Mifegyne-Fachtag-Dokumentation

PRO FAMILIA HESSEN · FACHTAG MIFEGYNE 2010
DOKUMENTATION
ZUM FACHTAG MIFEGYNE
10 JAHRE MIFEGYNE
PRAKTISCHE ASPEKTE FÜR DEN KLINISCHEN ALLTAG
LANDESVERBAND HESSEN
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INHALT
DOKUMENTATION
pro familia Hessen:
Fachtag Mifegyne
im Februar 2010
INHALT
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Vorwort
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Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch bis zum
63. Zyklustag – aktueller Stand und Anwendungsmöglichkeiten
in der Praxis Christian Fiala
IMPRESSUM
VERANSTALTER/HERAUSGEBER:
pro familia Landesverband Hessen
Palmengartenstr.14
60325 Frankfurt am Main
Tel.: +49 (0)69-44 70 61
Fax: +49 (0)69-49 36 12
Mail: [email protected]
www.profamilia.de/hessen
REDAKTION:
Helga Brenneis
Ruth Gottwald
Katharina Rohmert
Hannelore Sonnleitner-Doll
Bettina Witte de Galbassini
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Vorgehen beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch
jenseits des ersten Trimenons: Status quo und Empfehlungen
B. Kothé
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Zusammenfassung der Statements zu: „Quo vadis
Mifegyne – wie soll es weitergehen, was kann verbessert werden?“
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Resümee: Was ist beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch
im Sinne der betroffenen Frauen zu beachten?
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ReferentInnen
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AnsprechpartnerInnen/Links/Hinweise
DOKUMENTATION:
Dr. phil. Claudia Caesar, Lektorin
REFERENT/-IN:
Dr. med. Dr. phil. Christian Fiala
Dr. med. B. Kothé
LAYOUTSATZ:
Birgit Stähling-Stach, Darmstadt
DRUCK:
DruckhausDiesbach GmbH, Weinheim
Veranstaltung und Publikation wurden von der
Hessischen Fördervereinigung der pro familia
und Kessel Marketing & Vertriebs GmbH unterstützt.
pro familia Landesverband Hessen,
Frankfurt am Main, 2010
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3
VORWORT
DR. CAROLIN HORNACK
welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft ist der medikamentöse Abbruch ratsam? Wie lässt
sich der Erfolg des medikamentösen Abbruchs kontrollieren? Wann ist eine Nachkürettage
nötig? Wie lässt sich der medikamentöse Abbruch im zweiten Trimenon in einer Klinik organisieren? Welche zusätzlichen Informationen benötigen die Patientinnen?
An die Fachvorträge schloss sich eine Diskussion zur Frage „Quo vadis Mifegyne“ an. Eine
Zusammenfassung der wichtigsten Statements aus dieser Diskussion findet sich in der vorliegenden Dokumentation.
Der pro familia Landesverband Hessen hat
anlässlich des zehnten Jahrestages der Ein-
Die Arbeitsergebnisse der Fachtagung haben pro familia-Ärztinnen im Anschluss an die Ver-
führung von Mifegyne® in Deutschland ei-
anstaltung zu einer Liste praktischer Hinweise und offener Fragen beim medikamentösen
nen Fachtag zum medikamentösen Schwan-
Abbruch zusammengefasst. Dieses Resümee bildet den Abschluss der Dokumentation.
gerschaftsabbruch
organisiert,
dessen
Ergebnisse nun veröffentlicht werden. Die-
Grundlage und ethischer Bezugsrahmen für pro familia ist die Charta der sexuellen Rechte
ser Fachtag sollte den Status quo im Umgang
der International Planned Parenthood Federation (IPPF). Aus den hier formulierten sexu-
mit Mifegyne® und den wissenschaftlichen
ellen Rechten, die Menschenrechte sind, folgt auch das Recht der Frauen auf Zugang zu
Forschungsstand darstellen, aber auch zum
den unterschiedlichen Methoden des Schwangerschaftsabbruchs auf dem jeweils aktuellen
gemeinsamen Nachdenken und zur Bildung
medizinischen Stand, so dass sie frei und selbstbestimmt zwischen diesen Methoden wählen
von Netzwerken anregen. TeilnehmerInnen
können. pro familia sieht sich in der Verantwortung, dass dies auch für den medikamentö-
waren niedergelassene ÄrztInnen, Fachper-
sen Schwangerschaftsabbruch gewährleistet wird.
sonal aus Kliniken sowie Ärztinnen aus pro
familia Beratungsstellen.
DR. CAROLIN HORNACK
V O R S TA N D P R O FA M I L I A
LANDESVERBAND HESSEN
Wir danken den ReferentInnen für ihre Beiträge, den TeilnehmerInnen für die engagierte
Diskussion und der Hessischen Fördervereinigung der pro familia sowie der Kessel Marke-
Im Vergleich mit anderen Methoden wird der medikamentöse Abbruch in Deutschland bis-
ting & Vertriebs GmbH für die finanzielle Unterstützung, ohne die der Fachtag in dieser
lang noch wenig praktiziert: Der Anteil von medikamentösen Abbrüchen an allen durchge-
Form nicht hätte stattfinden können.
führten Schwangerschaftsabbrüchen beträgt bei uns nur ca. 14 %, in anderen europäischen
Ländern liegt der Anteil hingegen deutlich höher (in Schweden sogar bei ca. 70 %). Aufgrund dieser Situation scheint es sinnvoll, sich näher mit der internationalen Forschung
und der praktischen Umsetzung dieser Methode in Deutschland zu beschäftigen und etwaige Informationsdefizite zu beheben.
Die Bereitstellung aktueller Fachinformationen ist umso wichtiger als in Deutschland aufgrund des im § 219 a festgelegten Werbeverbots für Schwangerschaftsabbrüche Informationen zu den angebotenen Therapien von den Institutionen selbst nicht öffentlich zugänglich
gemacht werden dürfen.
In ihren Vorträgen beleuchteten Dr. Christian Fiala und Dr. B. Kothé das Vorgehen beim
medikamentösen Abbruch bis zum 63. Tag bzw. jenseits des ersten Trimenons und skizzierten die aktuelle Forschungslage. Sie stellten evidenzbasierte Empfehlungen für das
Therapieschema beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch vor, basierend auf einer
Kombinationstherapie aus Mifepriston (Mifegyne®) und Misoprostol (Cytotec®). Dass Cytotec® für den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch in Deutschland nicht zugelassen
ist (sogenannter Off-Label-Use), hat dabei, wenn eine Aufklärung nachweisbar erfolgt ist,
aufgrund der eindeutigen Forschungslage keine Konsequenzen für die behandelnden ÄrztInnen. Außerdem sprachen die ReferentInnen unter anderem folgende wichtige Fragen an:
Welche Erfahrungen gibt es mit der Einnahme von Cytotec® zu Hause? Ab wann und bis zu
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VORTRAG
DR. CHRISTIAN FIALA
fenen Frauen und oft waren sie beides, unwirksam als Abortivum, aber gefährlich für die
MEDIKAMENTÖSER SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH BIS
ZUM 63. ZYKLUSTAG – AKTUELLER STAND
UND ANWENDUNGSMÖGLICHKEITEN IN DER PRAXIS
Gesundheit oder das Leben der Frau. Die wirksameren Stoffe lösten zumeist in der schon
fortgeschrittenen Schwangerschaft eine Entzündungsreaktion in der Gebärmutter aus und
führten dadurch zum Blasensprung. Der erste Film über das Problem des illegalen Abbruchs
„Frauennot – Frauenglück“ wurde 1929 in der Schweiz unter der Regie von Sergej Eisenstein
und Grigori Alexandrov gedreht und berichtet von zwei Millionen Schwangerschaftsabbrü-
D R . C H R I S T I A N F I A L A , G Y N M E D A M B U L AT O R I U M W I E N - S A L Z B U R G
chen im damaligen Europa. In den 1920er Jahren gab es bereits eine Bewegung für die LeDIE SITUATION IN ÖSTERREICH
galisierung des Schwangerschaftsabbruchs, besonders aktiv waren die beiden Ärzte Friedrich
In Österreich gibt es seit 1975 eine Fristenlö-
Wolf und Else Kienle in Berlin. Diese Bewegung fand allerdings in Deutschland mit dem
sung für den Schwangerschaftsabbruch.
Faschismus ein brutales und lang andauerndes Ende.
Nach § 97 StGB ist ein Abbruch bis zum dritten Monat nach Beginn der Schwangerschaft
Ein neuer Schub kam in die Forschung zum medikamentösen Abbruch, als in den 1980er
straffrei, wenn er nach vorheriger Beratung
Jahren die Hoechst-Tochter Roussel Uclaf Mifegyne® (mit dem Wirkstoff Mifepriston) ent-
von einem Arzt durchgeführt wird. Da der
wickelte, damit allerdings nur eine Quote von 60 bis 80 % erfolgreicher Abbrüche erreichte.
Gesetzgeber den Beginn der Schwanger-
Etwa gleichzeitig forschten Mark Bygdeman und Marja-Liisa Swahn am Karolinska Institu-
schaft mit abgeschlossener Einnistung defi-
tet in Stockholm an Prostaglandinen und erzielten durch die Kombination von Mifepriston
niert, sind Schwangerschaftsabbrüche in
und Prostaglandinen eine Erfolgsquote von über 90 %. Bereits 1988 wurde Mifegyne® in
Österreich bis zur 16. Woche nach dem ers-
Frankreich zugelassen, 1991/92 in England und Schweden und schließlich 1999/2000 in
ten Tag der letzten Regelblutung (Amenor-
den meisten anderen westeuropäischen Ländern.2 2005 übernahm die WHO Mifepriston in
rhoe) straffrei. De facto werden sie aber nur
die Essential Medicines-List, was die Wichtigkeit des Wirkstoffs unterstreicht. 2007 erwei-
bis zur 12. bis 14. Woche durchgeführt. Form
terte die EU die Zulassung bis zum 63. Tag, was bis dahin lediglich in England und Schweden
und Umfang der Beratung sind im Gesetz
zugelassen war. Der medikamentöse Abbruch setzte sich nach der Zulassung allerdings recht
nicht näher definiert, so dass unter der ge-
langsam durch; es dauerte in den meisten Ländern etwa zehn Jahre, bis ungefähr die Hälfte
setzlichen Beratung das ärztliche Gespräch
(+/- 10 %) der Abbrüche medikamentös durchgeführt wurden. Eine Ausnahme bildet dabei
verstanden wird. Der Schwangerschaftsab-
Deutschland, wo der Anteil 2009 immer noch bei nur 14 % lag. 3
bruch ist insgesamt deutlich weniger reglementiert und dadurch einfacher zu erreichen als
in Deutschland, weswegen auch immer wieder deutsche Frauen für einen Abbruch nach
WIRKUNGSWEISE DER KOMBINATIONSTHERAPIE MIFEPRISTON/MISOPROSTOL
Österreich kommen. Allerdings werden in Österreich die Kosten eines Abbruchs nicht über-
Mifepriston blockiert die Rezeptoren für Progesteron kompetitiv und reversibel und führt
nommen und es gibt auch keine Preisregelungen. Für den medikamentösen Abbruch gilt
damit zu einer artifiziellen Corpus Luteum-Insuffizienz.
zudem, dass Mifepriston nur an Krankenanstalten abgegeben werden darf. Da Schwanger-
Im normalen Zyklus führt das Absinken des Progesteronspiegels zur Regelblutung (Hormon-
schaftsabbrüche aber in Österreich fast nur im niedergelassenen Bereich durchgeführt wer-
entzugsblutung), weswegen sich auch beim künstlich herbeigeführten Progesteronmangel
den, gehören das von mir gegründete Gynmed Ambulatorium in Wien und die Gynmed
die Gebärmutterschleimhäute und der Fruchtsack von der Gebärmutterwand lösen, die Ge-
Ambulanz an der Salzburger Landesklinik zu den wenigen Orte in Österreich, an denen
bärmutterwand für Prostaglandine sensibilisiert wird und der Muttermund sich öffnet.
medikamentöse Abbrüche durchgeführt werden.
