Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de

Transcrição

MARGARETH LAGE LEITE DE FORNASARI
EFEITO DA RESTRIÇÃO DE ALIMENTOS
INDUSTRIALIZADOS COM ADITIVOS DE FÓSFORO NA
FOSFATEMIA DE PORTADORES DE DOENÇA RENAL
CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora
em Ciências da Saúde.
SÃO PAULO
2015
MARGARETH LAGE LEITE DE FORNASARI
EFEITO DA RESTRIÇÃO DE ALIMENTOS
INDUSTRIALIZADOS COM ADITIVOS DE FÓSFORO NA
FOSFATEMIA DE PORTADORES DE DOENÇA RENAL
CRÔNICA EM HEMODIÁLISE
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora
em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos
Sens
(Versão corrigida)
SÃO PAULO
2015
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Fornasari, Margareth Lage Leite de
Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de
fósforo na fosfatemia de portadores de doença renal crônica em
hemodiálise./ Margareth Lage Leite de Fornasari. São Paulo, 2015.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientadora: Yvoty Alves dos Santos Sens
1. Fósforo 2. Diálise renal 3. Fósforo na dieta 4. Hiperfosfatemia 5.
Alimentos industrializados 6. Insuficiência renal crônica
BC-FCMSCSP/07-15
DEDICATÓRIA
Dedico aos meus pais, Argeu e Joana (in memoriam), pelo exemplo de vida, pela
inspiração e por terem iluminado meu caminho. Ao meu marido e companheiro que
sempre está ao meu lado, me incentiva e é um grande exemplo de pessoa no qual
me espelho. À minha filha, meu verdadeiro anjo da guarda, que me motiva a evoluir
sempre.
CITAÇÃO
“A MENTE QUE SE ABRE A UMA IDEIA NOVA JAMAIS VOLTARÁ AO SEU
TAMANHO ORIGINAL”.
ALBERT EINSTEIN
(1879-1955)
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus em primeiro lugar por capacitar-me na execução deste
trabalho, por permitir que eu percorresse caminhos tão nobres e conhecesse
pessoas tão especiais.
Agradeço à minha orientadora Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, por
ter dispensado incontáveis horas de dedicação na orientação deste trabalho, por
sua paciência com minhas limitações, corrigindo meus erros e me estimulando a
prosseguir. O convívio com sua pessoa me apresentou valores importantes, entre
eles a humildade e a simplicidade.
Agradeço ao Dr. Guido Sergio de Fornasari, por seu exemplo como médico,
por mostrar o carinho, a atenção, a bondade no cuidado ao paciente.
Agradeço à Clínica Nephron, pela infraestrutura para realização deste trabalho.
Agradeço ao Dr. Manoel do Vale Souza Júnior, Diretor da Clínica Nephron, por
ter permitido a realização desta pesquisa no local.
Agradeço a todos os funcionários da Clínica Nephron, pelo apoio e auxílio em
todas as etapas desta pesquisa.
Agradeço a todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa e que me
mostraram os desafios que enfrentam diariamente para melhorar sua qualidade de
vida. Aprendi muito com todos vocês, obrigada.
Agradeço ao Prof. Dr. Valdir Golin, Diretor da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, pela colaboração na minha formação.
Agradeço a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), pela assistência ao curso de Pós-Graduação no Brasil, em especial, à
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Agradeço a Mirtes Dias de Souza, Sônia Regina Alves e Daniel Gomes, da
Secretaria de Pós-Graduação da FCMSCSP, pela competência e apoio prestado
durante todo o curso.
Agradeço às estatistas Ting Hui Ching e Érika Tiemi Fukunaga pela
assistência na análise estatística desta pesquisa.
Agradeço à bibliotecária Sadia Mustafá pela elaboração da ficha catalográfica.
Agradeço ao meu Chefe e amigo Prof. Luis Antônio Baffile Leoni, por sempre
ter acreditado em mim, pelo apoio e incentivo na realização deste sonho.
Agradeço a Profa. Lélia Kimiko Asakawa, por ter me mostrado os caminhos da
ciência da Nutrição, os seus ensinamentos foram fundamentais para minha
formação profissional e humanística. Obrigada eterna professora.
Agradeço a Coordenadora do Curso de Nutrição da Universidade São Judas
Tadeu, Profa. Elizabeth Mieko Egashira, pela compreensão e apoio durante todo o
período do curso de Pós-graduação.
Agradeço a amiga e professora Maria Raquel Manhani, pelo auxílio e
sugestões durante o trabalho.
Agradeço a minha tia, Celma Lage (in memoriam), por sempre ter acreditado
em mim com palavras de apoio e compreensão.
Agradeço a minha irmã, Elizabeth Lage Leite, por ter me dado suporte
necessário nos momentos mais difíceis desta jornada.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AMB
área muscular do braço
ANSG
Avaliação Nutricional Subjetiva Global
ASG
Avaliação Subjetiva Global
ADP
adenosina difosfato
ATP
adenosina trifosfato
Ca
cálcio
CB
circunferência do braço
CDC
Center for Disease Control and Prevention
CMB
circunferência muscular do braço
CNS
Conselho Nacional de Saúde
DA
diário alimentar
DCS
dobra cutânea subescapular
DCT
dobra cutânea tricipital
DEP
desnutrição energético-proteica
DRC
doença renal crônica
FAV
fístula arterio-venosa
FGF23
fator de crescimento fibroblástico 23
HDL
high density lipoprotein
HEMO
Hemodialysis Study Group
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IL-6
interleucina 6
IMC
índice de massa corporal
LDL
low density lipoprotein
KCAL
quilocalorias
Kt/V
índice de remoção de ureia
nPNA
equivalente proteico do nitrogênio ureico normalizado
Na
sódio
OMS
Organização Mundial da Saúde
P
fósforo
PCR
proteína C-reativa
PNA
equivalente proteico do nitrogênio ureico
PTH
paratormônio
QFA
questionário de frequência alimentar
RA
registro alimentar
RDA
Recommended Dietary Allowances
SVS
Secretaria de Vigilância Sanitária
TNFα
fator de necrose tumoral alfa
UHT
ultra high temperature
SUMÁRIO
1-INTRODUÇÃO........................................................................................................01
1.1 Revisão da literatura....................................................................................06
1.1.1 Estado Nutricional na Doença Renal Crônica................................06
1.1.2 Dieta na Doença Renal Crônica....................................................13
1.1.3 Fósforo e fatores de aumento e de regulação da fosfatemia........15
2-OBJETIVO..............................................................................................................26
3-CASUÍSTICA E MÉTODO......................................................................................27
3.1 Grupos Experimentais e Desenho do Estudo............................................28
3.2 Intervenção Nutricional...............................................................................31
3.3 Avaliação Nutricional dos grupos de intervenção e controle......................35
3.3.3 Avaliação da Massa Magra e Adiposa............................................38
3.4 Avaliação Dietética.....................................................................................44
3.5 Avaliação Laboratorial................................................................................48
3.6 Análise Estatística......................................................................................50
4-RESULTADOS........................................................................................................51
5-DISCUSSÃO...........................................................................................................63
6-CONCLUSÃO.........................................................................................................73
7-ANEXOS.................................................................................................................74
8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................108
FONTES CONSULTADAS...................................................................................118
RESUMO..............................................................................................................119
ABSTRACT..........................................................................................................121
LISTAS E APÊNDICE..........................................................................................123
1. INTRODUÇÃO
O censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, realizado em 2013, registrou
100.400 pacientes em tratamento dialítico no Brasil. Entre as modalidades de diálise,
a hemodiálise é utilizada com maior frequência1. A taxa de prevalência de
tratamento dialítico no Brasil vem aumentando gradualmente ao longo dos anos, em
2002 era de 390 pacientes por milhão da população (pmp), em 2011 era de 475
pacientes pmp
(2,3)
. A hemodiálise permite prolongar a vida dos pacientes com
doença renal crônica (DRC). Porém, a DRC e o tratamento dialítico resultam em
alterações sistêmicas, metabólicas e hormonais que podem afetar o estado
nutricional4.
A hiperfosfatemia é frequente em pacientes com DRC e consequente a perda da
habilidade dos rins de excretar fósforo. A hiperfosfatemia está relacionada com
aumento da morbidade e mortalidade, sendo fator de risco independente para o
aumento de mortalidade em pacientes dialíticos5. Há maior risco de doenças
cardiovasculares, doença aterosclerótica, hiperparatireoidismo secundário e doença
óssea (6,7,8).
Os níveis de fósforo sérico podem ser controlados por uma combinação de
fatores como: redução da ingestão, redução na absorção intestinal com quelantes e
aumento da eliminação pela diálise.
O fósforo é encontrado naturalmente nos alimentos, na forma de fosfato orgânico
especialmente em fontes de proteína de origem animal, como carnes, ovos, peixes,
2
aves, com absorção intestinal aproximada de 60 a 70%
9
, e também em alimentos
industrializados sob a forma de aditivos, tais como refrigerantes, refeições
congeladas, cereais matinais, molhos, com absorção intestinal estimada em
90%(7,10,11). O fósforo encontrado em alimentos industrializados como aditivos e
conservantes,
na forma de fósforo inorgânico são sais de fosfato facilmente
dissociados e absorvidos no intestino10.
O controle da ingestão de fósforo pode auxiliar na redução da fosfatemia, porém
é necessário cuidado para assegurar uma ingestão nutricional adequada
especialmente quanto a proteína, tendo em vista que alimentos fonte de proteína
também contém fósforo9 . Há uma relação direta entre a ingestão de proteína e
fósforo. A dieta em pacientes com DRC estágio 5 tem sido controversa, porque o
baixo conteúdo de proteína pode favorecer a má nutrição e aumento da mortalidade
e morbidade. Assim, o aconselhamento nutricional de pacientes com DRC estágio 5
deve ser direcionado para controle da hiperfosfatemia10, sem causar desnutrição
energético-proteica (D.E.P.). O estudo realizado por Boaz e Smetana em 1996
demonstrou uma equação matemática para facilitar a obtenção do fósforo ingerido a
partir do total de proteína da dieta facilitando o aconselhamento nutricional12 .
A avaliação da ingestão de fósforo pode ser obtida por métodos de registro
alimentar com cálculo do teor de fósforo dos alimentos, porém há limitações devido a
falta de informação nutricional sobre os aditivos de fósforo presentes nos alimentos
industrializados13.
3
O estado nutricional do doente renal crônico pode ser diagnosticado por uma
combinação de parâmetros clínicos, laboratoriais e métodos técnicos como a
bioimpedância4. Não há um parâmetro isolado que forneça informação precisa sobre
o estado nutricional. Métodos subjetivos e objetivos, como antropometria e exames
bioquímicos específicos podem ser empregados e são recomendados pelas
diretrizes do Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (6,14)
A ingestão proteica do doente renal crônico em diálise é um excelente marcador
do estado nutricional15, e pode ser estimada pelo cálculo do equivalente proteico do
nitrogênio ureico - Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance (PNA),
recomendado pelas diretrizes do (K/DOQI) e Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS)14. Em condições estáveis a ingestão nitrogenada é igual
ou levemente maior que o nitrogênio obtido pelo PNA16. Devido às recomendações
proteicas serem baseadas na massa muscular livre de edema e tecido adiposo, o
PNA geralmente é normalizado (nPNA) pelo peso atual, ajustado ou ideal6.
Há vários métodos para estimar a ingestão de nutrientes(17,18). Os mais comuns
são o recordatório de 24 horas e o registro alimentar. O recordatório de 24 h é um
método simples e rápido de ser obtido, porém tem algumas desvantagens como a
confiança na memória do paciente. O registro alimentar é escrito pelo próprio
paciente ou cuidador por um período de tempo específico, podendo ocorrer em dias
predeterminados pelo avaliador ou sequencialmente por um período de uma semana
e tem a vantagem de representar de forma mais segura a ingestão alimentar de um
indivíduo(6,18). O Kidney/Dialysis Outcomes Initiative (K/DOQI)6 recomenda a
4
avaliação da ingestão de proteínas e de energia através de registro alimentar de 3
dias seguido de entrevista nutricional realizada por um Nutricionista treinado.
O acompanhamento e aconselhamento nutricional de pacientes com DRC é um
fator importante para melhor prognóstico e qualidade de vida desses doentes(6,19).
A investigação do consumo alimentar em doentes renais crônicos em diálise
constitui um desafio na prática diária do Nutricionista, por isso faz-se necessária a
utilização de instrumentos que reflitam a ingestão energética e proteica, mas que
sejam práticos e seguros, a fim de proporcionar uma intervenção nutricional
adequada. O consumo de alimentos que contenham fósforo pelos pacientes em
hemodiálise deve ser monitorado de maneira a refletir a realidade atual, devido ao
aumento na ingestão de alimentos industrializados ricos em aditivos a base de
fósforo. Em estudo publicado em 2009, Sullivan et al nos Estados Unidos,
elaboraram uma lista de alimentos ricos em aditivos alimentares de fósforo obtidos
em restaurantes da região do estudo e realizaram aconselhamento dos pacientes
em diálise, obtendo melhora nos níveis da fosfatemia20.
Em outro estudo também conduzido nos Estados Unidos, em 2008, Sarathy et al
avaliaram o conteúdo de fósforo e a presença de aditivos em entradas e
acompanhamentos servidos em fast foods de Cleveland. Os resultados mostraram
que das entradas (n=804), 52% foram aceitas pelo critério tradicional para a dieta
renal (baixo teor de sódio, potássio e fósforo orgânico ou natural), mas somente 16%
estavam
também
livres
de
aditivos
de
fósforo;
dos
pratos
que
eram
acompanhamentos (n=163), 23% foram aceitos pelos critérios tradicionais e 17%
5
estavam isentos de aditivos de fósforo. Assim, somente uma pequena proporção de
pratos de entrada e acompanhamentos servidos em fast foods eram compatíveis
com a dieta renal21.
Tendo em vista estes dados, o objetivo do estudo é avaliar o efeito da
intervenção dietética pela restrição e substituição de alimentos industrializados com
aditivos de fósforo sobre a fosfatemia de pacientes com DRC em hemodiálise de um
único centro da cidade de São Paulo, Brasil.
6
1.1-
Revisão da Literatura
- Estado nutricional na DRC
- Dieta na DRC
- Fósforo, fatores de aumento e de regulação da fosfatemia
1.1.1 - Estado Nutricional na Doença Renal Crônica
A D.E.P. é uma condição clínica comum em pacientes renais crônicos e em
pacientes em diálise
(6,22)
sendo considerada uma das complicações tardias22 e fator
independente de morbidade e mortalidade.20
A prevalência de desnutrição em pacientes em hemodiálise nos estudos
internacionais oscila entre 20 a 60% conforme o critério diagnóstico (23,24). Os fatores
que contribuem para a D.E.P. podem ser atribuídos diretamente ao aumento do
catabolismo, anorexia decorrente do estado urêmico, ingestão deficiente, restrições
na
dieta,
distúrbios
hormonais
e
gastrointestinais,
acidose
metabólica,
medicamentos que interferem na absorção de alimentos, doenças intercorrentes,
perda de nutrientes durante o tratamento dialítico e diálise inadequada
24
. Além
disso, o estado inflamatório crônico com valores aumentados de proteína C-reativa
(PCR) e citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa)
e interleucina 6 (IL-6) tem sido reconhecido como fator para a D.E.P (4,22,24).
7
O estado nutricional de doentes renais em diálise deve ser avaliado
periodicamente (6,24), por várias ferramentas diagnósticas, já que até o momento não
existe um único marcador que ofereça uma avaliação inequívoca do estado
nutricional. Este marcador nutricional não só deveria produzir resultado, como ser
barato, reprodutível, facilmente utilizado e não poderia ser afetado pelo estado
inflamatório, sexo, idade e doenças sistêmicas22. Dessa forma, vários parâmetros
são preconizados, sendo utilizados para avaliação do estado nutricional de forma
subjetiva e objetiva (6,22,23,24).
O parâmetro subjetivo amplamente recomendado é a avaliação nutricional
subjetiva (A.N.S.G.) (6,14,19,23,24,25). A ANSG é um instrumento útil e de fácil aplicação
para avaliar o estado nutricional e foi proposta inicialmente por Detsky em 1987
para avaliar o estado nutricional de pacientes adultos cirúrgicos26.
O K/DOQI6
recomenda o uso da Avaliação Subjetiva Global (A.S.G.) modificada, avaliada em
estudo de coorte realizado em conjunto nos Estados Unidos e Canadá (CANUSA)
para pacientes em diálise peritoneal27. A ASG com escala de 7 pontos foi validada
para avaliação do estado nutricional de pacientes em hemodiálise 28.
Os parâmetros objetivos incluem a antropometria realizada pela aferição do
peso, estatura, dobras cutâneas tricipital (D.C.T.) e subescapular (D.C.S.),
circunferência do braço (C.B.), circunferência muscular do braço (C.M.B.), área
muscular do braço (A.M.B.); e marcadores bioquímicos do estado nutricional como
as proteínas plasmáticas, albumina e transferrina
(4,6,14,29)
. O índice de massa
corpórea (I.M.C.) ou índice de Quetelet é um indicador antropométrico muito
utilizado, pela simplicidade de obtenção e boa correlação com os índices de
8
morbimortalidade
(6,25)
, sendo a principal limitação do método a incapacidade de
distinguir o peso referente ao músculo ou gordura. Assim, é importante que seja
associado aos parâmetros antropométricos que identificam gordura corpórea e
massa magra (6,25,29) como D.C.T., A.M.B. e C.M.B. (6,25).
A composição corporal pode identificar riscos associados à perda de massa
magra e ao excesso ou falta de reserva de gordura. A D.C.T. é um parâmetro útil
para aferir a reserva de gordura corporal e seu uso é recomendado pelo K/DOQI6
para pacientes em hemodiálise. Pode ser utilizada em associação com a
circunferência do braço (C.B.) também, para obtenção da A.M.B. e representa a
soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e de gordura do braço,
enquanto que a A.M.B. representa a área muscular corrigida de acordo com o sexo.
Os indicadores antropométricos são classificados de acordo com normas
estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) 30.
O peso ajustado para pacientes em hemodiálise é o recomendado, chamado
peso livre de edema ou peso seco, e deve ser obtido após a sessão de hemodiálise,
podendo ser utilizado quando estiver entre 90% e 110% do peso ideal de acordo
com os parâmetros do National Health and Nutrition Examination Survey II
(NHANES II) 6.
Para monitorar a ingestão energética e proteica de pacientes em
hemodiálise é preconizada a investigação do consumo alimentar
(6,29,30,31)
que pode
ser realizada pelos inquéritos alimentares, que são divididos em métodos que
avaliam os hábitos alimentares e o consumo recente, como registro alimentar ou
9
diário alimentar, e aqueles que avaliam a informação retrospectiva, como
recordatório de 24 horas, questionário de frequência alimentar e a história dietética,
que podem ser utilizados em conjunto ou de forma isolada. A escolha do método
depende dos objetivos da investigação, do tempo disponível, validade do método,
nível de escolaridade do paciente, entre outros fatores.
Os estudos realizados com indivíduos sem doença renal indicam que os
métodos de entrevista ou anamnese alimentar e o diário alimentar fornecem
informação quantitativa da ingestão de energia, proteína e de outros nutrientes
sendo recomendada a sua execução pelo K/DOQI6.
O recordatório de 24 horas é um método quantitativo que avalia a adequação do
consumo de nutrientes, feito por entrevista onde é levantado o consumo de
alimentos e bebidas do dia anterior, as quantidades são transformadas em gramas
e mililitros para cálculo do valor nutricional da dieta. O questionário de frequência
alimentar (Q.F.A.) é um método qualitativo e retrospectivo que avalia hábitos
alimentares, a qualidade da dieta e o comportamento alimentar, feito por entrevista
ou auto-administrado, onde são determinados os alimentos ou grupos de alimento e
frequência do consumo (mensal, semanal, diário). O método pode ser utilizado com
a finalidade qualitativa, quantitativa e semiquantitativa. Permite variação na
apresentação dos alimentos, na frequência de consumo e pode ser utilizada ou não
a porção de alimento consumido. Os modelos de Q.F.A. utilizados mais
frequentemente são aqueles desenvolvidos por Block e Willet, inclusive utilizados
para portadores de DRC 32.
10
O registro alimentar (R.A.) ou diário alimentar (D.A.) é um método quantitativo e
prospectivo que avalia a adequação do consumo de nutrientes, onde o entrevistado
registra as quantidades e os alimentos consumidos no período determinado, um dia,
três dias ou uma semana e as quantidades consumidas são transformadas em
gramas e mililitros para realizar o cálculo do valor nutricional da dieta em relação às
necessidades energética, proteica e a recomendação de nutrientes(33,34).
Os parâmetros laboratoriais para avaliação do estado nutricional recomendados
para D.R.C. compreendem a albumina, transferrina, colesterol total, pré-albumina e
creatinina sérica6 , mas existem fatores que podem dificultar a interpretação e limitar
a utilização como o uso de medicamentos, estresse e inflamação, porém constituem
mais uma ferramenta para estabelecer o diagnóstico e monitorar o estado
nutricional.
