9o WORKSHOP DE PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

9o WORKSHOP DE PRÁTICA CLÍNICA
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em Saúde
I DENTIFICAR – A NALISAR – I NTERPRETAR – F ORMULAR – I MPLEMENTAR
Suzana Alves da Silva
Peter Wyer
Rio de Janeiro, 2015
1
Seção IV
DESENVOLVIMENTO+DE+DIRETRIZES+E+
RECOMENDAÇÕES+UTILIZANDO+O+GRADE+
78
GRADE
The User’s Guides To The M edical Literature: A M anual for Evidence-Based Clinical Practice,
second edition. 22.4:679-702.
OBJETIVOS
!
!
!
Demonstrar como avaliar a qualidade global das evidências disponíveis para aquela questão
Demonstrar como estabelecer a força da recomendação
Discutir a relação entre qualidade da evidência e força da recomendação. Pode existir forte
recomendação na presença de uma evidência de baixa qualidade?
FORMULAÇÃO DAS QUESTÕES ESTRUTURADAS E DEFINIÇÃO
DOS DESFECHOS RELEVANTES
A formulação de questões estruturadas deve considerar as perspectivas de todas as partes interessadas na
diretriz. Estas questões devem especificar claramente a população de interesse da diretriz, a intervenção e
suas alternativas, bem como os desfechos de relevância para o paciente e para o sistema de saúde.
REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
A revisão sistemática deverá ser realizada para cada questão estruturada que foi elaborada e selecionada
como relevante pelo grupo de desenvolvimento da diretriz, com critérios claros sobre que tipos de estudos
incluir ou não na revisão. Mais informações sobre método de elaboração de revisão sistemática podem ser
obtidas no Handbook da Cochrane.
ANALISE DA QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIAS
ENCONTRADAS
A avaliação da qualidade da evidência diz respeito a avaliação do conjunto de evidências encontradas32
capazes de responder as questões estruturadas que foram formuladas. Os aspectos que devem ser
considerados nesta avaliação estão descritos na Tabela 9. A quantificação da magnitude e precisão dos
resultados, o gradiente dose-resposta, bem como a presença de confundidores que poderiam amenizar o
benefício da intervenção podem aumentar a qualidade da evidência.
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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Tabela 9: Avaliação da qualidade da evidência
Item
Desenho de estudo utilizado
Gradiente dose resposta
Respostas
Ensaio clínico randomizado, estudo coorte, estudo seccional, caso controle, revisão
sistemática, etc. Estudos randomizados ou revisão sistemática de estudos randomizados
são considerados os de melhor qualidade para avaliação da utilidade de diferentes
intervenções.
A validade metodológica segundo os critérios do GRADE é classificada em muito alta,
alta, baixa, muito baixa e ela varia não só de acordo com o desenho do estudo, mas
também de acordo com a possibilidade de vieses no método utilizado na execução do
estudo.
Estudos com resultados positivos são publicados mais frequentemente que estudos
com resultados negativos. Se somente estudos com resultados positivos foram
publicados a qualidade da evidência diminui.
Se os resultados se repetem entre os estudos com as mesmas características da
População, Intervenção, Comparação e avaliação de Desfechos, a qualidade da
evidência aumenta.
Se há relação direta entre a questão do estudo e a questão da prática, ou seja, relação
direta entre os PICOS, a qualidade da evidência aumenta. No caso do Early Goal Direct
Therapy, por exemplo, nenhum estudo comparou diretamente a ressuscitação volêmica
guiada pela SvcO2 com a ressuscitação guiada por parâmetros clínicos e laboratoriais.
A indicação da SvcO2 para guiar o tratamento nesta situação repousa em uma
evidência indireta de estudos que utilizaram esta técnica como parte do seu protocolo
de ressuscitação, o que diminui a qualidade desta evidência quanto ao uso rotineiro da
SvcO2 para guiar o tratamento da sepsis.
Se o resultado é impreciso, ou seja, o intervalo de confiança atravessa a linha de não
efeito clínico (diferente da linha de não efeito estatístico) estabelecida com base na
diferença mínima que importa, então a qualidade da evidência diminui.
Se a probabilidade de benefício com a intervenção é alta, e esta probabilidade tem
uma pequena margem de erro (intervalo de confiança estreito), então a qualidade da
evidência aumenta.