Aufgrund dieser Wirkung lässt sich Mifegyne ® auch sehr gut zum Cervix-Priming vor einem
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chirurgischen Abbruch einsetzen. Frauen, die zwischen der 11. und 14. Woche zum chirurEINIGE HISTORISCHE ASPEKTE ZUM MEDIKAMENTÖSEN ABBRUCH
gischen Abbruch zu uns kommen, bekommen einen Tag vor dem Eingriff Mifegyne®, was
Vor drei Jahren habe ich in Wien ein Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch
den Abbruch deutlich beschleunigt und sicherer macht.
eingerichtet, welches auf großes Interesse sowohl bei Jugendlichen als auch bei Fachkräften
Der medikamentöse Abbruch mit Mifegyne® ist von einem Spontanabort (Corpus Luteum-
stößt. Pro Monat kommen etwa 20 bis 30 Schulklassen für eine Führung, zudem haben wir
Insuffizienz) klinisch nicht zu unterscheiden, da er den natürlichen Vorgang des Mangels
1.200 Besucher (unterschiedliche IP Adressen) täglich auf unserer Homepage (www.muvs.org).
an Progesteron durch die Gabe von Mifepriston simuliert. Diese Information ist beispiels-
Das Museum illustriert anhand von rund 700 Objekten und 300 Büchern die Entwicklung
weise für Patientinnen wichtig, die aus einem Land kommen, in dem der Schwangerschafts-
der Geburtenkontrolle über Jahrhunderte hinweg, die ich im Folgenden unter dem Aspekt
abbruch noch unter Strafe gestellt ist.
des medikamentösen Abbruchs kurz anreißen möchte.
Wenn dann 36 bis 48 Stunden nach der Einnahme von Mifepriston ein Prostaglandin ge-
Die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen mit Hilfe unterschiedlichster Substan-
geben wird, löst dieses in der schon vorbereiteten Gebärmutter und bei geöffnetem Mutter-
zen, wie zum Beispiel Karbolsäure oder Zyankali, hat eine lange und eher traurige Tradition.
mund sehr wirksame Uteruskontraktionen aus.
Im besten Fall waren diese Substanzen unwirksam, einige gefährdeten das Leben der betrof2
1
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Die Internetseite mit näheren Informationen: www.gynmed.at.
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Allerdings erst 2007 in Portugal, direkt nach der Legalisierung des Schwangerschaftsabbruchs, und 2010 in Italien.
Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2010.
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Bei Anwendung dieser Kombinationstherapie ist es sehr wichtig, den Frauen zu erklären,
Zusammenfassend ist folgendes Einnahmeschema zu empfehlen: bei Schwangerschaften bis
dass bereits mit der Einnahme von Mifegyne® der „point of no return“ erreicht ist. Die
zum 49. Tag 600 mg Mifepriston in Kombination mit 400 µg Misoprostol oral (= 2 Tabletten)
Folgen eines Behandlungsabbruchs nach Einnahme von Mifegyne® sind schlecht erforscht
und nach dem 49. bis zum 63. Tag die Gabe von 600 mg Mifepriston in Kombination mit
bzw. erforschbar. Da die Behandlung sehr wirksam ist, gibt es nur sehr wenige Frauen, die
800 µg Misoprostol vaginal (= 4 Tabletten). Die Misoprostoldosis muss also nach dem 49.
nach einem versuchten medikamentösen Abbruch immer noch schwanger waren und diese
Tag verdoppelt und vaginal gegeben werden.
Schwangerschaft auch ausgetragen haben. Soweit man anhand der wenigen Fälle eine Aus-
Da Mifegyne® deutlich teurer als Cytotec® ist, wurden eine Verringerung der Mifepristondosis
sage machen kann, scheint das Risiko für Fehlbildungen bei persistierender Schwangerschaft
und eine Erhöhung des Prostaglandins in mehreren Studien untersucht. Wenn beispielsweise
nicht erhöht.
das stärker wirksame Prostaglandin Gemeprost verwendet wird, wie in der Zulassung der EMEA
Der genaue Verlauf des Abbruchs ist individuell sehr verschieden. Die Ausstoßung des Frucht-
vorgesehen, kann die Mifepristondosis bei Schwangerschaften bis zum 49. Tag p. m. nach-
sacks erfolgt bei 5 % der Frauen schon vor der Einnahme des Prostaglandins, bei 60 bis 70 %
weislich von 600 mg auf 200 mg herabgesetzt werden. Allerdings geht die Gabe eines poten-
in den ersten fünf bis sechs Stunden nach Einnahme und bei 25 % sogar erst am darauf
teren Prostaglandins wie auch die Erhöhung der Misoprostoldosis auf Kosten der Patientinnen,
folgenden Tag.
da dadurch auch die Nebenwirkungen und vor allem die Schmerzen verstärkt werden. Bislang
Der medikamentöse Abbruch mit dieser Therapie wirkt während der gesamten Schwanger-
gibt es keine Studien darüber, wie weit sich die Prostaglandindosis in der siebten bis neunten
schaft, sobald der Schwangerschaftstest positiv ist bis zur Einleitung einer Geburt.
Woche absenken lässt, obgleich dies die Nebenwirkungen für die Patientinnen senken könnte, weil der Fokus der Forschung immer auf der finanziellen Einsparung lag.
THERAPIESCHEMA UND WIRKSAMKEIT
Sowohl Mifepriston
(Mifegyne®)
Bezüglich des Vorgehens bei fortbestehender Schwangerschaft gibt es leider noch keine Stu-
als auch das beim medikamentösen Abbruch gegebene
dien. Aufgrund eigener Erfahrung kann das normale Einnahmeschema wiederholt werden,
Prostaglandin Misoprostol (Cytotec®) weisen eine sehr schnelle orale Resorption auf. Bei
sofern die Patientin nicht über der neunten Woche ist. Die wiederholte Gabe von Cytotec®
Cytotec® ist der maximale Plasmaspiegel bereits nach 12 Minuten erreicht, bei Mifegyne ®
alleine ist jedoch nicht sehr wirksam.
nach 1,3 Stunden. Bei Erbrechen mehr als eine Stunde nach Einnahme von Mifegyne® ist
also keine erneute Einnahme nötig. Die Pharmakokinetik ist hingegen sehr different: Mife-
Die Wirksamkeit der beim medikamentösen Abbruch angewandten Kombinationstherapie
gyne® hat eine terminale Halbwertszeit von 90 Stunden, Cytotec® hingegen von nur 20 bis
aus Mifepriston und einem Prostaglandin hängt also von folgenden Faktoren ab:
40 Minuten, kann also, wenn nötig, nach ca. 3 Stunden erneut gegeben werden, ohne dass
• der Dosis der beiden Wirkstoffe,
es zu einer Kumulierung kommt.
• der Wahl des Prostaglandins,
Bei oraler Misoprostolgabe steigt der Plasmaspiegel sehr schnell auf ein Maximum an und
• der Applikationsart des Prostaglandins (oral oder vaginal),
fällt dann ebenso rasch wieder ab, was schmerzhafte, aber nicht sehr wirksame Uteruskon-
• dem Intervall zwischen der Einnahme der beiden Medikamente (Wirkungsverlust
traktionen hervorruft, die für den Schwangerschaftsabbruch bis zur siebten Woche bei re-
bei zu starker Verkürzung des Intervalls <24 Stunden),
lativ kleinem Fruchtsack und in geringerer Dosierung ausreichen. Die vaginale Gabe hinge-
• dem Gestationsalter,
gen kennt keinen so steilen initialen Anstieg, erreicht dafür einen relativ lange konstanten
• der Erfahrung der behandelnden ÄrztInnen und
Plasmaspiegel und dadurch wirksamere und länger anhaltende Uteruskontraktionen, wes-
• den Kriterien für eine Nachkürettage.
wegen man diesen Applikationsweg für einen Abbruch zwischen siebter und neunter Schwan-
Insgesamt sollte die Erfolgsquote des medikamentösen Abbruchs bei 95 % oder mehr liegen.
gerschaftswoche verwendet.
Man muss mit 1 bis 4 % unvollständigen Aborten, 1 % starken Blutungen und unter 1 %
4
Die überarbeitete Zulassung durch die Europäische Arzneimittelagentur EMEA vom 23. März
fortbestehenden Schwangerschaften rechnen.
2007 verlängerte die Anwendung von Mifegyne® bei Schwangerschaftsabbrüchen, die bisher nur bis zum 49. Tag Amenorrhoedauer zugelassen war, auf den 63. Tag (9. Woche) und
DIE THERAPIE HAT FOLGENDE NEBENWIRKUNGEN:
strich die vorher bestehende Kontraindikation bei Raucherinnen und Frauen über 35 Jahren.
• Schmerzen treten bei ca. 80 % der Frauen nach der Prostaglandingabe auf, vergleichbar
Dabei basiert die Zulassung bis zum 63. Tag aus formaljuristischen Gründen auf der Kom-
mit normalen Regelschmerzen, 30 % der Frauen benötigen leichte Schmerzmittel,
binationstherapie von Mifepriston mit 1 mg Gemeprost (Cergem®) vaginal als Prostaglandin,
wir geben Ibuprofen und gelegentlich 50 mg Codein.
da der Hersteller von
Cytotec®
für die vaginale Gabe von Misoprostol keine Zulassung be-
antragt hat. In zahlreichen Studien konnte jedoch zweifelsfrei nachgewiesen werden, dass
die vaginale Gabe von Misoprostol gegenüber Gemeprost deutlich nebenwirkungsärmer und
günstiger ist. Die vaginale Gabe von Cytotec® für diese Indikation erfolgt außerhalb der
Zulassung, ein sogenannter Off-Label-Use, was aber aufgrund der eindeutigen Studienlage
• Blutungen, die etwa einen halben Tag stärker als Regelblutungen sind, und dann
zwei Wochen leichte Blutungen (durchschnittlich 9 Tage), 0,4 bis 1 % haben schwere
Blutungen, die behandelt werden müssen (Kürettage).