A hipoalbuminemia é comum em pacientes com desnutrição energético-proteica
e é um indicador preditivo de risco de mortalidade quando presente no início ou ao
longo do tempo que o paciente realiza hemodiálise6. A albumina sérica pode reduzir
ou aumentar com a diminuição ou elevação do consumo de energia e proteína na
dieta, bem como pode ser afetada de forma inversa com o aumento dos valores
séricos de proteínas de fase aguda, como a proteína C-reativa, portanto sua
interpretação exige cuidados nessa população6.
A transferrina apresenta vida média de 8 a 12 dias e responde mais rapidamente
que a albumina às mudanças do estado proteico. Está sujeita a alterações quando
há variação da concentração de ferro no organismo, quadros inflamatórios,
11
reposição de ferro, por isso seu uso como marcador do estado nutricional em D.R.C.
deve ser feito com cautela34. A creatinina e a depuração de creatinina sérica são
marcadores válidos do estado nutricional energético-proteico em pacientes que
fazem hemodiálise, sendo os níveis séricos de creatinina pré-diálise proporcional à
ingestão proteica e à massa muscular6.
A concentração de colesterol no plasma é um marcador útil do estado nutricional
em pacientes que fazem hemodiálise, sendo que valores muito baixos ou o seu
declínio são preditivos do aumento do risco de mortalidade, presença de
comorbidades, incluindo inflamação. Indivíduos em diálise com valores abaixo de
150 a 180 mg/dL de colesterol sérico ou que apresentem redução devem ser
investigados quanto a possíveis déficits nutricionais6.
A utilização da geração de ureia, ou equivalente proteico do nitrogênio ureico
(P.N.A.) como marcador bioquímico permite estimar a ingestão de proteína de
pacientes em qualquer fase da D.R.C., sendo recomendada pelas diretrizes
nutricionais quando o paciente estiver em balanço nitrogenado equilibrado. Esse
método permite avaliar a ingestão proteica independente do relato obtido pelo diário
alimentar, assim é possível verificar a adesão do paciente às orientações quanto a
ingestão proteica
(6,34)
. O P.N.A. pode ser estimado a partir das mudanças
interdialíticas na concentração do nitrogênio ureico no soro e no dialisato sendo
normalizado pelo peso corpóreo, pois sofre influência direta da massa corporal
assim denominado de nPNA. Existem equações de regressão que foram
desenvolvidas para estimar o PNA e os resultados devem ser interpretados com
cuidado e em conjunto com outros parâmetros nutricionais (6,31,34).
12
A avaliação do estado nutricional representa uma ferramenta diagnóstica
necessária para o planejamento da intervenção adequada ao paciente em
hemodiálise.
13
1.1.2- Dieta na Doença Renal Crônica
O estado nutricional alterado é comum na D.R.C. em particular nos pacientes
em hemodiálise, justificando a importância em manter ingestão adequada de
nutrientes de acordo com as necessidades individuais. Existem várias causas para a
redução da ingestão alimentar incluindo anorexia proveniente do estado urêmico, o
procedimento de diálise, doenças associadas e acidose. A cada sessão de
hemodiálise são removidos em média 10 a 12 g de aminoácidos6, alguns peptídeos
e pequena quantidade de proteína (<1 a 3g por diálise).
A recomendação de ingestão proteica segura para pacientes em hemodiálise é
de 1,2g/kg/dia, com pelo menos 50% das proteínas de alto valor biológico
(6,35)
. Há
dificuldade entre os profissionais de atenderem as recomendações estabelecidas
pelas diretrizes, com alto teor proteico e a necessária restrição de fosfatos na dieta
(6,35,36)
ou o paradigma do fósforo, pois o conteúdo proteico da dieta está associado
ao conteúdo de fósforo: 1 g de proteína traz aproximadamente 13-15 mg de fósforo
(35,37)
, e a recomendação de fósforo na dieta de pacientes que fazem hemodiálise é
de 8 a 17 mg por quilo por dia22.
O controle precoce e contínuo dos valores de fósforo sérico são necessários,
entre outros efeitos tóxicos, para inibir a hiperplasia da paratireoide e o
hiperparatireoidismo progressivo
(37,38)
. A dificuldade na redução da ingestão de
fósforo baseia-se em vários fatores, como elevada necessidade proteica, a falta de
informação sobre o conteúdo de fósforo dos alimentos e a não adesão às instruções
ou orientações nutricionais39. De fato, a não aderência do paciente em hemodiálise é
um dos fatores modificáveis que interfere no tratamento dietético40.
14
As recomendações da oferta energética para pacientes em hemodiálise são
semelhantes à de indivíduos saudáveis, 35 kcal/kg/dia para pacientes até 60 anos e
entre 30 a 35 kcal/kg/dia para aqueles maiores de 60 anos6, o gasto energético em
repouso é semelhante entre pacientes em hemodiálise e indivíduos saudáveis41.
Alguns estudos têm demonstrado que o nível de atividade física de pacientes em
hemodiálise é menor que aqueles observados em indivíduos sedentários, sugerindo
uma ingestão de 30 kcal por quilo ou seja, menor do que aquela recomendada pelo
K/DOQI (6,41).
A restrição de potássio é necessária para pacientes em hemodiálise devido a
tendência a hiperpotassemia que tem característica multifatorial, além da ingestão
de potássio, contribuem também, a redução da função renal, a acidose metabólica, o
uso de medicamentos anti-hipertensivos e a baixa eficiência de diálise41. A
recomendação de potássio para pacientes em hemodiálise, com hiperpotassemia é
de 50 a 70 mEq por dia ou 1.950 a 2.730 mg/dia22.
O sódio e os líquidos da dieta do paciente em hemodiálise devem ser
controlados principalmente devido a hipertensão arterial, presente na maioria dos
doentes renais crônicos, para minimizar o edema periférico e, também melhorar o
controle do peso interdialítico.
A recomendação de sódio em pacientes em
hemodiálise é de 2000 a 2300 mg/dia22, enquanto que a ingestão hídrica deve ser
restrita à 500 mL somados à diurese residual de 24 horas para manter o ganho de
peso interdialítico entre 4 e 4,5% do peso seco22.
15
Dessa forma a intervenção dietética tem papel fundamental no controle da
doença e pode melhorar a qualidade de vida do paciente em hemodiálise.
1.1.3- Fósforo e fatores de aumento e de regulação da fosfatemia
O fósforo foi isolado em 1669 por Henning Brandt, um mercador e alquimista
amador que procurava a pedra filosofal - que transformaria metal como chumbo em
ouro. Ele percebeu, que o pó obtido da destilação da urina de cavalos emitia uma luz
branca, então nomeou a substância de fósforo, do grego antigo phos significa luz e
phorus trazer42. É um não metal do grupo do nitrogênio da tabela periódica, com alta
reatividade, que quase nunca é encontrado como um elemento livre na natureza,
mas está presente quase que exclusivamente na forma aniônica, fosfato10.
O fósforo total presente no corpo de um homem de 70 kg corresponde a 700 g.
Aproximadamente 85% do fósforo está nos ossos e dentes na forma de
hidroxiapatita [Ca10 (PO4)6(OH)2], 14% em tecidos moles e somente 1% no espaço
extracelular. No interior das células está presente na forma de compostos orgânicos
tais
como
cretinina-fosfato,
adenosina
trifosfato
(ATP),
ácidos
nucléicos,
fosfolipídeos e fosfoproteínas. No plasma está presente em ambas as formas
orgânica e inorgânica, mas na clínica é medido somente o fósforo inorgânico. A
concentração de fósforo no espaço extracelular é determinada pelas interações
entre a absorção intestinal, excreção renal e trocas entre os ossos e o espaço
intracelular (10,43).
16
1500 mg/dia
INTESTINO
Fósforo intracelular
OSSO
Absorção
intestinal
900 mg/dia
200 mg/dia
Espaço Extracelular
200 mg/dia
RIM
600 mg/dia
900 mg/dia
Figura 1. Homeostase do fósforo43.
A absorção intestinal do fósforo é realizada por dois mecanismos: difusão
passiva e ativa por um co-transportador luminal de sódio fosfato tipo 2b, que é muito
similar aos co-transportadores encontrados nos túbulos renais. É também
estimulada pela 1,25-diidroxicolecalciferol43; sendo a nicotinamida ou ácido
nicotínico (vitamina B3) um inibidor destes transportadores, e sua administração oral
em pacientes em
hemodiálise pode reduzir a fosfatemia
(43,44)
.
A 1,25-
diidroxicolecalciferol aumenta a absorção intestinal de fósforo e não é considerada
essencial para a absorção do fósforo no sistema digestório
43
. Os principais fatores
que determinam quanto de fósforo será absorvido no intestino são a quantidade de
17
fósforo presente na dieta, sua biodisponibilidade e a presença natural ou
medicamentosa de quelantes de fósforo43.
Nos rins, o túbulo proximal reabsorve aproximadamente 75% do fósforo filtrado,
o túbulo distal 10%, e 15% é perdido na urina43. Considera-se que os fatores que
aumentam a reabsorção tubular renal de fósforo são: depleção do fosfato, depleção
de volume, alcalose metabólica, hipocalcemia crônica, insulina, hormônio
tireoidiano, estrógeno e hormônio do crescimento43, enquanto há dúvidas sobre
esse efeito produzido pela 1,25-diidroxicolecalciferol . E os fatores que reduzem a
reabsorção tubular renal de fósforo são: paratormônio (PTH), fosfatoninas (fator de
crescimento fibroblástico 23 FGF23)
(43,45)
produzido pelos osteócitos diante do
aumento da ingestão de fósforo ou da administração de calcitriol. Este hormônio
aumenta a fosfatúria por meio de mecanismo semelhante ao do PTH – inibição dos
co-transportadores Na-P do túbulo renal, porém diminui a atividade da enzima 1alfa-hidroxilase renal, inibindo a síntese de calcitriol e a absorção intestinal de cálcio
e fósforo, oposta a ação do PTH 45.
A concentração sérica do FGF23 está elevada em pacientes com D.R.C. e em
pacientes em hemodiálise43. Os fatores que regulam a absorção do fósforo na célula
não estão bem definidos, sendo aceito que ele se movimenta de forma passiva nas
células impulsionado por seu gradiente químico43.
Trocas do fósforo entre o espaço extracelular e o fósforo ósseo ocorrem como
consequência da homeostase do cálcio, ou seja, a deposição de fósforo dentro e
18
para fora do tecido ósseo está acompanhada dos movimentos do cálcio na mesma
direção43.
O fósforo é um elemento biológico essencial, requerido por todas as células para
as funções normais10. Pessoas com disfunção renal perdem progressivamente a
habilidade de excretar fósforo37. Em pacientes renais crônicos o efeito tóxico do
fosfato é largamente conhecido dada a associação da hiperfosfatemia com o risco
cardiovascular
(22,46)
. Mas, esta associação não está restrita à D.R.C. e pacientes
dialíticos, a hiperfosfatemia parece estar também associada com o aumento do risco
de doenças cardiovasculares em indivíduos que não possuem D.R.C47.
Estudos epidemiológicos sugerem que níveis elevados de fósforo, mesmo
aqueles dentro da normalidade, estão associados com o aumento do risco de
doença cardiovascular
(48,49)
.
A concentração sérica de fosfato representa um
balanço dinâmico entre a absorção do fósforo dietético, a excreção urinária do
fósforo e as trocas entre os ossos, tecidos moles e reserva intracelular (43,46).
Em pacientes com D.R.C. em estágio 5 quando a excreção urinária de fósforo é
limitada, a absorção a partir da dieta é um fator crítico determinante da fosfatemia,
devido a absorção do fósforo pelo intestino delgado que está pouco diminuída40.
Pacientes em hemodiálise podem absorver aproximadamente 60% do fósforo
dietético comparado com 80% de absorção em indivíduos sadios consumindo dietas
idênticas 50.
A restrição de fósforo na dieta pode exacerbar a desnutrição energético-proteica
devido à restrição concomitante da ingestão de proteínas
(9,49,51)
pois o fósforo está
19
amplamente distribuído nos alimentos fonte de proteínas como carne vermelha,
frango, peixes, leite, ovos, cereais, leguminosas e oleaginosas, pois faz parte das
moléculas energéticas ATP (adenosina trifosfato) e ADP (adenosina difosfato) e
fosfocreatina
(7,52)
. O fósforo também está presente como aditivo alimentar em
muitos alimentos industrializados
(7,9,10,11,20,53,54)
, na forma inorgânica, como sal de
fósforo54 ou como ácido fosfórico produzido a partir do fosfato numa reação com o
ácido sulfúrico55. Estes sais de fósforo têm várias funções nos produtos
industrializados, como preservar a umidade e cor, melhorar o sabor, homogeneizar
ingredientes, reduzir o tempo de cocção, ou estabilizar a proteína no leite longa vida
(20,55,56)
.
Os aditivos são utilizados em alimentos processados que incluem carnes
preparadas, queijos, molhos para saladas, bebidas, sucos, produtos de panificação,
enlatados e embutidos ( Quadro 1)
(7,20,53,54,55,56)
. O consumo de alimentos contendo
aditivos de fósforo cresceu muito nas últimas décadas devido à facilidade de acesso
sendo que nos Estados Unidos a média de ingestão diária de fósforo mensurada
pelo NHANES na população em geral excede em 2 vezes a RDA (Recommended
Dietary Allowances) para homens e mulheres
(57,58)
. Os aditivos de fósforo
representam 1/3 de todo consumo de fósforo da população americana nas duas
últimas décadas
20
. Tem sido estimado que 50% do total de fósforo ingerido por dia
no mundo ocidental seja proveniente de aditivo de fósforo em alimentos 59.
20
Quadro 1. Tipos de aditivos e funções em diferentes alimentos industrializados.
Tipo de Alimento
Aditivo
Refrigerante a base de Ácido fosfórico
Função
acidulante
cola
Leite achocolatado
Pirofosfato tetrassódico
homogeneizante
Bebidas em pó
Fosfato tricálcico
umidificante
Suco de frutas naturais
Fosfato tricálcico
fortificante Ca e P
Leite U.H.T.*, sorvetes
Fosfato dissódico
estabilizante proteína
Queijos processados
Fosfato dissódico
emulsificante
Queijo ralado
Fosfato tricálcico
manter partículas
Frutas enlatadas
Fosfato monocálcico
manter firmeza
Amendoim
Tripolifosfato
amaciante
Presunto e embutidos,
Tripolifosfato de sódio
manter umidade
Massas instantâneas
melhorar textura
Batata chips assada
bolhas na superfície
nuggets, hambúrguer,
carnes temperadas
prontas para cozinhar
*U.H.T.: ultra high temperature
Fonte: Adaptado de International Food Additive Council56, 2011.
21
Dessa forma, dependendo das escolhas alimentares, a ingestão de fósforo pode
ser aumentada a 1g/dia
(7,60)
. Também os aditivos de fósforo são altamente
absorvíveis37, numa dieta mista contendo grãos, carne e leite, 60% do fósforo
dietético é absorvido; numa dieta com ênfase no consumo de fontes de proteína de
origem vegetal a absorção do fósforo é de 40 a 50% devido à forma de
apresentação do fósforo como fitatos37, enquanto que o ácido fosfórico e os
pirofosfatos são quase 100% absorvidos (54,60,61,62,63).
No Brasil, a definição de aditivo alimentar é dada pela Portaria SVS/MS 540
64
,
de 27 de Outubro de 1997, “...é todo e qualquer ingrediente adicionado
intencionalmente aos alimentos sem propósito de nutrir, com o objetivo de modificar
as características físicas, químicas, biológicas ou sensoriais, durante a fabricação,
processamento,
preparação,
tratamento,
embalagem,
acondicionamento,
armazenagem, transporte ou manipulação de um alimento”. A definição não inclui os
contaminantes ou substâncias nutritivas que sejam incorporadas ao alimento para
manter ou melhorar suas propriedades nutricionais.
A Resolução CNS/MS no. 0465, de 24 de Novembro de 1988 dispõe os alimentos
por categorias onde estão listados os aditivos, funções e limites permitidos por 100g
ou 100 mL do alimento ou produto alimentar. A legislação prevê que o aditivo seja
declarado na lista de ingredientes conforme consta no item 6.2.4 da Resolução RDC
259/02 com seu nome completo ou seu número INS (Sistema Internacional de
Numeração, Codex Alimentarius, FAO/OMS), ou ambos.
22
A maior implicação do uso de aditivos nos alimentos é que a quantidade de
fósforo a partir do aditivo pode ser muito maior do que o conteúdo de fósforo
naturalmente presente no alimento54, e não é possível identificar o quanto foi
adicionado, pois a determinação do fósforo no alimento é feita pelo conteúdo total.
O uso de quelantes de fósforo é recomendado pelo National Kidney Foundation
nas diretrizes clínicas para controle do fósforo sérico66, e no Brasil, nas Diretrizes
Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal
Crônica67, quando os valores séricos de fósforo estiverem acima de 5,5 mg/dL67.
Aproximadamente 95% dos pacientes com D.R.C. em estágio 5 necessitam de
quelantes de fósforo.
Nos anos 90 foram utilizados o carbonato de cálcio e o acetato de cálcio, que
substituíram os compostos que continham alumínio: efeito tóxico pelo acúmulo no
sistema nervoso central e também para o osso, músculo entre outros. Atualmente
também são utilizados o cloridrato de sevelamer e o carbonato de lantânio
(67,68)
. Os
agentes quelantes são macromoléculas que sequestram íons de metais polivalentes
formando duas ou mais ligações coordenadas ou uma combinação de ligações
coordenadas e iônicas.
O nome quelato deriva da palavra grega Chela, que significa pinça, uma vez que
o anel que se forma entre o quelante e o metal é semelhante às pinças dos
caranguejos. Uma grande quantidade de quelantes impede a absorção de
aproximadamente 200-300 mg/dia de fósforo, enquanto a ingestão alimentar está
23
em torno de 1000 mg/dia (54,69). O carbonato de cálcio é composto por 40% de cálcio
elementar, tem baixo poder quelante, baixo custo e pode causar constipação,
hipercalcemia e calcificação metastática, enquanto o acetato de cálcio é composto
por 25% de cálcio elementar, tem poder quelante moderado, menor oferta de cálcio
do que a oferecida pelo carbonato de cálcio e pode causar constipação, náuseas,
hipercalcemia e calcificação metastática (67,68).
O cloridrato de sevelamer é um quelante livre de cálcio e de alumínio, com poder
quelante moderado, e estudos mostraram que reduz L.D.L., aumenta em 20% o
H.D.L. e diminui os níveis do P.T.H (67,68), sendo recomendado pelo K/DOQI para uso
em pacientes com D.R.C70.
O carbonato de lantânio é um quelante livre de alumínio e cálcio e possui um alto
poder quelante, com a vantagem de mínima absorção; estudos mostram que não
produz hipercalcemia e os efeitos adversos são comparáveis ao uso de placebo 68.
A escolha do tipo de quelante e a dose prescrita dependem da quantidade de
fósforo ingerida na refeição, ou seja, refeições que não contenham alimentos fonte
de fósforo não necessitam da ingestão concomitante do quelante.
Não existem doses estabelecidas para o uso de quelantes de acordo com o
fósforo dietético, portanto é necessário o acompanhamento frequente da ingestão
alimentar, do fósforo sérico e do uso adequado do medicamento para realizar os
ajustes necessários67.
24
O procedimento de hemodiálise realizado em 4 horas remove de 800 a 900 mg
de fósforo por sessão, mesmo quando são realizadas alterações na composição e
fluxo do dialisato, e da membrana capilar
(66,67,71)
. A cinética do procedimento de
remoção do fósforo na hemodiálise é realizada em duas fases: na fase inicial, até
120 minutos, ocorre a remoção do fósforo extracelular, seguida de um fluxo do
intracelular para o extracelular que mantém o nível de fósforo sérico constante. Após
este período a velocidade do fluxo de fósforo para o dialisato e a velocidade de
mobilização entre os compartimentos limitam a remoção do fósforo. Assim, a
frequência e tempo de duração das sessões de hemodiálise tem relação direta com
o controle adequado da fosfatemia67.
No Brasil, em um estudo realizado com 147 pacientes em hemodiálise, foi
aplicado um programa de educação nutricional baseado em jogos, palestras e
livretos educativos de orientação para o controle da hiperfosfatemia durante 4
meses, os resultados obtidos indicaram redução da fosfatemia de 6,9±1,2 para
5,8±1,6 mg/dL, e em 39,4% dos pacientes reduziram para valores <5,5 mg/dL72.
Outro estudo brasileiro avaliou a intervenção nutricional em 46 pacientes em
hemodiálise com hiperfosfatemia73. Durante o estudo foi feita orientação
individualizada da dieta preservando a ingestão proteica e ajustando a dose de
quelante, e os pacientes foram orientados a ingerir alimentos com menor relação
P/grama de proteína. Os resultados mostraram redução nas concentrações do
fósforo sérico e 39% dos pacientes conseguiram atingir a meta de fósforo <5,5
mg/dL.
25
Considerando-se que o fósforo alimentar tem papel importante no controle da
fosfatemia, faltam estudos que avaliem o efeito da substituição dos alimentos que
contêm aditivos de fósforo por alimentos de similar valor nutricional sem aditivos
sobre a fosfatemia em doentes renais crônicos dialíticos.
26
2. OBJETIVO
Verificar o efeito da restrição e substituição da ingestão de alimentos contendo
aditivos de fósforo na fosfatemia de portadores de DRC em hemodiálise.
