AddOn Publikation

Einsatzmöglichkeiten und Erfahrungen mit einer
neuen Generation von Add-On-Linsen: Die A4W
E
nde 2011 trafen sich in Berlin
Experten und zahlreiche
inter­essierte Zuhörer zu einem
Workshop, auf dem aktuelle Entwicklungen im Bereich der AddOn-Intraocularlinsen vorgestellt und
diskutiert wurden. Referenten der
Veranstaltung waren Dr. Andreas
Cordes, Leitender Oberarzt an
der Klinik für Augenheilkunde in
Dr. med. Andreas
Merheim, sowie PD Dr. Gangolf PD Dr. med.
Gangolf Sauder
Cordes
Sauder, Chefarzt der Charlotten­
klinik für Augenheilkunde in
Stuttgart. Neben der historischen einer Huckepack- oder Piggy-backEntwicklung wurden die Indikatio- Linse beschrieben, die damals vor alnen und Leistungen der neuesten Ge- lem bei Patienten mit extremer Hyperneration von Add-On-IOL vorgestellt opie angewandt wurde. Ferner wurden
und die Erfahrungen mit der neuen Piggy-back-Linsen insbesondere bei
A4W von 1st Q mit den Teilnehmern Kindern mit Katarakt implantiert sodes Workshops diskutiert.
wie zur Korrektur von postoperativ
festgestellten Refraktions­fehlern.
Geschichte der Add-On-Linsen
Implantation zweier Hinter­
Die Implantation von zwei Linsen ist kammerlinsen in den Kapselsack
eigentlich nicht neu, so Dr. Andreas sehr problembehaftet
Cordes in seiner Einführung. Grundüberlegung für die Implantation einer Bei den frühen Implantationen von
zweiten, zusätzlichen IOL war vor Piggy-back-Linsen handelt es sich
allem die Korrektur von Refrakti- um zwei Hinterkammerlinsen, die in
onsfehlern. Erste Berichte über die den Kapselsack implantiert wurden.
Implantation zweier Hinterkammer- Genau genommen – so A. Cordes –
linsen stammen aus den 90er Jahren waren dies Implantationen, die vom
des letzten Jahrtausends. Die Technik Linsendesign eigentlich gar nicht
wurde in der Literatur als Implantation für eine gemeinsame Implantation
Supplement /2012
räumlich hintereinander in den
Kapselsack vorgesehen waren.
Insbesondere durch den direkten
Kontakt der beiden Linsen, das
verwendete Linsenmaterial sowie
die räumlich enge Lage mit sehr
kleinem interlentikulärem Raum
traten bei Implantation dieser
Piggy-back-Linsen postoperativ
häufig Pro­bleme wie ein hyper­
oper Shift auf. Weitere Probleme,
die beschrieben wurden, waren
insbesondere eine Pigmentdispersion, verursacht durch die scharfe
Kante an der Linsenrückseite, mit der
möglichen Spätfolge eines Pigmentglaukoms, sowie die Ablagerung
von amorphem Material zwischen
den beiden Hinterkammerlinsen, die
als interlentikuläre Opazifikation,
Elschnigsche Perlen oder Red-RockSyndrom beschrieben wurden. Diese
Probleme traten vor allem dadurch
auf, weil Zellen aus der aktiven mitotischen Zone des Kapselsacks zwischen die beiden Linsen einwanderten (Abbildung 1).
Aufgrund dieser frühen Erfahrungen wurden verschiedene Lösungsmöglichkeiten für die beschriebenen Probleme gesucht, wie z. B. der
Verschluss der äquatorialen Germinationszone. Last – but not least
– stellte eine Überlegung den zen-
Kaden Verlag
Einsatzmöglichkeiten und Erfahrungen mit einer neuen Generation von Add-On-Linsen: Die A4W
tralen Ausgangspunkt für die Entwicklung einer neuen Generation
von Add-On-IOL dar: die räumliche
Differenzierung der Implantation der
beiden Linsen. Eine Linse wird dabei
in den Kapselsack implantiert, wo es
zu einem Verschluss der Germinationszone kommt, die zweite Linse
wird in den Sulkus davor implantiert.
