Mitteilung nach § 5 MuSchG - Bezirksregierung Düsseldorf

Bezirksregierung
Düsseldorf
Name, Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers:
Ort, Datum:
Bezirksregierung Düsseldorf
Postfach 30 08 65
40408 Düsseldorf
Mitteilung über die Beschäftigung von werdenden Müttern nach § 5 Abs. 1 und
Auskünfte gem. § 19 Abs.1Mutterschutzgesetz
Frau:______________________________________________________geb.am:________________
(Name, Vorname)
wohnhaft in:
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Voraussichtlicher Entbindungstermin:
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Schwangerschaftsmitteilung an den Arbeitgeber
am:______________________________________________________________________________
Genaue Bezeichnung und Anschrift der Arbeitsstelle (Filiale, Abteilung):
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Ansprechpartner: Herr/Frau ____________________________
Telefon-Nr.:__________________________________
Die Frau wird beschäftigt als:
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im Zeitlohn/Monatsgehalt
im Akkordlohn
als Prämienarbeit
in Heimarbeit
als Fließarbeit mit vorgeschriebenem Arbeitstempo
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Vordruck der Bezirksregierung Düsseldorf, Dezernat 56 „Betrieblicher Arbeitsschutz“.
Allgemeine Internetadresse: www.brd.nrw.de
Stand: 03.03.2010
Bezirksregierung
Düsseldorf
Wurde eine Gefährdungsbeurteilung durchgeführt?
Ja
Nein
Nach Bekanntgabe der Schwangerschaft:
Art der Tätigkeit:
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Wöchentliche Arbeitszeit:
Std.
tägliche Arbeitszeit:
Std.
Pausen:
Std.
Beschäftigung an Sonn- und Feiertagen (nach Bekanntgabe der Schwangerschaft)
Beschäftigung in der Nachtzeit von 20.00 Uhr bis 06.00 Uhr (nach Bekanntgabe der Schwangerschaft)
Freistellung
Zusätzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit Kindern (bitte unbedingt ausfüllen):
Der Immunstatus gegenüber schwangerschaftsrelevanten Infektionskrankheiten wurde überprüft. Nach ärztlicher Empfehlung
darf die werdende Mutter an ihrem Arbeitsplatz bleiben
sind Schutzmaßnahmen erforderlich.
Es erfolgte
ein Arbeitsplatzwechsel
Freistellung.
Zur Infektionsgefährdung siehe www.brd.nrw.de Arbeitsschutz Mutterschutz und Jugendarbeitsschutz  Merkblätter / Formulare zum Mutterschutz  Broschüre – Mutterschutz beim
beruflichen Umgang mit Kindern
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Datum/Unterschrift des Arbeitgebers
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Vordruck der Bezirksregierung Düsseldorf, Dezernat 56 „Betrieblicher Arbeitsschutz“.
Allgemeine Internetadresse: www.brd.nrw.de
Stand: 03.03.2010