27
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Ensaio clínico randomizado em pacientes adultos em tratamento hemodialítico,
acompanhados em um único centro, no período de Fevereiro de 2012 a Dezembro
de 2012. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo sob no. 342/11 e registrado no Sistema
Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa (SISNEP) sob o número CAAE0026.0.026.000-11
(Apêndice).
Foi
registrado
no
clinical.trials.gov
número
NCT01965379.
Todos os pacientes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (Anexo 1).
Critérios de Inclusão:
Idade ≥ 18 anos, ambos os sexos.
DRC em estágio 5 e estáveis há mais de 6 meses (maior estabilidade
fisiológica e nutricional dos pacientes) 20.
Fósforo (P) sérico maior 5,5 mg/dL persistente nos 3 meses precedentes.
Pacientes sem infecção ou neoplasia (sinais ou sintomas).
Capacidade cognitiva preservada e alfabetizado.
Pacientes que concordaram com o estudo e que assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
Critérios de Exclusão:
Utilização de terapia nutricional enteral ou parenteral
Presença de limitações físicas e cognitivas
Doenças disabsortivas
28
3.1. GRUPOS EXPERIMENTAIS E DESENHO DO ESTUDO
Foram comparados 2 grupos de pacientes com DRC em hemodiálise: 1-grupo de
intervenção, em que foi realizada a restrição e substituição de alimentos que
continham aditivos de fósforo e 2-grupo controle, manteve a dieta habitual orientada
previamente ao estudo.
A casuística inicial foi constituída de 248 pacientes elegíveis de acordo com os
critérios de inclusão, sendo inicialmente sorteados os grupos de intervenção ou
controle, de acordo com os dias da semana em que realizavam hemodiálise (3a,5a e
sábado) ou (2a,4a e 6a feiras), para evitar a possibilidade de transferência de
informações referentes à intervenção nutricional entre grupos. Deste modo foram
sorteados para o grupo intervenção os pacientes que realizavam hemodiálise 3a, 5a
e sábado (n=124). Posteriormente foram sorteados com envelope fechado 70
pacientes em cada grupo de estudo, porque o cálculo amostral evidenciou a
necessidade de inclusão de 70 pacientes em cada grupo, totalizando 140 pacientes.
A figura 2 descreve o fluxograma do estudo.
29
Atribuídos para elegibilidade
(n=267)
Excluídos (n=19)
Não cumpriam o critério de inclusão
(n=18)
Desistiu (n=1)
Randomizados
(n=248)
Grupo de Intervenção
(Terça-feira, quinta-feira e sábado)
Grupo Controle
(Segunda, quarta e sexta-feiras)
Randomizados
(n=140)
Atribuídos para Intervenção (n=70)
Excluídos (n=3)
Transplantaram (n=2)
Desistiu(n=1)
Incluídos na análise (n=67)
Perda de acompanhamento (n=1)
Transferido da unidade (n=1)
Analisados
(n=66)
Figura 2. Fluxograma do estudo(74).
Atribuídos para Controle (n=70)
Excluídos (n=3)
Transferidos da unidade (n=2)
Desistiu (n=1)
Incluídos na análise (n=67)
Perda de acompanhamento (n=2)
Óbito (n=1)
Transferido da unidade (n=1)
Analisados
(n=65)
30
No início do estudo, no grupo de intervenção dois pacientes realizaram
transplante renal e um paciente não concordou em participar do estudo, totalizando
67 pacientes, enquanto no grupo controle dois pacientes foram transferidos de
centro de diálise e um paciente não concordou em participar, totalizando 67
pacientes. Portanto, foram incluídos no estudo 134 pacientes que realizavam
hemodiálise em um único centro (Nephron®) por período de 4 horas , três vezes por
semana, utilizando máquinas Nipro modelo Surdial com capilar de triacetato de
celulose de 2,1 m2 .
Foram 61,2% (n=82) pacientes do sexo masculino, 38,8% (n=52) do sexo
feminino, com idade de 56,3±13,8 anos. A maioria 51,5%; com escolaridade de
ensino fundamental seguida de 30,6% com ensino médio e 17,9% com ensino
superior.
Em cada grupo foram analisados os dados demográficos, a etiologia da doença
renal de base, o tempo de diálise, o Kt/V, a utilização de quelantes de fósforo, e a
avaliação nutricional, dietética e laboratorial.
Durante o acompanhamento e coleta dos dados ocorreram 3 perdas: um
paciente no grupo de intervenção que foi transferido para outra unidade de diálise;
um paciente do grupo controle foi a óbito e outro paciente foi transferido para outro
centro de diálise.
31
3.2. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
Foram realizadas orientações nutricionais individualizadas no grupo de
intervenção no início do estudo 10 dias (orientação I), aos 30 dias (orientação II) e
aos 45 dias (orientação III).
A figura 3 (abaixo) resume o desenho do estudo.
1o dia
10o dia
30odia
45odia
90o dia
Reforço orientação
Grupo Intervenção
Avaliação:
Diário Alimentar
Avaliação:
Nutricional
Grupo Intervenção
Nutricional
Antropométrica
Grupo Controle
Laboratorial
Grupo de Intervenção: Orientação individualizada
para substituir alimentos industrializados com
aditivo de fósforo por alimentos sem aditivos, mas
com valor nutricional similar.
Grupo Controle: Mantida orientação nutricional
feita antes do estudo pela Nutricionista da unidade.
Figura 3. Desenho do estudo.
Antropométrica
Laboratorial
32
Para o grupo controle não foi feita intervenção nutricional, foram obtidos os
dados da alimentação e dados para análise da composição corporal no início do
estudo e 90 dias. Inicialmente, foi realizada uma reunião com a Nutricionista da
unidade e solicitado a manutenção da orientação previamente realizada. Esta
orientação era realizada com material impresso por laboratório médico para controle
do fósforo e orientações sobre a dieta renal (livreto).
- Orientação I: após o levantamento dos dados através do formulário para coleta
(Anexo 12) onde o hábito alimentar, o questionário de frequência alimentar, os
dados antropométricos e bioquímicos iniciais foram avaliados, foi elaborada uma
orientação que continha uma análise individual do estado nutricional; conteúdo
relativo ao fósforo (definição, importância para o doente renal crônico, fontes
alimentares naturais e presença em alimentos industrializados); explicação sobre os
aditivos alimentares que contém fósforo, em quais alimentos ou preparações nas
quais encontramos os aditivos (Anexo 13). Também foi orientada a substituição dos
alimentos identificados no Q.F.A. consumidos pelo paciente por alimento sem aditivo
com valor nutricional similar, como sugerido no quadro 7.
33
- Orientação II: o paciente foi orientado a realizar o diário alimentar em três dias.
Após o retorno do registro, foi elaborada orientação individualizada baseada na
análise da dieta individual, e foi sugerida a adequação de calorias, proteínas e
especialmente o fósforo consumido de alimentos industrializados, oferecendo ao
paciente opção de substituição de alimentos sem o aditivo e garantindo a ingestão
proteica adequada. A lista final da orientação sugeria ″Escolhas Inteligentes″ (Anexo
14).
- Orientação III: uso adequado de temperos naturais para substituir os
industrializados com aditivo (Anexo 15). Também, foi apresentado ao paciente uma
lista atualizada (reforço) com os produtos habitualmente consumidos pelo grupo que
continham aditivos de fósforo. E solicitado que observassem rótulos de alimentos
industrializados (Anexo 16).
Grupo Controle
Foi realizado o levantamento dos dados sobre alimentação, QFA, dados
antropométricos e laboratorial iniciais, e orientados a manter a dieta habitual.
Após 30 dias e ao final do estudo (90 dias) foi solicitado que realizassem o diário
alimentar em 3 dias alternados ( 1 dia em HD, 1 dia sem HD e 1 dia no final de
semana) para posterior análise do conteúdo de fósforo consumido.
34
Prescrição do Quelante de Fósforo
Durante o período do estudo foi mantida a dose do quelante de fósforo prescrita
pela equipe médica em ambos os grupos.
35
3.3 Avaliação Nutricional dos grupos de intervenção e controle
A avaliação nutricional foi realizada no início e no final do estudo após 90 dias
nos 2 grupos de estudo.
Avaliação Subjetiva Global
Foi utilizada a avaliação nutricional subjetiva proposta pelo grupo de estudo
CANUSA27 e validada para uso em doentes renais em hemodiálise, que avalia 4
itens: perda de peso, sintomas gastrintestinais, gordura subcutânea e massa
muscular, sendo classificada como Desnutrição grave (1-2 pontos); Desnutrição
discreta a moderada (3-5 pontos) e Nutrição normal (6-7 pontos) (Anexo 2).
Avaliação Antropométrica
O peso foi obtido em balança digital marca Filizola, modelo Personal, capacidade
180 kg, escala 100g após a sessão de hemodiálise, com o paciente posicionado de
costas para a balança, descalço, em posição ereta, no centro do equipamento, com
os pés unidos e os braços estendidos ao longo do corpo. Foi realizada a leitura e
anotado no instrumento de coleta de dados (6,75).
O peso desejável ou ideal foi obtido a partir da fórmula proposta para determinação
da compleição física:
Tamanho da estrutura corporal =
altura (cm)
circunferência do punho (cm)
36
O resultado da fórmula foi classificado de acordo com o quadro abaixo proposto
pela Metropolitan Life Insurance e obtido o peso desejável para estatura segundo a
compleição (Anexo 3) que são utilizados para doentes em HD6.
Sexo
Pequena
Compleição
Mediana
Grande
HOMENS
> 10,4
9,6 – 10,4
< 9,6
MULHERES
> 10,9
9,9 – 10,9
< 9,9
Quando o peso seco atual esteve abaixo de 90% ou superior a 110% do peso
desejável, o peso ajustado foi obtido e utilizado como referência para estimar as
necessidades de energia, proteína e fósforo6.
Peso ajustado = [peso ideal (kg) – peso atual (kg)] X 0,25 + peso atual (kg)
A estatura foi aferida com estadiômetro, após a sessão de hemodiálise, com o
paciente descalço, sem adereços na cabeça, no centro do equipamento, braços
estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, e o olhar para um ponto fixo
na altura dos olhos. O paciente foi orientado a encostar os calcanhares, ombros e
nádegas em contato com o antropômetro, com os pés unidos em ângulo reto com as
pernas. A parte móvel do equipamento foi posicionada contra a cabeça do paciente,
com pressão suficiente para comprimir o cabelo. O equipamento foi travado e a
leitura realizada 75.
O índice de massa corporal (I.M.C.) foi calculado a partir do peso seco obtido
dividido pela estatura ao quadrado6. A classificação do IMC foi realizada a partir dos
pontos de corte propostos pela OMS, 1995, para adultos e Lipschitz 76 para idosos.
37
Quadro 2: Classificação do IMC para adultos, de acordo com a OMS 1995 30.
IMC (kg/alt2)
Classificação
<16
Magreza grau III
16 a 16,99
Magreza grau II
17 a 18,49
Magreza grau I
18,5 a 24,99
Eutrofia
25 a 29,99
Pré-obesidade
30 a 34,99
Obesidade grau I
35 a 39,99
Obesidade grau II
≥ 40
Obesidade grau III
Quadro 3: Classificação do IMC para idosos.
IMC (kg/m2)
Menor 22
Classificação
Baixo peso
22 a 27
Eutrofia
Maior 27
Excesso de peso
Fonte: Lipshitz, 199476
Para análise do I.M.C. as categorias para adultos e idosos foram agrupadas em:
deficiência <18,5 para adultos e <22 para idosos; eutrofia entre 18,5 a 24,99 para
adultos e de 22 a 27 para idosos; sobrepeso maior que 25 e menor 29,99 para
adultos e obesidade maior que 30 para adultos e maior que 27 para idosos.
38
3.3.3 Avaliação da Massa Magra e Adiposa
Para classificar o tecido subcutâneo foi feita a medida da circunferência ou
perímetro do braço (C.B.) e posteriormente obter a dobra cutânea do tríceps braquial
(D.C.T.) para cálculo da área muscular do braço (A.M.B.).
A circunferência do braço foi realizada com fita inelástica de fibra de vidro, marca
TBW, comprimento 150 cm, com divisão de 1 mm, no braço oposto ao da fístula
arteriovenosa (FAV)6, com o braço solto e relaxado; com a fita métrica foi tomada a
medida entre o processo acromial da escápula e o olécrano e foi marcado o ponto
médio com uma caneta dermográfica, marca Securline, traçado fino. (Figura 4)
Com a fita métrica inelástica o braço foi medido sobre o ponto médio sem
compressão da pele e a medida anotada.
39
Figura 4. Medida do ponto médio entre o processo acromial da escápula e o
olécrano.Fonte:www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes3/cdrom/NCHS/MANUALS/
ANTHRO.PDF
A classificação da circunferência do braço foi feita de acordo com os percentis75,
para adultos (Anexo 4) e idosos (Anexo 5).
A dobra cutânea tricipital (D.C.T.) foi obtida com adipômetro marca Lange, com
precisão de 1 mm, no braço oposto ao da fístula (FAV) no ponto médio entre o
processo acromial da escápula e o olécrano, em triplicata. A dobra foi destacada 1
cm acima do local a ser medido e foi pressionada enquanto a medida foi tomada, as
hastes do adipômetro foram colocadas perpendiculares à dobra, junto com o polegar
e o indicador, a leitura foi feita 3 segundos após a pressão das hastes ter sido
aplicada6. (Figura 5)
40
Figura 5. Diagrama da medida das dobras cutâneas e o adipômetro num corte
transversal do braço.
A dobra cutânea subescapular foi obtida em triplicata, com o paciente de costas
para o pesquisador, os ombros relaxados e os braços soltos ao lado do corpo. Foi
localizado o ângulo inferior da escápula, e com os dedos médio e polegar a pele foi
pinçada e a camada adiposa logo abaixo do ângulo inferior da escápula, após 3
segundos a leitura foi realizada6. As dobras cutâneas foram classificadas de acordo
com os percentis propostos pelo National Health and Nutrition Examination Survey of
Centers for Disease Control and Prevention (NHANES),
(77,78)
para adultos (Anexo 6)
e idosos (Anexo 7). O resultado em percentil foi comparado com os pontos de corte
propostos por Frisancho, 199077.
41
Quadro 4. Classificação do tecido gorduroso, dobras cutâneas para adultos.
Percentil
Avaliação
≤5
Magro
> 5 ≤ 15
Abaixo da média
> 15 ≤ 75
Média
> 75≤ 85
Acima da média
> 85
Excesso de gordura
Para análise foi considerado magro < ou = percentil 5; adequado >5 < e igual 15
e > 75 < e igual 85; excesso de gordura >85.
Quadro 5. Classificação do tecido gorduroso, dobra cutânea tricipital, para idosos.
Percentil
Avaliação
<5
Baixo peso
≥5
Eutrofia
≥ 95
Obesidade
Foi considerado magro <5; adequado > ou igual 5 até 95 e excesso de gordura
>ou igual 95.
42
Para o cálculo do tecido muscular, foram obtidas a circunferência muscular do
braço (C.M.B.) e a área muscular do braço, de acordo com as fórmulas
apresentadas abaixo, como proposto pela OMS25 e K/DOQI6.
CMB = PB (cm) – 0,314 X DCT (mm)
onde: PB perímetro do braço ou circunferência do braço
DCT: dobra cutânea tricipital
Cálculo da área muscular do braço:
AMB
Homens = (CMB) 2 - 10 cm2
4xπ
Mulheres = (CMB) 2 - 6,5 cm2
4xπ
onde, CMB: circunferência muscular do braço; π valor 3,14.
O valor encontrado foi classificado de acordo com as tabelas propostas pelo
NHANES, CDC78, CMB (Anexo 8) e AMB (Anexo 9).
Os resultados em percentil foram classificados de acordo com os pontos de corte
propostos por Frisancho, 199077.
43
Quadro 6. Classificação do tecido muscular: área muscular do braço para adultos.
Percentil
Diagnóstico
categoria I
0.0 – 5.0
Baixa musculatura
categoria II
5.1 – 15.0
Abaixo da média
categoria III
15.1 – 85.0
Média
categoria IV
85.1 – 95.0
Acima da média
categoria V
95.1 – 100.0
Alta musculatura
Para análise da reserva muscular foi considerado baixa musculatura ≤ 5;
adequado > 5 e ≤ 95; excesso de musculatura >95.
Todas as medidas foram realizadas pelo pesquisador após o término da sessão
de hemodiálise.
44
3.4. Avaliação Dietética
O consumo alimentar foi avaliado pelo QFA (Anexo 10) com diário alimentar
no início e final do estudo, após 90 dias. O diário alimentar foi realizado pelo
paciente em três dias6, um dia de diálise, um dia de semana sem diálise e no
domingo (Anexo 11) e foi orientado a utilizar medidas caseiras.
Pelo QFA foram levantados os alimentos in natura mais consumidos pelos
pacientes e os alimentos industrializados para orientação quanto ao fósforo ingerido
e a substituição proposta. (Quadro 7)
45
Quadro 7. Alimentos contendo aditivo de fósforo frequentemente consumidos pelos
pacientes do grupo de intervenção e a substituição proposta.
Alimento
Leite
Iogurte
Queijo
Embutidos
Categoria
Integral longa vida
Desnatado l. vida
Leite em pó
Bebidas lácteas
Natural
Com cereal
Iogurte líquido
Requeijão
Queijo processado
Queijo prato
Mortadela
Presunto
Salsicha
Polifosfato de sódio
Fosfato tricálcico
Fosfato trissódico
e tripolifosfato de sódio
Polifosfato de sódio
Pirofosfato dissódico e
tripolifosfato de sódio.
Nuggets de frango
Linguiça
Torradas variadas
Pão de fôrma
Bolo industrializado
Pão fôrma integral
Cream cracker
Biscoito água
Biscoito integral
Biscoito Maisena®
Biscoito Marie®
Biscoito de leite
Pão
de
queijo
(mistura em pó)
Sabor galinha
Sabor carne
Vários sabores
Fosfato tricálcico
Pirofosfato ácido de sódio
Fosfato
tricálcico/pirofosfato
Fosfato tricálcico
A base de cola
Tubaína
Bebida de soja
Chá pronto (mate)
Chá preto
Mistura cappuccino
Maionese
Creme de leite
Mistura para sopas
Molho para salada
Tempero para arroz
Batata
frita
congelada
Ácido fosfórico
Ácido fosfórico
Fosfato tricálcico
Ácido fosfórico
Ácido fosfórico
Fosfato dipotássico
Ácido fosfórico
Fosfato trissódico
Pirofosfato dissódico
Fosfato tricálcico
Fosfato tricálcico
Pirofosfato dissódico
Peito de Peru
Salame
Pães, bolos
e biscoitos
Macarrão
instantâneo
Sucos
em
pó
Bebidas
Miscelânea
&
Aditivo de Fósforo
Fosfato
trissódico/dissódico.
Fosfato trissódico
Fosfato dissódico
Fosfato dissódico
Fosfato tricálcico
Fosfato tricálcico
Fosfato tricálcico
Substituição
Leite integral refrigerado
Leite desnatado refrigerado
Leite refrigerado
&
Leite batido com frutas frescas
Natural algumas marcas
Natural adicionado de aveia
Iogurte natural batido com
&
frutas
Creme de queijo Minas®
Queijo branco tipo Minas®
Queijo Minas maturado
Carne fatiada caseira*
Pernil caseiro fatiado ao molho*
Peito de frango caseiro fatiado *
Carne fatiada com molho de
vinho*
Carne moída e molho de
tomate*
Tiras de frango empanadas*
Cubos de pernil acebolado*
Torrada de pão francês.
Pão francês, pão pita
Bolo caseiro com suco frutas*
Pão francês integral
Torrada de pão francês
Torrada de pão francês
Torrada de pão pita
Biscoito caseiro de maisena*
Biscoito doce caseiro*
Biscoito caseiro*
Pão de queijo caseiro*
Cabelo de anjo com molho
bechamel de carne ou frango*
Suco
de
uva,
maracujá,
limonada caseiros*
Chá mate gelado caseiro*
Suco caseiro de maçã*
Bebida caseira de soja*
Chá gelado caseiro*
Chá caseiro de ervas*
Cappuccino caseiro*
Maionese de leite caseira*
Iogurte integral sem soro*
Sopa caseira*
Molho caseiro para salada*
Mistura caseira de temperos*
Batata frita caseira de forno*
frutas permitidas; * todas as receitas foram testadas antes de serem entregues aos
pacientes.
46
Para o cálculo do consumo alimentar foi utilizada a Tabela Brasileira de
Composição de alimentos TACO79 e a Tabela de Composição de Alimentos
Consumidos no Brasil IBGE80. As medidas caseiras descritas no diário alimentar
foram convertidas em gramas e mililitros utilizando tabelas de conversão (81,82).
Foram avaliados calorias, proteínas, lipídios, carboidratos, cálcio, fósforo, ferro,
sódio, potássio. No total foram avaliadas 1063 dietas dos grupos de intervenção e
controle.
Os resultados obtidos foram comparados com as recomendações para pacientes
em hemodiálise (6,22), de acordo com o quadro 8.
47
Quadro 8: Critérios para recomendação de energia, proteína e minerais para
pacientes em hemodiálise.