Hierfür – so A. Cordes – war natürlich ein spezielles Linsendesign der
Add-On-IOL erforderlich, das für
eine Sulkusfixierung geeignet ist.
Indikationen für die Implantation
einer Add-On-IOL
Eine aus Sicht von A. Cordes wichtige Indikation für die Implantation einer Add-On der neueren Generation
ist die Korrektur eines Refraktionsfehlers durch eine zusätzlich implantierte Add-On-IOL. Diese kann bei
Patienten mit statischer Refraktion
erfolgen, also bei Patienten, deren
Refraktion sich nicht mehr verändert.
Die Implantation kann hier entweder
primär oder sekundär erfolgen.
Indikationen für eine primäre
Implantation bei statischer Refraktion
Hier wird die Add-On bereits primär
implantiert, z. B. bei Patienten mit
einer hohen Ametropie oder aber als
Premium IOL mit Zusatzfunktion wie
Astigmatismuskorrektur, Multifokalfunktion oder mit Blaufilter. Primär
wird eine Basis-IOL in den Kapselsack implantiert, die Add-On-Linse
im Sulkus. Eine hohe Ametropie ist
dagegen als Indikation für die Implantation einer Add-On-IOL heute
praktisch obsolet, da die meisten IOL
in Form von Sonderanfertigungen in
nahezu jeder Stärke verfügbar sind.
Auch sekundäre Implantation
bei statischer Refraktion für
viele Patienten vorteilhaft
Auch für viele Patienten, denen bereits in der Vergangenheit eine Hinterkammerlinse implantiert wurde,
ist die sekundäre Implantation einer Add-On-Linse vorteilhaft: Mit
ihr kann eine sphärische Korrektur
durchgeführt werden. Aber auch eine
Premium-IOL kann sekundär implantiert werden, um z. B. einen bestehenden Astigmatismus zu korrigieren,
eine multifokale Zusatzfunktion oder
auch um einen Blaufilter zu integrieren.
Implantation einer Add-On bei
Patienten mit dynamischer Refraktion
Bei Patienten mit dynamischer Refraktion kommt es im Laufe der Zeit
zu einer Refraktionsänderung. Die
Implantation einer Add-On bietet bei
diesen Patienten den Vorteil, dass sich
die Refraktionsänderung, durch einen
vergleichsweise einfachen Austausch
der sulkusfixierten Add-On beheben
lässt. Gerade bei jungen Patienten
mit Katarakt, bei denen das Längenwachstum zu einer kontinuierlichen
Veränderung der Brechkraft führt, ist
die Implantation einer Add-On vorteilhaft. Ebenso bei Patienten, bei denen eine Silikonöl-Tamponade durchgeführt wurde, die einen hyperopen
Shift nach sich zieht. Ferner bei Patienten nach Cerclage-Operation z. B.
nach Ablatio und – so A. Cordes – besteht bei Patienten mit Astigmatismus
nach Keratoplastik die Indikation
zur Implantation einer Add-On-IOL.
Diesen Patienten werden oft torische
Hinterkammerlinsen implantiert, was
aber längerfristig zu Problemen führen kann. Diese sind nach Implantation einer Add-On gerade bei dieser Patientengruppe später sehr viel leichter
zu korrigieren.
Die Add-On als Premium-IOL mit
wichtigen Zusatzfunktionen
Abbildung 1: Trübung nach Implantation von Piggy-back-Linsen durch Einwanderung von
interlentikulärem Material.