Há confundidores potenciais que poderiam estar diminuindo a magnitude dos
resultados? Se for o caso a qualidade da evidência aumenta.
Se houver gradiente dose-resposta a qualidade da evidência também aumenta.
Conclusão:
Evidencia muito forte (A) – forte (B) – fraca (C) – muito fraca (D)
Validade metodológica
Viés de publicação
Consistência dos resultados
Relação direta da evidência
Precisão do resultado
Magnitude do efeito
Confundidores
Adaptado do GRADE32
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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COMO ELABORAR UMA RECOMENDAÇÃO?
A elaboração de recomendações no modelo do GRADE considera além da qualidade global da evidência, a
razão risco e benefício, os valores e preferências do paciente bem como a alocação de recursos. Estes quatro
itens em conjunto vão determinar a força da recomendação a favor ou contra aquela intervenção (Tabela
10).
Tabela 10: Considerações clínicas que norteiam a força da recomendação no modelo GRADE.
Qualidade da evidência
Os benefícios superam os
riscos?
Os valores e preferências
dos pacientes estão
alinhados com esta
indicação?
A alocação de recursos neste
tipo de intervenção é
claramente justificável?
Considerações a favor
Vários ensaios clínicos randomizados
bem desenhados e conduzidos
demonstram claramente o benefício do
corticoide inalado na asma.
Aspirina no infarto agudo do miocárdio
reduz a mortalidade com toxicidade,
inconveniência e custo mínimos.
Pacientes jovens com câncer darão
muito mais valor a resultados de
aumento da sobrevida do que a
resultados de efeitos colaterais.
O custo da aspirina para prevenção de
AVC em pacientes com ataque
isquêmico transitório é mínimo
Considerações contra
Apenas pequenas séries de caso
avaliaram a pleurodese para o
tratamento do pneumotórax.
Conclusão
A, B, C ou D?
Tratamento com anticoagulante oral
em pacientes com FA de baixo risco
resulta em uma pequena redução na
incidência de AVC isquêmico e ao
mesmo tempo aumenta
substancialmente o risco de
sangramento e seus inconvenientes.
Pacientes mais idosos talvez deem um
valor maior aos efeitos colaterais do
que ao prolongamento da vida.
Sim
Talvez sim
Talvez não
Não
O custo do clopidogrel em
combinação com a aspirina para
prevenção de AVC em pacientes com
ataque isquêmico transitório é alto.
Recomendação:
Força da recomendação:
Sim
Talvez sim
Talvez não
Não
Sim
Talvez sim
Talvez não
Não
A favor? Contra?
Alta? Baixa?
Adaptado do GRADE30
O estabelecimento da força da recomendação é um processo complexo e não deve ser feito por um ou dois
indivíduos, mas sim por um colegiado composto por especialistas, metodologistas e clínicos, de posse do
sumário das evidências selecionadas e que foram analisadas de forma sistematizada pelo grupo de
desenvolvimento da diretriz. O consenso também deve ser feito de maneira transparente e sistematizada,
utilizando um processo validado como por exemplo, Delphi.
No modelo GRADE o sumário das evidências é produzido pelo grupo de desenvolvimento da diretriz na
forma de tabela utilizando a ferramenta GRADEpro
(http://www.gradeworkinggroup.org/toolbox/index.htm)
Mais informações sobre o método de desenvolvimento de uma diretriz e elaboração de recomendações
podem ser obtidas no relatório do Institute of Medicine, sobre “Guidelines we can trust”. Estes artigos estão
disponível na página “Suplementos” do SIMPLE.
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
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CHECK LIST
Qualidade Global da Evidência
Desfecho:
Relevância do desfecho: ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨
Fonte: ! revisão sistemática
Ensaio Clínico Randomizado
Desenho do estudo:
Qualidade da
evidência
! estudo individual
Alta
Moderada
A qualidade da evidência é inicialmente avaliada de acordo
com o desenho do estudo. A qualidade então ganhará ou
perderá pontos de acordo com a metodologia do estudo e
com os resultados encontrados.