Nutriente
Recomendação
Calorias por quilo (kcal/kg)*
35 até 60 anos
30-35 após 60 anos
Proteínas (g/kg)*
1,2 sendo 50% A.V.B.
P (mg/kg)**
8-17
Na (mg)**
2000-2300
Fonte:*K/DOQI, 20006 **Fouque,200722
Cálculo do PNA
O cálculo do PNA ou equivalente proteico do nitrogênio ureico foi realizado pelo
programa Dialsist® versão 2.5 de acordo com as recomendações do K/DOQI6. Foi
normalizado para o peso seco ou para o peso desejável quando o paciente
encontrava-se abaixo de 90% ou superior a 110% do peso desejável (6,25).
Foi calculado na primeira sessão de diálise da semana de acordo com a fórmula82:
PNA (g/kg/dia) = NUS pré-diálise / { [36,3 + (5,48 x Kt/V)] + (53,5/ Kt/V) } + 0,168
Onde: NUS – nitrogênio ureico sérico (mg/dL) = ureia sérica (mg/dL) / 2,14.
O resultado obtido foi normalizado pelo peso corpóreo ideal ou desejável:
nPNA (g/kg/dia)=[PNA (g/dia) ÷ PI (kg)]
48
3.5 Avaliação Laboratorial
Nos pacientes dos grupos de intervenção e controle foram colhidas amostras de
sangue no início e no final do estudo, antes da sessão de hemodiálise, para análise
da albumina, cálcio, fósforo, colesterol total, creatinina e ureia, fosfatase alcalina,
hemograma, transferrina e paratormônio. Foi realizada a análise do Kt/V e o cálculo
pelo programa Dialsist® 2.5.
Albumina: método verde de bromocresol. Valor de referência 3,5 a 5,0 g/dL, ponto
de corte ≥ 4,0g/dL 6.
Transferrina: método imunoturbidimétrico. Valor de referência índice de saturação de
transferrina 20 a 50% e transferrina 200 a 300 mg/dL.
Cálcio Ionizável: método ISE (eletrodo íon seletivo). Valor de referência 1,14 a 1,41
mmol/L (84,85).
Fósforo: método colorimétrico-fosfomolibdato. Valor de referência para D.R.C. em
diálise entre 3,5 e 5,5 mg/dL.
Colesterol total: método empregado enzimático colorimétrico. Valor de referência
desejável <200 mg/dL.
Creatinina: método cinético-colorimétrico de dois pontos. Valor de referência 0,7 a
1,2 mg/dL.
49
Ureia: método enzimático-colorimétrico. Valor de referência 15 a 45 mg/dL.
Fosfatase alcalina: método cinético-colorimétrico com uso 4-nitrofenilfosfato. Valor
de referência 27 a 100 U/L.
Paratormônio: método imunoenzimático ADVIA Centaur PTH Intacto. Valor de
referência 14 a 72 pg/mL.
Hemograma: Método automatizado por difração de raio laser em cinco partes.
Valor de referência
homens
mulheres
Hemoglobina ( g/dL )
13,5 a 17,5
12,0 a 15,5
Hematocrito ( % )
38,8 a 50,0
34,9 a 44,5
Leucócitos ( mm3)
Linfócitos (%/mm3)
5.000 a 10.000
20 a
30
1.000
a
3.000
Kt/V
O Kt/V foi calculado pelo programa Dialsist® 2.5, através da seguinte equação:
Kt/V= - Ln (R-0,008 x t) + [4-(3,5 x R)] x UF ÷ P, em que Ln é o logaritmo natural;
R= NUS pós-diálise ÷ NUS pré-diálise; t = duração da sessão de hemodiálise em
horas; UF=volume de ultrafiltração em litros e P=peso pós-diálise em quilos.
50
3.6 Análise Estatística
Para análise dos dados clínicos e laboratoriais foi utilizada análise descritiva. Os
resultados foram expressos em média ± desvio padrão. Para comparar os resultados
entre os grupos foram utilizados o teste t-Student bicaudal e o teste Mann-Whitney .
Para comparação das proporções das variáveis categorizadas foi utilizado o
teste de Qui-quadrado, com correção de Yates quando aplicável. A comparação
entre o início e final do estudo (final-inicial) dentro do mesmo grupo foram realizadas
com teste t-pareado ou Teste de Postos com Sinais (Wilcoxon Signed Rank Test).
Foram calculados e comparados os valores pré e pós-estudo na ingestão de
energia (calorias), proteínas, fósforo dos registros alimentares e o nPNA entre os
grupos. Para comparar variáveis qualitativas oriundas de amostras pareadas foi
utilizado o teste de McNemar.
Os dados foram analisados pelo programa Statistical Package for the Social
Sciences para Windows versão 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL., USA).
Adotou-se o índice de rejeição de 95%, sendo consideradas diferenças
significantes quando p <0,05 .
51
4. RESULTADOS
1-Características dos pacientes dos grupos de estudo
As características gerais dos 134 pacientes estudados, 67 pacientes no grupo de
intervenção e 67 no grupo controle, são apresentadas e comparadas na tabela 1.
Tabela 1. Comparação das características gerais no início do estudo entre pacientes
com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.
Características
Idade em anos
Grupo de intervenção
Grupo controle
N=67
N=67
p
56,4±13,2
56,3±14,6
0,97
Sexo Masculino N(%)
35 (52,2)
47(70,1)
0,03
Feminino
32 (47,8)
20 (29,9)
Raça Branca N(%)
39 (58,2)
44(65,7)
28 (41,9)
23 (34,4)
Hipertensão N (%)
31(46,3)
28(41,8)
Diabetes
25(37,3)
16(23,9)
4(6,0)
16(23,9)
Outros
7(10,4)
7(10,4)
Tempo em diálise (meses)
35,5±36,3
52±49
0,01+
1,3±0,2
1,4±0,3
0,06
Não-branca
0,37
Causa da doença renal
Glomerulonefrites
Kt/V
0,03
Fonte: Clínica Nephron. Kt/V é a depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo
tempo de tratamento (t) e dividido pelo volume de distribuição de ureia do paciente
(V) ou dose de diálise.
Resultados expressos média±DP ou %: Teste t Student ou +Teste de Mann-Whitney
e Teste do Qui-quadrado.
A comparação entre os grupos mostrou maior frequência do sexo masculino,
tempo de diálise no grupo controle comparado com o grupo de intervenção.
52
Tabela 2. Comparação das características laboratoriais no início do estudo entre
pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.
Características
Grupo Controle
p
Laboratoriais iniciais
N=67
N=67
Fósforo sérico (mg/dL)
7,2±1,4
7,1±1,2
0,79
Cálcio sérico ionizado (mmol/L)
1,2±0,1
1,2±0,2
0,24
Albumina sérica (g/dL)
3,9±0,3
4,3±0,5
<0,001
Transferrina (mg/dL)
181,1±46,4
229,7±55,5
<0,001
Paratormônio (pg/mL)
835,5±509,2
878,6±727,8
0,91+
Paratireoidectomia N(%)
3(4,5)
0
0,50
Fosfatase alcalina (U/L)
118,6±101,8
120,15±145,6
0,16+
Colesterol (mg/dL)
166±65,6
143,5±34,9
0,05+
Hemoglobina (g/dL)
11,1±1,5
11,7±1,5
0,03+
Creatinina sérica (mg/dL)
9,7±3,3
10,3±3,5
0,33
Uso de sevelamer N(%)
47(70)
63(94)
0,001
Resultados expressos média±DP ou %: Teste t Student ou +Teste de Mann-Whitney
e Teste do qui-quadrado.
Não houve diferença entre os grupos nas médias do fósforo sérico inicial. No
grupo de intervenção o fósforo sérico variou de 5,6 a 10,9 mg/dL e no grupo controle
de 5,5 a 10,1 mg/dL. No grupo de intervenção 3 pacientes haviam sido submetidos a
paratireoidectomia previamente. No grupo controle foram maiores os valores iniciais
de hemoglobina, transferrina e albumina sérica, assim como o uso de sevelamer.
Um paciente de cada grupo utilizava carbonato de cálcio, e dois pacientes do
grupo de intervenção utilizavam cinacalcet. Nenhum paciente utilizava acetato de
cálcio, carbonato de lantânio, ou análogos da Vitamina D.
53
(mg d/L)
Figura. Análise comparativa do fósforo sérico inicial entre os grupos.
mg
p=0,79 INTERVENÇÃO
INTERVENÇÃO
CONTROLE
Figura 6. Representação gráfica da comparação do fósforo sérico inicial entre os
grupos de estudo. As linhas horizontais representam a mediana.
54
Tabela 3. Comparação da classificação do estado nutricional no início do estudo
entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.
Características Nutricionais
Grupo controle
iniciais
N=67
N=67
5(7,5)
8(11,9)
Eutrofia
31(46,3)
28(41,8)
Sobrepeso
18(26,9)
16(23,8)
Obesidade
13(19,4)
15(22,4)
p
IMC N(%)
Deficiência
ASG N(%)
0,78
0,84
Desnutridos
17(25,4)
18(26,9)
Eutróficos
50(74,6)
49(73,1)
Tecido adiposo (D.C.T.) N(%)
0,65
Magro
12(17,9)
9(13,4)
Adequado
39(58,2)
44(65,7)
Excesso gordura
16(23,9)
14(20,9)
Massa magra (A.M.B.) N(%)
0,15
Baixa musculatura
28(41,8)
21(31,3)
Adequado
30(44,8)
41(61,2)
Excesso musculatura
9(13,4)
5(7,5)
Teste do Qui-quadrado. IMC (índice de massa corporal); ASG (avaliação nutricional
subjetiva global); DCT (dobra cutânea tricipital) e AMB (área muscular do braço).
A maioria dos pacientes nos grupos de estudo e controle apresentavam-se
eutróficos, e não houve diferença entre os grupos quanto às características
nutricionais iniciais.
55
Tabela 4. Comparação das características nutricionais no início do estudo entre
Características
Grupo controle
p
N=67
N=67
I.M.C. (peso/alt2)
25,7±4,8
26,2±5,6
0,67
D.C.T. (mm)
18,5±11,0
15,6±8,4
0,10
A.M.B.(cm2)
35,5±11,5
37,7±11,2
0,27
Teste t Student. IMC (índice de massa corporal); DCT (dobra cutânea tricipital); AMB
(área muscular do braço)
Não houve diferença entre as médias dos grupos de intervenção e controle
quanto ao estado nutricional inicial.
56
Tabela 5. Comparação das características da dieta no início do estudo entre
Características iniciais da dieta
Grupo de
Grupo controle
p
Intervenção
N=67
N=67
26,7±8,2
28,7±7,7
0,15
Ingestão de proteína/kg (g/kg/dia)
0,9±0,4
1,1±0,4
0,02
nPNA (g/kg/dia)
1,1±0,2
1,2±0,2
0,01
798,9±263,5
965,0±308,6
0,001
13,9±4,1
13,1±3,0
0,20
Ingestão de calorias por quilo (kcal/kg)
Ingestão de fósforo na dieta (mg/dia)
Relação P/Prot (mg/g)
Teste t de Student. nPNA (equivalente proteico do nitrogênio ureico).
P/Prot (fósforo mg/g proteína).
No início do estudo os dois grupos apresentavam ingestão energética e de
proteínas abaixo das recomendações do K/DOQI3 para DRC. A ingestão de
proteínas, o nPNA e a ingestão de fósforo foram maiores no grupo controle,
entretanto a relação fósforo/g de proteína foi semelhante.
57
2-Comparação entre o início e final do estudo nos grupos de intervenção e
controle.
Tabela 6. Comparação dos valores iniciais e finais dos parâmetros laboratoriais nos
grupos de intervenção e controle.
Parâmetro
Laboratorial
Fósforo sérico
Grupo Intervenção
Inicial
Final
N=67
N=66
7,2±1,4
5,0±1,3
1,2±0,1
Grupo Controle
p
Inicial
Final
p
N=67
N=65
<0,001
7,1±1,2
6,7±1,2
0,65
1,2±0,1
0,79
1,2±0,2
1,2±0,1
0,88
11,1±1,5
10,8±1,4
0,10
11,7±1,5
11,2±1,5
0,06
3,9±0,3
4,1±0,5
0,004
4,3±0,5
4,1±0,3
0,006
181,1±46,4
235,9±48,6
<0,001
229,7±55,5
242,9±43,9
0,13
118,6±101,8
131,9±94,2
0,02
120,6±147,5
147,8±210,5
0,02
831,2±512,2
748,3±498,9
0,07
877,7±739,0
953,0±742,9
0,08
166,2±65,6
139,7±38,9
0,000
143,1±35,4
132,3±35,6
0,01
0,001
10,3±3,6
9,1±2,5
0,001
(mg/dL)
Cálcio ionizado
(mg/dL)
Hemoglobina
(g/dL)
Albumina sérica
(g/dL)
Transferrina
(mg/dL)
Fosfatase
alcalina (U/L)
Paratormônio
(pg/mL)
Colesterol
(mg/dL)
Creatinina
9,7±3,3
8,8±2,8
sérica (mg/dL)
Teste t-Student pareado.
A comparação dos resultados iniciais e finais mostrou no grupo de intervenção
redução significativa do fósforo e colesterol séricos, e aumento nos valores de
albumina e transferrina, enquanto que no grupo controle houve redução da albumina
sérica.
58
Tabela 7. Comparação da classificação do estado nutricional no início e final do
estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise nos grupos de intervenção e
controle.
Características
Nutricionais
Grupo Intervenção
Inicial
Final
N=67
N=66
5(7,5)
5(7,6)
Eutrofia
31(46,3)
Sobrepeso
Obesidade
Grupo Controle
p
Inicial
Final
N=67
N=65
8(11,9)
8(12,3)
33(50)
28(41,8)
29(44,6)
18(26,9)
15(22,7)
16(23,8)
15(23,1)
13(19,4)
13(19,7)
15(22,4)
13(20)
9(13,4)
9(13,8)
p
IMC N(%)
Deficiência
0,39
0,26
Tecido adiposo(DCT)N(%)
Magro
12(17,9)
10(15,2)
0,35
Adequado
39(58,2)
39(59,1)
44(65,7)
43(66,2)
Excesso gordura
16(23,9)
17(25,8)
14(20,9)
13(20)
21(31,3)
19(29,2)
1,000
Massa magra (AMB)N(%)
Baixa musculatura
28(41,8)
28(42,4)
0,11
Adequado
30(44,8)
33(50)
41(61,2)
41(63,1)
Excesso musculatura
9(13,4)
5(7,6)
5(7,5)
5(7,7)
0,16
Teste McNemar. IMC (índice de massa corpórea); DCT (dobra cutânea do tríceps);
AMB (área muscular do braço)
Não houve diferença na classificação do estado nutricional nos dois grupos de
estudo ao longo do período de 90 dias.
59
Tabela 8. Comparação das características nutricionais no início e final do estudo
entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.
Parâmetro
Intervenção
Inicial
Final
N=67
N=66
IMC(kg/m2)
25,7±4,8
25,4±4,7
DCT (mm)
18,5±11
AMB (cm2)
35,5±11
Controle
p
Inicial
Final
p
N=67
N=65
0,72
26,2±5,6
26,2±5,7
1,00
17,8±9,7
0,70
15,6±8,4
15,3±7,3
0,29
32,5±9,3
0,10
37,7±11
39,6±13
0,39
Teste t-Student pareado. IMC (índice de massa corporal); DCT (dobra cutânea do
tríceps); AMB (área muscular do braço)
Não houve diferença entre as médias dos grupos de intervenção e controle
quanto ao estado nutricional ao final do estudo.
60
Adicionalmente comparou-se a variação das características da dieta no início e
final do estudo (valores finais - valores iniciais) nos grupos de intervenção e controle
Tabela 9. Comparação variação (valores finais – valores iniciais) das características
da dieta nos pacientes com DRC em hemodiálise entre os grupos de intervenção e
controle.
Características dieta
Diferença da ingestão de
Grupo intervenção
Grupo controle
p
N=66
N=65
-2,28±7,3
-0,22±5,4
0,07
-0,09±0,3
-0,04±0,3
0,31
-0,01±0,2
-0,02±0,3
0,84
-142,05±250,9
1,59±227,3
0,001
-1,09±3,5
0,09±1,7
<0,001+
calorias (kcal/kg)/dia
Diferença da ingestão de
proteínas (g/kg)/dia
Diferença nPNA (g/kg)/dia
Diferença ingestão de P
(mg/dia)
Diferença relação P/Prot
(mg/g)
Teste t Student ou +Teste Mann-Whitney
nPNA g/kg=equivalente proteico do nitrogênio ureico normalizado;
P/Prot mg/g=relação mg fósforo por grama de proteína.
Houve redução significativa da variação da ingestão de fósforo e da relação
fósforo/g proteína no grupo de intervenção comparado ao grupo controle. Os outros
parâmetros analisados não se modificaram.
61
Ao final do estudo 71,2% (47) dos pacientes do grupo de intervenção deixaram de
consumir alimentos que continham fósforo aditivo. (Figura 7)
28,8%
(19)
Sim
Não
N=66
71,2%
(47)
Figura 7. Percentual dos pacientes do grupo de intervenção que mantiveram a
ingestão de algum alimento com aditivo de fósforo ao final do estudo: 28,8% (19/66)
pacientes.
62
8,0
FÓSFORO SÉRICO (mg/dL)
7,0
6,0
5,0
INTERVENÇÃO
4,0
CONTROLE
3,0
2,0
1,0
p<0,001
0,0
INÍCIO
90 DIAS
Figura 8. Comparação dos valores do fósforo sérico entre os grupos de intervenção
e controle no início e final do estudo.
Tabela 10. Comparação da porcentagem de pacientes que alcançaram o valor de
fósforo sérico menor que 5,5 mg/dL no final do estudo nos grupos de intervenção e
controle.
≤ 5,5 mg/dL
> 5,5 mg/dL
N
%
N
%
Grupo Intervenção (n=66)
46
69,7
20
30,3
Grupo Controle (n=65)
12
18,5
53
81,5
p<0,001 Teste qui-quadrado.
No final do estudo, quando comparado com o grupo controle, a maioria dos
pacientes do grupo de intervenção apresentou os valores recomendados do fósforo
sérico.
63
5. DISCUSSÃO
Na população estudada de pacientes com DRC estágio cinco em hemodiálise
observou-se redução significante do fósforo sérico após 90 dias, com a substituição
de alimentos contendo aditivos de fósforo por alimentos sem aditivos de similar valor
nutricional. Foram incluídos no estudo pacientes com fósforo sérico maior que 5,5
mg/dL e no final do período de estudo a maioria dos pacientes no grupo de
intervenção atingiram a meta proposta pelo K/DOQI6, o que não foi observado no
grupo controle. Outros autores também obtiveram redução da hiperfosfatemia em
pacientes com DRC em hemodiálise utilizando estratégias diferentes de educação
nutricional
(20,21)
. É importante considerar que o estado nutricional não sofreu
alteração neste estudo, embora seja muito difícil reduzir a ingestão de fósforo sem
alterar a ingestão de proteínas.
Profissionais que atuam com doentes renais crônicos em hemodiálise
hiperfosfatêmicos, se deparam com um grande desafio na orientação nutricional,
somada também, a baixa aderência às orientações que foi demonstrada em estudo
comparativo entre pacientes americanos e europeus em hemodiálise86. A estratégia
nutricional adotada no presente estudo de individualizar a intervenção nutricional,
seguimento e dieta personalizada para substituição dos alimentos com aditivos de
fósforo foi efetiva na redução da fosfatemia.
No presente estudo não houve diferença entre os grupos nos valores iniciais de
fósforo sérico, entretanto o grupo controle apresentou inicialmente maiores valores
64
de albumina sérica, transferrina e hemoglobina. Apesar disso, não houve diferença
quanto às características nutricionais iniciais dos pacientes dos dois grupos que se
apresentavam eutróficos, e assim se mantiveram até o final do estudo. Yokum et al
também observaram manutenção do IMC após 4 meses de intervenção nutricional e
ajuste da dose de quelantes para otimizar o controle da fosfatemia em 34 pacientes
com DRC, porém os autores não mensuraram a ingestão alimentar87. Em outro
estudo transversal em que foram avaliados os aspectos nutricionais de 2622
pacientes selecionados aleatoriamente em 36 clínicas de diálise no Brasil, a maioria
dos pacientes apresentava-se eutróficos88 , resultado similar ao obtido neste estudo.
A maioria dos pacientes do presente estudo utilizava quelantes de fósforo, e a
dosagem não foi modificada durante o período de estudo para minimizar a
interferência nos resultados. Apesar disso, os níveis de fósforo sérico estavam acima
do recomendado, possivelmente devido a pouca aderência pelo número e tamanho
dos comprimidos do quelante que deveriam ser ingeridos, fato observado em estudo
de coorte transversal com 165 pacientes em hemodiálise em que 40% dos pacientes
não eram aderentes89. Outros autores sugeriram a redução no número de pílulas por
dia para aumentar a aderência apesar da redução do efeito, sendo compensado
pela restrição da ingestão de aditivos na dieta90. Um estudo de coorte com 23.898
pacientes em hemodiálise em vários países, inclusive o Brasil, mostrou que o uso de
algum tipo de quelante estava associado a melhora do estado nutricional91. Apesar
das dificuldades de aderência os estudos mostram aumento de sobrevida associada
à prescrição de quelantes de fósforo em doentes renais crônicos (91,92).