2
Mit der Implantation multifokaler AddOn-Linsen werden ausgezeichnete optische Ergebnisse erreicht, die teilweise
besser sind als bei in den Kapselsack
implantierten Linsen: Je nach Linsen­
modell rückt das diffraktive oder re-
OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (Suppl. ): 1 – 6 (2012)
Einsatzmöglichkeiten und Erfahrungen mit einer neuen Generation von Add-On-Linsen: Die A4W
fraktive Element näher an die Aperturblende, also die Iris heran, wodurch
sich rein optisch die Abbildungsqualität verbessern kann. Ein weiterer
wichtiger Aspekt, der vor allem bei
der Beratung der Patienten eine sehr
wesentliche Rolle spielt, ist die Reversibilität: Auch nach einem längeren
Zeitraum lässt sich die Add-On vergleichsweise problemlos explantieren
und/oder durch eine andere Add-OnLinse ersetzen. Postoperative Überraschungen, bei denen der berechnete Wert nicht wie erwünscht erreicht
wurde, sind im Zusammenhang mit
einer sekundären Implantation einer
Add-On ebenfalls zu nennen. Weitere
Gesichtspunkte sind Anisometropieprobleme oder ein Fine-tuning nach einem refraktiven Linsenaustausch. All
diese Eingriffe mit Implantation einer
Add-On-IOL sind nach A. Cordes
weniger traumatisch als ein kompletter Austausch der IOL.
1 Jahr alt sein und der Eingriff sollte
möglichst rasch nach Diagnosestellung
erfolgen. Ferner gibt es Patienten, die
nach Silikon­ölimplantation noch über
einen guten Visus verfügen, aber eine
IOL benötigen. Auch bei vielen dieser
Patienten ist eine Add-On-IOL hilfreich.
Ideal für diese Indikation sind hydrophile IOL, die eine geringere Silikon­
öladhärenz aufweisen und dadurch die
Gefahr einer Silikonanhaftung auf dem
Linsenmaterial minimieren. Die AddOn kann in diesen Fällen nach oder mit
der Entfernung des Silikonöls entfernt
werden.
Katarakt bei Kindern und Patienten
mit Silikonöltamponade:
Spezialindikationen für die Add-OnImplantation
Primäre Implantation
Sekundäre Implantation Temporäre Indikation
Astigmatismus
Anisometropie
Katarakt bei Kindern
Astigmatismus
Cerclage
Bei Katarakten von Kindern besteht das
Problem, dass das Längenwachstum
des kindlichen Auges noch nicht abgeschlossen ist. Wird ein Kind im Alter
von einem halben Jahr oder unmittelbar
nach der Geburt operiert, dann müssen
etwa 6 Dioptrien auf die Brechkraft der
implantierten Linse addiert werden, um
das Längenwachstum des Auges zu antizipieren. Um unmittelbar nach dem
Eingriff eine gute Refraktion zu erzielen, kann eine Linse in den Kapselsack
und eine Add-On-IOL davor in den
Sulkus implantiert werden. Diese AddOn wird dann später in einem zweiten
Eingriff wieder entfernt, wenn das Längenwachstum des kindlichen Auges
abgeschlossen ist. Das Kind sollte für
diesen Eingriff – so A. Cordes – etwa
Korrektur eines Astigmatismus nach
Keratoplastik mit einer Add-On-IOL
Ein postoperativer Astigmatismus
nach Keratoplastik ist immer möglich.
Hierbei ist zu überlegen, ob man eine
Korrektur auf Linsenebene durchführt
oder über die Implantation einer torischen Add-On-IOL. Der Eingriff mit
Implantation einer Add-On hat ein
geringeres Operationstrauma und die
Linse lässt sich sehr gut implantieren.
Man hat keine Operation am Transplantat und die Implantation ist reversibel und wiederholbar, falls eine ReKerato­plastik erforderlich sein sollte.
Die Indikationen für die Implantation
einer Add-On sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Derzeit gibt es 3 verschiedene Linsen
in einem speziellen Add-On-Design
auf dem Markt. Die A4W der Firma
1stQ ist dabei die neueste Entwicklung (Abbildung 2).