Estudo observacional
Métodos
Nota
Rodapé
Limitações no método
0 -① -②
Imprecisão
0 -① -②
Inconsistência
0 -① -②
Evidência indireta
0 -① -②
Viés de publicação
0 -① -②
Resultados
Nota
Magnitude of Efeito
0 +① +②
Fatores de confusão
0 +①
Efeito dose-resposta
0 +①
Baixa
Muito Baixa
⊕⊕⊕⊕
Alta
A
⊕⊕⊕
Moderada
B
Rodapé
⊕⊕
Baixa
C
⊕
Muito Baixa
D
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Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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Força da Recomendação
Fator
Balanço entre efeitos
desejáveis e indesejáveis
Quanto maior a diferença entre os
benefícios e os riscos de uma intervenção,
maior a probabilidade de que uma forte
recomendação seja feita.
Comentário
Força da
recomendação
Forte recomendação a favor
da intervenção
## ou 1
Fraca recomendação a favor
da intervenção
Qualidade da evidência
#? ou 2
Quanto maior a qualidade da evidência,
maior a probabilidade de que uma forte
recomendação seja feita.
Fraca recomendação contra
a intervenção
Valores e preferências
Quanto maior a incerteza entre os valores e
preferências do paciente, menor a
probabilidade de que uma forte
recomendação seja feita.
$? ou 2
Forte recomendação contra
a intervenção
$$ ou 1
Alocação de recursos
Quanto maior o custo ou o consumo de
recursos de uma intervenção, menor a
probabilidade de que uma forte
recomendação seja feita.
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Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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Seção V
IMPLEMENTAÇÃO+
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DIRETRIZES
The User’s Guides To The M edical Literature: A M anual for Evidence-Based Clinical Practice,
second edition. 21:597-618 / 22.4:679-702
OBJETIVOS
!
!
!
Demonstrar como analisar criticamente uma diretriz.
Demonstrar como interpretar os seus resultados.
Demonstrar como utilizar os seus resultados para tomada de decisão em saúde.
CHECK LIST DO USERS GUIDES
O estudo é válido?
No início, na seleção e inclusão dos pacientes
"
"
"
As recomendações consideraram todos os grupos de pacientes, alternativas e desfechos relevantes?
A avaliação da qualidade da evidência foi feita de forma explícita e sistemática?
A avaliação da força da recomendação foi feita de forma explícita e sistemática?
No meio, na execução do estudo
"
"
O processo utilizado para identificar, selecionar, coletar e combinar informações foi explicitado e executado de
forma sistemática e confiável?
Foi feita revisão sistemática para estimar o efeito relativo das intervenções pelos menos para os desfechos
considerados relevantes?
No fim, na análise dos resultados
"
"
"
Os valores e preferências relacionados sos desfechos relevantes foram adequadamente especificados?
O guideline foi submetido a algum processo de revisão independente e validação?
As recomendações feitas são práticas e clinicamente relevantes?
Interpretação dos resultados clinicamente relevantes
"
"
Qual é o nível de evidência da recomendação?
Qual é a força da recomendação?
Aplicabilidade dos resultados
"
"
"
Os objetivos primários do guideline são consistentes com os seus objetivos?
A recomendação se aplica aos seus pacientes?
Quão forte são essas recomendações?
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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AGREE II
DOMÍNIO
Escopo e
objetivos
Participação das
partes
interessadas
Rigor
metodológico no
desenvolvimento
ÍTEM
1.
Os objetivos gerais da diretriz foram especificamente descritos?
2.
As questões clínicas cobertas pela diretriz foram especificamente descritas?
3.
Os pacientes para os quais a diretriz se aplica foram especificamente descritos?
A diretriz deve contemplar todas as questões que foram consideradas chaves.
4.
A equipe de desenvolvimento da diretriz incluiu todos os grupos profissionais
relevantes?
5.
Procurou-se conhecer as opiniões e preferências da população-alvo?
6.
Os usuários que serão alvo da diretriz foram claramente definidos?
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Clareza na
apresentação
Aplicabilidade
Independência
editorial
Foram utilizados métodos sistemáticos para busca das evidências?
Os critérios para seleção das evidências foram claramente definidos?
Os pontos fortes e limitações do corpo de evidências foram claramente descritos?
Os métodos utilizados para formulação de recomendações foram claramente
descritos?
Os benefícios, efeitos colaterais e riscos para a saúde foram considerados na
formulação das recomendações?
