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Entorse do
Tornozelo
Tão comum na prática esportiva, a entorse pode apresentar
opções terapêuticas simples. Veja como são feitos o diagnóstico
e o tratamento desse tipo de lesão
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Ana Paula Simões da Silva
CRM 108667-SP
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de São Paulo e membro titular da
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – (Sbot), da Associação Brasileira de Tornozelo
e Pé (ABTpé) e da Sociedade Brasileira de Traumatologia e Artroscopia Esportiva (SBRATE).
com colaboração de Aires Duarte Junior (CRM 36951-SP) - Chefe do Grupo de
Trauma do Esporte da Santa Casa de São Paulo, membro da ISAKOS, SBME e SBRATE.
A
s torções do tornozelo, também
chamadas de entorses, em geral,
são causadas por movimentos forçados da articulação para além de
seu limite, ou pela falta de firmeza do atleta
( equilibrío, reflexo ou excesso de elasticidade). Geralmente o entorse é leve ( estiramento) mas em alguns casos é possível lesionar várias estruturas que envolvem o pé
e tornozelo: os ligamentos ( mais comum) ,
tendões, ossos e a cartilagem.
representam segunda a literatura, 16 a
21% de todas as lesões esportivas1. As lesões ocorrem com maior frequência durante as competições e menos nos treinamentos, sendo que 19% ocorrem no
período de aquecimento. Os ligamentos
do complexo lateral são os mais frequentemente acometidos nos atletas e representam 45% de todas as lesões entre os
15 e 30 anos de idade. Em 20% dos casos evoluem para instabilidade2.
Epidemiologia
Anatomia
As torções do tornozelo são comuns
nos atletas e praticantes de esportes e
A estabilidade do tornozelo é conferida
por estruturas estabilizadoras estáticas e
Figura 1 – Note o estiramento ligamentar lateral que ocorre neste mecanismo de
entorse. Instabilidade lateral
Fonte:www.aafp.org/afp
dinâmicas. A estabilização óssea, também
conhecida como “pinça do tornozelo”, é
constituída pela parte superior da tíbia,
pela parte medial do maléolo medial e a
parte lateral pelo maléolo lateral. A articulação tibiotársica é muito estável quando
em posição neutra e sob carga axial, sendo
que 65% da estabilidade é oferecida pelas
estruturas ósseas.
Os estabilizadores estáticos são representados pelos ligamentos. O estabilizador medial é o ligamento deltoide. A estabilidade
lateral estática é fornecida pelo complexo ligamentar lateral formado pelos ligamentos
fibulotalar anterior (LFTA), fibulocalcâneo
(LFC) e fibulotalar posterior (LFTP)1, 3.
A articulação
tibiotársica é muito
estável quando em
posição neutra e
sob carga axial,
sendo que 65%
da estabilidade é
oferecida pelas
estruturas ósseas.
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Figura 2– Anatomia do tornozelo. Visão lateral e medial respectivamente dos estabilizadores estáticos
Vista lateral
Ligamentos do tornozelo
Tibia
Talus
Fibula
Lig. Calcâneo Fibular
Ligamento
deltóide (medial)
Vista Medial
Lesões ligamentares
comuns na entorse do
tornozelo em atletas
Lig. Talofibular anterior
Lig. Talofibular posterior
Ligamento lateral do tornozelo
Tibia
Lig. Tibiotalar posterior
Lig. Tibiocalcaneano
Lig. Tibiotalar anterior
Lig. Talonavicular
Tendão de
Aquiles
Calcâneo
Fonte: http://www.yeshuaagapao.com/images/blog/Ankle_Anatomy.jpg
Figura 3 e 4 – Tornozelo e pé evidenciando edema e equimose lateral após entorse do tornozelo durante futebol de campo feminino
Fonte: Grupo trauma esportivo Santa Casa SP
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Os estabilizadores dinâmicos são constituídos pelos tendões dos músculos que
atravessam a articulação do tornozelo. Os
laterais dinâmicos são os tendões dos fibulares, e os mediais, os tendões do tibial
posterior e flexores dos dedos3.
Figura 5 - Entorse do tornozelo
Entorse do tornozelo
Classificação
As lesões ligamentares classificam-se em
agudas e crônicas. As agudas por sua vez
classificam-se em três graus conforme a
gravidade4.
Grau I: Estiramento microscópico. Rompimento intra-substância do ligamento.
Geralmente lesão isolada do LFTA. Ausência de instabilidade.
Grau II: Rotura macroscópica parcial
do ligamento. Geralmente ocorre rotura
completa do LFTA e parcial do LFC. A
instabilidade pode estar presente.
Grau III: Rotura completa geralmente
do complexo lateral. Instabilidade franca
da articulação.
Quadro clínico e
exame físico:
A queixa de dor é mais frequentemente
referida na inserção fibular do LFTA e na
inserção do LFC no calcâneo. A dor piora
com o movimento e é acompanhada de
edema e equimose lateral.
Na suspeita de lesão ligamentar, as manobras que testam a estabilidade podem
ser aplicadas, devendo ser realizadas delicada e cuidadosamente por serem dolorosas principalmente na fase aguda 4, 5.
