estudo do caso clínico

Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Unusual Serum Electrophoresis Pattern in a Woman with
Pancreatic Carcinoma
Joris R. Delanghe1,a, Marc L. De Buyzere1, Veerle Casneuf2 and Marc Peeters2
Padrão Incomum d Eletroforese Sérica em uma Mulher com
Carcinoma Pancreático
Joris R. Delanghe1,a, Marc L. De Buyzere1, Veerle Casneuf2 and Marc Peeters2
Departments of1 Clinical Chemistry and 2 Gastroenterology, University Hospital Ghent, Ghent, Belgium.
Envie correspondênica para esse autor para: Department of Clinical Chemistry, University Hospital Ghent, De Pintelaan 185 (2P8), B-9000 Gent, Belgium. Fax +32-9-332-4985; e-mail [email protected].
DESCRIÇÃO DO CASO
Uma mulher de 51 anos se apresentou com
direta
grave icterícia progressiva associada com
µmol/L). As enzimas citosólicas do fígado,
avançado carcinoma pancreático inoparável.
alanina aminotransferase (115 U/L) e asparta-
Biópsia do fígado revelou metástase de um
to aminotransferase (143 U/L) estavam mode-
adenocarcinoma moderadamente diferencia-
radamente aumentadas. A concentração de
do, possivelmente de origem
proteína sérica era 68 g/L (intervalo de refe-
pancreática.
(215 µmol/L, valor de referência <4
Estudos de imagem não mostraram qualquer
rência
tumor primário no pâncreas mas revelaram
uma profunda trombose na veia da extremi-
das proteínas séricas (CAPILLARYS 2, Sebia)
demonstrou uma baixa fração de albumina
dade inferior esquerda e um embolismo pul-
juntamente com um acentuado pico adicional
monar. Exames dos ossos revelaram metásta-
observado entre as regiões β e
ses. A paciente começou o tratamento com
sultados de imunofixação com anticorpos
quimioterapia (gencitabina), radioterapia para
contra as cadeias pesadas G, M, e A e as ca-
aliviar a dor, e colocação de um stent transhepático percutâneo no sistema biliar direito por
deias leves
e
foram negativos, indicando
que essa fração eletroforética adicional não
causa da icterícia progressiva.
indicou a presença de uma paraproteína.
Investigação bioquímica de rotina do soro da
paciente revelou bilirrubina total aumentada
(275 µmol/L, valor de referência <22 µmol/L),
que consistia principalmente de bilirrubina
60–85 g/L), mas eletroforese capilar
(Fig. 1). Re-
Eletroforese em de gel agarose confirmou o
padrão anormal, eliminando a interferência
analítica causada por absorbância ultravioleta
atípica.
Figura 1.
Eletroforese Capilar do soro da paciente.
A seta aponta para uma acentuada fração adicional presente entre a zona β e . Absorbância é expressa como absorção ultravioleta em 200 nm, o comprimento de onda usado para quantificar as
proteínas na eletroforese capilar.
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absorbance – absorbância
electrophoretic mobility – mobilidade
eletroforética
albumin -albumina
DISCUSSÃO
Paraproteínas são a causa mais comum de
da amosrtra pelo uso da eletroforese em gel
padrões anormais em resultados de análise
corado.
eletroforética de proteínas do plasma. Entretanto, padrões anormais da eletroforese da
Análises adicionais
proteína sérica podem também indicar a presença de proteínas transitórias do plasma se
originando de tecidos assim como de substâncias interferentes de não proteínas, agentes de contraste mais comumente iodados e
antibióticos mostrando absorção ultravioleta
em 200 nm, o comprimento de onda usado
Teste de eletroquimioluminescência (Modular
E, Roche) do soro da paciente revelou uma
concentração excepcionalmente alta do marcador de tumor mucina CA 19–9 (2.2 x 106
kU/L, valor de referência <37 kU/L). A concentração sérica do antígeno carcinoembriônico também estava aumentada (423 µg/L, valor
para quantificar as proteínas na eletroforese
de referência <3 µg/L).