65
No início do presente estudo a média da ingestão de proteínas, do nPNA e da
ingestão de fósforo na dieta foram maiores no grupo controle, entretanto a relação
fósforo/g de proteína ingerida foi semelhante ao grupo de intervenção (Tabela 5). A
ingestão proteica esteve abaixo das recomendações do K/DOQI6 (1,2 g/kg) para os
dois grupos de estudo, observado também por outros autores
(17,93)
. Khoueiry et al
mensuraram o consumo alimentar em 70 pacientes em hemodiálise, e encontraram
ingestão de 23 kcal por quilo e 0,77 g/proteína por quilo indicando o risco de
desnutrição e hipoalbuminemia
94
. Em outro estudo caso-controle que avaliou a
ingestão alimentar de pacientes em hemodiálise comparando com controles não
dialíticos, observou-se ingestão proteica e energética abaixo das recomendações
para o grupo de pacientes em diálise (respectivamente 0,88 g/kg e 26,4 kcal/kg),
similar ao encontrado no início do presente estudo95.
A ingestão energética também esteve abaixo das recomendações nutricionais do
K/DOQI6 nos dois grupos de estudo. Em estudo realizado na região sul do Brasil
com 72 pacientes em hemodiálise observou-se ingestão energética semelhante a do
presente estudo96.
No grupo de intervenção ao final do estudo, não houve modificação do cálcio
sérico ionizado, hemoglobina e PTH, porém houve aumento estatístico da albumina
sérica, enquanto esses parâmetros não se modificaram no grupo controle exceto
redução albumina. Isakowa et al em ensaio clínico de pacientes com DRC estágios 3
e 4 estudaram o efeito do uso de quelantes ou a combinação com restrição dietética
de fósforo na redução dos níveis de FGF23 97. Isakowa et al também mensuraram o
cálcio sérico, o fósforo e o PTH, e concluíram que houve redução do FGF23 no
66
grupo de intervenção sem alteração no cálcio sérico e PTH. Este efeito foi atribuído
a baixas taxas de PTH no início do estudo. O FGF23 é um marcador mais sensível
para a homeostase do fósforo. Outro estudo com pacientes portadores de DRC
estágio 3-4 comparou o efeito de dieta com proteína da carne com dieta vegetariana
na homeostase do fósforo, e mostrou diminuição do fósforo sérico mas também
nenhuma alteração no cálcio ou PTH98. O período do estudo pode ter sido curto para
a redução significativa do PTH no grupo de intervenção.
Ao final do presente estudo não houve agravo do estado nutricional com as
medidas adotadas considerando os resultados do IMC, dos parâmetros de AMB
(massa magra) e DCT (massa gorda) que permaneceram inalterados durante o
período do estudo, é possível que a manutenção da ingestão de calorias e proteínas
ao longo do estudo tenham contribuído para esse resultado. O IMC médio nos
grupos de estudo mantiveram-se dentro das taxas recomendadas pelo K/DOQI,
mantidas acima do percentil 50 para indivíduos normais, o que pode significar um
IMC médio para homens e mulheres de 23,6 a 24 kg/alt2
(6)
. O estudo HEMO
mostrou a importância da manutenção longitudinal desses parâmetros nutricionais
em pacientes de hemodiálise e, também, que mudanças na dobra cutânea tricipital e
perda de massa magra estão relacionadas a todas as causas de mortalidade, e
desfechos cardiovasculares99.
A análise da ingestão alimentar ao final do estudo comparada dentro dos grupos
pela variação (valores finais - iniciais) da ingestão de proteínas e do nPNA , não
mostrou diferença significativa (Tabela 15). No grupo de intervenção houve redução
significativa da ingestão de fósforo, assim como da relação fósforo/proteína (mg/g).
67
Porém deve-se considerar que o cálculo da ingestão de fósforo a partir de
tabelas brasileiras e softwares não consideram o aditivo presente no alimento. Nos
Estados Unidos pesquisadores calcularam o fósforo por análise bromatológica direta
e concluíram que é significativamente subestimado em 15-25% quando comparado
aquele calculado por tabelas de composição de alimentos, especialmente quando os
indivíduos consomem alimentos industrializados100.
Sullivan et al mostraram a variabilidade do conteúdo de aditivo em alimentos
industrializados de diferentes marcas e a ausência nas tabelas de composição de
alimentos da real quantidade de fósforo presente nos aditivos101. Em estudo de
análise do conteúdo de fósforo em alimentos cárneos e de frango, Sherman e Mehta
encontraram aumento de 28,4% na relação fósforo/grama de proteína102. Outros
estudos também mostraram que a relação fósforo/proteína obtida por análise
química é maior do que aquela obtida em tabelas de composição de alimentos e
softwares de nutrição (102,103).
Estudo realizado com 43 pacientes adultos em hemodiálise comparou pacientes
com e sem hiperfosfatemia, e realizou a intervenção nutricional reduzindo os
alimentos que continham aditivos de fósforo, mas com o objetivo de manter o
consumo proteico. Ao final do estudo o consumo de fósforo foi reduzido em 100 mg
no grupo que recebeu orientação nutricional sem redução do consumo proteico104.
Estudo de análise de alimentos39 nos Estados Unidos determinou o conteúdo e a
relação fósforo por grama de proteína em alimentos como carnes pré-cozidas, aves
e peixes e encontrou uma relação média de 14,6 mg/g nos produtos com aditivo e
9,0 mg/g nos mesmos produtos sem aditivo. Outro estudo, que também mensurou a
68
quantidade de fósforo presente em alimentos embutidos encontrou a relação de
fósforo por grama de proteína de 15mg/g, e em alimentos sem a presença de
aditivos de 9,3 mg/g53. A associação entre o consumo de proteína e fósforo foi
analisada em estudo de coorte com 224 pacientes em hemodiálise acompanhados
por 5 anos, onde os resultados mostraram forte correlação entre ingestão de fósforo,
calorias e a proteína da dieta105. Santoro et al analisaram o conteúdo de fósforo
relacionado à quantidade de proteína de origem animal na dieta, e encontraram a
relação de 13 mg de fósforo para cada g de proteína106.
Um resultado importante do estudo foi que a maioria dos pacientes do grupo de
intervenção deixaram de consumir alimentos contendo aditivo de fósforo de forma
habitual. Em uma revisão sistemática sobre estratégias nutricionais para reduzir o
fósforo sérico de pacientes em hemodiálise, Caldeira et al, analisaram 7 ensaios
clínicos randomizados num total de 524 pacientes e compararam diferentes
estratégias, entre elas a adotada por Sullivan et al20 na qual os pacientes foram
orientados a evitar alimentos com aditivos de fósforo efetuando a leitura dos rótulos
de alimentos e produtos industrializados. Concluiu-se que estratégias educacionais
para pacientes hiperfosfatêmicos em hemodiálise, independentemente do método,
foram efetivas na redução dos níveis de fósforo107. Em outro ensaio clínico
prospectivo foi testada a efetividade de consultas nutricionais periódicas no controle
da hiperfosfatemia de 67 pacientes adultos em hemodiálise: o grupo de intervenção
recebeu orientações mensais para controle do fósforo por 6 meses, enquanto o
grupo controle manteve a dieta padrão. Os resultados mostraram queda de 15% na
fosfatemia no grupo de intervenção comparado ao controle 108.
69
Ao final do estudo o fósforo sérico do grupo de intervenção apresentou redução
significativa alcançando a meta estabelecida pelo K/DOQI6. Deve-se considerar que
outros estudos conseguiram redução na fosfatemia como estudo brasileiro com 46
pacientes hiperfosfatêmicos em hemodiálise em que foi feita a orientação
individualizada por período de 6 meses para consumo de alimentos com menor
relação fósforo/proteína, ao mesmo tempo em que ajustou-se a dose do quelante de
fósforo, mostrou redução significativa do fósforo sérico inicial de 7,5±1,4 para
6,2±1,4. Os autores concluíram que a intervenção nutricional individualizada é
importante no tratamento da hiperfosfatemia73. Estudos anteriores mostraram os
efeitos deletérios da hiperfosfatemia para pacientes renais crônicos em hemodiálise
(11,14,42,108)
e a importância de medidas para o controle adequado do fósforo sérico. O
Nutritional and Inflammatory Evaluation Study (NIED) mostrou o resultado da análise
de 224 questionários de frequência alimentar de pacientes em hemodiálise
indicando que maiores quantidades de fósforo e potássio na dieta estão associados
a todas as causas de mortalidade mesmo quando ajustadas para marcadores do
estado nutricional, incluindo a ingestão proteica 110.
Em outro ensaio clínico randomizado no qual o objetivo foi demonstrar a eficácia
da intervenção nutricional (educação sobre hiperfosfatemia) mostrou após 3 meses
de acompanhamento, que houve redução da fosfatemia em torno de 15% no grupo
que recebeu a intervenção educacional conduzida por Nutricionista, utilizando
pôsteres e palavras cruzadas como estratégia educacional111.
70
No presente estudo houve redução de 44% da fosfatemia no mesmo período de
tempo. Estes resultados mostram a importância da utilização de estratégias
nutricionais de fácil compreensão para o controle da fosfatemia (110,111,112,113,114).
Outro fator que deve ser considerado é a aderência dos pacientes às
orientações nutricionais relacionadas aos aditivos de fósforo, pelo conhecimento dos
alimentos que são consumidos diariamente. Estudo transversal em pacientes
hispânicos em hemodiálise mostrou que os fatores que influenciam a adesão
dietética além do conhecimento, são as condições socioeconômicas e o suporte
familiar 115.
No final do período de estudo a maioria (69,7%) dos pacientes do grupo de
intervenção apresentavam os valores recomendados para o fósforo sérico, enquanto
somente 18,5% no grupo controle alcançaram esta meta. Estes resultados podem
ser atribuídos a redução da ingestão de alimentos com aditivos de fósforo, e
possivelmente a melhor adesão a dieta consequente a supervisão nutricional
periódica.
É importante ressaltar que recentemente vem sendo enfatizado o controle da
fosfatemia mesmo em indivíduos que não apresentam doença renal. Em revisão
publicada em 2013 por Nishank et al estes autores mostram que a ingestão elevada
de fósforo em modelos animais resultou em aumento do estresse oxidativo celular,
dano no DNA e carcinogênese no pulmão e pele, além do dano renal e de
calcificações vasculares. Os autores concluíram que a fosfotoxicidade é um novo
71
conceito com possível impacto no futuro da saúde pública, necessitando de estudos
que demonstrem que a redução da ingestão de fósforo inorgânico pode conduzir a
melhores desfechos clínicos116. Outro estudo sobre a toxicidade do fósforo mostrou
os eventos patológicos documentados em estudos em humanos e animais, que
incluíam o aumento da carcinogênese, dano à fertilidade, aumento da morte celular,
envelhecimento prematuro, calcificação vascular e disfunção renal, evidenciando a
necessidade de uma revisão sobre o controle da fosfatemia mesmo em indivíduos
sem doença renal prévia117.
As limitações do presente estudo incluem o estudo ter sido realizado em um
único centro localizado em uma determinada região geográfica da cidade de São
Paulo, estudo não ter sido duplo-cego e a duração do seguimento ter sido limitada a
3 meses. Apesar dos pacientes do grupo controle realizarem hemodiálise em dias
alternados ao grupo de intervenção, é possível que possa ter ocorrido influência e
troca de informações entre pacientes, assim como maior aderência à dieta no grupo
controle, pelo fato de terem sido questionados sobre este aspecto.
Embora somente a intervenção nutricional não seja suficiente para controlar os
níveis séricos de fósforo e suas consequências em pacientes em diálise, a educação
nutricional e aconselhamento dietético têm importante impacto evitando o excesso
de fósforo proveniente dos aditivos sem prejudicar a ingestão proteica e o estado
nutricional. Também, refeições em que há menor quantidade de alimentos que
contém fósforo, há menor necessidade de quelantes. Para o controle adequado da
hiperfosfatemia e prevenção de suas complicações são necessárias outras medidas,
72
especialmente no que se refere ao controle do paratormônio com o uso adequado
de quelantes de fósforo e eventualmente intensificar as sessões de hemodiálise118.
A estratégia nutricional adotada no presente estudo constituiu-se como método
simples, de baixo custo, personalizado e eficiente na redução do fósforo sérico
sendo diferente das estratégias até o presente momento empregadas; leitura de
rótulos, orientação com manuais ou instrumentos predeterminados, dieta restritiva e
educação continuada com álbum seriado ou aulas expositivas.
73
6. CONCLUSÃO
Na população estudada de pacientes com DRC em diálise, a restrição da
ingestão de alimentos contendo aditivos de fósforo com substituição por alimentos
sem aditivos de similar valor nutricional reduziu a concentração do fósforo sérico.
74
7- ANEXOS
75
Anexo 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ________________________________________________________________,
fui convidado a participar do estudo “Conteúdo de fósforo em alimentos
industrializados e o efeito na fosfatemia de pacientes com doença renal crônica
dialíticos”, que tem por objetivo verificar a influência do fósforo adicionado em
alimentos industrializados no aumento do fósforo no sangue de pacientes que fazem
hemodiálise. Se o senhor (a) concordar em participar desse estudo, irá responder à
um Nutricionista sobre sua alimentação através de um formulário que recebe o nome
de Frequência Alimentar e também será pesado (a), a altura será medida, com
balança digital, também serão feitas medidas da gordura corporal no braço com um
aparelho. Serão realizados os exames de laboratório de rotina no início, após 45
dias e no final do estudo 90 dias. O senhor(a) será orientado quanto aos alimentos
ricos em fósforo e será informado das alternativas para substituição dos alimentos
na sua dieta. Não haverá risco para o senhor(a) ao longo do estudo, e poderá a
qualquer momento, recusar-se a participar ou responder a alguma pergunta do
estudo sem qualquer prejuízo ao seu tratamento. Participando desse estudo o
senhor(a) poderá aprender a identificar os alimentos do seu dia-a-dia que tem
grande quantidade de fósforo e a trocá-los por alimentos com menor quantidade de
fósforo ajudando o senhor(a) a controlar o fósforo no sangue.
O pesquisador se compromete em dar orientação atualizada ao longo do estudo,
caso seja do seu desejo, sendo que todos os dados obtidos são confidenciais, não
será divulgada a identificação do senhor(a) ou de qualquer outro participante. Não
haverá custo ou qualquer forma de pagamento pela sua participação neste estudo.
Caso apareçam dúvidas posteriores, o senhor(a) poderá ligar para o telefone 36761046 e procurar pela Nutricionista Margareth Lage Leite de Fornasari, Clínica
Nephron responsável pelo estudo para esclarecimentos sobre seus direitos.
Li as informações acima e entendi o objetivo deste estudo. Tive a oportunidade de
fazer perguntas e todas foram respondidas. Eu, por intermédio deste, dou livremente
meu consentimento para participar neste estudo.
76
Eu recebi uma cópia assinada deste formulário de consentimento.
____________________________________
_____/______/______
Assinatura do Participante
Dia
Mês
Ano
Eu, abaixo assinado, expliquei completamente os detalhes importantes deste estudo
ao paciente indicado acima.
___________________________________
Assinatura do pesquisador
_____/______/______
Dia
Mês
Ano
77
Anexo 2
Avaliação Nutricional Subjetiva (CANUSA)
1) Perda de Peso ( nos últimos 6 meses )
( ) ± 5% (7 pontos)
( ) 5-7% melhorando (6 pontos)
( ) 5-7% estável (5 pontos)
( ) 5-10% melhorando (4 pontos)
( ) 7-10% (3 pontos)
( ) > 10% estável (2 pontos)
( ) > 10% e contínuo (1 ponto)
2) Sintomas Gastrintestinais (anorexia, náusea, vômito e diarreia)
( ) Sem sintomas, ou são incomuns (7 pontos)
( ) Se poucos sintomas mas incomuns (6 pontos)
( ) Um ou mais sintomas, mas não todos os dias (5 pontos)
( ) > 1 sintomas, quase diariamente (4 pontos)
( ) Muitos sintomas presentes, quase diariamente (3 pontos)
( ) Se todos os sintomas estão presentes, quase diariamente (2 pontos)
( ) Se todos os sintomas estão presentes diariamente (1 ponto)
3) Exame Físico: Gordura Subcutânea( gordura subcutânea abaixo dos
olhos do tríceps e bíceps).
( ) Pouca ou nenhuma perda em todas as áreas (7 pontos)
( ) Pouca perda, algumas áreas (6 pontos)
( ) Pouca perda, muitas áreas (5 pontos)
( ) Pouca perda, todas as áreas (4 pontos)
( ) Perda moderada, muitas áreas (3 pontos)
( ) Perda moderada, todas as áreas (2 pontos)
( ) Perda severa, muitas ou todas as áreas (1 ponto)
4) Exame Físico: Massa Muscular ( músculo temporal, clavículas, ombros
(redondo versus quadrado), visibilidade da escápula, costela,
massa muscular interóssea do quadríceps).