• Übelkeit: Diese ist meist schwangerschaftsbedingt und wird von 50 % der Frauen
berichtet, 17 % berichten von Erbrechen.
unproblematisch für die behandelnden ÄrztInnen ist, die primär an die medizinische Evi-
Zudem wird routinemäßig die Blutgruppe der Patientin ermittelt und bei Rh-negativen
denz gebunden sind.
Frauen eine Rhesusprophylaxe durchgeführt, obwohl bislang nicht nachgewiesen ist, ob
überhaupt ein Risiko für eine Rhesusimmunisierung in der frühen Schwangerschaft be-
4
8
Tang et al. 2002.
steht. Hier gibt es Forschungsbedarf.
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THERAPIEKONTROLLE
Wenn die Schwangerschaft im Ultraschall nicht sichtbar ist, also bei sehr frühen Schwan-
Wir machen am Gynmed Ambulatorium routinemäßig bei jeder Patientin zur Abklärung
gerschaften, erfolgt die Therapiekontrolle durch Messung des hCG-Wertes im Serum oder
der Schwangerschaft einen abdominalen Ultraschall. Bei etwa 95 % der Frauen ist damit
Harn. Dieser Wert sinkt nach dem Schwangerschaftsabbruch zunächst relativ rasch ab,
eine verlässliche Aussage möglich. Wenn bei diesem Ultraschall der Fetus oder der Dot-
bleibt dann aber lange auf niedrigem Niveau positiv, so dass ein empfindlicher, handelsüb-
tersack sichtbar sind, lässt sich durch einen Kontrollultraschall etwa eine Woche nach der
licher Schwangerschaftstest noch bis vier Wochen nach dem Abbruch positiv sein kann.
Behandlung der Erfolg der Therapie verlässlich evaluieren. Wenn der Dottersack ausgesto-
Die hCG-Werte sind individuell sehr unterschiedlich, so dass nur die individuelle Verän-
ßen wurde, war die Behandlung erfolgreich und eine Kürettage ist meist nicht nötig, auch
derung des Wertes vor der Einnahme von Mifegyne ® und nach Abschluss des medikamen-
wenn das Endometrium erhöht ist. In einer von uns durchgeführten Untersuchung hatte
tösen Abbruchs relevant ist. Gemäß einer von uns durchgeführten Auswertung von 217
das Endometrium nach erfolgreichem medikamentösem Abbruch bei 213 Frauen durch-
Behandlungen sank der hCG-Wert ca. acht bis zehn Tage nach Mifegyne ® durchschnittlich
schnittlich noch eine Höhe von 10 mm, bei manchen Frauen war es aber auch noch 20 mm
auf 3,8 % des ursprünglichen Wertes (zwischen 0,1 und 44 %). Da bei nur drei Frauen mit
hoch, ohne dass eine Kürettage nötig gewesen wäre.5 Der Ultraschallbefund zwingt nur bei
erfolgreichem Abbruch hCG-Werte über 20 % des Ausgangswerts gemessen wurden, kann
evolutiver Schwangerschaft oder Missed Abortion zur Intervention – hier müssen wir als
man bei einem Wert von unter 20 % von einem erfolgreichen Abbruch ausgehen. Zwei
Gynäkologen sicherlich einen Lernprozess durchmachen. Wenn der Befund unklar ist (s.
Fälle einer Missed Abortion führten zu einem Wert von 91 bzw. 159 % und eine evolutive
als Beispiel Abb. 1), lässt sich durch eine Entzugsblutung – durch Abbruch der Pillenein-
Schwangerschaft hatte einen Anstieg von 7900 % zur Folge. 7
nahme oder alternativ mit Hilfe eines Gestagenpräparats – eine Kürettage in vielen Fällen
umgehen, dies kann auch bei einer Missed Abortion (s. Abb. 2) funktionieren.
MEDIKAMENTÖSER ABBRUCH IN DER FRÜHSCHWANGERSCHAFT
Es gibt kein unteres Gestationslimit für einen medikamentösen Abbruch. Die Richtlinien
der WHO und RCOG empfehlen den medikamentösen Abbruch, sobald der Schwangerschaftstest positiv ist. Gemäß meiner Erfahrung kommen Frauen in den letzten Jahren
immer früher in der Schwangerschaft und sind zu einem Abbruch entschieden. Es ist sicherlich nicht sinnvoll, diese Frauen nach Hause zu schicken und zu warten, bis man die
Abb. 1. Medikamentöser
Abbruch in der sechsten
Woche mit unklarem
Ultraschallbefund bei der
Kontrolle
Schwangerschaft im Ultraschall sehen kann, da die Risiken und Nebenwirkungen geringer
sind, je früher der Eingriff vorgenommen wird. Die recht seltene Möglichkeit einer extrauterinen Schwangerschaft muss dabei allerdings bedacht und der Frau kommuniziert
T 1: SSL 6 mm, hCG 104.900
T 10: E 20 mm, hCG 16.841
T 3: OC begonnen
T 17: OC ex
T 28: hCG 100
T 21: Entzugsblutung
werden. Ich lasse bei Frauen, die sich in der Frühschwangerschaft für einen Abbruch entscheiden, immer den hCG-Wert im Serum bestimmen, um einen Ausgangswert zu haben.
Über die Kontrolle des hCG-Wertes lässt sich nach dem medikamentösen Abbruch mit großer Sicherheit und recht einfach feststellen, ob die Schwangerschaft abgeschlossen ist oder
fortbesteht und weitere Maßnahmen nötig sind. Für die Kontrolluntersuchung verwende
ich in der Praxis einen speziellen Harntest mit zwei Grenzwerten, den ich Frauen, die aus
dem Ausland kommen, auch mitgeben kann. 8 Wenn das Ergebnis nicht eindeutig ausfällt,
erfolgt ein Bluttest zur Kontrolle, ich habe ja den Vergleichswert aus der initialen Blutuntersuchung. Wichtig ist bei diesen frühen medikamentösen Abbrüchen eine engmaschige
Ultraschallkontrolle, damit im Falle einer extrauterinen Schwangerschaft die Behandlung
Abb. 2. Medikamentöser
Abbruch in der fünften
Woche mit missed-AB bei
der Kontrolle
ohne Verzögerung beginnen kann, denn Mifepriston und Misoprostol wirken nur auf die
Gebärmutter und haben weder eine positive noch negative Auswirkung auf eine extrauteT 19: E 8 mm,
hCG 718
rine Schwangerschaft.
T 1: FS + DS,
hCG 13.300
T 9: missed AB,
hCG 10.819
T 3: OC begonnen
T 16: OC ex
CYTOTEC® ZU HAUSE
T 18: Entzugsblutung
Der medikamentöse Abbruch ist, wie oben dargestellt, ein Prozess, kein punktueller Eingriff, dennoch ist die Einnahme von Mifegyne® der entscheidende Auslöser, während
Zum Trainieren der Ultraschalluntersuchung gibt es einige Lernhilfen, so den Sonotrainer
die Gabe des Prostaglandins nur die Ausstoßung einleitet. Dies ist in Ländern besonders
von Sonofit (www.sonofit.com) und eine sehr empfehlenswerte, interaktive Übungs-CD aus
wichtig, in denen gesetzlich festgelegt ist, dass der Abbruch in einer Institution stattfinden
den USA. 6
muss, so beispielsweise in Frankreich, England und Schweden. Hier genügt die Einnahme
von Mifegyne® als Beginn des Prozesses unter ärztlicher Aufsicht. Cytotec® können die
5
6
10
Fiala et al. 2003.
„Ultasound in Abortion Care“, zu bestellen bei: [email protected]
7
8
Fiala et al. 2003.
hCG-DUO Schnelltest der französischen Firma VEDA-LAB: www.vedalab.com.
11
VORTRAG
D R . C H R I S T I A N F I A L A , G Y N M E D A M B U L ATO R I U M W I E N - S A L Z B U R G
DR . B. KOTHÉ
Patientinnen dann selbständig zu Hause einnehmen. Am Gynmed können Frauen seit 2004
bei Schwangerschaftsabbrüchen bis zur siebten Woche wählen, wo sie Cytotec® einnehmen
möchten, und 95 % entscheiden sich für die Einnahme zu Hause. Mit diesem Vorgehen
VORGEHEN BEIM MEDIKAMENTÖSEN SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH JENSEITS DES ERSTEN TRIMENONS:
STATUS QUO UND EMPFEHLUNGEN
haben wir eine hohe Akzeptanz erzielt und insgesamt sehr gute Erfahrungen gemacht, die
auch in zahlreichen internationalen Untersuchungen bestätigt werden. Nach einer neuesten
Studie ist der Home-Use von
Cytotec®
D R . B . K O T H É , O B E R Ä R Z T I N A M V I VA N T E S H U M B O L D T- K L I N I K U M , B E R L I N
auch zwischen der siebten und neunten Woche sicher
und führte zu einer hohen Zufriedenheit und Akzeptanz. 9 Hier ließe sich also auch für die
Zukunft noch einiges in den Abläufen für die Patientinnen verbessern und vereinfachen.
JURISTISCHE RAHMENBEDINGUNGEN
Nach geltendem Recht in Deutschland dürfen Schwangerschaften, die über zwölf Wochen
nach der Befruchtung (d. h. 14 Wochen nach dem ersten Tag der letzten Regelblutung) bestehen, nur nach medizinischer Indikationsstellung durch einen Arzt abgebrochen werden.
§ 218 a (2) des Strafgesetzbuches stellt einen Schwangerschaftsabbruch jenseits der zwölften
Woche straffrei, wenn er nach ärztlichen Erkenntnissen „angezeigt ist, um eine Gefahr für
das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder
seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf
LITERATUR
eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.“ Unter diese Regelung fallen
Fiala C, Safar P, Bygedeman M, Gemzell-Danielsson
K. 2003. Verifying the Effectiveness of Medical Abortion; Ultrasound versus hCG Testing. Eur J Obstet
Gynecol, 109(2): 190–5
Kopp Kallner H, Fiala C, Stephasson O, GemzellDanielsson K. 2010. Home Self-administration of
Vaginal Misoprostol for Medical Abortion at 50–63
Days Compared with Gestation of below 50 Days.
Hum. Reprod., 25(5): 1153–7
Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, Lee S, Ho PC.