capilar (1). A presença de paraproteínas pode
Para analisar mais as mucinas nós usamos
ser excluída pelo uso de imunofixação ou
imunoeletroforese. A presença de interferências de drogas pode ser excluída por reanálise
cromatografia de alta pressão de permeação
do gel realizada pelo uso de um avançado sistema de purificação de proteínas da Waters
650E. Nós usamos o classificador automático
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Wisp 712 para injetar 25 µL de soro, e nós
molecular fortemente glicosadas (3). A estru-
realizamos separações cromatográficas em
uma coluna Protein PAK 300 SW de 80 x 300
tura da coluna vertebral da apomucina tipica-
mm (Waters Nihon Millipore). As frações obti-
Ser/Thr/Prorich contendo séries repetidas de
das foram analisadas para CA 19–9, e essa
tiras de aminoácidos que constituem poten-
análise mostrou que a eluição da fração CA
ciais locais de glicosagem O (4). Mucinas são
19–9 refletiu o volume nulo da coluna, um re-
sintetizadas ou como glicoproteínas secreta-
sultado correspondente a massa molecular de
das ou ligadas à membrana. Essas moléculas
>1000 kDa. Eletroforese da fração CA 19–9
são amplamente sintetizadas e expressas por
isolada confirmou que a mobilidade da glico-
células epiteliais dos tratos gastrointestinal,
proteína estava na região β- .
respiratório, e genitourinário (4). Nas células o
O soro da paciente mostrou pronunciados
aumentos nas enzimas ligadas à membrana
do
fígado
fosfatase
alcalina
(1002
U/L,intervalo de referência 30–120 U/L) e
glutamiltransferase (1153 U/L, intervalo de
mente
revela
a
presença
de
regiões
aumento nas concentrações cAMP aumenta a
síntese e liberação do antígeno de carbohidrato 19–9. cAMP está envolvido na expressão
de antígeno sialyl Lewis(a) associado a glicoproteína nas células LS174T (5).
referência 9–36 U/L). A distribuição da massa
A aumentada exposição de epítopos de peptí-
molecular da glutamiltransferase e níveis das
deos das glicoproteínas da mucina no câncer
atividades da fosfatase alcalina (determinados
biliopancreático é devido a anormal glicosa-
pelo uso de cromatografia por permeação em
gem e/ou níveis alterados de transcrição dos
gel) também mostraram um caráter macromo-
genes da mucina (3). A dosagem do gene Le-
lecular: 75.5% de glutamiltransferase sérica e
wis [fucosiltransferase 3 (galactosidase 3(4)-
20.5% de atividade da fosfatase alcalina foram
L-fucosiltransferase, grupo sanguíneo de Le-
atribuiídas a um complexo macromolecular,
wis )] aumenta a quantidade de CA 19–9, ao
sugerindo que vesículas da membrana esta-
passo que a dosagem dos genes secretores a
vam presentes no soro (2). Depois que a
diminui (6). CA 19–9 I é o marcador de tumor
amostra sérica tinha sido extraída
com 1-
padrão para câncer pancreático (7). Concen-
butanol, a fração macromolecular das enzimas
trações aumentadas de CA 19–9 também são
ligadas à membrana desapareceu. Em con-
encontradas em outros cânceres, em pancrea-
traste, a distribuição da massa molecular da
tite crônica, e em condições gastrointestinais
mucina CA 19–9 não se modificou após extra-
benignas (7). A maioria das células de tumo-
ção do 1-butanol, um achado que argumenta
res em carcinomas gastrointestinais, incluin-
contra a hipótese de que a aparente alta mas-
do adenocarcinomas do estômago, intestino,
sa molecular da mucina fosse atribuída a li-
e pâncreas, são fortemente positivos para CA
gação do lipídeo.
19–9 (8). Na paciente que nós descrevemos o
câncer foi acompanhado por colestase. Con-
ca 19–9
O CA 19-9 anticorpo monoclonal 1116 NS 19–
9 (usado no teste ) reage com pentassacarídeo
sialilado Lea-ativo (lacto n fucopentose II sialilada), que é enzimaticamente sintetizado por
sialilação
das cadeias de carbohidratos do
tipo 1. CA 19–9 contém estruturas oligossacarídeas presentes em mucinas de alta massa
trovérsia existe com relação ao papel da colestase como um mecanismo fisiopatológico
que afeta as concentrações séricas do CA 19–
9 (7).
Pouco é conhecido sobre a heterogeneidade
molecular do CA 19–9. No adenocarcinoma de
cólon e membranas de plasma de células esse
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antígeno é expresso em várias glicoproteínas
cadora da mucina pode afetar o padrão da
com massas moleculares variando de tamanho
eletroforese sérica. Visto que 1 U do antígeno
de ±100 kDa até >200 kDa. No meio de cul-
CA19.9 corresponde a aproximadamente 0.8
tura e citosol o epítopo é carregado por uma
ng da glicoproteína (10), nós estimamos que
única glicoproteína complexa que tem um pe-
o soro da paciente continha aproximadamente
so molecular muito alto e se parece com a
1.6 g/L de mucinas CA 19–9, correspondendo
mucina (5). Formas de massas moleculares
a 2.5% da proteína total do soro da paciente,
altas de CA 19–9 foram reportadas no soro
é a proteína total do soro, que pode ser de-
de pacientes com tumores pancreáticos (9).
tectada pelo uso da eletroforese padrão.