Existe uma relação clara entre as recomendações e as evidências que as suportam?
A diretriz foi revisada por especialistas externos antes de sua publicação?
Foi disponibilizado algum procedimento para atualização da diretriz?
Adicionalmente, a diretriz deve conter no seu corpo ou em publicações adicionais uma tabela
informando os desenhos dos estudos, suas limitações metodológicas e seus resultados ou um
sumário da evidência que está sendo utilizada para embasar a recomendação. Além disso cada
recomendação deve apresentar uma lista de referencias.
15. As recomendações são específicas e sem ambiguidade?
16. As diferentes alternativas disponíveis para a condição ou problema de saúde
foram apresentadas de forma clara?
17. As recomendações chaves são facilmente identificadas?
Adicionalmente, tanto a qualidade da evidência quanto a força de cada recomendação deve ser
elaborada de forma transparente e objetiva.
18. As potenciais barreiras organizacionais e os principais facilitadores na aplicação
das recomendações foram descritos?
19. A diretriz disponibiliza ferramentas de aplicação prática?
20. As implicações potenciais quanto ao uso de recursos decorrentes da aplicação das
recomendações foram consideradas?
21. A diretriz apresenta critérios para monitoria e/ou auditoria após a sua
implementação?
22. O órgão financiador exerceu alguma influência sobre o conteúdo da diretriz?
23. Os conflitos de interesse dos desenvolvedores dos guidelines foram abordados e
registrados?
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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TRADUÇÃO DO CONHECIMENTO
OBJETIVOS
!
!
!
Demonstrar como identificar pessoas chaves que facilitarão as estratégias de implementação
Demonstrar como identificar barreiras ao uso da evidência
Oferecer ferramentas para elaboração de estratégias de implementação da evidência
Adaptado de Ian Graham, 2006 (http://www.jcehp.com/images/2601graham2006.pdf).
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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TRADUÇÃO DO CONHECIMENTO / MELHORIA DE QUALIDADE
Fundamentos
O tema “Tradução do Conhecimento” diz respeito as medidas ou estratégias que devem ser adotodas
para garantir que o conhecimento oriundo das pesquisas seja incorporado na prática assistencial ou
gerencial. Glaziou and Haynes estimaram que menos de 20% das intervenções consideradas efetivas de
fato chegam aos pacientes1 e menos da metade conhecimento gerado pela pesquisa clínica é utilizado
no dia a dia. As barreiras para implementação são diversas e vem sendo mapeadas por diferentes
autores. Mudar o comportamento do profissional de saúde de forma a garantir a implementação da
melhor evidência científica disponível é um dos grandes desafios identificados.
Barreiras comuns incluem:
o Hábito
o Ignorância ou resistência a novas informações
o Crença em desfechos intermediários mais do que em desfechos relevantes para o
paciente e para o sistema
o Low Desfecho expectancy among clinicians who question whether the benefits
observed in the research setting will be realized in the practice setting.
Para que uma estratégia de mudança de comportamento possa ser elaborada é necessário identificar
barreiras ao uso da evidência nos diversos níveis da organização incluindo os profissionais da
assistência, as equipes de trabalho, os gestores, as políticas internas da unidade e as políticas impostas
pelas fontes pagadoras. É também necessário o entendimento das razões que motivam o
comportamento corrente.
Os 10 passos a seguir representam uma proposta de abordagem sistemática para definir e implementar
recomendações para um problema clínico particular em uma população específica:
1. Começar com um problema gerenciável e definir os objetivos a serem alcançados
2. Trabalhar em equipe e com liderança
3. Mapear a realidade local
4. Desenvolver uma proposta formal
5. Entender o comportamento atual
6. Elaborar um sistema eletrônico para coleta de informações
7. Planejar como serão feitos os relatórios de resultados para o público alvo e com que
periodicidade
8. Selecionar e introduzir estratégias para mudança de comportamento
9. Reavaliar a performance e adequar a estratégia, se necessário
10. Conclusão
Características de um agente de mudança (Six sigma black belt change agents).3
!
Trabalha bem individualmente e em equipe
!
Permanece calmo quando submetido a pressão
!
Antecipa problemas e age imediatamente
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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!
!
!
!
!
!
!