2002. Pharmacokinetics of Different Routes of
Administration of Misoprostol. Hum. Reprod., 17(2):
332–6
auch Frauen, bei denen die Austragung der Schwangerschaft aufgrund einer durch pränataldiagnostische Maßnahmen festgestellten erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigung des Embryos zu schwerwiegenden psychischen Problemen bei der Frau führen würde
oder Frauen, die das Zeitfenster der 14. Schwangerschaftswoche überschritten haben, aber
ungewollt schwanger sind, und für die die Austragung der Schwangerschaft eine erhebliche
psychische und emotionale Beeinträchtigung bedeuten würde. Die Rahmenbedingungen
beim Schwangerschaftsabbruch regelt das Schwangerschaftskonfliktgesetz im Einzelnen,
insbesondere auch mit seiner am 01. Januar 2010 in Kraft getretenen letzten Änderung.
Zudem sind spezielle Regelungen beim Zugang zu und im Umgang mit den jeweiligen für
Schwangerschaftsabbrüche zugelassenen Medikamenten zu beachten, hier besonders der
§ 47 a des Arzneimittelgesetzes mit speziellen Vertriebswegen und Nachweispflichten und
die Zulassung der einzelnen Medikamente. Das medizinische Handeln sollte sich allerdings
unter Kenntnis der Vorschriften von diesen nicht primär leiten lassen, sondern beispielsweise auch Off-Label-Optionen ergreifen, wenn neue Erkenntnisse mit hohem Evidenzgrad
und umfangreiche internationale Studien vorliegen.
DER MEDIKAMENTÖSE ABBRUCH IM ZWEITEN TRIMENON: EIN ÜBERBLICK
Es ist möglich, auch jenseits des ersten Trimenons sowohl einen chirurgischen als auch
einen medikamentösen Schwangerschaftsabbruch durchzuführen, wobei operative Methoden bei fortgeschrittenem Schwangerschaftsalter an die Qualifikation und Ausbildung des
behandelnden Arztes/der Ärztin entsprechend höhere Anforderungen stellen. Für den medikamentösen Abbruch wurde in Studien sichergestellt, dass er bis zur neunten, nach neuesten Studien sogar bis zur zehnten Schwangerschaftswoche im gleichen Regime möglich
ist, darüber hinaus sind allerdings wiederholte Prostaglandingaben nötig entsprechend der
Regime des zweiten Trimenons.
Dabei ist es jenseits des ersten Trimenons ebenso wichtig, einen wissenschaftlichen und
evidenzbasierten Ansatz zu verfolgen. Denn von den weltweit ca. 46 Millionen Schwangerschaftsabbrüchen werden ca. 10 bis 15 % im zweiten Trimenon vorgenommen, dennoch entfallen zwei Drittel der schweren Komplikationen auf Abbrüche in dieser Schwangerschaftsphase und machen damit global betrachtet einen Großteil der maternalen Mortalität aus.
9
12
Kopp Kallner et al. 2010.
13
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J E N S E I T S D E S E R S T E N T R I M E N O N S : S TAT U S Q U O U N D E M P F E H L U N G E N
In den letzten Jahrzehnten wurden die Methoden des medikamentösen Abbruchs im Sinne
der Mutter und der Schwangerschaftswoche ab und ist damit kalkulierbarer für die Frau
der Effektivität, der technisch vereinfachten Durchführung, der Akzeptanz und der Re-
und das Personal. Eine Reduzierung der Induktionszeit ist bei einem Abbruch jenseits des
duktion von Nebenwirkungen optimiert. Dabei waren sicherlich die Einführung der Pros-
ersten Trimenons besonders wichtig, da es hier zu einer mit starken Schmerzen verbunde-
taglandine 1968 und von Mifepriston im Jahr 1982 Meilensteine in der Entwicklung. Die
nen Wehentätigkeit kommt. Außerdem handelt es sich bei vielen Frauen, die in höheren
kombinierte Anwendung von Mifepriston und Misoprostol hat sich als die schonendste Me-
Schwangerschaftswochen einen Abbruch vornehmen, um gewollte Schwangerschaften.
thode herausgestellt (deswegen auch auf der List of Essential Medicines der WHO vermerkt)
Diese Frauen befinden sich ohnehin schon in einer Schocksituation, gerade hier scheint
und sich letztendlich auch für Schwangerschaftsabbrüche jenseits des ersten Trimenons
eine Verkürzung des Abbruchprozesses wichtig. Auch verringern sich die Gesamtdosis der
durchgesetzt. Leider wurde aufgrund dieser positiven Entwicklung der operative Abbruch
Prostaglandine und damit auch die Nebenwirkungen für die Patientinnen. So können diese
für diese Schwangerschaftsphase in einigen Regionen Europas nicht weiterentwickelt, was
länger in einem häuslichen Setting bleiben und benötigen weniger Analgetika, was wie-
die Freiheit der Methodenwahl für die Frauen beeinträchtigt. Einen operativen Eingriff im
derum den Ablauf für die Patientinnen insgesamt erleichtert und nebenbei die Kosten im
zweiten Trimenon kann eine Frau mit Mühe maximal bis zur 18. Schwangerschaftswoche
Krankenhaus senkt.
in Deutschland durchführen lassen, bis zur 24. Woche kann sie innerhalb Europas nach
Großbritanien, Spanien und in die Niederlande ausweichen, darüber hinaus müsste sie in
ZUR FORSCHUNGSLAGE
die USA reisen. Entsprechend der Erkenntnisse von Hemmerling für das erste Trimenon
Es gibt eine Fülle internationaler Studien zum medikamentösen Abbruch jenseits des ersten
lässt sich auch für höhere Schwangerschaftswochen zeigen, dass der Verarbeitungsprozess
Trimenons. Schon 1990 zeigte eine doppelblind randomisierte Studie mit 100 Frauen in der
von der Methodenwahl abhängig ist.
12. bis 18. Schwangerschaftswoche bei kombinierter Gabe von Mifegyne® versus Placebo
Prostaglandine sind während des gesamten Schwangerschaftsverlaufs entscheidend für die
höhung der Erfolgsrate auf 94 %. 4 Diese Ergebnisse bestätigten weitere Studien, wobei ins-
Regulierung der Uteruskontraktilität und die Erweichung des Gebärmutterhalses, weswegen
besondere Dosierung und Applikationswege von Misoprostol untersucht wurden. Je nach
sich die Erfahrungen aus Abbrüchen im ersten Trimenon prinzipiell auf weiter fortgeschrit-
Applikationsweg (oral, vaginal, sublingual, frgl. buccal) unterscheiden sich die Plasmaspiegel
tene Schwangerschaften übertragen lassen. Allerdings muss im zeitlichen Ablauf und in
und Nebenwirkungen. Eine annähernd evidenzbasierte Empfehlung für die Medikation bei
der Dosis der beiden Medikamente auf Veränderungen einer fortgeschrittenen Schwanger-
medikamentösen Abbrüchen im zweiten Trimenon sieht eine kombinierte Gabe von 200 mg
schaft, wie die Größe des Uterus und die höhere Myometriumsensitivität, reagiert werden.
Mifepriston und im Abstand von 36 bis 48 Stunden 800 µg Misoprostol vaginal mit anschlie-
Obgleich nachgewiesen ist, dass die E1-Prostaglandine die nebenwirkungsärmsten Prosta-
ßenden Gaben von 400 µg oral alle drei Stunden vor. 5 Für manche Frauen kann die sublin-
glandine sind und insbesondere Misoprostol die Vorteile hat, gut dosierbar und auf unter-
guale oder buccale Applikation eine Alternative zur vaginalen Gabe darstellen. Eine 2009
schiedliche Arten applizierbar zu sein, finden in Deutschland noch immer verschiedene
veröffentlichte Studie an 141 Frauen in der 12. bis 22. Schwangerschaftswoche hat unter-
andere Wirkstoffe (wie Nalador®, Cergem®, intraamniale Instillation verschiedenster Lösun-
sucht, ob sich die Zeit zwischen der Gabe von Mifepriston und Misoprostol verkürzen lässt,
und Gemeprost eine Halbierung der Induktionszeit auf 6,8 Stunden und eine deutliche Er-
gen) Verwendung. Misoprostol ist als
Cytotec®
seit 1985 auf dem globalen Markt erhältlich
bei simultaner Gabe jedoch bei Induktionszeit und Abortrate deutlich schlechtere Ergebnisse
und auch für den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch nach dem ersten Trimenon
erzielt. 6 Bei einer Gabe von Misoprostol 36 bis 38 Stunden nach Mifepriston hat sich bei die-
unter Berücksichtigung der aktuellen Forschungslage als Mittel der Wahl zu empfehlen.
ser Studie eine sehr kurze mittlere Induktionszeit von 4,9 Stunden ergeben, was evtl. auf die
1
durchweg vaginale Gabe von Misoprostol zurückzuführen ist. Bei der Art der Einnahme und
In einigen Ländern ist Mifegyne® nicht erhältlich, weswegen dort auch in höheren Schwan-
der Dosierung beider synergistisch wirkender Medikamente ist in der Forschung also noch
gerschaftswochen nur Misoprostol zum medikamentösen Abbruch verabreicht wird. 2 Die-
einiges hoffentlich im Fluss, vor allem bezüglich der Dosierung von Mifepriston.
ses Vorgehen ist allerdings deutlich weniger effektiv als die kombinierte Gabe von Mifepris-
Obgleich die internationale Studienlage zum medikamentösen Abbruch jenseits des ersten
ton und Misoprostol (73 bis 81 % versus 97 % in 24 Stunden) und auch die Induktionszeit,
Trimenons die kombinierte Gabe von Mifepriston und Misoprostol schon seit mindestens
also die Zeit nach Gabe von Misoprostol bis zum Ausstoß des Fetus, verkürzt sich bei einer
zehn Jahren klar favorisiert, wird dies in Deutschland immer noch anders praktiziert. 2005
vorherigen Einnahme von Mifegyne ® signifikant (5 bis 7 h versus 15 bis 24 h). 3 Die einlei-
wurde am DRK Klinikum Westend in Berlin eine Anwendungsstudie durchgeführt. 7 Bisher
tende Gabe von
Mifegyne®
erhöht die Uteruskontraktilität, bereitet die Gebärmuttermus-
bekamen die Patientinnen bei einem Schwangerschaftsabbruch jenseits des ersten Trime-
kulatur auf die Prostaglandinwirkung vor. Die Induktionszeit hängt bei einer vorherigen
nons in dieser Klinik alle drei Stunden 400 µg Cytotec® oral. Eine zusätzliche Gabe von
Einnahme von
Mifegyne®
individuell von der Zahl der bisherigen Geburten, dem Alter
600 mg Mifegyne® 36 bis 48 Stunden vorher (prästationär) wurde 2005 eingeführt und ein
retrospektiver Vergleich mit der vorherigen Praxis erstellt. Der Induktionszeitraum reduzierte
So z. B. Sulproston (Nalador ) i.v./ i.m., das schwere kardiovaskuläre Nebenwirkungen inkl. Myokardinfarkt nach sich ziehen kann
oder auch Gemeprost (Cergem®), das nur vaginal applizierbar ist, im Kühlschrank gelagert werden muss und nur in einer Dosierung
erhältlich ist. Misoprostol (Cytotec ®) hat hingegen die Vorteile, dass es sich bei Raumtemperatur lagern lässt und lange haltbar bleibt
(allerdings nur bei intakter Aluverpackung), preiswert ist, verschiedene Applikationswege erlaubt (vaginal/oral/sublingual/buccal),
kaum an Bronchien und Gefäßen wirkt und auch insgesamt je nach Dosis sehr wenig Nebenwirkungen aufweist.