( ) Pouca ou nenhuma perda em todas as áreas (7 pontos)
( ) Pouca perda, algumas áreas (6 pontos)
( ) Pouca perda, muitas áreas (5 pontos)
( ) Pouca perda, todas as áreas (4 pontos)
( ) Perda moderada, muitas áreas (3 pontos)
( ) Perda moderada, todas as áreas (2 pontos)
( ) Perda severa, muitas ou todas as áreas (1 ponto)
Total: ___________
78
Anexo 3
ANEXO 2
PesoPeso
desejável
(kg)(kg)
para
estatura
segundo
MetropolitanLife
LifeInsurance,
Insurance,
1959. Desejável
para
estatura
segungocompleição
compleição física,
física, Metropolitan
1959
Homens
Altura (cm)
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
Estrutura
Pequena
50,0
50,7
51,4
51,8
52,2
52,7
53,2
53,7
54,1
55,0
55,9
56,5
57,1
57,7
58,6
59,5
60,1
60,7
61,4
62,3
63,2
63,8
64,4
65,0
65,9
66,8
67,4
68,0
68,6
69,8
70,9
71,5
72,1
72,7
73,3
73,9
74,5
Estrutura
Mediana
53,6
54,3
55,0
55,5
56,0
56,4
56,8
56,2
57,7
58,5
59,5
60,1
60,7
61,4
62,3
63,2
63,8
64,4
65,0
65,9
66,8
67,5
68,2
69,0
69,9
70,9
71,7
72,5
73,2
74,1
75,0
75,8
76,6
77,3
78,0
78,7
79,5
Mulheres
Estrutura
Grande
58,2
58,8
59,5
60,0
60,5
60,9
61,5
62,1
62,7
63,4
64,1
64,8
65,6
66,4
67,5
68,6
69,2
69,8
70,5
71,4
72,3
72,9
73,5
74,1
75,3
76,4
77,1
77,8
78,6
79,8
80,9
81,7
82,5
83,2
83,8
84,4
85,0
Estrutura
Pequena
Estrutura
Mediana
Estrutura
Grande
41,8
42,3
42,8
43,2
43,7
44,1
44,6
45,1
45,5
46,2
46,8
47,3
47,8
48,2
48,9
49,5
50,0
50,5
50,9
51,5
52,1
52,7
53,6
54,5
55,1
55,7
56,4
57,3
58,2
58,8
59,4
60,0
60,9
61,8
62,4
63,0
63,6
64,5
65,5
66,1
66,7
67,3
46,0
45,3
45,6
45,9
46,6
47,3
47,7
48,1
48,6
49,3
50,0
50,5
51,0
51,4
52,3
53,2
53,6
54,0
54,5
55,3
56,1
56,8
57,7
58,6
59,2
59,8
60,5
61,4
62,2
62,8
63,4
64,1
65,0
65,9
66,5
67,1
67,7
68,6
69,5
70,1
70,7
71,4
49,5
49,8
50,1
50,5
51,2
51,8
51,3
51,8
53,2
54,0
54,5
55,0
55,5
55,9
56,8
57,7
58,3
58,9
59,5
60,1
60,7
61,4
62,3
63,2
63,8
64,4
65,0
65,9
60,8
67,4
68,0
68,6
69,8
70,9
71,7
72,5
73,2
74,1
75,0
75,6
76,2
76,8
79
Anexo 4
Circunferência do Braço (cm): distribuição
em percentis, segundo sexo e idade,
ANEXO 4
Frisancho
1990. (cm): distribuição em percentis segundo sexo e idade, Frisancho 1990
Perímetro braquial
Idade (anos)
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
16.0
17.0
18.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
55.0
60.0
65.0
70.0
-
1.9
2.9
3.9
4.9
5.9
6.9
7.9
8.9
9.9
10.9
11.9
12.9
13.9
14.9
15.9
16.9
17.9
24.9
29.9
34.9
39.9
44.9
49.9
54.9
59.9
64.9
69.9
74.9
Idade (anos)
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
16.0
17.0
18.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
55.0
60.0
65.0
70.0
-
1.9
2.9
3.9
4.9
5.9
6.9
7.9
8.9
9.9
10.9
11.9
12.9
13.9
14.9
15.9
16.9
17.9
24.9
29.9
34.9
39.9
44.9
49.9
54.9
59.9
64.9
69.9
74.9
Percentis
5
10
15
14,2
14,3
15,0
15,1
15,5
15,8
16,1
16,5
17,5
18,1
18,5
19,3
20,0
21,6
22,5
24,1
24,3
26,0
27,0
27,7
27,4
27,8
27,2
27,1
26,8
26,6
25,4
25,1
14,7
14,8
15,3
15,5
16,0
16,1
16,8
17,2
18,0
18,6
19,3
20,1
20,8
22,5
23,4
25,0
25,1
27,1
28,0
28,7
28,6
28,9
28,6
28,3
28,1
27,8
26,7
26,2
14,9
15,1
15,5
15,8
16,1
16,5
17,0
17,5
18,4
19,1
19,8
20,7
21,6
23,2
24,0
25,7
25,9
27,7
28,7
29,3
29,5
29,7
29,4
29,1
29,2
28,6
27,7
27,1
5
10
15
13,6
14,2
14,4
14,8
15,2
15,7
16,4
16,7
17,6
17,8
18,8
19,2
20,1
21,2
21,6
22,3
22,0
22,4
23,1
23,8
24,1
24,3
24,2
24,8
24,8
25,0
24,3
23,8
14,1
14,6
15,0
15,3
15,7
16,2
16,7
17,2
18,1
18,4
19,6
20,0
21,0
21,8
22,2
23,2
23,1
23,3
24,0
24,7
25,2
25,4
25,5
26,0
26,1
26,1
25,7
25,3
14,4
15,0
15,2
15,7
16,1
16,5
17,0
17,6
18,6
18,9
20,0
20,5
21,5
22,5
22,9
23,5
23,6
24,0
24,5
25,4
25,8
26,2
26,3
26,8
27,0
27,1
26,7
26,3
25
50
Homens
15,2
15,5
16,0
16,2
16,6
17,0
17,6
18,1
19,0
19,7
20,6
21,5
22,5
23,8
25,1
26,7
26,8
28,7
29,8
30,5
30,7
31,0
30,6
30,2
30,4
29,7
29,0
28,5
16,0
16,3
16,8
17,1
17,5
18,0
18,7
19,2
20,1
21,1
22,1
23,1
24,5
25,7
27,2
28,3
28,6
30,7
31,8
32,5
32,9
32,8
32,6
32,3
32,3
32,0
31,1
30,7
Percentis
25
50
Mulheres
14,8
15,4
15,7
16,1
16,5
17,0
17,5
18,2
19,1
19,5
20,6
21,5
22,5
23,5
23,5
24,4
24,5
24,8
25,5
26,4
26,8
27,2
27,4
28,0
28,2
28,4
28,0
27,6
15,7
16,1
16,6
17,0
17,5
17,8
18,6
19,5
20,6
21,2
22,2
23,7
24,3
25,1
25,2
26,1
26,6
26,8
27,6
28,6
29,4
29,7
30,1
30,6
30,3
30,8
30,5
30,3
75
85
90
95
16,9
17,1
17,6
18,0
18,5
19,1
20,0
20,5
21,8
23,1
24,5
25,4
26,6
28,1
29,0
30,6
30,8
33,0
34,2
34,9
35,1
34,9
34,9
34,5
34,3
34,0
33,2
32,6
17,4
17,6
18,1
18,5
19,1
19,8
21,0
21,6
23,2
24,8
26,1
27,1
28,2
29,1
30,3
32,1
32,2
34,4
35,5
35,9
36,2
36,1
36,1
35,8
35,5
35,1
34,5
33,7
17,7
17,9
18,4
18,7
19,5
20,7
21,8
22,6
24,5
26,0
27,6
28,5
29,0
30,0
31,2
32,7
33,3
35,4
36,6
36,7
36,9
36,9
36,9
36,8
36,6
36,0
35,3
34,8
18,2
18,6
19,0
19,3
20,5
22,8
22,9
24,0
26,0
27,9
29,4
30,3
30,8
32,3
32,7
34,7
34,7
37,2
38,3
38,2
38,2
38,1
38,2
38,3
37,8
37,5
36,6
36,0
75
85
90
95
16,4
17,0
17,4
18,0
18,5
19,0
20,1
21,2
22,2
23,4
25,1
25,8
26,7
27,4
27,7
28,5
29,0
29,2
30,6
32,0
32,6
33,2
33,5
33,3
34,3
34,0
33,4
33,1
17,0
17,4
18,0
18,5
19,4
19,9
20,9
22,2
23,8
25,0
26,5
27,6
28,3
29,5
28,8
29,9
30,7
31,2
32,5
34,1
35,0
35,5
35,0
35,9
36,7
35,7
35,2
34,7
17,2
18,0
18,4
19,0
20,0
20,5
21,6
23,2
25,0
26,1
27,9
28,3
30,1
30,9
30,0
31,0
32,8
32,4
34,3
36,0
36,8
37,2
37,2
37,5
38,0
37,2
36,5
35,8
17,8
18,5
19,0
19,5
21,0
22,0
23,3
25,1
26,7
27,3
30,0
30,2
32,7
32,9
32,2
33,5
35,4
35,2
37,1
38,5
39,0
38,8
40,0
39,3
40,0
39,6
38,5
37,5
Antropometria adultos – Prof. Dra Elizabeth Egashira
80
Anexo 5
Circunferência braquial (mm): distribuição em percentis segundo sexo e idade
para idosos
Idade
(anos)
PERCENTIS
5
10
25
50
75
90
95
65 – 69
206
218
238
260
282
302
314
70 – 74
209
219
236
255
274
291
301
75 – 79
197
208
226
245
264
282
293
80 – 84
193
202
219
237
255
272
281
>85
189
198
213
230
247
262
271
65 – 69
212
223
243
264
285
305
317
70 – 74
201
213
233
255
277
297
309
75 – 79
193
206
226
249
272
293
305
80 – 84
179
192
212
235
258
279
291
>85
164
176
198
221
245
266
278
Homens
Mulheres
Fonte: NHANES III, 1996.
81
Anexo 6
Dobra Cutânea tricipital (mm): distribuição
em percentils segundo sexo e idade,
ANEXO 7
Frisancho. Dobra Cutânea triciptal (mm): distribuição em percentis segundo sexo e idade, Frisancho
Idade (anos)
1.0 - 1.9
2.0 - 2.9
3.0 - 3.9
4.0 - 4.9
5.0 - 5.9
6.0 - 6.9
7.0 - 7.9
8.0 - 8.9
9.0 - 9.9
10.0 - 10.9
11.0 - 11.9
12.0 - 12.9
13.0 - 13.9
14.0 - 14.9
15.0 - 15.9
16.0 - 16.9
17.0 - 17.9
18.0 - 24.9
25.0 - 29.9
30.0 - 34.9
35.0 - 39.9
40.0 - 44.9
45.0 - 49.9
50.0 - 54.9
55.0 - 59.9
60.0 - 64.9
65.0 - 69.9
70.0 - 74.9
Idade (anos)
1.0 - 1.9
2.0 - 2.9
3.0 - 3.9
4.0 - 4.9
5.0 - 5.9
6.0 - 6.9
7.0 - 7.9
8.0 - 8.9
9.0 - 9.9
10.0 - 10.9
11.0 - 11.9
12.0 - 12.9
13.0 - 13.9
14.0 - 14.9
15.0 - 15.9
16.0 - 16.9
17.0 - 17.9
18.0 - 24.9
25.0 - 29.9
30.0 - 34.9
35.0 - 39.9
40.0 - 44.9
45.0 - 49.9
50.0 - 54.9
55.0 - 59.9
60.0 - 64.9
65.0 - 69.9
70.0 - 74.9
Percentis
5
10
15
25
50
Homens
6,5
6,0
6,0
5,5
5,0
5,0
4,5
5,0
5,0
5,0
5,0
4,5
4,5
4,0
5,0
4,0
4,0
4,0
4,0
4,5
4,5
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
4,5
4,5
7,0
6,5
7,0
6,5
6,0
5,5
5,0
5,5
5,5
6,0
6,0
6,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
5,0
6,0
7,5
7,0
7,0
7,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,5
6,0
5,5
5,0
5,0
5,1
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
6,9
7,0
7,0
6,5
7,0
6,5
6,5
8,0
8,0
8,0
7,5
7,0
6,5
6,0
7,0
6,5
7,5
7,5
7,5
7,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,5
7,0
8,0
8,5
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
5
10
15
6,0
6,0
6,0
6,0
5,5
6,0
6,0
6,0
6,5
7,0
7,0
7,0
7,0
8,0
8,0
10,5
9,0
9,0
10,0
10,5
11
12,0
12,0
12,0
12,0
12,5
12,0
11,0
7,0
7,0
7,0
7,0
7,0
6,5
7,0
7,0
7,0
8,0
8,0
8,0
8,0
9,0
9,5
11,5
10,0
11,0
12,0
13,0
13,0
14,0
14,5
15,0
15,0
16,0
14,5
13,5
7,0
7,5
7,5
7,5
7,0
7,0
7,0
7,5
8,0
8,0
8,5
9,0
9,0
10,0
10,5
12,0
12,0
12,0
13,0
15,0
15,5
16,0
16,5
17,5
17,0
17,5
16,0
15,5
10,0
10,0
9,5
9,0
8,0
8,0
8,0
8,5
9,0
10,0
10,0
10,5
9,0
8,5
7,5
8,0
7,0
10,0
11,0
12,0
12,0
12,0
12,0
11,5
11,5
11,5
11,0
11,0
Percentis
25
50
Mulheres
8,0
8,5
8,5
8,0
8,0
8,0
8,0
8,5
9,0
9,0
10,0
11,0
11,0
11,5
12,0
14,0
13,0
14,0
15,0
17,0
18,0
19,0
19,5
20,5
20,5
20,5
19,0
18,0
10,0
10,0
10,0
10,0
10,0
10,0
10,5
11,0
12,0
12,5
13,0
14,0
15,0
16,0
16,5
18,0
18,0
18,5
20,0
22,5
23,5
24,5
25,5
25,5
26,0
26,0
25,0
24,0
75
85
90
95
12,0
12,0
11,5
11,0
10,0
10,0
10,5
11,0
12,5
14,0
16,0
14,5
13,0
12,5
11,0
12,0
11,0
14,5
15,5
16,5
16,0
16,0
16,0
15,0
15,0
15,5
15,0
15,0
13,0
13,0
12,5
12,0
11,5
12,0
12,5
13,0
15,5
17,0
19,5
18,0
17,0
15,0
15,0
14,0
13,5
17,5
19,0
20,0
18,5
19,0
19,0
18,5
18,0
18,5
18,0
17,0
14,0
14,0
13,5
12,5
13,0
13,0
14,0
16,0
17,0
20,0
23,0
22,5
20,5
18,0
18,0
17,0
16,0
20,0
21,5
22,0
20,5
21,5
21,0
20,8
20,5
20,5
20,0
19,0
15,5
15,0
15,0
14,0
14,5
16,0
16,0
19,0
20,0
24,0
27,0
27,5
25,0
23,5
23,5
23,0
19,5
23,5
25,0
25,0
24,5
26,0
25,0
25,0
25,0
24,0
23,5
23,0
75
85
90
95
12,0
12,0
12,0
12,0
12,0
12,0
12,5
14,5
16,0
17,5
18,0
18,5
20,0
21,0
20,5
23,0
24,0
24,5
26,5
29,5
30,0
30,5
32,0
32,0
32,0
32,0
30,0
29,5
13,0
13,5
13,0
13,0
13,5
13,0
15,0
17,0
19,0
20,0
21,5
21,5
24,0
23,5
23,0
26,0
26,5
28,5
31,0
33,0
35,0
35,0
35,5
36,0
36,0
35,5
33,5
32,0
14,0
14,5
14,0
14,0
15,0
15,0
16,0
18,0
21,0
22,5
24,0
24,0
25,0
26,5
26,0
29,0
29,0
31,0
34,0
35,5
37,0
37,0
38,0
38,5
39,0
38,0
36,0
35,0
16,0
16,0
16,0
15,5
17,0
17,0
19,0
22,5
25,0
27,0
29,0
27,5
30,0
32,0
32,5
32,5
34,5
36,0
38,0
41,5
41,0
41,0
42,5
42,0
42,5
42,5
40,0
38,5
82
Anexo 7
Dobra cutânea tricipital (mm): Distribuição em percentis segundo sexo e idade.
Idade
(anos)
PERCENTIS
5
10
25
50
75
90
95
65 – 69
3,6
4,3
5,9
8,1
11,3
15,2
18,2
70 – 74
3,7
4,3
5,8
8,0
10,9
14,6
17,3
75 – 79
3,6
4,2
5,3
7,0
9,2
11,7
13,6
80 – 84
3,5
4,1
5,1
6,6
8,5
10,7
12,3
3,4
3,9
5,0
6,5
8,4
10,6
12,2
65 – 69
9,9
11,3
14,1
18,0
22,9
28,5
32,5
70 – 74
8,2
9,5
12,1
15,9
20,9
26,8
32,5
75 – 79
7,5
8,6
11,1
14,6
19,1
24,5
28,4
80 – 84
6,2
7,2
9,5
12,7
17,1
22,4
26,2
>85
6,0
7,0
8,8
11,5
14,9
19,0
21,8
Homens
>85
Mulheres
83
Anexo 8
Circunferência Muscular do Braço (cm2): distribuição em percentis segundo
sexoANEXO
e idade.
5
Circunferência Muscular do Braço (cm 2): distribuição em percentis segundo sexo e
Idade (anos)
Percentis
5
10
25
50
75
90
95
12,7
13,0
13,7
14,1
14,7
15,1
16,0
16,2
17,0
18,0
18,3
19,5
21,1
22,3
23,7
24,9
25,8
26,4
27,3
27,9
28,6
28,1
27,8
26,8
Percentis
13,5
14,0
14,3
14,8
15,4
16,1
16,8
17,0
18,3
19,1
19,5
21,0
22,6
24,0
25,4
26,9
27,3
28,3
28,9
29,8
30,2
30,0
29,5
28,4
14,4
14,6
14,8
15,6
16,2
17,0
17,7
18,2
19,6
20,9
20,5
22,3
23,8
26,0
26,6
28,7
29,4
29,8
30,9
31,4
31,8
31,5
31,0
29,8
14,7
15,0
15,3
15,9
16,9
17,7
18,0
18,7
20,2
22,1
23,0
24,1
24,5
26,4
27,2
29,6
31,2
32,4
32,1
32,6
32,7
32,6
32,0
30,6
75
90
95
13,2
13,3
14,0
14,4
15,1
15,4
16,0
17,1
18,0
18,0
19,6
20,1
21,1
21,6
21,5
21,6
22,1
21,5
22,1
22,8
23,6
23,8
24,4
24,4
13,9
14,2
14,6
15,2
15,9
16,6
17,1
18,3
19,4
19,0
21,7
21,4
22,6
23,2
22,8
23,4
23,9
23,7
23,6
24,6
25,7
26,0
26,6
26,4
14,3
14,7
15,2
15,7
16,5
17,1
17,6
19,4
19,8
19,7
22,3
22,0
24,0
24,7
24,4
24,9
25,7
24,5
24,9
26,4
27,2
27,4
28,0
27,9
Homens
1 - 1,9
2 - 2,9
3 - 3,9
4 - 4,9
5 - 5,9
6 - 6,9
7 - 7,9
8 - 8,9
9 - 9,9
10 - 10,9
11 - 11,9
12 - 12,9
13 - 13,9
14 - 14,9
15 - 15,9
16 - 16,9
17 - 17,9
18 - 18,9
19 - 24,9
25 - 34,9
35 - 44,9
45 - 54,9
55 - 64,9
65 - 74,9
Idade (anos)
1 - 1,9
2 - 2,9
3 - 3,9
4 - 4,9
5 - 5,9
6 - 6,9
7 - 7,9
8 - 8,9
9 - 9,9
10 - 10,9
11 - 11,9
12 - 12,9
13 - 13,9
14 - 14,9
15 - 15,9
16 - 16,9
17 - 17,9
18 - 18,9
19 - 24,9
25 - 34,9
35 - 44,9
45 - 54,9
55 - 64,9
65 - 74,9
11,0
11,1
11,7
12,3
12,8
13,1
13,7
14,0
15,1
15,6
15,9
16,7
17,2
18,9
19,9
21,3
22,4
22,6
23,8
24,3
24,7
23,9
23,6
22,3
11,3
11,4
12,3
12,6
13,3
13,5
13,9
14,5
15,4
16,0
16,5
17,1
17,9
19,9
20,4
22,5
23,1
23,7
24,5
25,0
25,5
24,9
24,5
23,5
5
10
10,5
11,1
11,3
11,5
12,5
13,0
12,9
13,8
14,7
14,8
15,0
16,2
16,9
17,4
17,5
17,0
17,5
17,4
17,9
18,3
18,6
18,7
18,7
18,5
11,1
11,4
11,9
12,1
12,8
13,3
13,5
14,0
15,0
15,0
15,8
16,6
17,5
17,9
17,8
18,0
18,3
17,9
18,5
18,8
19,2
19,3
19,6
19,5
11,9
12,2
13,1
13,3
14,0
14,2
15,1
15,4
16,1
16,6
17,3
18,2
19,6
21,1
21,8
23,4
24,5
25,2
25,7
26,4
26,9
26,5
26,0
25,1
25
50
Mulheres
11,7
11,9
12,4
12,8
13,4
13,8
14,2
15,1
15,8
15,9
17,1
18,0
18,3
19,0
18,9
19,0
19,4
19,5
19,5
19,9
20,5
20,6
20,9
20,8
12,4
12,6
13,2
13,6
14,2
14,5
15,1
16,0
16,7
17,0
18,1
19,1
19,8
20,1
20,2
20,2
20,5
20,2
20,7
21,2
21,8
22,0
22,5
22,5
84
Anexo 9
Área Muscular do Braço (cm2): distribuição em percentis segundo sexo e
idade.