Respeita os colegas e é respeitado pela equipe
Inspira outros
Delega funções e coordena as atividades
Entende as habilidades e as limitações dos colegas
Demonstra preocupação genuína com as necessidades e desejos dos outros
Aceita bem a crítica
Deseja melhorar
Escolha das estratégias para promoção de mudança de comportamento
!
Intervenções profissionais (auditoria e feedback)
!
Intervenções financeiras
!
Intervenções a nível organizacional (ampliação do papel de outros profissionais no sistema)
!
Intervenções regulatórias (credenciamento)
Mais informações sobre estratégias de implementação estão disponíveis na página “suplementos” do
SIMPLE.
Bibliografia:
1. Paul Glasziou and Brian Haynes. The paths from research to improved health Desfechos. ACP
JC. 2005;142(2):A8-10
2. Eddy S. Lang, Peter C. Wyer, R Brian Haynes. Knowledge Translation: Closing the Evidenceto-Practice Gap. Ann Emerg Med. 2007;49:355-363.
3. Cook DJ, Wall RJ, Foy R, et al. Changing Behavior to Apply Best Evidence in Practice. In:
Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition,
Guyatt G, et al Editors. , New York, NY: The McGraw-Hill Companies, Inc, 2008; Chapter
22.7, P.721-742.
4. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, et al. Changing provider behavior: an overview of
systematic reviews of interventions. Med Care. 2001;39(8) (suppl 2):112-45.
5. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al. Effectiveness and efficiency of guideline
dissemination and implementation strategies. Health Technology Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1-72.
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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CENÁRIO
Protocolo de Sepsis
Você é chefe do departamento de emergência e foi procurado por um representante do comitê de melhoria
de qualidade assistencial. Eles tem observado que a taxa de mortalidade hospitalar por sepsis está acima da
esperada, e mencionam dois pacientes que faceleram recentemente devido a um atraso no diagnóstico e
início do tratamento. Eles mencionam a estratégia de ressuscitação precoce na sepsis em guidelines recentes
como uma forma de diminuir esta mortalidade. Existe um protocolo de sepsis na instituição, baseado na
revisão sistemática de Jones e col., mas pouco tem mudado na prática. Você está muito interessado em
entender por que uma estratégia que claramente demonstra impacto na mortalidade dos pacientes não é
seguida na prática. Vocês concordam que uma mudança precisa ser feita e que é necessário desenvolver
uma estratégia de implementação.
Bibliografia
1.
2.
3.
Didactic handout for knowledge translation
Cook DJ, Wall RJ, Foy R, et al. Changing Behavior to Apply Best Evidence in Practice. In: Users’ Guides to the
Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition, Guyatt G, et al Editors. , New York, NY:
The McGraw-Hill Companies, Inc, 2008; Chapter 22.7, P.721-742.
Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al . The Efeito of quantitative resuscitation strategy on mortality in patients
with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:2734-39.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2737059/?tool=pubmed
4.
Rivers, Nguyen, Havstad et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N
Engl J Med 2001;345:1368-77. http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/19/1368
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
90
1.1.35 Parte I: Identifique pessoas chaves que facilitarão as estratégias de implementação
Ingredientes principais: trabalho em equipe e liderança
Escolha lideres que sejam agentes de mudança conforme atributos do Six Sigma descritos acima.
Inclua alguém com experiência em metodologia de pesquisa na fase inicial do projeto para garantir que o
método de coleta de informações esteja adequado.