2
Beim „Misoprostol alone“ Schema empfiehlt die FIGO folgende Dosierung: bis zur 22. Schwangerschaftswoche 400µg vaginal (2 Tabl.
Cytotec®) alle drei Stunden (max. 5x/24 h), bei Frauen mit vorangegangener Sectio Verringerung der Einzeldosis um die Hälfte. Bei
vaginaler Applikation reduziert sich allerdings die Wirksamkeit, falls es zu einer Blutung kommt.
3
Wong et al. 1998, 2000; Tang et al. 2004.
1
14
®
sich bei den Frauen, die zusätzlich Mifegyne® einnahmen, um 63 % auf 9 Stunden versus
Rodger und Baird 1990.
Die Empfehlungen des Royal College of Gynecology in Großbritannien für die Medikation bei medikamentösen Abbrüchen im zweiten
Trimenon stützen sich vorrangig auf zwei wichtige Studien aus Schottland, in denen jeweils ca. 1000 Frauen untersucht wurden (Tang
et al. 2001; Ashok und Templeton 1999, Ashok et al. 2004).
6
Chai et al. 2009.
7
Kothé und Kentenich 2007.
4
5
15
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25 Stunden bei der Vergleichsgruppe. Bestätigt wurde durch diese Studie auch, dass bei einer
Ab der 16. Schwangerschaftswoche sollten die Patientinnen sich entscheiden, ob sie medika-
Vorbehandlung mit Mifegyne® der Abbruch bei Frauen, die schon eine Geburt hinter sich
mentös – hier ist 1 mg Cabergolin zu empfehlen – oder physikalisch abstillen möchten.
hatten oder die in einer niedrigeren Schwangerschaftswoche waren, signifikant schneller er-
Zudem muss bei höherer Schwangerschaftsdauer, ab der 24. Schwangerschaftswoche, auch
folgte. Der durchschnittliche Induktionszeitraum bei der kombinierten Therapie betrug 9,25
das schwierige Thema des Fetozids mit der Patientin besprochen und eine Methode gewählt
Stunden und war damit im Vergleich mit den internationalen Studien relativ hoch. Dies lag
werden.
einerseits an einigen Besonderheiten im Patientenkollektiv der Klinik: Das durchschnittliche Alter in beiden Vergleichsgruppen war mit 32 bzw. 33 Jahren relativ hoch, ebenso die
EMPFEHLUNGEN ZU ORGANISATION UND ABLAUF IN DER KLINIK
Schwangerschaftsdauer mit 18 Wochen und der Anteil der Frauen, die bislang keine Geburt
Die Rahmenbedingungen für den medikamentösen Abbruch müssen in der Klinik grundle-
hatten. Zudem wurden bei der Gabe von Cytotec® keine Veränderungen gegenüber der vor-
gend festgelegt, aber auch fortlaufend im Team diskutiert werden. Auch eine Abstimmung
herigen Praxis vorgenommen, um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten. Dies war beson-
mit niedergelassenen PränataldiagnostikerInnen aus der näheren Umgebung sollte initiiert
ders wichtig, da vom Klinikpersonal anfangs gegen das neue Setting Widerstände bestanden,
werden. Zudem muss geklärt werden, unter welchen Umständen den Patientinnen welche
die dann aber aufgrund der guten Ergebnisse schnell überwunden werden konnten.
Behandlungen angeboten werden, so beispielsweise ab wann und durch wen ein Fetozid
vorgenommen wird. Auch die Bestellung von Mifegyne, für das im Arzneimittelgesetz § 47 a
Einige Besonderheiten müssen in höheren Schwangerschaftswochen und bei Zustand nach
ein Sondervertriebsweg festgelegt wurde, muss in dieses Organisationsschema aufgenom-
Uterusoperationen berücksichtigt werden. Bei Abbrüchen jenseits der 24. Schwangerschafts-
men werden. 11
woche, für die es sehr wenige Daten gibt, muss die Prostaglandindosis auf eine Tablette Cy-
In der Praxis hat sich erwiesen, dass eine strukturierte Dokumentation des medikamentösen
totec®
reduziert werden, da die Gebärmutter wesentlich sensitiver auf die Prostaglandine
Abbruchs in einer Klinik sehr wichtig ist, weil sich der Prozess über zwei bis drei Tage hin-
reagiert, nach der 34. Woche sogar, wenn möglich, auf eine halbe. 8 Ob spätestens hier die Mi-
zieht und mehrere Personen daran beteiligt sind. Hier kann eine Checkliste hilfreich sein,
fepristondosis grundsätzlich angehoben werden sollte, muss noch weiter untersucht werden.
damit Fragen und Beratungen nicht mehrfach geführt oder vergessen werden.
Auch zu dem Vorgehen bei Frauen, die bereits eine Gebärmutteroperation oder einen Kai-
Im Vorfeld sollte geklärt werden, welches Netzwerk im Umfeld für die Betreuung nach dem
serschnitt hatten, gibt es kaum Studien. Das Rupturrisiko verdoppelt sich bei diesen Frauen
Klinikaufenthalt zur Verfügung steht, also Adressen von Beratungsstellen und Selbsthilfe-
nach momentaner Studienlage auf 0,4 %, weswegen allgemein empfohlen wird, die Misop-
gruppen, spezielle Informationsmaterialien für den Trauerprozess etc. 12 Auch die Bestat-
rostoldosis zu reduzieren (200 µg vaginal).
tungsmöglichkeiten sollten geklärt werden. Es empfiehlt sich, einen speziellen Kreißsaalord-
9
ner anzulegen, in dem diese Informationen den Betroffenen zur Verfügung gestellt werden.
EMPFEHLUNGEN FÜR DIE MEDIKATION
Das Anlegen einer individuellen Mappe für die Eltern mit Fotos des Babys, anderen Erinne-
Zusammenfassend lässt sich also folgendes Vorgehen bezüglich der Medikation bei Schwan-
rungen sowie den wichtigsten Daten zum Kind kann den Eltern im Trauerprozess helfen. 13
gerschaftsabbrüchen jenseits des ersten Trimenons empfehlen (vgl. Empfehlungen der
Zudem sollte die Klinik ein Informationsblatt entwerfen, das den Ablauf eines medikamen-
Mifegyne®
folgt nach 36 bis 48 Stunden die Gabe von
tösen Abbruchs, aber auch die Unterstützungsmöglichkeiten zusammenfasst und das evtl.
800 µg Cytotec® vaginal (alternativ 600 µg Cytotec® sublingual), anschließend werden alle
bereits von kooperierenden ÄrztInnen und Beratungsstellen an die Patientinnen weiterge-
RCOG): Der Einnahme von 200 mg
drei Stunden 400 µg
Cytotec®
oral (4x/24 h) eingenommen. Wenn nach 24 Stunden der
geben wird.
Abbruch noch nicht stattgefunden hat, ist eine Wiederholung des kompletten Einnahme-
Hier ein beispielhafter Ablauf eines medikamentösen Abbruchs in einer Klinik: Wenn eine
schemas zu empfehlen und am zweiten Tag, nach einer erneuten Mifegyneeinnahme, eine
Patientin sich persönlich in der Klinik vorstellt, muss die aufnehmende Ärztin/der Arzt die
Gabe von 1 mg Cergem® alle drei Stunden, maximal fünfmal am Tag.
Indikation überprüfen und entscheiden, ob weitere Beratungen sinnvoll sind. Während
Dabei ist der individuelle Einsatz einer Nachkürettage zu erwägen, der aber nur bei unvoll-
der prästationären Aufnahme sollten dann die Vorstellungen der Patientin bezüglich Ab-
ständiger Plazenta oder stärkerer Blutung erfolgen und dabei als Richtwert 5 bis 6 % der
schiednahme, hier stellt sich beispielsweise die Frage, ob die Frau den Fetus sehen möchte,
Abbrüche nicht überschreiten sollte.
Obduktion und Bestattung besprochen und psychologische und seelsorgerische Unterstüt-
Der Einsatz von Opiaten zur Schmerzbehandlung sollte möglichst gering gehalten werden, da
zungsmöglichkeiten vorgestellt werden. Basierend auf dem oben genannten Informations-
diese häufig für viele Frauen unerwünschte Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Wahrneh-
blatt erfolgt die Aufklärung der Patientin über den Ablauf in der Klinik und anschließend
mungsveränderungen hervorrufen. Die Gabe eines Schmerzmittels aus der Gruppe der nicht-
eine körperliche und gynäkologische Untersuchung. 14 Schließlich nimmt die Patientin eine
steroidalen Antirheumatika (NSAR) , vor allem Diclofenac oder Ibuprofen, zusammen mit
10
dem ersten Prostaglandin ist zu empfehlen, zumal dies bei Frauen, die bislang keine Geburten
hatten, scheinbar die Induktionszeit verkürzt. Eine PDA sollte jederzeit angeboten werden.
Eine der wenigen Studien für Abbrüche nach der 24. SSW: Wagaarachchi et al. 2002. Das Ergebnis war eine durchschnittliche
Induktionszeit von 8,5 h bei folgendem Regime: 200 mg Mifepriston, nach 24–48 h 200 µg Misoprostol vaginal, 3-stündlich 200 µg
oral (100 µg für > 34. SSW).
9
Goyal 2009; Berghella et. al 2009.
10
Prophylaktisch können z. B. direkt 50–100 mg Diclofenac (supp.) oder 600 mg Ibuprofen p.o. gegeben werden und als Bedarfsmedikation alle 6–8 h Perfalgan, Dipidolor/Codein i. v. Fiala et al. 2005.
8
16
Zu bestellen bei Nordic Pharma GmbH (s. Ansprechpartner/Links/Hinweise am Ende der Dokumentation).
Hier einige Adressen aus unserem regionalen Netzwerk in Berlin für eine Betreuung nach dem Klinikaufenthalt: (Nach-)betreuende
Hebammen Bund Deutscher Hebammen: www.bdh.de; Rückbildungskurse für verwaiste Mütter/ Rückbildungsgymnastik nach Totgeburt:
www.tabea-ev.de; Gesprächsgruppen der Initiative Regenbogen „Glücklose Schwangerschaft“ e.V.: www.initiative-regenbogen.de; Verwaiste Eltern Berlin e.V.: www.vegb.de; Wir Eltern in Europa: www.wireltern.eu; EFEU e.V. „Alter St.-Matthäus-Kirchhof“ „Garten der
Sternenkinder“ Berlin-Schöneberg: www.efeu-ev.de/sternk2.html.