Resolução do caso
A paciente mostrou uma resposta bioquímica
Depois que nós excluímos a possibilidade de
e radiológica parcial ao tratamento (diminuição do soro CA 19–9 de 2.2 x 106 para 5.5 x
que o padrão incomum da eletroforese sérica
era devido a presença de paraproteínas ou a
efeitos analíticos atribuídos a absorção ultravioleta, nós achamos que esse caso ilustra
que liberação excessiva de uma proteína mar-
104 kU/L). A diminuição do CA 19–9 correspondeu a uma diminuição na fração eletroforética migrando entre a região β e . A paciente morreu 13 dias após ter dado entrada.
PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

Interferência de drogas, paraproteínas, e proteínas teciduais podem causar frações
adidionais na eletroforese da proteína sérica.

Em casos extremos, marcadores de tumores tal como
CA 19–9 podem ser tão
abundantes no soro ou plasma que eles podem se tornar visíveis como uma fração
adicional na eletroforese da proteína sérica.

Em tais casos extremos, o laboratório deve ser pró-ativo em investigar mais os resultados inesperados e deve se comunicar adequadamente com a equipe clínica.
Primeiro, a presença de paraproteínas deve ser eliminada por imunoeletroforese ou
imunofixação. Se eletroforese capilar foi usada, então substâncias interferentes que
afetam a absorbância ultravioleta devem ser investigadas (realizando-se eletroforese
padrão de gel em paralelo). Investigações imunoquímicas adicionais e caracterizações bioquímicas também podem ser úteis.
Agradecimentos
Subvenção/Apoio Financeiro: Nada a declarar.
Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.
Referências
1. Bossuyt X. Interferences in clinical capillary zone electrophoresis of serum proteins. Electrophoresis 2004;25:1485-1487.
2. De Broe ME, Roels F, Nouwen EJ, Claeys L, Wieme RJ.. Liver plasma membrane: the source of
high molecular weight alkaline phosphatase in human serum. Hepatology 1985;5:118-128.
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3. Kim YS, Gum JR, Jr, Crawley SC, Deng G, Ho JJ. Mucin gene and antigen expression in biliopancreatic carcinogenesis. Ann Oncol 1999;10:51-55.
4. Moniaux N, Escande F, Porchet N, Aubert JP, Batra SK.. Structural organization and classification
of the human mucin genes. Front Biosci 2001;6:D1192-1206.
5. Terracciano D, Mariano A, Macchia V, Di Carlo A.. Analysis of glycoproteins in human colon cancers, normal tissues and in human colon carcinoma cells reactive with monoclonal antibody NCL19–9. Oncol Rep 2005;14:719-722.
6. Goggins MG.. The molecular diagnosis of pancreatic cancer. Von Hoff DD Evans DB Hruban RH
eds. Pancreatic Cancer 1st ed. 2005:251-264 Jones and Bartlett Publishers Sudbury.
7. Eskelinen M, Haglund U. Developments in serologic detection of human pancreatic adenocarcinoma. Scand J Gastroenterol 1999;34:833-844.
8. Ringel J, Löhr M.. The MUC gene family: their role in diagnosis and early detection of pancreatic
cancer. Mol Cancer 2003;2:9.
9. Wu JT, Chang J. Chromatographic characterization of CA 19–9 molecules from cystic fibrosis and
pancreatic carcinoma. J Clin Lab Anal 1992;6:209-215.
10. Del Villano BC, Brennan S, Brock P, Bucher C, Liu V, McClure M, et al. Radioimmunometric assay
for a monoclonal antibody-defined tumor marker, CA 19–9. Clin Chem 1983;29:549-552
Comentário
Jerry A. Katzmann
Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN.
Envie correspondência para o autor para: Department of Laboratory Medicine and Pathology, Hilton 920, Mayo Clinic,
Rochester, MN 55905. Fax 507-266-4088; e-mail [email protected].
Os achados anormais da eletroforese da proteína sérica nessa paciente não tiveram impacto em sua infeliz morte rápida, e a identificação correta (ou incorreta) da fração anormal não impactou o tratamento. A detecção
dessa anormalidade eletroforética, entretanto,
reforça a necessidade de interpretação cautelosa dos padrões da eletroforese da proteína
sérica e da urina.
