas do receptor (naloxona e naltrexona);
• antagonista/agonistas (nalbufina, nalorfina,
levalorfano, pentazocina, butorfanol, dezocina e
buprenrfina)
• B) Analgésicos opióides:
– Classificados de acordo com a potência:
• Opióides fracos (codeína, tramadol)
• Opióides fortes (morfina, metadona, oxicodona,
fentanil)
• C) Analgésicos adjuvantes
– Antidepressivos:
• Usados em baixas doses, não dose antidepressiva.
• Alteram a concentração de neurotransmissores na
fenda sináptica do CDME
• Bloqueam a recaptação de noradrenalina e serotonina
• Afetam a transmissão nociceptiva.
• C) Analgésicos adjuvantes
– Anticonvulsivantes
• supressão de descargas neuronais em aferentes
primários.
– Anestésicos locais:
• Bloqueiam de canais de sódio
– Corticosteróides:
• Reduzem edema causado por crescimento tumoral.
– Antiespasmódicos:
• Dor em cólica
• Antagonistas NMDA
– Cetamina e Amantadina
• Podem ser úteis no tratamento de dores neuropáticas
pouco responsivas a opióides
• Alfa-2 agonistas
– Clonidina
DEGRAU 4
Terapêutica
Intervencionista
DEGRAU 3
Dor Intensa
DEGRAU 2
Dor Moderada
DEGRAU 1
Dor Leve
Não opióides
Opióides fracos
±
Não opióides
±
Bloqueio Anestésico
Analgesia regional
PCA
Opióides fortes
±
Não opióides
±
Adjuvantes
•
•
•
•
Permanência de dor na vigência de
Não opióides + adjuvantes
Codeína 360 mg/dia ou
Tramadol 400 mg/dia
– Passar ao próximo degrau
• Prescrever Opióide potente
• Biodisponibilidade 35 a 75% (passagem hepática)
• Metabolizados pelo fígado e eliminados pelo rim
• Morfina – acúmulo M6G durante insuficiência
renal
– Morfina Tempo para conc sérica máxima (Cmax)
• Via oral = 60 min
• Via subcutânea = 30 min
• Via EV = 6 min
•
•
•
•
Meia-vida aproximadamente 4 horas
Tempo de equilíbrio 16 a 20 h
Efeito bolus
Infusão contínua ou liberação controlada evitam
tal efeito
• Alta disponibilidade, rápida passagem BHE
• Fentanil transdérmico = 12 a 16 h para níveis clinicamente
significativos
• Medicação liberação rápida como resgate
• Fentanil transmucoso= início de ação em 5 a 10 minutos
• Duração 1 a 3 h
• Desconhecidos metabólitos ativos
•
•
•
•
•
Metadona
Meia vida de 8 a 72 h
Tempo de equilíbrio 1 a 15 dias
Grande interação medicamentosa
Conversão para morfina depende da dose de
morfina
• Tolerância incompleta
• Efeitos adversos de difícil controle
• Iniciar com 50 a 75% da dose equianalgésica
calculada
– Mais se dor não controlada
– Menos se dor bem controlada
• Conversão para metadona depende da dose
de morfina usada
Regra prática: cada 45 a 60 mg de morfina oral
equivalem a 25 mcg/h de fentanil transdérmico
• Comuns:
–
–
–
–
–
Constipação intestinal
Náuseas e vômitos
Sonolência
Boca seca
Sudorese
• Incomuns:
–
–
–
–
–
Disforia/delírio
Mioclonia/convulsões
Retenção urinária
Depressão respiratória
Prurido
• Dor por metástase óssea
• Inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos
– Indicado para prevenir complicações e tratar
hipercalcemia
– Não deveriam ser usados na ausência de metástase
óssea
• Pamidronato = ca mama e mieloma múltiplo
– Efeito analgésico após 2 a 4 semanas
• Zoledronato = necrose mandíbula
• Avaliar
– Performance do paciente
– Resposta tumoral ao QT
– Toxicidade potencial do fármaco
• Algumas indicações:
– Alívio de sintomas de terapia hormonal em ca de
mama
– Dispnéia em ca de pulmão
• Útil em metástases ósseas
• Radiofármacos: estrôncio 89 e samarium 153
• Trombocitopenia e leucopenia contraindicam
Indicações:
Dor flanco,
Lesão retroperitoneal ou abdome superior
Neoplasia retroperitônio e abdome superior
Doenças benignas (pancreatite crônica)
Contraindicações:
Anticoagulação medicamentosa
Outras coagulopatias
Obstrução intestinal
 Cancer de pâncreas
 NCPB x Analgesia sistêmica + bloqueio simulado
– EVN, QOL, tempo de sobrevida, consumo opióides e
efeitos adversos,
 Resultados:
– NCPB melhor controle de dor
– QOL, efeitos adversos e tempo de sobrevida foi
semelhante
 Dor visceral pélvica
 útero,
 bexiga,
 próstata,
 uretra,
 testículos,
 ovários
 Distúrbios vasculares de membros inferiores
 Dor neuropática mediada pelo simpático em membros
inferiores
 Endometriose
 SDRC
 Dor fantasma
Anatomia
• Localizado 1/3 inferior de L5 e 1/3
superior de S1
– Cadeia simpática lombar
– Plexo aórtico
– Fibras parassimpáticas de S2-S4
– Divide-se em nervos hipogástricos direito e
esquerdo lateral ao cólon sigmóide
Períneo
Reto distal e ânus
Uretra distal
Vulva
Terço distal da vagina
• Indicação:
– Dor unilateral, abaixo da linha do ombro, expectativa
de vida < 1 ano
– Dor neuropática ou incidental de MMII
– Local: C1-C2
– Analgesia no tórax, abdome e extremidades inferiores
– Dor por deaferentação não melhora
• Contraindicações:
– Disfunção respiratória
Interrupção da aferência
nociceptiva no quadrante
anterolateral da medula.
(Tracto espinotalâmico lateral)
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