13
z. B. erhältlich über Initiative REGENBOGEN „Glücklose Schwangerschaft“ e.V.
14
Eine vaginale Untersuchung mit Sonographie, Festlegung der SSW und Tag, Plazentasitz, Ausgangs-Hb. Abstriche E+R und Chlamydien meist von ambulant vorliegend, bei Unsicherheit Prophylaxe (1x1g Metronidazol vaginal (Arilin Rapid) oder 2g p.o. und 1x1g
Azithromycin oral). Bei Plazenta prävia ist Fetozid zu diskutieren. Aufklärung über Kürettage, Diskussion der Anästhesievorstellungen.
11
12
17
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J E N S E I T S D E S E R S T E N T R I M E N O N S : S TAT U S Q U O U N D E M P F E H L U N G E N
Tablette Mifegyne® unter ärztlicher Aufsicht und wird nach Hause entlassen. Idealerweise
angebot nicht kontrolliert werden kann.
erfolgt die prästationäre Aufnahme mit Mifegyneeinnahme um die Mittagszeit und die Wie-
FrauenärztInnen werden zudem weder während ihres Studiums noch während der Facharzt-
dervorstellung am übernächsten Morgen zur stationären Aufnahme (im Einzelzimmer oder
ausbildung auf dieses Themenfeld ausreichend vorbereitet und nicht einmal innerhalb der
Kreißsaal, evtl. mit Begleitperson) mit dem oben bereits dargelegten medikamentösen Proce-
Spezialisierungen auf Reproduktionsmedizin oder Perinatalmedizin spielt der Schwanger-
dere. Hebammen oder speziell geschultes Pflegepersonal und ein Arzt/eine Ärztin begleiten
schaftsabbruch eine Rolle.
die Geburt und Abschiednahme.
Unter ökonomischen Aspekten führt das Angebot von Schwangerschaftsabbrüchen für eine
Nach dem Schwangerschaftsabbruch sollte die Patientin Hilfestellung für die Trauerarbeit
Klinik eher zu einem Imageverlust, was beim operativen Eingriff aufgrund der finanziel-
erfahren und nochmals über die psychosoziale Beratung und Selbsthilfegruppen außerhalb
len Anreize vielleicht noch ausgeglichen werden kann, nicht aber beim finanziell deutlich
des Krankenhauses sowie die Bestattungsmöglichkeiten informiert werden. Vor der zumeist
schlechter gestellten medikamentösen Eingriff.
ambulanten Entlassung sollte die Patientin auch noch über weitere Verhütungsstrategien
Am momentanen Stand der Dinge scheint es nur möglich, auf regionaler Ebene zu beginnen
aufgeklärt werden. 15
und dort Strukturen und Netzwerke zu schaffen, innerhalb derer der medikamentöse Abbruch zumindest an einzelnen Institutionen entsprechend dem aktuellen Forschungsstand
AUSBLICK
durchgeführt werden kann. Mittelfristig sollte dieses Vorgehen allerdings institutionalisiert
Frauen sind weltweit damit konfrontiert, dass ihr Zugang zum Schwangerschaftsabbruch
werden. Wichtig wäre hier die Entwicklung von Leitlinien, um einen professionellen Umgang
durch Gesetze und Zulassungsbestimmungen geregelt, aber auch durch fraglich qualifizier-
mit dem medikamentösen Schwangerschaftsabbruch flächendeckend zu gewährleisten.
tes Personal weiter eingeschränkt wird. In Deutschland ist der Schwangerschaftsabbruch
über die §§ 218 und 219 des Strafgesetzbuches und das Schwangerschaftskonfliktgesetz sowie die Zulassungsgesetze und die Haltung der Ärzteschaft geregelt. Die letzte Änderung
des Schwangerschaftskonfliktgesetzes trat zum 01. Januar 2010 in Kraft und schreibt bei
der medizinischen Indikation eine dreitägige Wartefrist zwischen Indikationsstellung und
Diagnose sowie einen verbindlichen Hinweis durch die Ärztin/den Arzt auf die Möglichkeit
einer psychosozialen Beratung vor. Diese neuen Regelungen haben bei der Ärzteschaft einerseits zu Verunsicherungen, auch aufgrund juristischer Unklarheiten, geführt, andererseits
einen enormen verwaltungstechnischen Aufwand erzeugt – es sollen beispielsweise mehrere
Formulare gemeinsam mit der Patientin in einer extrem sensiblen Situation unterschrieben
werden. Ein positiver Effekt dieser neuen Regelungen wäre sicherlich, wenn eine Intensivierung der psychosozialen Beratung gerade bei pränataldiagnostischem Befund in Gang käme.
Allerdings sind die Ausbildungscurricula für eine gute Beratung in diesem Feld sehr lang, sie
umfassen in Berlin zum Beispiel immerhin zweieinhalb Jahre, und eine Vergütung dieser zusätzlichen Qualifizierung ist im Gesetz nicht vorgesehen. Dieses Gesetz könnte andererseits
auch dazu führen, dass die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen nach dem ersten
Trimenon in Deutschland künftig zusätzlich erschwert wird und sich mehr und mehr Frauen gezwungen sehen, für einen Abbruch nach der 14. Woche ins Ausland zu gehen. Schon
heute reisen laut holländischer Statistik 1.200 deutsche Frauen jährlich in die Niederlande. 16
Der Anteil der Abbrüche jenseits der 13. Schwangerschaftswoche an allen Schwangerschaftsabbrüchen, der in Deutschland bei nur 1,9 % liegt, im übrigen Europa hingegen bei 3 bis 6 %
und weltweit sogar bei ca. 10 bis 15 %, ist also realiter deutlich nach oben zu korrigieren.
Probleme ergeben sich zudem aus dem in § 219 a festgelegten Werbeverbot für Schwangerschaftsabbrüche, wodurch auch wichtige Informationen zu den an den einzelnen Institutionen angebotenen Therapien nicht öffentlich zugänglich gemacht werden können, was eine
freie Therapiewahl der Patientinnen behindert.
Auch das individuelle Recht der Ärztin/des Arztes auf Verweigerung des Schwangerschaftsabbruchs erschwert den Zugang, da es keine Übersicht über die Anzahl der ÄrztInnen gibt,
die regional einen Abbruch durchführen, und demnach auch das regionale DienstleistungsDer Zeitpunkt des nächsten Eisprungs differiert stark (10 Tage bis mehrere Wochen nach dem Abbruch). Das Legen eines IUP ist je
nach SSW im Intervall möglich.
16
Willems 2001.
15
18
LITERATUR
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Reprod., 15(3): 709–712
19
ZUSAMMENFASSUNG DER STATEMENTS
„ Q U O VA D I S M I F E G Y N E – W I E S O L L E S W E I T E R G E H E N , WA S K A N N V E R B E S S E R T W E R D E N ? “
ZUSAMMENFASSUNG DER STATEMENTS ZU:
„QUO VADIS MIFEGYNE – WIE SOLL ES WEITERGEHEN, WAS KANN VERBESSERT WERDEN?“
Ausland verwiesen. In den wenigen Fällen,
Ausdruck dieser Bevormundung, denn im
was mit unseren Zahlen von 17.888 im Jahr
in denen Frauen dann mit einer so begründe-
Grunde – dies zeigten auch die Diskussionen
2009 verkauften Packungen ungefähr über-
ten medizinischen Indikation zum Abbruch
rund um die Einführung der Gesetzesno-
einstimmt.
in eine Klinik in Deutschland kommen, sind
velle – geht es auch dort nicht um ein Mehr
Ca. 800 ÄrztInnen beziehen das Medika-
die Kliniken schlecht auf die spezielle emoti-
an Beratung, sondern um ein Mehr an ge-
ment bundesweit und damit eine recht be-
onale Lage dieser Frauen vorbereitet. Zudem
sellschaftlicher Kontrolle über die Entschei-
trächtliche Anzahl von Nutzern. Dabei feh-
D R . B . K O T H É , Vivantes Humboldt-Klinikum,
bietet keine Klinik in Deutschland operative
dung der betroffenen Frauen.
len beispielsweise Geburtsabteilungen von
Berlin: „Es gibt noch immer große Kliniken
Eingriffe für den Schwangerschaftsabbruch
Aus dieser Situation folgt als ein zentrales
Krankenhäusern, die Mifegyne für bestimm-
in staatlicher Trägerschaft, die Mifegyne®
im zweiten Trimenon an.“
Ziel für die Zukunft, Mifegyne für Frauen
te Indikationen, so für den fetalen Tod, ein-
frei verfügbar zu machen, um ihnen so ihre
setzen könnten, noch völlig. Hier scheinen
Selbstbestimmung in einer Entscheidung,
noch Tabus zu herrschen, die nichts mit
nicht anwenden, obwohl dies Teil ihres Versorgungsauftrags sein sollte. Hier wünsche
LI LIA R JASANOW , Ärztin, pro familia Mainz:
Mifegyne®
ich mir für die Zukunft eine deutliche Ver-
„Bei uns in Mainz setzt sich
die ausschließlich ihren Körper angeht, zu-
evidenzbasiertem Handeln zu tun haben.
besserung. Ein großes Problem stellt auch
der nur sehr langsam und schlecht durch.
rückzugeben.
Daran muss, denke ich, gearbeitet werden.
die Ignoranz der Pränataldiagnostik gegen-
Wir bieten den medikamentösen Abbruch
Für Deutschland – und meines Wissens nach
Frauen mit einem abgestorbenen Fetus im
über der professionellen Durchführung von
nun seit zehn Jahren an und bei ca. 1000
nur dort – besteht noch eine zusätzliche
zweiten Trimenon im Leib müssten dann
Schwangerschaftsabbrüchen dar. Bei den
Abbrüchen im Jahr ist der Anteil der medi-
Hürde: Aufgrund des Werbeverbots können
weniger unnötig leiden. Zu den seelischen
Abbrüchen jenseits des ersten Trimenons
kamentösen Therapie von 2 % im Jahr 2000
Informationen
kommt es auch deswegen häufig zu Abwan-
auf nur 3,6 % 2009 gestiegen. Für mich ist
bruch nur sehr begrenzt öffentlich zugäng-
len bei den betroffenen Frauen.
derungen ins Ausland.