Vários padrões "clássicos" da eletroforese sérica requerem testes confirmatórios adicionais
para diagnóstico. Ausência de uma banda
-
1, por exemplo, sugere doença de deficiência
de A1AT; elevação policlonal da fração
sugere doença autoimune, infecciosa, ou de
figado; albumina diminuída e frações
-2
aumentadas sugerem doença nefrótica; e uma
banda discreta adicional sugere gamopatia
monoclonal. O diagnóstico
de gamopatia
monoclonal é usualmente confirmado por
imunofixação eletroforética. As anormalidades
eletroforéticas mais comuns do soro que são
detectadas em géis de agarose e são confundidas com gamopatias monoclonais são o fibrinogênio (devido à incompleta coagulação
do sangue) e a hemoglobina (devido a hemólise). Os sistemas de detecção ultravioleta usados na eletroforese capilar possuem interferências adicionais que devem ser reconhecidas (por exemplo, agentes de imagens radioopacas assim como alguns antibióticos).
Observações diagnósticas iniciais de bandas
eletroforéticas anormais devem portanto ser
confirmadas por imunotipagem de isótopo de
cadeias leve e pesada.
Anormalidades eletroforéticas da proteína sérica que sejam proteínas monoclonais podem
representar doença significativa e devem ser
perseguidas para definir a específica doença
proliferativa do plasma que está levando à
secreção da imunoglobulina monoclonal. Além
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disso, anormalidades, tal como nesse caso, no
devem ser ignoradas e podem fornecer pistas
qual não existe gamopatia monoclonal não
para a doença.
Agradecimentos
Subvenção/Apoio Financeiro: National Cancer Institute CA 107476 and CA 62242.
Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.
Comentário
Jim D. Faix
Department of Pathology, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA.
Envie correspondência para o autor para: Stanford Clinical Lab at Hillview, 3375 Hillview Av enue, MC:5627, Palo Alto,
CA 94304-1204. Fax 650-736-8686; e-mail [email protected].
A presença da imunoglobulina monoclonal
noglobulinas podem se mascarar como ban-
sérica indica proliferação clonal anormal de
das anormais.
células do plasma ou de linfócitos. Embora
esse achado possa ser um marcador de mieloma múltiplo ou linfoma, ele é frequentemente visto na ausência de quaisquer sinais
ou sintomas clínicos, especialmente em pacientes idosos. Nesses casos a presença da
imunoglobulina monoclonal sérica é usualmente considerada uma benigna gamopatia
monoclonal, mas esse diagnóstico foi renomeado "gamopatia monoclonal de significância indeterminada " porque acompanhamento
a longo prazo nesses pacientes tem mostrado
um alto risco (aproximadamente 25%) de desenvolvimento de mieloma ou linfoma.
O modo tradicional de se detectar imunoglobulina monoclonal sérica tem sido a eletroforese da proteína seguida de inspeção visual
(procurando por uma banda anormal). Esse
procedimento tem sido automatizado e é agora também realizado por eletroforese capilar
para teste de alto rendimento.
Não importa
como a banda anormal seja visualizada, sua
identidade como uma imunoglobulina monoclonal deve ser confirmada pelo uso de anticorpos específicos para cadeias leves e pesadas de imunoglobulinas. Essa confirmação é
necessária porque várias proteínas não imu-
Fibrinogênio,
provavelmente
a
"pseudo-
banda” mais comum, estará presente é claro
se a eletroforese da proteína do plasma (em
vez do soro) for realizada, mas algum fibrinogênio residual está frequentemente presente
em amostras séricas. Outras causas de confusão incluem polimorfismos (tal como bisalbuminemia) e alterações in vitro (tal como
degradação do complemento).
Proteínas séricas que migram para fora das
bandas tradicionais estão usualmente presentes nas concentrações bem abaixo do limite
de detecção da rotineira eletroforese da proteína (aproximadamente 1 g/L), mas em alguns pacientes elas alcançam concentrações
muito mais altas
e podem aparecer como
bandas anormais inexplicadas. Essa situação
tem sido notada mais frequentemente em pacientes com proteína C reativa aumentada. Os
autores desse caso mostraram que marcadores de tumores também podem produzir tal
efeito. Embora não esteja exatamente claro
porque a eletroforese das proteínas séricas foi
realizada nesse caso, os laboratoristas que
reexaminarem esses procedimentos podem
querer acrescentar elevados marcadores de
tumores à lista de coisas que possam imitar
uma imunoglobulina monoclonal.
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Agradecimentos
Subvenção/Apoio Financeiro: Nada a declarar.
Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy
of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC
or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2007; 54: 9 1572-1574, by permission of AACC. Original copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to
the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução.
Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2007; 54: 9 1572-1574, por permissão da AACC. Cópia original © 2008
American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à fonte de
publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”