INCIDÊNCIA DE ENTORSES DE TORNOZELO EM UM PRONTO

INCIDÊNCIA DE ENTORSES DE TORNOZELO EM UM PRONTO
ATENDIMENTO DE TRAUMA E SUA ASSOCIAÇÃO ÀS FRATURAS
ÓSSEAS E FATORES AGRAVANTES
TEIXEIRA, Leonardo Andrade. Discente do Curso de Graduação em Medicina
MIBIELI, Marco Antônio Naslausky. Docente do Curso de Graduação em Medicina
Palavras-chave: Entorses e Distensões, Tornozelo, Fatores de Risco, Medicina.
INTRODUÇÃO
Dentre as lesões musculosqueléticas na população ativa a entorse de tornozelo se
apresenta com alta frequência, estando ainda mais presente em indivíduos praticantes de
atividades esportivas1. Geralmente a entorse ocorre quando há sobrecarga articular na
posição de inversão e flexão plantar, reduzindo a superfície de contato entre o tálus e a
tíbia2. Concomitante à entorse podem ser identificadas fraturas ósseas decorrentes do
mesmo mecanismo traumático3. Ao identificar fatores que podem desencadear ou
aumentar a intensidade do trauma, favorecendo o surgimento de fraturas ósseas, pode-se
intervir junto ao paciente com ações que possam reduzir a incidência da torção do
tornozelo.
OBJETIVOS:
Objetivo Geral: Identificar fatores que aumentam a incidência e a intensidade
da entorse de tornozelo. Objetivos Específicos: (1) Quantificar em quantos pacientes
correu simultaneamente com entorse de tornozelo e fraturas de estruturas ósseas; (2)
Associar as atividades realizadas no momento da torção com o calçado utilizado, o IMC
do paciente e a intensidade da torção; (3) Identificar a época de vida em que há maior
prevalência; (5) Propor nova classificação de entorses; (6) Demonstrar a incidência de
pacientes com torção de tornozelo em uma emergência de traumatologia e ortopedia; (7)
Propor, junto ao paciente, ações que possam evitar torções e reduzir a intensidade dos
que porventura aconteçam.
METODOLOGIA
As avaliações e exames foram realizados com os pacientes que procuraram o
pronto atendimento de traumatologia e ortopedia da Unidade Mista 24h de Fragoso
(UM24H), situada no município de Magé, com a queixa de torção de tornozelo, durante
os plantões de 24 horas dos Sábados, no período de Novembro de 2015 a Fevereiro de
2016. Foram colhidas as seguintes informações: Idade; Sexo; IMC; Calçado utilizado
no momento do trauma; Atividade Realizada no momento do trauma; Grau da entorse e
Presença de fraturas ósseas relacionadas ao mesmo mecanismo da torção.
Há várias formas de se classificar o grau de entorse de tornozelo, sendo assim
utilizamos uma classificação baseada na descrita por Kannus e Renstrom4. Foi
adicionada aos critérios de classificação a quantidade de carga que o paciente deposita
sobre o membro lesado, avaliada através da deambulação. Grau 1: Leve claudicação
depositando carga total no membro. Grau 2: Claudicação intensa evitando depositar
carga sobre o membro. Grau 3: Paciente não deposita carga no membro.
DESENVOLVIMENTO
Levando em conta o extenso leque de queixas que fazem os pacientes procurarem
uma emergência de ortopedia e traumatologia, a incidência da torção de tornozelo,
11,3% colhida neste trabalho, pode ser considerada elevada. Dos 43 atendimentos com
diagnóstico de entorse de tornozelo 10 (23%) apresentaram alguma fratura óssea
O primeiro fator agravante da entorse que destacaremos é o sobrepeso (IMC >25
e <30). Durante o mecanismo traumático, este ganha mais força devido à sobrecarga a
que é imposta à articulação que tem suas estruturas já tensionadas por um movimento
forçado. Observam-se nos dados apresentados neste trabalho, que nos graus maiores da
entorse havia, proporcionalmente, pacientes apresentando o IMC mais elevado que nos
graus mais leves. Soma-se a isso o desgaste articular prévio ao qual é exposta
cronicamente a articulação tíbio-talar do paciente, e têm-se ainda um aumento, por
baixa resistência das estruturas ligamentares, mais um agravante na gravidade da
entorse.
Em relação ao calçado utilizado, verificamos que o chinelo aparece com
destaque em relação às entorses de grau 1 e 2. Creditamos a esse fato a baixa
estabilidade do contato entre o solo e a pisada que o chinelo oferece. Assim, não é
mantida uma posição estável para a pisada, e o calçado pode ser o próprio
desencadeador do mecanismo de trauma, como por exemplo, gerando uma mudança
abrupta de marcha (tropeçando, escorregando). Por outro lado, podemos observar que
lesões mais graves foram observadas em calçados fechados, como botas, sapatos e tênis.