Ação
Processo corrente
Novo processo proposto
Identificação
precoce de
pacientes com
sepsis
Triagem pelo CTAS
Aumento do uso da
ferramentas de triagem
Pacientes identificados
na emergência somente
quando há piora
clínica
A critério do
plantonista
Aumento da capacidade dos
profissionais para
identificação precoce da
sepsis
Implementar alertas no
sistema de informação
Certos antibióticos
preparados somente na
farmácia
Preferência do
plantonista
Todos os antibióticos de
primeira linha armazenados
na emergência
Estabelecimento de diretrizes
de acordo com o sitio de
infecção suspeito
Administração de
antibióticos nos
tempos adequados
Escolha do
antibiótico
adequado
Ressuscitação
volêmica precoce
A critério do
plantonista
Identificação do sítio mais
provavel
Estabelecimento de diretrizes
de ressuscitação volêmica
Monitoramento
hemodinâmico
Pressão arterial
intermitente
Implantar acesso venoso
central no choque septico
Lactato intermitente de
acordo com solicitação
médica
Suporte com
vasopressores
De acordo com a
escolha do plantonista
Lactato regular em intervalos
especificados. Se
vasopressores são indicados
posicionar uma linha arterial
Estabelecimento de diretrizes
para uso de vasopressores
Coleta de dados
Nenhum
monitoramento
Monitorar a qualidade da
implementação
Departamento
responsável pela ação
Emergência
Líder
Enfermeiro chefe da
emergência
Educação continuada
Chefe da emergência
Tecnologia da
informação
Farmácia
Departamento de
tecnologia da
informação do hospital
Chefe da farmácia
Emergência
Chefe da emergência
CCIH
Infectologista
Terapia Intensiva
Chefe da Terapia
Intensivista
Radiologista
Radiologia
Emergência
Emergência
Laboratório e
Emergência
Terapia Intensiva
Emergência
Pesquisa
Enfermeiro chefe da
emergência
Chefe da emergência
Chefe da emergência
Enfermeiro chefe da
emergência
Chefe do laboratório
Enfermeiro chefe da
emergência
Chefe da terapia
intensivia
Chefe da emergência
Metodologista
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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1.1.36 Parte II: Compreensão do comportamento corrente: Identificação de barreiras ao uso da
evidência
Conhecimento
Os seus colegas tem conhecimento da
evidência?
Falta de familiaridade com a melhor prática
–Volume de informação
–Tempo necessário para permanecer informado
–Acesso a informação
Sim, a maior parte dos plantonistas estão cientes dos princípios do early goal
directed therapy (EGDT) para sepsis e do impacto em desfechos clínicos relevantes.
Se sim, com que extensão e com base em
que fontes?
Todos estão familiarizados com o estudo do Rivers sobre EGDT para o
tratamento da sepsis grave NEJM 2001, com a campanha da sepsis (Surviving
sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: Crit Care Med 2008), e com o guideline de sepsis (CJEM 2008).
Atitudes
Falta de concordância em relação a evidência
–Interpretação incerta
–Aplicabilidade obscura
–Limitações metodológicas
–Niilismo
Plantonistas, gestores e pagadores estão divididos em relação as recomendações
devido controvérsias levantadas em relação ao custo do equipamento de
monitoração hemodinâmica recomendado por Rivers no estudo inicial e pelo
envolvimento da Eli Lily na campanha de sepsis (Surviving Sepsis campaign).
Toda vez que uma indústria que vende um produto de alto custo tem um
envolvimento pesado no desenvolvimento e publicação de guidelines que são
relacionados ao uso do produto, a integridade da recomendação é sempre
questionada. Existe também controvérsias quanto ao Bundle da Sepsis, sobre
qual dos itens contribui para o maior benefício ou se todos devem ser igualmente
aplicados.
A terapia de ressuscitação precoce reduziu a mortalidade intra-hospitalar de 44%
para 29% (RRA 15.1%, NNT 6.6, p=0.009) e a mortalidade em 28 dias de
45.8% para 30.7% (RRA 15.1%, NNT 6.6, p=0.01). Estes resultados são
consistentes com outros estudos publicados posteriormente.
Barreiras externas
Fatores ambientais
Perda de tempo, falta de recursos
Fatores relacionados aos pacientes
Expectativas e preferencias
Preocupações médico-legais
Fatores institucionais
Influência dos pares, barreiras a implementação de mudança na ponta.
O bundle da sepsis envolve uma série de recomendações que são difíceis de
serem lembradas no dia a dia. A implementação depende de um sistema de
alertas.
Os cateteres para monitoramento da ScvO2 não estão disponíveis na instituição.
Além disso seu uso depende de treinamento dos plantonistas. O serviço de
laboratório não é eficiente o suficiente para garantir as dosagens sequenciais de
lactato conforme recomendado.
Os antibióticos não são armazenados na emergência, mas sim no departamento
de farmácia.
Muitos plantonistas acreditam que eles não tem como dedicar tempo a estes
pacientes mais graves e que os mesmos, uma vez identificados, devem ser
Que aspectos desta intervenção ou
evidência podem deflagrar ceticismo?