Mifegyne weder besser noch schlechter
lich gemacht werden. So werden Frauen
Herstellung und Vertrieb von Mifegyne sind
In der Praxis sollte die Vernetzung zwischen
als eine andere Methode zum Schwanger-
wichtige Informationen vorenthalten und
ein gesellschaftlich stark umstrittenes The-
BeraterInnen und ÄrztInnen vorangetrieben
schaftsabbruch, aber sie sollte den Frauen
ihre Wahlmöglichkeiten dadurch faktisch
ma, weswegen alle großen Pharmakonzerne,
werden, um Informationen über die unter-
auf alle Fälle angeboten werden. Ich habe
stark beschnitten. Um dieses Defizit abzu-
wie Hoechst, Gedeon Richter und Hexal,
schiedlichen Therapien und Therapieange-
den Eindruck, dass viele Frauen
Mifegyne®
mildern, stellen wir auf der Homepage von
sich sehr schnell daraus zurückgezogen ha-
bote in der Region auszutauschen. Die Bil-
ablehnen, weil der Zeitaufwand höher ist.“
Gynmed sowie auf einer speziellen Homepa-
ben oder erst gar nicht in den Vertrieb ge-
ge zum Abbruch (www.abtreibung.at) auch
gangen sind. Weltweit haben kleine Firmen
lei-
dung eines Netzwerks bekommt auch durch
20
zum
Schwangerschaftsab-
Leiden gibt es vermeidbare körperliche Qua-
eine Veranstaltung wie der heutigen positive
D R . C H R I S T I A N F I A L A , Gynmed Ambulato-
Deutschland und die Schweiz betreffende
den Vertrieb von Mifegyne übernommen,
Impulse. Außerdem sind der individuelle
rium, Wien und Salzburg: „Es gibt noch immer
Informationen zur Verfügung. Hier bin ich
in Deutschland die Firma Contragest. Über
Einsatz der BeraterInnen, die Kontaktauf-
viele Hürden für die Durchsetzung des me-
für Feedback und Anregungen dankbar.“
zehn Jahre hinweg haben wir bei Contragest
nahme und -pflege zu den regional in die-
dikamentösen
sem Bereich tätigen ÄrztInnen und Kliniken
Dies wird deutlich, wenn man beispielswei-
M A R T I N K E SS E L , Geschäftsführer Contragest
So haben wir in den vergangenen zehn Jah-
wichtige Bausteine für eine Verbesserung
se die Markteinführung eines Präparats wie
Gmbh, Mörfelden-Walldorf: „Insgesamt haben
ren den Vertrieb von Mifegyne in einer ak-
des Zugangs zum Schwangerschaftsabbruch,
Viagra betrachtet, die von einem enormen
wir in den letzten 30 Jahren viele unserer
zeptablen Form gewährleist und damit auch
insbesondere auch bei Abbrüchen jenseits
Interesse in Forschung wie Öffentlichkeit
Ziele erreicht: Der Schwangerschaftsabbruch
eine gesellschaftspolitische Aufgabe erfüllt.
Schwangerschaftsabbruchs.
Mifegyne®,
die Versorgung mit Mifegyne sichergestellt.
der 14. Woche. Von ärztlicher Seite aus soll-
begleitet wurde, während
ein
ist in Deutschland eine praktikable Opti-
Ab Ende April 2010 wird es allerdings zu ei-
te eine Standardisierung der Therapie über
Medikament mit extrem großem Potential,
on geworden und in gewisser Weise gesell-
ner Änderung kommen, da die französische
Leitlinien und die Anpassung der Ausbil-
nur schleichend Anerkennung findet. Es
schaftliche „Normalität“.
Herstellerfirma von Mifegyne, Exelgyn, be-
dungscurricula angestrebt werden.
gibt auch wenige wissenschaftliche Studien
Den medikamentösen Abbruch gibt es in
schlossen hat, den Vertrieb des Produktes
Mifegyne®,
Problematisch ist der Umgang mit einem
zu
so muss ich selbst für meine
Deutschland nun seit zehn Jahren, wobei
in Deutschland in die eigene Firmengruppe
Abbruch im zweiten Trimenon bei ungewoll-
Forschungen nach Stockholm fahren. Die
er sich bei uns weniger schnell durchgesetzt
zu re-integrieren und an Nordic Pharma
ten Schwangerschaften, also beispielsweise
größte Hürde, nicht nur in Deutschland,
hat als in anderen Ländern: Die Rate der
GmbH zu übergeben. Wir werden unsere
Mifegyne®
Nachfolgerfirma noch in das recht spezielle
bei jungen Mädchen, die eine Schwanger-
sondern weltweit, ist eine in unserer Gesell-
medikamentösen Abbrüche mit
schaft erst jenseits der 14. Woche bemer-
schaft offensichtlich noch weit verbreitete
in Deutschland lag im vergangenen Jahr bei
und komplizierte Vorgehen bei der Abgabe
ken, oder bei Frauen mit psychosozialen
Denkweise, die den Frauen eine selbständige
12 bis 15 %. Laut Statistischem Bundesamt
dieses Medikaments einarbeiten. Ich hoffe,
Konflikten. Diese Frauen werden, wenn sie
Entscheidung über ihre Fruchtbarkeit ver-
hatten wir 2009 in Deutschland ca. 110.700
dass trotz dieser Änderung die Versorgung in
einen Schwangerschaftsabbruch wünschen,
wehrt. Auch die Änderungen zum Schwan-
gemeldete Schwangerschaftsabbrüche, da-
Zukunft weiter in gewohnter Art gewährleis-
von ihren ÄrztInnen zumeist bestenfalls aufs
gerschaftskonfliktgesetz in Deutschland sind
von ca. 15.500, also 14 %, mit Mifegyne®,
tet bleibt.
21
ZUSAMMENFASSUNG DER STATEMENTS
„ Q U O VA D I S M I F E G Y N E – W I E S O L L E S W E I T E R G E H E N , WA S K A N N V E R B E S S E R T W E R D E N ? “
Was die künftige Entwicklung angeht, wer-
das war wichtig, damit die Entscheidung für
internationale Erfahrungen und Studien be-
den voraussichtlich in den nächsten zehn
eine Methode unabhängig von finanziellen
legen die Sicherheit und die hohe Akzeptanz
auf den eu-
Erwägungen getroffen werden kann – von
eines solchen Vorgehens, so dass es auch in
ropäischen Markt kommen. Das Patent ist
ÄrztInnen wie Frauen. Außerdem konnte
Deutschland Standard werden sollte, Frauen
längst frei und in Indien und China gibt es
eindeutig geklärt werden, dass ein Off-Label-
zwischen der Einnahme in einer medizini-
Jahren Generika zu
bereits Generika. Der medikamentöse Ab-
Use von Cytotec für die ÄrztInnen bei do-
schen Einrichtung und im häuslichen Um-
bruch mit Mifegyne wird also wahrschein-
kumentierter Aufklärung keine rechtlichen
feld wählen zu lassen.
lich in Zukunft finanziell günstiger werden,
Risiken birgt, da die medizinischen Vorteile
Zum Schwangerschaftsabbruch im zweiten
dies auch im Vergleich zum chirurgischen
für die Anwendung dieses Wirkstoffs beim
Trimenon möchte ich auf die vielschichti-
Abbruch.
medikamentösen Abbruch in zahlreichen
ge gesellschaftliche Diskussion hinweisen:
Die Durchsetzung der Methode des medika-
Studien erwiesen sind, was auch in internati-
Menschen mit Behinderung sehen ihre
mentösen Abbruchs in Westeuropa deutet
onale evidenzbasierte Leitlinien aufgenom-
Rechte durch die Möglichkeiten der vorge-
auf eine Stabilisierung und Normalisierung
men wurde.
burtlichen Diagnostik und ihrer Implika-
im Umgang mit diesem Vorgehen hin. Den-
Allerdings gibt es vor allem in ländlichen
tionen unmittelbar bedroht. Behinderten-
noch ist weiteres Engagement in diesem
Gebieten noch immer Versorgungsengpässe.
verbände und Selbsthilfegruppen haben
Bereich nötig, um die staatlichen Kontroll-
Diese gilt es, zu beheben. Unser Ziel ist nicht,
sich insbesondere bei der Gesetzesnovelle
möglichkeiten auf das nötigste Maß der Arz-
den medikamentösen Abbruch gegenüber
zum Schwangerschaftskonfliktgesetz enga-
neimittelsicherheit zu begrenzen und ganz
anderen Methoden zu favorisieren, sondern
giert und werden auch bei der in Zukunft
konkret beispielsweise die Einführung von
die freie Methodenwahl für die Patientinnen
anstehenden Umsetzung zu diesen wichti-
Generika auf dem europäischen Markt zu
bundesweit durchzusetzen. In Deutschland
gen Themen sensibilisieren. Unsere Aufgabe
beschleunigen.“
ist die Akzeptanz des medikamentösen Ab-
liegt darin, klarzustellen, dass es auch beim
bruchs im europäischen Vergleich relativ ge-
Schwangerschaftsabbruch in der fortge-
Bundesverband pro
ring, das haben wir heute mehrfach gehört.
schrittenen Schwangerschaft nicht um eine
familia, Frankfurt: „pro familia befasst sich
Der Beitrag, den wir zu einer höheren Akzep-
Diskriminierung von Menschen mit Behin-
jetzt seit fast 25 Jahren mit dem medika-
tanz leisten können, ist die Bereitstellung von
derung geht, sondern um die Wahrung der
mentösen Schwangerschaftsabbruch. Schon
Informationen, die Beseitigung von Hürden
Rechte und der gesundheitlichen Integrität
1992 fand im Verband die erste große in-
und die Aufrechterhaltung und Vernetzung
der einzelnen Frau.“
ternationale Fachdebatte zu diesem Thema
der kontinuierlichen Fachdebatte. Dabei
statt. Seit dieser Zeit hat sich pro familia mit
müssen wir insbesondere auch bei den Gy-
unterschiedlichen Veranstaltungen und Pu-
näkologInnen ansetzen, da viele Frauen den
blikationen für die Einführung von Mifegy-
Empfehlungen ihrer ÄrztInnen folgen. Der
ne und zusätzliche vertiefende Forschungen
Zugang zu Informationen ist essentiell für
eingesetzt. Wesentliche Triebfedern dabei
ratsuchende Frauen und für Professionelle
waren zum einen die Forderung nach einer
im Dienstleistungssektor Schwangerschafts-
Versorgung, die internationalen Standards
abbruch. Die gesetzlichen Regelungen zum
entspricht, zum anderen die Umsetzung der
Werbeverbot für den Schwangerschaftsab-
Wahlfreiheit zwischen instrumenteller und
bruch durch den § 219a StGB haben allge-
medikamentöser Abbruchmethode. Als Mi-
mein zu starken Verunsicherungen geführt,
fepriston 1999 in Deutschland zugelassen
ob und welche Informationen zum Abbruch
wurde, haben wir die Einführung mit einem
bereitgestellt werden dürfen. pro familia hat
Modellprojekt begleitet, um Fachkräfte in
hier einen besonderen Auftrag.
Fortbildungen für die Anwendung der neu-
Für die nahe Zukunft sehe ich als wichtige
en Methode zu schulen. Seit der Zulassung
Aufgabe zudem, die Anwendung von Cyto-
von Mifegyne konnte einiges bewegt und
tec im häuslichen Umfeld, also ohne ärztli-
verbessert werden. So wurde die Vergütung
che Aufsicht, trotz juristischer Probleme in
des medikamentösen Abbruchs angehoben;
Deutschland zu ermöglichen. Umfassende
DR.