Esclarece-se essa observação pela justificativa de que com um calçado fechado, que tem
grande área de contato com o membro do paciente, pouca energia perde-se quando a
estrutura é exposta ao trauma. Fraturas bimaleolares e trimaleolares apareceram quando
este tipo de calçado estava em uso, também devido, a esses calçados manterem mais
enrijecido a articulações do pé (tarsometatarso, mediotársica e subtalar) e a energia da
torção ser imposta sobre a articulação tíbiotalar. Ao observar a relação entre as
atividades e calçados de baixa estabilidade, como chinelos e sandálias, vemos que esses
calçados estão relacionados a traumas menos graves, ocorrendo mais frequentemente
associado à mudança de nível e alteração abrupta da marcha, o que reforça a hipótese do
próprio calçado ser o causador do mecanismo traumático. A associação de calçados de
baixa estabilidade com a deambulação em piso irregular causou os traumas mais graves
relacionados a este tipo de calçado, pois é nessa situação em que a estabilidade do
calçado é mais solicitada. Calçados fechados aparecem mais associados com a mudança
abrupta da marcha e relacionados aos graus mais elevados de entorse. Nesse grupo de
atividade é onde se encontram os praticantes de atividades mais intensas, como a
corrida.
Foi dentro da faixa etária de 20 a 40 anos em que se enquadrou a maioria dos
pacientes com o diagnóstico de entorse de tornozelo. Isso ocorre, pois é nessa faixa de
idade que aparecem os pacientes mais ativos fisicamente. É conhecido que mulheres
apresentam maior frouxidão ligamentar5, sendo essa uma das explicações para o fato de
ter havido mais mulheres procurando o serviço de emergência devido à entorse de
tornozelo. Também foi nesse gênero que houve a maioria dos casos de fraturas, que
tiveram sua gravidade aumentada de acordo os fatores identificados iam se tornando
mais presentes.
Uma dificuldade encontrada durante a pesquisa foi em relação à classificação da
entorse, isso pois diversos itens utilizados para a classificação são de avaliação
subjetiva. Propomos então, uma forma de classificação em que os fatores de maior
subjetividade tenham menor influência na classificação das entorses, da seguinte
maneira: Avaliação da dor e edema tenham peso 1. Exame físico tenha peso 2.
Critério
Dor
Pontuação
Pisada Normal / Referindo +1
pouca dor
Claudicando / Dor média
+2
Não deposita carga / Muita +3
dor
Edema
Leve
+1
Médio
+2
Acentuado
+3
Preservado
+2
Reduzido
+4
Não mobiliza
+6
Amplitude
Mantida
+2
Amplitude
Levemente aumentada
+4
Muito aumentada
+6
Sem alterações
+2
Leve frouxidão
+4
Frouxidão exacerbada
+6
Mobilização Ativa
Gaveta Anterior
Trajeto
de
Tendões Indolor
(palpação/ectoscopia)
+2
Doloroso
+4
Doloroso + Equimose
+6
Associação com fraturas
Palpação de Proeminências Indolor
A
Ósseas (Seguindo critérios Base de 5º metatarso
B
de Ottawa)
Maléolo Lateral
C
Maléolo Medial
D
Tuberosidade do Navicular
E
*Avaliação física recomenda-se ser realizada com anestesia local
Graus de Entorse: Leve: 10-15
Moderado: 16-20
Grave: 20-25
Severa: 25-30
Orientar os pacientes sobre a adoção de medidas de mudança de hábitos e de
cuidados no dia-a-dia pode ajudar a reduzir a incidência e a gravidade das entorses de
tornozelo. A estabilidade que calçados fechados fornecem ajudam a evitar pequenos
acidentes. Além disso, promovem a redução da gravidade do trauma quando há outros
fatores agravantes associados. A redução do peso corporal é uma medida que traz
diversos benefícios. Reduz a energia do mecanismo traumático e diminui o estresse
crônico que é imposto à articulação do tornozelo. A prática de atividades físicas sob
supervisão promovem, junto com dieta planejada, a redução de peso, e, além disso,
fortalece as estruturas musculares, o que aumenta a estabilidade articular6.
CONCLUSÃO
Confirmamos a entorse de tornozelo como uma relevante lesão dentre as queixas
que levaram o paciente a buscar a emergência de ortopedia. As fraturas ósseas estiveram
presentes em quase 4 de cada 10 pacientes que também apresentavam a entorse.
Identificamos que o sobrepeso, o sexo feminino, e idade entre 20 a 40 anos foram
fatores que estiveram relacionados com a maior incidência da entorse. Quando
associados os calçados sandálias e chinelos, e a situação em que a estabilidade do
calçado é mais solicitada (deambulação em piso irregular) vê-se aparecer às lesões mais
graves relacionadas a estes calçados. Em relação aos calçados fechados, eles estiveram
ligados a graus mais elevados de entorse. Ao identificarmos esses fatores podemos
propor que a redução da massa corporal e o uso de calçados adequados pode reduzir a
incidência e o grau de entorses. Estudos posteriores com base na classificação de
entorse proposta devem ser realizado, a associando a à exames de imagem para
confirmação do seu valor em determinar lesões ligamentares, e ainda como forma de
indicar métodos de tratamentos.
BIBLIOGRAFIA
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