PD Dr. Gangolf Sauder (Stuttgart)
ging in einem weiteren Beitrag des
Workshops auf seine Erfahrungen
mit Add-On-Linsen und mit der neu-
Tabelle 1: Indikationen für die Implantation einer Add-On-IOL
Multifokale
Zusatzfunktion
Multifokale
Zusatzfunktion
Silikonöl­tamponade
Keratoplastik
Tabelle 2: Hohe Patientenzufriedenheit nach Add-On-Implantation
Subj. Pat. Zufriedenheit MIOL
6 Monate
Add-On-MIOL
Subj. Fernvisus (1-10)*
7,63 / 8,5 / 0,5-9,9
8,33 / 8,40 / 7,5-9,2
Subj. Nahvisus (1-10)*
7,30 / 8,50 / 2,6-9,7
8,11 / 8,40 / 5,0-9,8
All. Zufriedenheit (1-10)* 6,89 / 8,40 / 1,1-9,8
8,83 / 9,0 / 8,0-9,6
Blendung (1-10)**
3,77 / 3,40 / 1-8,8
3,18 / 4,33 / 1-6,5
Halos (1-10)**
3,14 / 1,60 / 1-9,2
2,24 / 2,50 / 1,73
* 10 = vollste Zufriedenheit (MW/Median/Range)
** 10 = sehr störend
OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (Suppl. ): 1 – 6 (2012)
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Einsatzmöglichkeiten und Erfahrungen mit einer neuen Generation von Add-On-Linsen: Die A4W
en A4W von 1stQ ein. G. Sauder hat
seit mehr als 10 Jahren Erfahrungen
mit der Implantation von Add-OnLinsen und beschäftigt sich auch wissenschaftlich mit Fragestellungen aus
diesem Bereich.
Unterschiede bei endokapsulär
implantierten MIOL versus
Add-On-MIOL Linsensystemen
G. Sauder stellte den Teilnehmern des
Workshops Daten aus einer randomisierten, prospektiven Studie vor, die
in Stuttgart durchgeführt wurde. Im
Rahmen dieser Studie wurden 2 Patientengruppen mit jeweils 23 Patienten untersucht. Der ersten Patientengruppe wurde eine Multifokallinse in
den Kapselsack, der zweiten eine Basislinse, eine asphärische monofokale Linse, sowie eine multifokale Linse jeweils bilateral als Add-On-Linse
in den Sulcus ciliaris implantiert.
Erfasst wurden jeweils unkorrigiert
Nah- und Fernvisus, Kontrastsensitivität und die Patientenzufriedenheit
über standardisierte Fragebögen. Die
postoperativen Daten beider Gruppen waren sich sowohl im Nah-, als
auch im Fernbereich praktisch identisch. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden
Gruppen.
Höhere Patientenzufriedenheit in der
Add-On-Patientengruppe
Die subjektive Patientenzufriedenheit
war in der Add-On-Patientengruppe
besser, auch wenn der Unterschied
statistisch nicht signifikant war. Ein
statistisch signifikanter Unterschied
zu Gunsten der Add-On-Linse ergab
sich dagegen bei der allgemeinen
Patientenzufriedenheit. Die Ergebnisse zeigen – zumindest für das untersuchte Patientenkollektiv – dass
die Patienten nach Implantation einer
Add-On-IOL keine refraktiven oder
chirurgischen Nachteile zu erwarten haben, insbesondere hinsichtlich
Blendung, Halos und Kontrastsensitivität.
Entwicklung einer neuen,
technisch deutlich verbesserten
Generation von Add-On-Linsen
Bei den bislang verfügbaren Add-OnLinsen gab es wiederholt Berichte
über Rotationen der Add-On im Sulcus ciliaris nach Implantation einer
torischen Linse. Ferner war bislang
bei diesem Linsentypus keine standardisierte Shooter-Implantation mög­
lich. Ein weiteres Problem: Ein wirklich standardisierter, berechenbarer
und biometrisch verifizierbarer Abstand zwischen den beiden IOL war
schwierig zu implementieren, was in
manchen Fällen Refraktionsschwankungen zur Folge hatte. Ferner gab
es Berichte über Adhäsionen beider
IOL, vor allem, wenn beide Linsen
aus Silikon­material waren.
Dies war die Ausgangssituation – so
G. Sauder – die zu der Überlegung
führte, welche Anforderungen ein
neues und weiterentwickeltes AddOn-Linsensystem haben muss, um
eine wirklich stabile Implantation im
Sulkus sicher zu stellen. Ferner sollte
mit der neuen Linse eine Shooter-Im-
Abbildung 2: Die A4W
OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (Suppl. ): 1 – 6 (2012)
plantation über Kleinschnitt-Technik
möglich sein und ein stabiler Abstand zur Basislinse erreicht werden.