A integridade da evidência está em
questão?
Existe dúvida quanto ao grau de
benefício?
Comportamento:
Existem deficiências relacionadas a infraestrutura ou capacitação profissional que
impendiriam a implementação das
mudanças?
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
92
transferidos imediatamento para o departamento de terapia intensiva.
Esta intervenção poderá resultar em
repercussões negativas (i.e. custos,
questões médico-legais, mais trabalho)?
1.1.37
Parte III: Desenvolva um plano de implementação da evidência: Escolha as
estratégias de mudança
Conhecimento
Qual é o plano de implementação ou
protocolo para disseminar esta evidência?
Quem é a pessoa mais indicada para
apresentar o protocolo de forma a
maximizar o impacto?
Atitudes
Como você geraria uma cultura de
melhoria e inovação em torno deste
projeto?
Quem deveria estar envolvido no
desenvolvimento do protocolo?
Como você motivará o engajamento de
todos?
Comportamentos
Que modalidades você escolheria para
maximizar o efeito do plano de ação (e.g.
desenvolver protocolos, mudança nas
prescrições, desenvolver uma base de
dados eletrônica)?
Necessidade de utilizar várias estratégias de forma a engajar o departamento
inteiro nos eventos de treinamento. Iniciar um clube de revista para analisar as
evidências e resolver as controvérsias em torno dos dispositivos de
monitoramento da SvcO2.
Para o desenho do plano de execução, um cartaz para descrever o algoritmo e
postá-lo na área de reanimação. Coloque todo o protocolo com uma cópia do
cartaz também no site.
Desenvolver um e-mail de campanha "Tempo é vida", com frases curtas que
explicam o racional por trás de cada passo do algoritmo.
Líderes de opinião do grupo capazes de influenciar a equipe que possa conduzir
as sessões. Participação dos profissionais da terapia intensivia e da comissão de
infecção hospitalar para dar apoio e participar das discussões.
Use exemplos reais de casos que foram a óbito e identifique os pontos que
precisam de melhoria, de forma a atender a necessidade real de mudança. Use a
evidência dos artigos revisados para demonstrar o tamanho do impacto que pode
ocorrer sobre a mortalidade se o protocolo for implementado. Não há nada de
novo aqui só melhorar o nosso desempenho para o benefício do paciente.
Veja acima, na parte II.
Torne o processo de adesão simples.
Como você recrutaria os recursos
necessários para implementar este plano
de ação?
Desenvolver um protocolo, desenhar um poster, disponibilizar o protocolo no
site. Criar alertas no sistema de informação de forma a trigar as solicitações de
laboratório, protocolos de ressuscitação volêmica, uso de antibióticos e
vasopressores.
Desenhe uma planilha para ser utilizar para monitorar os sinais vitais, os
resultados de lactato e a quantidade de volume administrado.
Desenvolva indicadores de qualidade para monitorar o plano de implementação.
Reunião com os chefes de departamento (laboratório, terapia intensiva,
emergência), Diretores da instituição e da tecnologia da informação e Chefes de
enfermagem.
Que equipamentos e treinamento de
pessoal serão necessários para
implementar este plano de ação?
Nenhum equipamento novo será necessário. Os profissionais da emergência
precisarão de treinamento no implante do cateter de monitoração contínua da
SvcO2.
Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em
Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.
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Que métodos você empregará para
identificar os pacientes elegíveis?
Como você promoverá este protocolo de
forma a maximizar o seu sucesso?
Como você monitorará as medidas de
efetividade deste protocolo?
Ë necessário garantir que todos no departamento de emergência, principalmente
aqueles que estão diretamente ligados a triagem, conheçam e saibam identificar
pacientes com SIRs.
Uma vez que a SIRs seja identificada é necessário garantir que todos os exames
sejam imediatamente solicitados tais como dosagem de lactato, gasometria e que
o paciente seja avaliado o mais breve possível pelo medico.
Enfatize os aspectos positivos do trabalho em equipe e dos resultados que podem
ser obtidos a partir do projeto para os pacientes, para a equipe e para a
instituição.
Desenvolva indicadores de fácil obtenção a partir dos recursos atuais. Discuta os
indicadores com um metodologista ou bioestatístico.
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