ANEXO 6
Área Muscular do Braço (cm2): distribuição em percentis segundo sexo e idade, Frisancho
Idade (anos)
1.0 - 1.9
2.0 - 2.9
3.0 - 3.9
4.0 - 4.9
5.0 - 5.9
6.0 - 6.9
7.0 - 7.9
8.0 - 8.9
9.0 - 9.9
10.0 - 10.9
11.0 - 11.9
12.0 - 12.9
13.0 - 13.9
14.0 - 14.9
15.0 - 15.9
16.0 - 16.9
17.0 - 17.9
18.0 - 24.9
25.0 - 29.9
30.0 - 34.9
35.0 - 39.9
40.0 - 44.9
45.0 - 49.9
50.0 - 54.9
55.0 - 59.9
60.0 - 64.9
65.0 - 69.9
70.0 - 74.9
Idade (anos)
1.0 - 1.9
2.0 - 2.9
3.0 - 3.9
4.0 - 4.9
5.0 - 5.9
6.0 - 6.9
7.0 - 7.9
8.0 - 8.9
9.0 - 9.9
10.0 - 10.9
11.0 - 11.9
12.0 - 12.9
13.0 - 13.9
14.0 - 14.9
15.0 - 15.9
16.0 - 16.9
17.0 - 17.9
18.0 - 24.9
25.0 - 29.9
30.0 - 34.9
35.0 - 39.9
40.0 - 44.9
45.0 - 49.9
50.0 - 54.9
55.0 - 59.9
60.0 - 64.9
65.0 - 69.9
70.0 - 74.9
Percentis
5
10
15
9,7
10,1
11,2
12,0
13,2
14,4
15,1
16,3
18,2
19,6
21,0
22,6
24,5
28,3
31,9
37,0
39,6
34,2
36,6
37,9
38,5
38,4
37,7
36,0
36,5
34,5
31,4
29,7
10,4
10,9
12,0
12,9
14,2
15,3
16,2
17,8
19,3
20,7
22,0
24,1
26,7
31,3
34,9
40,9
42,6
37,3
39,9
40,9
42,6
42,1
41,3
40,0
40,8
38,7
35,8
33,8
10,8
11,3
12,6
13,5
14,7
15,8
17,0
18,5
20,3
21,6
23,0
25,3
28,1
33,1
36,9
42,4
44,8
39,6
42,4
43,4
44,6
45,1
43,7
42,7
42,7
41,2
38,4
36,1
5
10
15
8,9
10,1
10,8
11,2
12,4
13,5
14,4
15,2
17,0
17,6
19,5
20,4
22,8
24,0
24,4
25,2
25,9
19,5
20,5
21,1
21,1
21,3
21,6
22,2
22,8
22,4
21,9
22,2
9,7
10,6
11,4
12,2
13,2
14,1
15,2
16,0
17,9
18,5
21,0
21,8
24,5
26,2
25,8
26,8
27,5
21,5
21,9
23,0
23,4
23,4
23,1
24,6
24,8
24,5
24,5
24,4
10,1
10,9
11,8
12,7
13,9
14,6
15,8
16,8
18,7
19,3
21,7
23,1
25,4
27,1
27,5
28,2
28,9
22,8
23,1
24,2
24,7
25,5
24,8
25,7
26,5
26,3
26,2
26,0
25
50
Homens
11,6
12,4
13,5
14,5
15,7
16,8
18,5
19,5
21,7
23,0
24,8
26,9
30,4
36,1
40,3
45,9
48,0
42,7
46,0
47,3
47,9
48,7
47,9
46,6
46,7
44,9
42,3
40,2
13,0
13,9
15,0
16,2
17,6
18,7
20,6
21,6
23,5
25,7
27,7
30,4
35,7
41,9
46,3
51,9
53,4
49,4
53,0
54,4
55,3
56,0
55,2
54,0
54,3
52,1
49,1
47,0
Percentis
25
50
Mulheres
10,8
11,8
12,6
13,6
14,8
15,6
16,7
18,2
19,8
20,9
23,2
25,5
27,1
29,0
29,2
30,0
30,7
24,5
25,2
26,3
27,3
27,5
27,4
28,3
28,7
29,2
28,9
28,8
12,3
13,2
14,3
15,3
16,4
17,4
18,9
20,8
21,9
23,8
26,4
29,0
30,8
32,8
33,0
33,6
34,3
28,3
29,4
30,9
31,8
32,3
32,5
33,4
34,7
34,5
34,6
34,3
75
85
90
95
14,6
15,6
16,4
17,9
19,5
21,3
22,6
24,0
26,7
29,0
31,6
35,9
41,3
47,4
53,1
57,8
60,4
57,1
61,4
63,2
64,0
64,0
63,3
62,7
61,9
60,0
57,3
56,4
15,4
16,4
17,4
18,8
20,7
22,9
24,5
25,5
28,7
32,2
33,6
39,3
45,3
51,3
56,3
63,6
64,3
61,8
66,1
67,6
69,1
68,5
68,4
67,0
66,4
64,8
61,2
59,1
16,3
16,9
18,3
19,8
21,7
23,8
25,2
26,6
30,4
34,0
36,1
40,9
48,1
54,0
57,7
66,2
67,9
65,0
68,9
70,8
72,7
71,6
72,2
70,4
69,6
67,5
64,3
62,1
17,2
18,4
19,5
20,9
23,2
25,7
28,6
29,0
32,9
37,1
40,3
44,9
52,5
57,5
63,0
70,5
73,1
72,0
74,5
76,1
77,6
77,0
76,2
77,4
75,1
71,6
69,4
67,3
75
85
90
95
13,8
14,7
15,8
17,0
18,3
19,5
21,1
23,2
25,4
27,0
30,7
33,2
35,3
36,9
37,3
38,0
39,6
33,1
34,9
36,8
38,7
39,8
39,5
40,4
42,3
41,1
41,6
41,8
14,6
15,6
16,7
18,0
19,4
21,0
22,6
24,6
27,2
29,1
33,5
36,3
38,1
39,8
40,2
40,2
43,4
36,4
38,5
41,2
43,1
45,8
44,7
46,1
47,3
45,6
46,3
46,4
15,3
16,4
17,4
18,6
20,6
22,0
23,9
26,5
28,3
31,0
35,7
37,8
39,6
42,3
41,7
43,7
46,2
39,0
41,9
44,7
46,1
49,5
48,4
49,6
52,1
49,1
49,6
49,2
16,2
17,3
18,8
19,8
22,1
24,2
25,3
28,0
31,1
33,1
39,2
40,5
43,7
47,5
45,9
48,3
50,8
44,2
47,8
51,3
54,2
55,6
56,1
55,6
58,8
55,1
56,5
54,6
85
Anexo 10
PARTE
I - FREQUÊNCIA
ALIMENTAR FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Questionário
de Frequência
Alimentar
D
Semanal
1-2x
3-4x
E
N
Tipo
ou
Marca
5-6x
CEREAIS
Pão francês
Pão forma
Bisnaguinha
Biscoito doce
Biscoito salgado
Biscoito recheado
doce
Biscoito recheado
salgado
Torrada salgada
Torrada doce
Cereais matinais
Bolos
Bolinhos recheados
Barra de cereal
Pipoca microondas
Arroz
Mistura de arroz
Massas secas
Massas recheadas
Miojo
LEGUMINOSAS
Feijão
Feijoada enlatada
Lentilha
Ervilha
Grão-de-bico
VERDURAS E LEGUMES
Alface
Acelga
Couve
Brocolis
Outros
Tomate
Cenoura
Pepino
Berinjela
Abobrinha
Abóbora
Batata
Mandioca
Mandioquinha
Outros
!
3!
Quantidade
Modo de Preparo
Assado, cozido,
grelhado, frito
86
Alimentos
Consumo
Semanal
D
1-2x
3-4x
E
N
5-6x
Tipo
ou
Marca
Quantidade
Modo de
Preparo
(assado, cozido,
grelhado, frito
FRUTAS
Laranja
Banana
Maçã
Pêra
Uva
Manga
Mamão
Suco natural
Outras frutas
Outros suco naturai
LEITES E LÁCTEOS
Leite in natura
Leite em pó
Iogurte natural
Iogurte sabor
Bebida láctea
Creme de leite
Requeijão
Queijo minas
Queijo prato
Queijo muçarela
Ricota
Queijo parmesão
Queijo provolone
Outros
CARNES E OVOS
Bovina
Suína
Aves
Peixes
Presunto
Apresuntado
Salame
Mortadela
Peito de peru
Linguiça
Salsicha
Miúdos
Hamburguer proces.
Nuggets
Empanados prontos
Carne temperada
industrializada
Carne congelada tem
OVOS
!
4!
87
Continuação
Alimentos
Consumo
Semanal
D
1-2x
3-4x
E
N
5-6x
ÓLEOS E GORDURAS
Óleo vegetal
Azeite
Frituras
Margarina
Maionese
Molhos prontos sal.
DOCES, SALGADINHOS E GULOSEIMAS
Açucar
Balas
Chocolates
Achocolatado
Sobremesas
cremosas
Doce de frutas
Sorvetes cremosos
Picolés
Doces de bar
Salgadinhos de bar
Torta salgada
Torta doce
Bolo recheado
Pizza
Pão de Queijo
Salgadinhos pacote
Lanches
Esfiha
BEBIDAS
Refrigerantes
Cerveja
Vinho
Outras alcoólicas
Chá mate
Café infusão
Sucos em pó
Suco em caixinha
Suco concentrado
Água de coco/água
gás
INDUSTRIALIZADOS
Enlatados
Conservas
Sopa enlatada/pó
Caldos/temperos
Congelados
!
5!
Tipo
ou
Marca
Quantidade
Modo de
Preparo
(assado, cozido,
grelhado, frito
88
Anexo 11
Impresso de para o Diário Alimentar ou Registro Alimentar
NEPHRON CLÍNICA
REGISTRO ALIMENTAR
Nutricionista Margareth Lage L. de Fornasari
Nome do Paciente: ________________________________________Turno:_________
O registro de sua alimentação permitirá uma análise mais detalhada dos seus acertos e
erros comuns e ajudará no aconselhamento e orientação nutricional.
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
Mantenha este impresso com você durante os dias avaliados para que não se esqueça
Este instrumento
a analisar inclusive
e observar
mudanças
no hábito
alimentar.
É de
de escrever
tudo o queajudará
foi consumido,
ÁGUA,
SUCOS,
BALAS,
REMÉDIOS.
extrema importância que seja preenchido corretamente conforme as instruções para que seja
fidedigno.No campo “refeição/horário”, coloque o horário e o tipo de refeição que está
refeição/horário
coloqueque
o horário
e o tipo
de refeição
esta
realizando,não tenha sido
realizando, coloque
também o horário
acordou,
mesmo
que que
neste
momento
coloque também o horário que acordou, mesmo que neste momento não tenha sido feita
feita
nenhuma
refeição.
nenhuma
refeição.
No campo
você deverá colocar, o tipo de preparação por exemplo:
No campo “preparação/alimento”
você deverá colocar, o tipo de preparação por
lagarto assado recheado, e os alimentos que compõe essa preparação, exemplo: lagarto,
cebola, cenoura,
calabresa,
azeitona.
exemplo:
lagartolingüiça
assado
recheado,
e os alimentos que compõe essa preparação, exemplo:
No campo Qtd. / utensílios devem ser descritos a quantidade que esta comendo da
lagarto,
cebola,
cenoura.
Registrar
quando
tiver.
preparação,
por exemplo:
lagarto
assado também
recheado, a1MARCA
fatia média
ou arroz
tipo 1 cozido, 2
colheres de
servir.
No campo “Qtd. / utensílios” devem ser descritos a quantidade que está comendo da
No campo gramas/ml preencher somente se tiver certeza das quantidades.
preparação,
por exemplo:
lagarto todas
assado
recheado,
fatia média ou arroz tipo 1 cozido.
Relate também
neste recordatório
as vezes
que beber1água.
Alguns exemplos de medidas caseiras:
!"#$%&'(%')%&*+&'
/0-12.(%+&.'
!",-$.'
'
'
!"#$%&'(%'0"3.4'0"5&%2%0.4'-$6'%'-.78'
!"3"'(%'.2%&+-.,"4';<-.&.'(%'-.78'%'-$6'
9&.:"'&.0"4'71,("'%'0"5&%2%0.'
!.,%-.'
89
!
Exemplo:
HORÁRIO
REFEIÇÃO/
PREPARAÇÃO ALIMENTO
QUANTIDADE
ANÁLISE
LOCAL
7h
10h
Café Manhã
Leite desnatado Paulista
1 copo americano
Casa
Café de coador
1 xícara café
Açúcar
2 colheres chá
Pão francês
1 unidade
Margarina Qualy s/ sal
1 colher sobr.
Empadinha de palmito
1 unidade peq.
Lanche
Padaria
♦ O registro deverá ser feito: QUINTA-FEIRA, DOMINGO E SEGUNDA-FEIRA.
♦ Devolver o impresso preenchido na TERÇA-FEIRA.
♦ Preencher a caneta.
90
REGISTRO ALIMENTAR
HORÁRIO
REFEIÇÃO/
LOCAL
Dia da Semana:
PREPARAÇÃO ALIMENTO
Data:
QUANTIDADE
ANÁLISE
91
Anexo 12
PESQUISA CONTEÚDO DE FÓSFORO - FORMULÁRIO PARA COLETA
Dados de Identificação
Data: ____/____/____
1. Identificação: _________________________________________________________
2. Nome: ______________________________________________________________
3. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino
4. Idade (anos): ________________________
5. Raça: (1) Branca (2) Negra (3) Amarela (4) Outras
6. Estado Civil: (1) Solteiro (2) Casado (3) União estável (4) Divorciado (5) Viúvo
7. Grau de instrução: (1) Ensino fundamental completo (2) Ensino fundamental incompleto (3)
Ensino Médio completo (4) Ensino médio incompleto (5) Ensino superior completo (6) Ensino
superior incompleto (7) Outros ____________________________
8. Profissão / atividade: __________________________________________________
9. Diagnóstico da D.R.C.: ______/______/______
10. Data de ínicio de diálise: ______/______/______
11. Dias da semana: (1) 2a., 4a. e 6a. (2) 3a., 5a. e sáb
12. Turno de diálise: (1) Primeiro (2) Segundo (3) Terceiro
13. Composição familiar (domiciliar): ______________________________________
Dados Gerais de Saúde
1. Dentição: (1) Completa (2) Incompleta (3) Prótese parcial (4) Prótese total
2. Mastigação: (1) Adequada (2) Inadequada (3) Outra
3. Deglutição: (1) Adequada
4. Saciedade precoce: (1) sim (2) não
5. Azia: (1) sim (2) não
6. Hábito intestinal: (1) diário (2) alternado (3) semanal (4) outro
7. Tabagismo: (1) sim (2) não 5. Número por dia: ________________________
8. Atividade física habitual: (1) Sim (2) Não
9. Tipo, frequência e duração da atividade: _____________________________
10. Medicamentos habituais: _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
Dados sobre a Diálise
Início
Kt/V
30 dias
60 dias
90 dias
92
Dados Gerais sobre a Alimentação
1. Apetite: (1) normal (2) aumentado (3) diminuído (4) sem apetite
2. Preferências: ________________________________________________________
3. Alimentos que não gosta: _____________________________________________
4. Intolerâncias: ________________________________________________________
5. Temperos usados: ___________________________________________________
6. Consumo diário de água: ______________________________________________
7. Mudanças recentes na alimentação: (1) sim (2) não Quais?__________________
8. Quem prepara a alimentação: __________________________________________
9. Responsável pelas compras perecíveis e não perecíveis? __________________
10. Orientação alimentar: _________________________________________________
11. Alimentação habitual: faz refeições fora de casa? (1) sim (2) não Frequência:____
Dias em HD
Dias sem HD
Número de refeições: ________________
______________________________
Conteúdo das Refeições
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
__________________________________
______________________________
!
2!
93
Avaliação Nutricional Objetiva e Exames Bioquímicos!
Parâmetro Nutricional
Estatura (cm)
Peso atual (kg)
Peso habitual (kg)
GPID (kg)
Peso seco (kg)
IMC (kg/m2)
Classificação
Percentil
DCT (mm)
Percentil/avaliação
CB (cm)
CMB
Percentil/Avaliação
AMB
Percentil/Adequação
DCS (mm)
Hb/Ht
CTL
Creatinina sérica(mg/dl)
Ureia (mg/dl)
Cálcio sérico (mg%)
Fósforo sérico (mg%)
Albumina sérica (g/dl)
Transferrina (%)
Colesterol total (mg/%
Fosfatase alcalina (UI/l)
Paratormônio (pg/ml)
Avaliação
Avaliação
inicial
90 dias
Data:
Data:
94
Diagnóstico Nutricional
ANSG _________________________________________________________________
ANTROPOMETRIA ______________________________________________________
PARÂMETROS BIOQUÍMICOS_____________________________________________
ANÁLISE FINAL: Início____________________________________________________
90 dias__________________________________________________
Análise Estimada do Registro Alimentar
Macronutrientes, Ca e P
!
Nutriente
Proteínas (g)
Lipídios (g)
CHO (g)
VET (kcal)
Prot/g/kg/dia
Cálcio (mg)
Fósforo (mg)
nPNA (g/kg)
P/Prot (mg/g)
Avaliação inicial
Data:
obtido Análise
Avaliação 90 dias
Data:
obtido Análise
95
Anexo 13
Orientação Nutricional I
CLÍNICA NEPHRON
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
Inicial
Nome: AAC
Data: 02 de Fevereiro de 2012
Avaliação do Estado Nutricional:
O que é?
É utilizada para avaliar as variações nas dimensões físicas e a composição do corpo
humano em diferentes faixas etárias. O nosso corpo é composto por água,
músculos, órgãos, tecido gorduroso ou adiposo e ossos.
A avaliação é feita através de alguns indicadores como por exemplo o PESO, a
ALTURA, GORDURA CORPORAL e TECIDO MUSCULAR. Assim a gordura
corporal pode ser avaliadas pelas dobras cutâneas ( do braço ou abaixo da
escápula) e o músculo indiretamente no braço direito. Também são usados alguns
exames de sangue como ALBUMINA.
Para que serve?
Determinar se o indivíduo está nutrido de forma adequada (EUTROFIA) ou se
apresenta algum grau de DESNUTRIÇÃO ou OBESIDADE.
Meus dados atuais:
Altura: 1
Peso atual:
I.M.C. (Índice de Massa Corporal):
Dobra cutânea triciptal e subescapular:
Circunferência do Braço:
Área muscular do braço:
Diagnóstico Nutricional:
Conhecendo o Fósforo:
96
O que é o fósforo?
É um mineral que está nos ossos. Junto com o cálcio, o fósforo é necessário para o
desenvolvimento de ossos fortes e saudáveis, e também para manter outras partes
do corpo saudáveis.
Por que o fósforo é importante para você?
Os rins que funcionam normalmente podem eliminar o fósforo extra do sangue.
Quando existe a Doença Renal Crônica os rins não conseguem eliminá-lo muito
bem, e as concentrações altas de fósforo podem produzir depósitos perigosos de
cálcio nos vasos sanguíneos, nos pulmões e coração.
Qual é uma concentração segura de fósforo no sangue?
É de 3,5 a 5,5 mg/dL.
O fósforo e a diálise.
O tratamento de diálise pode eliminar PARTE do fósforo de seu sangue.
Como posso controlar minha concentração de fósforo?
Para que isso ocorra você precisa entender melhor quais alimentos contém fósforo
natural e aqueles que contém ADITIVOS DE FÓSFORO, além de usar a medicação
prescrita pelo Médico para impedir a absorção do fósforo.
Aonde encontramos o fósforo?
O fósforo está presente naturalmente nos alimentos de origem animal, como Carne
bovina, peixes, miúdos, como fígado, leite, também no feijão, soja, amendoim. Além
disso em alimentos industrializados, o fósforo pode ser adicionado recebendo o
nome de ADITIVO.
O que são aditivos de fósforo?
De acordo com a ANVISA, Aditivo alimentar é todo e qualquer ingrediente
adicionado intencionalmente aos alimentos sem propósito de alimentar, com o
objetivo de modificar as características físicas, químicas, biológicas ou sensoriais,
durante a fabricação, processamento, preparação, tratamento, embalagem,
acondicionamento, armazenagem, transporte ou manipulação de um alimento.
Aqueles que contém fósforo podem ser usados em vários alimentos prontos para o
97
consumo com funções diferentes.
Quais são os aditivos de fósforo?
Fosfato
dicálcico,
fosfato
dissódico,
fosfato
monossódico,
ácido
fosfórico,
tripolifosfatos, pirofosfato tetrassódico, trissódio fosfato, entre outros.
O que eles fazem?
Auxiliam a indústria a manter a umidade de alimentos processados, podem
conservar melhor, são acidulantes, controlam o ph do alimento, entre vários usos
possíveis.
Aonde eles estão?
Em alimentos embutidos, leite condensado, queijos processados, produtos de carne
industrializados, sorvetes de massa, bebidas em pó, pão de forma.
O que devo fazer?
Evitar
alimentos
industrializados
tais
como:
BEBIDAS
GASEIFICADAS
e
REFRIGERANTES A BASE DE COLA ; SUCOS EM PÓ; GELATINA; LEITE
CONDENSADO;
QUEIJO
PARMESÃO
RALADO;
REQUEIJÃO
CREMOSO;
BATATA PRÉ-FRITA CONGELADA; HAMBURGUER PRONTO CONGELADO;
ATUM OU SARDINHA ENLATADOS; PÓ PARA FLAN E PUDIM; CALDO DE
CARNE, DE GALINHA E DE LEGUMES; LINGUIÇAS; MORTADELA; PRESUNTO;
SALAME; LEITE EM PÓ; CAFÉ EM PÓ; MOLHOS TIPO SHOYU.
Essa orientação continua…
98
Anexo 14
Orientação II
CLÍNICA NEPHRON
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO DA DIETA HABITUAL
Nome: YYYYY
1) Necessidades de Nutrientes
Qual a importância das calorias na alimentação?
A disponibilidade de um nível suficiente de calorias é importante para a saúde
e o bem-estar geral do nosso organismo. As calorias são encontradas em
quase todos os alimentos. Elas são importantes por que:
■ fornecem energia ao organismo
■ ajudam na manutenção de peso saudável
■ ajudam o corpo a utilizar proteínas para formar músculos e tecidos.
As necessidades de calorias podem ser calculadas para pessoas que fazem
hemodiálise e as suas necessidades são 1995 kcal/dia. (EXEMPLO)
E as proteínas, são necessárias ou não?
A ingestão da quantidade correta de proteínas é importante para a saúde
geral e para muitas funções no nosso organismo, como produzir hormônios,
anticorpos, massa muscular, cicatrizar, combater infecções. Para pessoas
que fazem hemodiálise há uma recomendação de proteínas adequadas ao
peso seco e o senhor (a) precisa de ...... g/dia.
E quanto Sódio, o que eu preciso saber?
Existe uma relação comum entre Doença Renal, pressão sanguínea alta e
sódio. Pessoas que fazem hemodiálise se beneficiam da redução do
consumo de sal por três motivos:
•
Melhor controle da pressão arterial;
•
Menor retenção de água e edema;
•
Melhor controle do ganho de peso interdialítico (reduz a sede)
99
Estima-se que para pessoas “anúricas” para cada 8 g de sal ingerido, são
necessários 1000 mL ou 1 litro de água para normalizar o sódio no sangue,
por isso ocorre mais SEDE. Dessa forma é preciso limitar a quantidade de
líquidos ingeridos ao longo do dia e o consumo de sal.
E o fósforo, afinal porque controlá-lo?
Um alto nível de fósforo pode provocar irritação na pele e perda de cálcio dos
ossos. Os ossos podem se enfraquecer e quebrar com facilidade, além do
risco de doenças cardiovasculares. Há uma recomendação de fósforo
especial para aqueles que não conseguem equilíbrio entre a ingestão de
alimentos e os níveis no sangue. Sua recomendação é de .... mg.