22
Mifegyne®
INES
THONKE,
23
RESÜMEE
WA S I S T B E I M M E D I K A M E N T Ö S E N S C H WA N G E R S C H A F T S A B BRUCH IM SINNE DER BETROFFENEN FRAUEN ZU BEACHTEN?
befürchten, da Cytotec® nach gesicherten
ZUDEM WURDEN FOLGENDE EMPFEHLUN-
FORSCHUNGS-
wissenschaftlichen Erkenntnissen angewen-
GEN AUSGESPROCHEN:
BESTEHT IM ZUSAMMENHANG MIT DEM
partner/Links/Hinweise am Ende der Doku-
• Die Entwicklung von Netzwerken zwi-
mentation).
schen ÄrztInnen und BeraterInnen sollte
gefördert werden, um den Patientinnen
• Muss die Mifegynegabe bei Erbrechen in-
möglichst umfassende und aktuelle Infor-
nerhalb einer Stunde wiederholt werden?
spiele belegen, dass die Einnahme von Cyto-
mationen zur Verfügung zu stellen.
• Rechtliche Klärung der Anwendung von
Die Zusammenfassung wurde basierend auf den Ergebnissen
Woche sicher ist und eine hohe Akzeptanz
• Die Entwicklung von evidenzbasierten
des Fachtages erarbeitet von den pro familia-Ärztinnen
bei Frauen erzielt.
Leitlinien zum medikamentösen Schwan-
Helga Brenneis, Ruth Gottwald, Katharina Rohmert,
gerschaftsabbruch
• Das Alter der Frau und Rauchen sind nach
sollte
vorangetrieben
werden.
der Zulassung von Mifegyne® bis zum 63.
DIE KOMBINATIONSTHERAPIE MIT MIFEPRISTON
(MIFEGYNE®)
Cytotec® zu Hause.
• Sind Immunglobulingaben bei Rh-negativen Frauen beim frühen Schwangerschaftsabbruch notwendig?
Tag p. m. durch die EMEA von 2007 keine
• Der medikamentöse Schwangerschaftsab-
Kontraindikationen mehr.
bruch sollte Teil der medizinischen Ausbil-
• Weitere Anwendungsmöglichkeiten von
dungscurricula werden.
Mifegyne.
UND MISOPROS-
TOL (CYTOTEC®) IST FÜR MEDIKAMENTÖ-
• Niedrigere Dosierungen von Mifegyne®
SE ABBRÜCHE DIE BESTE THERAPIE – DIES
beim medikamentösen Abbruch sind zwar
• Der komplikationslose Vertriebsweg von
WURDE IN ZAHLREICHEN INTERNATIONA-
preiswerter, erfordern aber ggf. höhere Do-
Mifegyne®, der ab April 2010 in Deutsch-
LEN STUDIEN BELEGT.
sen Prostaglandine, die mit mehr Nebenwir-
land nicht mehr Contragest sondern Nordic
kungen verbunden sind, sind also nicht zu
Pharma obliegt, muss gewährleistet blei-
empfehlen.
ben.
• Es gibt kein unteres Gestationslimit für
• Die Versorgung der Frauen beim Schwan-
den medikamentösen Schwangerschaftsab-
gerschaftsabbruch bei medizinischer Indi-
bruch.
kation nach der 14. Schwangerschaftswoche
DABEI SIND BEI DER ANWENDUNG DIESER
DEN PUNKTEN:
• Zahlreiche Studien und Anwendungsbeitec® zu Hause (Home-Use) bis zur neunten
Hannelore Sonnleitner-Doll, Bettina Witte de Galbassini
KLÄRUNGSBEDARF
MEDIKAMENTÖSEN ABBRUCH IN FOLGEN-
det wird“ (Thonke I. 2008, siehe Ansprech-
RESÜMEE: WAS IST BEIM MEDIKAMENTÖSEN
SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH IM SINNE DER
BETROFFENEN FRAUEN ZU BEACHTEN?
UND
THERAPIE FOLGENDE PUNKTE ZU BEACHTEN:
• Misoprostol (Cytotec®) ist unter den
Prostaglandinen
beim
medikamentösen
kann durch den Einsatz von Mifepriston
Schwangerschaftsabbruch das Mittel der
• Eine zum Schwangerschaftsabbruch ent-
wesentlich verbessert werden. Es sollten
Wahl und aufgrund seiner geringeren Ne-
schiedene Frau, bei der die Schwangerschaft
auch für diesen Eingriff Leitlinien erarbei-
benwirkungen auch Gemeprost (Cergem®)
im Ultraschall noch nicht sichtbar, aber über
tet werden, die die neuesten Erkenntnisse in
Mifegyne ®
den hCG-Wert nachweisbar ist, sollte um-
diesem Bereich berücksichtigen.
in Kombination mit Cergem® in der EU be-
gehend nach § 219 beraten werden, da ein
vorzuziehen. Die Zulassung von
ruht auf rein formaljuristischen Gründen,
medikamentöser Abbruch unkomplizierter
weil der Hersteller von Cytotec® für diese
verläuft, je früher er vorgenommen wird.
Indikation keine Zulassung beantragt.
• Der medikamentöse Abbruch mit Mife• Die Zulässigkeit des Off-Label-Use von
gyne® ist von einem Spontanabort nicht zu
Misoprostol (Cytotec®) beim medikamen-
unterscheiden (wichtig für Patientinnen aus
tösen Abbruch in Deutschland ist eindeutig
Ländern, in denen der Schwangerschaftsab-
geklärt – wenn ÄrztInnen ihre Patientinnen
bruch noch unter Strafe gestellt ist).
über den Off-Label-Use aufgeklärt und die-
24
se eingewilligt haben, „sind nach aktueller
• Mifegyne® kann sehr erfolgreich für das
juristischer Einschätzung keine Auswirkun-
Cervix-Priming vor einem chirurgischen
gen auf den Deckungsschutz der Berufshaft-
Schwangerschaftsabbruch in der 11. bis 14.
pflichtversicherung des Arztes/der Ärztin zu
Woche eingesetzt werden.
25
REFERENT/REFERENTIN
ANSPRECHPARTNER/LINKS/HINWEISE
Dr. med. Dr. phil. Christian Fiala
Gynmed Ambulatorium
Mariahilfergürtel 37
A-1150 Wien
Anregungen und Feedback zum Thema sind erwünscht!!
Tel. +43 (0)699-15 97 31 90
Mail: christian.fi[email protected]
www.gynmed.at / www.abtreibung.at
AnsprechpartnerInnen:
Herr Dr. Fiala, geboren 1959, ist Arzt für Allgemeinmedizin und Facharzt für Frauenheil-
Brigitte Ott, pro familia Landesverband Hessen
kunde und Geburtshilfe mit internationalen Berufserfahrungen. Bereits seit seinem Medi-
Mail: [email protected]
zinstudium in Innsbruck engagierte er sich in der Familienplanung, sowohl in Österreich
als auch international. Sein beruflicher Schwerpunkt liegt seit 2002 auf der Betreuung und
Dr. Christian Fiala, Gynmed Ambulatorium Wien-Salzburg
Behandlung von Frauen mit einer ungewollten Schwangerschaft. Seit 2003 ist er ärztlicher
Mail: christian.fi[email protected]
Leiter des Gynmed Ambulatoriums in Wien, seit 2005 leitet er auch eine Gynmed Ambulanz an den Salzburger Landeskliniken. 2005 promovierte er an der Universitätsklinik Karolinska Stockholm über das Thema: „Improving medical abortion“ (PhD). 2007 gründete
er das Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch in Wien, das er seither leitet
Spezialinformationen im Internet:
(www.muvs.org). Von 2002 bis 2008 war er Vorsitzender der Internationalen Vereinigung
von Fachkräften und Verbänden zu Schwangerschaftsabbruch und Kontrazeption, FIAPAC
www.profamilia.de
(www.fiapac.org). Er arbeitet im “Special Programme of Research, Development and Re-
www.abtreibung.at
search Training in Human Reproduction” der WHO in Genf mit. Zudem engagiert er sich
www.misoprostol.org
mit zahlreichen Veröffentlichungen zu Verhütung und Schwangerschaftsabbruch in nati-
www.abortionfilms.org
onalen und internationalen Medien und Fachpublikationen und ist auf Kongressen und
Fachtagen präsent.
pro familia-Expertise von Dr. Christian Fiala 2008: Schwangerschaftsabbruch mit Mifepriston und Misoprostol. Fachinformationen für FrauenärztInnen und BeraterInnen
(URL: http://www.profamilia.de/shop/download/263.pdf (01.11.2010))
Dr. med. B. Kothé
Oberärztin Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin
Thonke I. 2008. Zulassungsänderung für Mifegyne. Immer noch unbefriedigende Situation
Babyfreundliches Krankenhaus der WHO/UNICEF
für Ärzte und betroffene Frauen. Frauenarzt 49(9): 796–9
Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie
(URL: http://www.frauenarzt.de/1/2008PDF/08-09/2008-09-thonke.pdf (01.11.2010))
Endometriosezentrum Berlin Stufe III
Vivantes Humboldt-Klinikum
Am Nordgraben 2, 13509 Berlin
Tel: +49 (0)30-130 12 1261 / Fax: +49 (0)30-130 12 1262
Bestelladresse für Mifegyne® :
Frau Dr. Kothé, Jahrgang 1974, ist seit 2009 Oberärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe
Nordic Pharma GmbH
am Vivantes Humboldt-Klinikum in Berlin. Zuvor war sie an anderen Kliniken in Deutsch-
Dr. Thomas Müller, Produktspezialist
land und den Niederlanden tätig. Sie ist beim Berliner Runden Tisch zu FGM und zur „Pille
Fraunhoferstraße 4
danach“ engagiert, ebenso in der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie und dem
85737 Ismaning
Arbeitskreis Pränataldiagnostik in Berlin, der Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie
Tel.: +49 (0)89-88 96 90 68-41
und Kolposkopie und der Deutschen Krebsgesellschaft. 2008 gehörte sie dem Organisati-
Fax: +49 (0)89-88 96 90 68-91
onsteam für den FIAPAC-Kongress in Berlin an. Sie hat zahlreiche Fachpublikationen im
Mobil: +49 (0)151-27 54 45 95
Themenfeld Gynäkologie und Geburtshilfe verfasst und hält immer wieder Vorträge in
Mail: [email protected]
ihrem Fachgebiet
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28
Herausgeber: pro familia Landesverband Hessen e.V. · 1. Auflage/100 Expl. · Stand 12/2010
pro familia
Landesverband Hessen
Palmengartenstraße 14
60325 Frankfurt am Main
Tel.: +49 (0)69-44 70 61
Fax: +49 (0)69-49 36 12
[email protected]
www.profamilia.de/hessen