Das neue Design sollte ferner eine
Plattform als Premiumlinse bieten
(asphärisch, mit Blaufilterfunktion,
multifokal, torisch oder sphärisch zur
Korrektur von Anisometropien im
Hyperopie- und Myopie­bereich).
Neueste Entwicklung im
Add-On-Bereich: Die A4W
1st Q besitzt über 10 Jahre Erfahrung
im Bereich Add-On Linsen. Die A4W
gehört hierbei zur neuesten Generation der Add-On-Linsen, bei deren Entwicklung die genannten Überlegungen berücksichtigt wurden. Die A4W
hat eine 6 mm Optik und einen Gesamtdurchmesser von 13,5 mm. Sie
besitzt 4 weiche Haptiken, die keine
komprimierende Wirkung im Sulcus
ciliaris haben, wie man dies von prolongierten PMMA Haptiken erwarten
könnte. Die Haptik­konfiguration ist
so entwickelt worden, dass sie eine
Variabilität hinsichtlich der anatomischen Gegebenheiten aufweist (Abbildung 3). Die Entwicklung dieser
Add-On-Linse weist ein quadratisches Grunddesign auf. Dieses wurde vor allem deshalb gewählt, um
peripheres Streulicht am Optikrand
zu vermeiden und auch, um einen Abstandshalter zu integrieren, der eine
Adhäsion mit der dahinter liegenden
Basislinse verhindert und einen stabilen und vorhersagbaren Abstand
zu ihr schafft. Das Material der A4W
ist dabei kompatibel zu allen anderen Intraokularlinsenmaterialien. In
Abbildung 4 sind die Haptiken der
A4W einmal im entspannten (blau)
und einmal im gespannten Zustand
(rot) zu sehen. Da die Haptiken der
A4W rotations­symmetrisch angeordnet sind, ist eine Dezentrierung oder
Rotation der Linse nicht zu erwarten.
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Einsatzmöglichkeiten und Erfahrungen mit einer neuen Generation von Add-On-Linsen: Die A4W
Worauf ist vor, bei und nach
Implantation der A4W zu achten?
Vor Implantation der A4W ist es zunächst wichtig Vorder- und Rückseite der Linse klar zu identifizieren. Zum Manövrieren wird eine
stumpfe Pinzette verwendet, wobei
auf die Orientierungszähnchen der
A4W geachtet werden muss, um zu
vermeiden, dass die Linse auf dem
Rücken liegt. Ferner ist die exakte
Positionierung im Shooter wichtig.
Dieser wird vollständig mit Methocoel
oder einem anderen Viskoelastikum
gefüllt. Die Haptiken werden nun
exakt im Shooterkanal positioniert,
wobei ein Einklemmen unbedingt
zu vermeiden ist. Die Implantation
selbst wird über einen 2,2 mm ClearCornea-Schnitt durchgeführt. Die
Vorderkammer wird vor allem im Bereich des retroiridalen Raums mittels
hochviskösem Viskoelastikum aufgestellt und die A4W langsam im Shooter vorgeschoben. Zum Zeitpunkt, an
dem sich beide vorderen Haptiken zu
entfalten beginnen sollte man einen
kurzen Moment warten, bis sich beide
Haptiken entfaltet haben. Dadurch
lässt sich beim weiteren Vorschieben
vermeiden, dass sie sich unter der Iris
einbiegen. Nach Engstellen der Pupille mit Miochol sollte man die Linse
Abbildung 3: Design der A4W mit speziellen Haptiken
Abbildung 5a: Postoperativer Zustand nach Implantation einer A4W
5
rotieren, da hierdurch sichergestellt
wird, dass sich die Haptiken im Sulcus
sicher entfaltet haben. Bei simultaner
Implantation mit einer Basis-IOL sollte – so G. Sauder – sehr genau darauf
geachtet werden, dass die A4W nicht
versehentlich mit 2 Haptiken unter
die Rhexis gerät. Durch das spezielle Linsendesign mit den 4 speziellen
Haptiken wird bei der A4W selbst bei
Mydriasis einer Iriscapture wirksam
vorgebeugt (Abbildung 6). Wichtig
ist, das Viskoelastikum auch aus dem
interlentikulären Zwischenraum zu
spülen, so dass dieser Raum wirklich
sauber ist.