2) ANÁLISE GLOBAL DA DIETA HABITUAL (EXEMPLO)
Nutrientes
HD
Obtido
Calorias
Proteínas
1225 kcal
0,66 g/kg
SEM HD
Análise
Obtido
Análise
Inadequada
1806 kcal Inadequada
Inadequada
1,14 g/kg
Adequada
Lipídios
22%
hipolipídica
23%
hipolipídica
Carboidratos
66%
hiperglicídica
62%
hiperglicídica
Cálcio
141 mg
Inadequada
184 mg
Inadequada
Fósforo
740 mg
Inadequado
695mg
Adequado
Sódio
1625 mg
Adequado
1672 mg
Adequado
Potássio
1009 mg
inadequado
1824 mg
Adequado
Sugestão: Aumentar as refeições para 4x ao dia, introduzindo uma fruta com baixo
teor de potássio, por exemplo. Atenção ao consumo de fósforo, está aumentado,
utilizar leite desnatado sem aditivo de fósforo ou pasteurizado e observar a ingestão
de alimentos industrializados que contêm aditivo FOSFATO. Atenção ao consumo
de carnes e peixes, a porção deve ser adequada para suprir suas necessidades ,
seu consumo de proteínas está abaixo de suas necessidades diárias, para 1 filé
pequeno de peixe (merluza, corvina ou cação), 1 bife (tamanho da palma da mão),
ou 3 colheres de sopa de carne moída, ovos 3x/semana, incluindo os ovos utilizados
em bolos e doces. As calorias da sua alimentação precisam ser ajustadas para mais,
observe as orientações de como ajustar calorias.
De acordo com as orientações fornecidas e receitas sugeridas para substituição.
100
COMO ADEQUAR?
CALORIAS:
Para MAIS utilizando carboidratos simples, como açúcar se não for diabético,
compotas de frutas, como pêssego, geleias, doces caramelados, mel,
panqueca doce recheada de geleia, flan de iogurte com calda de caramelo,
por exemplo. Outras boas fontes de calorias são gorduras, como margarina
sem sal, e óleos, como óleo de soja, canola ou girassol e azeite de oliva, que
contêm baixo teor de gorduras saturadas e não contém colesterol.
PROTEÍNAS:
Aumentando a ingestão de alimentos com proteínas de alto valor biológico
que tem fósforo natural é possível ajustar a ingestão total. As proteínas são
de duas fontes: animal e vegetal. Fontes animais, como ovos, peixe, frango,
carnes vermelhas, produtos lácteos e queijo. Fontes vegetais, como
leguminosas e cereais. Utilize na sua dieta ovos (1 unidade inteiro) 3x por
semana, peixes como filé de merluza, corvina, bacalhau dessalgado ou
cação(2 vezes), carne de boi (bife, em pedaços, moída) 1 porção, exemplo 1
bife, 1 fatia de carne cozida, 1 hambúrguer caseiro (receita fornecida) ou 3
colheres de sopa de carne moída. O leite pode ser usado 1 vez ao dia (150 a
200 mL) de preferência aqueles sem aditivo.
CÁLCIO
O cálcio é um mineral importante para a formação de ossos fortes. Entretanto,
alimentos que são boas fontes de cálcio também têm alto teor de fósforo.
Para ajustar a ingestão pode ser utilizado queijo minas ou branco 1 fatia fina
ou iogurte natural ou desnatado, aqueles sem o aditivo. Você poderá
melhorar o sabor adicionando geleia normal ou dietética ou frutas com baixo
teor de potássio, se for necessário. Receita anexa fornecida.
FÓSFORO
A melhor alternativa é a retirada dos ADITIVOS, aqueles que são adicionados
aos alimentos, quanto a eles segue abaixo uma lista caso você tenha
interesse em avaliar rótulos de alimentos:
INS 338 - Ácido fosfórico
INS 341 - Fosfato de cálcio
101
•
Bolos,
biscoitos
podem
conter:
pirofosfato
de
sódio,
fosfato
monocálcico, bifosfato de cálcio.
•
Pó para bolo, pudim e outros: tetrassódio pirofosfato;
•
Queijos processados: dissódio fosfato, ácido fosfórico, trissódio fosfato;
•
Embutidos e frios: dissódio fosfato, pirofosfato.
•
Carnes processadas, pré-cozidas (boi, porco, frango ou peixe):
trifosfato de sódio, fosfato tetrassódico.
•
Peixe enlatado, atum, sardinha: pirofosfato tetrassódico.
Observe o rótulo dos produtos que você consome e também peça para a sua família
ajudá-lo (a).
102
ESCOLHAS INTELIGENTES
ALIMENTOS
ESCOLHA
EVITE
Pães e Cereais
Pão francês, pão pita, pão
Pães integrais de forma ou
de batata sem recheio ou
francês, multi-grãos, preto,
pão caseiro.
pão de forma.
Leite desnatado longa
Requeijão normal ou light,
vida sem aditivo ou leite
iogurte ou leites fermentados
pasteurizado (saquinho ou
com sabor, queijos amarelos
garrafa). Iogurte natural e
e curados, como muçarela,
queijo branco, cottage ou
prato, parmesão.
Leite e derivados
ricota. Pasta de queijo
cottage ou minas.
Carnes, peixes e
Carnes sem temperos
Hambúrguer congelado,
ovos
prontos, peixes como
nuggets de frango, peixe com
merluza, cação.
alto teor de fósforo ou
enlatados
Leguminosas
Feijão, ervilha e lentilha
Enlatados e produtos a base
de soja, como bebidas, Tofu.
Bebidas
Guaraná, água tônica,
Refrescos em pó, Coca-cola,
limonada, refresco natural
Pepsi-cola, Ovomaltine,
maracujá.
Nescau, Toddy, Cerveja,
água de coco.
Frutas e Verduras
Todos são permitidos
exceto se você tem
controle de potássio.
Miscelânea
Molhos caseiros a base
Molho de gergelim, molho de
de azeite, limão, salsinha,
pimenta, germe de trigo,
molho de iogurte.
levedo de cerveja
Produtos
Alimentos naturais e
Evite tudo o que puder.
industrializados
leitura de rótulo.
103
Anexo 15
Orientação III
USO DE TEMPEROS
Sem sal sua vida não vai ficar mas use temperos sem aditivos!!! Pelo menos não se
você aprender a usar temperos NATURAIS. Eles dão um sabor a mais na comida,
acentuam aromas e ainda possuem vitaminas e propriedades medicinais. E são
lindos! Fiz abaixo uma lista dos mais legais (com foto para ser fácil identificar na
hora da compra) e os pratos que mais combinam. Depois de um tempo você vai
descobrir outras combinações e passará horas brincando na cozinha.
Salsinha: ela é o principal tempero da cozinha já que realça o
sabor de quase qualquer prato
Experimente, por exemplo, no macarrão com azeite ou na
misturada com iogurte para molhos de salada.
Cebolinha: vai com quase tudo, das saladas aos refogados,
dos assados aos gratinados.
Manjericão: no molho de tomate (claro!), mas também com peixe,
berinjela, nas saladas.
Manjerona: no arroz, batatas, legumes cozidos, cenouras. Seu
sabor é um pouquinho picante, então vá experimentando para ver
se é do agrado da criança ou do bebê. Coloque na comida depois
de pronta.
104
Alecrim: vai bem com berinjela, tomate, batata e couve-flor. Use a
imaginação em caldos, sopas, legumes grelhados e também no
frango, fica maravilhoso.
Tomilho: com batata, macarrão com legumes e
peixes. É um tempero forte, então use com cuidado.
Hortelã: bom em vinagretes, saladas verdes, com tomates cortados
ou pepinos.
Louro: originário da Ásia Menor. este condimento vai bem com
qualquer tipo de prato salgado, desde que bem dosado
Seu uso é adequado em pratos que exigem cozimento longo, pois
seu óleo essencial é liberado lentamente]
Cominho: de sabor forte, deve ser usado em pequenas
quantidades em pratos à base de queijos, ovos, carnes, batatas e
legumes. Também recomendado no preparo de molhos e pães.
Especiaria de sabor picante e levemente amargo, o cominho é
originário do Oriente Médio e cultivado desde os tempos bíblicos.
Páprica Picante: muito usada na cozinha como condimento, a
páprica é obtida do pimentão-doce vermelho, de tamanho
médio; que é moído depois de seco. Desse fruto existem
variedades de sabor doce e picante, e por isso esse tempero
também pode ser doce - mais saboroso e aromático -, desde
que feito com pimentão não ardido, ou então picante. Pode ser
usada em sopas, batata, ovo, arroz.
105
Páprica Doce: tem um sabor suave e adocicado, É usada em
molhos, carnes e aves. Combinada com outros temperos
também dá cor e sabor a pratos a base de legumes e arroz.
Zátar: mistura de temperos árabe, perfumada e
levemente picante, usada em carnes, aves, pastas. Faça
uma salada ou legumes cozidos, polvilhe com zátar e um
pouquinho de azeite, acrescenta um sabor incrível aos
pratos. Pode adicionar também ao iogurte sem soro e
usá-la no pão.
Curry: é um dos temperos mais antigos do mundo. Muito
usado na Índia é indicado para o preparo de ovos, sopas,
peixes, carnes, frango, legumes e em molhos. Mistura de:
cúrcuma, gengibre, coentro, cominho, fenogrego, pimentado-reino, mostarda, noz moscada, canela, louro e cravo.
Pimenta rosa: trata-se da fruta (de tamanho semelhante ao
da pimenta-do-reino) da aroeira (Schinus molle) que, apesar
do aroma de pimenta, apresenta sabor levemente adocicado
e ardência bem delicada. Fica muito bem com filé de frango,
de peixe, polvilhada inteira em legumes, como chuchu,
abobrinha.
Noz moscada: é uma especiaria obtida a partir da semente
do fruto de árvore de grande porte (atinge até 20 metros)
chamada Moscadeira (Myristica fragans), que em princípio,
só era encontrada nas Ilhas Molucas, na Indonésia. utilizada
em sopas, legumes, ovos mexidos, massas, carne moída,
molhos, tortas, pudins, biscoitos e purês.
106
Anexo 16
CLÍNICA NEPHRON
ADITIVOS DE FÓSFORO EM ALIMENTOS
Nome do Paciente
Turno ---. Nephron
Você sabia que....
• os alimentos prontos para o consumo podem conter aditivos de fósforo,
como
TRIPOLIFOSFATOS,
MONOFOSFATOS
DE
CÁLCIO,
BIFOSFATOS, entre outros FOSFATOS?
• para melhor controle do FÓSFORO no sangue é necessário
SUBSTITUIR esses alimentos prontos por alimentos NATURAIS?
Uma lista para você observar:
Biscoitos Salgados
Biscoito Cream Cracker
Tostines
pirofosfato ácido
Biscoito Cream Cracker
Triunfo
pirofosfato ácido de sódio
Biscoito Agua e Sal
Tostines
Biscoito salgado com gergelim
Tostines
Biscoito Minuto
Triunfo
Biscoito salgado integral
Combina Com
Biscoito de maçã e canela
Tostines
Biscoito Maisena
Tostines
Biscoito Maisena
Duchen
Biscoito Maria
Duchen
Biscoito Maria
Panco
Rosquinha (coco e leite)
Pullman
pirofosfato acido de sódio
Rosquinhas (leite/Chocolate)
Triunfo
Rosquinhas (leite)
Panco
Sequilhinhos
Panco
Biscoitos doces
Rosquinhas/outros
107
Leite e Derivados
Requeijão Cremoso
Nestlé
polifosfato de sódio e difosfato de sódio
Requeijão Cremoso
Danubio
polifosfato de sódio
Requeijão Cremoso
Vigor
polifosfato de sódio e difosfato de sódio
Requeijão Cremoso
Paulista
Requeijão Cremoso
Poços de Calda
Leite Fluido
Parmalat
Trifosfato de Sódio, Difosfato de Sódio, Monofosfato de Sódio
Leite Fluido
Líder
Leite Fluido
Bom Gosto
Leite Fluido
Jussara
Leite em Pó
Ninho
pirofosfato férrico
Leite Fluido
Ninho
pirofosfato férrico e estabilizantes trifosfato de sódio, monofosfato de sódio
Leite Fluido
Molico
fosfato tricálcico, trifosfato de sódio, monofosfato de sódio, difosfato de sódio
Iogurte
Molico
Creme de leite
Leitbom
fosfato tricálcico, trifosfato de sódio, monofosfato de sódio, difosfato de sódio
trifosfato de sódio, monofosfato de sódio e difosfato dissódico.
Creme de leite
Líder
Difosfato de Sódio, Monofosfato de Sódio
Creme de leite
Bom Gosto
trifosfato de sódio, difosfato de sódio, monofosfato
Creme de leite
Glória
fosfato dissódico
Torrada
Nutrela
fosfato monocálcico
Bolo Pronto
Nutrela
pirofosfato ácido de sódio e fosfato monocálcico
Pão de Forma
Nutrela
fosfato tricálcico
Pão de Forma
Panco
Bolo Pronto
Panco
Bolo Pronto
Pullman
Pirosfosfato acido de sódio, fosfato monocalcico.
Pão de Forma
Pullman
Fosfato monocalcico
Pão de Forma Baby
Pullman
Fosfato Tricalcico, pirofosfato de ferro
Bolo Pronto
Plus Vita
Pirofosfato ácido de sódio e fosfato monocálcico
Pão de Forma
Plus Vita
Pirofosfato ácido de sódio e fosfato monocálcico
Bebidas
!!
!!
de Cola
Pepsi
ácido fosfórico INS 338
Coca Zero/ Coca Light
Coca-cola
ácido fosfórico, edulcorantes
Tubaína
Schincariol
Ácido fosfórico
Suco de Soja
Sollys
fosfato tricálcico
Chá Gelado
Ice tea
ácidos cítrico e fosfórico
Chá Gelado
Nestea
ácidos cítrico e fosfórico
Suco em pó
Tang
fosfato tricálcio
Maionese de Leite
Hellmann´s
ácido fosfórico
Macarrão
!!
!!
Macarrão instataneo
Maggi
tripolifosfato de sódio, fosfato monossódico e pirofosfato tetrassódico
Paes/Bolos/Torradas
Cremes/ molhos
Observe você também os rótulos!
Outros produtos e marcas possuem aditivos de fósforo, observe sempre os ingredientes
listados pelo fabricante!
108
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119
RESUMO
Fornasari MLL: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de
fósforo na fosfatemia de portadores de doença renal crônica em hemodiálise. Tese
[Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo. 2015.
Introdução: A hiperfosfatemia é um distúrbio observado em doentes renais crônicos
em hemodiálise e está associada a consequências graves. O controle da
hiperfosfatemia envolve a restrição de alimentos que naturalmente contém fósforo.
Recentemente, também vem sendo estudado o efeito sobre a fosfatemia do
consumo de fósforo aditivo nos alimentos industrializados. Objetivo: Verificar o
efeito da restrição e substituição da ingestão de alimentos contendo aditivos de
fósforo na fosfatemia de portadores de doença renal crônica em hemodiálise.
Método: Ensaio clínico randomizado em pacientes adultos renais crônicos em
tratamento hemodialítico há pelo menos 6 meses em um único centro. Foram
avaliados 248 pacientes com fósforo >5,5 mg/dL e selecionados 140 de acordo com
critérios de inclusão, estes foram randomizados em dois grupos: intervenção (n=67)
e controle (n=67). Nos dois grupos foi realizada avaliação clínico-laboratorial,
nutricional subjetiva global, antropométrica, da ingestão alimentar de calorias,
proteínas, fósforo e do equivalente proteico do nitrogênio ureico (nPNA) no início do
estudo e após 90 dias. O grupo de intervenção recebeu orientação individualizada e
periódica para substituição de alimentos industrializados com aditivos de fósforo no
ínicio do estudo, aos 30 dias e reforço aos 45 dias. O grupo controle manteve a
orientação nutricional anterior ao estudo. Nos dois grupos não se modificou a
prescrição de quelantes de fósforo. Resultados: Não houve diferença inicial entre os
120
grupos no fósforo sérico, no estado nutricional, na ingestão de calorias e no nPNA.
Após 3 meses, houve declínio dos valores do fósforo no grupo de intervenção [7,2±
1,4 mg/dL para 5,0±1,3 mg/dL (p<0,001)], enquanto no controle não houve diferença
significativa [7,1 ±1,2 mg/dL para 6,7±1,2 mg/dL (p=0,65)]. No grupo de intervenção
69,7% dos pacientes alcançaram a meta de fósforo ≤5,5 mg/dL enquanto nos
controles somente 18,5% (p<0,001). No final do estudo não houve diferença entre os
grupos no estado nutricional, na ingestão de calorias, proteínas e no nPNA.
Conclusão: A restrição da ingestão de alimentos contendo aditivos de fósforo com
substituição por alimentos sem aditivos de similar valor nutricional reduziu a
concentração do fósforo sérico, sem interferir no estado nutricional de pacientes
renais crônicos em hemodiálise.
121
ABSTRACT
Fornasari, MLL. Effect of restriction and substitution of food containing phosphorus
additives in the phosphatemia of ESRD in hemodialysis. Tese[Doutorado]. Sao
Paulo: Santa Casa of Sao Paulo School of Medical Sciences. 2015.
Background: Hyperphosphatemia control in end-stage-renal disease (ESRD)
patients involves restriction of foods that naturally contain phosphorus. However, this
restriction must also be extended to processed foods with phosphorus additives, the
percentage of which varies from country to country.
Objective: The purpose of the study was to verify the effect of restricting foods
containing phosphorus additives on the serum phosphorus in patients on
hemodialysis.
Methods: This study was done on adults with ESRD on hemodialysis for ≥6 months
at a single center. A total of 248 patients with phosphorus >5.5 mg/dL were
evaluated, and 140 were randomized according to the inclusion criteria in:
intervention (n=67) and control groups (n=67). The intervention group received
individual orientation to substitute processed foods with phosphorus additives for
foods without these additives with similar nutritional value. The control group
maintained the nutritional orientation given prior to the study. The prescription of
phosphorus binders was not modified for either group. Clinical-laboratorial data,
nutritional status, energy, protein intakes and nPNA (normalized protein nitrogen
appearance) evaluations were made at the beginning and after 90 days.
Results: There was no initial difference between the groups for serum phosphorus,
nutritional status, protein, energy intakes and nPNA. After 3 months there was a
122
decline in phosphorus levels in the intervention group (from 7.2±1.4 to 5.0±1.3
mg/dL, P<0.001), while there was no significant difference in the control group (from
7.1±1.2 to 6.7±1.2 mg/dL, P=0.65). In the intervention group 69.7% of the patients
reached the target of ≤5.5 mg/dL serum phosphorus versus 18.5% in the control
group (P<0.001). There was no difference between the groups for nutritional status,
protein intake and nPNA at the end of the study.
Conclusions: The restriction of food with phosphorus additives reduced the serum
phosphorus without interfering in the nutritional status of ESRD patients.
123
LISTAS E APÊNDICES
LISTAS DE FIGURAS
Figura 1. Homeostase do fósforo...............................................................................16
Figura 2. Fluxograma do estudo.................................................................................29
Figura 3. Desenho do estudo.....................................................................................31
Figura 4. Medida do ponto médio entre
o processo acromial da escápula e o
olécrano..................................................................................................................... 39
Figura 5. Diagrama da medida das dobras cutâneas e o adipômetro num corte
transversal do braço...................................................................................................40
Figura 6. Representação gráfica da comparação do fósforo sérico inicial entre os
grupos de estudo........................................................................................................53
Figura 7. Percentual dos pacientes do grupo de intervenção que mantiveram a
ingestão de algum alimento com aditivo de fósforo...................................................61
Figura 8. Comparação dos valores do fósforo sérico entre os grupos de intervenção
e controle no início e final do estudo..........................................................................62
124
LISTAS DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1. Tipos de aditivos e funções em diferentes alimentos industrializados......20
Quadro 2: Classificação do IMC para adultos, de acordo com a OMS 1995.............37
Quadro 3: Classificação do IMC para idosos.............................................................37
Quadro 4. Classificação do tecido gorduroso, dobras cutâneas para adultos...........41
Quadro 5. Classificação do tecido gorduroso, dobra cutânea tricipital para idosos...41
Quadro 6. Classificação do tecido muscular: área muscular do braço para adultos..43
Quadro 7: Alimentos contendo aditivos de fósforo frequentemente consumidos pelos
pacientes do grupo de intervenção e a substituição proposta...................................45
Quadro 8: Critérios para recomendação de energia , proteína e minerais para
pacientes em hemodiálise..........................................................................................47
Tabela 1. Comparação das características gerais no início do estudo entre pacientes
com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle…………………….51
Tabela 2. Comparação das características laboratoriais no início do estudo entre
pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.............52
Tabela 3. Comparação da classificação do estado nutricional no início do estudo
entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle..54
Tabela 4. Comparação das características nutricionais no início do estudo entre
pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.............55
Tabela 5. Comparação das características da dieta no início do estudo entre
pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle..........…56
Tabela 6. Comparação dos valores iniciais e finais dos parâmetros laboratoriais nos
grupos de intervenção e controle...............................................................................57
125
Tabela 7. Comparação da classificação do estado nutricional no início e final do
estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e
controle………………………………….……............................…………………………58
Tabela 8. Comparação das características nutricionais no início e final do estudo
entre pacientes com DRC em hemodiálise nos grupos de intervenção e controle....59
Tabela 9. Comparação variação (valores finais – valores iniciais) das características
da dieta nos pacientes com DRC em hemodiálise entre os grupos de intervenção e
controle.......................................................................................................................60
Tabela 10. Comparação da porcentagem de pacientes que alcançaram o valor de
fósforo sérico menor que 5,5 mg/dL no final do estudo nos grupos de intervenção e
controle.......................................................................................................................62
126
APÊNDICE

Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de

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