Teste da gaveta anterior – utilizada
para testar a integridade do LFTA e da
porção ântero-lateral da cápsula articular. O examinador apoia uma das mãos
sobre a face anterior da tíbia e com a
outra envolve o calcanhar. Aplica-se
força no sentido de deslocar anteriormente o pé, enquanto a perna permanece fixa. Na eventualidade de lesão das
estruturas mencionadas, ocorre o deslocamento anterior do tálus no interior
do tornozelo.
Lesão dos
ligamentos
do tornozelo
Edema, calor e rubor pós entorse
Fonte: University of Maryland Medical Center
http://www.umm.edu/imagepages/19577.htm, site acessado
em 20 de setembro de 2012
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Figura 6 e 7 – Gaveta anterior e teste do stress em inversão (tilt talar)
Fonte: www.aafp.org/afp//AFPprinter/20061115/1714.html
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Na suspeita de
lesão ligamentar, as
manobras que testam
a estabilidade podem
ser aplicadas, devendo
ser realizadas delicada
e cuidadosamente
por serem dolorosas
principalmente na fase
aguda
Teste da inclinação lateral do tálus –
usado para testar a integridade do LFC e
da cápsula lateral do tornozelo. O examinador aplica, com uma das mãos, força
varizante da região do calcanhar do examinado, mantendo a extremidade distal
da perna fixa com a outra mão. Quando
há lesão, observa-se exagero do varismo
do pé, surgindo zona de depressão na
face lateral do tornozelo, logo abaixo do
maléolo fibular (vide figura 7).
Avaliação Radiológica
O exame radiológico deve ser realizado em três incidências: ântero-posterior,
perfil e oblíqua em 45 graus. Deve ser
feito o diagnóstico diferencial com lesões condrais do tálus, fraturas da base
do quinto metatarso, fraturas do processo anterior do calcâneo e fraturas do
tálus. As radiografias sob estresse em
inversão forçada e gaveta anterior são
utilizadas para o diagnóstico das instabilidades, sendo mais confiáveis quando
realizadas sob anestesia.
A tomografia computadorizada pode
ser útil no diagnóstico de fraturas ocultas e para demonstrar fraturas articulares. A RNM pode mostrar alterações na
superfície articular, lesões ligamentares,
edema ósseo periarticular e parece ser
útil no acompanhamento do processo
de cicatrização ligamentar após tratamento conservador.
Tratamento
O tratamento das
entorses do tornozelo é,
a princípio, conservador.
Os atletas necessitam de
um tratamento intensivo
para permitir plena
recuperação em um
espaço de tempo mais
curto e rápido retorno à
prática esportiva
O tratamento das entorses do tornozelo é, a princípio, conservador. Os atletas
necessitam de um tratamento intensivo
para permitir plena recuperação em um
espaço de tempo mais curto e rápido retorno à prática esportiva. As lesões graus
I e II são geralmente de tratamento conservador. A ordem do tratamento normalmente evolui em três fases:
• Repouso, gelo, compressão e elevação do
membro por 24-48 horas
• Apoio precoce com uso de órtese protetora
• Exercícios para ganho de movimento, alongamentos dos fibulares, exercícios proprioceptivos e reforço muscular
As lesões grau III são consideradas instáveis e o seu tratamento é controverso na
literatura. Alguns autores preconizam o
tratamento conservador e outros o tratamento cirúrgico. Em atletas profissionais
o tratamento cirúrgico representa mais
segurança e retorno mais rápido à prática esportiva com menos riscos de instabilidade crônica, embora os resultados
obtidos com o tratamento conservador e
cirúrgico se equivalham a longo prazo5.
Referências bibliográficas
1.DE ANDRADE, M. A. P.; GROSSI, G. C. X. Lesões em atletas. Epidemiologia e Fatores Predisponentes. In: PARDINI JR, A. G.; DE SOUZA, J. M. G. Clínica Ortopédica: Traumatologia
do Esporte. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2004. p. 653-664.
2.DANTAS, J. A. Frequência das lesões nos membros inferiores no futsal profissional. Revista da Faculdade de Ciências da Saúde, Porto. num. 4, p.220-229, 2007.
3.MOLOGNE, T. S.; FRIEDMAN, M. J. Arthroscopic Anterior Cruciate Reconstruction with Hamstring Tendons: Indications, Surgical Technique, and Complications and Their Treatment. In: SCOTT. W.N. Surgery of the Knee. 4. ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2006. Cap. 40, p. 647-662.
4.CERQUEIRA, N. B.; DE ARAUJO, R. O. D. Lesões do Tornozelo e do Pé do Atleta. In: PARDINI JR, A. G.; DE SOUZA, J. M. G. Clínica Ortopédica: Traumatologia do Esporte. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2004. p. 653-664.
5.CANALE, S. T. Lesões do Tornozelo. In: CANALE, S. T. Cirurgia Ortopédica de Campbell. 10. ed. Barueri,SP: Manole, 2007. Cap. 43, p. 2131-2164.
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