Abbildung 4: Haptikfunktion der A4W
Abbildung 5b: Follow-up nach 10 Monaten.
OPHTHALMO-CHIRURGIE 24 (Suppl. ): 1 – 6 (2012)
Einsatzmöglichkeiten und Erfahrungen mit einer neuen Generation von Add-On-Linsen: Die A4W
Keine Pigmentdispersion und keine
Veränderungen im Kammerwinkel
nach einem Jahr
Abbildung 6: Iriscapture Prophylaxe mit
der A4W
Die ersten Ergebnisse für die A4W
sind nach Ansicht von G. Sauder sehr
vielversprechend: 12 Monate postoperativ wurde bei den bislang operierten
Patienten eine stabile Refraktion, ein
stabiler Spalt zur Basislinse von etwa
1 mm und damit stabile Verhältnisse
ohne Auflagerung erzielt. Ferner wurde bei den bislang operierten Patienten bislang keine Pigmentdispersion
festgestellt (Abbildung 5 a und b).
Das wissenschaftliche Interesse an der
Charlottenklinik in Stuttgart wird zukünftig verstärkt darauf gerichtet sein,
noch mehr darüber lernen, wie der Sul-
cus ciliaris wirklich aussieht, da der
Sulkus ja bislang kein Ort primären Interesses im Zusammenhang mit einer
Linsenimplantation war. Zum Sulkus
liegen bislang vergleichsweise wenige
anatomische Untersuchungen vor, insbesondere zur Fragestellung, wie dieser Bereich beschaffen ist und welche
Variabilität er aufweist. Das Hauptthema der Zukunft – so G. Sauder abschließend – wird „Individualisierung“
heißen: Dies bedeutet, sowohl von
Seiten der Linsenfunktionen möglichst
auf das einzugehen, was der Patient haben möchte, als auch, die Implantation
von den individuellen anatomischen
Verhältnissen so präzise und schonend
wie möglich durchzuführen und damit
jedem Patienten gerecht zu werden.
• Die Add-On A4W von 1st Q stellt
vom chirurgischen Handling eine
deutliche Verbesserung und Weiterentwicklung dar.
• Die Linse ermöglicht eine exzellente
Zentrierung, was auch vom intelligenten Linsendesign der A4W ableitbar ist.
• Die A4W kann mit einer minimalen
Schnittgröße geshootet werden und
hat ein optimiertes Design für einen
stabilen Abstand zur Basislinse.
• Eine kleine Erhebung auf der Linsen­
rückseite der A4W verhindert, dass es
zu einer Anlagerung an die Basislinse
kommt.
• Die Add-On A4W ist als refraktivchirurgische Plattform kompatibel zu
jeder handelsüblichen Basis-IOL.
• Die A4W kann sowohl simultan, als
auch sekundär implantiert werden.
• Eine sphärische Korrektur im hyper­
open und im myopen Bereich ist möglich.
• Eine Presbyopiebehandlung mit dem
diffraktiven Array ist ein weiterer
wichtiger Einsatzbereich für die A4W.
OPHTHALMO-CHIRURGIE-Sonderveröffentlichung
in Zusammenarbeit mit
1st Q Deutschland, Mannheim
Herausgeber: KIM – Kommunikation in der Medizin
Autor: Dr. F. Kimmich (eyecons)
Projektleitung: Dr. med. S. Kaden
Dr. R. Kaden Verlag GmbH & Co. KG
Maaßstraße 32/1
69123 Heidelberg
G. Sauder fasste die Eigenschaften
und Vorteile der A4W von 1st Q abschließend wie folgt zusammen: